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Terapia Nutricional Domiciliar
Promover a manutenção ou a recuperação dacondição nutricional em crianças eadolescentes com doenças crônicas
Condiçãonutricional
Via deadministração
Oferta calóricae hídrica
Tipode dieta
Condiçãoclínica
Antropometria Composiçãocorporal
Avaliaçãoclínica
Ingestãodietética
Examessubsidiários
Programar
Monitorizar
Tolerânciada dieta
Evoluçãopondero-estatural
Complicaçõesclínico-metabólicas
Redução de morbi-mortalidade, manutenção e/ourecuperação da condição nutricional e melhoria da
qualidade de vida e da doença de base5. Resultados
4. Seguimento
1. Objetivos
2. Avaliação nutricional
3. Planejamento
ALGORITMO - TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIAR PEDIÁTRICA POR SONDAS E ESTOMIAS
29,7 cm
dobra
dobra
folder - frente aberto20,5
cm
21,0
cm
21,0
cm
www.girassol.org.br0800-773-9000
instituto
quem somos
nossa missão
atuação
algoritmo
realização
OInstitutoGirassol–GrupodeApoioaosPortadoresdeNecessidadesNutricionaisEspeciais,fundadoemjaneirode2005,éumaorganizaçãosemfinslucrativoscriadacomoobjetivodefornecerorientaçãoprocedimentalaospacientesparafacilitaroacessogratuitoàterapianutricional,desenvolverpesquisasepromoveradisseminaçãodoconhecimentosobreterapianutricionalparaaclassemédicaepopulaçãoemgeral.
INSTITUTOGIRASSOL
RoseliOselkaSaccardoSarni
FabíolaIsabelSuanodeSouza
TâniaReginaBeraldoBattistini
PresidentedoInstitutoGirassol
DiretoracientíficadoInstitutoGirassol
CoordenadoraGeral
DesdeasuafundaçãoatéhojeoInstitutoGirassolorientoumaisde3000profissionaisdesaúde,familiaresepacientesemtodooBrasil,alémdecadastrareauxiliardiretamente700portadoresdenecessidadesnutricionaisespeciaiseseusfamiliares,pormeiodesualinha0800edeseusite.Nositepodemserencontradasinformaçõesaopacientesobrecadastramento,atualidadescientíficaseorientaçõessobreterapianutricionalparaprofissionaisdaáreadasaúde.
EstealgoritmosobreterapianutricionalpediátricaporsondaseestomiasnoâmbitodomiciliarémaisumadasiniciativasdoCentrodeEstudosdoInstitutoGirassol.
Oseuobjetivoé,deformasimpleseclara,orientaraindicação,seguimentoemonitorizaçãodesteprocedimentoterapêuticolevando-seemcontaaspeculiaridadesdessafaixaetária Promoveroacessoàterapianutricionaldequalidadeaos
portadoresdenecessidadesnutricionaisespeciais,detodasasfaixasetárias,pormeiodadefesadosseusdireitos,dapesquisa,dacapacitaçãotécnicaedadisseminaçãodeconhecimentos.
ALGORITMO - TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIAR PEDIÁTRICA POR SONDAS E ESTOMIAS
1. Objetivos
2.Avaliação nutricional
3. Planejamento
a) Condição clínica:b) Condição nutricional:c) Via de administração:
d) Oferta hídrica e calórica:e) Tipo de dieta:
A oferta adequada de nutrientes para crianças e adolescentes com necessidadesnutricionais especiais é fundamental para a manutenção ou recuperação dacondição nutricional. A terapia nutricional por sondas ou estomias pode serinstituída quando não é possível atingir as necessidades nutricionais exclusivamenteporviaoral.
É constituída pela avaliação clínica, de ingestão dietética, antropometria,composição corporal e exames subsidiários. Para a classificação da condiçãonutricional utiliza-se os dados de peso e estatura para o cálculo do índice demassa corporal (pIMC) e do indicador estatura/idade (pEI), na forma depercentis segundo sexo e idade, para crianças e adolescentes de 0 a 20 anos.O referencial preconizado é o proposto pela Organização Mundial da Saúde2006 (WHO, 2006), disponível no www.girassolinstituto.org.br.- Risco nutricional: desaceleração do crescimento em 3 medidas consecutivas- Desnutrição aguda: pIMC < 3 e pEI > 3- Desnutrição crônica: pIMC < 3 e pEI < 3- Desnutrição pregressa: pEI < 3 e pIMC > 3
Deve levar em conta a condição clínica, condição nutricional, via deadministração, oferta calórica e hídrica, além das características da dieta aser utilizada.
