3. Manajemen Mutu Pelayanan Klinis

7/23/2019 3. Manajemen Mutu Pelayanan Klinis

http://slidepdf.com/reader/full/3-manajemen-mutu-pelayanan-klinis 1/56

MANAJEMEN MUTU PELAYANAN KLINIK

DALAM STANDAR AKREDITASI 2 12

dr. Luwiharsih,MSc

Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015



JABATAN SEKARANG :

Ka Bidang Diklat KARS

Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015

PENDIDIKAN

•SI Fakultas Kedokteran Unair

• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit




PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS

(1995–

sekarang )o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 –

2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001–

2005 )o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)







Tingkat dimana pelayanan kesehatan untuk

individu dan masyarakat meningkat dan

tercapainya hasil akhir kesehatan yang

diharapkan dan konsisten dng pengetahuan

profesional saat ini .

Standar JCI edisi 4




• Masalah perspektif pasien

• Keselamatan lingkungan pelayanan

• Aksesbilitas pelayanan

• Kesesuaian pelayanan

• Kontinuitas pelayanan

• Efektivitas pelayanan

• Keberhasilan pelayanan

• Ketepatan waktu pelayanan

Standar JCI edisi 4




• Dalam kamus manual Standard JCI, peningkatan mutu

adalah pendekatan pada pembelajaran dan

perbaikan proses yang terus menerus dari proses

pemberian pelayanan kesehatan dalam rangka

memnuhi kebutuhan pasien dan pihak2 yang

berkepentingan lainnya.

• Peningkatan Mutu bukan merupakan suatu tujuan

akhir, tetapi merupakan proses yangberkesinambungan yang menggunakan siklus

perbaikan secara cepat




Adalah suatu upaya peningkatan mutu

pelayanan klinis yang meliputi perencanaan

upaya peningkatan mutu pelayanan klinis,

pengorganisasian, pelaksanaan , evaluasi

dan monitoring mutu pelayanan klinis




Pelayanan klinis di Rumah Sakit : adalah

pelayanan yang diberikan oleh staf klinis (staf

medis, staf keperawatan & staf klinis lainnya)

di rumah sakit











Keputusan Direktur Jenderal Bina

Upaya Kesehatan

No.HK.02.04/I/2790/11

STANDAR AKREDITASI RS NASIONAL










Tata kelola RS

yang baik

penerapan fungsi-fungsi

manajemen RS yang

berdasarkan prinsip-prinsip :

• tranparansi,

• akuntabilitas,

• independensi dan

responsibilitas,• kesetaraan dan kewajaran.




Tata kelolaklinis yang

baik

penerapan fungsi manajemen

klinis yang meliputi :

kepemimpinan klinik, audit

klinis, data klinis, risiko klinis

berbasis bukti, peningkatan

kinerja, pengelolaan

keluhan, mekanisme monitor

hasil pelayanan,

pengembangan

profesional, dan akreditasi

rumah sakit.



Bagian Ketiga, Pemberian

Pelayanan , Paragraf 1, Standar

Pelayanan

Pasal 44

(1) Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik

kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran

atau kedokteran gigi.

(2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dibedakan menurut jenis dan strata sarana pelayanan

kesehatan.

(3) Standar pelayanan untuk dokter atau dokter gigisebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur

dengan Peraturan Menteri.




(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik

kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan

kendali mutu dan kendali biaya.

(2) Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dapat diselenggarakan audit medis.

(3) Pembinaan dan pengawasan ketentuan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan oleh organisasi profesi.




Ayat (1)

• Yang dimaksud dengan “kendali mutu” adalah suatu sistem pemberianpelayanan yang efisien, efektif, dan berkualitas yang memenuhi kebutuhan

pasien.

• Yang dimaksud dengan “kendali biaya” adalah pembiayaan pelayanan

kesehatan yang dibebankan kepada pasien benar-benar sesuai dengan

kebutuhan medis pasien didasarkan pola tarif yang ditetapkan berdasarkanperaturan perundang-undangan.

