24. Eliminar Fobias

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CAPÍTULOCAPÍTULO

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Eliminar Fobias

ASPECTOS GERAIS DAS FOBIAS

O medo é uma reação emocional que pro-tege uma pessoa diante do perigo iminente.Se você estiver andando na rua e vir umleão que tivesse fugido da jaula de um cir-co, cruzando uma esquina, é natural sentirmedo e apresentar alterações físicas comotensão muscular, taquicardia, dispnéia, su-dorese e alterações esfincterianas. Por ou-tro lado, se você fosse a um circo e estives-se sentado numa cadeira observando o do-mador com vários leões dentro de uma mes-ma jaula segura, seria natural você não termedo. A intensidade do medo habitual decerta forma é proporcional ao tamanho doperigo iminente. Denomina-se fobia a re-ação de medo extremamente despropor-cional ao estímulo. As fobias são meca-nismos de fuga dos conflitos internos. Asfobias são medos absurdos, não lógicos, semrazão, que podem estar relacionados comalguma experiência passada esquecida oureprimida da consciência, geralmente desa-

gradável1. O papel da fobia é disfarçar oudeslocar algum conflito psíquico que émuito doloroso, para uma reação fóbica to-talmente diferente1. Portanto, a fobia é ummedo desproporcional ao perigo, que nãopode ser justificado, não pode ser controla-do pelo paciente e leva-o a evitar o fatordesencadeante. O paciente pode achar bobae tola a sua fobia, mas voluntariamente nãoconsegue vencê-la.

Quase todas as pessoas em diferentesépocas da vida sofrem de um ou mais dostemores seguintes2, que podem ser desloca-dos ou disfarçados para fobias:

• Temor de fracasso • Temor de doença• Temor de crítica • Temor do desconhecido• Temor de morte • Temor de perder a

liberdade• Temor de velhice • Temor de tomar

uma decisão• Temor de pobreza • Temor de não ser

importante• Temor de solidão • Temor da perda do

amor de alguém

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A maioria das fobias é gerada por um dosseguintes mecanismos3:

a) estresse severo;b) resultado de experiências repetidas

num período de anos, que determinam ex-cessiva ansiedade;

c) resultado de um medo;d) transmitida a você por uma outra pes-

soa;e) resultado de um trauma passado severo.O estresse pode estar relacionado com

uma coisa, um lugar, uma situação específi-ca, mas esse estresse se desloca como fobiapara uma outra coisa, lugar ou situação. Nopassado a pessoa apresentou um comporta-mento fóbico, que naquela situação poderiater sido a única resposta possível para ela, edepois frente aos mesmos estímulos a mes-ma pessoa responde com a mesma escolha,isto é, com o mesmo comportamento fóbi-co4. Pode-se considerar a fobia como umaaprendizagem de tentativa única que jamaissofreu atualização4. Para o tratamento não énecessário conhecer o fator traumático ini-cial, nem o conteúdo da fobia. O tratamentode uma fobia está indicado apenas quandoela interfere na vida diária da pessoa.

TRANSTORNOS FÓBICO-ANSIOSOS

Segundo o CID-10 é um “grupo de trans-tornos nos quais a ansiedade é desencadea-da exclusiva ou essencialmente por situaçõesnitidamente determinadas que não apresen-tam atualmente nenhum perigo real. Essassituações são, por esse motivo, evitadas ousuportadas com temor. As preocupações dosujeito podem estar centradas em sintomasindividuais, tais como palpitações ou umaimpressão de desmaio, e freqüentemente seassociarem ao medo de morrer, perda doautocontrole ou de ficar louco. A simplesevocação de uma situação fóbica desenca-

deia em geral ansiedade antecipatória. Aansiedade fóbica freqüentemente se associaa uma depressão”5.

AGORAFOBIA

De acordo com o CID-10 é um “gruporelativamente definido de fobias relativas aomedo de deixar o seu domicílio, medo delojas, de multidões e de locais públicos, oumedo de viajar sozinho em trem, ônibus, ouavião. A presença de um transtorno de pâni-co é freqüente no curso de episódios atuaisou anteriores de agorafobia. Entre as carac-terísticas associadas, acham-se freqüente-mente sintomas depressivos ou obsessivos,assim como fobias sociais”.

