8/19/2019 3029314.ppt

1/14

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH

( AAM / RCA )

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi2. ent!kan i" Investigat#$ 

%. K!"&!'kan data inf#$"asi• Observasi• Dokumentasi• Interview

. *etakan K$#n#'#gi ke+adian• Narrative Chronology,• Timeline,

• Tabular Timeline,• Time Person Grid.

,. Identifikasi CM* ( Ca$e Manage"ent *$#'e" )• ( rainstorming, rainwriting !

. Ana'isis Inf#$"asi• " #hy$s,

•

 %nalisis Perubahan•  %nalisis Penghalang

• &ishone ' %nalisis Tulang Ikan

. Rek#"endasi dan Ren0ana Ke$+a !nt!k I"&$#ve"ent

RCA : Root Cause Analysis

8/19/2019 3029314.ppt

2/14

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

 

INSIN 3   

   

   

IM 3

)etua *  

 %nggota * +. .  

  -. ".

. /.  

 %0akah semua area yang terkait sudah terwakili 1 2% TID%)

 %0akah ma3am4ma3am 5 tingkat 0engetahuan yang berbeda,sudah diwakili didalam Tim tersebut1 2% TID%)

6ia0a yang men7adi Notulen1  4444444444444444444444444444444444444444 

Tanggal dimulai Tanggal dilengka0i  

RCA : Root Cause Analysis

8/19/2019 3029314.ppt

3/14

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

4 Observasi 8angsung *  

   

4 Dokumentasi * +. 99999999999999999999.

  -. 99999999999999999999.

  . 99999999999999999999.

  . 99999999999999999999

  ". 99999999999999999999

4 Interview ( Dokter'6ta: yang terlibat! *

  +. 999999999999999999999

  -. 999999999999999999999

  . 999999999999999999999

  . 999999999999999999999

  ". 999999999999999999999

RCA : Root Cause Analysis

8/19/2019 3029314.ppt

4/14

#%)T; '

)

8/19/2019 3029314.ppt

5/14

56RM IM*RS6N GRI

#%)T;'

6T%& 2%NG

T8I%T

RCA : Root Cause Analysis

8/19/2019 3029314.ppt

6/14

56RM MASALAH / CAR MANAGMN *R67LM (CM*)

+

-

"

?asalah Instrumen ' Tools

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

RCA : Root Cause Analysis

8/19/2019 3029314.ppt

7/14

56RM HNIK (,) MNGA*A

MASALAH

?enga0a

?enga0a

?enga0a

?enga0a

?enga0a

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

RCA : Root Cause Analysis

8/19/2019 3029314.ppt

8/14

*R6S8R 9G *R6S8R 9G ILAK8KAN A*AKAH RA*A 78KI

N6RMAL (S6*) SAA INSIN *R87AHAN LM *R6SS

 

56RM ANALISIS *R87AHAN

RCA : Root Cause Analysis

8/19/2019 3029314.ppt

9/14

56RM ANALISIS *NGHALANG

 %P% P

8/19/2019 3029314.ppt

10/14

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan 

&aktor Pasien

&aktor 6ta: 

&aktor

6 &aktor Tim

&aktor

8ingkungan

)er7a

&aktor 

Organisasi

5

?ana7emen

&aktor Tugas

&aktor

)omunikasiKET:

Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor 

RCA : Root Cause Analysis

8/19/2019 3029314.ppt

11/14

5AK6R K6NRI786R: K6M*6NN S87K6M*6NN ALAM IN;SIGASI INSIN KLINIS

1. 5AK6R K6NRI786R KSRNAL IL8AR RS

K#"nen

a. >egulator dan e:reshing

6 G G

8/19/2019 3029314.ppt

12/14

%. 5AK6R LINGK8NGAN KR

8/19/2019 3029314.ppt

13/14

. 5AK6R K6NRI786R 3 8GAS

K#"nen S!K#"nen

)etersediaan 6OP a. Prosedur Penin7auan 5 >evisi 6OP

  b. )etersediaan 6OP

  3. )ualitas In:ormasi

  d. Prosedur Investigasi

)etersediaan 5 akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan

  b. )etidaksesuaian antara inter0retasi hasil test

&aktor Penun7ang dalam validasi alat medis a. )etersediaan, 0enggunaan, reliabilitas  b. )alibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas te0at waktu dan sesuai 6OP

 

K#"nen S!K#"nen

)ondisi Penyakit yang kom0leks, berat, multikom0likasi

 

Personal a. )e0ribadian

  b. ahasa  3. )ondisi 6osial

  d. )eluarga

Pengobatan ?engetahui risiko yang berubungan dengan 0engobatan

 

>iwayat a. >iwayat ?edis

  b. >iwayat )e0ribadian

  3. >iwayat

8/19/2019 3029314.ppt

14/14

LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

 %)%>

?%6%8%@

TIND%)%N

TING)%T>