Completări sub. II/27Plexul brahial

Plexul brahial (plex somatic) se formează la nivelul defileului interscalenic (între mm scalen anterior şi mijlociu), superior de artera subclaviculară, din ramurile ventrale ale nervilor spinali C5-T1, la care se adaugă ramuri comunicante din C4 şi T2.

Are formă triunghiulară, cu baza la coloana vertebrală cervicală şi vârful în axilă.Ramurile ventrale ale nervilor C5 şi C6, împreună cu ramura comunicantă de la

C4 formează trunchiul superior al plexului brahial (situat posterior de SCM, la 2 cm superior de claviculă).

Ramurile ventrale ale nervilor C5-C6 conţin şi fibre simpatice postganglionare de la ggl simpatic cervical mijlociu, sosite la trunchiurile nervilor respectivi pe calea RCC (la acest nivel nu există şi RCA deoarece neuronii simpatici preganglionari se găsesc în nucleul intermedio-lateral medular la nivelul C8-T2 şi axonii lor formează RCA doar pentru ganglionul stelat, de unde, prin RCC, fibrele simpatice postganglionare ajung la nervii C7-T2. O parte din fibrele simpatice preganglionare urcă prin ramurile interganglionare la ganglionii simpatici cervical superior şi mijlociu, unde fac sinapsă cu neuronii ganglionari, iar axonii acestora, fibre simpatice postganglionare, formează RCC pentru trunchiurile nervilor cervicali C1-C6, distribuindu-se pe calea ramurilor plexurilor cervical şi brahial)

Ramura ventrală a nervului C7 formează trunchiul mijlociu.Ramurile ventrale ale nervilor C8 şi T1, împreună cu ramura comunicantă de la

T2 formează trunchiul inferior al plexului brahial.Fiecare trunchi se împarte în diviziune anterioară şi posterioară.Diviziunile posterioare ale celor trei trunchiuri se unesc şi formează fasciculul

posterior, situat posterior de artera axilară.Diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior şi mijlociu formează fasciculul

lateral, situat anterolateral de artera axilară, iar diviziunea anterioară a trunchiului inferior formează fasciculul medial, situat anteromedial de artera axilară.

Din fasciculul posterior sunt inervaţi mm posteriori ai braţului şi mm posteriori şi laterali ai antebraţului, iar din fasciculele medial şi lateral, mm anteriori ai membrului superior.

Fasciculele plexului brahial sunt cuprinse în teaca vaselor axilare, provenită din fascia cervicală (din fasciile mm scaleni).

Topografic, plexul brahial prezintă:- parte supraclaviculară, situată în regiunea laterală a gâtului, reprezentată de

ramuri, trunchiuri şi o parte a ramurilor colaterale- parte infraclaviculară, situată în regiunea axilară, reprezentată de fascicule şi

originea ramurilor terminale ale plexului brahial, precum şi a unora din ramurile colaterale.

Ramurile terminale ale plexului brahial sunt reprezentate de nervii:- median (C5-T1)- ulnar (C8-T1)- radial (C5-C8)- musculocutan (C5-C7)

- axilar (C5-C6)- cutanat brahial (C8-T1)- cutanat antebrahial medial (C8-T1)

Ramurile colaterale ale plexului brahial sunt reprezentate de nervii:- dorsal al scapulei (C4-C5)- suprascapular (C5-C6)- toracic lung (C5-C7)- pectoral medial (C7-T1)- pectoral lateral (C5-C7)- subclavicular (C4-C6)- subscapulari (C5-C6)- toracodorsal. (C6-C8)

RC - ramură comunicantăRCA - ramură comunicantă albăRCC - ramură comunicantă cenuşie

Fig. 1. Plexul brahial

Fig. 2. Secţiune transversală prin axilă

Fig. 3. Inervaţia membrului superior - dermatomere

Fig. 4. Inervaţia membrului superior - nervi

Aplicaţii clinice

1. Anestezia de plex brahial

Tehnică:- poziţionarea pacientului trebuie să fie astfel încât artera să devină foarte bine

palpabilă. Pacientul este plasat în poziţie culcată cu braţul în abducţie la 900, cuhumerusul rotat extern şi cotul flectat (mâna sub cap). Se aplică un garou imediat sub axilă.

- după o atentă asepsie şi analgezie a tegumentelor, anestezistul va repera artera axilară cu degetele mâinii stângi şi o va comprima pe humerus la unirea muşchiului pectoralul mare cu muşchiul coracobrahial.

Acul se introduce cu mâna dreaptă imediat deasupra degetului mâinii stângi, sub un unghi de 45 grade la tegumente.

Acul avansează paralel cu marginea superioară a arterei axilare şi vârful orientat medial şi posterior spre mijlocul claviculei, până când străpunge fascia şi produce un “clic” sesizabil. În această poziţie pulsaţiile arterei se transmit acului. Aceste două semne indică că poziţia este bună;

- acul se menţine imobil şi se adaptează un tub de plastic cu seringa cu anestezic local;- se poate utiliza un stimulator de nerv care face mult mai precisă si mai eficientă

reperarea plexului brahial;- după poziţionarea corectă a acului se aspiră şi apoi se injectează anestezicul cu

aspiraţie periodică;- se va aplica o presiune distal de locul de puncţie pe artera axilară, ceea ce ar putea

produce o progresiune cefalică a anestezicului local şi un bloc mai complet;- după un test de aspiraţie negativ, se injectează agentul anestezic. In teaca perinervoasă,

exista septuri care impiedica difuziunea anestezicului. Deci, se fac injectări multiple, cu volum redus.

