PSORIAZISDefiniie. Psoriazisul este o dermatoz cronic dispoziional i reacional, plurifactorial, caracterizat clinic prin leziuni eritemato-scuamoase tipice, rezultatul unui proces de parakeratoz.

EpidemiologiePsoriazisul este o boal cu determinism plurifactorial, care pentru a se exprima clinic necesit prezena unor factori genetici (poligenici) i de mediu.Afecteaz egal ambele sexe. Incidena este de 1-2%. Poate s apar la orice vrst, mai frecvent n decada a 3-a. Cu ct debutul este mai precoce, cu att importana factorilor genetici este mai mare.Dintre markerii genetici ai bolii cei mai importani sunt antigenele HLA; s-a observat c pacienii cu psoriazis au o predominan mai mare a antigenelor HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-Bw17 i HLA-B37. Anumite combinaii de gene cresc riscul de psoriazis, n timp ce altele l scad. S-a descris o form familial de boal (tipul I), n care antigenul HLA-Cw6 este constant prezent i o alta sporadic (tipul II), n care acest antigen este rar ntlnit.

Etiopatogenie

Cauza psoriazisului nu este cunoscut. La pacieni cu predispoziie genetic, factorii de mediu pot avea rol declanator sau agravant al bolii. Cei mai importani dintre acetia sunt:a.Traumatismele. b.Infeciile. c.Factorii endocrini.d. Lumina solar. e. Medicamentele: srurile de litiu, -blocantele, antimalaricele, corticoterapia sistemic .a.f. Factorii psihogeni. g. Alcoolul. h. Fumatul. i. SIDA.

n patogenia psoriazisului sunt implicate urmtoarele:

Tulburri de keratinizare. n tegumentul psoriazic s-a demonstrat existena a dou tipuri de keratine particulare (K6 i K16), care lipsesc n epidermul normal. Metabolismul acidului arahidonic. Tegumentele psoriazice conin n concentraii crescute acid arahidonic i metabolii ai acestuia: prostaglandina E2 (PGE2), leukotriena B4 (LTB4) i derivaii 12- i 15-hidroxilai ai acidului eicosatetraenoic (12-HETE i 15-HETE). Acetia acioneaz prin inhibarea adenilatciclazei i scderea nivelului intracelular de AMPC(12-HETE i 15-HETE) precum i prin stimularea acumulrii de neutrofile cu formare de microabcese intraepidermice (LTB4).Nucleotizii ciclici. S-a demostrat c n leziunile de psoriazis exist o cretere a GMPC i o reducere a AMPC. Importana echilibrului nucleotizilor ciclici n prevenirea apariiei leziunilor este susinut de agravarea psoriazisului sub -blocante, care au un efect de reducere a AMPC.

Poliaminele. Biosinteza lor este corelat cu proliferarea celular. Leziunile psoriazice au un coninut crescut de putrescein, spermidin i spermin. Proteinazele i antiproteinazele : au rol n reglarea proliferrii celulare.Calmodulina. Concentraia ei este crescut n leziunile de psoriazis i se normalizeaz dup tratament. Cignolinul i ciclosporina sunt puternici antagoniti ai calmodulinei.Ciclul fosfatidil-inozitolului. n psoriazis activitatea fosfolipazei C de la nivelul epidermului este crescut. Ea determin transformarea fosfatidil inozitolului din membrana celular n inozitol trifosfat i diacil glicerol, care produc creterea concentraiei intracelulare a calciului i activarea calmodulinei. Rezultatul final al acestui proces este stimularea proliferrii celulare.Mecanismele inflamatorii i imunologice. Joac un rol important n patogenie. Succesiunea probabil a evenimentelor este urmtoarea:a.Activarea keratinocitului. Diferii stimuli externi (traumatisme, ultraviolete, infecii, medicamente) determin eliberarea de interleukine (IL-1 i IL-8) din keratinocite.b.Acumularea de celule inflamatorii (neutrofile, limfocite). c.Activarea limfocitar, producerea i eliberarea de mediatori care stimuleaz proliferarea keratinocitar.