Agorafobia, na descrição européia, émedo de lugares abertos, de multidões, delugares de difícil saída, medo de sair decasa, medo de viajar, medo de viajar sozi-nho. Na descrição americana há ansiedadeem estar em lugares ou situações das quaissair pode ser difícil ou embaraçoso; ou nosquais o auxílio pode não estar disponívelna eventualidade de ter um inesperado ousituacional predisposto ataque de pânico ousintomas similares ao pânico. O diagnósti-co deve ser de fobia específica quando re-lacionado com uma ou poucas situações es-pecíficas; e o diagnóstico deve ser de fobiasocial quando a fobia estiver limitada às si-tuações sociais. É comum a agorafobia apa-recer em mulher casada, com baixa auto-suficiência, após vários anos de casamentoinfeliz6. Na agorafobia o medo é de lugaresde saída difícil, como engarrafamentos, umaponte, metrô, cinema, teatro, supermerca-do, igreja, trem, ônibus, avião. Dentro deum avião a dificuldade para sair torna-seextrema porque a saída só é possível antesdo início da viagem ou após a chegada doavião num aeroporto. Uma pessoa com tanta

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agorafobia pode chegar ao máximo de nãosair de casa sozinha.

FOBIAS SOCIAIS

“O medo de ficar exposto à observaçãoatenta de outrem é que leva a evitar situa-ções sociais. As fobias sociais graves seacompanham habitualmente de perda daauto-estima e de medo de ser criticado. Asfobias sociais podem se manifestar por ru-bor, tremor nas mãos, náuseas ou desejo ur-gente de urinar, sendo que o paciente porvezes está convencido de que uma ou outradestas manifestações secundárias constituium problema primário. Os sintomas podemevoluir para um ataque de pânico”5. É a fo-bia de situações sociais, de estar no conví-vio social com outras pessoas; caracteriza-se por ansiedade antecipatória. Algumasvezes pode ser setorial, relacionada com al-guns aspectos, como falar na frente de ou-tras pessoas, falar em público, participar deentrevistas, fazer prova oral, participar de umtutorial, apresentar um trabalho na frente dosoutros colegas, escrever na frente de outraspessoas, ou alimentar-se sentado à mesa aolado de outras pessoas, freqüentar, sozinho,locais como teatro, shopping center.

FOBIAS ESPECÍFICAS (ISOLADAS)

São “fobias limitadas às situações alta-mente específicas, tais como a determinadaproximidade de animais, locais elevados, tro-vões, escuridão, viagens de avião, espaçosfechados, utilização de banheiros públicos,ingestão de determinados alimentos, cuida-dos odontológicos, visão de sangue ou feri-mentos. Ainda que a situação desencadean-te seja inofensiva, o contato com ela podedesencadear um estado de pânico como naagorafobia ou na fobia social”5.

Acrofobia

Fobia de alturas. É medo acentuado oupersistente que é excessivo ou não razoável,desencadeado pela presença ou antecipaçãode alturas, e que é reconhecido pela própriapessoa. A exposição às alturas provoca an-siedade. Conseqüentemente fobia de olharpara fora de uma janela do alto de um pré-dio, fobia de subir ao topo de uma escada,subir numa montanha, numa torre, fobia deviajar de avião, fobia de passear de roda gi-gante num parque de diversões.

Claustrofobia

Fobia de lugares estreitos, fechados,como estar sozinha em casa, no trabalho, emelevadores, nas salas enquanto as portas es-tiverem fechadas, igrejas, teatros, cinemas,entrar dentro do túnel de equipamentos des-tinados a feitura de exames de tomografiacomputadorizada, ressonância magnética etomografia por emissão de pósitrons. Fobi-as de situações sociais como casamentos,aniversários, enterros.