Ayat (2)

• Yang dimaksud dengan “audit medis” adalah upaya evaluasi secara

profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien

dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.Ayat (3)

• Cukup jelas




Paragraf 6

Hak dan Kewajiban Dokter atau Dokter Gigi

Pasal 50

Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai

hak :

a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai

dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;b. memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar

prosedur operasional;

c. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau

keluarganya; dand. menerima imbalan jasa.




Pasal 51

Dokter atau dokter gigi dlm melaksanakan praktik kedokteran memp. kewajiban :

a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar

prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;

b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau

kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu

pemeriksaan atau pengobatan;

c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga

setelah pasien itu meninggal dunia;

d. melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia

yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya; dan

e. menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran

atau kedokteran gigi.Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015






PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011

TENTANG

PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT

Pasal 2

Peraturan Menteri Kesehatan ini bertujuan untuk mengatur tata kelola klinis

(clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan

pasien di rumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur

penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka

peningkatan profesionalisme staf medis.






TENTANG


Pasal 3

(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, semua pelayanan medis yang

dilakukan oleh setiap staf medis di rumah sakit dilakukan atas penugasan

klinis kepala/direktur rumah sakit.

(2) Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian

kewenangan klinis (clinical privilege) oleh kepala/direktur rumah sakitmelalui penerbitan surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada

staf medis yang bersangkutan.






TENTANG


Pasal 3

(3) Surat penugasan klinis (clinical appointment) sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) diterbitkan oleh kepala/direktur rumah sakit setelah mendapat

rekomendasi dari komite medik.

(4) Dalam keadaan darurat kepala/direktur rumah sakit dapat memberikan

surat penugasan klinis (clinical appointment) tanpa rekomendasi komite

medik.

(5) Rekomendasi komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

diberikan setelah dilakukan kredensial.




Pasal 2Penyelenggaraan Komite Keperawatan bertujuan untuk

meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan

serta mengatur tata kelola klinis yang baik agar mutu

pelayanan keperawatan dan pelayanan kebidanan yang

berorientasi pada keselamatan pasien di Rumah Sakit

lebih terjamin dan terlindungi.

Pasal 3Tenaga keperawatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 meliputi perawat dan bidan.




Pasal 4

(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis yang baik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2,

semua asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh setiap tenaga

keperawatan di Rumah Sakit dilakukan atas Penugasan Klinis dari kepala/direktur

Rumah Sakit.

(2) Penugasan Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian

Kewenangan Klinis tenaga keperawatan oleh kepala/direktur Rumah Sakit melaluipenerbitan surat Penugasan Klinis kepada tenaga keperawatan yang bersangkutan.

(3) Surat Penugasan Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diterbitkan oleh

kepala/direktur Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan.

(4) Dalam keadaan darurat kepala/direktur Rumah Sakit dapat memberikan surat

Penugasan Klinis secara langsung tidak berdasarkan rekomendasi Komite

Keperawatan.

(5) Rekomendasi Komite Keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan

setelah dilakukan Kredensial dengan ketentuan bahwa Rumah Sakit merupakan

tempat untuk melakukan pelayanan kesehatan tingkat kedua dan ketiga.





TENAGAMEDIS

STANDARPELAYANAN

KEDOKTERAN

TATA KELOLAKLINIS

MUTU PELAYANANMEDIK MENINGKAT

KOMITE MEDIK

KREDENSIAL

penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi

kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, risiko klinis

berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan,

mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan

profesional, dan akreditasi rumah sakit.

PPK – CP




TENAGAKEPERAWATAN

STANDAR ASUHANKEPERAWATAN

TATA KELOLAKLINIS

MUTU PELAYANANKEPERAWATAN

MENINGKAT

KOMITE

KEPERAWATAN

KREDENSIAL

penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi

kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, risiko klinis

berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan,

mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan

profesional, dan akreditasi rumah sakit.

