29 september 2007 Huisartsensymposium. 29 september 2007 Huisartsensymposium Goed behandeld en toch decompensatie? David Raes

29 september 200729 september 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium


Goed behandeld en toch Goed behandeld en toch decompensatie?decompensatie?

David RaesDavid Raes


11


Meneer Van HoveMeneer Van Hove

• Man 72 jaar, 178 cm, 95kgMan 72 jaar, 178 cm, 95kg

• Cardiomyopathie e causa ignotaCardiomyopathie e causa ignota

• LVEF 35%LVEF 35%

• LBBB 120msLBBB 120ms

• CARACARA

• Lang stabiel NYHA I-llLang stabiel NYHA I-ll



• Lisinopril 20mgLisinopril 20mg

• Carvedilol 2x25mgCarvedilol 2x25mg

• Spironolactone 25mgSpironolactone 25mg

• Furosemide 40mgFurosemide 40mg




• NYHA lllNYHA lll

• CVD gestegen en HJR +CVD gestegen en HJR +

• S3 zwakS3 zwak

• Lichte wheezing en vochtige hoestLichte wheezing en vochtige hoest

• Spoor malleolair oedeemSpoor malleolair oedeem

• BD 155/90 mm Hg en P 75 per minBD 155/90 mm Hg en P 75 per min


??


Wat is de eerste stap?Wat is de eerste stap?

1.1. Is het wel hartfalen? Doe meer diagnostiek.Is het wel hartfalen? Doe meer diagnostiek.

2.2. Meer diuretica onder controle labo/BD.Meer diuretica onder controle labo/BD.

3.3. Start sartaan onder controle labo/BD.Start sartaan onder controle labo/BD.

4.4. Overweeg doorsturen voor evaluatie Overweeg doorsturen voor evaluatie advanced therapy ( biventriculaire pacing…)advanced therapy ( biventriculaire pacing…)

5.5. Niets : overloop de medicatie voor de Niets : overloop de medicatie voor de zoveelste keer.zoveelste keer.

6.6. Bespreek opnieuw dieet en richtlijnen.Bespreek opnieuw dieet en richtlijnen.



1 2 3 4 5 6

42%

16%13%13%13%

3%

1.1. Diagnostiek.Diagnostiek.

2.2. Diuretica.Diuretica.

3.3. Sartaan.Sartaan.

4.4. Doorsturen.Doorsturen.

5.5. Check.Check.

6.6. Bespreek.Bespreek.



““couldina”couldina”


Wat is de boosdoener?Wat is de boosdoener?

1 2 3 4 5 6

12%

3%

27%

0%

9%

48%1.1. Acetylsalicylzuur.Acetylsalicylzuur.

2.2. Chloorfenamine-Chloorfenamine-maleaat.maleaat.

3.3. Fenylefrine-Fenylefrine-chloorhydraatchloorhydraat..

4.4. Mannitol.Mannitol.

5.5. Aspartaam.Aspartaam.

6.6. Bruismiddel.Bruismiddel.


““couldina”couldina”

• NSAID : natrium – kalium – water - NSAID : natrium – kalium – water - retentie : VOLUMEretentie : VOLUME

• Antihistaminicum, sedatief en Antihistaminicum, sedatief en anticholinerg : OS / PSanticholinerg : OS / PS

• Anticongestiva : vasoconstrictoren : Anticongestiva : vasoconstrictoren : WEERSTANDWEERSTAND


Dafalgan forte bruis tot 3 / dagDafalgan forte bruis tot 3 / dag

• 1 gram dafalgan bruis = ? gram NaCl1 gram dafalgan bruis = ? gram NaCl


Vergezocht ?Vergezocht ?


