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Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM
SAÚDE
UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO
POSSÍVEL
Rede de atenção a saúde materno-infantil: desafios para a organização de serviços de
saúde no município de Salvador- Bahia
Daniela Gomes dos Santos Biscarde
Karina Araújo Pinto
Muriel Trindade Santos Oliveira
Jaqueline da Cruz Barbosa
Bárbara Vieira de Oliveira
Jéssica Santos de Sousa
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA – ESCOLA DE ENFERMAGEM
BELO HORIZONTE
2013
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
Rede de atenção a saúde materno-infantil: desafios para a organização de serviços de
saúde no município de Salvador- Bahia
Maternal and child healthcare services network: challenges for the organization of
health services in the municipality of Salvador - Bahia
RESUMO
Este projeto de pesquisa está sendo desenvolvido no município de Salvador, com ênfase no
Distrito Sanitário do Subúrbio Ferroviário (DSSF), tendo em vista a importância estratégica
do mesmo para a organização de redes regionalizadas e integradas de atenção à saúde no
estado da Bahia, particularmente na Região Metropolitana. Este artigo objetiva apresentar os
resultados preliminares da primeira etapa da pesquisa, no que se refere à análise de
indicadores epidemiológicos da saúde materna e infantil nos doze distritos sanitários de
Salvador. A situação verificada no município mostra que a mortalidade infantil ainda consiste
em um importante e não controlado problema de saúde pública, bem como a mortalidade
materna, embora sejam identificadas diferenças entre os distritos sanitários. Outra constatação
indica deficiências acerca da coleta e do processamento de dados interferindo na qualidade
dos dados disponíveis nos sistemas de informação. Os indicadores obtidos inicialmente e as
incursões em serviços de saúde municipais parecem indicar que a realidade da atenção à
saúde materna e infantil apresenta complicadores decorrentes das dificuldades de acesso e
oferta de serviços, vivenciadas pelas gestantes, parturientes e puérperas no município.
Palavras-chave: serviços de saúde, planejamento em saúde, gestão em saúde
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
1. INTRODUÇÃO
As mudanças nos padrões demográficos e epidemiológicos de saúde das populações,
bem como as distintas conjunturas político-econômicas, sociais e ideológicas instauradas nos
diversos momentos históricos, impõem o debate e a efetivação de propostas de organização de
serviços de saúde voltados para atender as necessidades e os problemas de saúde
populacionais.
A análise do SUS, no que se refere ao componente da organização, revela problemas
insuficientemente resolvidos como a quase inexistência de redes regionalizadas e
hierarquizadas de serviços de saúde, sem dispor de mecanismos efetivos de referência e
contra-referência; a baixa efetividade da atenção básica, levando à sobrecarga das demais
instâncias, com aumento de tensão entre os níveis de complexidade da atenção, persistência
de seletividade, iniqüidade e comprometimento da acessibilidade dos usuários (PAIM, 2008).
Ao analisar os problemas existentes nos sistemas fragmentados de saúde, Mendes
(2010) destaca que a atenção primária não se comunica fluidamente com a atenção
secundária, e esses dois níveis também não se comunicam com a atenção terciária à saúde,
nem com os sistemas de apoio. Assim, a atenção primária não pode exercitar seu papel de
centro de comunicação, coordenando o cuidado.
A busca permanente de condições estruturais e de funcionamento do SUS, para
atender integralmente necessidades na área da saúde, engloba o problema da implantação da
integralidade como princípio estruturante e, nesse aspecto, ganha corpo o debate
contemporâneo sobre redes de atenção à saúde (MAGALHÃES JR, 2008). A organização de
redes regionalizadas de serviços de saúde constituiu a premissa sobre a qual historicamente
foram debatidas as propostas de reforma do sistema de saúde brasileiro, contudo, pelos rumos
do processo de descentralização, a instituição de redes deixou de ser o eixo central da
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
organização de serviços, voltando ao centro do debate a partir de 2000, com a Norma
Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) e especialmente com o Pacto pela Saúde, em
2006 (KUSCHNIR e CHORNY, 2010).
O aperfeiçoamento das redes de atenção à saúde tem ocupado uma posição de
destaque na agenda atual do SUS, sendo a inegável a superioridade dos sistemas e serviços de
saúde organizados em rede, quando comparados com os sistemas fragmentados (Silva,2008).
O aperfeiçoamento das redes de atenção nos espaços concretos das regiões de saúde é
estratégico no processo de regionalização do SUS, conforme definições do decreto
7508/2011. Diversos autores reconhecem os desafios acerca do fortalecimento da atenção
básica e da gestão compartilhada para o planejamento e a organização de redes integradas, ao
tempo em que apontam a implementação das mesmas como estratégia para superar a
fragmentação do sistema de saúde e responder adequadamente ao predomínio das condições
crônicas.
As condições crônicas são aquelas que têm curso mais ou menos longo e exigem um
sistema de saúde que responda de forma proativa, contínua e integrada, dentre as quais estão
as condições maternas e infantis (MENDES, 2010). Estimativas da OMS, conforme descrito
por Araújo, Bellato e Hiller (2009) prevêem que, em 2020, a condição crônica será a primeira
causa de incapacidade no mundo e o problema de saúde mais dispendioso para os sistemas de
saúde, o que tende a se agravar tendo em vista que foram organizados para dar conta de casos
agudos e necessidades imediatas, o que exige sua urgente reorganização.
A efetividade na atenção às condições crônicas é muito reduzida em sistemas de saúde
fragmentados, direcionados principalmente para condições agudas, pois os usuários precisam
ter assegurada a continuidade do atendimento e garantia da longitudinalidade da atenção
(SILVA e MAGALHÃES JÚNIOR, 2008). De acordo com Vasconcelos e Pasche (2006), o
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
maior desafio do SUS continua sendo o de promover mudanças na organização dos serviços e
nas práticas assistenciais para assegurar acesso e melhorar a qualidade do cuidado em todos
os níveis de atenção.