CP







•

Jml & kualifikasi sesuai dengankebutuhan pelayananPERENCANAAN

• Verifikasi ijazah ke Institusipendidikan

REKRUITMEN

• Diklat minimal 20 jam/tahun

PENEMPATAN

PENILAIAN

PENGEMBANGAN

• KREDENSIAL – REKREDENSIAL

SPK-RKK

• OPPE (ongoing professional practice

evaluation)/ EPPB (Evaluasi Praktik

Profesional Berkelanjutan)



Skrining

Lab, Ro

Asesmen

awal

3.Rencana

asuhan

Rencana

pulang

Hak pasien MKI PPISKP

RegistrasiTransfer Rujuk Terminal

Asesmen

ulang

Ringkasan

pulang

Risiko

tinggi \

RestraintRisikomalnutrisi

Asesmen

nyeri

Risiko

jatuh

2.Analisis data -

> Dx

1.Pengumpulan

data klinis

Implemen

tasi

Rencanaasuhan

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Implemen

tasi

Rencanaasuhan




Pelayanan

Berisiko

Pasien &

Pelayanan Yg

Berisiko

RawanInsiden

Keselamatan

Pasien

Patient

Safety

suhan

Pasien

Terintegrasi



Pasien

Keluarga

Perawat/Bidan Apoteker

NurisionisDietisienPsikologiKlinis

DPJP

Lainnya

KARS Dr.Nico Lumenta

Profesional

Pemberi suhan

TerapisFisik

24 jam

Teknisi MedisPenata Anestesi




MUTU STAFKLINIS

MUTU PROSES ASUHANKLINIS

MUTU PELAYANANMENINGKAT

INTEGRASI &

KOLABORASI







Mutu Staf KlinisMutu proses

asuhan pasienMeningkatnyamutu yan klinis

• Verifikasi ijazah

• Kredensial – Re

kredensial

• Penilaian kinerja (IKI)• Diklat

• Pengorganisasian

• PPK -- CP, Protokol,

prosedur, algoritma

• SPO manj yan

• Audit medis

• Pelaporan IKP

• Integrasi &

kolaborasi

• Sarana

prasarana• Peralatan medik

(pemeliharaan &

kalibrasi)

MONITORING

- Capaian indikator- Implementasi PPK-CP

Evaluasi kepuasanpasien




Mutu tenaga stafklinis

Mutu prosesasuhan klinis

Mutu pelayananklinis

meningkat

PERAN KOMITE MEDIK & KEPERAWATAN

• Kredensial – rekredensial

• Penilaian kinerja

• Audit medik

•

Monitoring etik• Penyusunan PPK – CP

PERAN MANAJEMEN RS1. Verifikasi ijazah

2. Dilkat

3. Penyediaan sarana, prasarana, alkes dan obat

4. Monitoring capaian indikator area klinis

5. Risk manj klinis –pelaporan IKP

6. Evaluasi kepuasan pasien



1. Peningkatan mutu staf klinis


• Kredensial

• Penilaian kinerja Evaluasi praktik KPS 11

• Rekredensial

•Diklat

• Monitoring etika dan disiplin profesi




2. Peningkatan mutu proses asuhan klinik

• Standarisasi proses asuhan PPK – CP

• Audit medis/audit klinis

• Manajemen risiko klinis

• Pengukuran mutu klinis/Indikator area klinik

•

Integrasi pelayanan dan kolaborasi interdisiplin




3. Peningkatan mutu pelayanan klinis

- Pengukuran mutu/indikator mutu

- Evaluasi kepuasan pasien

-





Manajamen

mutupelayanan

klinis

Cakupan dankegiatan luas

Evaluasipelayananklinis prioritas






Standar PMKP.1.2

Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk

dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus

dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

evaluasi

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

peningkatan dan keselamatan pasien

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai

salah satu prioritas





PENETAPAN PRIORITAS

Proses kegiatan yangevaluasi

Kegiatan PMKP di areaprioritas

Penerapan SKP di areaprioritas



Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan

sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di

setiap area prioritas yang ditetapkan Implementasi di Rekam Medis

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,

clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dariproses dan hasil (outcomes) AUDIT MEDIS

luwi 1 sept 2014 47



• Standar PMKP.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah

sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumahsakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.