ANAMNESE DETALHADA

O paciente que vem procurar auxílio de-vido a uma fobia pode ter a história clínicadetalhadamente obtida, não apenas sobre ascaracterísticas de sua fobia*, mas tambémsobre suas atividades e relacionamentos naescola, no trabalho, em casa, relacionamen-tos afetivos e seus objetivos futuros de vida.

*Durante a hipnose, quando são aplicados os procedi-mentos da Programação Neurolingüística, não há ne-cessidade do especialista conhecer o conteúdo da fo-bia, nem o fator inicial desencadeante. O paciente ape-nas diz uma palavra código para representar a fobia.(Nota do autor).

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A partir das informações obtidas pode-se pla-nejar o tratamento hipnótico. Em alguns pa-cientes pode-se fazer uma relembrança oumesmo revivificação a fim de relembrar al-guma situação traumática passada. Para ou-tros pacientes pode-se montar um esquemade dessensibilização pela hipnose. Incluir asseguintes perguntas durante a anamnese:

1. Você tem medo especificamente doquê?

2. Você sente ansiedade ao encontrarpessoas, ao falar em público ou ao serentrevistado?

3. Você sente ansiedade falando compessoas superiores ou com pessoas dosexo oposto?

4. Você fica com rubor no rosto ao sa-ber que participará de uma atividadesocial?

5. Como é essa sua reação de medo?6. Desde quando você apresenta essa

reação?7. Em que lugar você apresenta essa re-

ação?8. Em que situação você apresenta essa

reação?9. Quais fatores aumentam essa reação?10. Quais fatores reduzem essa reação?11. Quando você pensa sobre isso, como

se sente?12. Quanto de ansiedade você sente?13. Como se sente observando uma situa-

ção semelhante na televisão?14. Como esse medo atrapalha a sua vida?15. Como esse medo atrapalha os seus

relacionamentos afetivos?16. Como está o seu relacionamento den-

tro do seu casamento?17. Como esse medo atrapalha o seu tra-

balho?18. Como está a sua produtividade no seu

trabalho?19. Como está a sua produtividade nos

seus estudos?

20. Você pensa constantemente sobreesse medo?

21. Houve algum acontecimento marcan-te na sua infância?

22. Houve algum acontecimento marcan-te durante o ensino fundamental?

23. Houve algum acontecimento marcan-te durante o ensino médio?

24. Você apresentou alguma vez pensa-mentos obsessivos?

25. Teve alguma vez crise de pânico?Antes de iniciar especificamente o trata-

mento pela hipnose, pode-se fazer uma listade estímulos que hierarquicamente desper-tem ansiedade, desde os mais intensos atéos menos intensos.

Na construção da hierarquia a perguntacolocada ao paciente seria: Se você fossehoje confrontado por tal e tal situação, vocêteria a expectativa de ficar ansioso? Procureimaginar essa situação. A feitura da lista hi-erárquica de estímulos pode ser facilitadapela medição da resposta da condutibilida-de elétrica da pele com eletrodos de prata/cloreto de prata, e pelo volume do pulso pe-riférico, medido com transdutor fotoelétricodo pulso, colocado no quinto dedo da mão.

Segundo Wolf6, a dessensibilização nãoé relevante para os seguintes medos: de aci-dente, de morte, de fogo, do desconhecido,de ficar louco e de gravidez.

Pela hipnose o primeiro passo seria trans-mitir sugestões de relaxamento físico e men-tal. A seguir, com as informações obtidasescolher entre técnicas de “regressão de ida-de”, técnicas de visualização com descondi-cionamento e dessensibilização sob hipno-se. Quando a opção for por técnicas de visua-lização com descondicionamento e dessen-sibilização pela hipnose, a escala hierárqui-ca de respostas do paciente aos estímulos éutilizada. Estando o paciente visualizandoum local calmo e tranqüilo, numa situaçãoagradável, vamos expondo-o de modo gra-