tabela 1item 2
pode-se utilizar sondas em localização intra-gástrica na ausência de risco de aspiração ou pós-pilórica quando o risco estápresente. Em localização pós-pilórica não utilizar dietas com osmolaridadesuperior a 330 mOsm/L. Se duração da terapia por sondas for superior a 8semanas ou na impossibilidade de independência de sua utilização avaliar aindicação de estomia;
tabelas 1 e 2de forma geral em crianças e adolescentes com função
digestivo-absortiva preservada e na ausência de alergias alimentares utiliza-se preferencialmente fórmulas ou dietas enterais poliméricas (proteínaintacta). Sempre que possível preferir a prescrição de forma genérica (ex:fórmula infantil polimérica sem lactose, dieta enteral polimérica pediátricacom fibras). Em crianças sem comprometimento do estado nutricional comgastrostomia é possível a utilização combinada de dietas artesanais eindustrializadas.
5. ResultadosRecuperação e manutenção da condição nutricional, prevenção de carênciasespecíficas (macro e micronutrientes) e de complicações.
4. SeguimentoTanto em curto quanto em longo prazo deve-se monitorizar a tolerância àdieta, condições clínicas, evolução nutricional, prevenir complicaçõesclínico-metabólicas e mecânicas de crianças e adolescentes em terapianutricional domiciliar.
folder - verso aberto29,7 cm
dobra
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20,5
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21,0
cm
* Se a criança estiver internada o ideal é que o planejamento e progressão da dieta seja realizado antes da alta, se não for possível ou sefor instituída a terapia nutricional já no domicílio iniciar com ¼ das necessidades calculadas (1º dia) e progredir mais ¼ a cada 48horas, observando sinais de tolerância (distensão, diarréia e vômitos), atençãoespecial deve serdada a criançasmenoresde 2 anos.
2,0 g/kg/dia
1,5 g/kg/dia
1,0 g/kg/dia
1,0 g/kg/dia
0,8 g/kg/dia
1,0 g/kg/dia
±
±
±
±
±
± 35
100 kcal/kg/dia
90 kcal/kg/dia
80 kcal/kg/dia
60 kcal/kg/dia
40 kcal/kg/dia
kcal/kg/dia
600 kcal
20
/dia
700 kcal/dia
1000 kcal/dia
1500 kcal/dia
00 kcal/dia
2500 kcal/dia
0 – 6 meses
7 – 12 meses
1 – 2 anos
3 – 8 anos
9 – 13 anos
14 – 18 anos
Necessidades energéticas Kcal/kg/dia Necesssidades protéicas
Tabela 1 Necessidades energéticas em crianças e adolescentes saudáveis
100 mL/kg
1000 mL + 50 ml para cada kg acima de 10
1500 mL + 20 mL para cada kg acima de 20
≤ 10 kg
10 ¬ 20 kg
≤ 20 kg
Tabela 2 Necessidades hídricas em crianças e adolescentes saudáveis
* Osmolalidade (mOsm/kg)**Atabela expressa as dietas com
a sua composição simplificada.ND – não disponível
Fase inicial (3 meses) Fase estável (> 3 meses)
< 2 anos > 2 anos < 2 anos > 2 anos
Clínica
Laboratorial
EletrólitosTriglicéridesEnzimas hepáticasFunção renalGlicoseAlbuminaHemogramaColesterol total e frações
Fase inicial Fase estável
Trimestral
PesoEstaturaCircunferência braquialPrega cutânea tricipital
Mensal Mensal Mensal Trimestral
Semestralou
Anual
*Osvaloressugeridossãoparatempomáximo,asavaliaçõesdeverãoserrealizadasnadependênciadasituaçãoclínica.