Manifestri cliniceExist mai multe forme de psoriazis care difer prin aspectul clinic i histopatologic. Formele eritrodermice, pustuloase i artropatice sunt cunoscute i sub denumirea de forme exudative de psoriazis.Tabelul 1 Clasificarea formelor clinice de psoriazisA.Psoriazis vulgarB.Psoriazis eritrodermicC.Psoriazis pustulosforme localizatecronic palmoplantar (Barber)acut palmoplantaracrodermatitis continua (Hallopeau) forme generalizateacut (von Zumbusch)de sarcin (Hebra)circinat i inelar (Bloch-Lapiere)D.Psoriazis artropatic

Psoriazisul vulgarLeziunile de psoriazis vulgar pot afecta: pielea glabr, pielea proas a scalpului, fanerele i uneori mucoasele. Psoriazisul pielii glabre. Leziunile au urmtoarele trsturi definitorii: sunt eritematoase. Eritemul este produs de vascularizaia i de fluxul sanguin crescute la nivel subepidermic. Acestea pot fi obiectivate prin gratarea metodic a scuamelor: la desprinderea ultimului strat se produce o mic hemoragie punctiform, datorat deschiderii mnunchiului de capilare din vrful papilelor dermice (semnul Auspitz sau "rou sngernd"); sunt acoperite de scuame sidefii, groase, lamelare, uor detaabile. Acestea sunt rezultatul hiperproliferrii epidermului i a keratinizrii sale incomplete. Gratarea scuamelor produce dre albicioase, pulverulente, datorit ptrunderii aerului ntre straturile scuamelor (semnul spermanetului); --- sunt foarte bine delimitate i supradenivelate, expresie a hipertrofiei papilelor dermice i a epidermului.

Psoriazis vulgar

Leziunile pot afecta orice regiune, dar sunt mai frecvente pe zonele de extensie: coate, genunchi, regiunea sacral. Uneori pot fi localizate numai palmo-plantar, unde se descriu forme izolate n plci, forme difuze simetrice cu fisuri i hiperkeratoz i forme minore (pulpita keratozic Bazex, caracterizat prin fisuri dureroase i hiperkeratoze insulare). Psoriazisul respect n general faa, iar dac apar leziuni cu aceast localizare sunt mai palide, mai puin bine delimitate, acoperite de scuame mai fine.Rareori psoriazisul poate afecta zonele de flexie (axile, regiunea inghinal, perianal, periombilical) psoriazis inversat. Acesta se manifest prin plci sau placarde foarte bine delimitate, cu suprafaa neted i lucioas; scuamele sunt absente sau puin vizibile, datorit umezelii i maceraiei din pliuri.Forma i dimensiunile leziunilor sunt variabile. Din acest punct de vedere, psoriazisul poate fi:a) "n pictur" (gutat) cu leziuni mici;b) numular cu plci rotund-ovalare;c) n placarde;d) inelar/girat cu centrul clar;e) figurat/geografic plci cu contur policiclic.

n practic este util s facem distincia ntre urmtoarele forme:

psoriazis eruptiv: apar brusc leziuni multiple, de obicei sub form gutat; este mai frecvent la copii i tineri, urmnd unei infecii a tractului respirator superior cu streptococ betahemolitic. Poate fi produs i prin arsur solar, ca rspuns izomorfic la injuria produs de UV;psoriazis stabil, cronic, cunoscut sub diferite denumiri: rupioid, ostreaceu. Caracterizat prin plci persistente de dimensiuni relativ mari, infiltrate, acoperite de scuame groase, hiperkeratozice;psoriazis instabil. Termenul este folosit pentru a descrie o form de boal fluctuant, cu evoluie imprevizibil (ex: transformarea formei cronice stabile ntr-o form pustuloas sau eritrodermic).Instabilitatea poate fi secundar unor factori multipli: tratamente intensive cu corticosteroizi sistemici sau dermatocorticoizi poteni, tratamente intempestive cu gudroane sau UV, infecii acute, hi-pocalcemie, stress emoional. Pacientul poate prezenta mai multe asemenea fluctuaii, revenind n final la forma stabil.