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dativo às situações que lhe causem medo eansiedade. Os estímulos causadores da rea-ção fóbica a princípio são apresentados dis-tantes, com mínima intensidade, por curtosintervalos de tempo (poucos segundos, unsdez segundos), sem fatores agravantes. Aseguir transmitimos sugestões de calma, tran-qüilidade e bem-estar. Depois, estando opaciente sem ansiedade para essas caracte-rísticas do estímulo, e sem apresentar rea-ções físicas como taquicardia, sudorese, disp-néia, agitação, vamos lenta e gradualmenteaumentando primeiro o tempo de duração doestímulo, depois as outras variáveis do estí-mulo e, a cada passo dado, eliminamos aansiedade e as manifestações físicas apre-sentadas pelo paciente. Uma frase que podeser transmitida repetidamente ao paciente éa seguinte: Você é poderoso, você tem o po-der, o controle, o domínio e o comando so-bre a sua mente e sobre o seu corpo, nenhu-ma força externa controla você.

As técnicas que podem ser aplicadas aospacientes com fobias incluem: a) dessensi-bilização com hipnose; (b) imaginação e vi-sualização da situação que vai vencer; (c)expansão do tempo; (d) dissociação; (e) téc-nicas de programação neurolingüística apli-cadas. No manejo específico de cada fobiacriaremos fraseologias adequadas para cadacondição. Além disso, as sugestões diretasdurante a hipnose podem auxiliar a superaçãoda ansiedade frente aos estímulos, e as su-gestões pós-hipnóticas auxiliam o pacientea permanecer confortável na vida diária di-ante dos estímulos produtores de ansiedade7.

FOBIA SOCIAL (TRANSTORNO DE

ANSIEDADE SOCIAL )

A fobia social, também denominada detranstorno de ansiedade social, é o mais co-mum dos transtornos de ansiedade, tendo

uma prevalência durante a vida de 13,3% nosEstados Unidos da América do Norte8 e de14,4% na França9. São identificados três sub-tipos desse transtorno: (a) transtorno gene-ralizado de ansiedade social, na qual a pes-soa tem medo de várias situações sociais ede performance; (b) transtorno não genera-lizado de ansiedade social, na qual o indiví-duo apresenta medo para duas ou três situa-ções e (c) fobia de falar em público10,11. Afobia social deve ser suspeitada nos pacien-tes que aparecem envergonhados ou reticen-tes12, em pacientes com sintomas depressi-vos. Quando o paciente se queixar de ansie-dade, verificar se essa ansiedade ocorre pre-dominantemente em situações sociais10. Ru-bor é o principal sinal e distingue a fobia so-cial de todos os outros transtornos de ansie-dade, além disso, o início ocorre na infân-cia13. Outro aspecto importante é a ansie-dade normal alcançar um pico no início deuma apresentação, ao passo que na fobiasocial a ansiedade se inicia muito antes doevento social temido, criando expectativasnegativas, e se mantém durante todo o even-to ou toda a apresentação, podendo compro-metê-la. Outras manifestações da fobia so-cial surgem nas seguintes situações: usar to-alete pública, freqüentar restaurantes, falarao telefone e escrever diante de pessoas. Afobia social é diferente da timidez porque otímido não sente a intensa ansiedade que ofóbico social sente, nem evita as situaçõessociais de maneira tão intensa quanto ao fó-bico.

A fobia social, em 70% a 80% dos paci-entes, está complicada por condições co-mórbidas. Essas condições incluem depres-são maior, alcoolismo, agorafobia. A fobiasocial precede o desenvolvimento de depres-são pelo menos por um ano em 75% dos pa-cientes, o mesmo ocorrendo com a agorafo-bia13. A fobia social na juventude inicia nocomeço da adolescência, em torno dos 11,3

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anos de idade, e raramente regride; ocorreigualmente em ambos os sexos14,15 e com-promete a vida acadêmica, social e ocupacio-nal do adolescente16, porque passa a evitarfestas, atividades sociais, atividades que re-querem falar em público ou interagir compessoas estranhas, e assim torna-se difícilfazer amigos e participar de atividades es-portivas. Nas situações que desencadeiam afobia o adolescente fica excessivamente con-centrado na idéia de ser rejeitado ou avalia-do negativamente pelos outros. Além disso,os seus pensamentos típicos são caracteri-zados pela negação, autodepreciação; apa-recem sintomas fisiológicos17 e com freqüên-cia ocorre ansiedade antecipatória, levandoa expectativas negativas que afetarão o de-sempenho social do paciente18.