Tabela 3 Controles clínicos e laboratoriais sugeridos
Poliméricas com fibra
Poliméricas hipercalóricas
150 6,0 385150 6,8 650*
152 6,0 430*
150 5,6 330
120 4,4 390,0100 4 210
104 3,6 237100 3,8 250
106 4,4 247
120 5,5 365
Hyper Diet Energy plusIsosource 1.5
Nutren 1.5
Fresubin Energy
FibersourceHyper Diet Multifiber
Soya Diet MultifiberFresubin original fibre
Jevity
Jevity plus
SupportNovartis
Nestlé
Fresenius
NovartisSupport
SupportFresenius
Abbott
Abbott
Pack com 1000 mLFrasco com 500 mL
Lata com 400 gFrasco com 500 mL
Latas com 237 mL
Semi-elementares
100 4,0 375*101 4,0 270*100 5,2 460*103 3,3 400100 4,0 455130 6,7 304
Elementares100 5,3 480
PeptamenPeptamen PrebioPeptinexEl DietPe ptison DietPerative
AlitraqVivonex plus
NestléNestléNovartisSupportSupportAbbott
AbbottNovartis
LFrasco com 500 mPack com 1000 mL
Latas com 250 mL
mLFrasco com 500Latas com 237 mL
Latas com 430 gLatas com 250 mLLatas com 250 mLEnvelope com 90 gFrasco com 500 mLLatas com 237 mL
Envelope com 76 gEnvelope com 79,5g
Líquido
Líquido
LíquidoLíquido
Líquido
Líquido
45g pó para 100 mLLíquido
Líquido
Líquido
1 med (9g) 35 mLLíquidoLíquido1 envelope 350 mLLíquidoLíquido
1 env. para 250 mL 120 5,6 650*
Poliméricas pediátricas padrão
Poliméricas pediátricas com fibra
Poliméricas pediátricas hipercalóricas
100 3,0 306*100 2,7 215
100 2,7 215100 3,2 235
4150 ,0 320
100 3,0 299
100 2,5 180
100 2,5 180
100 3,7 275
100 3,2 390*
Dietas semi-elementares 102 3,0 310*
Dietas elementares
Nutren JúniorNutrini standard
Nutrini multifiberTentrini multifiber
Nutrini energy multifiber
Pediasure
Frebini original
Frebini original fibre
Frebini energy
Resource just for kids
Peptamen Júnior
Vivonex pediatric
NestléSupport
SupportSupport
Support
Abbott
Fresenius
Fresenius
Fresenius
Novartis
Nestlé
Novartis
Latas com 400 gFrasco 200 mL
Frasco 200 mLFrasco 200 mL
Frasco 200 mL
Latas com 400 g
Easy bag 500 mL
Easy bag 500 mL
Easy bag 500 mL
Pack 237 mL
Latas com 400 g
Envelope com 48,5g
Líquido
1 med (7,8g) para 30 mLLíquido
LíquidoLíquido
1 med (9g) para 40 mL
Líquido
Líquido
Líquido
Líquido
1 med (7,8g) para 30 mL
1 env. em 250 mL 125 2 360*
7 a 20 anos - Dieta enteral
Poliméricas padrão
4100 ,0 265120 4,4 360*120 4,4 360*
3,6Soya Diet sem sacarose Support Latas com 400 g 45g pó para 100 mL 101 2373,6Modulen IBD Nestlé Latas com 400 g 1 med (8,1g) para 30 mL 101 310*
101 4,0 350*101 4,0 360100 3,8 250106 3,7 230
Hyper Diet StandardIsosource standardIsosource SoyaNutren 1.0Nutren prebioFresubin originalOsmoliteEnsure
SupportNovartisNovartisNestléNestléFreseniusAbbottAbbott
Frasco com 500 mLPack com 1000 mLPack com 1000 mLLatas com 400 gLatas com 400 gFrasco com 500 mLLatas com 237 mLLatas com 400 g 106 4,0 423
LíquidoLíquidoLíquido1 med (7,8g) para 30 mL1 med (8,2g) para 30 mL
1 med (9,4g) 30 mL
LíquidoLíquido
1 a 7 anos - Dieta enteral
Fórmulas elementares e
Poliméricas sem lactoseNan sem lactose 67 1,7 204*Latas com 400 g
1,0Latas com 400 gEnfamil sem lactosepremium
70
Fórmulas semi-elementaresPregomin 75 2 180Latas com 400 g
Alfaré 1 med (4,7g) para 30 mL 70 2,1 194Latas com 400 gPregestimil premium 68 1,9Latas com 400 g
1 med (4,6g) para 30 mL
1 med (5,3g) para 30 mL1 med (4,5g) para 30 mL1 med ( g) para 30 mL4,81 med (4,3g) para 30 mL
1 med (4,6g) para 30 mL
1 med (4,4g) para 30 mL1 med (4,3g) para 30 mL
1 med (5g) para 30 mL1 med (4,4g) para 30 mL
1 med (4,3g) para 30 mL1 med (4,6g) para 30 mL1 med (4,4g) para 30 mL
Neocat 71 2 325Latas com 400 g 1 med (5g) para 30 mLSupportAminoMed 73 2,3 295Latas com 400 g 1 med (5g) para 30 mLComidaMed
Support
SupportSupportSupport
