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2do caso clinico de odp 2011
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ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II
HISTORIA CLINICA
Paciente: Alexandra Peña NizamaOperador: Lizette Villafuerte PalaciosTutora: Dra. Juana Rosa Bustos De la Cruz
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
RESPONSABLE: Mg. Esp. Carmen Quintana del Solar
AÑO ACADEMICO: 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA DEL NIÑO
I) ANAMNESIS
A) Motivo de consulta
La madre refiere: “A mi hijita le han sacado dos dientes de leche porque
estaban muy picados y le dolían, me preocupa que sus dientes de adulto le
salgan chuecos”
Relato del motivo de consulta por el operador:
Paciente niña de 7 años 6 meses acude a consulta acompañada de su madre
la cual refiere que a la niña le realizaron dos extracciones de la piezas deciduas
de la arcada inferior, por presentar caries y dolor hace mas de un año y le
preocupa que las piezas permanentes erupcionen en mala posición.
B) Antecedentes
b.1) Familiares
Abuelo paterno padece de enfermedad cardiovascular.
b.2) Post-natales
o Lactancia : Diurna y nocturna
o Tipo de lactancia :
Materna : de 00 meses hasta 09 meses
Mixta : de 09 meses hasta 4 años
o ¿Uso endulzante? : Si, 1 cucharadita
o Alimentación mixta: Si, prefiere alimentos sólidos
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
o Mastica bien : Si
o Ingiere alimentos licuados: No
o Necesita agua para pasar los alimentos: Si
b.3) Tratamientos que recibió
La paciente recibió tratamiento medicado por padecer bronquios a la edad de 3
años.
La paciente estuvo con tratamiento psicológico, por falta de concentración e
hiperactividad a la edad de 3 años.
b.4) Hábitos
o Se cepilla los dientes : Si, 2 veces al día y con pasta dental
o Supervisado al cepillarse: Si
o Uso de enjuagatorios: No
INTERPRETACION Y RESUMEN
Paciente niña de sexo femenino de 7 años 06 meses, acude a consulta
acompañada de su madre, quien refiere que le preocupa que le hayan extraido
dos piezas deciduas de la arcada inferior y que las permanentes erupcionen en
mala posición. Antecedente patológico de padecer bronquitis a la edad de 3
años, para lo cual recibió la medicación adecuada. Nacida a termino, eutosico,
sin complicaciones al nacer. Lactancia de tipo mixta hasta los 4 años.
Consumio 1cdta de azúcar como endulzante. Recibió tratamiento psicológico a
la edad de 3 años por ser una niña hiperactiva.
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
II. EXAMEN CLINICO
EXOBUCAL
o Cráneo : Mesocéfalo
o Cara : Mesofacial
o Perfil (A-P) : Convexo
o Fascies : Rostro simétrico, sin fascies características
o Respiración: Nasal
o Ganglios : Sin alteraciones aparentes
o A.T.M. : Apertura normal
ENDOBUCAL
o Labios : Gruesos, rosados y humectados
o Carrillo : Color rosado coral, carúnculas conservadas
o Frenillo : No presentan alteraciones aparentes
o Paladar duro: Color rosado coral, rugas palatinas prominentes,
rafe medio poco pronunciado
o Paladar blando: Color rosado, flexible y vascularizado
o Orofaringe : Úvula central y única. Amígdalas rojizas y
prominentes
o Lengua : Color rosado, normoglosia, saburra 2/3 posteriores
o Piso de boca: Translucido, vascularizado, carúnculas conservadas
o Gingiva : Color rojizo, moderada inflamación, consistencia
dura, puntilladas
o Encía libre : Color rosado, festoneada, de textura lisa, flexible
o Encía adherida: Color rojizo, de consistencia dura y textura granular
o Saliva : Abundante y serosa
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
EXAMEN DIENTE POR DIENTE
Cuadrante I (superior derecho)
o Pza. 16
Forma cuadrilatera, color blanco amarillento, presenta lesión a nivel del surco
ocluso palatino, retentivo a la exploración de color marron. Sarro a nivel de los
dos tercios cervicales de la cara vestibular.
