Miðeyrnabólga

Bakteríuræktun miðeyrnavökva barna sem fara í

hljóðhimnuástungu og röraísetningu

Lokaverkefni til B.Sc. gráðu í læknisfræði

Atli Steinn Valgarðsson

Leiðbeinendur: Ásgeir Haraldsson Helga Erlendsdóttir

Karl G. Kristinsson

Kristján Guðmundsson

Hannes Petersen

Reykjavík, 1.júní 2012

I

Efnisyfirlit Ágrip ......................................................................................................................................... III

Listi yfir skammstafanir ........................................................................................................... IV

1 Inngangur ............................................................................................................................ 1

1.1 Líffærafræði eyrna og koks ........................................................................................... 1

1.1.1 Ytra eyra ........................................................................................................... 1

1.1.2 Miðeyra............................................................................................................. 2

1.1.3 Innra eyra .......................................................................................................... 3

1.2 Miðeyrnabólga ............................................................................................................... 4

1.2.1 Vökvasöfnun í miðeyra .................................................................................... 4

1.2.2 Bráð miðeyrnabólga ....................................................................................... 10

1.3 Örverufræði miðeyrnabólgu ........................................................................................ 15

1.3.1 Haemophilus influenzae ................................................................................. 15

1.3.2 Streptococcus pneumoniae ............................................................................. 15

1.3.3 Moraxella Catarrhalis .................................................................................... 16

1.3.4 Aðrar bakteríur ............................................................................................... 16

1.4 Bólusetningar ............................................................................................................... 17

1.5 Miðeyrnabólga á Íslandi .............................................................................................. 18

1.6 Tilgangur þessarar rannsóknar .................................................................................... 18

2 Efni og aðferðir ................................................................................................................. 19

2.1 Þýði .............................................................................................................................. 19

2.2 Samþykki og spurningalistar ....................................................................................... 19

2.3 Sýnataka og meðferð sýna ........................................................................................... 19

2.4 Bakteríuræktun ............................................................................................................ 20

2.5 Hópaskipting ............................................................................................................... 21

2.5.1 Börn sem voru bólusett gegn pneumókokkum og börn sem voru það ekki ... 21

2.5.2 Börn sem voru á sýklalyfjum daginn fyrir aðgerð og þau sem voru það ekki 21

2.5.3 Börn sem voru með rAOM og OME .............................................................. 21

2.6 Tölfræði ....................................................................................................................... 22

2.7 Leyfi ............................................................................................................................ 22

3 Niðurstöður ....................................................................................................................... 23

II

3.1 Lýðfræði ...................................................................................................................... 24

3.2 Bakteríuræktun ............................................................................................................ 25

3.2.1 Undirtegundir og sýklalyfjanæmi ................................................................... 27

3.2.2 Samanburður við aðrar innlendar rannsóknir ................................................. 29

3.3 Niðurstöður spurningalista til foreldra ........................................................................ 31

3.4 Niðurstöður spurningalista til skurðlækna .................................................................. 33

3.5 Samanburður milli ræktana barna á sýklalyfjum daginn fyrir aðgerð og þeirra sem

voru það ekki. ......................................................................................................................... 35

3.6 Samanburður milli ræktunarniðurstaðna barna sem voru bólusett og ekki ................. 36

3.7 Samanburður á börnum með OME og rAOM. ............................................................ 38

3.8 Börn án miðeyrnavökva .............................................................................................. 39

4 Ályktanir og umræður ....................................................................................................... 40

4.1 Ræktunarniðurstöður ................................................................................................... 40

4.1.1 Samanburður við innlendar rannsóknir .......................................................... 40

4.1.2 Sýklalyfjanæmi ............................................................................................... 41

4.1.3 Börn sem voru og voru ekki á sýklalyfjan daginn fyrir aðgerð ...................... 42

4.1.4 Börn sem voru og voru ekki bólusett gegn pneumókokkum ......................... 42

4.1.5 Börn með OME og börn með rAOM ............................................................. 42

4.2 Spurningalistar til foreldra ........................................................................................... 43

4.2.1 Eyrnabólgusaga og sýklalyfjanotkun ............................................................. 43

4.2.2 Ofnæmi ........................................................................................................... 43

4.2.3 Umhverfi......................................................................................................... 44

4.3 Spurningalistar til skurðlækna ..................................................................................... 44

4.4 Merking niðurstaðnanna .............................................................................................. 45

4.5 Kostir og gallar ............................................................................................................ 45

4.6 Næstu skref .................................................................................................................. 46

5 Samantekt og niðurlag ...................................................................................................... 47

6 Þakkir ................................................................................................................................ 48

Heimildaskrá ............................................................................................................................ 49

Viðaukar ................................................................................................................................... 58

III

Ágrip

BAKTERÍURÆKTUN MIÐEYRNAVÖKVA BARNA SEM FARA

Í RÖRAAÐGERÐ.

Atli Steinn Valgarðsson1, Ásgeir Haraldsson

1,2, Helga Erlendsdóttir

3, Karl G. Kristinsson

1,3,

Kristján Guðmundsson4, Hannes Petersen

1,5

1Læknadeild Háskóla Íslands,

2Barnaspítali Hringsins,

3Sýklafræðideild Landspítalans,

4Handlæknastöðin

Glæsibæ, 5Háls- nef- og eyrnadeild Landspítalans. Reykjavík, Ísland.

Inngangur: Miðeyrnabólga er einn algengasti sjúkdómur íslenskra barna á leikskólaaldri og

algengasta ávísun sýklalyfja til barna. Miðeyrnabólga bæði sem bráð bólga og sem langvarandi

vökvasöfnun í miðeyra er aðalástæða svæfinga og skurðaðgerða á börnum. Meingerðin er

aðallega talin stafa af meinvaldandi bakteríum sem berast frá nefkoki í miðeyrað og þá helst S.

pneumoniae, H. influenzae og M. catarrhalis auk annarra. Rannsóknir á miðeyrnabólgu hafa

því augljóslega mikið gildi fyrir börnin sjálf, foreldra þeirra og kostnað heilbrigðiskerfisins.

Tilgangur rannsóknarinnar er að varpa ljósi á hvort og þá hvaða bakteríur ræktast úr

miðeyrnavökva barna og hvort bakteríusamsetning miðeyrnavökvans hafi breyst á síðustu

árum, sérstaklega eftir að byrjað var að bólusetja börn fædd 2011 og síðar fyrir 10 mismunandi

hjúpgerðum S. pneumoniae (pneumókokkum).

Efni og aðferðir: Þýðið var öll börn á aldrinum 0-12 ára með heila hljóðhimnu sem skráð voru

í hljóðhimnuástungu eða röraísetningu með eða án háls- og/eða nefkirtlatöku á tímabilinu

26.3.2012 – 7.5.2012 á Handlæknastöðinni í Glæsibæ. Samþykkis var aflað frá

forráðamönnum sem fylltu einnig út spurningalista varðandi sögu barnsins. Við aðgerðina var

miðeyrnavökva safnað í soggildrur og hann ræktaður á hefðbundinn hátt.

Niðurstöður: Af 130 börnum voru 19 með þurr eyru og 8 útilokuð af öðrum ástæðum. Alls

fengust 171 miðeyrnasýni frá 103 börnum. Úr 62 (36%) þeirra ræktaðist ekkert, H. influenzae

ræktaðist úr 42 (25%) sýnum, M. catarrhalis 16 (21%), S. pneumoniae 5 (3%) og S. pyogenes í

2 (1%). Aðrar bakteríur sem ræktuðust voru flokkaðar sem líkleg mengun. Tæplega ¼

barnanna var á sýklalyfjum daginn fyrir aðgerð og um 38% voru bólusett fyrir S. pneumoniae.

Ályktun og umræða: Vitað er að pneumókokkar valda flestum alvarlegustu fylgikvillum

miðeyrnabólgu. Pneumókokkum hefur marktækt fækkað frá 2008. Þessi þróun er jákvæð og

bendir niðurstaðan til þess að ástæða sé til að endurskoða sýklalyfjagjöf og röraísetningu vegna

eyrnabólgu en mikilvægt er að staðfesta niðurstöðuna með stærri rannsókn. Niðurstaðan gæti

mögulega bent til þess að bein eða óbein áhrif bólusetningar gegn pneumókokkum séu þegar

kominn fram.

IV

Listi yfir skammstafanir

AAFP American Academy of Family Physicians

AAOHNS American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery

AAP American Academy of Pediatrics

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality

AOM acute otitis media

CNS coagulase negative staphylococcus

e. á ensku

H. influenzae Haemophilus influenzae

M. catarrhalis Moraxella catarrhalis

MEE middle ear effusion

MRSA Methicillin resistant Staphylococcus aureus

OME otitis media with effusion

P. aeuruginosa Pseudomonas aeruginosa

PCV pneumococcus conjugated vaccine

PNSP Penicillin nonsusceptible Streptococcus pneumoniae

rAOM recurrent otitis media

RSV respiratory syncytial virus

S. aureus Staphylococcus aureus

S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes Streptococcus pyogenes

S. viridans Streptococcus viridans

S. viridans Streptococcus viridans

bls. 1

Mynd 1-1 ytra eyrað

(heimild:úr safni höfundar)

1 Inngangur

Miðeyrnabólga nefnist í daglegu tali eyrnabólga. Eyrnabólga er einn algengasti sjúkdómurinn

sem hrjáir börn en erlendar rannsóknir benda til þess að á hverju ári deyja um 21 000 manns

úr fylgikvillum eyrnabólgu. Til viðbótar má bæta við að algengi heyrnaskerðingar vegna

miðeyrnabólgu er um 0,3% (1). Hérlendis fá um 66% barna á höfuðborgasvæðinu bráða

miðeyrnabólgu að minnsta kosti einu sinni fyrir 2 ára aldur og mörg þeirra oftar en einu sinni

(2). Rannsóknir erlendis benda til þess að sjúkdómurinn sé jafnvel enn algengari (3) og

hérlendis er eyrnabólga bæði ein algengasta greining veikra barna sem leitað er með til læknis

og algengasta ástæða sýklalyfjaávísana til leikskólabarna (4).

Önnur birtingarmynd miðeyrnabólgu er vökvasöfnun í miðeyra án þekktrar

bakteríusýkingar en stærstur hluti barna er með vökva í miðeyra á einhverjum tímapunkti

fyrstu ár lífsins (5). Endurteknar miðeyrnabólgur ásamt langvinnri vökvasöfnun í miðeyra eru

algengustu ábendingar fyrir ástungu á hljóðhimnu með eða án röraísetningu en þær eru meðal

algengustu aðgerða sem framkvæmdar eru á börnum (6, 7). Ljóst er að ofangreind

miðeyrnavandamál í börnum eru samfélagslega byrði með tilliti til heilsu barnanna, kostnaðar

heilbrigðiskerfisins vegna bæði aðgerða og sýklalyfjanotkunar sem og kostnað og áhyggjur

foreldra viðkomandi barna.

1.1 Líffærafræði eyrna og koks

Til að skilja meingerð eyrnabólgu er mikilvægt að gera sér grein fyrir líffærafræði eyrans og

því er eftirfarandi kafli unninn upp úr kennslubók um líffærafræði eyrans (8).

Eyranu er skipt í 3 hluta: Ytra eyra, miðeyra og innra eyra. Hljóðhimnan skilur að ytra

eyrað og miðeyrað en innra eyrað er skilið frá miðeyra með tveimur himnum andarglugga (e.

oval window) og snigilsglugga (e. round window). Miðeyrað tengist síðan nefkoki í gegnum

kokhlustina.

1.1.1 Ytra eyra

Ytra eyranu er skipt í tvo hluta, ytra eyrað (e. auricle, pinna) (

mynd 1-1) og hlust sem eru göng sem liggja frá opi ytra eyrans og

að hljóðhimnu.

Hlustin er um 2,5 cm göng sem liggja í sveigjum frá ytra

eyra að hljóðhimnu Þessar sveigjur gera það að verkum að

gagnlegt er að toga eyrað upp og aftur þegar hljóðhimnan hjá

bls. 2

Mynd 1-2 sýnir eðlilega

hljóðhimnu. (heimild: Gray's

Anatomy for students 2nd ed.

mynd 8.109 og breytt af

höfundi)

Mynd 1-3 myndin sýnir líffærafræði eyrans. ( Heimild: Gray‘s anatomy for students 2nd ed. mynd 8.107)

fullorðnum er skoðuð í eyrnasjá en niður og aftur hjá börnum.

Göngin eru húðklædd og eru þar umbreyttir svitakirtlar sem

mynda eyrnamerg. Bæði mergurinn og sveigjurnar valda því að

sýni úr miðeyrum eru oft menguð af flóru hlustar og örverum í

eyrnamerg.

Hljóðhimnan er þunn egglaga himna. Í miðju himnunnar

má sjá innbungu sem markar staðinn þar sem hamarinn festist

við hana. Hljóðhimnan hallar miðlægt frá toppi til botns. Þar

sem bæði hljóðhimnan hallar og hlustargöngin eru sveigð má sjá

ljósendurkast frá neðri hluta hljóðhimnunnar þegar horft er á í

gegnum eyrnasjá (Mynd 1-2). Heilbrigð hljóðhimna er gegnsæ (mynd 1-2) en þegar

miðeyrnabólga er til staðar verður hún oft æðateiknuð, grá og mött eða þykknuð og staða

hennar breytt.

1.1.2 Miðeyra

Miðeyrað er loftfyllt holrými í gagnaugabeininu. Hliðlægt afmarkast það af hljóðhimnunni og

miðlægt af ytri mörkum kuðungs innra eyrans, tveimur himnufylltum opum það er andar- og

snigilsglugga (mynd 1-3). Miðeyrað er ekki lokað af með himnum heldur er nokkuð stórt op á

bls. 3

Mynd 1-4 sýnir tengsl miðeyrans við stikilhólf og

beinhluta kokhlustar. (heimild: Gray's Anatomy

for students 2nd ed., mynd 8.112 og breytt af

höfundi)

Mynd 1-5 sýnir hvernig hljóðbylgja kemur hreyfingu á

hljóðhimnu sem endar með taugaboðum. (Heimild: Gray's

Anatomy for students 2nd ed. mynd 8.125

framveggnum sem tengist fram í nefkok í

gegnum kokhlustina og á afturveggnum er annað

op sem opnast í loftfyllt stikilhólf gagnaugabeins

(e. mastoid air cells) (mynd 1-4).

Kokhlustin liggur á ská, fram, niður og

miðlægt og er um 3,5 cm á lengd. Sá þriðjungur

kokhlustar sem næstur er miðeyranu er úr beini

en þeir tveir þriðjungar sem eftir eru úr brjóski

sem víkkar og opnast loks í nefkok (mynd 1-3).

Kokhlustin er mikilvæg í að jafna þrýsting

miðeyrans með því að hleypa lofti inn og út úr

því eftir þörfum. Vegna þessarar samtengingar geta sýklar úr nefkoki borist upp kokhlustina

og í miðeyrað og valdið þar sýkingu. Þetta er sérstaklega mikilvægt í börnum en kokhlust

þeirra er láréttari en fullorðinna og því hugsanlega aðgengilegri sýklum. Sömuleiðis geta

sýklar borist frá miðeyra inn í stikilhólf og valdið þar sýkingu en þekjan í miðeyra er samfelld

við þekju stikilhólfsins.

Í miðeyranu eru miðeyrnabeinin þrjú, hamar, steðji og ístað en þau eru mikilvæg fyrir

skynjun hljóðs. Þau breyta hljóðbylgjum sem berast inn hlustina í bylgjuhreyfingar í vökva

völundarhúss innra eyrans (mynd 1-5). Þegar börn eru með vökva í miðeyranu skerðist

hreyfigeta beinanna og heyrnartap getur orðið. Miðeyrnabeinin eru ekki laus í miðeyranu

heldur eru þau fest við miðeyrnaholið með liðböndum ásamt því að hamarinn festist við

hljóðhimnu og ístað við bogaglugga. Tveir vöðvar, tensor tympani og stapedius muscle

vöðvar tengjast miðeyrnabeinunum og eru þeir mikilvægir í að tempra hávær hljóð.

1.1.3 Innra eyra

Innra eyrað er samansafn víðtækja

bæði heyrnar og jafnvægis sem

staðsett eru í gagnaugabeininu. Þessi

viðtæki breyta mekanískum kröftum

heyrnar og jafnvægis í raftaugaboð

sem berast með 8. heilataug til

viðkomandi kjarna í miðtaugakerfi þar

sem þau eru flutt og túlkuð (8).

bls. 4

1.2 Miðeyrnabólga

Miðeyrnabólga er bólguástand í miðeyra og má skipta í vökvasöfnun í miðeyra (OME) og eða

bráða miðeyrnabólgu (AOM) (9).

1.2.1 Vökvasöfnun í miðeyra

Hugtakið vökvasöfnun í miðeyra (e. otitis media with effusion) eða OME er skilgreint sem

vökvi í miðeyra án bráðra sýkingareinkenna eins og hita eða verkja. Vökvasöfnun er oft

nátengd miðeyrnabólgu en erfitt er að segja hvort þeirra er afleiðing og hvort er orsök (10).

OME er í raun mjög vítt hugtak yfir margar mismunandi undirtegundir eyrnabólgu eins og

blóðvatnslík- (e. serous OM), þrýstings- (e. aerotitis), slímkennd- (e. mucoid OM),

graftarkennd- (e. purulent/suppurative OM) og blönduð miðeyrnabólga (11). Sjúkdómurinn er

algengur en algengi OME er mismunandi eftir rannsóknum og aldri. Hann er algengastur hjá

börnum yngri en 4 ára og hafa um 80% þeirra fengið OME í það minnsta einu sinni áður en

þau verða 4 ára (5, 12).

1.2.1.1 Meingerð OME

Til að átta sig á meingerð OME sem er samtvinnuð meingerð bráðrar miðeyrnabólgu er

mikilvægt að þekkja varnarhlutverk þekjunnar í miðeyra. Þekjan seytir stanslaust frá sér slími

sem flutt er með bifhárum niður kokhlustina. Þessu slími er annaðhvort kyngt eða því hrækt út

líkt og slími vegna færslu bifhára í öndunarveginum. Þessi slímfærsla er talin veita miðeyranu

vörn gegn meinvöldum bæði vegna þess að slím gerir bakteríum erfiðara fyrir að festa sig við

þekjuna og stanslaus straumur slíms niður kokhlustina hindrar að meinvaldar berist frá

nefkoki í miðeyrað í gegnum kokhlustina (13). Hins vegar kemur fyrir að bakteríur berist upp

í miðeyrað frá nefkoki og geta þær þá valdið miðeyrnabólgu.

Almennt er talið að OME sé bólguviðbragð í miðeyranu og vefjafræðilega er

merkjanleg vefjaummyndun (e. metaplasia) á þekju miðeyrans og breytist hún úr bifhærðri

stuðla- og sýndarlagskiptri þekju í seytandi þekju og með mikilli fjölgun á slímseytandi

bikarfrumum og slímkirtlum. Samhliða verður fækkun bifhára og íferð bólgufruma ásamt

auknu seyti á IgG og IgA mótefnum og fleirum ónæmissameindum í miðeyrnaholið (14).

Þessi aukna slímframleiðsla getur stíflað kokhlustina og þannig veikt varnir miðeyrans gegn

bakteríum. Líklega er það bólgumiðlarinn TNF-α sem veldur breytingu á genatjáningu sem

veldur þessari vefjaummyndun og til eru dýrarannsóknir sem benda til þess að inneitur

(e.endotoxin) frá bakteríum séu helsta örvun á framleiðslu TNF-α (15).

Áður fyrr var því haldið fram að ein af lykilástæðum þess að þessi vefjaummyndun

eigi sér stað væri hækkað hlutfall CO2 í miðeyra vegna minnkaðs loftflæðis í kokhlust í

bls. 5

kjölfar bólgu en sú hugmynd nýtur ekki mikillar hylli um þessar mundir þar sem aðrar

rannsóknir hafa sýnt fram á að loftskipti miðeyrans eru í takt við blóðflæði til og frá svæðinu

(16, 17).

Lengi vel var „ex vacouo“ kenningin sem Polizer setti fram í kringum aldamótin 1900

(18) sú sem best skýrði meingerð OME en hún felst í því að við vanstarfsemi kokhlustar

myndist undirþrýstingur í miðeyra, þessi undirþrýstingur veldur því að millifrumuvökvi

safnast fyrir í miðeyranu og þess vegna greinast engar bakteríur úr ræktun miðeyrnavökva

heldur bara tær vökvi. Þessi kenning er góð og á undirþrýstingur eflaust sinn þátt í meingerði

OME en hún útskýrir ekki bólguþættina og ónæmisfrumurnar sem finna má í miðeyrnavökva

sjúklinga með OME (19).