Quanto aos mecanismos cerebrais da fo-bia social, as vias serotoninérgicas podemter um papel demonstrado pela eficácia dotratamento com as drogas inibidoras seleti-vas da recaptação da serotonina (ISRS)19. APET mostrou em voluntários normais comansiedade antecipatória20 e em indivíduoscom fobia social, num estudo de provoca-ção dos sintomas, ativação no córtex pré-frontal dorso lateral à direita e do córtex pa-rietal esquerdo, apenas em indivíduos comfobia social e não em ansiedade condicio-nada21.

CONDUTA TERAPÊUTICA

Para fobia social são recomendados osISRS e, dentre essas drogas, a paroxetina,em virtude dos estudos clínicos bem contro-lados22,23. Iniciar com 20mg por dia por trêsa quatro semanas e aumentar para 40 a 60mg/dia se necessário para obter resposta. Man-ter por seis a oito semanas para observar aresposta. Se a resposta for efetiva manter otratamento por pelo menos 12 meses13. Para

pacientes com transtorno de ansiedade ge-neralizada, sem depressão, é a venlafaxinade liberação controlada que permite ser ad-ministrada uma só vez ao dia24,25 (Efexor XR,cápsulas com 75 e 150mg de cloridrato devenlafaxina). A dose varia de acordo com asintomatologia, de 75mg a 225mg por dia, eos efeitos colaterais mais comuns são náu-sea, seguido de sonolência e boca seca25. Aterapia cognitivo-comportamental também éefetiva. Não há estudo controlado associan-do a hipnose ao tratamento medicamentosoe/ou à terapia cognitivo-comportamental. Aexposição do paciente à situação fóbica é achave para o êxito do tratamento, pois a ex-posição isolada é superior a condutas cogni-tivas26.

A hipnose pode ser usada nos pacientesque não respondem bem à paroxetina. A hip-nose também pode ser usada como tratamen-to de manutenção para evitar a recaída, pormeio de consultas subseqüentes mensais oua cada dois ou três meses. Contudo, a eficá-cia dessa conduta necessita de investigação.

FOBIAS ESPECÍFICAS DE ANIMAIS

Muitas pessoas apresentam fobias porinsetos e animais, sem que isso perturbemuito suas vidas. Para outras pessoas essaszoofobias perturbam bastante a vida e mere-cem tratamento adequado. Digamos que umpaciente vem à consulta por medo de bara-tas. Inicialmente deve-se fazer a anamnesedetalhada para encontrar o fator causal. Seoptar pela dessensibilização sob hipnose,fazer uma lista dos estímulos relacionadoscom a barata que produzem desconforto, an-siedade e medo. Eventualmente, só de ouviralguém falar em barata uma pessoa pode sen-tir brutal desconforto com náuseas, vômitose tremores no corpo. Qual é a reação do pa-ciente ao ver uma barata numa tela de TV

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ou cinema? Como reage ao ver uma baratapasseando pela cozinha no cantinho da pa-rede na residência de veraneio de um conhe-cido? Perguntar se já viu uma barata corren-do num cômodo de sua casa, e o que sentiu?E se a barata estiver a menos de um metrode distância? E se for uma barata muito gran-de? A formulação sugestiva pode incluir re-laxamento associado à reação de calma, tran-qüilidade e bem-estar. A seguir, expor o pa-ciente o mais distante possível do fator de-sencadeante da sua reação fóbica, e transmi-tir sugestões de calma e tranqüilidade. Quan-do o paciente estiver completamente calmosem manifestações de ansiedade, ir gradual-mente aumentando a intensidade do estímu-lo, a proximidade do estímulo, a visualiza-ção do estímulo e a concentração da atençãodo paciente no estímulo. E naturalmente, acada modificação do estímulo, associar asensação de calma, segurança e bem-estar.Continuar desse modo até chegar a ponto deo paciente poder olhar, ver e observar umabarata grande desfilar junto dele, sem mani-festar sensação desagradável. Uma vez opaciente sentindo-se à vontade diante de umabarata, formulamos sugestões pós-hipnóticaspara que ele se sinta calmo e tranqüilo ven-do e observando uma barata após o términoda consulta. Para o tratamento das fobiasinduzidas por outros animais, criar seqüên-cias adequadas de acordo com as reações dopaciente e o contexto.