Psoriazis gutat

Psoriazisul scalpului. Poate mbrca aspect de plci eritemato-scuamoase circumscrise sau poate fi difuz, cu afectarea ntregii calote. Leziunile sunt de obicei net limitate de interlinia proas. Prul este indemn macro- scopic, dar microscopic s-au constatat anomalii ale tijei. Psoriazisul eritrodermic este asociat cu alopecie difuz.Psoriazisul unghiilor. Modificrile unghiale se ntlnesc la circa 50% dintre bolnavi. Sunt aproape totdeauna prezente la cei cu psoriazis artropatic. Constau din:a.Hiperkeratoz subunghial produs prin agregarea de material keratozic friabil.b.Depresiuni punctiforme ale lamei unghiale. Sunt relativ caracteristice, fr a fi patognomonice (pot fi ntlnite i n eczema cronic, alopecia areata extensiv).c.Onicoliz. Debuteaz distal sau la marginea lateral a unghiei. Poate progresa pn la detaarea total a lamei unghiale.d."Pata de ulei". Este o coloraie glbuie a lamei unghiale.Alte modificri: striuri longitudinale, an transversal (linia Beau); acesta din urm marcheaz debutul episodului eruptiv i delimiteaz zona de unghie normal de cea afectat de psoriazis.Psoriazisul mucoaselor. Afectarea mucoas este mai rar n psoriazisul vulgar fa de cel pustulos. Se manifest prin leziuni circinate i inelare localizate pe gland sau n cavitatea bucal (limb, palat).

Psoriazisul scalpului

Psoriazis unghial

Examen histopatologic. Epidermul este ngroat, cu scuam parakeratozic groas, n interiorul creia se observ microabcese cu neutrofile (microabcesele Munro). Crestele interpapilare sunt regulat alungite i bombate, adesea coalescente prin extremitile lor. Stratul granulos lipsete i malpighianul suprapapilar conine neutrofile n exocitoz care formeaz micropustulele spongiforme Kogoj, caracteristice psoriazisului pustulos. Papilele dermice sunt nalte i edemaiate, conin capilare hiperemiate, iar perivascular exist mici infiltrate inflamatorii cu neutrofile i mononucleare.Examene de laborator. n psoriazisul necomplicat nu exist modificri de laborator specifice. n formele extinse s-a constat hiperuricemie moderat, explicat prin degradarea crescut a acizilor nucleici produi n exces datorit turnover-ului epidermic crescut.Diagnostic diferenial: seboreide psoriaziforme, eczem, lichen simplex, lichen plan hipertrofic, pitiriazis lichenoid cronic, intertrigo candidozic, tinea, sifilis secundar, pitiriazis rubra pilar.Evoluie i prognostic. Psoriazisul este o boal cronic cu evoluie imprevizibil, dar care rareori amenin viaa. Se descriu ameliorri spontane i exacerbri fr cauz aparent. La majoritatea bolnavilor boala afecteaz cteva regiuni topografice. Erupiile gutate au un prognostic mai bun dect celelalte forme i prezint remisiuni mai lungi dup tratament.

Psoriazisul eritrodermicEste definit ca psoriazisul care afecteaz tegumentele n totalitatea lor. Eritrodermizarea se poate produce:- prin transformarea lent sau brusc a unui psoriazis cronic ntr-unul eritrodermic, spontan sau secundar unei boli sistemice (infecie acut viral,bacterian, episod de alergie medicamentoas);- de novo, ca prim manifestare a bolii (rareori);- prin inducie iatrogen datorit utilizrii intempestive i / sau greite a tratamentului topic (psoriazis eritrodermizat).Bolnavul este febril, cu stare general variabil alterat. Tegumentele sunt n totalitate eritematoase, scuamoase, infiltrate i uneori exudative. Asociat apar modificri unghiale severe i alopecie difuz. Pacienii pot prezenta limf-adenopatie dermopatic i prurit intens. Evoluia este prelungit, cu recderi frecvente.Eritrodermia are urmtoarele consecine:a.Datorit vasodilataiei generalizate se pierde cldur n exces, cu hipotermie.b.Fluxul sanguin cutanat crescut suprasolicit cordul i poate precipita o insuficien cardiac congestiv.c.Pierderea crescut de lichide, conduce la dezechilibre hidro-electrolitice.d.Descuamarea masiv determin pierderi importante de proteine (peste 50 g/zi) i fier, cu hipoproteinemie i anemie feripriv secundare.e.Absorbia topicelor este mult crescut.Din aceste motive, psoriazisul eritrodermic este considerat o urgen medical.Diagnosticul diferenial se face cu psoriazisul universal (afecteaz aproape tot tegumentul, dar mai pstreaz zone indemne i starea general este relativ bun) i cu eritrodermiile de alt cauz (eczem, limfom, reacii postmedicamentoase etc).