Yfir helmingur bakteríuræktana úr miðeyrnavökva barna með OME eru neikvæðar

fyrir meinvaldandi bakteríum (20-22) þrátt fyrir það er meginorsök langvinns OME talin vera

bakteríusýking þá helst vegna H. influenzae, M. catarrhalis og S. pneumoniae en aðrar

bakteríur koma einnig til greina. Líkleg ástæða fjölda neikvæðra ræktana er sú að

vísbendingar hafa fundist um að bakteríurnar myndi sýklaskán (e. biofilm) á þekjunni en þá

vinna bakteríurnar margar saman og mynda samfélag baktería sem myndar verndandi hjúp á

yfirborði þekjunnar ásamt því að vera í ástandi þar sem að efnaskipti bakteríunnar eru í

lágmarki. Sýklaskánin gerir það að verkum að bæði er erfitt að greina þær í

miðeyrnavökvanum og að uppræta sýkinguna með sýklalyfjum (20, 21).

Veirur geta valdið skammvinnu OME og er OME gjarnan einn af fylgifiskum þess að

fá kvef (23). Þær veirur sem helst valda öndunarfærasýkingum eru einnig líklegastar til að

valda OME en þar má helst nefna RS vírus, rhinovírus sem veldur oftast kvefi, adenovírus og

síðast en ekki síst influenza vírus bæði gerð A og B (23-25). Ekki er víst hvort vírusarnir

sjálfir valdi OME eða hvort þeir greiði leiðina fyrir bakteríusýkingum til dæmis með því að

valda bólguviðbrögum og skerða hreinsunargetu kokhlustar (25)

Fækkun bifhára verður samhliða vefjaummyndun í miðeyra og er mikilvæg í meingerð

OME en talið er líklegt að fækkun bifhára valdi minnkaðri hreinsun slíms úr miðeyranu (26-

28). Þekkt er að sjúklingar með meðfæddan bifháragalla (e. Primary ciliary dyskinesia) eins

og Kartagener‘s heilkennið eru mjög oft einnig með OME. Þá þykir minnkuð hreyfing bifhára

líkleg skýring á því hvers vegna óbeinar reykingar virðast auka líkur á OME (26-28)

Eins og komið hefur fram getur hverskonar skerðing á byggingu eða starfsemi

kokhlustar valdið miðeyrnabólgum (24) en þar má nefna börn með stóra nefkirtla eða börn

með klofinn góm en flest þeirra fá OME á fyrstu árum ævinnar (29). Nefkirtlarnir geta verið

bls. 6

safn meinvaldandi baktería sem bæði geta valdið miðeyrnabólgu og vanstarfsemi kokhlustar

sem verður svo að eyrnabólgu (30).

Margt getur valdið bólguviðbragði og ekki er þekkt nákvæmlega hver orsökin er í

hvert skipti en líklega eru það oftast bakteríur og afurðir þeirra svo sem inneitur en einnig

koma veirur og ofnæmisvakar til greina. Hvað varðar algengi OME eru umhverfsáhrif

umtalsverð en flest þeirra sem hafa verið tengd OME eru í raun þættir sem auka líkur á

sýkingu. Sem dæmi má nefna að börn á leikskóla eru líklegri en önnur börn til þess að fá

OME (31). Einnig auka mörg systkini á heimili og óbeinar reykingar líkur á OME aftur á móti

minnkar brjóstagjöf líkurnar á OME (31). Brjóstagjöfin er talin verndandi vegna mótefnanna

sem í henni eru (31). Staða barns þegar það fær pela, þá sérstaklega ef ekki er um

brjóstamjólk að ræða er talin skipta máli og þekkt eru dæmi um að miðeyru barna hafi verið

full af mjólk (32, 33).

Hugmyndir eru um að börnum með ofnæmi sé hættara við að fá OME (34) en þetta

þykir ekki sannað með vissu (35). Rannsóknir benda til þess að allt að 89% barna með OME

hafi ofnæmiskvef (36) á meðan aðrar benda til þess að ofnæmi hrjái einungis um 20% (37)

barna með OME sem er svipað og í almennu þýði (38). Líklegt er að ofnæmiskvef sé

mikilvæg orsök í vanstarfsemi kokhlustar sem getur valdið miðeyrnabólgu (34-39).

Nokkrar rannsóknir benda til þess að vélindabakflæði geti hugsanlega verið

áhættuþáttur í OME en þetta er umdeilt þar sem aðrar rannsóknir gefa til kynna að svo sé ekki

(38-42). Bæði pepsín og pepsínogen í miðeyrnavökva finnast marktækt oftar í börnum með

OME en börnum sem gengust undir kuðungsígræðslu og höfðu enga sögu um OME. En þar

sem pH gildi miðeyrna vökva er mun hærra en það sem þarf til þess að virkja pepsín er ekki

vitað hvað tilvist þessara sameinda í miðeyrnavökva þýðir fyrir OME (40-44).

Allt bendir til þess að OME megi rekja til forklínískrar (e. sublclinical)

bakteríusýkingar og/eða veirusýkingar sem veldur bólguviðbragði (24). Bólguviðbragðið

örvar slímseytun og aukið slím kemur í veg fyrir fullnægjandi hreinsun miðeyrans með

bifhárum en gölluð bifhár hafa sömu áhrif. Þetta veldur kjöraðstæðum fyrir bakteríur sem

viðhalda bólguviðbragðinu þó að sýkingin sjálf sé forklínísk. Líklegt þykir að umhverfisáhrif

eins og ofnæmi og tóbaksreykur hafi verið ofmetin hjá vísindamönnum hingað til en þó er

ekki hægt að útiloka áhrif þeirra (24).

1.2.1.2 Klínískur gangur OME

Eins og felst í skilgreiningu OME þá eru bráð sýkingareinkenni ekki til staðar og í

mörgum tilfellum er OME einkennalaus. Heyrnarskerðing er algengasta einkennið og

bls. 7

samkvæmt yfirlitsgrein frá 1989 er OME algengasta ástæða heyrnataps hjá börnum á

vesturlöndum (45). Heyrnaskerðing vegna verður vegna aukins vökvaþrýstings í miðeyra sem

veldur minni hreyfanleika bæði hljóðhimnunnar og miðeyrnabeinanna þriggja (46). Algengast

er að heyrnaskerðingin sé væg eða um 25 dB sem svipað því að vera með eyrnatappa í

eyrunum. Venjulega stendur heyrnatapið yfir í stuttan tíma en getur varað í nokkra mánuði og

fá um 30-40% barna endurtekna vökvasöfnun og um 5-10% eru með þrálátan vökva í miðeyra

sem varir allt að ári í senn (47). Þegar vökvasöfnunin er langvinn og í báðum eyrum er

mikilvægt að bregðast við þar sem rannsóknir hafa sýnt að börn með vökva í miðeyra stóran

hluta af fyrstu þremur árum lífsins hafa marktækt verri málþroska og skora lægra á greindar-

og lestrarprófum við 7 ára aldur en jafnaldrar þeirra sem ekki hafa haft OME. Aftur á móti

hefur viðvarandi vökvi í miðeyra eftir 3 ára aldur ekki eins mikil áhrif á greindar- og

málþroska barnanna (48). Þessi kenning hefur verið umdeild og árið 2005 birtu Paradise og

félagar grein þar sem þeir komust að þeirri niðurstöðu að börn með ómeðhöndlaða

vökvasöfnun í miðeyra fyrir þriggja ára aldur væru ekki verr stödd í málþroska (49).

Greining OME fer fram með því að meta einkenni sjúklings og framkvæma

eyrnaskoðun. Klínískar leiðbeiningar mæla með því að greining sé gerð með eyrnasjá með

blæstri (e. pneumo otoscopy). Hljóðhimna sjúklings með dæmigert OME er grá eða mött,

ógagnsæ með litlu eða engu ljósendurkasti, inndregin eða í eðlilegri stöðu og vökvinn

greinanlegur. Hún er oft inndregin eða í eðlilegri stöðu. Ef hljóðhimnan er útbungandi eða

æðateiknuð er oftast um bráða miðeyrnabólgu að ræða en ekki OME. Hægt er að meta tilurð

vökvans í miðeyranu með því að blása inn hlustina og athuga hreyfingu hljóðhimnunnar en

þegar vökvi er til staðar minnkar hreyfing hennar verulega (50, 51). Til viðbótar við skoðun

hljóðhimnu má mæla endurkast hljóðbylgna frá hljóðhimnunni með hljóðholsmælingu (e.

tympanometry) eða ístaðsviðbragði (e. acoustic reflectometry) og út frá því er hægt að meta

hreyfanleika hljóðhimnunnar sem endurspeglar hvort vökvi sé til staðar í miðeyra eða ekki.

1.2.1.3 Meðferð við OME

Meðferð við OME er fyrst og fremst að „bíða og sjá til“. Nefnd á vegum American Academy

of Pediatrics sem samsett var úr breiðum hópi sérfræðinga frá American Academy of Family

Physicians, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery og American

Academy of Pediatrics Subcommittee (AAP/AAFP/AAPOHNS) skilgreindi sjúklinga í

sérstökum áhættuhóp og birtu í yfirlitsgrein og klínískum leiðbeiningum þeirra um OME (51).

Nefndin mat sérstakan áhættuhóp þau börn sem eru í meiri áhættu fyrir greindar- og

málþroskaröskun vegna ákveðinna þátta. Þessa þætti má sjá í töflu 1-I en hún er unninn upp

bls. 8

Tafla 1-I Sýnir þá sjúklinga sem eru í sérstökum áhættuhópi fyrir greindar- og málþroskaröskun greinist þau með

OME. Taflan er unnin úr samskonar töflu sérfræðingahóps á vegum AAP/AAFP/AAOHNS (51).

Sjúklingar sem greindir eru með OME og eru í sérstökum áhættuhóp fyrir greindar- og

málþroskaröskun eru:

Sjúklingar með heyrnarskerðingu ótengda OME.

Sjúklingar þar sem grunur er um eða greining á tal- og/eða málþroskaröskunarsjúkdómi.

Gagntæk þroskaröskun (e. pervaisive developmental disorder) eins og Asperger‘s heilkenni eða

einhverfa.

Down‘s heilkenni eða önnur heilkenni með aflögun á höfuðkúpu (e. craniofacial disorders),

greindar- og/eða málþroskahömlunum.

Blinda eða ólæknanleg veruleg sjónskerðing.

Sjúklingar með klofinn góm.

Sjúklingar með þroskahömlun.

úr samkonar töflu ofannefndrar nefndar (51). Flokkist sjúklingur í einhvern af þessum hópum

er mikilvægt að fylgjast sérstaklega náið með heyrn, tal og málþroska viðkomandi og grípa

snemma til meðferðar sé ástæða til.

Eins og áður sagði er meginmeðferðin við OME, í sjúklingum utan áhættuhóps að

„bíða og sjá til“ en í meira en helmingi tilfella hverfur vökvasöfnunin af sjálfu sér á um 3

mánuðum og þess vegna er læknum ráðlagt að bíða með inngrip í að minnsta kosti 3 mánuði

frá greiningu (51, 52). Þriðjungur þessara barna fær aftur OME á næstu 3 mánuðum og er því

eftirlit með heyrn og málþroska mikilvægt og þarf læknir að meta það í hverju tilfelli fyrir sig

hversu langt er á milli læknisheimsókna (52, 53). Halda á eftirliti með vökvanum áfram þar til

að hann hverfur en ef um seinkaðan málþroska eða marktækt heyrnatap er að ræða er þörf á

meðferð (51). Áður var talið skynsamlegt að senda börn sem höfðu viðvarandi vökva í

miðeyra í 4-6 mánuði í aðgerð, þó svo að engin einkenni önnur en vökvinn væru greinanleg.

Nú hafa rannsóknir sýnt að aðgerðir á börnum með OME án annarra einkenna bæta líf þeirra

ekki marktækt og er áhættan og kostnaðurinn við aðgerð meiri en ávinningurinn (51, 54-56).

Hvað varðar börn með önnur einkenni en vökvasöfnun þremur mánuðum eftir greiningu þá

má skipta þeim í 3 hópa eftir heyrnatapi eða öðrum einkennum og er ráðlögð meðferð miðuð

við það (51)

Þegar ástæða þykir til meðferðar er röraísetning sú meðferð sem klínískar

leiðbeiningar mæla með (51). Börn sem fara í röraísetningu eyða marktækt minni tíma með

vökva í miðeyra en þau sem eru ómeðhöndluð og er mælanlegur skammtímamunur á heyrn.

Með tímanum hverfur þó þessi mælanlegi munur á heyrn. Árangur röraísetningar á málþroska

bls. 9

Mynd 1-6 sýnir barn sem blæs upp nefblöðru

til þess að reyna opna kokhlustina og jafna

miðeyrnaþrýsting (heimild:

http://www.wellsphere.com/general-medicine-

article/up-the-nose-with-a-rubber-hose/788176

(sótt 1.5.2012) )

barnanna hefur ekki verið rannsakaður nægilega en af safngreiningum (e. meta-analysis) að

dæma virðist ekki mikill munur þar á. Aftur á móti þegar foreldrar eru látnir meta börn sín

fyrir og eftir aðgerð mælist munurinn á lífsgæðum og hegðun barnanna mikill (57-61).

Þegar röraísetning dugar ekki til er brugðið á það ráð að endurtaka hljóðhimnuástungu

með röraísetningu og taka nefkirtlana um leið en þessi aðferð hefur reynst vel í börnum eldri

en 2 ára og hvað best í börnum 3 ára og eldri (62). Ástunga og rör ásamt nefkirtlatöku

minnkar líkurnar á að endurtaka þurfi aðgerðina um 50% (51, 62).

Á síðustu árum hafa verið að ryðja sér til rúms nýjar aðferðir þegar „að bíða og sjá til“

gengur ekki nægilega vel. Sem dæmi má nefna skurð í hljóðhimnu í staðdeyfingu með laser

sem hægt er að gera án svæfingar og því hægt að framkvæma þessa aðgerð á venjulegri

læknastofu. Þessi aðferð hefur reynst þokkalega og er fljótleg og þægileg en stærsti kosturinn

er sá að áhættan sem fylgir svæfingu er ekki til staðar en þó er mikilvægt að barnið sé

samvinnuþýtt (63-65).

Önnur aðferð sem kostar lítið og er ekki inngripsmikil er sjálfsuppblástur (e.

autoinflation) en þá er sjúklingur látinn annaðhvort blása kröftuglega með bæði munninn og

nefið lokað þannig að aukinn loftþrýstingur í nefkoki opnar kokhlustina og jafnar þrýsting

miðeyrans (19). Aðrar aðferðir eru einnig notaðar svo sem að blása upp venjulega blöðru með

nefinu eða nota sérhannaða nefblöðru til verksins (mynd 1-6). Hægt er að gefa fyrirmæli um

þessa leið strax við greiningu OME og getur þetta flýtt fyrir náttúrulegri úrlausn OME. Kostir

þessarar leiðar eru þeir að þetta er ódýr og hættulaus aðferð sem sýnir mælanlegan bættan

árangur í hljóðholsmælingum (e. tympanogram) (66). Sum börn eiga erfitt með þetta og er

það líklega stærsti galli aðferðarinnar. Stórar

tvíblindar samanburðarrannsóknir skortir en

safngreiningar gefa ágætis niðurstöður (66-69) og

er spennandi að rannsaka þessa aðferð betur og

bera hana saman við aðrar aðferðir.

Vísindamenn í Svíþjóð hafa sýnt fram á að

nefúði með bakteríunni S. sanguinis veldur úrlausn

á OME í marktækt mun fleiri tilfellum en lyfleysa

(70) og er nefúði með verndandi (e. probiotic)

bakteríum möguleiki sem vert er að skoða. Gallinn

er sá að þessi rannsókn var gerð á fámennum hópi

barna eða einungis 60 börnum (70, 71) en fróðlegt

verður að sjá hvað verður á næstu árum.

bls. 10

Aðrar meðferðir hafa verið reyndar við OME en fæstar reynst árangursríkar. Í fyrsta

lagi ber að nefna sýklalyf en þau virðast flýta fyrir brotthvarfi vökvans en þar sem hann

virðist koma jafnóðum aftur þegar sýklalyfjagjöf er hætt eru langtímaáhrifin umdeild og meta

flestir aukaverkanir og kostnað lyfjanna meiri en ágóðann af þeim. Í undantekningartilfellum

eru enn gefin sýklalyf við OME (52, 72). Ofnæmislyf hafa verið prófuð en meingerð

sjúkdómsins er talin geta orsakast af ofnæmisvökum voru miklar vonir bundnar við þessa

hugmynd. Niðurstaðan var hins vegar vonbrigði og ekki var um marktækan bata á OME að

ræða ásamt því að aukaverkanir lyfjanna voru algengar (73). Sterar hafa verið reyndir sem

meðferð en þeir ættu fræðilega að draga úr bólguviðbrögðunum í miðeyra sem talin er

meginorsök OME. Bæði hafa verið prófaðar steratöflur og nefúðar með sterum en hvorug

leiðin virðist virka vel (74, 75). Sterar í töfluformi ásamt sýklalyfjum hafa gefið

skammtímaárangur líkt og sýklalyfjameðferð en þó ekki langtíma og er því ekki mælt með

steranotkun (51, 74, 75). Í nýlegri íranskri rannsókn komast höfundar að þeirri niðurstöðu að

notkun staðbundna steraúðans beclomethasone minnkar teikn OME ásamt því að auka líkur á

lækningu sjúkdómsins (76). Klínískar leiðbeiningar mæla þó gegn steranotkun þar sem

aukaverkanir og kostnaður er talinn vega þyngra en hugsanlegur ávinningur (51, 74-76).

1.2.1.4 Fylgikvillar OME

Helstu fylgikvillar viðvarandi OME, fyrir utan heyrnaskerðingu með hugsanlegri

málþroskaskerðingu eru svefntruflanir, almenn vanlíðan, jafnvægistruflanir og svimi (77).

Afbrigðileg hljóðhimna er einnig fylgikvilli OME en í miðeyrnavökvanum er mikið magn

bólgumiðlara sem geta valdið breytingu á þekju hljóðhimnunnar sjálfrar. Það ásamt minnkuðu

loftflæði um miðeyrað með neikvæðum þrýsting auka líkur á bráðum miðeyrnabólgum,

staðbundnum veikleikasvæðum í hljóðhimnunni (e. focal retraction pockets) sem getur leitt til

samfalls hennar (e. tympanic membrane atelectasis) og myndun hyrnifituhnúða (e.

cholesteatoma) (51, 78).

1.2.2 Bráð miðeyrnabólga

Ekki er sama hvað lesið er þegar verið er að skilgreina bráða miðeyrnabólgu en Agency for

Healthcare Research and Quality (AHRQ) hefur skilgreint bráða miðeyrnabólgu sem ástand

þar sem vökvi er greinanlegur í miðeyra ásamt skyndilegri þróun sýkingareinkenna til dæmis

hita (79). Önnur einkenni sem teljast til sýkingareinkenna má sjá á mynd 1-7. Oft er

hljóðhimnan útbungandi eða æðateiknuð og jafnvel mött. Stundum er vægt heyrnatap samfara

eyrnabólgunni en það teikn eru ekki nauðsynlegt til að skilgreina bráða miðeyrnabólgu (79).

Endurtekin bráð miðeyrnabólga (e. recurrent Acute Otitis Media/rAOM) er oftast skilgreind

bls. 11

Mynd 1-7 sýnir greiningaskilmerki bráðrar miðeyrnabólgu. Myndin er unninn upp úr yfirlitsgrein frá AHRQ (80)

sem 3 tilfelli eða fleiri af bráðri eyrnabólgu á 6 mánaða tímabili eða 4 tilfelli eða fleiri á 12

mánuðum (80).

1.2.2.1 Greining

Greining fer fram með eyrnaskoðun og sögutöku þar sem leitað einkenna eða teikna sem

nefnd eru hér að ofan (mynd 1-7). Þau teikn sem almennt eru talin best til þess að greina

AOM eru þau sem sjást við skoðun á hljóðhimnu með eyrnasjá til dæmis þegar hljóðhimnan

er útbungandi eða greinilega með minnkaða hreyfingu þegar blásið er á hana. Æðateikning og

roði á hljóðhimnu eru einnig góðar vísbendingar þar sem glær og eðlilega útlítandi

hljóðhimna minnkar verulega líkurnar á að viðkomandi sé með AOM. Mikilvægt er að greina

á milli OME og AOM þar sem meðferð þeirra er ekki eins. Þegar hljóðhimnan er útbungandi

er það merki um AOM en ekki OME en hljóðhimna sem er í eðlilegri stöðu og mött er frekar

merki um OME en þetta er ekki algilt (50, 81).