FOBIAS DE DIRIGIR UM CARRO OU UM

OUTRO VEÍCULO

Há pessoas que sentem fobias para guiaros seus próprios carros nas ruas da sua cida-de, mesmo que seja no quarteirão onde resi-dem. Outras apresentam fobias de dirigir noselevados e viadutos, outras de dirigir emautopistas, outras ainda de passar sobre pon-

tes com água embaixo. Existem até aquelasque só de pensar em dirigir sentem-se mal.A maioria já estava habilitada a dirigir e poralgum motivo deixou de guiar por algumtempo; ao reiniciar a condução de veículosapresenta a reação fóbica. Nesses casos, per-guntar ao paciente se além do desconforto eda ansiedade sente alguma manifestação fí-sica, como por exemplo, tremor nos pés enas pernas?

A anamnese detalhada facilita encontraruma causa que pode ser um acidente sofri-do, um acidente presenciado, ter sido teste-munha de um acidente na justiça, ter sofridoum assalto dentro do seu carro, ou ter sofri-do um seqüestro. Algumas vezes, a fobiainstala-se após ter passado por uma situaçãoperigosa no trânsito. Outras vezes, a pessoapassou por alguma situação difícil na vida eessa situação difícil é deslocada para umafobia para dirigir um veículo. Quando en-contramos uma causa, o simples fato de en-tendê-la pode fazer desaparecer a fobia. Aconduta durante a hipnose pode ser encon-trar a causa pela relembrança ou pela revivi-ficação. Pode-se utilizar a visualização de umlugar calmo e tranqüilo para imaginar-seguiando. Pode-se empregar dessensibiliza-ção para dirigir durante a hipnose.

Na opção pela visualização a fraseologiapode incluir: Agora você visualiza um carrode sua preferência. ... ... Você está ao ladodo carro de sua preferência (ou do seu própriocarro, e citar a marca e o modelo do carro).... ... Veja bem o carro, você acha muito bo-nito esse carro. ... Visualize-se abrindo aporta do carro. ... ... Agora, imagine-se en-trando e sentando-se no banco do motoristado carro. ... ... Você senta-se e acha muitoconfortável. ... ... Está tudo tão agradável evocê está sentindo uma sensação maravilhosade calma, tranqüilidade e de bem-estar. ... ...Neste momento, você fecha a porta do car-ro. Você está sentindo-se maravilhosamente

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bem dentro do carro. ... Visualize o pára-bri-sa com os controles. ... Muito bem! Agora,olhe pelo espelho lateral; ... e olhe pelo es-pelho retrovisor. ... ... Agora, você com achave liga o motor. ... ... Você sabe que sabeguiar. ... Você está calmo, alerta e tranqüilo.... Você percebe o ruído dos carros passan-do. ... ... Você dá a partida no motor e come-ça guiar, você permanece alerta, prestandoatenção ao trânsito e continua sentindo-semaravilhosamente bem. ... ... Seu corpo tra-balha adequadamente, e como você já temexperiência em dirigir, você dirige tranqüila-mente, obedecendo às leis de trânsito. ... ...Essas sentenças podem ser repetidas nasconsultas seguintes e ir avaliando as respos-tas do paciente.