• Standar PMKP.3.1

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing

struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

• Standar PMKP.3.2.


struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

• Standar PMKP.3.3.


sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III)





PMKP1.2

• Prioritas proses keg yg di evaluasi

• Keg PMKP di area Prioritas

• Penerapan SKP di area prioritas

PMKP2.1

• Lima area prioritas penggunaan PPK & CP

PMKP3.1

• Indikator kunci/proritas di 11 area klinik

• 5 Indikator International Library prioritas

PMKP3.2

• Indikator kunci/prioritas di 9 area manajemen

PMKP3.3

• Indikator kunci/prioritas di SKP

KONSISTEN

PMKP 9EP 2



1. Identikasi masalah-masalah di pelayanan

• Data Insiden Keselamatan Pasien (Sentinel, KTD, KNC)

• Komplain pasien

• Hasil capaian indikator mutu, dll

2. Tetapkan yang ingin diperbaiki area/unit yan klinis dan atau fokus ke topik

kasus penyakit yang pelayanannya ingin diperbaiki.

3. Lakukan penetapan prioritas masalah melalui metode non skoring atau

skoring

4. Setelah prioritas ditetapkan maka tetapkan kegiatan PMKP nya yaitu :

• Penggunaan PPK dan CP standarisasi asuhan klinis

• Penerapan indikator mutu area klinis, area manajemen

• Penerapan SKP dan monitoring nya

5. Buat SK Penetapan Prioritas Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

Area Prioritas Perbaikan Unit Rawat inap

51Akreditasi Versi 2012

Penentuan areaPrioritas

High Risk High Volume Problem Prone

Jumlah(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)

Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5

Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

Rawaj jalan 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280

Rawat Inap 5 50 250 5 30 150 5 20 100 500*

Gawat darurat 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350

Kamar operasi 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

Farmasi 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330

Laboratorium 350

150 4 30120

320 60

330

Radiologi 350

150 4 30120

320 60

330



Dilakukan pembobotan terhadap beberapa yan RI yg diperbaikan

Pelayanan Prioritas Perbaikan AMI

52Akreditasi Versi 2012

Penentuan Prioritaspelayanan di RI yg

ingin diperbaiki

High Risk High Volume Problem Prone

Jumlah(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5

Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

AMI 5 50 250 5 30 150 5 20 100 500

Stroke 5 50 250 4 30 120 4 20 80 450

Heart failure 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300

DHF anak 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400

Thypoid anak 3 50 150 3 30 90 2 20 40 280

DHF dewasa 350

150 3 30 90 320

60 300

Thypoid dewasa 350

150 4 30 120 220

40 310



1. Penggunaan PPK – CP (Standarisasi proses asuhan klinis)

•

Penyusunan PPK dan Clinical Pathway AMI

• Audit Pra implementasi

• Sosialisasi ke Pemberi Pelayanan Asuhan DPJP, perawat, dan nutrisi

• Audit paska implementasi

2. Pemilihan indikator mutu area klinik yang terkait AMI

• Asesmen pasien (IAK 1) Asesmen DPJP lengkap dalam waktu 24 jam

• Penggunaan obat (IAK 5) aspirin

• Medication error dan KNC (IAK 6)

• Rekam medis (IAK 9) Kelengkapan resume pasien

• PPI (IAK 100) IADP




3. Pemilihan indikator area manajemen

• Pengadaan obat aspirin/obat utk AMI 100 % terpenuhi

4. Penerapan SKP

• Identiikasi pasien melalui pemasangan gelang

• Komunikasi

• Penggunaan obat high alert

• Hand hygiene

• Pasien risiko Jatuh

TETAPKAN DNG SK DirekturKomisi Akreditasi Rumah Sakit




Mutu tenagamedik

Mutu asuhanpasien

Meningkatnyamutu yanmed


• Kredensial – Re

kredensial• Penilaian kinerja (IKI)

• Diklat

• PPK -- CP, Protokol,

prosedur, algoritma

• SPO manj yan

• Audit medis

• Pelaporan IKP

• Sarana

prasarana• Peralatan medik

(pemeliharaan &

kalibrasi)

MONITORING

Indikator Area KlinikIndikator SKP

Evaluasi kepuasanpasien



TERIMA KASIH

Documents

3. Manajemen Mutu Pelayanan Klinis