1.2.2.2 Meingerð bráðrar eyrnabólgu

Meingerð bráðrar miðeyrnabólgu er samtvinnuð meingerð vökvasöfnunar í miðeyra en um

hana er fjallað í kafla 1.2.1.1. Allar helstu kenningar benda til að bráð miðeyrnabólga sé

tilkomin vegna skertrar starfsemi kokhlustar til dæmis vegna vírussýkingar sem veldur

breytingu á þekju miðeyrans (19, 23, 82, 83). Skert starfsemi veldur undirþrýstingi í miðeyra

og þannig auknu aðgengi baktería og veira að slímhúð miðeyra, en þær geta „sogast upp“ í

miðeyra sem getur orðið að sýkingu (19). Nánar verður farið yfir þær bakteríur sem helst

valda miðeyrnabólgum aftar í ritgerðinni.

bls. 12

1.2.2.3 Faraldsfræði og klínískur gangur

Meira en helmingur allra barna fá bráða miðeyrnabólgu að minnsta kosti einu sinni fyrir eins

árs aldur. Í rannsókn sem gerð var í Boston og nágrenni í Bandaríkjunum þar sem fylgst var

með 877 börnum frá fæðingu til 7 ára aldurs kom fram að um 62% þeirra fengu að minnsta

kosti eitt tilfelli bráðrar eyrnabólgu fyrir 1 árs aldur og 17% barnanna fengu 3 eða fleiri

tilfelli. Við 3 ára aldur hefur algengið hækkað enn og um 83% barna fengið eitt tilfelli bráðrar

eyrnabólgu og um 46% 3 tilfelli eða fleiri (3) og aðrar rannsóknir hafa sýnt svipaðar

niðurstöður (3, 12, 84, 85).

Á heimsvísu er bráð eyrnabólga algengust í börnum 1-4 ára en næst algengust í

börnum 0-1 árs. Þetta er fyrst og fremst sjúkdómur barna og fer algengi stöðugt lækkandi með

aldri en tekur smá kipp aftur á efri árum (1).

Rannsóknir sýna mismunandi algengi en um 15% (frá 5-38% ) barna fá rAOM oftar

en þrisvar á 6 mánuðum eða fjórum sinnum á 12 mánuðum og flokkast þannig með

endurteknar bráðar miðeyrnabólgur (rAOM). Líkurnar á að barn þrói með sér rAOM aukast

eftir því sem barnið er yngra þegar það greinist með sína fyrstu AOM (3, 86-89).

Í 80% tilfella gengur bráð miðeyrnabólga yfir á minna en viku (52) og ráðleggja

klínískar leiðbeiningar fyrir Ísland að „bíða og sjá til“ ásamt verkjameðhöndlun hjá börnum

sem eru 1-2 ára eða eldri og heilbrigð að öðru leyti. Mikilvægt að þó fylgjast grannt með

börnunum og grípa strax inn í ef eitthvað kemur upp á (90). Ef það nægir ekki er horft til

sýklalyfja og næst röraísetningu eða ástungu og jafnvel nefkirtlatöku (90).

1.2.2.4 Meðferð við AOM

Árangur sýklalyfja við bráðri miðeyrnabólgu er ekki augljós og tíðni fylgikvilla eins

og endurtekinna eyrnabólgna virðist ekki lækka með aukinni sýklalyfjagjöf (86, 91, 92).

Yngstu börnin vel undir 2 ára hagnast mest af sýklalyfjagjöf en einkenni hverfa fyrr hjá þeim

en hjá börnum sem fá lyfleysu ásamt því að minnka líkur á hljóðhimnurofi og útferð úr

miðeyra (e. otorrhea) (93, 94). Flestar ráðleggingar miðast við að fyrsta val á sýklalyfi sé

amoxicillin en það er breiðvirkt sýklalyf sem virkar vel á helstu bakteríur sem valda AOM

(90, 95). Af þessu má ráða að best er að bíða með sýklalyfjagjöf hjá eldri börnum og

annaðhvort meta stöðuna aftur nokkrum dögum seinna eða skrifa upp á sýklalyf en biðja

foreldra ekki að leysa út lyfseðilinn fyrr en að nokkrum dögum liðnum og er þetta mikilvægt

til að sporna við útbreiðslu sýklalyfjaónæmra baktería.

Árangur ástungu og röraísetningar vegna rAOM er umdeildur og í stórri yfirlitsgrein

um málið komust Hellström og félagar að því að röraísetningar vegna rAOM hefðu fleiri galla

bls. 13

en kosti (96) og aðrar rannsóknir styðja þetta og benda jafnframt á að röraísetningar vegna

rAOM eru líklega ofnotaðar (54, 97). Helstu rannsóknir sem styðja röraísetningu barna með

endurteknar eyrnabólgur eru rannsóknir sem mæla ánægju foreldra sem ætti að endurspegla

líðan barnsins með aðgerðina en aðgerðin jafnar þrýsting í miðeyranu og veldur þannig

minnkuðum verkjum frá miðeyra (57, 59). Hugsanlega mætti ná sömu niðurstöðum með laser

hljóðhimnuástungu sérstaklega hjá eldri börnum líkt og gert er við OME (63). Þó eru til

rannsóknir sem sýna fram á fækkun AOM tilfella hjá börnum sem koma í rör (98-100) og

verður þetta málefni því líklegast umdeilt áfram.

Árangur nefkirtlatöku er takmarkaður þegar þær eru gerðar sér eða samhliða fyrstu

röraísetningu án þess að bein ábending hafi verið fyrir nefkirtlatökunni einni og sér (101-104).

Hinsvegar þegar nefkirtlatakan er gerð þegar barn kemur í endurtekna röraísetningu virðist

eyrnabólgutilfellum fækka marktækt samanborið við ef einungis röraísetningin er endurtekin

(98, 105).

Aðrar meðferðir hafa mikið verið prófaðar meðal annars vegna þess hversu

takmarkaðan árangur núverandi meðferðir hafa. Xylitol er alkóhól-sykra sem er meðal annars

notuð í tyggjó og hefur bakteríudrepandi áhrif og er þetta hugsað meðal annars sem

fyrirbyggjandi meðferð við bráðri miðeyrnabólgu (106, 107). Þessi meðferð hefur gefið

ágætis niðurstöður og fækkar marktækt AOM tilfellum samanborið við hóp sem fær ekki

Xylitol sem fyrirbyggjandi (108, 109). Helsti annmarki þessarar leiðar er sá að börnin þurfa

að vera nægilega gömul til að höndla tyggjó en AOM leggst þyngst á yngstu börnin. Þetta er

sniðug meðferð og gaman verður að fylgjast með framtíðinni. Rokgjarnar olíur hafa verið

prófaðar en sumar þeirra smjúga i gegnum hljóðhimnuna og geta haft sýkladrepandi áhrif í

miðeyranu. Á Íslandi hafa nokkrar olíur verið prófaðar á miðeyrnabólgu í rottum og virkuðu

þær vel bæði á S. pneumoniae og H. influenzae (110). Þessi aðferð þarfnast frekari rannsókna

á mönnum en er mjög spennandi og líkleg til árangurs.

Líkt og við OME hefur sænskur rannsóknarhópur verið að athuga áhrif nefúða með

verndandi bakteríum eins og α-hemolýtiskum streptókokkum á AOM og virðist það fækka

tilfellum AOM en þarfnast frekari rannsókna (71)

Í þessari umfjöllun má ekki gleyma bóluefnunum en til eru mörg

pneumókokkabóluefni sem hafa lækkað heildaralgengi AOM sem og AOM tilfella af völdum

pneumókokka (84) en nánar verður fjallað um það í kafla1.4 er fjallar um bólusetningar.

bls. 14

1.2.2.5 Fylgikvillar og afleiðingar bráðrar miðeyrnabólgu

Hræðsla við alvarlega fylgikvilla er ein helsta ástæða meðhöndlunar á AOM. Þeir eru

sem betur fer sjaldgæfir en algengasti er tímabundin heyrnaskerðing eða OME með

tilheyrandi heyrnaskerðingu. Þar á eftir kemur heyrnatap vegna rofs á hljóðhimnu. Allt að 30-

70% barna eru með vökva í miðeyra 2 vikum eftir meðferð og af þeim eru 6-26% með OME í

3 mánuði eða meira eftir greiningu AOM (111).

Sprungin hljóðhimna var oft hluti af eðlilegum gangi miðeyrnabólgu en þegar það

tekur meira en 3 mánuði fyrir himnuna að lokast aftur er talað um langvinna gataða

hljóðhimnu. Við þessar aðstæður er miðeyrað mjög berskjaldað og heyrnaskerðing er veruleg

(111). Því getur svo fylgt langvinn ífarandi miðeyrnabólga (e. chronic suppurative otitis

media) með útferð og jafnvel stikilbólga (112). Hyrnifituhnúður (e. cholesteatoma) hefur

einnig verið tengdur við þennan sjúkdóm en það er óeðlilegur vöxtur á flöguþekju

hljóðhimnunnar sem getur truflað starfsemi miðeyrnabeinanna (112).

Fylgikvillar í gagnaugabeini eru algengustu fylgikvillarnir þar fyrir utan og mun

alvarlegri. Af þeim er stikilbólga langalgengust eða um 72% allra AOM fylgikvilla í

gagnaugabeini (111). Áður en sýklalyfin urðu eins almenn og góð og í dag var stikilbólga

bæði mjög algengur og banvænn sjúkdómur (111) og spilar sagan eflaust inn í ástæðuna fyrir

mikilli sýklalyfjanotkun við AOM. Algengi stikilbólgu í börnum virðist vera aukast aftur og

tengja það sumir við minnkaða notkun sýklalyfja (113, 114). Rannsóknir hérlendis benda til

þess að nýgengi stikilbólgu séu um 9 tilfelli hjá börnum á ári en frá 1999-2002 greindust 28

börn hér með stikilbólgu og höfðu 15 þeirra áður verið greind með miðeyrnabólgu (114). S.

pneumoniae, P. aeruginosa og S. pyogenes valda stærstum hluta þessara lífshættulegu sýkinga

(115)

Aðrir fylgikvillar frá gagnaugabeini eru andlitslömun sem er um 22% fylgikvilla í

gagnaugabeini en einnig völundarhúsbólga (e. labyrinthitis) 5% og klettsbólga (e. petrositis)

(111). Fyrir utan leiðnitapið sem verður við vökvasöfnun getur heyrnatap vegna AOM orðið

varanlegt til dæmis vegna völundarhúsbólgu, og getur það einni valdið skemmdum á liðum

miðeyrnabeinanna og fleira. Einnig eru þekkt jafnvægisvandamál í kjölfar AOM (111).

Innankúpufylgikvillar (e. intracranial complication) eru sem betur fer enn sjaldgæfari

fylgikvillar AOM og koma oft i kjölfar fylgikvilla frá gagnaugabeini og þá sérstaklega

alvarlegri stikilbólgu. Í Pittsburg í Bandaríkjunum voru 37 börn lögð inn vegna

miðeyrnabólgufylgikvilla í miðtaugakerfi á 17 ára tímabili frá 1980-1997 (111). Af þessum

kvillum er heilahimnubólga langalgengust en svo koma heilakýli, blóðtappar í

bláæðastokkum (e. sinus thrombosis), utanbastkýli (e. epidural abscess) og fleira (111, 116)

bls. 15

1.3 Örverufræði miðeyrnabólgu

Bakteríur eru eins og áður sagði líkleg meginorsök miðeyrnabólgu og þá oft í kjölfar veira.

Veirur geta líka verið orsök og þá helst algengustu öndunarfæraveirurnar eins og RSV,

coronavirus, rhinovirus para- og orthomyxovirus ásamt fleirum (25). Hingað til hafa bakteríur

úr miðeyrnavökva fyrst og fremst verið greindar með hefðbundinni ræktun eftir ástungu á

hljóðhimnu en nú er farið að greina bakteríur með PCR en sú tækni hefur miklu meiri næmi

en ræktun, sértæknin er þó ekki óskeikul og því þarf að taka niðurstöðunum með vara (117).

Meira en helmingur ræktana miðeyrnavökva eru neikvæðar fyrir meinvaldandi bakteríum (20-

22) en algengustu meinvaldandi bakteríurnar sem ræktast eru H. influenzae, M. catarrhalis og

S. pneumoniae (117-119) en einnig greinast bakteríur eins og S. pyogenes, S. aureus, P.

aeruginosa, E. coli, Mycoplasma pneumoniae, anaerob bakteríur og margar fleiri (117-120).

A. otitidis sem nýlega var byrjað að flokka sem hugsanlegan orsakavald miðeyrnabólgu en

hún ræktast úr mjög mörgum sýnum. Nú hefur hinsvegar verið sýnt fram á að hún er hluti af

eðlilegri flóru hlustar en finnst ekki nefkoki og því er ólíklegt að hún sé valdur eyrnabólgu

þegar hljóðhimnan er heil (121).

1.3.1 Haemophilus influenzae

H. influenzae er gram neikvæður stafur eða sporbaugssýkill (e. coccobacillus) og dregur nafn

sitt af því að hann getur ekki vaxið nema þegar hemin er í umhverfinu en hann þarf bæði

faktor X sem er hemin og faktor V sem er NAD. Sumir hafa hjúp og eru þekktar hjúpgerðir

frá a-f en hjúpgerð b er hvað mest meinvaldandi og veldur meðal annars heilahimnubólgu

sérstaklega hjá börnum en hérlendis eru öll börn bólusett fyrir þeim sýkli (122).

Sú gerð sem veldur hvað helst eyrnabólgum er hjúplaus gerð (122). En þær eru um

helmingur meinvaldandi baktería sem ræktast úr miðeyrnavökva og þá frekar hjá OME en

AOM (123). H. influenzae ræktunum hefur verið að fjölga hlutfallslega erlendis eftir að

pneumókokkabólusetning hófst (124, 125). Um 30-50% H. influenzae úr miðeyrnavökva

myndar β-laktamasa og er bakterían því ónæm fyrir β-laktam lyfjum og er það ein af ástæðum

þess að H. influenzae sýking eru oft langvinnar (125). Þegar illa gengur að ráða niðurlögum

AOM er það oftast vegna H. influenzae eða ónæmra pneumókokka (125). Hjúplaus H.

influenzae veldur sjaldnast alvarlegustu fylgikvillunum en þó eru þekkt dæmi um að hann hafi

valdið stikilbólgu og heilahimnubólgu (111).

1.3.2 Streptococcus pneumoniae

S. pneumoniae er gram jákvæður, α-hemolýtiskur diplókokkur sem tilheyrir mitis hóp

keðjukokka (e. streptococci) en þeir flokkast í Lancefield flokk O sem er flokkun byggð á

bls. 16

mismunandi fjölsykrum í frumuveggnum. Margir eru pneumókokkaberar og þá sérstaklega

börn en sýkillinn getur einnig valdið ífarandi sýkingum. S. pneumoniae er mjög meinvirkur en

þessi mikla meinvirkni er fyrst og fremst tilkomin vegna fjölsykruhjúps sem kemur í veg fyrir

áthúðun (e. opsonization) magnakerfisins og frumuát. Þekktar eru yfir 90 mismunandi

hjúpgerðir en þær eru þó mismeinvirkar. Þær búa einnig yfir innanfrumu IgA1 próteasa sem

klýfur IgA1 mótefni sem maðurinn myndar og óvirkjar þau. Ef þetta er ekki nóg þá hafa

pneumókokkar einnig pneumolysin sem hindrar eitilfrumufjölgun, mótefnamyndun og

efnatog (e. chemotaxis) daufkyrninga (e. neutrophil) sem og autolysin en þegar það er losað

verður mjög kröftugt bólgusvar sem á stóran þátt í meingerð pneumókokkasjúkdóma (122).

S. pneumoniae hefur verið meginorsök bráðrar miðeyrnabólgu í gegnum tíðina en

tilfellum hefur farið fækkandi eftir að byrjað var að bólusetja gegn pneumókokkum (84, 123).

S. pneumoniae valda flestum alvarlegum fylgikvillum miðeyrnabólgu bæði stikilbólgu og enn

alvarlegri sýkingum á borð við heilakýli (111). Þar sem að týpa B H. influenzae veldur mjög

sjaldan sýkingum á vesturlöndum í dag eru pneumókokkar „hættulegasta“ bakterían sem

veldur miðeyrnabólgu hjá börnum og þá sérstaklega hjúpgerð 3 (111).

Hjúpgerðir 3, 6B, 9V, 14, 19F og 23F eru algengustu valdar miðeyrnabólgu en þessi

listi er alls ekki tæmandi og geta aðrar hjúpgerðir valdið eyrnabólgu (84, 126).

Sýklalyfjanæmi pneumókokka hefur verið að minnka og hefur verið sýnt fram tengsl aukinnar

sýklalyfjanotkunar barna og aukins fjölda penicillin ónæmra pneumókokka (e. PNSP) (4).

Hérlendis hefur þetta verið rannsakað og árið 2003 voru 9,5% barna sem báru pneumókokka í

nefkoki með penicillin ónæma pneumókokka (127).

1.3.3 Moraxella Catarrhalis

M. catarrhalis er oxidasa- og katalasa jákvæður gram neikvæður diplococci. Hann er hluti af

eðlilegri flóru efri öndunarvegar og getur meðal annars valdið miðeyrnabólgu og

lungnabólgu. Bakterían framleiðir oftast β-laktamasa en þó virka β-laktam lyf með clavulanic

sýru á hana (122). Hún hefur verið í kringum 10% meinvaldandi miðeyrnabólgubaktería í

gegnum árin(111, 123, 124) en alvarlegir fylgikvillar vegna hennar eru fátíðir en helst ber að

nefna sprungna hljóðhimnu og útferð úr miðeyra (111)

1.3.4 Aðrar bakteríur

Um 5% miðeyrnabólgutilfella er af völdum S. pyogenes og þá frekar í eldri börnum.

Eyrnabólga vegna S. pyogenes hefur hlutfallslega meiri líkur á fylgikvillum á borð við

hljóðhimnurof og stikilbólgu (128).

bls. 17

S. aureus er enn fátíðari orsök en hefur þó orðið algengari eftir

pneumókokkabólusetningu. Þegar bakterían greinist í miðeyra er hún oft methicillin ónæm

(MRSA) og veldur oft útferð úr miðeyra barna með rör (129, 130).

P. aeruginosa getur valdið miðeyrnabólgu en er þó helst þekktur fyrir að valda

úteyrabólgu (131). Bakterían er sá sýkill sem ræktast oftast hjá sjúklingum með langvinna

ífarandi miðeyrnabólgu (e. CSOM) en veldur líka miðeyrnabólgu í nýburum yngri en 6 vikna.

Pseudomonas er algeng ástæða útferðar hjá börnum með rör og getur reynst erfiður

viðureignar þar sem hann hefur víðtækt sýklalyfjaónæmi en lyf á borð við piperacillin,

ticarcillin og aminoglýkósíð virka oftast á hann (122, 132)

1.4 Bólusetningar

Til eru bóluefni sem eru verndandi gagnvart helstu bakteríum sem valda miðeyrnabólgu og

helstu veirunum sem valda umgangspestum en þau virðast hafa verndandi áhrif gagnvart

miðeyrnabólgu hjá eldri börnum (133).

Bólusetningar gegn pneumókokkum eru þær bólusetningar sem mestar vonir eru

bundnar við að hjálpi til í báráttunni við eyrnabólgu. Lengi hafa verið til bæði 14-gilt og 23-

gilt fjölsykrutengd pneumókokkabóluefni sem hugsuð eru aðallega fyrir eldra fólk en þar sem

að þau eru fjölsykrutengd valda þau ekki eins góðu ónæmisminni hjá ungum börnum (134).

Því var til mikils að vinna að þróa próteintengd pneumókokkabóluefni og hafa núna verið sett

á markað 7-,9-,10-,11- og 13 gild próteintengd bóluefni og er 15 gilt bóluefni í þróun (135).

Mismunandi er hvaða prótein er tengt við pneumókokkamótefnavakana og er mismunandi

eftir löndum hvaða bóluefni er notað.

Hérlendis var byrjað að bólusetja öll börn fædd 2011 og síðar með 10-gilda

bóluefninu Synflorix® (136) en samkvæmt sérlyfjaskrá það er tengt við 3 mismunandi

prótein, D-prótein frá hjúplausum H. influenzae, tetanus toxoid og diphtheria toxoid

burðarpróteinum og ætti því að veita vörn bæði gegn helstu hjúpgerðum pneumókokka og

hjúplausum H. influenzae (137). Synflorix inniheldur hjúpgerðir 1,4,5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C,

19F og 23F en hjúpgerðir 1,4,5, 6, 9, 14, 18, 19 og 23 valda 80-90% ífarandi

pneumókokkasýkinga á vesturlöndum (138) og eru aðalorsök dauðsfalla af völdum

pneumókokka (126). Synflorix® kom ekki á markað í Evrópu fyrr en 2009 og því ekki komin

mikil reynsla á það. Flestar rannsóknir skoða því árangur 7 gilda bóluefnisins en hann hefur

verið góður og dregur það úr heildartilfellum bráðrar miðeyrnabólgu um 6% og

pneumókokka-eyrnabólgu um 34-54% sem og minnkar tíðni annarra ífarandi

bls. 18

pneumókokkasýkinga eins og lungnabólgu (84, 85, 139). Ekki er ástæða til þess að ætla að

áhrif 10-gilda bóluefnisins séu minni og líklegra er að þau séu meiri og spennandi verður að

sjá hvað verður.