Psoriazisul eritrodermic

Psoriazisul pustulosAcest termen este folosit pentru formele de psoriazis n care apar pustule macroscopice. Substratul lor histopatologic l reprezint acumulrile de neutrofile n epiderm (pustula spongiform Kogoj).

Psoriazisul pustulos este submprit n: psoriazis pustulos localizat (limitat la palme i plante, are evoluie cronic) i psoriazis pustulos generalizat (afecteaz ntreg corpul, evoluia este subacut/acut i poate amenina viaa).

Psoriazisul pustulos palmoplantar cronic. Este o afeciune cronic caracterizat prin prezena de plci eritemato-scuamoase acoperite de pustule.Patogenie. Relaia psoriazisului pustulos palmoplantar cronic cu psoriazisul vulgar este controversat. Asocierea sa cu leziuni tipice de psoriazis vulgar susine legtura dintre aceste dou forme. Totui, adesea, psorizisul pustulos palmoplantar cronic apare ca singur manifestare de psoriazis. Este mai frecvent la cei cu HLA-B8 i pare a fi declanat de prezena unor focare septice i de tratamente prelungite cu litiu.

Psoriazis pustulos

Manifestri clinice. Este o afeciune a adulilor, ntlnit mai ales la femei. Se caracterizeaz prin plci eritemato-scuamoase, burate de pustule de 2-5 mm, de culoare glbuie (cele recente) sau maronie (cele mai vechi). Leziunile uscate se pot exfolia. Pustulele sunt prezente n toate stadiile de evoluie. Zonele afectate sunt: eminena tenar, mai rar cea hipotenar, partea medial a plantei, zona lateral a clciului. Respect de obicei degetele.Diagnostic diferenial: dermatomicoze, dermatita de contact, eczema palmo-plantar suprainfectat.Prognostic. Evolueaz cronic i este relativ rebel la tratament. Se remite uneori spontan la schimbarea mediului.

Psoriazisul pustulos palmoplantar acut (bacteride pustuloase). Termenul este folosit pentru a descrie o erupie monomorf cu debut acut, format din pustule sterile, de civa mm, localizate pe palme i plante. Uneori leziunile se extind i pe dosul minilor i picioarelor. Denumirea de "bacteride" sugereaz posibila declanare a erupiei de ctre o infecie bacterian aflat la distan.Acrodermatitis continua (Hallopeau). Este o erupie cronic de pustule sterile localizate pe vrfurile degetelor de la mn sau de la picior i care are tendin de extindere local.Manifestri clinice. Afecteaz vrstnicii i este rar la adulii tineri. Apare mai frecvent la femei. Debuteaz la nivelul falangei distale, ale crei tegumente sunt roii, scuamoase, acoperite de pustule, dureroase. Factori declanatori incriminai sunt traumatismele i infeciile pulpei degetelor. Este posibil afectarea repliului i a patului unghial, ceea ce conduce la distrofie unghial i chiar la pierderea unghiei. Extinderea proximal a leziunilor este foarte lent. Uneori apar modificri osoase (osteoliza falangei distale) i leziuni sclerodermiforme ale degetelor. Poate evolua spre un psoriazis pustulos generalizat, n special la vrstnici.Diagnostic diferenial: pulpite bacteriene, panariiu herpetic, tinea, dermatit de contact, candidoz.