Outra opção seria substituir as sugestõesde calma, tranqüilidade e bem-estar trans-mitidas após a apresentação do estímulo fó-bico pela seguinte fraseologia e nas vezesseguintes pelo sinal condicionado: Agoravocê pode recordar uma situação da sua vidana qual você se sentiu maravilhosamentebem em todos os sentidos. ... ... Lembre-sede alguma situação no passado na qual vocêtenha se sentido maravilhosamente bem, sen-tindo orgulho de você mesmo. ... ... Uma si-tuação de experiência de realização comple-ta e total para você. ... ... Quando tiver en-contrado essa situação agradabilíssima, le-vante o seu dedo indicador da sua mão direi-ta. ... ... (Ou perceba os sinais indiretos indi-cativos que o paciente tenha encontrado essasituação. Em ambas circunstâncias permitatempo para o paciente encontrar essa situação.)Agora, visualize vivamente essa situação. ...Sinta como é gostosa essa situação. ... ...Procure sentir sentimentos nessa situaçãomaravilhosa. ... ... Neste instante, você entradentro dessa imagem. ... ... Entre dentrodessa imagem para revivenciar ainda maisentusiasticamente aquela situação. ... ...Quando sentir seus sentimentos de realização,

de poder, de controle, de calma, de seguran-ça, segure na minha mão direita. Excelente!De hoje em diante, toda vez que você segu-rar a minha mão desse modo, você visualizae sente-se realizado e maravilhosamentebem, como nessa situação que você esco-lheu. Pode-se inclusive retroceder no tempopara quando o paciente apresentou uma res-posta fóbica, e ao menor desconforto ele se-gura a mão do especialista e sente-se bem.

FOBIA DE VIAJAR DE AVIÃO

Quando um paciente tem medo de viajarde avião, a primeira pergunta que fazemos ése ele tem medo de ficar dentro do avião,que é um lugar fechado, ou ele tem medo deum acidente que possa ocorrer. A segundapergunta é se ele já viajou alguma vez deavião. Há três aspectos a considerar, comoveremos a seguir.

As pessoas que têm medo de se sentiremmal por estar dentro de um avião, que é umlugar fechado, são pessoas que apresentamagorafobia. Essas pessoas podem desenvol-ver transtorno do pânico dentro do avião. Acrise de pânico geralmente tem início súbi-to, atinge um máximo em torno de uns dezminutos e desaparece em torno 20 a 30 mi-nutos, no máximo em uma hora, desde que opaciente saia de dentro do avião. Para o diag-nóstico de uma crise de pânico é necessáriaa presença de quatro dos sintomas abaixorelacionados, em dez minutos27:

1. Taquicardia, palpitação2. Sudorese3. Tremores4. Dispnéia5. Sufocação6. Dor ou desconforto no peito7. Náuseas e mal-estar8. Tonturas, vertigens, desequilíbrio, sen-

sação de desmaio

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9. Desrealização10. Despersonalização11. Medo de perder o controle ou de en-

louquecer13. Medo de morrer14. Parestesias, formigamentos15. Calafrios, ondas de calorO paciente evita a situação que causa o

pânico28, e neste caso evita entrar dentro doavião. A conduta terapêutica é o tratamentodo transtorno do pânico com os antidepres-sivos inibidores seletivos da recaptação deserotonina (ISRS) como a sertralina, a flu-voxamina e a paroxitina para prevenir umaoutra crise, mas não resolve a fobia que apessoa desenvolve associada aos lugares comsaída difícil. Para essa fobia estão indicadasa hipnose ou a terapia cognitivo-comporta-mental. Para a crise que ocorre dentro de umavião pode ser dado um benzodiazepínico,como o clonazepan, 1,5mg a 3mg, muitoembora demore a agir, porque o pacientepoderá persistir por muito mais tempo den-tro daquela situação sem saída. Os ISRS po-dem inicialmente produzir uma piora notranstorno de pânico. Conseguindo-se fazera pessoa voar uma, duas, três vezes, em cur-to intervalo de tempo, ela acaba eliminandoo medo.