Sýnt hefur verið fram á að þrígild inflúensubólusetning fækkar bráðum

miðeyrnabólgutilfellum í börnum og jafnvel um 30% (133, 140) en svo benda aðrar

rannsóknir til þess að niðurstaðan sé ekki eins góð og ofannefndar rannsóknir gefa til kynna

og virðist margt benda til þess að aldurinn spili þar stórt hlutverk en stærstur hluti barna í

þeim rannsóknum sem benda til verndandi áhrifa inflúensubóluefnisins eru eldri en 2 ára

(141).

1.5 Miðeyrnabólga á Íslandi

Hérlendis hefur eyrnabólga og faraldsfræði hennar verið rannsökuð. Vilhjálmur Ari Arason

skrifaði doktorsritgerð sína „Notkun sýklalyfja og beratíðni penicillín ónæmra pneumókokka

hjá börnum: endurteknar þversniðsrannsóknir á 10 ára tímabili“ en hún er góð heimild um

miðeyrnabólgu í íslenskum börnum (142). Þær bakteríur sem valda miðeyrnabólgu í

íslenskum börnum hafa verið rannsakaðar og eru teknar saman í grein eftir Jóhann Ág.

Sigurðsson et al en þær eru allar frá byrjun 10. áratugar (143). Thelma Andersen et al ræktuðu

miðeyrnavökva íslenskra barna sem komu í röraðaðgerð 2008 (144) en þær eru enn óbirtar.

Engar rannsóknir eru til á ræktunum úr miðeyrnavökva íslenskra barna eftir að byrjað var að

bólusetja fyrir pneumókokkum og nýjar klínískar leiðbeiningar um bráða miðeyrnabólgu

komu út árið 2009 en þekking á bakteríunum sem valda miðeyrnabólgu er forsendan fyrir

markvissri meðhöndlun þeirra barna þjást af sjúkdómnum.

1.6 Tilgangur þessarar rannsóknar

Tilgangur þessarar rannsóknar var:

- Að afla nýrra upplýsinga um hvort og hvaða bakteríur ræktast úr miðeyrnavökva barna

sem fara í röraísetningu.

- Bera þær niðurstöður sama við sambærilegar íslenskar rannsóknir og meta mögulega

breytingu á niðurstöðum.

- Meta hvort að sýklalyf og aðrir þættir hafi áhrif á bakteríuræktun barna sem fara í

röraísetningu.

- Að athuga hvort munur sé á bakteríuræktunum barna sem greind eru með OME og

rAOM

bls. 19

2 Efni og aðferðir

2.1 Þýði

Rannsóknarþýðið var skilgreint sem þau börn á aldrinum 0-12 ára sem skráð voru vegna

læknisfræðilegra ábendinga í hljóðhimnuástungu (DCA 10), hljóðhimnuástungu ásamt

röraísetningu (DCA 20), hljóðhimnuástungu, röraísetningu og nefkirtlatöku (DCA 20 og

EMB 30), hljóðhimnuástungu og nefkirtlatöku (DCSA 10 og EMB 30) eða

hljóðhimnuástungu, röraísetningu, nefkirtla- og hálskirtlatöku (DCA 20 og EMB 20) á

Handlæknastöðinni Glæsibæ á tímabilinu 26.3.2012 – 7.5.2012. Skilyrði fyrir þátttöku voru,

upplýst samþykki forráðamanna og að minnsta kosti önnur hljóðhimnan væri heil. Þannig

voru börn sem einungis voru með rör öðrum megin með í rannsókninni en þau sem voru með

stífluð rör beggja megin eða með sprungnar hljóðhimnur útilokuð.

2.2 Samþykki og spurningalistar

Fyrir hverja aðgerð var rannsóknin kynnt munnlega og skriflega forráðamönnum barnanna og

undirritað samþykki fengið í samræmi við Helsinki yfirlýsinguna frá 2000. Lagður var fyrir

forráðamenn spurningalisti um eyrnabólgusögu, sýklalyfjanotkun, heyrn barnsins og fleira

sem forráðamenn fylltu út meðan barnið var í aðgerðinni eða meðan beðið var eftir aðgerð á

biðstofu. Sjá má spurningarlistann í heild sinni í viðauka.

Eftir hverja aðgerð fyllti viðkomandi skurðlæknir út eyðublað þar sem spurt var út í

útlit og stöðu hljóðhimnu, ástæðu aðgerðar ásamt lýsingu á miðeyrnavökvanum og má sjá það

eyðublað í viðauka.

Rannsakandi skráði niður upplýsingarnar af þessum spurningarlistum á stafrænt form

með forritinu Filemaker Pro Advanced 11.0v3©. Eftir upprunalegu skráninguna var gerð

athugun á skráningu allra gagna og leiðréttingar gerðar ef við átti.

2.3 Sýnataka og meðferð sýna

Miðeyrnavökva barnanna var safnað í soggildrur. Sá háttur var hafður á að háls-, nef- og

eyrnaskurðlæknir framkvæmdi viðeigandi aðgerð eins og hann var vanur en breytingin var sú

að þegar mergur hafði verið hreinsaður úr hlustinni mat skurðlæknir hvort vökvi í miðeyranu.

Ef skurðlæknir mat það svo að enginn vökvi væri til staðar voru gildrurnar sparaðar og ekki

opnaðar en ef vökvi var til staðar tengdi rannsakandi gildru við sogslönguna og síðan sogrörið

ásamt millistykki við gildruna. Því næst gerði skurðlæknir ástungu á hljóðhimnu og sogaði

miðeyrnavökvann upp í sogrörið. Eftir það fékk rannsakandi aftur sogið og hreinsaði það með

1 ml af ísótónísku (9mg NaCl/ml H20) sterílu saltvatni þannig festust í gildrunni bæði

bls. 20

Tafla 2-I sýnir fyrir hvaða næmispróf voru gerð á hvaða bakteríum.

Baktería: Næmispróf fyrir :

S. pneumoniae Oxacillin, Erythromycin, Clindamycin, Tetracycline,

Chloramphenicol og Trimethoprim/ sulfamethoxazole

H. influenzae Ampicillin, Cefuroxime, Tetracycline, Trimethoprim/

sulfamethoxazole

S. pyogenes Erythromycin, Clindamycin, Tetracycline og Benzylpenicllin

Tafla 2-II sýnir þær agartegundir sem sáð var á og við hvaða aðstæður agarskálar voru geymdar.

Aðstæður: Hiti : Agartegundir:

Loftháðar í CO2 skáp 37°C Blóðagar, Súkkulaðiagar, Gentamycin-agar (G-

agar), McConkey agar

Loftfirrðar 37°C Blóðagar, anaerob agar (N-agar)

Mynd 2-1 sýnir soggildrurnar sem notast var

við. Efri myndin sýnir lokið sem tengist við

sogslöngu (neðri haus) og við millistykki fyrir

sogrör (efri haus). Á neðri myndinni sést glasið

þar sem skipt hefur verið um lok og það merkt

rannsóknarnúmeri og vinstra eyra. (heimild: úr

safni höfundar)

miðeyrnavökvi sem og 1 ml af saltvatni. Því næst

var skipt um haus á gildrunni og settur á hana tappi

og glasið merkt með rannsóknarnúmeri og hægra

eða vinstra eyra. Þetta ferli var s endurtekið fyrir

hitt eyrað ef gera átti aðgerð á báðum eyrum (mynd

2-1).

Eftir aðgerð voru sýnin geymd á glasastandi

við stofuhita þar til allar rannsóknaraðgerðir

dagsins voru búnar. Að öllum rannsóknaraðgerðum

dagsins loknum fór rannsakandi með glösin upp á

sýklafræðideild Landspítala í Ármúla og var

miðeyrnavökvanum sáð á agar til ræktunar.

2.4 Bakteríuræktun

Öllum þeim miðeyrnavökvasýnum sem náðust sáði rannsakandi á 6 agarskálar og setti í

ræktun bæði við loftháð og loftfirrt skilyrði en nánari útlistun á sáningu má sjá í töflu 2-II.

Lesið var af agarskálunum eftir 2 daga og mismunandi næmispróf gerð eftir bakteríum (tafla

2-I). Næmispróf voru gerð með aðferð Kirby og Bauer og bakteríum skipt í ónæmar (R), illa

næm (I) og næmar (S) eftir viðmiðum frá EUCAST version 2.0 frá 1.1.2012. Þar að auki voru

M. catarrhalis og H. influenzae prófaðar fyrir β-laktamasa með nitrocefinprófi og S.

bls. 21

pneumoniae hjúpgreindar með latexkekkjunarprófum eða PCR. Ásamt því að voru gerð

faktorapróf á H. influenzae

Bakteríum var skipt í tvo hópa, meinvalda og líklega mengun. Þær bakteríur sem

flokkuðust undir meinvalda eru þær bakteríur sem þekkt er að valdi eyrnabólgu. Þær bakteríur

sem flokkaðar voru sem líkleg mengun eru þær sem eru hluti að eðlilegri flóru hlustar eða

lítið meinvirkar.

2.5 Hópaskipting

Börnum var skipt í hópa og ræktanir þeirra bornar saman.

2.5.1 Börn sem voru bólusett gegn pneumókokkum og börn sem voru það ekki

Börnunum var skipt eftir því hvort þau voru bólusett gegn pneumókokkum eða ekki.

Skiptingin miðast við upplýsingar er fengust úr spurningalistum til foreldra þar sem spurt var

hvort að barnið væri bólusett gegn pneumókokkum (spurning 24). Þau börn þar sem

forráðamenn svöruðu játandi eða voru óvissir og barn fætt 2011 voru sett í hóp bólusettra

barna en önnur börn í hópinn sem ekki var bólusettur.

2.5.2 Börn sem voru á sýklalyfjum daginn fyrir aðgerð og þau sem voru það ekki

Börnum var skipt upp í hópa eftir því hvort þau höfðu verið á sýklalyfjum daginn fyrir aðgerð

eða ekki. Skiptingin miðast við upplýsingar er fengust úr spurningalistum til foreldra þar sem

spurt er um sýklalyfjanotkun daginn fyrir aðgerð og síðasta mánuðinn (spurning 9 og 10).

Börn þar sem forráðamenn svöruðu játandi eða einn dagur eða minna var síðan barn hætti á

sýklalyfi voru sett í hópinn sýklalyf daginn fyrir aðgerð en önnur börn í hópinn sem ekki fékk

sýklalyf daginn fyrir aðgerð.

2.5.3 Börn sem voru með rAOM og OME

Börnum var skipt í hópa eftir því hvort þau væru að fara í aðgerð vegna rAOM eða OME.

Skiptingin miðast við upplýsingar er fengust úr spurningalistum til foreldra þar sem spurt var

um fjölda eyrnabólgutilfella á síðustu árum (spurning 5) og spurningalista til lækna þar sem

spurt er um ástæðu aðgerðar (spurning 1). Út frá aðgerðardegi og aldri og eyrnabólgusögu var

börnunum skipt í hópa OME eða rAOM. Þau börn sem fóru í rAOM hópinn höfðu sögu um

þrjár eða fleiri eyrnabólgur á síðustu 5 mánuðum og/eða fjórum sinnum eða fleiri á síðustu 12

mánuðum. Þegar ekki var ljóst hvort barn uppfyllti þessi skilyrði var stuðst við svör úr

spurningalista til lækna. Þau börn sem uppfylltu ekki þessi skilyrði voru í OME hóp.

bls. 22

2.6 Tölfræði

Tölfræðivinnsla var gerð í eftirfarandi tölvuforritum Microsoft® Office Excel ® 2007 SP3

MSO, Filemaker Pro Advanced 11.0v3© og R© útgáfa 2.14.2. Við marktækni útreikninga

voru notuð chi-kvaðrat próf ýmist í R eða Excel og marktækni sett við p-gildi <0,05

2.7 Leyfi

Tilskilin leyfi fyrir rannsókninni voru fengin frá vísindasiðanefnd(11-167). Rannsóknin var

einnig tilkynnt til persónuverndar og samþykki fengið frá lækningaforstjóra viðeigandi

stofnana.

bls. 23

Mynd 3-1 myndin sýnir útilokun barna frá rannsókninni og heildarfjölda þeirra.

Forráðamenn 130 barna

skrifuðu undir samþykki.

Eitt barn var útilkokað vegna

aldurs.

Hjá fjórum börnum var hætt

við aðgerð.

122 börn tóku þátt í

rannsókninni.

19 af 122 Börnum voru

með þurr eyru.

103 börn uppfylltu skilyrði

rannsóknar.

Úr 103 börnum náðust 171 sýni.

Þrjú börn voru ekki með báðar

hljóðhimnur heilar.

3 Niðurstöður

Upplýst undirritað samþykki (sjá viðauka) var lagt fyrir forráðamenn 130 barna og fékkst

samþykki hjá öllum spurðir voru. Af þessum 130 var hætt við aðgerð hjá fjórum þeirra ýmist

vegna þess að það þótti ekki nauðsynlegt eða þau voru veik á aðgerðardag. Þrír sjúklingar

voru með rör í báðum eyrum fyrir aðgerð og voru því útilokaðir og einn sjúklingur var eldri

en 12 ára. Nítján sjúklingar voru með þurr eyru og náðust 171 sýni úr 103 börnum ( mynd

3-1). Hjá 68 börnum náðust sýni úr bæði vinstra og hægra eyra, hjá 19 börnum náðist einungis

úr vinstra eyra og hjá 16 börnum náðist einungis sýni úr hægra eyra.

bls. 24

Mynd 3-3 sýnir aldursdreifingu barnanna í árum og mánuðum en hér sést að börn á aldrinum 12-18

mánaða eru mikill meirihluti þeirra barna sem fara í röraísetningu

0 10 20 30 40

0-0,5 (0-6)

0,5-1 (6-12)

1-1,5 (12-18)

1,5-2 (18-24)

2-2,5 (24-30)

2,5-3 (30-36)

3-3,5 (36-42)

3,5-4 (42-48)

4-4,5 (48-54)

4,5-5 (54-60)

5-5,5 (60-66)

5,5-6 (66-72)

6-6,5 (72-78)

6,5-7 (78-84)

Fjöldi barna

ár (mánuðir) Aldursdrefing barnanna

Mynd 3-2 sýnir skiptingu kynjanna í rannsókninni.

Strákar 54 Stelpur 49

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Tafla 3-I sýnir aldurskiptingu barnanna.

Mánuðir Ár

Miðgildi aldurs 20,4 1,7

Meðaltal 27,2 2,3

Elsta barn 78,1 6,5

Yngsta barn 6,8 0,6

3.1 Lýðfræði

Alls fengust 171 gild miðeyrnasýni úr 103 börnum og af þeim voru 54 strákar og 49 stelpur.

Miðgildi aldurs var 1,7 ár og var yngsta barnið 0,6 ára en það elsta 6,5 ára (mynd 3-2, mynd

3-3, tafla 3-I)

bls. 25

Tafla 3-II sýnir niðurstöður allra ræktana eins og þær koma frá sýklafræðideild Landspítalans.

BakteríurFjöldi

einangranaHægra eyra Vinstra eyra

Hlutfall af

öllum sýnum

Hlutfall allra

einangraða

baktería

Engin ræktun 62 30 32 36% -

H. influenzae 42 21 21 25% 33%

CNS 36 18 18 21% 28%

M. catarrhalis 16 8 8 9% 12%

Corynebacterium spp 12 6 6 7% 9%

húðflóra 6 3 3 4% 5%

s. viridans 5 3 2 3% 4%

s. pneumoniae 5 2 3 3% 4%

Gram+ stafir 4 2 2 2% 3%

S. pyogenes 2 1 1 1% 2%

Anaerob bakteríur 1 1 0 1% 1%

Samtals einangraðar

bakteríur129 65 64

3.2 Bakteríuræktun

Úr 171 sýni voru 129 bakteríur einangraðar og ekkert ræktaðist úr 62 sýnum. Niðurstöður

allra ræktana eins og þær voru skráðar má sjá í töflu 3-II. Þegar bakteríum er skipt í neikvæða

ræktun, líklega mengun og líklega meinvalda má sjá að um 1/3 allra ræktana eru

meinvaldandi bakteríur (mynd 3-4). Af meinvaldandi bakteríum var H. influenzae algengasta

meinvaldandi bakterían og ræktaðist hún í 42 skipti og var 64% allra einangraða meinvaldandi

baktería. M. catarrhalis ræktaðist 16 sinnum (24%), S. pneumoniae 5 (8%), S. pyogenes 2

(3%) og anaerob bakteríur voru einangraðar einu sinni (1%) (mynd 3-5). Bakteríur sem

flokkaðar voru sem mengun voru: CNS, corynebacterium spp, húðflóra, S. viridans og Gram+

stafir.

bls. 26

Mynd 3-4 sýnir skiptingu ræktana í meinvaldandi bakteríur, líklega mengun og þau sýni þar sem

ræktun var neikvæð. Bakteríurnar eru mældar með fjölda ræktana en engin ræktun í fjölda sýna en

oft ræktast bæði meinvaldandi bakteríur og mengun upp úr sýnum.

engin ræktun

62 (32%)

Meinvaldandi

bakteríur

66 (35%)

Líkleg

mengun 63

(33%)

Skipting ræktana allra sýna

Mynd 3-5 sýnir skiptingu meinvaldandi baktería eftir fjölda einangrana.

H. influenzae

42 ( 64%) M. catarrhalis

16(24%)

S. pneumoniae

5 (8%) S. pyogenes

2 (3%)

Anaerobar

1 (1%)

Skipting meinvaldandi baktería

bls. 27

Tafla 3-IV sýnir hjúpgerðir

pneumókokka.

Tafla 3-III sýnir sýklalyfjanæmi þeirra pneumókokka sem ræktuðust og það borið saman við næmi frá sýklafræðideild

Landspítala frá 2010. (heimild: http://lsh.is/lisalib/getfile.aspx?itemid=30659 sótt 5.5.2012) við p-gildisútreikninga var notað chi-

kvaðrat próf og fjöldi ræktana frá Landspítala var 926.

R I sViðmið sýklafræðideildar

LSHp gildi

ónæmraLyf Fjöldi Hlutfall Fjöldi Hlutfall Fjöldi Hlutfall R I S

Oxacillin 2 40% 0 0% 3 60% 2% 35% 63% <0,05

Erythromycin 2 40% 0 0% 3 60% 40% <1% 60% 1

Clindamycin 2 40% 0 0% 3 60% - - - -

Tetracycline 2 40% 0 0% 3 60% 38% <1% 62% 0,93

Chloramphenicol 0 0% 0 0% 5 100% 1% 0% 99% 0,82

Trimethoprim/

sulfamethoxazole2 40% 0 0% 3 60% 44% 3% 53% 0,86

3.2.1 Undirtegundir og sýklalyfjanæmi

Af öllum ræktunum ræktuðust fimm pneumókokkar úr þremur börnum. Öll voru þau með

mismunandi hjúpgerð, ekkert var á sýklalyfjum á aðgerðardag og eitt barnanna var bólusett en

það barn hafði pneumókokka með hjúpgerð 6A ( tafla 3-III og tafla 3-IV).

bls. 28

Tafla 3-V sýnir sýklalyfjanæmi H. influenzae sem ræktuðust og það borið saman við næmi frá sýklafræðideild Landspítala

frá 2010 (heimild: http://lsh.is/lisalib/getfile.aspx?itemid=30659 sótt 5.5.2012) við p-gildisútreikninga var notað chi-kvaðrat próf og

fjöldi ræktana frá Landspítala var 1078.

R I SViðmið

sýklafræðideildar LSH

Lyf Fjöldi % Fjöldi % Fjöldi % R I Sp

gildi

Ampicillin 9 21% 0 0% 33 79% 21% 1% 78% 0,95

Cefuroxime 13 31% 4 10% 25 60% <1% <1% 99% <0,01

Tetracycline 1 2% 0 0% 41 98% 2% 3% 95% 0,86

Trimethoprim/

sulfamethoxazole4 10% 1 2% 37 88% 27% 2% 71% 0,01

Tafla 3-VI sýnir helstu einkenni H. influenzae

ræktana

Fjöldi Hlutfall

XV 40 95%

CO2 háður 2 5%

β-laktamasa

myndandi 9 21%

Af H. influenzae ræktunum ræktuðust alls 42 bakteríur og mynduðu 21% þeirra β-laktamasa

40 (95%) þurftu faktora X og V og 5% voru CO2 háðir. (tafla 3-V og tafla 3-VI).

M. catarrhalis ræktaðist úr 16 sýnum frá 12 börnum og í öll skiptin myndaði bakterían

β-laktamasa.