GGRGGR• Neusdruppels : VC, corticosteroïdenNeusdruppels : VC, corticosteroïden• Hoestsiropen : VC, corticosteroïden, zoutHoestsiropen : VC, corticosteroïden, zout• Bruistabletten : zoutBruistabletten : zout• NSAIDNSAID• hormonen : oestrogenen, corticosteroïdenhormonen : oestrogenen, corticosteroïden• Vervangzouten co-saltVervangzouten co-salt• Tricyclische antidepressivaTricyclische antidepressiva• Middelen bij hypotensie : Effortil en regultonMiddelen bij hypotensie : Effortil en regulton• Anticholinergica : buscopanAnticholinergica : buscopan• Middelen voor prostatisme : alfablokkers : VDMiddelen voor prostatisme : alfablokkers : VD• Betamimetica : berotec, respacal, ventolin pillenBetamimetica : berotec, respacal, ventolin pillen• Antipsychotica : QT, orthostatismeAntipsychotica : QT, orthostatisme• Antidepressiva : orthostatisme, kinidine-effect, anticholinergAntidepressiva : orthostatisme, kinidine-effect, anticholinerg• Centrale stimulantia : captagon, rilatine : OSCentrale stimulantia : captagon, rilatine : OS• Antiparkinson : orthostatisme, aritmie, anticholinergAntiparkinson : orthostatisme, aritmie, anticholinerg• Antimigraine : oa ergotalkaloïden : VCAntimigraine : oa ergotalkaloïden : VC• Antihistaminica : QT verlenging, cytochroom, anticholinergAntihistaminica : QT verlenging, cytochroom, anticholinerg• Vervangzout co-salt : K-ClVervangzout co-salt : K-Cl• ……


GRIEP EN VALLINGGRIEP EN VALLING

• Neusdruppels en hoestsiropen … :Neusdruppels en hoestsiropen … :• actifed, clarinase, nasarhinathiol, actifed, clarinase, nasarhinathiol,

nasa/sinutab, nesivine, otrivine, nasa/sinutab, nesivine, otrivine, rhinospray, vicks sinex : rhinospray, vicks sinex :

• Bevatten vasoconstrictoren (pseudo-efedrine, Bevatten vasoconstrictoren (pseudo-efedrine, fenylefrine, oxymetazoline)fenylefrine, oxymetazoline)

• Bevatten corticosteroïdenBevatten corticosteroïden• Bevatten antihistaminicaBevatten antihistaminica• Bevatten zoutBevatten zout




PIJNSTILLINGPIJNSTILLING

• NSAID : piroxicam, ibuprofen, NSAID : piroxicam, ibuprofen, naproxen, diclofenac…maar ook cox 2 naproxen, diclofenac…maar ook cox 2 selectieve:selectieve:

• Antagoniseren diuretica en antihypertensivaAntagoniseren diuretica en antihypertensiva• Verhogen kans hyperkaliëmieVerhogen kans hyperkaliëmie• Verhogen kans nierfalen onder ACE inhibitor en Verhogen kans nierfalen onder ACE inhibitor en

sartaansartaan

• Bruistabletten : ZOUTBruistabletten : ZOUT


HORMONENHORMONEN

• Oestrogenen en progestagenenOestrogenen en progestagenen

• CorticosteroïdenCorticosteroïden

• => Hebben een mineralocorticoïd effect: => Hebben een mineralocorticoïd effect: natrium en waterretentienatrium en waterretentie

• Maar ook ZOETHOUT = glycyrizinezuurMaar ook ZOETHOUT = glycyrizinezuur


En vele andereEn vele andere

• Middelen bij hypotensieMiddelen bij hypotensie : Effortil en regulton : : Effortil en regulton :

(ethylnorfenylefrine en (ethylnorfenylefrine en amezinium-methylsulfaat)amezinium-methylsulfaat) • Anticholinergica : buscopan : OS / PSAnticholinergica : buscopan : OS / PS

• Middelen voor prostatismeMiddelen voor prostatisme : alfa-blokkers : VD : alfa-blokkers : VD en orthostatismeen orthostatisme

• Betamimetica : berotec, respacal, ventolin pillenBetamimetica : berotec, respacal, ventolin pillen• Antipsychotica : QT, alfa-blok, anticholinerg, Antipsychotica : QT, alfa-blok, anticholinerg,

levermetabolisme, potentieren diuretica levermetabolisme, potentieren diuretica • Antidepressiva : orthostatisme, kinidine-effect, Antidepressiva : orthostatisme, kinidine-effect,

anticholinerganticholinerg


En vele andereEn vele andere

• Centrale stimulantia : captagon, rilatine : OSCentrale stimulantia : captagon, rilatine : OS• Antiparkinson : orthostatisme, aritmie, anticholinergAntiparkinson : orthostatisme, aritmie, anticholinerg• Antimigraine : oa ergotalkaloïden : VCAntimigraine : oa ergotalkaloïden : VC• Antihistaminica : Antihistaminica : QT verlenging, cytochroom QT verlenging, cytochroom

interactiesinteracties, anticholinerg, anticholinerg

• Vervangzout co-salt : K-ClVervangzout co-salt : K-Cl


““Over the counter”Over the counter”



““How fragile we are”How fragile we are”

LOAD

Progressief cardiorenaal falen met stapeling medicatie

BACKWARDFORWARD

MI

DILATATIE


““De leerling tovenaar”De leerling tovenaar”


Progressief hartfalen : denk aan?Progressief hartfalen : denk aan?