JUSTIFICATIVA
A existência de diversas fragilidades em vários âmbitos do SUS, inclusive na atenção
básica e na articulação com os demais níveis de atenção, repercutem sobremaneira na
emergência de constituição e aperfeiçoamento de redes integradas de atenção à saúde,
conforme apontam diversos estudos e autores. Considerando o contexto do estado da Bahia,
destaca-se o processo de implantação da Rede Cegonha para o cuidado materno-infantil que
foi desencadeado na Região Metropolitana de Salvador, desde 2011, além da priorização do
combate da mortalidade materna e neonatal, indicadores que ocupam lugar de destaque no
perfil epidemiológico estadual.
A Rede Cegonha foi instituída no âmbito do SUS, através da portaria 1.459/2011,
visando organizar a rede de atenção à saúde materna e infantil para garantia do acesso,
acolhimento e resolutividade da atenção à mulher e à criança, além de reduzir a mortalidade
materna e infantil com ênfase no componente neonatal.
Este projeto de pesquisa está sendo desenvolvido no município de Salvador, com
ênfase no Distrito Sanitário do Subúrbio Ferroviário (DSSF), tendo em vista a importância
estratégica do mesmo para a organização de redes regionalizadas e integradas de atenção à
saúde no estado da Bahia, particularmente na Região Metropolitana. O Ministério da Saúde
tem afirmado a priorização de projetos para qualificação do cuidado e desenvolvimento de
redes de atenção a saúde, voltados para as regiões metropolitanas, reconhecidas como grandes
aglomerados urbanos que concentram significativa capacidade instalada de serviços e de
profissionais, mas apresentam sistemas de saúde predominantemente fragmentados, não
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
conseguindo garantir acesso universal e atendimento integral ao usuário, configurando-se,
portanto, como locais importantes, estratégicos e prioritários (BRASIL, 2009; BRASIL 2011).
OBJETIVOS:
Diante disso, esta pesquisa objetiva analisar a integração da atenção básica com a
atenção secundária e terciária, identificando as dificuldades e facilidades para organização da
rede de atenção para o cuidado materno-infantil no município de Salvador, com ênfase no
Distrito Sanitário de Subúrbio Ferroviário, na perspectiva dos gestores locais, profissionais e
usuárias. Neste sentido, o projeto visa contribuir para o planejamento e a organização da Rede
Cegonha no referido distrito sanitário, potencializando a resolutividade do SUS, mediante
atuação articulada da atenção básica, secundária e terciária do sistema de saúde municipal.
Considerando que esta pesquisa encontra-se em sua fase inicial, este artigo tem o
objetivo de apresentar os resultados preliminares referentes à análise de indicadores
epidemiológicos circunscritos à saúde materno-infantil no município de Salvador, cuja análise
subsidiará etapas posteriores do projeto, as quais serão voltadas para a programação da oferta
de ações e serviços de saúde e para a escuta de profissionais, gestores e usuárias do sistema de
saúde.
2. REFERENCIAL TEÓRICO:
A proposta de organização de redes de atenção à saúde tem sido incluída no grande
campo do cuidado integrado, assumindo diferentes significados e distintas formas de
utilização por diferentes atores, além de agrupar uma gama de intervenções que variam muito
em seus objetivos e escopo, tendo em comum a busca de mecanismos de integração do
cuidado (KUSCHNIR E CHORNY, 2010).
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
No caso brasileiro, o advento do Pacto pela Saúde mostra, em tese, um cenário
favorável ao avanço das redes de atenção à saúde, ao apresentar diretrizes que reforçam a
construção e o aperfeiçoamento das mesmas (SILVA, SOUTO JR e BRÊTAS JR, 2008).
Ao revisitar publicações recentes acerca da temática sobre redes de atenção à saúde
(SILVA, 2008; SANTOS E ANDRADE, 2008; MAGALHÃES JR, 2008; MENDES, 2010;
KUSCHNIR E CHORNY, 2010; VIANA, LIMA E FERREIRA, 2010), os autores são
consoantes em destacar a importância das redes integradas para a superação de problemas dos
sistemas de saúde na contemporaneidade, sinalizando a recente ênfase dessa discussão no
Brasil. Alguns autores são enfáticos quanto à relevância de estudos com esse enfoque tendo
em vista as lacunas existentes.
Contribuindo com o debate acerca da constituição de redes no SUS, Kuschnir e
Chorny (2010) assinalam que uma série de autores tem argumentado a necessidade de
esclarecer conceitos e delimitar modelos, tornando possível a compreensão de seu significado,
a troca de experiências e a avaliação de resultados. Afirmam que, do ponto de vista conceitual
ainda é um campo pouco delimitado, sem definições comuns e com uma pletora de
terminologias.
A despeito da origem, das dissonâncias e similitudes acerca da dimensão conceitual
sobre redes de atenção à saúde, destaca-se o conceito apresentado, em 2009, pela Organização
Panamericana de Saúde (OPAS), o qual representa um marco para os países latino-
americanos e faz fortes referências à organização de redes integradas de serviços de saúde
baseadas na Atenção Primária. As redes regionalizadas a serem contruídas no SUS guardam
clara relação com preceitos apresentados no relatório Dawson, atualizados na proposta da
OPAS, cuja construção apresenta alguns desafios indissociáveis de dimensões técnica e
política (KUSCHNIR e CHORNY, 2010).
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
Compartilha-se das interrogações desses autores, ao tempo em que, mesmo com
respostas em aberto, percebe-se, no campo da produção teórica e nos documentos
institucionais, que há uma convergência quanto à importância da atenção primária como
propulsora da organização de redes de atenção à saúde e, consequentemente, dos sistemas de
saúde.
A presença de redes articuladas é referida por Magalhães Jr (2008) como solução para
o acesso dos usuários ao cuidado integral e efetivação do princípio da integralidade, sendo
que o debate contemporâneo sobre redes de atenção à saúde ganha corpo e precisa ser
vitalizado pela possibilidade concreta de sua implantação no SUS. Tal como o referido autor,
Hartz e Contandriopoulos (2004) também associam o conceito de integralidade ao de
integração dos serviços por meio de redes assistenciais, reconhecendo a interdependência de
atores e organizações na definição das redes.