o Pza. 55
Forma cuadrilatera, de color blanco, presenta lesión a nivel del surco
oclusopalatino, retentivo a la exploración de color marron, sarro a nivel del
tercio cervical de la cara vestibular.
o Pza. 54
Forma trapezoidal, color blanco, ligero desgaste oclusal.
o Pza. 53
Forma romboidal, color blanco. Presenta faceta de desgaste a nivel cuspideo.
o Pza. 12
Forma cuadrilatera, color blanco, mancha blanca en el tercio incisal de la cara
vestibular. Pieza en proceso de erupción
o Pza. 11
Forma cuadrilatera, color blanco, sin alteraciones aparentes.
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
Cuadrante II (superior izquierdo)
o Pza. 21
Forma cuadrilatera, color blanco, sin alteraciones aparentes
o Pza. 22
Forma cuadrilatera, color blanco, en proceso de erupción
o Pza. 63
Forma romboidal, color blanco. Presenta faceta de desgaste a nivel cuspideo.
o Pza. 64
Forma trapezoidal, color blanco, presenta faceta de desgaste en la cara oclusal
o Pza. 65
Forma cuadrilatera, color blanco, presenta lesión a nivel del surco
oclusopalatino de color marron, retentivo a la exploración. Sarro en el tercio
cervical de la cara vestibular
o Pza. 26
Forma cuadrilatera, color blanco amarillento, presenta lesión sobre el surco
ocluspalatino de color marron, rententivo a la exploración. Sarro a nivel de los
dos tercios cervicales de la cara vestibular
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
Cuadrante III (inferior izquierdo)
o Pza. 36
Forma rectangular, color blanco, lesión sobre la cara oclusal de color marron,
retentivo a la exploración. Sarro a nivel del tercio cervical de la cara vestibular
o Pza. 75
Forma rectangular, color blanco, presenta restauración de amalgama en la cara
oclusal. Mancha marron en la cara vestibular, retentivo a la exploración.
o Pza. 74
Ausente
o Pza. 73
Forma romboidal, color blanco. Presenta faceta de desgaste a nivel cuspideo.
o Pza. 32
Forma triangular, color blanco, sin alteraciones aparentes
o Pza. 31
Forma triangular, color blanco, sin alteraciones aparentes
Cuadrante IV (inferior derecho)
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
o Pza. 41
Forma triangular, color blanco, son alteraciones aparentes
o Pza. 42
Forma triangular, color blanco, sin alteraciones aparentes
o Pza. 83
Forma romboidal, color blanco. Presenta faceta de desgaste a nivel cuspideo.
o Pza. 84
Ausente
o Pza. 85
Forma rectangular, color blanco, restauración con amalgama en la cara oclusal,
lesión cavitada sobre la cara vestibular color marron, retentivo a la exploración.
Sarro en el tercio cervical de la cara vestibular
o Pza. 46
Forma rectangular, color blanco, lesión cavitada en la cara oclusal de color
marron, retentivo a la exploración. Sarro en el tercio cervical de la cara
vestibular
SUPERIOR INFERIOR TI TM promedio
M I M M I M
16 11 26 36 31 46
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
3 1 2 1 1 2 2 8 1.7
INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)
o IHO: 1.7 = REGULAR
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
ODONTOGRAMA DE ENTRADA DENTICION PERMANENTE
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
A) ANALISIS RADIOGRAFICOB) ANALISIS DIETETICOC) ANALISIS FOTOGRAFICOD) ANALISIS DE MODELOSE) RIESGO ESTOMATOLOGICO
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
ANALISIS RADIOGRAFICO
RADIOGRAFIAS PERIAPICALES
o Pza. 75: Mesializada. Imagen radiopaca a nivel de la cara oclusal, se
observa debajo de esta una imagen radiolucida que compromete dentina
profunda. Pieza permanente en buena posición y de características
normales.
o Pza. 74: Ausente, se observa a la pieza sucedánea en buena posición y
en proceso de erupción.