Psoriazisul pustulos palmoplantar

Acrodermatitis continua (Hallopeau)

Psoriazisul pustulos generalizat acut (von Zumbusch). Din punct de vedere al modului de apariie se disting: a) psoriazis vulgar tipic, cu debut precoce, care se transform n psoriazis pustulos ca urmare a opririi corticoterapiei sistemice sau interveniei altor factori declanatori externi; b) psoriazis cu debut tardiv, cu localizare sacral sau flexural, care se transform n psoriazis pustulos generalizat.Manifestri clinice. Erupia este precedat de febr i de alterarea strii generale i se nsoete variabil de senzaia de piele uscat i arsur. Pustulele erup n valuri, se dezvolt pe leziunile preexistente i se extind i pe zonele indemne. Sunt implicate n mod special flexurile i regiunea genital. Modificrile unghiale sunt constante i se caracterizeaz prin ngroarea lamei unghiale i detaarea ei de pe patul unghial. Este posibil i afectarea mucoasei bucale i a limbii. Remisiunea se produce n zile sau sptmni. Recurenele sunt frecvente. Poate evolua uneori spre eritrodermizare.Complicaii: hipoalbuminemie, hipocalcemie, afectare hepatic (favorizat de oligoanurie i de toxicitatea medicamentelor administrate), suprainfectarea leziunilor, poliartrit inflamatorie, cderea prului la 2-3 luni de la puseul acut (efluviu telogen), exitus n faza acut netratat.Examenele paraclinice arat: limfopenie, leucocitoz cu neutrofilie, VSH accelerat, scderea nivelelor albuminei i calciului.A fost descris i o form infantil i juvenil de psoriazis pustulos generalizat, care debuteaz ntre 2 i 10 ani i afecteaz mai frecvent bieii.

Psoriazisul pustulos generalizat acut von Zumbusch

Psoriazisul pustulos generalizat al sarcinii (impetigo herpetiform Hebra). Afecteaz gravidele i se manifest printr-o erupie asemntoare psoriazisului pustulos generalizat.Manifestri clinice. Boala este rar. Apare de obicei n ultimul trimestru de sarcin, persist pn la natere i ocazional continu i post-partum. Recidiveaz la sarcinile ulterioare. Trsturile generale sunt cele ale psoriazisului pustulos generalizat. Debuteaz flexural prin apariia de pustule pe fond eritematos. Leziunile se extind centrifug i se vindec central, cu hiperpigmentare rezidual. Au tendin la simetrie. Uneori se descriu plci cu contur erodat sau vegetant. Este posibil afectarea limbii, a mucoasei bucale i esofagiene.Erupia se nsoete constant de manifestri sistemice de gravitate variabil, de la febr i frisoane pn la exitus prin insuficien cardiac sau renal.Severitatea i durata de evoluie a leziunilor cresc riscul de natere prematur, anomalii fetale sau moarte neonatal a copilului.Examenele de laborator arat frecvent hipocalcemie i scderea nivelelor serice ale vitaminei D.

Psoriazisul pustulos generalizat al sarcinii - Impetigo herpetiform Hebra

Psoriazisul pustulos circinat i inelar. Debuteaz cu leziuni discret eri-tematoase, care devin edematoase i se extind periferic lent, mimnd eritemul inelar centrifug. Evolueaz de sine stttor, n absena oricror modificri tipice de psoriazis, sau ca faz a psoriazisului pustulos generalizat. La nivelul marginilor leziunilor apar pustule, care se usuc i las o descuamare rezidual. Diagnostic diferenial: pustuloza subcornoas Sneddon-Wilkinson, leziunile pustuloase din boala Reiter, pemfigusul foliaceu, sindromul Sweet, boala Behet, stafilodermii, candidoze, erupii postmedicamentoase.Pustuloza exantematic. Este declanat de factori externi (infecii, medicamente). Se caracterizeaz prin apariia brusc a unui mare numr de pustule mici, care afecteaz aproape ntreaga suprafa cutanat. Starea general este de obicei nemodificat i evoluia este rapid favorabil. Lipsa antecedentelor familiale i personale de psoriazis, vindecarea rapid i absena recidivelor au determinat considerarea acestei boli ca o entitate aparte, diferit de psoriazis.

