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24. St. Galler Infekttag
Trompe l’oeil Infekt oder nicht?
Katia Boggian
Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
Teatro olimpico von Palladio in Vicenza
Trompe le médecin! Fehlbetrachtungen
Fall 1: 27 jähriger Mann Anamnese
• 7. Jan. Hospitalisation
– Erysipel
– Muskelvenenthrombose
– CRP 88
– Co-Amoxi 2 Tage i.v., dann Entlassung mit per os
• 15 Jan. Wiedervorstellung
– Fieber bis 39°
– Reizhusten im Thorax kein Infiltrat DD:viral
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
Fall 1: 27 jähriger Mann Anamnese
• Aktuell 5.Februar (1Monat später)
– Fieber seit Januar persistierend
– Gewichtsverlust 15 kg
– Nachtschweiss
• 27 jährig, stammt aus Ungarn
• Seit 1 Jahr in der CH
• Arbeitet als Metzger
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
Fall 1: Befunde
• Keine anderen Symptome (nur Fieber, Nachtschweiss
und Gewichtsverlust)
• AZ relativ gut, keine Auffälligkeiten im Status
• CRP 11
• Leber-Nierenwerte normal
• Panzytopenie mit Hb 86G/l, Lc 3’800, Tc 24’000
• Diff Blutbild ist unauffällig
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
Konsilium Infektiologie
– Guter AZ, trotz einem Monat Fieber
– Tiefes CRP
– Keine Hinweise auf einen Infekt-Fokus
– Coxiellenserologie im peripheren Spital schon
abgenommen, war negativ!
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
Bitte Blutsenkungsreaktion bestimmen!
Konsilium Infektiologie
– BSR 100mm/h bei CRP 11
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
Wir denken in erster Linie an eine
entzündliche Erkrankung aus dem
rheumatischen Formenkreis, bitte
Rheumascreening abnehmen.
Am nächsten Tag Telefon:
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Vermutlich ein Lupus!
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
Was nun ?
Parameter, Symptome Coxiellen Lupus
Panzytopenie + ++
BSR + +++
Infekt-Serologie ++ (+)
Rheumaserologie ++ +++
Muskelthrombose + ++
Arbeit im Schlachthof +++
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
Womit haben wir es zu tun?
• Coxiellen
• Lupus
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
Wie geht es weiter?
• Wir denken in erster Linie an einen Lupus.
• Coxiellenserologie: überschiessende, immunologische
Reaktion im Rahmen des Lupus.
• Eine frische Infektion mit Coxiellen bei diesem Metzger
können wir aber nicht eindeutig ausschliessen.
• Erst der Verlauf der Coxiellen-Serologie wird es zeigen!
• Da Patient im Rahmen des Lupus immunsupprimiert werden
soll, beginnen wir mit Doxycyclin 2 x 100 mg für 14 Tage
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Wie geht es weiter?
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Behandlung Lupus
• Hochdosierte Steroide: darunter geht es Patient
deutlich und schnell besser.
• Reduktion der Steroide und Zugabe von Imurek und
Plaquenil
• Entlassung nach Hause und ambulante
Nachkontrollen
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2 Monate später
• Wiedereintritt: hochfebril
• Schüttelfrost seit 3 Tagen
• Arthralgien an Knie und Schultern bds
• Reizhusten, trocken
• CRP 210
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©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
Erneute Frage wegen Coxiellen?
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Womit haben wir es zu tun?
• Coxiellen
• Lupus
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Erneute Frage wegen Coxiellen?
• Rheumatologie: Absolut atypisch, dass unter
laufender Therapie nun wieder Polyserositis!
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Keine Coxiellen!
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Serologien können täuschen!