Mead JohnsonMead Johnson
NestléMead Johnson
Nestlé
SupportMead Johnson
NestléNestléNestlé
Poliméricas
Aptamil 2 71 2,4 290Bebelac 1
Latas com 400 g
Latas com 400 gLatas com 400 g 65 1,4 238
Bebelac 2 69 2,21,4
285NDND
ND
Latas com 400 gEnfamil premium 1 67
NomeGrupo de dietas (nome genérico)
Aptamil 1 66 1,5 290Latas com 400 g
2,0Latas com 400 gEnfamil premium 2 68Nan 1 PRO 67 1,2 275Nan 2 PRO 67 2,1 275Nestogeno 1 67 1,7 234*
Latas com 400 gLatas com 400 gLatas com 450 g
0 g0 g
1 med (4,7g) para 30 mLNestléNestogeno 2 Latas com 45 67 2,8 264*1 med (4,6g) para 30 mLNestléNestogeno plus Latas com 45 67 1,9 315*
Empresa Latas ou frascos Reconstituição Oferta calórica(kcal/100 mL)
Oferta protéica(g/100 mL)
Osmolalidade(mOsm/kg)
< 1 ano - Fórmulas infantis
Quadro 2 Composição para cada 100 mL (líquido ou preparado) das dietas pediátricas disponíveis no mercado para uso domiciliar
Grupo de doenças Características gerais
1. Disfagia neurogênicaSão as mais freqüentes (traumatismo craniano, lesãoencefálica anóxica, paralisia cerebral, doençasdesmielinizantes, neoplasias cerebrais, infecções do sistemanervoso central,doenças neuromusculares e vasculites)
É composta por grande variedade de doenças. Geralmente as necessidades energéticas são inferiores às decrianças e adolescentes saudáveis. Em condições de desnutrição a oferta energética deve ser superior até anormalização da condição nutricional, a partir daí, a oferta deve ser ajustada (cerca de 80% das necessidadesnutricionais para crianças saudáveis) para que não ocorra ganho de peso excessivo. Para crianças acima de doisanos pode-se utilizar a oferta energética em relação aos cm de comprimento.
Geralmente são crianças e adolescentes que necessitam de terapia nutricional por tempo prolongado sendo amanutenção da condição nutricional fundamental para um bom prognóstico tendo em vista a possibilidade derealização futura de cirurgias de grande porte. Quando há desnutrição associada deve-se utilizar ofertaenergética superior até a recuperação da condição nutricional (1,2 vezes a oferta energética para a idade).
Trata-se de grupo complexo de doenças onde há necessidade de oferta energética superior à de crianças eadolescentes saudáveis, levando-se em conta as características fisiopatológicas de cada grupo de doenças.
Trata-se de um grupo de doenças onde as necessidades energéticas podem ser mais elevadas, para contemplar amá-absorção. Pode ser necessário ofertar a dieta por gotejamento (para facilitar a digestão e absorção) e o usode dietas semi-elementares ou elementares (melhorar a absorção).
Sem disfunção motora importante.........Com disfunção motora que deambulam....Não deambulam........................................
15 kcal/cm14 kcal/cm11 kcal/cm
2. Disfagia obstrutivaAtresia congênita de esôfago, estenoses esofágicastraumáticas (estenose cáustica, trauma esofágico) eneoplasias de cabeça e pescoço
3. Desnutrição ou risco nutricionalDoenças que levam à desnutrição por aumento do gastoenergético ou redução da ingestão dietética (cardiopatiacongênita, pneumopatias, prematuridade, neoplasias,hepatopatias, doença inflamatória intestinal,imunodeficiência congênita ou adquirida)
4. Síndromes de má-absorçãoPode ocorrer por ausência ou por ressecção cirúrgica desegmento do trato gastrintestinal (ausência, atresia e estenosecongênita do intestino delgado) ou por prejuízo funcional daabsorção (alergia ao leite de vaca, doença de Chron comenterite, diarréia crônica, insuficiência ou traumapancreático)
Quadro 1 Condições clínicas que podem necessitar de terapia nutricional por sondas e estomias