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
o Pza. 84: Ausente. Se observa a la pieza sucedánea inclinada levemente
hacia distal, en proceso de erupción.
o Pza. 85: Imagen radiopaca a nivel de la cara oclusal compatible con
restauración, se observa la pieza sucedánea en buena posición.
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
FICHA DIETETICA
ALIMENTO HORA 1er día 2do día 3er día 4to díaDesayuno 7:00 am 1 taza de quaker con
azucar.
2 panes con mantequilla.
1 vaso de leche con azúcar
1 pan con mermelada
1 pan con mantequilla
1 vaso de leche y azúcar
1 pan con huevo
1 huevo sancochado
1 taza de quaker de manzana y azúcar
3 tostadas con mantequilla
Extras 10:30 am 1 galleta
1 platano
1 cajita de frugos 1 lentejitas
1 mandarina
1 pan con mantequilla y mermelada
Almuerzo 1:30 pm Tallarines con pollo
1 vaso de jugo de maracuyá con azucar
Arroz con olluquito
1 vaso de refresco con azucar
Arroz chaufa
1 vaso de gaseosa
Tallarines con chanfainita
1 vaso de chicha con azucar
Extras 4:30 pm 1 galleta animalitos
1 plátano
--- --- 1 tajada de keke dulce
Cena 8:00 pm Tallarines con pollo
1 vaso de agua de manzanilla con azúcar
Arroz con olluquito
1 taza de mate azúcar
Arroz con huevo
1 taza de mate con azúcar
Tallarín con chanfainita
1 vaso de chicha con azucar
Extras 9:00 pm --- --- ---TOTAL FINAL 5 4 4 5
o Fecha de entrega: 30/05/11
o Fecha de devolución: 04/06/11
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
ANALISIS DIETETICO
ALIMENTO (forma)
1er día 2do día 3er día 4to día Total diario
Sólidos 1 galleta
1 galleta animalitos
1 pan con mermelada
1 lentejitas 1 pan con mantequilla y mermelada
1 tajada de keke dulce
4
Líquidos 1 taza de quaker con azucar.
1 vaso de jugo de maracuyá con azucar
1 vaso de agua de manzanilla con azúcar
1 vaso de leche con azúcar
1 cajita de frugos
1 vaso de refresco con azucar
1 taza de mate azúcar
1 vaso de gaseosa
1 vaso de leche y azúcar
1 taza de mate con azúcar
1 taza de quaker de manzana y azúcar
1 vaso de chicha con azucar
1 vaso de chicha con azucar
14
TOTAL
( S+L )
5 4 4 5 18
TOTAL FINAL= 18/4= 4.5 (RIESGO ALTO)
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II
CONSEJO DIETETICO
Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Alexandra Peña Nizama de 7 años 06 meses de edad, se aconseja a los padres de la niña
tener como máximo 3 exposiciones de azucares al día y estos solamente
deben limitarse a las comidas principales, por ende se debe modificar
paulatinamente su ritmo de alimentación como parte de la prevención de la
caries dental y enfermedad periodontal.
o En los extras de las 4:30pm no debe consumir alimentos azucarados,
reemplazarlos por frutas de bajo índice de azúcar.
o Incrementar paulatinamente el consumo de verduras frescas.
o La niña consume azúcar en exceso incorporado en las bebidas, por ello
se recomienda controlar la cantidad de azúcar en los líquidos que
consuma.
o Es muy importante aconsejar y supervisar que después de cada comida
la niña se cepille los dientes con pasta dental.