Kuschnir e Chorny (2010), a partir da análise do contexto britânico e americano,
referendam a importância do Relatório Dawson, que do ponto de vista da organização dos
serviços formulou os conceitos de níveis de atenção, porta de entrada, vínculo, referência e
coordenação pela atenção primária, além de considerar mecanismos de integração, como
sistemas de transporte e de informação. A organização das redes foi concebida neste relatório
como resposta à questão de como garantir acesso com equidade a toda população.
Para além da discussão semântica travada em torno da denominação rede de serviço
ou rede de atenção à saúde, Santos e Andrade (2008) concebem-na como a forma de
organização das ações e serviços de promoção, prevenção e recuperação da saúde, em todos
os níveis de complexidade de um determinado território, de modo a permitir a articulação e a
interconexão de todos os conhecimentos, saberes, tecnologias e profissionais ali existentes,
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
para que o cidadão possa acessá-los conforme suas necessidades de saúde, de forma racional,
harmônica, sistêmica, regulada e baseada numa lógica técnico-sanitária.
A respeito dessa distinção conceitual o Ministério da Saúde diferencia os seguintes
conceitos: redes de serviços de saúde, redes temáticas e redes de atenção à saúde.
Redes de Serviços de Saúde são arranjos organizativos de serviços de saúde
hierarquizados segundo densidade tecnológica e custo dos procedimentos aí
desenvolvidos, o que conforma redes horizontais em cada nível hierárquico
do sistema (Primário, Secundário e/ou Terciário). Redes Temáticas são
arranjos de serviços de saúde organizados em função da atenção a grupo de
riscos ou agravos específicos (Saúde Mental, Saúde do Trabalhador, DST,
etc.) ou ainda da atenção a indivíduos numa fase determinada do ciclo de
vida (Saúde da Criança, Saúde do Idoso, etc.). Esses arranjos conformam
redes verticais envolvendo serviços de diferentes níveis hierárquicos do
sistema (BRASIL, 2009, p.174).
Assim, as definições supracitadas apontam como uma das características marcadoras
um fluxo horizontal nas redes de serviços e um fluxo vertical nas redes temáticas. No que diz
respeito às redes de atenção à saúde, estas representam um potente indutor da organização ou
reorganização de subsistemas locais e regionais de saúde, sendo definidas como
arranjos organizativos de unidades funcionais de saúde/pontos de atenção,
onde são desenvolvidos procedimentos de diferentes densidades
tecnológicas, que integradas através de sistemas logísticos, de apoio e de
gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. As unidades
funcionais/pontos de atenção que compõem as redes de atenção à saúde
devem estar distribuídas espacialmente, em territórios definidos, buscando
efetividade e qualidade dos serviços. (BRASIL, 2009, p.175).
Isto posto, visualiza-se no conceito do Ministério da Saúde que as redes de atenção à
saúde extrapolam a limitação da pirâmide hierárquica e se configuram a partir de territórios.
Neste sentido, converge com a definição utilizada por Silva e Magalhães Jr. (2008), os quais
enfocam rede de atenção à saúde como uma malha que interconecta e integra os
estabelecimentos e serviços de saúde de determinado território, organizando-os para que os
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
diferentes níveis e densidades tecnológicas de atenção estejam articulados e adequados para o
atendimento ao usuário e para a promoção da saúde.
Para Mendes (2010) as redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de
conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos
comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar atenção contínua
e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde.
Um aspecto fundamental que é apresentado nas diferentes concepções acerca das redes
de atenção é o papel desempenhado pela atenção primária, no caso brasileiro denominada de
atenção básica, como componente da rede a desenvolver a coordenação do cuidado e
ordenação da rede.
Segundo Kuschnir e Chorny (2010), ao basear as redes na atenção primária e
introduzir o conceito de serviços equitativos e integrais, a proposta apresentada no documento
“Redes Integradas de Serviços de Saúde baseadas na Atenção Primária”, formulado pela
Organização Panamericana de Saúde, converge com redes regionalizadas de sistemas públicos
e fornece um marco conceitual para a organização de redes no Brasil. Neste sentido, é
importante apresentar elementos sobre aspectos organizativos e componentes estruturais das
redes de atenção à saúde sinalizando algumas semelhanças e discordâncias entre autores que
têm discutido esta temática.
Embora se refira à discussão de redes na área pública em geral, Santos (2008) aponta
elementos que podem ser atribuídos ao setor saúde. Na área pública não se poderá fugir do
formato de redes, sob pena de não se garantir os direitos que se pretende proteger. A
necessidade de interligar serviços tem o objetivo de melhorar sua eficiência e diminuir custos,
expandir o acesso, interligar as políticas sociais com vistas à obtenção de ganhos na
qualidade, eficiência, economicidade e atingimento de seus fins (SANTOS, 2008).
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
Em se tratando do setor saúde e coadunando com alguns aspectos referidos acima,
Oliveira e Artmann (2009) afirmam que a estruturação dos serviços de saúde numa rede de
pontos de atenção à saúde, composta por equipamentos de diferentes densidades tecnológicas,
que devem ser distribuídos espacialmente, de forma ótima, resulta em eficiência, efetividade e
qualidade dos serviços.
Nesta mesma direção, Santos e Andrade (2008) referendam que a integração dos
serviços em redes, sejam elas organizadas por especialidade, por nível de atenção, ciclo de
vida ou outros critérios, deve ter a finalidade de melhorar a eficiência e a racionalidade dos
serviços, além de produzir economia, expansão dos serviços e melhoria do acesso, evitando
duplicidade e desnecessária repetição de exames e procedimentos. As redes são sinônimo de
integração; sem integração não há rede (Santos e Andrade, 2008, p.38)
Conforme descrito pelo Ministério da Saúde, as ações e os serviços de maior
densidade tecnológica devem ser ofertados de forma concentrada, respeitando a lógica de
economia de escala, e aqueles de menor densidade tecnológica devem ser ofertados de forma
dispersa, respeitando as especificidades locais. As redes de atenção à saúde devem ser
desenhadas a partir de uma relação dialética entre os princípios de economia de escala, de
escopo e de qualidade no acesso aos serviços (BRASIL, 2009).