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Fall 2: Anamnese
• 62 jährige Frau, Schweizerin
• COPD bekannt
• Seit 5 Monaten Gewichtsverlust, Nachtschweiss
• Seit 3 Wochen Dyspnoe zunehmend und jetzt auch
blutig tingiertes Sputum
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Thorax
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Abstimmung
• TBC
• keine TBC
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Exposition
• Immer in CH gelebt
• Keine Reisen in Entwicklungsländer
• Arbeitete weder in der Pflege noch
Asylwesen
• Keine TBC Erkrankungen in ihrer
Umgebung bekannt
• Sputum (da sie kein Sputum hat BAL)
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BAL
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Zytologie
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Fall 3: 84 jährige Tibeterin
• Erst seit 2 Jahren in der Schweiz
• Zunehmende AZ Verschlechterung
• Chronischer Husten
• Jetzt auch Dyspnoe, Gewichtsverlust,
Nachtschweiss…….
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Thorax
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Abstimmung
• TBC
• Keine TBC
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Was häufig ist, ist häufig! (Vortest-Wahrscheinlichkeit mitberücksichtigen!)
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Fall 4: 67 jährige Frau
• Sturz vor 6 Wochen
• Schwellung Hals links, die zugenommen hat, leicht
schmerzhaft.
• Seit kurzem junge Katze, aber nie gebissen worden.
• Arbeitet viel im Garten.
• Kein Fieber, keine B-Symptome
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DD einseitige LK-Schwellung
Infektiös (lokalisiert)
• Lokale Drainage:
– Gesicht- oder Zahninfektion
• Katzenbesitzerin:
– Bartonella henselae
– Toxoplasmose
• Viel im Garten:
– Francisella tularensis
Neoplastisch
• Metastase
• Lymphom (eher
generalisiert)
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PET CT
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Zytologie
Bei nicht diagnostischer FNP Exzision empfohlen!
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Exzision des LK
• LK kann wegen Gefässnähe nicht total exzidiert
werden.
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Wie geht es weiter?
• 10 Tage später:
• Schwellung, Rötung und Schmerzen am Exzisionsort
• Sonografie: Einschmelzung
• Punktion auf Bakteriologie: S.intermedius
• Bereits in der Bakteriologie von der Exzision:
S.intermedius
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Achtung zu wem man
Patient schickt! For a hammer everything looks like a nail
Alle Befunde auch anschauen!
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Fall 5: 19 jähriger Mann
• Spielt 3x /Woche Fussball
• Im Mai Verhärtung am Oberschenkel bemerkt, was ihn
nicht beunruhigte
• Im Juli nach Sommerferien in Spanien, leichte Rötung
und Überwärmung
• Hausarzt punktiert: Wachstum von Staph.aureus und
behandelt peroral
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
Wie geht es weiter?
• Co-Amoxi 3 x 625 mg per os für 5 Tage
• Nach Absetzen des Augmentin: zunehmende Rötung
und Schwellung mit Schmerzen
• Zuweisung in peripheres Spital:
– Hier wird ein MRI gefertigt
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Keine Besserung: MRI
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Was denken Sie ist das?
• Abszess
• Was anderes?
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Radiologischer Befund
• Ausgedehnte zentralnekrotische Raumforderung
medial am distalen Oberschenkel mit geringer
Umgebungsreaktion, in erster Linie verdächtig auf ein
Weichteilsarkom bzw. Liposarkom.
• Ein superinfiziertes Hämatoserom ist wenig
wahrscheinlich!
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Zuweisung KSSG V.A Liposarkom
• Excisionsbiopsie, oberflächlich
• Bakteriologie: kein Keimwachstum (Aber Patient war zum Zeitpunkt der Excision wieder unter Co-Amoxi)
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
MRI Befund verunsichert alle!
• Resektion des Befundes in toto, da ev. durch nicht
repräsentatives Material ein Sarkom verpasst wird!
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
Definitiver Pathobericht
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
Radiologen dürfen keine
histologische Diagnose machen!
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
Zusammenfassend
1. Serologien können täuschen.
2. Was häufig ist, ist häufig.
3. Achtung zu wem man jemanden
schickt.
4. Radiologen dürfen keine
histologische Diagnose machen.
5. Immer alle Befunde anschauen.
©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene
3D Street Art Julian Beever
3D Street Art Julian Beever
Herzlichen Dank
Für Ihre Aufmerksamkeit