V°B° Docente______________Firma del operador______________
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
ANALISIS FOTOGRAFICO
ANALISIS FRONTAL
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
LINEA MEDIA
o Rostro simétrico
CINCO ANCHOS OCULARES
o Quintos medio mas ancho que los externos
TRES TERCIOSo Tercio inferior aumentado con respecto al tercio medio
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
ANALISIS DE PERFIL
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
TRES TERCIOS
o Tercio inferior aumentado con respecto a los superiores
DOS TERCIOS INFERIORES
o Tercio inferior aumentado
TERCIO INFERIOR
o Tercios inferior aumentado
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
FOTOGRAFIA EN OCLUSION (fecha: 18/04/11)
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
INTERPRETACION Y RESUMEN
o Moderada inflamación gingival
o Frenillo vestibular y laterales de inserción media
o Overbite: 20%
o Presencia de diastemas en la zona antero inferior derecha
o Desviación de la línea media 1mm hacia la derecha
o Mordida cruzada del canino inferior derecho
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR
(Fecha: 18/04/11)
INTERPRETACION Y RESUMEN
o Forma de arco: ovalado
o Tejidos blandos color rosado coral
o Paladar duro profundo
o Distoversion pza. 12 y 22
o Palatoversión pza. 53
o Vestibuloversion pza. 26
o Lesiones cavitadas: pzas. 16, 55, 65 y 26
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR
(Fecha: 18/04/11)
INTERPRETACION Y RESUMEN
o Forma de arco: ovoideo
o Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizado
o Pza. 74 y 84 ausentes
o Diastema entre pzas. 31, 41 y 42
o Vestibuloversion pza.83
o Distoversion pza. 31 y 41
o Restauraciones con amalgama pza. 75 y 85
o Lesiones cavitadas pza. 36 y 46
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO
EN DENTICION MIXTA
Fecha de toma de impresiones: 18/04/11
I) EN OCLUSION (por planos)
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
PLANO VERTICAL
Overbite: 20%
PLANO SAGITAL
Overjet: 5mm
Relación molar
o Derecha : clase I
o Izquierda : clase I
Relación canina
o Derecha : no registrable
o Izquierda : clase I
Plano de oclusión
o Normal
PLANO TRANSVERSAL
Línea media : desviada 1mm hacia la izquierda
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
II) VISTA OCLUSAL
SUPERIOR
o Forma de arco : ovalada
o Forma del paladar: profundo
o Inserción de frenillos
Labial : medio
Laterales : medio
o Trastornos del desarrollo: no presenta
o Facetas de desgaste: pzas. 53, 54, 63 y 64
o Giroversiones:
Vestibuloversion : pza. 26
Distoversion : pza. 12 y 22
Palatoversion : pza. 53
o Diastema : zona antero inferior derecha
o Apiñamiento : presenta, entre las piezas 12 y 53 ; 22 y 63
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
INFERIOR
o Forma de arco : ovoideo
o Inserción de frenillo lingual: corto
o Inserción de frenillos
Labial : medio
Laterales : medio
o Trastornos del desarrollo: no presenta
o Facetas de desgaste : pza. 73 y 83
o Giroversiones:
Distoversion : pzas. 31 y 41
Vestibuloversion: pza. 83
Mesioversion : pza. 75 y 85
o Diastema : presenta, entre piezas 31, 41 y 42
o Apiñamiento: no presenta
o Pieza ausente: pieza 74 y 84
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
III) INTERPRETACION Y RESUMEN
Paciente niña de 7 años 06 meses, presenta dentición mixta temprana.
Ausencia de pieza 74 y 84
o Overbite: 20%
o Overjet: 5mm
o RMD: clase I
o RMI: clase I
o RCD: no registrable
o RCI: clase I
o GIROVERSIONES
SUPERIOR:
Vestibuloversion : pza. 26
Distoversion : pza. 12 y 22
Palatoversion : pza. 53
INFERIOR:
Distoversion : pzas. 31 y 41
Vestibuloversion : pza. 83
Mesioversion : pza. 75 y 85
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO
1º factor: EXPERIENCIA DE CARIES
o 8 experiencias de caries …….. ALTO
2º factor: INDICE DE HIGIENE ORAL
o 1.7 ………………………………….REGULAR
3º factor: ANALISIS DIETETICO
o 4.5 exposiciones diarias……….ALTO
RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
MANEJO DE CONDUCTA
o Nombre del paciente: Alexandra Peña Nizama
o Edad: 7 años 06 meses
o Nombre de la madre: Monica Nizama
I) INFORMACION CLINICA
o Talla: 1.34m Peso: 42Kg
o Presenta alguna enfermedad : No
II) INFORMACION DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE
Paciente de sexo femenino de 7 años 06 meses, acudió a la clínica en
compañía de su madre pero entro a la consulta sola. Al principio se mostro un
poco ansiosa, después se comporto mas colaboradora, pero se distrae
fácilmente.