Ao mencionarem o aspecto organizativo das redes, Oliveira e Artmann (2009),
destacam a hierarquização de serviços, representada por uma rede básica com ampla cobertura
populacional e capacidade para resolver problemas clínicos e de saúde pública, apoiada por
uma variada rede de serviços especializados. A hierarquização é um modo de organizar
sistemas de saúde que além de assegurar acesso e integralidade, também dão viabilidade
financeira a essas políticas públicas (OLIVEIRA e ARTMANN, 2009).
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
Quanto a esse aspecto Mendes (2010) apresenta discordâncias advogando que as redes
de atenção em saúde apresentam missão e objetivos comuns, operam de forma cooperativa e
interdependente, intercambiam seus recursos e são estabelecidas sem hierarquia entre os
diferentes componentes, organizando-se de forma poliárquica. Dessa forma, ainda segundo
Mendes, todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes e se relacionam
horizontalmente num contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário,
convocando para uma atenção integral sob coordenação da atenção primária.
As afirmações de Mendes convergem com alguns elementos organizativos de uma
rede apresentados no Relatório Dawson. Conforme analisado por Kuschnir e Chorny (2010),
no referido relatório, a contraposição entre atenção primária e hospitalar não se colocava e o
conceito de hierarquia referia-se à complexidade, compreendida como densidade tecnológica,
e não uma valoração maior ou menor entre os níveis, os quais eram concebidos como
indissociáveis da mesma rede, com integração horizontal, atendendo aos mesmos usuários, de
acordo com a necessidade.
Essa discussão envolvendo rede de atenção traz à tona um polêmico debate acerca do
formato da pirâmide proposto para a organização do SUS. A esse respeito, o Ministério da
Saúde (BRASIL, 2009) destaca que o SUS é organizado como um sistema hierarquizado por
níveis (primário, secundário e terciário) que refletem uma hierarquia piramidal, com
diferentes graus de densidade tecnológica incorporada aos procedimentos realizados em seus
serviços, comumente denominados de pequena, média e alta complexidade. Silva (2008)
considera não ser conveniente estabelecer uma “normativa dura”, modelos rígidos para a
implantação das redes, tendo em vista as diversas realidades vigentes no Brasil, mas julga
adequado adotar diretrizes operacionais que, de forma flexível, podem ser adaptadas aos
diferentes territórios.
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
O desenho das redes de atenção à saúde deve ser flexível e considerar a demanda
existente, tendo em vista as heterogeneidades municipais e regionais no que se refere à
capacidade instalada de serviços, especialmente quando se trata de regiões de baixa densidade
demográfica e de grandes distâncias entre os equipamentos de saúde. É necessário o
estabelecimento de territórios sanitários, áreas geográficas que comportam uma população
com necessidades e características epidemiológicas e sociais próprias, e recursos de saúde
necessários para atendê-la. Para definição do território sanitário devem ser consideradas as
relações de fluxos existentes entre os municípios ou bairros e as referências natural ou
culturalmente estabelecidas entre eles em suas diversas atividades, sobretudo na área da saúde
(BRASIL, 2009).
Corroborando com tal afirmação, Kuschnir e Chorny (2010) referem que, diante da
diversidade de contextos, não seria possível prescrever um modelo organizacional único para
as redes e vários esquemas seriam possíveis, sendo fundamental que, quaisquer que sejam os
mecanismos ou instrumentos utilizados, estes devem ser respaldados por uma política de
Estado que impulsione as redes como estratégia para o alcance de serviços mais acessíveis e
integrais.
No que diz respeito aos componentes de uma rede de atenção à saúde, a definição de
Silva e Magalhães Jr (2008) aponta como indispensáveis os seguintes elementos: - um espaço
territorial e uma população; serviços e ações de saúde com diferentes características e
densidades tecnológicas; logística para identificar e orientar os usuários no seu caminhar pelas
malhas da rede; e sistemas de regulação, com normas e protocolos a serem adotados para
orientar o acesso, definir competências e responsabilidades. Conforme esses autores a
articulação desses diferentes componentes estaria associada a um modelo de atenção.
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
Embora aponte os componentes citados por Silva e Magalhães Jr. (2008), Mendes
(2010) propõe outra classificação divisória dos elementos constitutivos das redes de atenção à
saúde, elencando três elementos: a população, a estrutura operacional e o modelo de atenção.
A população vive em territórios sanitários singulares, devendo ser plenamente conhecida e
registrada em sistemas de informação, sob responsabilidade fundamental da atenção primária.
No que diz respeito à estrutura operacional das redes, Mendes (2010) define sua
constituição em cinco componentes: a atenção primária à saúde; os pontos de atenção
secundários e terciários; os sistemas de apoio; os sistemas logísticos; e o sistema de
governança. Os três primeiros correspondem aos nós das redes, o quarto às ligações que
comunicam os diferentes nós e o quinto é o componente que governa as relações entre os
quatro primeiros (MENDES, 2010)
A Atenção Primária à Saúde, conforme esse autor, é o centro de comunicação das
redes de atenção à saúde e o nó intercambiador no qual se coordenam os fluxos e contrafluxos
do sistema de atenção à saúde. Há evidências de que sistemas de saúde com forte orientação
pela atenção primária são mais adequados, mais efetivos, mais eficientes, mais equitativos e
de maior qualidade. Todavia, ressalta-se que para a atenção primária resultar nestes benefícios
deve cumprir como papéis essenciais a resolução de mais de 85% dos problemas de saúde de
sua população; a coordenação orientando os fluxos e contrafluxos de pessoas, informações e
produtos entre a rede; e a responsabilização expressa na capacidade de acolher e
responsabilizar-se pela sua população (MENDES, 2010).