S. pyogenes ræktaðist úr tveimur sýnum eins barns og var bakterían næm fyrir

Erythromycin, Clindamycin, Tetracyclin og Benzylpenicillin.

bls. 29

Mynd 3-6 sýnir niðurstöður ræktana á miðeyrnavökva barna 2008 og 2012. Rannsóknirnar eru bornar saman

sem hlutfall af heildarræktunum í hvorri rannsókn.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Hlutfallslegur samanburður bakteríueinangrana úr

öllum sýnum á milli 2008 og 2012

ASV2012 TMA2008

3.2.2 Samanburður við aðrar innlendar rannsóknir

Samskonar rannsókn var gerð af Thelmu M. Andersen et al árið 2008 og er sú rannsókn mjög

samanburðarhæf við þessa rannsókn. Í þeirri rannsókn náðust úr 181 barni með

miðeyrnavökva 241 nothæft sýni. Marktæk fækkun er á bæði H. influenzae og S. pneumoniae

á milli rannsókna. Nánari samanburð á niðurstöðunum 2008 og núverandi niðurstöðum má sjá

á mynd 3-6 og töflu 3-VII (144).

Friðrik K. Guðbrandsson birti rannsókn 1992 og hægt er að bera saman hluta þeirra

gagna við þau gögn sem aflað var í þessari rannsókn en þá var stungið á hljóðhimnur 38 barna

með OME en 28 barna með AOM. Á mynd 3-7 má sjá þennan samanburð (145).

bls. 30

Tafla 3-VII sýnir niðurstöður ræktunar á miðeyrnavökva barna árið 2008 samanborið við 2012. Athuga ber að

hlutfallið er af heildarfjölda sýna en ekki einangrana og er hlutfallið því meira en 100% samtals en úr sumum

sýnum voru einangraðar fleiri en ein bakteríutegund. P gildi er reiknað með chi-kvaðrat prófi

Niðurstaða

ræktunar

2008 2012

Fjöldi

einangrana

Hlutfall

allra sýna

(241)

Fjöldi

einangrana

Hlutfall af

allra sýna

(171)

P -gildi

Engin ræktun 90 37,3% 62 36% 0,82

Líkleg mengun 44 18% 63 37% <0,01

H. influenzae 85 35,3% 42 25% 0,02

M. catarrhalis 20 8,3% 16 9% 0,71

S. pneumoniae 35 14,5% 5 3% <0,01

S. pyogenes 1 0,4% 2 1% 0,37

Anaerobar 0 0,0% 1 1% 0,23

S. Aureus 3 1,2% 0 0 0,14

P. aeruginosa 1 0,4% 0 0 0,40

Mynd 3-7 sýnir hlutfallslega skiptingu ræktunarniðurstaðna 2012, 2008 og 1992. Rannsóknin 1992 var öðruvísi

uppsett og einungis um 66 sýni að ræða.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Samanburður þriggja íslenskra rannsókna á

miðeyrnavökva barna

ASV2012 TMA2008 FKG1992

bls. 31

3.3 Niðurstöður spurningalista til foreldra

Af þeim 103 börnum sem voru með miðeyrnavökva svöruðu forráðamenn allra barnanna

nema eins (102/103 (99%)) spurningalista en það var vegna þess að forráðamennirnir voru að

erlendu bergi brotnir og skildu ekki spurningalistann. Svarhlutfall einstakra spurninga var yfir

90% í öllum tilfellum.

Helstu svör við spurningalistanum má sjá í töflu 3-VIII. Flest barnanna voru í

einhverskonar konar gæslu eða áttu eldri systkini. Forráðamenn tæplega fjórðungs barnanna

töldu þau með slæma heyrn, 87% barnanna höfðu sögu um eyrnabólgu og 49% höfðufengið

hana þrisvar eða oftar fyrsta aldursárið eða sjö sinnum eða oftar fyrstu þrjú aldursárin.

Tuttugu og tvö prósent höfðu áður farið í röraísetningu..

Rúmur helmingur barnanna fékk alltaf sýklalyf þegar þau voru greind með eyrnabólgu

og 23% þeirra voru á sýklalyfjum daginn fyrir aðgerð. Helmingur barnanna hafði verið á

sýklalyfjum síðasta mánuðinn og tæpur helmingur hafði farið á sýklalyf þrisvar eða oftar

síðustu 6 mánuði. Algengustu sýklalyfin voru penicillin lyf og oftast með klavúlansýru (tafla

3-IX).

Börn sem voru með sögu um ofnæmi eða exem voru 8% og 17%. Af þeim voru 5 börn

(63%) grunuð um penicillin ofnæmi, 2 (25%) höfðu fæðuofnæmi eitt fyrir mjólkurvörum og

annað fyrir hnetum, 1 barn hafði ofnæmi fyrir loftbornum ofnæmisvökum sem voru kettir og

ryk (tafla 3-X)

Af þeim þáttum sem taldir eru verndandi gagnvart miðeyrnabólgu var spurst fyrir um

brjóstagjöf og bólusetningu. Miðgildi þess tíma er barn fékk einungis brjóst var 4,5 mánuðir

en miðgildi brjóstagjafaskeiðs þar sem barn fékk brjóstamjólk ásamt annarri næringu voru 8

mánuðir.

Forráðamenn merktu við að 30 (29%) barnanna væru bólusett fyrir pneumókokkum en

31 (30%) voru ekki bólusett. Alls voru því um 40% forráðamanna óviss hvort barn þeirra væri

bólusett gegn pneumókokkum af þeim börnum voru 9 fædd árið 2011. Eitt barn fæddist árið

2011 en var ekki bólusett. Líklegt má því telja að 30+9 =39 (39%) barnanna hafi verið

bólusett gegn pneumókokkum.

bls. 32

Tafla 3-VIII sýnir helstu niðurstöður spurningalista til foreldra.

* Af þeim börnum sem höfðu sögu um eyrnabólgu

Breyta Fjöldi barnaHlutfall allra

barna

Fjöldi barna á leikskóla 58 57%

Fjöldi barna í annarskonar gæslu 32 31%

Heildarfjöldi barna í gæslu 90 88%

Börn sem eiga systkini 81 79%

Reykingar á heimili barns 8 8%

Börn sem búa með dýrum 30 29%

Börn með sögu um eyrnabólgu 89 87%

Börn sem foreldrar mátu með slæma heyrn 24 24%

Börn sem fengu alltaf sýklalyf við eyrnabólgu 49 55%*

Börn sem voru á sýklalyfjum daginn fyrir aðgerðardag 23 23%

Börn sem höfðu verið á sýklalyfjum síðasta mánuðinn 52 51%

Börn sem höfðu farið oftar 3x á sýklalyf síðustu 6 mánuði 43 42%

Börn með sögu um sprungna hljóðhimnu 22 22%

Börn sem höfðu áður farið í röraísetningu 22 22%

Börn sem höfðu áður farið í nefkirtlatöku 13 13%

Börn sem höfðu áður farið í hálskirtlatöku 1 1%

Börn með sögu um exem 17 17%

Börn með sögu um ofnæmi 8 8%

Miðgildi þess tíma er börn voru eingöngu á brjósti 4,5

Miðgildi brjóstagjafaskeiðs 8

Börn sem nota snuð að staðaldri 71 70%

Börn sem taka lýsi að staðaldri 90 89%

Börn bólusett gegn pneumókokkum 30 29%

Börn sem ekki voru bólusett gegn pneumókokkum 31 30%

Börn þar sem foreldrar voru ekki vissir hvort barn væri

bólusett fyrir pneumókokkum40 39%

Óvissir foreldrar barna fædd 2011 9 9%

Líklegur heildarfjöldi bólusettra barna 39 38%

bls. 33

Tafla 3-IX sýnir þau sýklalyf sem foreldrar

sögðu börn sín vera á.

Sýklalyf Fjöldi barna

Amoksiklav 5

Amoxicillin 8

Augmentin 28

Kåvepenin 2

Keflex 6

Penicillin 2

Zitromax 1

Tafla 3-X sýnir algengustu ástæður ofnæmis barnanna í rannsókninni.

Algengustu ástæður ofnæmis Fjöldi barnaHlutfall

allra barna

Grunur um penicillin-ofnæmi 5 63%

Fæðuofnæmi 2 25%

Loftbornir ofnæmisvakar 1 13%

3.4 Niðurstöður spurningalista til skurðlækna

Helstu niðurstöður spurningalista er lagður var fyrir skurðlækna má sjá í töflu 3-XI.

Algengasta ástæða aðgerðar var OME (39%) og hljóðhimnuástunga og rör var algengasta

aðgerðin (57%). Flestar hljóðhimnur rannsóknarinnar voru í inndreginni stöðu (45% barna)

eða eðlilegri (44% barna) og 30% barna voru með eðlilegar hljóðhimnur í báðum eyrum. Útlit

hljóðhimna var oftast matt og grátt (52 hljóðhimnur) en einnig mattar, gráar og æðateiknaðar

(44 hljóðhimnur).

bls. 34

Tafla 3-XI sýnir helstu niðurstöður við spurningalista er lagður var fyrir skurðlækna. Þegar prósenturnar ganga

ekki upp í 100 er það vegna þess að svör við einstökum spurningum eða spurningalista vantaði.

*prósentur miðast við hlutfall barna en ekki hlutfall af öllum hljóðhimnum.

BreytaFjöldi

barna

Hlutfall allra

barna (103)

Óútfylltir spurningalistar 2 2%

Ástæða aðgerðar

OME 40 39%

rAOM 33 32%

Bæði OME og rAOM 28 27%

Hvaða aðgerð var framkvæmd?

Hljóðhimnuástunga 7 7%

Hljóðhimnuástunga og röraísetning 59 57%

Hljóðhimnuástunga, röraísetning og nefkirtlataka 28 27%

Hljóðhimnuástunga, röraísetning, nef- og hálskirtlataka 1 1%

Hljóðhimnuástunga og nefkirtlataka. 4 4%

Hljóðhimnuástunga, nef- og hálskirtlataka 1 1%

Staða og útlit hljóðhimnu*

Útbungandi hljóðhimna 28 27%

Inndregin hljóðhimna 46 45%

Eðlileg staða hljóðhimnu 45 44%

Eðlileg staða í báðum eyrum. 30 29%

Æðateiknuð hljóðhimna 34 33%

Mött og grá hljóðhimna 52 50%

Æðateiknuð, mött og grá hljóðhimna 44 43%

Eðlilega útlítandi hljóðhimna 19 18%

Eðlilega útlítandi hljóðhimna báðum megin 5 5%

bls. 35

Mynd 3-8 sýnir ræktunarniðurstöður barna á sýklalyfjum samanborið við börn sem ekki voru á

sýklalyfjum. Hltufallið reiknað út með því að deila heildarfjölda ræktana með heildarfjölda sýna.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Samanburður á börnum sem voru á sýklalyfjum

daginn fyrir aðgerð og ekki

Sýklalyf daginn fyrir Ekki á sýklalyfjum daginn fyrir

3.5 Samanburður milli ræktana barna á sýklalyfjum daginn fyrir aðgerð og

þeirra sem voru það ekki.

Alls voru 23 börn á sýklalyfjum daginn fyrir aðgerð og gáfu þau 40 miðeyrnasýni. Í hinum

hópnum voru 80 börn sem gáfu 131 sýni. Niðurstöður ræktana þessara hópa má sjá á mynd

3-8 og í töflu 3-XII. Miðgildi aldurs þeirra sem voru á sýklalyfjum voru 16,7 mánuðir (1,4 ár)

og miðgildi aldurs þeirra sem ekki voru á sýklalyfjum voru 22,0 mánuðir (1,8 ár). Í hópnum

sem fékk sýklalyf daginn fyrir aðgerð voru 3 börn (13%) með OME og 20 (87%) með rAOM.

Í hópnum sem fékk ekki sýklalyf daginn fyrir aðgerð voru 35 (44%) með OME en 45 með

rAOM (56%).

bls. 36

Tafla 3-XII sýnir mun á ræktunum barna á sýklalyfjum og ekki á sýklalyfjum daginn fyrir aðgerð. P

gildi er reiknað sem hlutfall af öllum ræktunum en ekki sýnum með chi-kvaðrat prófi.

Niðurstaða

ræktunar

Börn á sýklalyfjum

daginn fyrir aðgerð

Börn sem ekki voru á

sýklalyfjum daginn

fyrir aðgerð

Fjöldi

ræktana

Hlutfall

allra sýna

Fjöldi

ræktana

Hlutfall

allra sýnap gildi

Engin ræktun 20 50% 42 32% 0,04

H. influenzae 9 23% 33 25% 0,73

S. pneumoniae 0 0% 5 4% 0,21

S. pyogenes 2 5% 0 0% 0,01

M. catarrhalis 1 3% 15 11% 0,09

Líkleg mengun 12 30% 51 39% 0,31

3.6 Samanburður milli ræktunarniðurstaðna barna sem voru bólusett og

ekki

Þrjátíu og níu börn voru bólusett fyrir pneumókokkum en 64 voru það ekki. Samanburður á

ræktunarniðurstöðum þeirra sem voru bólusett og ekki má sjá á mynd 3-9 og í töflu 3-XIV.

Miðgildi aldurs bólusettra barna voru 14 mánuðir (1,2 ár) en þeirra sem ekki voru bólusett

voru 31 mánuður (2,6 ár). Þrettán (33%) af bólusettu börnunum voru á sýklalyfjum daginn

fyrir aðgerð en 10 (16%). Af bólusettu börnunum voru 13 fædd fyrir 2011 (tafla 3-XIII)

Tafla 3-XIII sýnir fæðingarár barna

sem voru bólusett en hérlendis var

byrjað var að bólusetja öll börn fædd

2011 og síðar.

Fæðingarár Fjöldi barna

2011 26

2010 10

2009 2

2007 1

bls. 37

Mynd 3-9 sýnir samanburð á niðurstöðum ræktana úr sýnum barna sem voru bólusett og ekki bólusett

gegn pneumókokkum.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Samanburður á börnum sem voru bólusett gegn

pneumókokkum og ekki

Bólusett Ekki bólusett

Tafla 3-XIV sýnir samanburð á bólusettum og ekki bólusettum börnum. P gildi er reiknað sem hlutfall

af öllum ræktunum en ekki sýnum með chi-kvaðrat prófi.

Niðurstaða

ræktunar

Bólusett börn Ekki bólusett börn

Fjöldi

ræktana

Hlutfall

allra sýna

Fjöldi

ræktana

Hlutfall

allra sýnap gildi

Engin ræktun 26 39% 36 34% 0,50

H. influenzae 27 41% 15 14% <0,01

S. pneumoniae 1 2% 4 4% 0,39

S. pyogenes 2 3% 0 0% 0,07

M. catarrhalis 6 9% 10 10% 0,93

Líkleg mengun 14 21% 49 47% <0,01

bls. 38

Mynd 3-10 sýnir samanburð ræktana hjá börnum með endurteknar bráðar eyrnabólgur og langvinna

vökvasöfnun.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Samanburður á börnum með langvinna vökvasöfnun

og endurteknar bráðar miðeyrnabólgur

Endurteknar miðeyrnabólgur Langvinn vökvasöfnun

3.7 Samanburður á börnum með OME og rAOM.

Eftir skiptingu voru 38 börn með OME og 65 með rAOM. Samanburð ræktana hjá þessum

börnum má sjá á mynd 3-10 og í töflu 3-XV. Enginn marktækur munur reyndist á milli

ræktana hópanna. Þegar börnum var skipt í OME eða rAOM voru 8% OME barna á

sýklalyfjum daginn fyrir aðgerð en 31% rAOM (p <0,01) (tafla 3-XVI). Í OME hópnum var

miðgildi aldurs 33,4 mánuðir (2,8 ára) en í rAOM hópnum 16,9 mánaða (1,4 ára). Hjá OME

hópnum mátu foreldrar 29% barna í OME hópnum með slæma heyrn en 20% barna í rAOM

og er þessi munur ekki marktækur (p = 0,30).

bls. 39

Tafla 3-XV sýnir niðurstöður ræktana barna með rAOM og OME. P gildi er reiknað með chi-kvaðrat

prófi

Niðurstaða

ræktunar

rAOM OME

Fjöldi

ræktana

Hlutfall

allra sýna

Fjöldi

ræktana

Hlutfall

allra sýnap gildi

Engin ræktun 42 39% 20 32% 0,35

H. influenzae 31 29% 11 17% 0,10

S. pneumoniae 3 3% 2 3% 0,88

S. pyogenes 2 2% 0 0% 0,28

M. catarrhalis 8 7% 8 13% 0,25

Líkleg mengun 38 35% 26 41% 0,43

Tafla 3-XVII sýnir mun á sýklalyfjanotkun barna með vökva í eyrum á aðgerðatdag og þeim sem voru þurr.

Breyta

Börn án vökva í miðeyra Börn með vökva í miðeyra

Fjöldi

barna

Hlutfall af

þurrum börnum

Fjöldi

barna

Hlutfall barna með

vökvaP gildi

Börn sem fengu alltaf sýklalyf

við miðeyrnabólgu10 53% 49 55% 0,69

Börn sem voru á sýklalyfjum

daginn fyrir aðgerð8 42% 23 23% 0,07

Tafla 3-XVI sýnir mun sýklalyfjanotkun með OME og rAOM. P-gildi er reiknað með chi-kvaðrat prófi.

Sýklalyfjanotkun OME Hlutfall

barna með OME

rAOM Hlutfall

barna með rAOM

P- gildi

Börn á sýklalyfjum daginn fyrir aðgerð.

3 8% 20 31% <0,01

Börn á sýklalyfjum síðasta mánuðinn.

11 29% 41 63% <0,01

Börn sem fóru þrisvar eða oftar á sýklalyf á síðustu sex mánuðum.

7 18% 43 66% <0,01

3.8 Börn án miðeyrnavökva

Alls voru 19 börn sem ekki höfðu miðeyrnavökva á aðgerðadag. Miðgildi aldurs þeirra var

25,4 mánuðir (2,1 ár) og meðaltal 29,6 mánuðir (2,5 ár). 42% þeirra voru á sýklalyfjum

daginn fyrir aðgerðardag en 23% barna með vökva. Frekari upplýsingar um sýklalyfjanotkun

þessara barna má sjá í töflu 3-XVII

bls. 40

4 Ályktanir og umræður

4.1 Ræktunarniðurstöður

Meinvaldandi bakteríur ræktuðust úr um þriðjungi sýna sem er öllu lægra en aðrar íslenskar

rannsóknir hafa bent til (144, 145). Þó ber að hafa í huga að helmingur barnanna hafði verið á

sýklalyfjum mánuðinn áður og að öllu jöfnu ættu þau ekki að vera veik á aðgerðadag þannig

að í raun er þetta alls ekki lágt hlutfall jákvæðra ræktana. H. influenzae var algengasta

meinvaldandi bakterían 64% en þar á eftir komu M. catarrhalis 24%, S. pneumoniae 8%,

S.pyogenes 3% og anaerobar

4.1.1 Samanburður við innlendar rannsóknir

Algengustu meinvaldandi bakteríurnar úr miðeyrnavökva voru eins og fyrr sagði H.

influenzae og M. catarrhalis sem kemur heim og saman við aðrar rannsóknir bæði hérlendis

og erlendis (123-125, 143-145). Athyglisvert er að pneumókokkar ræktuðust einungis úr 5

sýnum úr þremur börnum af 103 en í erlendum rannsóknum ræktast S. pneumoniae úr um 20-

30% barna (123-125). S. pyogenes ræktaðist úr tveimur sýnum úr einu barni og anaerob

baktería ræktaðist í einu tilfelli. Þegar þessar niðurstöður eru bornar saman við rannsókn

Thelmu Andersen et al 2008 (144) kemur marktæk aukning á líklegri mengun milli ára en

marktæk fækkun á pneumókokkum og H. influenzae (tafla 3-VII).

Margar ástæður gætu verið fyrir fækkun H. influenzae á milli rannsókna og gæti

Synflorix® mögulega haft eitthvað um þetta að segja en bóluefnið veitir einnig vörn gegn

hjúplausum H. influenzae. Greiningar barnanna geta hafa verið mismunandi milli rannsókna

en í þessari rannsókn voru einungis 40% barnanna með OME en hugsanlega var þetta hlutfall

hærra 2008 þar sem H. influenzae ræktast frekar upp úr sýnum barna með OME en rAOM.

Upplýsingar um greiningu barnanna í rannsókninni 2008 liggja ekki fyrir og eru þetta því

einungis vangaveltur á þessu stigi.

