KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS NEGERI MEDAN

PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G)PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA

SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL

SURAT PERNYATAANBELUM MENIKAH DAN BERSEDIA UNTUK TIDAK MENIKAH SELAMA

MENGIKUTI PROGRAM SM-3T DAN PPG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arfan Ansori, S.Pd

Tempat, Tgl Lahir : Simpang Tolang, 18 Maret 1988

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

No. KTP / SIM : 1271091803880003

Alamat : Jl. Sumber Bangun No. 8 LK-XI, Medan

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan bersedia untuk tidak menikah selama mengikuti Program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia SM-3T dan Program Pendidikan Profesi Guru (PPG).

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Medan , 30 Juli 2013 Mengetahui Kelurahan Harjosari II, Pembuat Pernyataan,

.......................................... Arfan Ansori, S.Pd

MateraiRp6.000

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS NEGERI MEDAN

PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G)PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA

SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL

SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN DITUGASKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Arfan Ansori, S.Pd

Tempat, Tgl Lahir : Simpang Tolang, 18 Maret 1988

Alamat : Jl. Sumber Bangun No. 8 LK-XI, Medan

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:1. Bersedia mengikuti program SM-3T sesuai dengan ketentuan;2. Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak

memenuhi program SM-3T sesuai dengan ketentuan; 3. Bersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya diterima apabila

melakukan penghentian penugasan sebelum waktunya berakhir.4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

Medan, 30 Juli 2013

Pembuat Pernyataan,

Arfan Ansori, S.Pd

MateraiR6.000;

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS NEGERI MEDAN

PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G)PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA

SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL

SURAT IZIN / PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abu Hanifah

Tempat, Tgl Lahir : Simpang Tolang, 24 Maret 1964

Alamat : Jl. Sumber Bangun No. 8 LK-XI, Medan

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya:

Nama : Arfan Ansori, S.Pd

Tempat, Tgl Lahir : Simpang Tolang, 18 Maret 1988

Jenis Kelamin : Laki-Laki

No. KTP / SIM : 1271091803880003

Alamat : Jl. Sumber Bangun No. 8 LK-XI, Medan

Mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia Sarjana Mengabdi di Daerah 3T (SM-3T) hingga selesai. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

Medan, 30 Juli 2013

Orang Tua Peserta,

Abu Hanifah Arfan Ansori, S.Pd