Para Silva (2008), uma das maiores dificuldades do trabalho em rede é qualificar a
atenção básica para que a coordenação do cuidado ao usuário e a ordenação da atenção em
rede aconteçam. Para o autor, a atenção básica é considerada a área de maior complexidade da
atenção à saúde, apesar da sua baixa densidade tecnológica, sendo natural que sua
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
qualificação para que exerça o papel de coordenadora do cuidado e ordenadora da rede
implica em superar muitos desafios.
3. ASPECTOS METODOLÓGICOS:
Este trabalho prevê o uso de múltiplas fontes de informação e diversidade nas técnicas
de coleta de dados, no intuito de conferir maior abrangência para compreensão da realidade e
para triangulação dos dados. Tal perspectiva apoia-se na posição de Denzin e Lincoln (2010),
ao afirmarem que o uso de múltiplos métodos ou da triangulação reflete a tentativa de
assegurar a compreensão em profundidade do fenômeno estudado. Portanto, a pesquisa
privilegiará a articulação da coleta e análise de dados secundários, de natureza quantitativa,
com a produção de dados primários, de natureza qualitativa.
Num primeiro momento, a ênfase foi posta na coleta de dados secundários dos
sistemas de informação em saúde, no sentido de analisar indicadores demográficos e
epidemiológicos, focando a saúde materna e infantil, para comparação dos diferentes distritos
sanitários de Salvador.
De acordo com o Plano Diretor de Regionalização do estado da Bahia (BAHIA, 2011),
Salvador é município sede de microrregião. Considerando a capacidade instalada do sistema
de saúde, na Região Metropolitana de Salvador está a maior concentração de estabelecimentos
e serviços de saúde da atenção secundária e terciária do estado da Bahia, ocorrendo grande
fluxo de usuários vindos das demais regiões de saúde para a capital. Salvador está subdividido
em 12 distritos sanitários e a Estratégia de Saúde da Família tem uma implantação deficitária,
apresentando, em maio de 2013, 19,21% de cobertura populacional estimada, conforme dados
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
do Departamento de Atenção Básica – Ministério da Saúde. A baixa cobertura da atenção
básica e os problemas na articulação dos demais níveis do sistema de saúde na capital tem
causado prejuízos para o acesso, a resolutividade e a integralidade da atenção.
Os dados preliminares, apresentados neste artigo, foram coletados no decorrer do mês
de junho de 2013, através do DATASUS e do TABNET-SALVADOR, site da Secretaria
Municipal de Saúde da Prefeitura de Salvador, mais especificamente da Subcoordenação de
Informações em Saúde (SUIS/SMS – Salvador). Utilizou-se dados das Estatísticas Vitais,
levando-se em consideração o município de residência, no caso Salvador-Ba. Após a coleta,
os dados foram utilizados para cálculo das Taxas de Mortalidade Infantil (TMI) e de
Mortalidade Materna (TMM), por distritos sanitários, com o auxílio do Excel. Para a análise
da TMI e da TMM foram utilizados os anos de 2006 a 2012, distribuindo-se os dados entre os
12 distritos sanitários soteropolitanos. Além disso, foi analisada a TMI quanto ao período de
ocorrência do óbito (neonatal e pós-neonatal).
Destaca-se como dificuldade no processo de coleta de dados, a ausência no registro de
dados para alguns distritos sanitários. Isso restringiu uma comparação mais refinada e
completa das regiões intramunicipais. Ademais, não se encontrou uma explicação para os
dados ditos ignorados registrados no site, o que gerou dificuldades para a análise dos mesmos.
Posteriormente, haverá o cálculo para programação da oferta de ações e serviços de
saúde para o DSSF, com base nos parâmetros definidos pelo Ministério da Saúde. Em
seguida, está prevista a imersão em campo para a coleta dos dados primários junto aos
profissionais, gestores e usuárias, no sentido de obter informações acerca das dificuldades e
facilidades para acesso aos serviços e organização da rede de atenção à saúde materno-
infantil. Essa etapa prevê a realização de entrevistas semi-estruturadas com os profissionais e
gestores, além da construção do itinerário terapêutico das usuárias gestantes e/ou puérperas.
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
A entrevista, segundo Gaskell (2003), é muito útil pois oferece a compreensão em
profundidade e informação contextual valiosa para ajudar a explicar achados específicos,
porém apresenta alguns limites como a possibilidade de omissão de detalhes importantes pelo
entrevistado. No que diz respeito ao itinerário terapêutico, este apresenta diferentes
ferramentas analíticas com ênfase em desenhos sintetizadores que expressam a trajetória
empreendida pelas pessoas. Essas trajetórias configuram desenhos nos quais é possível
observar, espacial e temporalmente, os serviços que foram acessados, a seqüência de buscas, o
número de instituições e seu nível de atenção para o atendimento das necessidades
demandadas, a integralidade e resolutividade da atenção (COSTA et al, 2009).
Destaca-se a ênfase na realização de encontros da equipe para discussão de elementos
teórico-metodológicos, tanto acerca da temática abordada no projeto, quanto sobre os critérios
metodológicos para operacionalizar a pesquisa. Este movimento é transversal a todas as
etapas do estudo, desde a fase inicial de coleta dos dados secundários até a fase de análise das
entrevistas e itinerários terapêuticos.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO:
Ao discutir modelos e diretrizes operacionais para implementação de redes
regionalizadas de atenção à saúde, um dos requisitos é o diagnóstico situacional inerente ao
território/região (SILVA,2008b). Para a apropriação dos espaços locais e reconhecimento das
regiões de saúde, um dos elementos fundamentais para a territorialização é a análise da
situação de saúde. Assim, destaca-se, dentre os resultados preliminares, a análise de
indicadores epidemiológicos da saúde materna e infantil nos distritos sanitários de Salvador.