Athyglisverðasta niðurstaða þessarar rannsóknar er þessi mikla fækkun pneumókokka úr

14,5% allra sýna 2008 niður í 3% 2012. Rannsóknarþýðið var mjög svipað milli ára og

miðgildi aldurs nánast það sama (20,4 2012 sbr. 21 mánuður 2008) og er því ekki hægt að

rekja þessa lækkun til breytinga á lýðfræði milli rannsókna. Sýklalyfjanotkun á milli

rannsókna er svipuð á milli rannsókna en 2008 voru 24% barnanna á sýklalyfjum daginn fyrir

aðgerð en 23% árið 2012 og sýklalyfjanotkun útskýrir því ekki þennan mikla mun. Mögulega

tengist þessi lækkun pneumókokkabólusetningunni en tæp 40% barnanna voru bólusett sem er

mun hærra hlutfall en búist var við fyrirfram. Sautján af 39 bólusettum börnum voru fædd

bls. 41

fyrir árið 2011 þannig að ekki er víst að öll börn hafi verið bólusett með Synflorix®. Af

þremur börnum sem greind voru með pneumókokka var eitt þeirra bólusett en það barn

greindist með hjúpgerð 6A en hún er ekki í PCV10 né PCV7 en barnið var fætt 2009 og er því

líklega bólusett með PCV7. Aðrar hjúpgerðir sem greindust voru 19F og 23A en einungis

23A er í PCV10 bóluefninu. Hér gæti einnig verið um hjarðbólusetningaráhrif að ræða fremur

en bein áhrif bólusetningarinnar þar sem eldri börnin eru búin að ganga í gegnum sinn

skammt af miðeyrnabólgum og gætu verið búin að þróa náttúrulegt ónæmi og þau yngstu eru

bólusett sem gerir stærstan hluta barnanna ónæman fyrir helstu pneumókokkunum. Þannig

hefur smitberum fækkað og heildarsmitum einnig sem gæti meðal annars komið fram í færri

tilfellum pneumókokkaeyrnabólgna. Einnig getur verið að náttúruleg sveifla í algengi

pneumókokka sé að ganga yfir núna en óbirt rannsókn á nefkoksræktun úr íslenskum

leikskólabörnum sýndi fækkun pneumókokka á milli 2009 og 2010 (146).

Þær bakteríur sem ræktuðust næst oftast voru coagulasa neikvæðir staphylococcar en alls

voru bakteríur sem flokkaðar voru undir mengun um þriðjungur ræktana sem verður að teljast

hátt. Þetta má útskýra með sýnatökuaðferðinni en sogrörið getur auðveldlega rekist í

hlustargöngin þegar sýninu er safnað og koma vafalítið oft með í sogrörið. Þær bakteríur sem

flokkaðar voru sem mengun eru hluti af eðlilegri flóru hlustar.

Árið 1992 framkvæmdi Friðrik Guðbrandsson rannsókn á miðeyrnavökva barna og gaf sú

rannsókn svipaðar niðurstöður og rannsókn Thelmu Andersen et al 2008 (144, 145). Í

rannsókninni 1992 voru færri sýni og voru niðurstöður einungis bornar saman myndrænt við

núverandi rannsókn. Aðrar rannsóknir á miðeyrnavökva hafa verið gerðar hérlendis (143) en

þær eru ekki hæfar í beinan samanburð við þessa rannsókn.

4.1.2 Sýklalyfjanæmi

Ekki er hægt að draga ályktun um sýklalyfjanæmi pneumókokka í heild út frá þessari

rannsókn þar sem að pneumókokkaræktanir voru of fáar. Úr einu barni ræktuðust tveir

oxacillin ónæmir pneumókokkar með hjúpgerð 19F en það er tæplega helmingur allra

pneumókokka í þessari rannsókn. Viðmið sýklafræðideildar Landspítalans árið 2010 er 2%

oxacillin ónæmir en aðrar pneumókokkaræktanir voru í takt við viðmið sýklafræðideildar

(tafla 3-III). Þekkt er að algengi penicillin ónæmra pneumókokka aukist með aukinni

sýklalyfjagjöf (127) og því er mikilvægt að gæta hófs við ávísun sýklalyfja til barna.

H. influenzae ræktaðist úr 40 sýnum úr börnum og af þeim voru um fimmtungur β-

laktamasa myndandi en það er lægra hlutfall en erlendar rannsóknir sýna (119) en svipað og

innlendar (144). Tvær ræktanir Haemophilus voru CO2 háðar og því líklega ekki um H.

bls. 42

influenzae að ræða heldur hugsanlega H. parainfluenzae. Miðað við viðmiðin frá

sýklafræðideild Landspítala voru marktækt fleiri stofnar cefuroxime ónæmir en færri

TMP/SXM ónæmir. Ástæðan fyrir cefuroxime ónæmi er óljós en hugsanlega gæti notkun

cefuroxime verið að aukast í börnum vegna lungnabólgu eða kinnholusýkinga en engar

rannsóknir hafa verið gerðar þar um og eru þetta bara vangaveltur.

4.1.3 Börn sem voru og voru ekki á sýklalyfjan daginn fyrir aðgerð

Börn á sýklalyfjum á aðgerðardag voru langflest á β- laktam lyfjum. Þessi börn höfðu

enga ræktun í marktækt fleiri tilfellum en þau börn sem ekki voru á sýklalyfjum og er það

merki þess að sýklalyfin verki. Að öðru leyti var ekki að sjá mun á ræktunarniðurstöðum á

milli þessara hópa. Börnin í sýklalyfjahópnum voru yngri(17 mán. og 22 mán.) og fengu þau

flest greininguna rAOM en í hinum hópnum skiptust greiningarnar nánast jafnt á milli rAOM

og OME. Bæði sjúkdómsgreiningin og sýklalyfjagjöfin er í takti við það sem klínískar

leiðbeiningar mæla með en ekki á að gefa eldri börnum eða börnum með OME sýklalyf við

miðeyrnabólgu nema rík ástæða sé til.

4.1.4 Börn sem voru og voru ekki bólusett gegn pneumókokkum

Ræktunarniðurstöður þessara hópa eru mjög svipaðar utan þess að marktækt fleiri H.

influenzae ræktanir greinast hjá börnunum sem eru bólusett og líkleg mengun er marktækt

algengari hjá börnum án pneumókokkabólusetningar. Ástæðan fyrir aukningu á H. influenzae

í bólusetta hópnum er áhugaverð niðurstaða. Það gæti stafað af mörgum ástæðum en 13 af 39

börnum voru fædd fyrir árið 2011 og eru því ólíklega bólusett með PCV10 heldur frekar með

PCV7 en það inniheldur ekki D prótein frá hjúplausum H. influenzae og því enga vörn fyrir

bakteríunni. Þó er meirihluti bólusettra barna og með H. influenzae fædd 2011 þannig að þessi

skýring er ólíkleg. Önnur ástæða gæti verið að yngstu börnin hafi hugsanlega ekki náð að

mynda mótefni gegn D-próteininu þrátt fyrir bólusetningu. Þar sem börnin í

bólusetningarhópnum eru töluvert yngri er líklegt að um mun á sýklalyfjanotkun sé að ræða.

Yngri börnin eru frekar á β-laktam sýklalyfjum sem verka betur gegn S. pneumoniae en H.

influenzae og því er hann hlutfallslega algengari í þeim. Hjá eldri börnunum er frekað beðið

og séð og því er H. influenzae ekki eins hlutfallslega algengur. Marktækt minni mengun hjá

bólusettum börnum styður þessa tilgátu.

4.1.5 Börn með OME og börn með rAOM

Skurðlæknar sögðu ástæðu aðgerðar hjá um 40% barna vera vegna OME og um þriðjung

vegna rAOM og þriðjung vegna bæði rAOM og OME. Þar sem þessar greiningar pössuðu oft

bls. 43

ekki við eyrnabólgusögu barns miðað við spurningalista frá foreldrum voru öllum börnum

skipt í annaðhvort rAOM eða OME og miðað var þá við eyrnabólgusögu barnanna út frá

spurningalistum til foreldra og ef vafi var á var notast við greiningu læknis. Eftir þessa

skiptingu voru 38 börn með OME og 65 með rAOM. Enginn marktækur munur var á milli

ræktana þessara hópa. Þó var munur á sýklalyfjanotkun þessara hópa og notuðu börn með

OME marktækt minna sýklalyf daginn fyrir aðgerð, síðasta mánuðinn og síðasta árið (tafla

3-XVI) en þetta kemur heim og samna við meðhöndlun rAOM og OME.

4.2 Spurningalistar til foreldra

4.2.1 Eyrnabólgusaga og sýklalyfjanotkun

Nánast öll börnin eða tæp 90% höfðu einhverja sögu um eyrnabólgu en mismikla en

helmingur barnanna fékk eyrnabólgu sjö sinnum eða oftar fyrstu 3 árin. Þessar niðurstöður eru

eins og við var að búast en þau börn sem þróa með sér OME hafa oftast sögu um AOM.

Foreldrar mátu fjórðung barnanna með slæma heyrn og skiptist það ekki eins

afgerandi á milli rAOM og OME eins og við var að búast 11 börn með OME og 13 börn

rAOM og er munurinn þar á milli ekki marktækur. Hugsanlega er þetta vanmat þar sem börn

geta ekki endilega tjáð sig um heyrnatap sitt.

Talsverð notkun sýklalyfja kom í ljós í þessum hópi og athygli vekur að helmingur

barnanna höfðu alltaf fengið sýklalyf við eyrnabólgu og fjórðungur var á sýklalyfjum á

aðgerðardag en þetta hlutfall lækkar eftir því sem börnin eldast og er það merki um ávísun

sýklalyfja sé í samræmi við klínískar leiðbeiningar sem mæla með meðhöndlun barna yngri

en tveggja ára með sýklalyfjum en bið hjá þeim sem eldri eru (90). Algengustu sýklalyfin

voru β-laktam lyf en þau voru 87% allra sýklalyfja sem var ávísað. Sex börn fengu

cephalosporin (Keflex®) og eitt barn fékk makrólíða sýklalyf (Zitromax®). Augmentin® var

algengasta einstaka lyfið eða rúmur helmingur allra sýklalyfja. Þessi lyf koma ekki á óvart og

eru í takti við klínískar leiðbeiningar sem mæla með amoxicillin sem fyrsta lyfi en amoxicillin

ásamt clavulanic sýru til dæmis Augmentin® eða Amoksiklav® þegar amoxicillin eitt og sér

er ekki nóg. Af þeim 19 börnum sem ekki voru með vökva voru tæplega helmingur þeirra á

sýklalyfjum aðgerðardag. Þetta er talsvert fleiri en í hópnum með vökva en þar var um

fimmtungur barna á sýklalyfjum en munurinn þó ekki marktækur (p = 0,07).

4.2.2 Ofnæmi

Börn með sögu um ofnæmi voru 8 (8%) en það er lægra hlutfall en margar erlendar

rannsóknir sýna (10, 34-36) og ekki er hægt að draga ályktun um að ofnæmi séu algengari í

bls. 44

eyrnabörnum. Algengasta ofnæmið var grunur um penicillin ofnæmi en líklegt er að slíkt

ofnæmi sé ofgreint hérlendis en útbrot í kjölfar veirusýkinga hefjast oft á svipuðum tíma og

ung börn byrja á penicillin lyfjum. Exem er oft tegund ofnæmisviðbragða en spurt var um það

sérstaklega. Kom í ljós að 17 (17%) barnanna höfðu sögu um exem en það er svipað og í

öðrum rannsóknum (36, 38). Erfitt er að segja til um forspársgildi exems hjá börnum og

auknum líkum á eyrnabólgu en exem lík útbrot fylgja oft í kjölfar sýkinga hjá börnum en

þegar þau eldast verða þessi einkenni sjaldgæfari (36, 38). Mikilvægt er að hafa í huga að

börnin eru enn ung og hugsanlega eiga exem eða ofnæmisgreiningar eftir að koma í ljós

seinna meir eða verða dregnar til baka

4.2.3 Umhverfi

Eins og við var að búast voru flest börn (88%) í gæslu þar sem þau umgangast önnur börn

daglega en þannig dreifast bakteríurnar helst á milli barna. Hvort það væri ráðlegt að reyna

minnka þessa tölu og þannig hugsanlega minnka líkur á smiti er ekki góð hugmynd en þessi

samvera með öðrum börnum er mikilvæg fyrir félagslegan þroska barnsins sem og þroska

ónæmiskerfisins.

Á heimilum 8% barna var reykt að staðaldri. Reykingar hafa verið tengdar við skerta

starfsemi bifhára og auknar líkur á eyrnabólgu (26). Ástæða er til að reyna að minnka þetta

hlutfall enn frekar.

Brjóstagjöf hefur verið álitin verndandi þáttur gegn eyrabólgu vegna mótefnanna sem

koma með móðurmjólkinni (31). Miðgildi þess tíma er börn voru eingöngu á brjósti voru 4,5

mánuðir og fengu börn brjóstamjólk með mat upp að 8 mánaða aldri. Þessar niðurstöður eru í

samræmi við það sem birtist í nýlegum tölum um brjóstagjöf úr talnabrunni

landlæknisembættisins (147). Ástæða er til að hvetja mæður að hafa börn sín á brjósti enn

lengur en íslenskar og erlendar ráðleggingar mæla með að börn séu einungis höfð á brjósti

fyrstu 6 mánuði ævinnar en eftir það er mælt með að brjóstamjólk sé gefin með mat í allt að

tvö ár (147). Staða pelagjafar skiptir einnig máli en mjólkin getur farið úr kokinu og í

miðeyrað og benda ætti á það reyna að láta börn vera upprétt þegar þau drekka úr pela (33)

4.3 Spurningalistar til skurðlækna

Algengasta aðgerðin var hljóðhimnuástunga ásamt röraísetningu og fóru 59 (57%) börn í

hana, þar á eftir kom hljóðhimnuástunga, röraísetning ásamt nefkirtlatöku (28 börn). Þessar

aðgerðir koma heim og saman við klínískar leiðbeiningar en mælt er með að fyrsta aðgerð sé

röraísetning en ef hún ber ekki tilætlaðan árangur er mælt með að endurtaka röraísetninguna

en taka nefkirtlana um leið. Samkvæmt spurningalista til foreldra höfðu einungis 22 börn farið

bls. 45

áður í röraísetningu og ættu því að vera 6 börn sem voru að fara í fyrsta skipti í rör þar sem

nefkirtlar voru teknir um leið. Þessi 6 börn höfðu sérstaka ábendingu fyrir nefkirtlatöku en um

var að ræða verulega stækkaða nefkirtla í öll skiptin. Tvö börn fóru auk þess í hálskirtlatöku

en þau voru sömuleiðis með sérstaka ábendingu vegna tíðra hálsbólga og stækkaðs hálskirtils.

4.4 Merking niðurstaðnanna

Marktæk fækkun á pneumókokkum barna með rAOM og OME ætti að þýða enn minni líkur á

alvarlegum fylgikvillum miðeyrnabólgu en pneumókokkar valda alvarlegustu fylgikvillum

(111). Núna er pneumókokkabólusetningin komin inn í bólusetningaráætlun allra íslenskra

barna og því er ekki ástæða til að ætla að hlutfall meinvirkustu pneumókokkanna eigi eftir að

aukast í miðeyrnavökva íslenskra barna. Enn minni líkur á fylgikvillum ætti að hvetja lækna

til þess að nota „bíða og sjá til“ aðferðina í ríkari mæli. Hugsanlega mætti breyta klínískum

leiðbeiningum hvað þetta varðar og lækka enn frekar viðmiðunaraldurinn fyrir inngrip í

miðeyrnabólgu líkt og gert hefur verið í Hollandi (95). Ef lækka á inngripsaldurinn er enn

mikilvægara að hafa eftirlit gott en gott aðgengi að heilbrigðisþjónustu er lykillinn ef þessi

aðferð á að ganga upp. Ef barn lagast ekki af eyrnabólgu fljótlega eða þróar með sér

fylgikvilla er mikilvægt að sinna því strax sérstaklega hjá þeim yngri. Einnig hefur reynst vel

að ávísa sýklalyfjum en biðja foreldra ekki um að leysa þau út fyrr en nokkrum dögum síðar

ef þeir telja þörf á en þessi leið hefur gefist vel og virðist minnka sýklalyfjanotkun barnanna

(142)

Hugsanlega mætti þá líka reyna draga úr eða seinka röraísetningu vegna bráðrar

miðeyrnabólgu en er það efni í heila rannsókn í viðbót. Að hafa aðskotahlut í líkamanum

hvort sem hann er í eyranu eða annarsstaðar er alltaf gróðrastía fyrir bakteríur og því er þetta

tvíeggjað sverð. Aftur á móti virðast aðgerðirnar bæta líðan barnanna þó svo

eyrnabólgusýkingum fækki ekki endilega en líðan barnanna er mjög mikilvægur þáttur í

heilsu þeirra þó að árangurinn sé ekki mælanlegur að öðru leyti og krefst þetta frekari

rannsókna.

Eins og fram kom í rannsókninni og tölur landlæknis benda til eru börn almennt styttra

á brjósti en ráðleggingar gera ráð fyrir og er þetta einnig hlutur sem brýna ætti fyrir mæðrum.

4.5 Kostir og gallar

Kostir rannsóknarinnar eru margir en hún er vel skipulögð og vel unninn. Handlæknastöðin í

Glæsibæ framkvæmir langflestar röraaðgerðir á börnum á Íslandi og því gefa börnin í

rannsókninni góða mynd af ástandinu á Íslandi. Ekki má draga ályktun af þessari rannsókn að

bls. 46

hún eigi við öll börn með eyrnabólgu því rannsóknarþýðið voru einungis þau börn sem voru

að koma í röraísetningu. Stærsti gallinn er sá hversu fá börnin voru. Einnig vantar tölur til

þess að sjá heildarfjölda röraísetninga á öllu landinu á tímabilinu sem og nákvæmari skiptingu

barna í annaðhvort OME eða rAOM. Bakteríuræktun á agar er góð til síns brúks en ekki mjög

næm og gæti PCR rannsóknir verið svarið við því.

4.6 Næstu skref

Næstu skref væru að gera sambærilega rannsókn en viðameiri yfir lengri tíma og á fleiri

börnum. Til að hafa sem mesta nákvæmni í greiningu baktería væri skynsamlegt að notast við

PCR. Góð þekking á bakteríunum sem valda miðeyrnabólgu getur skilað sér í markvissari

meðhöndlun barna með eyrnabólgu öllum til góðs. Mikilvægt er að fylgjast með tölum um

algengi og ástæðu miðeyrnabólgu og uppfæra þær tölur reglulega og er þörf á því á næstu

árum sérstaklega með tilliti til nýlegrar bólusetningar. Fróðlegt verður að sjá um leið

sýklalyfjanotkun og jafnvel miðeyrnaræktanir frá börnum sem koma til heimilislækna. Ísland

er lítið land með nokkuð miðlægan gagnagrunn yfir eyrnaaðgerðir hjá Sjúkratryggingum

Íslands og Landspítala og hér eru því kjöraðstæður til þess að rannsaka þróun, meingerð og

árangur meðferðar þá sérstaklega röraísetningar vegna rAOM og sýklalyfja og forvarna hjá

heilli þjóð.

bls. 47

5 Samantekt og niðurlag

Algengustu meinvaldandi bakteríur úr miðeyrnavökva íslenskra barna sem koma í

röraísetningu eru H. influenzae (64%), M. catarrhalis (24%), S. pneumoniae (8%) og

ræktuðust meinvaldandi bakteríur úr um þriðjungi sýna. Séu þessar niðurstöður bornar saman

við samskonar rannsókn árið 2008 kemur í ljós marktæk fækkun á bæði H. influenzae og S.

pneumoniae. Þessar niðurstöður má mögulega rekja til beinna og óbeinna áhrifa

pneumókokkabólusetningar en 39% barnanna í rannsókninni voru bólusett. Einnig gæti verið

um að ræða eðlilega sveiflu á stofnum bakteríanna.

Enginn marktækur munur var á ræktunum barna með OME og rAOM en

sýklalyfjanotkun barna með OME var marktækt minni en OME barna.

Enginn marktækur munur var á ræktunum meinvaldandi baktería hjá börnum á

sýklalyfjum daginn fyrir aðgerð og þeirra sem voru það ekki. Þessar niðurstöður benda til

þess að leggja ætti meiri áherslu á „ bíða og sjá til“ aðferðina í stað sýklalyfja eða ávísa

lyfjunum en biðja foreldra að leysa þau ekki út fyrr en nokkrum dögum síðar ef það þarf. Ef

þessar leiðir verða farnar er mikilvægt að aðgengi heilbrigðisþjónustu sé gott svo hægt sé að

grípa inn í með meðferð snemma þegar þörf er á.

Í framhaldi af þessari rannsókn væri fróðlegt að gera sambærilega rannsókn en

viðameiri einnig væri gagnlegt bera saman mismunandi meðferðir svo sem „bíða og sjá til“,

sýklalyf og röraísetningu við rAOM. Mikilvægt er að halda rannsóknum á þessum algenga

sjúkdómi áfram og þekkja bakteríurnar sem honum valda svo unnt verði að ráða niðurlögum

hans á áhrifaríkan hátt svo að börnunum líði betur.

bls. 48

6 Þakkir

Sérstakar þakkir fá leiðbeinendur mínir fyrir góða leiðsögn og uppbyggilega gagnrýni sem og

yfirlestur þrátt fyrir tímaskort. Ásgeir Haraldsson fær sérstakar þakkir fyrir að halda utan um

föstudagshópinn en allt skrýtna fólkið í þeim hóp, bæði sérfræðingar og nemendur gáfu góða

leiðsögn og aðhald við gerð rannsóknarinnar og vil ég þakka þeim kærlega fyrir.