Se utilizează 0,6ml/kg bupivacaină 0,25% (tabelul 4) sau 0.3-0.5 ml/kg soluţie de lidocaină 1% + adrenalină 1:200000;

Aprecierea blocului se face prin percepţia durerii, prin testul de inţepare in teritoriul de distribuţie a nervilor musculocutan, median, radial şi ulnar, ca şi prin activitatea motorie, (posibilitatea de a ridica membrul superior).

Complicaţii- complicaţiile sunt minime şi au caracter local (hematom prin lezarea pachetului

vascular)

Calea subclavicularăPoziţia pacientului in decubit dorsal, cu capul in poziţie neutră. Acul este introdus sub

45° lateral pe tegumente in direcţia capului humeral, la o profunzime de 5-7 cm. Pentru localizarea plexului se poate incerca declanşarea de parestezii, ori folosirea electrostimulării.

Doza medie este de 20-25 ml anestezic, lidocaină 1,5%. La aspiraţia aerului este indicată radiografia cutiei toracice pentru a exclude pneumotoraxul.

Fig. 5

2. Paralizia de plex brahial

Afecţiune a plexului brahial (totală sau parţială) ce se poate datora unor manevre obstetricale din în timpul naşterii, unor infecţii, compresiei sau traumatismelor.

După sediul leziunii, este descrisă ca: paralizie de plex brahial de tip superior Erb, atunci când afectează rădăcinile

superioare C5-C6 paralizia de plex brahial de tip mijlociu Remak, atunci când afectează C7 paralizie Klumpke, când atinge rădăcinile C8-T1 paralizie totală.

A. Paraliziile de tip superior (Erb-Duchenne - C5, C6) - tablou clinic – fig. 1, 3■ Atitudine particulară: braţul atârnă inert de-a lungul corpului ("în limbă de clopot"),

în rotaţie internă şi pronaţie. Dacă este adus în spate, ia poziţia de "bacşiş al hamalului"(rom) sau "waiter-tip" (engl)

■ Deficite motorii:- abolirea tuturor mişcărilor din articulaţia umărului prin paralizia muşchilor centurii

scapulare- imposibilitatea flexiei antebraţului prin paralizia muşchilor lojei anterioare a braţului

(mai ales a bicepsului brahial).

■ Pacientul poate mişca degetele şi flecta mâna.■ Abolirea ROT (reflex osteo-tendinos): bicipital şi stiloradial.■ Tulburări de sensibilitate: hipo- sau anestezia tegumentelor marginii laterale

(externe) a braţului şi antebraţului, până la nivelul policelui.■ Tulburări trofice: atrofia muşchilor centurii scapulare cu apariţia umărului în epolet

şi atrofia musculaturii lojei anterioare a braţului şi a lungului supinator

Fig. 1 Paraliziile de tip superior (Erb-Duchenne)B. Paralizia de plex brahial de tip mijlociu Remak (C7):■ Atitudine particulară: mâna şi antebraţul în flexie.■ Deficite motorii:- imposibilitatea extensiei antebraţului prin paralizia tricepsului- imposibilitatea extensiei mâinii şi degetelor prin paralizia muşchilor lojei posterioare aantebraţului.■ Abolirea ROT tricipital.■ Tulburări de sensibilitate: hipo- sau anestezie la nivelul primului spaţiu interosos

dorsal.■ Tulburări trofice: atrofia tricepsului şi a muşchilor lojei posterioare a antebraţului.

C. Paraliziile de tip inferior Klumpke – Dejérine (C8-T1 - fig. 2, 3)■ Atitudine particulară: Braţul este ţinut în adducţie. Sunt paralizaţi muschii mici ai

mâinii, rezultând aspectul de “mâna în gheară” sau “grifă medio-cubitală” tip Aran-Duchenne, cu policele în planul celorlalte degete, iar degetele II-V prezintă hiperextensia primei falange şi flexia ultimelor două.

■ Deficite motorii:- imposibilitatea flexiei mâinii prin paralizia muşchilor lojei anterioare a antebraţului- imposibilitatea adducţiei, abducţiei, flexiei şi opoziţiei policelui prin paralizia

muşchilor eminenţei tenare- imposibilitatea adducţiei şi abducţiei degetelor, flexiei primelor falange şi extensiei

celorlalte două ale degetelor II-V, prin paralizia muşchilor interosoşi şi lombricali.■ Abolirea ROT: cubitopronator.■ Tulburări de sensibilitate: pe marginea medială a celor 2/3 inferioare ale braţului, a

antebraţului şi a mâinii.■ Tulburări trofice: atrofia musculaturii regiunii anterioare a antebraţului şi a

muşchilor mici ai mâinii.■ Tulburări vegetative: prin interesarea fibrelor simpatice care însoţesc rădăcinile C8

şi T1, cu sdr. Claude Bernard-Horner (paralizie simpatică), caracterizat de triada mioză

(micşorarea orificiului pupilar), enoftalmie (ochi adanciţi în orbită), îngustarea fantei palpebrale (prin paralizia mm tarsali, mm netezi inervaţi de simpatic).

Acest sindrom poate apare în suferinţe la nivelul apexului pulmonar (de exemplu un cancer pulmonar), care intră în relaţie directă cu ramurile inferioare ale plexului.

Fig. 2 Paralizia Klumpke- Dejérine – mâna în gheară sau grifă medio-cubitală tip

Aran-Duchenne (claw hand)

D. Paralizia totala-intereseaza întregul membru superior (braţ flasc, anesteziat, cu excepţia unei benzi mediale de-a lungul braţului, inervată de ramura intercostobrahială a nervului intercostal 2), este asociată cu tulburări simpatice (sindrom Claude Bernard Horner), vasomotorii (cianoza, edem, paloare, hipersudoraţie) şi senzitive (afectarea sensbilităţii exteroceptive tactile fine, grosiere, termice, dureroase).

Fig. 3. Paralizie Erb Paralizie Klumke