Psoriazisul artropaticSin: artrita psoriazicDefiniie. Este o form de psoriazis cutanat sau unghial asociat cu o artrit seronegativ periferic sau a coloanei vertebrale. Afecteaz aproximativ 7% dintre pacienii cu psoriazis. Distribuia pe sexe este egal.Manifestri clinice. La majoritatea bolnavilor cu artrit psoriazic, leziunile cutanate le preced pe cele articulare. Uneori debutul cutanat i articular are loc simultan i, foarte rar, manifestrile articulare apar primele.Leziunile cutanate pot avea orice localizare i orice form clinic. Aproxima-tiv 3/4 dintre pacieni au modificri unghiale.Primele manifestri articulare constau n: artralgii i redoare articular matinal, care dispare la mobilizare la fel ca n artrita reumatoid. Ulterior se produce tumefacia articulaiilor i afectarea prilor moi periarticulare. Este posibil s apar revrsat sinovial i semne inflamatorii locale.Pe msura progresiunii bolii se constat exacerbarea simultan a leziunilor cutanate i articulare.

Psoriazisul artropatic

Tabloul clinic al artritei psoriazice este variat i au existat diverse ncercri de clasificare a manifestrilor clinice. Cea mai util dintre acestea este cea propus de Moll i Wright:a.Artrit oligoarticular asimetric. Este cea mai frecvent ntlnit (70%). Se caracterizeaz prin modificri ale articulaiilor interfalangiene i sino-vit (degete "n crncior"). n acest grup sunt ncadrate i formele monoarticulare.b.Artrit simetric, seronegativ, dificil de difereniat clinic de artrita reumatoid (15% din cazuri). Afectarea metacarpofalangian este mai frecvent dect n forma anterioar.c.Artrit localizat predominant sau exclusiv la articulaiile interfalangiene distale (5% din cazuri). Se nsoete de modificri unghiale severe.d.Artrit mutilant, form rar (5%), caracterizat prin osteoliz sever, care conduce la telescoparea degetelor, cu scurtarea acestora.e.Artrit axial (5%) manifestat prin spondilit i/sau sacroileit.

Date de laborator. Cele mai importante investigaii sunt: radiografia osoas i demonstrarea absenei factorului reumatoid.Modificrile radiologice sunt similare celor din artrita reumatoid i constau din: demineralizare osoas local, pensarea spaiului articular, eroziuni articulare, telescoparea falangelor, osificri paravertebrale.Se mai pot ntlni: VSH accelerat, proteina C reactiv prezent, anemie, leucocitoz, hipergamaglobulinemie (predomin IgA). Nici una dintre ele nu este specific pentru diagnostic sau util pentru monitorizarea bolii sau aprecierea prognosticului.Diagnostic diferenial: artrita reumatoid, gut, sindrom Reiter, lupus erite-matos sistemic.

22.3. TratamentAlegerea metodei terapeutice depinde de: vrsta, sexul, starea general i afeciunile asociate pe care le prezint pacientul, precum i de tipul, extinderea i durata de evoluie a leziunilor.Msuri generale nespecifice: echilibrarea strii generale, repaus i medicaie anxiolitic. Dieta nu pare a fi important (ipotezele care susineau rolul benefic al dietei bogate n zinc i srac n triptofan, proteine i calorii nu au fost confirmate).

Tratamentul topicLeziunile de psoriazis stabil pot fi controlate cu tratament exclusiv local. Principalele medicamente utilizate sunt:Keratolitice. Aplicarea lor are drept scop ndeprtarea scuamelor i favorizarea penetrrii medicaiei active anti-psoriazice. Cele mai utilizate sunt: acidul salicilic (3-5%) i ureea (15-25%), nglobate ntr-un vehicul adaptat zonei afectate (unguent, crem).Cignolin (antralin, ditranol). Are aciune antimitotic care se exercit prin urmtoarele mecanisme: legare de acizii nucleici, inhibarea ncorporrii uridinei n ARN i a sintezei de ADN i ARN, deprimarea catenei respiratorii celulare. Utilizarea sa este limitat de riscul inducerii unei dermatite de contact iritative (eritem crisofanic), a crei apariie este proporional cu doza, i de colorarea brun a tegumentelor i lenjeriei. Pentru evitarea efectelor nedorite, doza de cignolin i durata contactului cu tegumentele se moduleaz progresiv n funcie de toleran i de rspunsul clinic (se ncepe cu concentraii de 0,1% i durat de expunere de 30 min, care se cresc treptat, pn la 2-4% i respectiv 60-120 minute). Efectul iritant i de colorare a lenjeriei este atenuat prin utilizarea unei substane neutralizante (trietanolamin 10% n crem), aplicat imediat dup ndeprtarea cignolinului.