O município de Salvador apresentou queda da taxa de mortalidade infantil (TMI)
de 40,3 por mil nascidos vivos em 2006, para TMI de 32,3 por mil nascidos vivos em 2012
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
(Tabela 1). Observou-se em todos os distritos sanitários deste município o decréscimo da
TMI entre os anos de 2006 e 2011, e um aumento da TMI entre 2011 e 2012. Destaca-se
que, nos Distritos Sanitários Cabula/Beiru e Cajazeiras, as TMI registradas em 2012 (38,8
e 38,9 por mil nascidos vivos, respectivamente) foram ainda maiores do que as TMI
verificadas em 2006 (37,6 e 34,1 por mil nascidos vivos). Em Cajazeiras houve incremento
de 211,2% na TMI registrada em 2012 (38,9 por mil nascidos vivos), em relação à TMI de
2011 (12,5 por mil nascidos vivos).
No Brasil foram observadas significativas quedas nas taxas de mortalidade infantil
nos últimos anos, especialmente com a ampliação do benefício Bolsa Família à famílias de
baixa renda (RASELLA et al., 2013). No entanto, a situação verificada no município de
Salvador mostra que a mortalidade infantil ainda consiste em um importante e não
controlado problema de saúde pública, cujas taxas encontram-se bastante elevadas em
relação a outras regiões do país, a exemplo do município de Pelotas, no Rio Grande do Sul,
onde a taxa de mortalidade infantil registrada em 2008 foi de 16,7 por mil nascidos vivos
(SILVA et al., 2012). As taxas deste indicador registradas em alguns Distritos Sanitários de
Salvador se aproximam das de países onde a população vive em condições de vida bastante
precárias, como Mongólia (TMI=39,8/1000NV), Timor Leste (TMI=39,8/1000NV) e
Zimbábue (TMI=39,8/ 1000NV).
A classificação do óbito infantil quanto ao período de ocorrência mostrou que, em
2012, a TMI neonatal (12,1 por mil nascidos vivos) foi maior que a TMI pós-neonatal (4,8
por mil nascidos vivos) em Salvador (Tabela 2). Entretanto, observou-se que nos dados
obtidos houve registros com ausência de classificação quanto ao período do óbito, o que
dificulta o refinamento da análise.
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
Em análise das mudanças em indicadores de saúde infantil, nas três últimas
décadas, identificou-se a redução dos coeficientes de mortalidade infantil, com taxa anual
de decréscimo de 5,5% nas décadas de 1980 e 1990 e de 4,4% no período de 2000 a 2008
(VICTORA et al., 2011a). Também verificou-se que as mortes neonatais foram
responsáveis por 68% das mortes infantis.
Quanto à taxa de mortalidade materna (TMM), os registros obtidos nos bancos de
dados da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Salvador-Ba, na ocasião em que foram
acessados, não se apresentavam completos, especialmente quanto ao registro da faixa
etária e, por esta razão, foram registrados como dados indisponíveis. Sendo assim, estão
apresentados com um hífen (-) os dados cujo registro foi nulo no período (Tabela 3). Tais
lacunas dificultaram a análise da situação do município de Salvador quanto à taxa de
mortalidade materna por faixa etária em 2012 e, portanto, apenas os Distritos Sanitários
que dispunham destes registros foram considerados na análise.
Esta situação encontrada no município de Salvador quanto aos problemas de
registro de óbitos, tanto maternos quanto infantis, nos Sistemas de Informação em Saúde,
também foram destacados em outros trabalhos. Considera-se que as tendências de
mortalidade materna são difíceis medir com precisão, tendo em vista o sistema de
notificação, embora seja possível afirmar a existência de disparidades regionais
reveladoras de diferenças sócio-econômicas e desigualdades no acesso à atenção à saúde
(VICTORA et al., 2011a; VICTORA et al., 2011b).
No município de Salvador, observou-se mais elevadas taxas de mortalidade
materna na faixa etária de 30-39 anos (TMM=8,7 no DS Subúrbio Ferroviário) e de 25-29
anos (TMM=7,3 no DS Pau da Lima) em 2012. Também foi elevada a TMM observada na
faixa etária de 40-49 anos no Distrito Sanitário de Itapagipe (TMM=6,1).
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
Analisando-se a mortalidade materna no período de 2006 a 2012(Tabela 3), o
município de Salvador apresentou queda da TMM de 6,1 para 5,7. No entanto, verificou-
se que em alguns distritos sanitários houve elevação da TMM registrada entre 2006 e 2012,
como em São Caetano/Valéria (TMM=4,5 em 2006 e TMM=12,6 em 2012), Cabula/Beiru
(TMM=1,9 em 2006 e TMM=4,2 em 2012), Pau da Lima (TMM=3,4 em 2006 e
TMM=14,7 em 2012), além de Cajazeiras, Subúrbio Ferroviário, Brotas e Itapagipe
(Tabela 4). Maiores quedas na TMM entre 2006 e 2012 foram observadas para os distritos
da Liberdade (TMM de 16,4 para 5,0) e de Itapoan (TMM de 7,5 para 3,4).
A análise da produção científica nacional sobre mortalidade materna (Morse et al.,
2011) demonstrou, em vários estudos, deficiências na atenção pré-natal e no parto, bem como
percentuais de óbitos evitáveis sempre elevados, revelando que a mortalidade materna ainda
pode ser reduzida e que são necessárias melhorias na qualidade da assistência pré-natal e ao
parto.
Tabela 1 - Taxa de Mortalidade Infantil (por mil nascidos vivos), segundo Distrito Sanitário, no
período entre 2006 - 2012. Salvador/Ba.