Starfsfólkið á sýklafræðideild Landspítalans í Ármúla fær einnig sérstakar þakkir en

þau leystu öll vandamál sem upp komu með bros á vör og fær Torfhildur Jónsdóttir sérstakar

þakkir fyrir alla þá vinnu sem hún lagði til.

Starfsfólk Handlæknastöðvarinnar í Glæsibæ, afgreiðslufólk, sjúkraliðar,

skurðhjúkrunarfræðingar og skurðlæknar en þau voru öll mjög liðleg við framkvæmd og

skipulag þessarar rannsóknar.

Pabbi minn, Valgarð Einarsson HEO fær einnig sérstakar þakkir fyrir prófarkalestur

ritgerðarinnar og Sigrún Helga Lund fyrir tölfræðiaðastoð.

Síðast en ekki síst verð ég að þakka börnunum sem tóku þátt í rannsókninni og

forráðamönnum þeirra fyrir liðlegheit við framkvæmd rannsóknarinnar og vonandi gangast

niðurstöðurnar komandi kynslóðum barna.

bls. 49

Heimildaskrá

1. Monasta L, Ronfani L, Marchetti F, Montico M, Vecchi Brumatti L, Bavcar A, et al.

Burden of Disease Caused by Otitis Media: Systematic Review and Global Estimates. PLoS

ONE. 2012;7(4):e36226.

2. Bjarnason S, Friðriksson Ió, Benediktsson J. Tíðni bráðrar miðeyrabólgu hjá börnum á

svæði heilsugæslustöðvarinnar Borgarnesi. Læknablaðið. 1991;77(4):137-40.

3. Teele DW, Klein JO, Rosner B. Epidemiology of otitis media during the first seven

years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. The Journal of

infectious diseases. 1989;160(1):83-94. Epub 1989/07/01.

4. Arason VA, Kristinsson KG, Sigurdsson JA, Stefansdottir G, Molstad S,

Gudmundsson S. Do antimicrobials increase the carriage rate of penicillin resistant

pneumococci in children? Cross sectional prevalence study. BMJ. 1996;313(7054):387-91.

Epub 1996/08/17.

5. Zielhuis GA, Rach GH, Van den Broek P. The occurrence of otitis media with

effusion in Dutch pre-school children. Clinical otolaryngology and allied sciences.

1990;15(2):147-53. Epub 1990/04/01.

6. Luxford WM, Sheehy JL. Myringotomy and ventilation tubes: a report of 1,568 ears.

The Laryngoscope. 1982;92(11):1293-7. Epub 1982/11/01.

7. Derkay CS. Pediatric otolaryngology procedures in the United States: 1977-1987.

International journal of pediatric otorhinolaryngology. 1993;25(1-3):1-12. Epub 1993/01/01.

8. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM, Gray H. Gray's anatomy for students.

Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier; 2010. p. 902-19.

9. Limb C, Lustig L, Klein JO. Acute otitis media in adults (suppurative and serous).

[Review] 2012 [updated 2012/04/20

cited 2012 2012/04/20]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/acute-otitis-

media-in-adults-suppurative-and-

serous?source=search_result&search=otitis+media&selectedTitle=11~150.

10. Kiris M, Muderris T, Kara T, Bercin S, Cankaya H, Sevil E. Prevalence and risk

factors of otitis media with effusion in school children in Eastern Anatolia. International

journal of pediatric otorhinolaryngology. 2012. Epub 2012/04/27.

11. Paparella MM. Middle ear effusions: definitions and terminology. The Annals of

otology, rhinology, and laryngology. 1976;85(2 Suppl 25 Pt 2):8-11. Epub 1976/03/01.

12. Teele DW, Klein JO, Rosner BA. Epidemiology of otitis media in children. The

Annals of otology, rhinology & laryngology Supplement. 1980;89(3 Pt 2):5-6. Epub

1980/05/01.

13. Reddy MS, Murphy TF, Faden HS, Bernstein JM. Middle ear mucin glycoprotein:

purification and interaction with nontypable Haemophilus influenzae and Moraxella

catarrhalis. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy

of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1997;116(2):175-80. Epub 1997/02/01.

14. Jeep S. [Correlation of immunoglobulins, the complement system and inflammatory

mediators with reference to the pathogenesis of serous otitis media]. Laryngo- rhino- otologie.

1990;69(4):201-7. Epub 1990/04/01. Korrelationen zwischen Immunoglobulinen,

Komplementsystem und Entzundungsmediatoren im Hinblick auf die Pathogenese der Otitis

Media Serosa.

15. Ball SS, Prazma J, Dais CG, Triana RJ, Pillsbury HC. Role of tumor necrosis factor

and interleukin-1 in endotoxin-induced middle ear effusions. The Annals of otology,

rhinology, and laryngology. 1997;106(8):633-9. Epub 1997/08/01.

16. Sade J, Weissman Z. Middle ear mucosa and secretory otitis media. Archives of oto-

rhino-laryngology. 1977;215(3-4):195-205. Epub 1977/05/31.

bls. 50

17. Sade J, Luntz M. Gas diffusion in the middle ear. Acta oto-laryngologica.

1991;111(2):354-7. Epub 1991/01/01.

18. Mudry A. The role of Adam Politzer (1835-1920) in the history of otology. The

American journal of otology. 2000;21(5):753-63. Epub 2000/09/19.

19. Bluestone CD. Pathogenesis of otitis media: role of eustachian tube. The Pediatric

infectious disease journal. 1996;15(4):281-91. Epub 1996/04/01.

20. Hall-Stoodley L, Hu FZ, Gieseke A, Nistico L, Nguyen D, Hayes J, et al. Direct

detection of bacterial biofilms on the middle-ear mucosa of children with chronic otitis media.

JAMA : the journal of the American Medical Association. 2006;296(2):202-11. Epub

2006/07/13.

21. Ovesen T, Ledet T. Bacteria and endotoxin in middle ear fluid and the course of

secretory otitis media. Clinical otolaryngology and allied sciences. 1992;17(6):531-4. Epub

1992/12/01.

22. Poetker DM, Lindstrom DR, Edmiston CE, Krepel CJ, Link TR, Kerschner JE.

Microbiology of middle ear effusions from 292 patients undergoing tympanostomy tube

placement for middle ear disease. International journal of pediatric otorhinolaryngology.

2005;69(6):799-804. Epub 2005/05/12.

23. Henderson FW, Collier AM, Sanyal MA, Watkins JM, Fairclough DL, Clyde WA, Jr.,

et al. A longitudinal study of respiratory viruses and bacteria in the etiology of acute otitis

media with effusion. The New England journal of medicine. 1982;306(23):1377-83. Epub

1982/06/10.

24. Kubba H, Pearson JP, Birchall JP. The aetiology of otitis media with effusion: a

review. Clinical otolaryngology and allied sciences. 2000;25(3):181-94. Epub 2000/08/16.

25. Pitkaranta A, Jero J, Arruda E, Virolainen A, Hayden FG. Polymerase chain reaction-

based detection of rhinovirus, respiratory syncytial virus, and coronavirus in otitis media with

effusion. The Journal of pediatrics. 1998;133(3):390-4. Epub 1998/09/17.

26. Agius AM, Wake M, Pahor AL, Smallman LA. Smoking and middle ear ciliary beat

frequency in otitis media with effusion. Acta oto-laryngologica. 1995;115(1):44-9. Epub

1995/01/01.

27. el-Sayed Y, al-Sarhani A, al-Essa AR. Otological manifestations of primary ciliary

dyskinesia. Clinical otolaryngology and allied sciences. 1997;22(3):266-70. Epub 1997/06/01.

28. Schidlow DV. Primary ciliary dyskinesia (the immotile cilia syndrome). Annals of

allergy. 1994;73(6):457-68; quiz 68-70. Epub 1994/12/01.

29. Dhillon RS. The middle ear in cleft palate children pre and post palatal closure.

Journal of the Royal Society of Medicine. 1988;81(12):710-3. Epub 1988/12/01.

30. Ruokonen J, Sandelin K, Makinen J. Adenoids and otitis media with effusion. The

Annals of otology, rhinology, and laryngology. 1979;88(2 Pt 1):166-71. Epub 1979/03/01.

31. Owen MJ, Baldwin CD, Swank PR, Pannu AK, Johnson DL, Howie VM. Relation of

infant feeding practices, cigarette smoke exposure, and group child care to the onset and

duration of otitis media with effusion in the first two years of life. The Journal of pediatrics.

1993;123(5):702-11. Epub 1993/11/01.

32. Katcher ML. Positional Otitis Media and Otorrhea After Tympanostomy-Tube

Placement. Pediatrics. 2002;109(2):349-50.

33. Tully SB, Bar-Haim Y, Bradley RL. Abnormal tympanography after supine bottle

feeding. The Journal of pediatrics. 1995;126(6):S105-11. Epub 1995/06/01.

34. Lack G, Caulfield H, Penagos M. The link between otitis media with effusion and

allergy: a potential role for intranasal corticosteroids. Pediatric allergy and immunology :

official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology.

2011;22(3):258-66. Epub 2011/04/05.

bls. 51

35. Boedts D, De Groote G, Van Vuchelen J. Atopic allergy and otitis media with

effusion. Acta oto-laryngologica Supplementum. 1984;414:108-14. Epub 1984/01/01.

36. Alles R, Parikh A, Hawk L, Darby Y, Romero JN, Scadding G. The prevalence of

atopic disorders in children with chronic otitis media with effusion. Pediatric allergy and

immunology : official publication of the European Society of Pediatric Allergy and

Immunology. 2001;12(2):102-6. Epub 2001/05/08.

37. Nguyen LH, Manoukian JJ, Sobol SE, Tewfik TL, Mazer BD, Schloss MD, et al.

Similar allergic inflammation in the middle ear and the upper airway: evidence linking otitis

media with effusion to the united airways concept. The Journal of allergy and clinical

immunology. 2004;114(5):1110-5. Epub 2004/11/13.

38. Duggan EM, Sturley J, Fitzgerald AP, Perry IJ, Hourihane JO. The 2002-2007 trends

of prevalence of asthma, allergic rhinitis and eczema in Irish schoolchildren. Pediatric allergy

and immunology : official publication of the European Society of Pediatric Allergy and

Immunology. 2012. Epub 2012/03/23.

39. Hurst DS, Venge P. The impact of atopy on neutrophil activity in middle ear effusion

from children and adults with chronic otitis media. Archives of otolaryngology--head & neck

surgery. 2002;128(5):561-6. Epub 2002/05/25.

40. Lieu JE, Muthappan PG, Uppaluri R. Association of reflux with otitis media in

children. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of

Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2005;133(3):357-61. Epub 2005/09/07.

41. Antonelli PJ, Lloyd KM, Lee JC. Gastric reflux is uncommon in acute post-

tympanostomy otorrhea. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2005;132(4):523-6. Epub

2005/04/05.

42. Crapko M, Kerschner JE, Syring M, Johnston N. Role of extra-esophageal reflux in

chronic otitis media with effusion. The Laryngoscope. 2007;117(8):1419-23. Epub

2007/06/23.

43. O'Reilly RC, He Z, Bloedon E, Papsin B, Lundy L, Bolling L, et al. The role of

extraesophageal reflux in otitis media in infants and children. The Laryngoscope. 2008;118(7

Part 2 Suppl 116):1-9. Epub 2008/07/18.

44. Miura MS, Mascaro M, Rosenfeld RM. Association between otitis media and

gastroesophageal reflux: a systematic review. Otolaryngology--head and neck surgery :

official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

2012;146(3):345-52. Epub 2011/12/14.

45. Davidson J, Hyde ML, Alberti PW. Epidemiologic patterns in childhood hearing loss:

a review. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 1989;17(3):239-66. Epub

1989/07/01.

46. Rinaldo A, Ferlito A. The pathology and clinical features of "glue ear": a review. Eur

Arch Otorhinolaryngol. 2000;257(6):300-3. Epub 2000/09/19.

47. Williamson IG, Dunleavey J, Bain J, Robinson D. The natural history of otitis media

with effusion--a three-year study of the incidence and prevalence of abnormal tympanograms

in four South West Hampshire infant and first schools. The Journal of laryngology and

otology. 1994;108(11):930-4. Epub 1994/11/01.

48. Teele DW, Klein JO, Chase C, Menyuk P, Rosner BA. Otitis media in infancy and

intellectual ability, school achievement, speech, and language at age 7 years. Greater Boston

Otitis Media Study Group. The Journal of infectious diseases. 1990;162(3):685-94. Epub

1990/09/01.

49. Paradise JL, Campbell TF, Dollaghan CA, Feldman HM, Bernard BS, Colborn DK, et

al. Developmental outcomes after early or delayed insertion of tympanostomy tubes. The New

England journal of medicine. 2005;353(6):576-86. Epub 2005/08/12.

bls. 52

50. Shaikh N, Hoberman A, Rockette HE, Kurs-Lasky M. Development of an Algorithm

for the Diagnosis of Otitis Media. Academic pediatrics. 2012. Epub 2012/03/31.

51. Otitis media with effusion. Pediatrics. 2004;113(5):1412-29. Epub 2004/05/04.

52. Rosenfeld RM, Kay D. Natural history of untreated otitis media. The Laryngoscope.

2003;113(10):1645-57. Epub 2003/10/02.

53. Tos M. Epidemiology and natural history of secretory otitis. The American journal of

otology. 1984;5(6):459-62. Epub 1984/10/01.

54. Paradise JL, Feldman HM, Campbell TF, Dollaghan CA, Colborn DK, Bernard BS, et

al. Effect of early or delayed insertion of tympanostomy tubes for persistent otitis media on

developmental outcomes at the age of three years. The New England journal of medicine.

2001;344(16):1179-87. Epub 2001/04/20.

55. Paradise JL, Feldman HM, Campbell TF, Dollaghan CA, Colborn DK, Bernard BS, et

al. Early versus delayed insertion of tympanostomy tubes for persistent otitis media:

developmental outcomes at the age of three years in relation to prerandomization illness

patterns and hearing levels. The Pediatric infectious disease journal. 2003;22(4):309-14. Epub

2003/04/12.

56. Rovers MM, Krabbe PF, Straatman H, Ingels K, van der Wilt GJ, Zielhuis GA.

Randomised controlled trial of the effect of ventilation tubes (grommets) on quality of life at

age 1-2 years. Archives of disease in childhood. 2001;84(1):45-9. Epub 2000/12/22.

57. Rosenfeld RM, Bhaya MH, Bower CM, Brookhouser PE, Casselbrant ML, Chan KH,

et al. Impact of tympanostomy tubes on child quality of life. Archives of otolaryngology--

head & neck surgery. 2000;126(5):585-92. Epub 2000/05/12.

58. Roberts JE, Rosenfeld RM, Zeisel SA. Otitis media and speech and language: a meta-

analysis of prospective studies. Pediatrics. 2004;113(3 Pt 1):e238-48. Epub 2004/03/03.

59. Richards M, Giannoni C. Quality-of-life outcomes after surgical intervention for otitis

media. Archives of otolaryngology--head & neck surgery. 2002;128(7):776-82. Epub

2002/07/16.

60. Issa A, Bellman M, Wright A. Short-term benefits of grommet insertion in children.

Clinical otolaryngology and allied sciences. 1999;24(1):19-23. Epub 1999/04/10.

61. Browning GG, Rovers MM, Williamson I, Lous J, Burton MJ. Grommets (ventilation

tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane

Database Syst Rev. 2010(10):CD001801. Epub 2010/10/12.

62. Coyte PC, Croxford R, McIsaac W, Feldman W, Friedberg J. The role of adjuvant

adenoidectomy and tonsillectomy in the outcome of the insertion of tympanostomy tubes. The

New England journal of medicine. 2001;344(16):1188-95. Epub 2001/04/20.

63. Cohen D, Shechter Y, Slatkine M, Gatt N, Perez R. Laser Myringotomy in Different

Age Groups. Archives of otolaryngology--head & neck surgery. 2001;127(3):260-4.

64. Chang CW, Yang YW, Fu CY, Shiao AS. Differences between children and adults

with otitis media with effusion treated with CO(2) laser myringotomy. Journal of the Chinese

Medical Association : JCMA. 2012;75(1):29-35. Epub 2012/01/14.

65. Siegel GJ, Chandra RK. Laser office ventilation of ears with insertion of tubes.

Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of

Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2002;127(1):60-6. Epub 2002/08/06.

66. D'Alatri L, Picciotti PM, Marchese MR, Fiorita A. Alternative treatment for otitis

media with effusion: eustachian tube rehabilitation. Acta otorhinolaryngologica Italica :

organo ufficiale della Societa italiana di otorinolaringologia e chirurgia cervico-facciale.

2012;32(1):26-30. Epub 2012/04/14.

67. Perera R, Haynes J, Glasziou P, Heneghan CJ. Autoinflation for hearing loss

associated with otitis media with effusion. Cochrane Database Syst Rev. 2006(4):CD006285.

Epub 2006/10/21.

bls. 53

68. Reidpath DD, Glasziou PP, Del Mar C. Systematic review of autoinflation for

treatment of glue ear in children. BMJ. 1999;318(7192):1177. Epub 1999/04/30.

69. Stangerup SE, Sederberg-Olsen J, Balle V. Autoinflation as a treatment of secretory

otitis media. A randomized controlled study. Archives of otolaryngology--head & neck

surgery. 1992;118(2):149-52. Epub 1992/02/01.

70. Skovbjerg S, Roos K, Holm SE, Grahn Hakansson E, Nowrouzian F, Ivarsson M, et

al. Spray bacteriotherapy decreases middle ear fluid in children with secretory otitis media.

Archives of disease in childhood. 2009;94(2):92-8. Epub 2008/08/21.

71. Roos K, Hakansson EG, Holm S. Effect of recolonisation with "interfering" alpha

streptococci on recurrences of acute and secretory otitis media in children: randomised

placebo controlled trial. BMJ. 2001;322(7280):210-2. Epub 2001/02/13.

72. Williams RL, Chalmers TC, Stange KC, Chalmers FT, Bowlin SJ. Use of antibiotics

in preventing recurrent acute otitis media and in treating otitis media with effusion. A meta-

analytic attempt to resolve the brouhaha. JAMA : the journal of the American Medical

Association. 1993;270(11):1344-51. Epub 1993/09/15.

73. Griffin G, Flynn CA. Antihistamines and/or decongestants for otitis media with

effusion (OME) in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011(9):CD003423. Epub

2011/09/09.

74. Seehusen DA, MacDonnell J. Steroids for the treatment of otitis media with effusion

in children. American family physician. 2012;85(3):235-6. Epub 2012/02/18.

75. Simpson SA, Lewis R, van der Voort J, Butler CC. Oral or topical nasal steroids for

hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst

Rev. 2011(5):CD001935. Epub 2011/05/13.

76. Barati B, Omrani MR, Okhovat AR, Kelishadi R, Hashemi M, Hassanzadeh A, et al.

Effect of nasal beclomethasone spray in the treatment of otitis media with effusion. Journal of

research in medical sciences : the official journal of Isfahan University of Medical Sciences.

2011;16(4):509-15. Epub 2011/11/18.

77. Brouwer CN, Maille AR, Rovers MM, Grobbee DE, Sanders EA, Schilder AG.

Health-related quality of life in children with otitis media. International journal of pediatric

otorhinolaryngology. 2005;69(8):1031-41. Epub 2005/07/12.

78. Maw AR, Bawden R. Tympanic membrane atrophy, scarring, atelectasis and attic

retraction in persistent, untreated otitis media with effusion and following ventilation tube

insertion. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 1994;30(3):189-204. Epub

1994/11/01.

79. Marcy M, Takata G, Chan LS, Shekelle P, Mason W, Wachsman L, et al.

Management of acute otitis media. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2000(15):1-4. Epub

2000/08/10.

80. Hendley JO. Otitis Media. New England Journal of Medicine. 2002;347(15):1169-74.

81. Rothman R, Owens T, Simel DL. Does this child have acute otitis media? JAMA : the

journal of the American Medical Association. 2003;290(12):1633-40. Epub 2003/09/25.

82. Kristjansson S, Skuladottir HE, Sturludottir M, Wennergren G. Increased prevalence

of otitis media following respiratory syncytial virus infection. Acta Paediatr. 2010;99(6):867-

70. Epub 2009/12/17.

83. Buchman CA, Doyle WJ, Skoner DP, Post JC, Alper CM, Seroky JT, et al. Influenza

A virus--induced acute otitis media. The Journal of infectious diseases. 1995;172(5):1348-51.