Gudroanele naturale (vegetale sau din crbune). Sunt asemntoare ca structur i mecanism de aciune cu cignolinul, dar eficacitatea lor este mai redus, n concentraii de 2-10% pot fi utilizate singure sau asociate UVB (regimul Goeckerman). Cele mai folosite sunt: Oleum cadini, Pix liquida, Coaltar, Ihtiol, Tumenol.Dermatocorticoizii. Au aciune antiinflamatorie, citostatic i de inhibare a fosfolipazei A2. Produc ameliorri marcate ale leziunilor, mai ales n aplicaii ocluzive, dar eficacitatea se atenueaz n timp (tahifilaxie). Se folosesc ca medicaie unic sau asociai cu keratolitice i / sau gudroane. Indicaii: psoriazisul scalpului, psoriazisul cu leziuni inversate, psoriazisul cu leziuni limitate, psoriazisul unghial. Dezavantajele utilizrii lor sunt: recdere rapid la oprirea tratamentului (remisiunile sunt mai scurte dect cele produse de cignolin sau gudroane), posibilitatea evoluiei spre forme eritrodermice sau pustuloase i apariia efectelor secundare locale sau sistemice.Retinoizii. Acidul retinoic este util n psoriazisul feei n concentraii mai mici dect cele folosite n acnee. Tazarotenul (gel 0,01-0,1%), al crui efect terapeutic se menine i dup oprirea administrrii contribuind la inducerea unor perioade mai lungi de remisiune.

Analogii vitaminei D3. Calcipotriolul i tacalcitolul acioneaz prin stimularea diferenierii i inhibarea proliferrii keratinocitare i, probabil, prin reducerea activitii limfocitelor T. Sunt bine tolerai i au efecte adverse minime, deoarece influena lor asupra metabolismului fosfo-calcic este redus (de 100 ori mai mic dect cea a vitaminei D3). Cei mai folosii sunt Daivonex i Daivobet.Fototerapia natural, sau artificial. Efectul ei benefic se datoreaz inhibrii sintezei de ADN din epidermul psoriazic de ctre ultraviolete. Climatoterapia (cura helio-marin) este util n unele cazuri. Este contraindicat n Psoriazisul actinic.Fotochimioterapia (PUVA). Se bazeaz pe asocierea ultravioletelor A cu pso-raleni (8-metoxipsoralen, 5-metoxipsoralen sau trimetil-psoralen). Acetia, sub aciunea ultravioletelor, formeaz legturi stabile ntre bazele pirimidinice ale catenelor de ADN i inhib replicarea. Intervenia lor asupra celulelor Langer-hans i a limfocitelor circulante are un efect imunosupresor local. Psoralenii pot fi administrai local sau sistemic (se utilizez doze de 0,6-1,2 mg/kg/zi, administrate cu 2 ore naintea expunerii la UV).

