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PROGETTO REGIONALE
CHECK LIST PER LA SICUREZZA IN CHECK LIST PER LA SICUREZZA IN
SALA OPERATORIASALA OPERATORIA
IlIl punto di vista del chirurgopunto di vista del chirurgoS. Bonilauri
Azienda OspedalieraArcispedale Santa Maria Nuova
I.R.C.C.S.Reggio Emilia
Bologna 9 Settembre 2013
World Alliance for Patient SafetyProgetto SOS chirurgia
S. S.CHIRURGIACHIRURGIA
Migliorare la sicurezza delle cure chirurgiche
Standard minimi universalmente riconosciuti e applicabili
Generare un ambiente sicuro
Migliorare sia l’accesso che le cura dei pazienti chirurgici.
Progetto
Sale Operatorie Sicure
IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO
IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO
• Fase iniziale di formazione/sperimentazione
• Fase applicativa di uso/diffusione
• Fase tardiva di applicazione routinaria
IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO
Fase iniziale
• Formazione dei Medici
• Utilizzazione della C.L. su Unità Operative
selezionate
• Presentazione dei risultati (audit)
DESCRIZIONE NON CONFORMITA’ REGISTRATEChirurgia 2 – I Trim 2011
2Mancata conferma della sede intervento da parte del paziente
2Non corretto funzionamento delle apparecchiature di sala (sign-in)
1Conteggio garze non coincidente con conteggio preoperatorio
1Problemi di funzionalità dispositivi o strumentario (time-out)
1Posizionamento diverso rispetto a lista operatoria
1Variazione procedura rispetto a programmazione
2Conteggio strumentario non coincidente con conteggio preoperatorio
2Profilassi antibiotica non prescritta correttamente quando necessario
2Assenza firma del consenso emotrasfusioni
3Mancata conferma della procedura chirurgica da parte del paziente
7Sito intervento non marcato
10Riscontro difetto nell’uso di dispositivi medici (sign-out)
12Assenza nosologico
13Assenza cartella clinica
15Assenza barcode/nosologico
15Assenza di braccialetto
NumeroDescrizione interventi
Arcispedale Santa Maria Nuova - Reggio Emilia
IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO
Primo Caso: il Paziente entra in S.O. per Gastrectomia Totale, al momento del SIGN-IN l'Infermiere controllando la cartella clinica del PZ e interrogando lo stesso riscontra i consensi chirurgici di altro PZ con relativo altro intervento chirurgico, consenso all'intervento però firmato dal operando.
IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO
Secondo Caso:il paziente entra in S.O per Ureterorenoscopia SX, sempre al momento del SIGN-IN il paziente dichiara intervento e sede, il sito dell intervento risulta marcato ma nel lato sbagliato e i consensi firmati in cartella clinica risultano con il lato sbagliato, segue oltre che 776/b anche compilazione di incident-reporting.
IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO
Fase intermedia
• Utilizzazione della C.L. da tutte le Unità Operative
IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO
Fase tardiva
• Perdita di interesse
• Risposte “automatiche”
• Riduzione dell’ utilizzo della check list
IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO
• Problema culturale ?
• Obbligatorietà ?
• Aggiustamenti della C.L. ?
• eliminare/ridurre alcune parti ?
• Parte integrante del referto operatorio e della C.C.
È opportuno che le informazioni siano registrate su un unico foglio, meglio
se informatizzato.
La redazione del registro operatorio è un atto pubblico per cui ogni
modifica, aggiunta o cancellazione di quanto già scritto si configura come
falso in atto pubblico.
In caso di annotazione errata è possibile la correzione senza cancellare le
precedenti scritture che vanno barrate e firmate.
IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO
IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO
IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO
IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO
Bologna 9 Settembre 2013