Epub 1995/11/01.

84. Eskola J, Kilpi T, Palmu A, Jokinen J, Haapakoski J, Herva E, et al. Efficacy of a

pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. The New England journal of

medicine. 2001;344(6):403-9. Epub 2001/02/15.

bls. 54

85. Black S, Shinefield H, Fireman B, Lewis E, Ray P, Hansen JR, et al. Efficacy, safety

and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Northern

California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group. The Pediatric infectious disease

journal. 2000;19(3):187-95. Epub 2000/04/05.

86. Grubb MS, Spaugh DC. Treatment failure, recurrence, and antibiotic prescription rates

for different acute otitis media treatment methods. Clinical pediatrics. 2010;49(10):970-5.

Epub 2010/06/05.

87. Kvaerner KJ, Nafstad P, Hagen JA, Mair IW, Jaakkola JJ. Recurrent acute otitis

media: the significance of age at onset. Acta oto-laryngologica. 1997;117(4):578-84. Epub

1997/07/01.

88. Auinger P, Lanphear BP, Kalkwarf HJ, Mansour ME. Trends in otitis media among

children in the United States. Pediatrics. 2003;112(3 Pt 1):514-20. Epub 2003/09/02.

89. Kotsis GP, Nikolopoulos TP, Yiotakis IE, Papacharalampous GX, Kandiloros DC.

Recurrent acute otitis media and gastroesophageal reflux disease in children. Is there an

association? International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2009;73(10):1373-80.

90. Arason VA, Helgason S, Guðmundsson S, Jónsson H. Bráð miðeyrnabólga og

meðferð. Klínískar leiðbeiningar. Landlæknisembættið 2009: Landlæknisembættið 2009;

2009 [updated 23.10.2009; cited 2012 23.4.2012]; Klínískar leiðbeiningar]. Available from:

http://landlaeknir.is/?PageID=1377.

91. van Buchem FL, Peeters MF, van 't Hof MA. Acute otitis media: a new treatment

strategy. Br Med J (Clin Res Ed). 1985;290(6474):1033-7. Epub 1985/04/06.

92. van Buchem FL, Dunk JH, van't Hof MA. Therapy of acute otitis media:

myringotomy, antibiotics, or neither? A double-blind study in children. Lancet.

1981;2(8252):883-7. Epub 1981/10/24.

93. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, Burke P, McCormick DP, Damoiseaux RA,

et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet.

2006;368(9545):1429-35. Epub 2006/10/24.

94. Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Shaikh N, Wald ER, Kearney DH, et al.

Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. The New England journal of

medicine. 2011;364(2):105-15. Epub 2011/01/14.

95. Media SoMoAO. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics.

2004;113(5):1451-65.

96. Hellstrom S, Groth A, Jorgensen F, Pettersson A, Ryding M, Uhlen I, et al.

Ventilation tube treatment: a systematic review of the literature. Otolaryngology--head and

neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck

Surgery. 2011;145(3):383-95. Epub 2011/06/03.

97. Keyhani S, Kleinman LC, Rothschild M, Bernstein JM, Anderson R, Chassin M.

Overuse of tympanostomy tubes in New York metropolitan area: evidence from five hospital

cohort. BMJ. 2008;337:a1607. Epub 2008/10/07.

98. Rosenfeld RM. Surgical prevention of otitis media. Vaccine. 2000;19 Suppl 1:S134-9.

Epub 2001/02/13.

99. Gonzalez C, Arnold JE, Woody EA, Erhardt JB, Pratt SR, Getts A, et al. Prevention of

recurrent acute otitis media: chemoprophylaxis versus tympanostomy tubes. The

Laryngoscope. 1986;96(12):1330-4. Epub 1986/12/01.

100. Gebhart DE. Tympanostomy tubes in the otitis media prone child. The Laryngoscope.

1981;91(6):849-66. Epub 1981/06/01.

101. van den Aardweg MT, Schilder AG, Herkert E, Boonacker CW, Rovers MM.

Adenoidectomy for otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev.

2010(1):CD007810. Epub 2010/01/22.

bls. 55

102. Koivunen P, Uhari M, Luotonen J, Kristo A, Raski R, Pokka T, et al. Adenoidectomy

versus chemoprophylaxis and placebo for recurrent acute otitis media in children aged under 2

years: randomised controlled trial. BMJ. 2004;328(7438):487. Epub 2004/02/11.

103. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Smith CG, Rockette HE, et al.

Adenoidectomy and adenotonsillectomy for recurrent acute otitis media: parallel randomized

clinical trials in children not previously treated with tympanostomy tubes. JAMA : the journal

of the American Medical Association. 1999;282(10):945-53. Epub 1999/09/15.

104. Hammaren-Malmi S, Saxen H, Tarkkanen J, Mattila PS. Adenoidectomy does not

significantly reduce the incidence of otitis media in conjunction with the insertion of

tympanostomy tubes in children who are younger than 4 years: a randomized trial. Pediatrics.

2005;116(1):185-9. Epub 2005/07/05.

105. Paradise JL, Bluestone CD, Rogers KD, Taylor FH, Colborn DK, Bachman RZ, et al.

Efficacy of adenoidectomy for recurrent otitis media in children previously treated with

tympanostomy-tube placement. Results of parallel randomized and nonrandomized trials.

JAMA : the journal of the American Medical Association. 1990;263(15):2066-73. Epub

1990/04/18.

106. Makinen KK, Bennett CA, Hujoel PP, Isokangas PJ, Isotupa KP, Pape HR, Jr., et al.

Xylitol chewing gums and caries rates: a 40-month cohort study. Journal of dental research.

1995;74(12):1904-13. Epub 1995/12/01.

107. Knuuttila ML, Makinen K. Effect of xylitol on the growth and metabolism of

Streptococcus mutans. Caries research. 1975;9(3):177-89. Epub 1975/01/01.

108. Uhari M, Kontiokari T, Niemela M. A novel use of xylitol sugar in preventing acute

otitis media. Pediatrics. 1998;102(4 Pt 1):879-84. Epub 1998/10/02.

109. Uhari M, Kontiokari T, Koskela M, Niemela M. Xylitol chewing gum in prevention of

acute otitis media: double blind randomised trial. BMJ. 1996;313(7066):1180-4. Epub

1996/11/09.

110. Kristinsson KG, Magnusdottir AB, Petersen H, Hermansson A. Effective treatment of

experimental acute otitis media by application of volatile fluids into the ear canal. The Journal

of infectious diseases. 2005;191(11):1876-80. Epub 2005/05/05.

111. Bluestone CD. Clinical course, complications and sequelae of acute otitis media. The

Pediatric infectious disease journal. 2000;19(5 Suppl):S37-46. Epub 2000/05/23.

112. Bluestone CD. Epidemiology and pathogenesis of chronic suppurative otitis media:

implications for prevention and treatment. International journal of pediatric

otorhinolaryngology. 1998;42(3):207-23. Epub 1998/02/18.

113. Dhooge IJ, Albers FW, Van Cauwenberge PB. Intratemporal and intracranial

complications of acute suppurative otitis media in children: renewed interest. International

journal of pediatric otorhinolaryngology. 1999;49 Suppl 1:S109-14. Epub 1999/11/30.

114. Finnbogadottir AF, Petersen H, Laxdal T, Gudbrandsson F, Gudnason T, Haraldsson

A. [Mastoiditis in children in Iceland]. Laeknabladid. 2007;93(4):275-80. Epub 2007/04/27.

Stikilbolga hja bornum a Islandi.

115. Goldstein NA, Casselbrant ML, Bluestone CD, Kurs-Lasky M. Intratemporal

complications of acute otitis media in infants and children. Otolaryngology--head and neck

surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

1998;119(5):444-54. Epub 1998/11/10.

116. Penido Nde O, Borin A, Iha LC, Suguri VM, Onishi E, Fukuda Y, et al. Intracranial

complications of otitis media: 15 years of experience in 33 patients. Otolaryngology--head

and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck

Surgery. 2005;132(1):37-42. Epub 2005/01/06.

117. Xu Q, Kaur R, Casey JR, Adlowitz DG, Pichichero ME, Zeng M. Identification of

Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae in culture-negative middle ear fluids

bls. 56

from children with acute otitis media by combination of multiplex PCR and multi-locus

sequencing typing. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2011;75(2):239-44.

Epub 2010/12/04.

118. Rosenfeld RM, Lous J, Bluestone CD, Marchisio P, Casselbrant ML, Paradise JL, et

al. Recent advances in otitis media. 8. Treatment. The Annals of otology, rhinology &

laryngology Supplement. 2005;194:114-39. Epub 2005/02/11.

119. Casey JR, Pichichero ME. Changes in frequency and pathogens causing acute otitis

media in 1995-2003. The Pediatric infectious disease journal. 2004;23(9):824-8. Epub

2004/09/14.

120. Turner D, Leibovitz E, Aran A, Piglansky L, Raiz S, Leiberman A, et al. Acute otitis

media in infants younger than two months of age: microbiology, clinical presentation and

therapeutic approach. The Pediatric infectious disease journal. 2002;21(7):669-74. Epub

2002/09/19.

121. De Baere T, Vaneechoutte M, Deschaght P, Huyghe J, Dhooge I. The prevalence of

middle ear pathogens in the outer ear canal and the nasopharyngeal cavity of healthy young

adults. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society

of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2010;16(7):1031-5. Epub 2009/11/10.

122. Greenwood D, Slack RCB, Peutherer JF, Barer MR. Medical Microbiology: A Guide

to Microbial Infections: Pathogenesis, Immunity, Laboratory Diagnosis and Control. With

STUDENT CONSULT Online Access: Elsevier Health Sciences UK; 2007.

123. Bluestone CD, Stephenson JS, Martin LM. Ten-year review of otitis media pathogens.

The Pediatric infectious disease journal. 1992;11(8 Suppl):S7-11. Epub 1992/08/01.

124. Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, Limbos MA, Suttorp MJ, Shekelle PG, et al.

Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children:

a systematic review. JAMA : the journal of the American Medical Association.

2010;304(19):2161-9. Epub 2010/11/18.

125. Pichichero ME, Casey JR, Hoberman A, Schwartz R. Pathogens causing recurrent and

difficult-to-treat acute otitis media, 2003-2006. Clinical pediatrics. 2008;47(9):901-6. Epub

2008/06/19.

126. Johnson HL, Deloria-Knoll M, Levine OS, Stoszek SK, Freimanis Hance L,

Reithinger R, et al. Systematic evaluation of serotypes causing invasive pneumococcal disease

among children under five: the pneumococcal global serotype project. PLoS medicine.

2010;7(10). Epub 2010/10/20.

127. Arason VA, Sigurdsson JA, Erlendsdottir H, Gudmundsson S, Kristinsson KG. The

role of antimicrobial use in the epidemiology of resistant pneumococci: A 10-year follow up.

Microb Drug Resist. 2006;12(3):169-76. Epub 2006/09/28.

128. Segal N, Givon-Lavi N, Leibovitz E, Yagupsky P, Leiberman A, Dagan R. Acute

otitis media caused by Streptococcus pyogenes in children. Clinical infectious diseases : an

official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2005;41(1):35-41. Epub

2005/06/07.

129. Klein J, Chan S. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in middle ear fluid of

children. Clinical pediatrics. 2010;49(1):66-8. Epub 2009/07/25.

130. Brook I, Gober AE. Bacteriology of spontaneously draining acute otitis media in

children before and after the introduction of pneumococcal vaccination. The Pediatric

infectious disease journal. 2009;28(7):640-2. Epub 2009/06/30.

131. Clark WB, Brook I, Bianki D, Thompson DH. Microbiology of otitis externa.

Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of

Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1997;116(1):23-5. Epub 1997/01/01.

132. Jang CH, Park H, Cho YB, Choi CH, Park IY. The use of piperacillin-tazobactam

coated tympanostomy tubes against ciprofloxacin-resistant Pseudomonas biofilm formation:

bls. 57

an in vitro study. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2009;73(2):295-9.

Epub 2008/12/20.

133. Belshe RB, Gruber WC. Prevention of otitis media in children with live attenuated

influenza vaccine given intranasally. The Pediatric infectious disease journal. 2000;19(5

Suppl):S66-71. Epub 2000/05/23.

134. Douglas RM, Paton JC, Duncan SJ, Hansman DJ. Antibody response to pneumococcal

vaccination in children younger than five years of age. The Journal of infectious diseases.

1983;148(1):131-7. Epub 1983/07/01.

135. Tuomanen E. Pneumococcal (Streptococcus pneumoniae) conjugate vaccines in

children. 2012 [updated apr 2012; cited 2012 2012/05/17]; Available from:

http://www.uptodate.com/contents/pneumococcal-streptococcus-pneumoniae-conjugate-

vaccines-in-

children?source=search_result&search=pneumococcal+vaccine&selectedTitle=3~150.

136. Landlæknisembættið. Bóluefni í notkun á Íslandi. 2011 [updated 16.11.2012; cited

2012 17.5.2012]; Available from: http://landlaeknir.is/Pages/1586.

137. Prymula R, Schuerman L. 10-valent pneumococcal nontypeable Haemophilus

influenzae PD conjugate vaccine: Synflorix. Expert review of vaccines. 2009;8(11):1479-500.

Epub 2009/10/30.

138. Hausdorff WP, Bryant J, Paradiso PR, Siber GR. Which pneumococcal serogroups

cause the most invasive disease: implications for conjugate vaccine formulation and use, part

I. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of

America. 2000;30(1):100-21. Epub 2000/01/05.

139. Jansen AG, Hak E, Veenhoven RH, Damoiseaux RA, Schilder AG, Sanders EA.

Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media. Cochrane Database Syst Rev.

2009(2):CD001480. Epub 2009/04/17.

140. Clements DA, Langdon L, Bland C, Walter E. Influenza A vaccine decreases the

incidence of otitis media in 6- to 30-month-old children in day care. Arch Pediatr Adolesc

Med. 1995;149(10):1113-7. Epub 1995/10/01.

141. Hoberman A, Greenberg DP, Paradise JL, Rockette HE, Lave JR, Kearney DH, et al.

Effectiveness of inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis media in young

children: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical

Association. 2003;290(12):1608-16. Epub 2003/09/25.

142. Vilhjálmur Ari A. Use of antimicrobials and carriage of penicillin-resistant

pneumococci in children : repeated cross-sectional studies covering 10 years [PhD Thesis];

Notkun sýklalyfja og beratíðni penicillín ónæmra pneumókokka hjá börnum: endurteknar

þversniðsrannsóknir á 10 ára tímabili [Drg]: Háskólaútgáfan; 2007.

143. Sigurðsson JÁ, Laxdal r, Kristinsson KG, Dagbjartsson A, Guðnason ó, Stefánsson Ó,

et al. Bráð miðeyrnabólga. Læknablaðið. 1993;79(4):141-50.

144. Andersen TM, Petersen H, Haraldsson A, Kristinsson KG, Ludviksson BR,

Gudmundsson O. Faraldsfræði og greining baktería og ónæmisfruma í miðeyrum barna sem

fá rör University of Iceland; 2008.

145. Guðbrandsson FK. Miðeyrnabólgur og miðeyrnavökvi í íslenskum börnum.

Læknablaðið. 1992;78(1):3-7.

146. Jónsson AJ, Erlendsdottir H, Kristinsson KG, Haraldsson A, Gudnason T. Faraldfræði

Streptococcus pneumoniae og Group A streptococci í leikskólabörnum árið 2011

[B.Sc.]. University of Iceland: University of Iceland; 2011.

147. Sigurbjörnsdóttir HB, Gunnarsdóttir BE. Brjóstagjöf ungbarna. Reykjavík:

Landlæknisembættið; 2012 [updated 1.4.2012; cited 2012 20.5.2012]; Available from:

http://www.landlaeknir.is/lisalib/getfile.aspx?itemid=5011.

bls. 58

Viðaukar

Á næstu blaðsíðum koma spurningarlistar er lagðir voru fyrir lækna og foreldra.

bls. 59

Aðgerðarupplýsingar

Rannsóknarnúmer:_________________

Dagsetning aðgerðar:_______________

Hver var ástæða röraísetningar

Vökvi í eyra (OME) □

Endurteknar sýkingar (rAOM) □

Hvað var gert?

Ástunga á hljóðhimnu (DCSA10) □

Ástunga á hljóðhimnu og röraísetning (DCSA20) □

Ástunga á hljóðhimnu, röraísetning og nefkirtlataka (DSSA20 og DMSB30) □

Vinstra eyra Hægra eyra

Staða hljóðhimnu:

Útbungandi □ □

Eðlileg □ □

Inndregin □ □

Útlit hljóðhimnu: fleiri en einn möguleiki gæti átt við

Eðlileg □ □

Mött/Grá □ □

Æðateiknuð □ □

bls. 60

Var vökvi í miðeyranu?

Nei □ □

Já □ □ Ef já, hvernig var vökvinn?

tær □ □

purulent □ □

mixed □ □ Ef já, var vökvinn slímugur?

Nei □ □

Já, lítil seigja □ □

Já, mikil seigja □ □

bls. 61

Faraldsfræði og greining baktería og mótefna í miðeyrum barna

sem fá rör

Rannsóknarnúmer: _______________

Aldur barns (í árum og mánuðum): ____________________

Kyn: □ stelpa □ strákur

Spurningalisti

Vinsamlegast lestu spurningarnar vel og svaraðu af einlægni og bestu getu.

Svaraðu með því að krossa við þann reit sem þér finnst eiga best við að hverju sinni

eða að skrifa á línuna, eftir því sem við á.

1. Er barnið þitt á leikskóla? □ já □ nei

Ef nei, er barnið í annars konar gæslu

á daginn, t.d. hjá dagmömmu? □ já □ nei

2. Á barnið systkini? □ já □ nei

Ef já:

a) er(u) það/þau á leikskóla/dagmömmu? □ já □ nei

b)Hvar er barnið í systkinaröðinni? (t.d nr. 2 af 4) _______________________

3. Er reykt á heimili barnsins? (Ef barnið á fleiri en eitt heimili er nóg að reykt sé á einu þeirra)

□ já □ nei

4. Hefur barnið sögu um eyrnabólgu? □ já □ nei

Ef nei, svaraðu næst spurningu 9

5. Hversu oft fékk barnið eyrnabólgu á eftirfarandi aldursbilum?

Áætlaðu eftir bestu getu. Skrifaðu fjölda skipta á línuna fyrir aftan hvert aldursbil.

0-1 árs: ______ skipti

1-2 ára: ______ skipti

2-3 ára: ______ skipti

3-4 ára: ______ skipti

4-5 ára: ______ skipti

5-6 ára: ______ skipti

6. Hversu langt er liðið síðan barnið var síðast með eyrnabólgu?

□ c.a. vika □ c.a. mánuður □ meira en mánuður

bls. 62

. Var síðasta eyrnabólga meðhöndluð með sýklalyfjum?

□ já □ nei

8. Þegar barnið var greint með eyrnabólgu, leiddi það alltaf til sýklalyfjagjafar?

□ já □ nei

9. Er barnið að taka sýklalyf núna? □ já □ nei □ óviss

Ef já/óviss, hvaða lyf? ____________________

10. Hefur barnið tekið sýklalyf síðastliðinn mánuð? (ekki bara vegna eyrnabólgu)

□ já □ nei □ óviss

Ef já/óviss:

a) Hvaða lyf? ______________

b) Hvað eru margir dagar frá því barnið hætti að taka lyfið? _____________

11. Hefur barnið fengið sýklalyf þrisvar eða oftar á sl. 6 mán?

□ já □ nei □ óviss

12. Hafa hljóðhimnur barnsins (önnur eða báðar) sprungið? □ já □ nei

13. Hefur barnið farið í röraísetningu áður? □ já □ nei

14. Hefur barnið farið í nefkirtlatöku? □ já □ nei

15. Hefur barnið farið í hálskirtlatöku? □ já □ nei

16. Hefur barnið ofnæmi fyrir einhverju? □ já □ nei

Ef já, fyrir hverju hefur barnið ofnæmi?

□ Lyfjum. Hvaða lyfjum? _______________

□ Fæðu. Hvaða fæðu?__________________

□ Loftbornum ónæmisvökum, s.s. frjókornum.

□ Öðru. Hverju þá?____________________

17. Er barnið með exem? □ já □ nei

18. Eru dýr á heimili barnsins? □ já □ nei

19. Hvenig metur þú heyrn barnsins? □ góða □ slæma

bls. 63

20. Hversu lengi var barnið eingöngu á brjósti? ______________________________

21. Hversu gamalt var barnið þegar það hætti alveg á brjósti? _________________

22. Notar barnið snuð? □ já □ nei

23. Tekur barnið lýsi? □ já □ nei

24. Hefur barnið verið bólusett gegn Pneumokokkum (Streptococcus pneumoniae)?

□ já □ nei □ óviss

-Kærar þakkir fyrir þátttökuna-