Distrito Sanitário / Ano 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Centro Histórico 43,5 55,4 55,0 54,3 46,2 19,8 33,4
Itapagipe 40,8 42,1 32,0 48,7 41,8 23,6 35,3
São Caetano/Valéria 40,7 34,1 28,9 31,8 35,8 26,2 38,9
Liberdade 49,2 39,2 34,3 34,8 32,9 24,8 42,3
Brotas 38,0 34,2 25,1 29,7 33,5 16,6 31,2
Barra/Rio Vermelho/Pituba 34,3 29,8 30,0 24,6 24,7 21,9 27,2
Boca do Rio 33,7 26,6 21,0 21,0 25,6 18,7 26,2
Itapoan 35,5 35,2 22,7 27,6 22,4 20,4 29,5
Cabula/Beiru 37,6 32,0 31,9 29,9 32,9 26,1 38,8
Pau da Lima 39,4 31,8 29,2 25,8 35,2 23,3 31,2
Subúrbio Ferroviário 43,0 44,5 39,2 33,8 33,0 28,4 42,5
Cajazeiras 34,1 35,2 28,0 26,0 33,0 12,5 38,9
Ignorado 73,0 65,1 73,9 20,5 27,5 79,7 13,1
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
Total 40,3 36,5 32,0 29,9 31,7 30,4 32,3
Fonte: SMS (SSA-Ba) /Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC).
Tabela 2 - Taxa de Mortalidade Infantil (por mil nascidos vivos) por classificação do
óbito, segundo Distrito Sanitário, no município de Salvador, em 2012. Salvador/Ba.
Distrito Sanitário
Óbito Infantil
Neonatal Pós-neonatal
Não
Especificado Total
Centro Histórico 10,7 1,3 21,4 33,4
Itapagipe 11,6 6,1 17,6 35,3
São Caetano/Valéria 12,8 6,0 20,1 38,9
Liberdade 18,6 6,6 17,1 42,3
Brotas 13,4 2,2 15,6 31,2
Barra/Rio Vermelho/Pituba 12,5 3,6 11,1 27,2
Boca do Rio 7,6 3,8 14,7 26,2
Itapoan 12,5 4,1 12,9 29,4
Cabula/Beiru 12,6 7,6 18,5 38,8
Pau da Lima 12,8 4,0 14,3 31,2
Subúrbio Ferroviário 15,9 6,4 20,2 42,5
Cajazeiras 13,5 7,2 18,2 38,9
Ignorado 5,1 1,7 6,4 13,1
Total 12,1 4,8 15,4 32,3
Fonte: SMS (SSA-Ba) /Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC).
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
Tabela 3 - Taxa de Mortalidade Materna (por dez mil nascidos vivos), segundo Distrito Sanitário, no
município de Salvador-Ba, no período de 2006 a 2012. Salvador/Ba.
Distrito Sanitário / Ano 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Centro Histórico 22,3 - 24,4 12,9 - - -
Itapagipe 5,0 10,3 20,3 10,9 - 5,6 6,1
São Caetano/Valéria 4,5 6,3 8,8 2,4 7,7 4,9 12,6
Liberdade 16,4 3,9 12,2 - 4,6 4,7 5,0
Brotas 3,8 - 7,9 7,9 16,6 - 4,3
Barra/Rio Vermelho/Pituba 9,9 - 7,7 15,1 2,5 2,8 -
Boca do Rio - - 6,6 - - - -
Itapoan 7,5 3,5 19,7 10,0 3,4 3,3 3,4
Cabula/Beiru 1,9 5,6 5,6 4,0 6,3 4,2 4,2
Pau da Lima 3,4 13,2 - 14,0 28,7 3,5 14,7
Subúrbio Ferroviário 4,3 6,6 4,4 11,5 11,8 11,8 8,7
Cajazeiras 4,0 4,2 16,4 12,6 4,4 17,3 12,7
Ignorado 14,6 16,5 9,2 - 13,4 5,9 -
Total 6,1 5,3 9,4 7,8 8,5 5,3 5,7
Fonte: SMS (SSA-Ba) / Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise dos resultados iniciais, obtidos através da coleta de dados nos sistemas de
informação em saúde oficiais, indica deficiências acerca da coleta e do processamento
possivelmente interferindo na qualidade dos dados disponíveis. Outros estudos destacam a
persistência de problemas no preenchimento incompleto da declaração de óbito e a
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
subnotificação gerando inconsistências nos valores de mortalidade materna (MORSE et al.,
2011). Apesar das medidas no sentido de melhorar a detecção e notificação de mortes
maternas, a qualidade dessas notificações varia conforme época e lugar de ocorrência,
dificultando a análise das tendências e diferenças regionais (VICTORA et al, 2011a;
VICTORA et al, 2011b).
Embora existam inconsistências nos dados, os valores da razão de mortalidade
materna, mesmo em declínio, permanecem em níveis elevados no Brasil, sugerindo baixa
efetividade das políticas públicas para enfrentar a questão, sendo um desafio a melhoria
das condições de saúde reprodutiva, já que as situações de risco atingem, principalmente,
mulheres com pouco acesso aos serviços de saúde. (MORSE et al., 2011).
No cuidado à saúde materno-infantil, conforme estudo de Beheregaray e Gerhardt
(2010), as dificuldades enfrentadas pelas gestantes durante o pré-natal e que se estendem ao
momento do parto, podem relacionar-se a intercorrências e complicações, colocando em
xeque a prática da integralidade por questões que envolvem as dificuldades de acesso, a baixa
oferta dos serviços existentes, dentre outras. Ainda que tal estudo tenha sido realizado em
outro contexto, os indicadores obtidos inicialmente e as incursões em serviços de saúde de
Distritos Sanitários de Salvador, sobretudo no Subúrbio Ferroviário, indicam evidências de
que a realidade a ser estudada apresenta complicadores semelhantes vivenciados pelas
usuárias gestantes, parturientes e puérperas no que diz respeito às dificuldades de acesso e
oferta de serviços.
A continuidade da pesquisa com o refinamento da análise de mais indicadores
epidemiológicos e demográficos, o cálculo da programação de ações e serviços, bem como a
ênfase na escuta de profissionais, de gestores e, sobretudo, na descrição dos itinerários
terapêuticos de usuárias dos serviços de saúde municipais, certamente fornecerá contribuições
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
importantes, tanto do ponto de vista teórico-conceitual, quanto do ponto de vista organizativo,
de modo a articular processo acadêmico com processo de mudanças na organização de
sistemas de saúde locorregionais, subsidiando o planejamento e a gestão da rede regionalizada
e integrada de atenção à saúde materno-intantil.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
ARAÚJO, L.F.S.; BELLATO, R. e HILLER, M. Itinerários terapêuticos de famílias e redes
para o cuidado na condição crônica: algumas experiências. In: PINHEIRO, R. e MARTINS,
P.H.N. (orgs.) Avaliação em saúde na perspectiva do usuário: abordagem multicêntrica.