Tratamentul sistemicLa baza tratamentului sistemic se afl agenii citostatici. Acetia i exercit aciunea prin inhibarea sintezei acizilor nucleici, a proteinelor i nucleopro-teinelor. Medicaia citostatic este indicat la bolnavii cu forme severe de boal (eritrodermice, pustuloase, artropatice), la cei cu psoriazis vulgar extins, la cei la care tratamentul topic a euat i la cei la care leziunile, chiar limitate, sunt invalidante din punct de vedere fizic, social sau emoional. Cele mai folosite sunt:Metotrexatul. Inhib dihidrofolat reductaza, ceea ce conduce la scderea sintezei timinei i implicit a sintezei de ADN. Cea mai utilizat schem este administrarea sptmnal (15-25 mg/sptmn, fracionat n 3 prize, la 12 ore interval). Principalele efecte adverse sunt: hematologice, hepatice i digestive. n caz de supradozaj se administreaz acid folinic n cantitate egal cu cea de metotrexat.Piritreximul. Mecanismul de aciune i eficacitatea sunt similare metotrexatului. Fa de acesta are avantajul unei toxiciti hepatice reduse.Retinoizii. Cei mai utilizai sunt etretinatul i acitretinul. Acioneaz prin: scderea proliferrii epidermice, a inflamaiei i a chemotactismului neutrofilelor i prin normalizarea procesului de keratinizare. Doza de atac este de 0,75-1 mg/kg/zi, 2-4 sptmni, iar cea de ntreinere de 0,5 mg/kg/zi. Se pot folosi singure sau n tratamente combinate: cu PUVA (Re-PUVA) sau UVB (Re-UVB). Principalele efecte secundare sunt: teratogenicitatea, uscciunea mucoaselor, hiperlipoproteinemie, creterea enzimelor hepatice, alopecie, modificri scheletice (hiperostoz, entesopatii calcificante).

Ciclosporina. Acioneaz prin blocarea sintezei de IL-2 i limfokine, avnd drept consecin reducerea proliferrii epidermice, a numrului i activitii celulelor inflamatorii, precum i a vasodilataiei. Fa de alte citotoxice are avantajul absenei mielotoxicitii, instalrii rapide a rspunsului terapeutic i selectivitii efectului imunosupresor. Se ncepe cu o doz de 2,5 mg/kg/zi, care se poate mri, n funcie de rspunsul clinic, cu 0,5-1 mg/kg/lun, pn la 5 mg/kg/zi. Dup inducerea remisiunii se va ncerca reducerea dozei pn la minimul eficace. Efectele adverse cele mai redutabile sunt: afectarea renal i hipertensiunea arterial.Tacrolimus. Acioneaz prin inhibarea aciunii limfocitelor T helper i a expresiei citokinelor, ntr-o manier similar cu cea a ciclosporinei.

Tratamentul formelor severe de psoriazisTratamentul psoriazisului eritrodermic. Psoriazisul eritrodermic necesit tratament sistemic, cruia i se asociaz msuri generale de compensare a pierderilor de temperatur, lichide i proteine i tratament local blnd cu emoliente (glicerolat de amidon, creme).Tratamentul psoriazisului pustulos. Psoriazisul pustulos rspunde mai greu la tratament dect psoriazisul vulgar. Formele localizate pot fi tratate local (gudroane, dermatocorticoizi, PUVA) sau sistemic (metotrexat, retinoizi, ciclosporina, colchicin).Formele generalizate reprezint urgene medicale i necesit terapie sistemic, creia i se asociaz msuri de echilibrare hidro-electrolitic i hemodinamic.Tratamentul psoriazisului artropatic. Se face n concordan cu gravitatea manifestrilor articulare. La majoritatea pacienilor artrita este medie i poate fi tratat exclusiv cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Se pot utiliza: acid acetilsalicilic, ibuprofen, piroxicam, diclofenac, indometacin.Bolnavii cu artrit sever pot fi tratai cu metotrexat n doz de 15-25 mg sptmnal, pn la inducerea remisiunii, dup care se ncearc reducerea progresiv a dozei i nlocuirea sa cu AINS.Alte medicamente utilizate: antimalaricele de sintez (pot uneori exacerba psoriazisul), ciclosporina, azatioprina, sulfasalazina.Retinoizii sistemici (etretinat, acitretin) au o valoare limitat. Fotochimioterapia (PUVA), singur sau asociat retinoizilor, poate fi benefic n unele cazuri.Corticoterapia sistemic este rezervat exclusiv cazurilor severe, care nu rspund la AINS. Se administreaz n cure scurte, pn la intrarea n aciune a metotrexatului sau a altui imunosupresor folosit (azatioprina, ciclosporina). Aceste precauii sunt necesare deoarece corticoterapia sistemic poate agrava leziunile cutanate.n cazurile invalidante se recomand tratament chirurgical: protezare articular, stabilizatoare ale coloanei cervicale, grefe osoase.