• HARTHART– Intrinsieke achteruitgangIntrinsieke achteruitgang

• BLOEDSOMLOOPBLOEDSOMLOOP– Verstoring hemodynamiekVerstoring hemodynamiek

• BEHANDELINGBEHANDELING– Verstoring farmacodynamiekVerstoring farmacodynamiek

– Verstoring farmacokinetiekVerstoring farmacokinetiek


Progressief hartfalen : Progressief hartfalen : interfererende medicatieinterfererende medicatie

• HARTHART– Inotropie – OS / PSInotropie – OS / PS– Geleiding / QT intervalGeleiding / QT interval

• BLOEDSOMLOOPBLOEDSOMLOOP– VolumeVolume– WeerstandWeerstand

• BEHANDELINGBEHANDELING– PotentierenPotentieren– Inhiberen Inhiberen – Eliminatie lever (CYT P450) en nier (klaring)Eliminatie lever (CYT P450) en nier (klaring)


Janssens MathildeJanssens Mathilde

• Vrouw 67 jaar, 168 cm en 72 kgVrouw 67 jaar, 168 cm en 72 kg

• Oud uitgebreid apicaal infarct, Oud uitgebreid apicaal infarct, overigens volledig gerevasculariseerdoverigens volledig gerevasculariseerd

• LVEF 40%LVEF 40%

• MI 2MI 2

• Neiging achteruitgang nierfunctieNeiging achteruitgang nierfunctie

• Lang stabiel NYHA IILang stabiel NYHA II



• Ramipril 10mgRamipril 10mg

• Bisoprolol 10mgBisoprolol 10mg

• Candesartan 8mgCandesartan 8mg

• Spironolactone 25mgSpironolactone 25mg

• Furosemide 80mgFurosemide 80mg

• Nitraatklever 10mgNitraatklever 10mg

• Acetylsalicylzuur 160mgAcetylsalicylzuur 160mg



• Minder goedMinder goed

• Malleolair oedeemMalleolair oedeem

• JichtopstootJichtopstoot

• Slap op de benenSlap op de benen

• BD 8BD 8

• CVD plat, verminderde huidturgorCVD plat, verminderde huidturgor



1 2 3 4 5 6

37%

9%

3%

20%

29%

3%

1.1. Diagnostiek.Diagnostiek.

2.2. Diuretica.Diuretica.

3.3. Sartaan.Sartaan.

4.4. Doorsturen.Doorsturen.

5.5. Check.Check.

6.6. Bespreek.Bespreek.



• Hittegolf : oedeemHittegolf : oedeem

• Zelfadministratie diureticaZelfadministratie diuretica

• DuizeligDuizelig

• zelfadministratie cosaltzelfadministratie cosalt

• JichtopstootJichtopstoot

• Zelfadministratie ibuprofenZelfadministratie ibuprofen


ONTHOUDONTHOUD

• De patiënt neemt niets zonder het eerst De patiënt neemt niets zonder het eerst te vragen aan de arts.te vragen aan de arts.

• De arts geeft niets zonder eerst alles na De arts geeft niets zonder eerst alles na te vragen.te vragen.


Wat u stopt is even belangrijk Wat u stopt is even belangrijk als wat u start !als wat u start !

• Geef niet toe aan commerciële en Geef niet toe aan commerciële en wetenschappelijke druk.wetenschappelijke druk.

• Denk bij ieder medicament 3 keer na en Denk bij ieder medicament 3 keer na en zoek onschadelijke alternatieven.zoek onschadelijke alternatieven.


11


Dank u !Dank u !

Documents

29 september 2007 Huisartsensymposium. 29 september 2007 Huisartsensymposium Goed behandeld en toch decompensatie? David Raes