Rio de Janeiro: CEPESC/IMS-UERJ; Recife:Editora Universitária UFPE; São Paulo:
ABRASCO, 2009, p. 187-194.
BAHIA, Secretaria de Saúde do Estado da Bahia. Plano Diretor de Regionalização. 2011.
BEHEREGARAY, L.R. e GERHARDT, T.E. A integralidade do cuidado à saúde materno-
infantil em um contexto rural: um relato de experiência. Saúde e Sociedade, v.19, n.1, p. 201-
212, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.396, de 4 de março de 2011. Institui o Projeto de
Formação e Melhoria da Qualidade de Rede de Saúde (Quali-SUSRede) e suas diretrizes
operacionais gerais, 2011.
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Diretoria de Programa. Manual
Operacional do Projeto de Investimento para a Qualificação do Sistema Único de Saúde
/ Ministério da Saúde, Secretaria-Executiva, Diretoria de Programa. Brasília: Ministério da
Saúde, 2009.
COSTA, A.L.R.C. et al. O percurso na construção dos itinerários terapêuticos de famílias e
ReDes para o cuidado. In: PINHEIRO, R. e MARTINS, P.H.N. (orgs.) Avaliação em saúde
na perspectiva do usuário: abordagem multicêntrica. Rio de Janeiro: CEPESC/IMS-UERJ;
Recife:Editora Universitária UFPE; São Paulo: ABRASCO, 2009, p. 195-203.
GASKELL, G. Entrevistas individuais e grupais. In: BAUER, M.W. e GASKELL, G.(ed.)
Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som: um manual prático. Petrópolis, RJ: Vozes,
2003. p.64-89.
HARTZ, Z. M. A.; CONTANDRIOPOULOS, A. P. Integralidade da atenção e integração de
serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um “sistema sem muros.” Cadernos
de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, p. S331-336, 2004. Suplemento 2.
KUSCHNIR, R. e CHORNY, A.H. redes de atenção à saúde: contextualizando o debate.
Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, nº 5, agosto 2010, p. 2307-2316.
MAGALHÃES JR., H.M. Prefácio. In: SILVA, S.F. (org) Redes de atenção à saúde no
SUS: O pacto pela saúde e redes regionalizadas de ações e serviços de saúde. Campinas, SP:
IDISA: CONASEMS, 2008. p. 7-10.
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, nº 5, agosto
2010, p. 2297-2305
MORSE. M.L. et al. Mortalidade materna no Brasil: o que mostra a produção científica nos
últimos 30 anos? Cad. Saúde Pública vol.27 no.4 Rio de Janeiro, Abr. 2011. p. 623-638
PAIM, J.S. Reforma Sanitária Brasileira: avanços, limites e perspectivas. In: MATTA, G.C.;
LIMA, J.C.F. (org.) Estado, Sociedade e Formação Profissional em Saúde. Rio de Janeiro,
Editora Fiocruz, 2008, p. 91-122.
RASELLA, D. et al. Eff ect of a conditional cash transfer programme on childhood mortality:
a nationwide analysis of Brazilian municipalities. www.thelancet.com. Published online May
15, 2013. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60715-1
SANTOS, L.; ANDRADE, L. O. M. Rede Interfederativa de saúde. In: SILVA, S.F. (org)
Redes de atenção à saúde no SUS: O pacto pela saúde e redes regionalizadas de ações e
serviços de saúde. Campinas, SP: IDISA: CONASEMS, 2008. p. 23-28.
SILVA, V.L.S. et al. Mortalidade infantil na cidade de Pelotas, estado do Rio Grande do Sul,
Brasil, no período 2005-2008: uso da investigação de óbitos na análise das causas evitáveis.
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 21(2):265-274, abr-jun 2012.
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
SILVA, S.F. (org) Redes de atenção à saúde no SUS: O pacto pela saúde e redes
regionalizadas de ações e serviços de saúde. Campinas, SP: IDISA: CONASEMS, 2008. 202
p.
SILVA, S.F. e MAGALHÃES JR., H.M. Redes de atenção à saúde: importância e conceitos.
In: SILVA, S.F. (org) Redes de atenção à saúde no SUS: O pacto pela saúde e redes
regionalizadas de ações e serviços de saúde. Campinas, SP: IDISA: CONASEMS, 2008. p.69-
86.
SILVA, S.F., SOUTO JR., J.V. e BRÊTAS JR., N. O pacto pela saúde: oportunidade para
aperfeiçoamento das redes de atenção à saúde no SUS. In: SILVA, S.F. (org) Redes de
atenção à saúde no SUS: O pacto pela saúde e redes regionalizadas de ações e serviços de
saúde. Campinas, SP: IDISA: CONASEMS, 2008. p.103-116
VASCONCELOS, C. M.; PASCHE, D. F. O Sistema Único de Saúde. In: CAMPOS, G.W.S.
et all (orgs.) Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo - Rio de Janeiro. Hucitec – Fiocruz,
2006, p. 531-562.
VIANA, A.L.D.; LIMA,L.D. e FERREIRA, M.P. Condicionantes estruturais da
regionalização na saúde: tipologia dos Colegiados de Gestão Regional. Ciência & Saúde
Coletiva, v. 15, nº 5, agosto 2010, p.2317-2326.
VICTORA et al, Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet 2011;
publicado on line em 9 de maio. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60138-4.a
Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador
VICTORA et al, Condições de saúde e inovações NAS POLÍTICAS DE SAÚDE NO Brasil:
o caminho a percorrer. Lancet 2011; publicado on line em 9 de maio. DOI: 10.1016/S0140-
6736(11)60055-X. b