III) CLASIFICACION DE CONDUCTA
DE LA NIÑA
o Poco colaboradora, extrovertida
DE LOS PADRES
o Determinan limites
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
TECNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA UTILIZADO EN LA CLINICA ODONTOLOGICA
1º cita: ……………………………………………………………..
2º cita: ……………………………………………………………..
3º cita: ……………………………………………………………..
Se modifico positivamente la conducta del niño?
SI ( ) NO ( )
Requiere sedación conciente?
SI ( ) NO ( )
Explique el motivo
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Transferencia para la sedación conciente a: ………………………………………………………………………
Firma del docente: …………………..
Fecha: / /
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
DIAGNOSTICO
I) DIAGNOSTICO GENERAL
La paciente Alexandra Peña Nizama de 7 años 06 meses no presenta riesgo
alguno al tratamiento odontológico desde el punto de vista sistémico y de salud
general.
II) DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO
2.1) Tejidos blandos
o Gingivitis marginal generalizada moderada, asociada a placa
2.2) Tejidos duros
A) Fosas y fisuras profundas retentivas: Pzas. 54 y 64
B) Caries Dental. Con lesiones.
Caries de dentina:
Pza. 16(OP); Pza. 55(OP); Pza. 65(OP); Pza. 26(OP); Pza. 36(O);
Pza. 46(O)
Pulpitis reversible: Pza. 75(O)
III) OCLUSION
Maloclusión Clase Io Presenta pérdida temprana de pieza 74 y 84, con pérdida de la
dimensión del perímetro del arco
o Ligero apiñamiento antero superior
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
PLAN DE TRATAMIENTO
I) FASE EDUCATIVA
o Fisioterapia oral (educación, motivación, profilaxis)
II) FASE PREVENTIVA
o Fluorización con flúor gel fosfato acidulado.
III) FASE DE TRATAMIENTO
o Sellantes (pzas. 54 y 64)
o Restauración con resina: pzas. 16, 55, 65, 26, 36 y 46
o Pulpotomía: pza. 75. Rehabilitación con corona de acero.
o Confección de reganador de espacio: pza. 34 y 44
IV) FASE DE MANTENIMIENTO
o Controles cada 3 meses
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
CRONOGRAMA DE CITAS
1era Cita
o Motivación
o Fisioterapia Oral
o IHO, profilaxis
o Entrega de la ficha dietetica
2da Citao Sellantes (Pzas. 54, 64)
o Devolucion de la ficha dietetica
3era Cita
o Pulpotomia (Pza. 75)
4ta Cita
o Restauracion con resina (Pza. 36 y 46)
o Rehabilitación con corona de acero (Pza. 75)
5ta Cita
o Confeccion del reganador de espacio (Pza. 34)
o Confeccion del reganador de espacio (Pza. 44)
o IHO, profilaxis
6ta Cita
o Colocación del reganador de espacio (Pza. 34)
o Colocación del reganador de espacio (Pza. 44)
7ma Cita
o Restauración con resina (Pza. 16 y 55)
EINA IIUNMSM-FO 2011
24
HC: 20077PACIENTE: Alexandra Peña Nizama
EDAD: 7 años 06 meses FECHA: 30/05/11OPERADOR: Lizette Villafuerte Palacios
8va Cita
o Restauración con resina (Pza. 65 y 26)
9na Cita
o IHO, profilaxis
o Fluorización con flúor gel fosfato acidulado
o Alta
PRONOSTICO
La paciente Alexandra Peña Nizama de 7 años 06 meses tiene un pronóstico
BUENO al tratamiento.
EINA IIUNMSM-FO 2011