Há pessoas que têm medo de um aciden-te de avião, ampliado com a possibilidadede um ataque terrorista. Neste segundo gru-po há dois aspectos: (a) pessoas que têmmedo de viajar de avião sem nunca terementrado dentro de um avião. Neste caso, umaconduta terapêutica seria sob hipnose fazero paciente sentir-se agradavelmente dentrodo avião, enquanto o avião vai de uma cida-de a outra ou de um país a outro. Esses lo-cais poderiam ser a cidade de partida e dechegada, numa viagem que o paciente dese-jasse fazer. A seguir, a pessoa faz uma via-gem de avião e usualmente se sentirá bem.Então, ao voar mais umas duas vezes terá

vencido sua fobia; (b) pessoas que já expe-rimentaram esse meio de transporte e sen-tem medo de viajar de avião. Para as pes-soas que já viajaram de avião e agora têmfobias, deve-se investigar as causas, comouma viagem com muita turbulência e mes-mo um acidente de avião ou a visualizaçãoda queda real de um avião, a visualizaçãode um jornal apresentado na televisão mos-trando a queda de um avião, ou mesmo umataque terrorista visto na televisão. Essascausas podem ser revividas através da hip-nose, e depois sugestões pós-hipnóticas deapagamento das emoções decorrentes des-ses acontecimentos. A seguir, de comumacordo com o paciente, pensar no futuroafirmando que ele será capaz de voar no-vamente, relaxadamente, confortavelmen-te e sentindo uma sensação maravilhosa debem-estar. Sugestão pós-hipnótica paraquando estiver entrando no avião se sentirmais calmo e tranqüilo e quando se sentarna poltrona permanecerá ainda mais calmo,tranqüilo e alegre, com uma tranqüilidadecrescente. E assim permanecerá, calmo,tranqüilo sentindo-se muito bem durante todaa viagem, e sairá do avião alegre, calmo esatisfeito por ser capaz de viajar de aviãopara onde quiser. Entre as pessoas que jáviajaram de avião e apresentam fobia, exis-te o grupo do pessoal de bordo, que é maisdifícil de tratar. Neste grupo deve-se procu-rar detectar causas como: acidente anterior,afastamento de entes queridos, dificuldadesde relacionamento com superiores.

Preferir marcar as viagens de avião emhorários distantes de horas sabidamente pas-síveis de ocorrer neblina intensa no aeroportoda cidade de partida ou de chegada. É sensa-to trocar um horário de um vôo quando ascondições meteorológicas são sabidamenteadversas no aeroporto de partida ou de che-gada, como em situações que há muita nevena pista ou ventos fortes ou uma tempestade

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com relâmpagos e trovões, mesmo porquenessas circunstâncias os próprios controla-dores de vôo fecham os aeroportos para pou-sos e decolagens. Planejar a viagem de modoa chegar no aeroporto com tempo de esco-lher o assento na parte anterior do avião por-que aí a sensação de movimento é menor, ouse possível ao marcar a data da viagem jáescolher o assento desejado. Um assento jun-to ao corredor dá uma sensação de mais li-berdade.

Quando uma pessoa tem fobia de viajarde avião, mas isso não interfere com a suavida e ela não deixa de fazer as coisas quegosta, provavelmente não há razão para tra-tamento. Há ainda as pessoas que viajam deavião mas sentem excessiva ansiedade. Es-tas podem ser beneficiadas com algumas dastécnicas de relaxamento desenvolvidas du-rante a hipnose, seguidas de auto-hipnose,por meio de uma fita gravada de uma dessassessões. Na Fig. 24.2, diretrizes para o trata-mento.

A fobia de voar pode ser conseqüênciada sensação da perda de controle da situa-ção, medo de alturas, medo de ficar num lu-gar fechado, medo de um acidente, e às ve-zes até de medo de sair de casa e deixar umlocal familiar. O passageiro de um avião pode

controlar o que ele pensa sobre estar viajan-do de avião e, pensando de modo diferentesobre a experiência de voar, pode controlaras sensações desagradáveis do seu corpocomo palpitações, tremores e sudorese ex-cessiva.

AGORAFOBIA

A conduta medicamentosa na agorafobiainclui ISRS como a fluvoxamina em longoprazo (um ano) ou iniciar com benzodiaze-pínicos e depois passar para ISRS, que po-dem ser associados à hipnose. Pergunte aopaciente para visualizar uma situação passa-da na qual tenha se sentido seguro, autocon-fiante, alegre, feliz e satisfeito. Pode ser odia que constatou que foi aprovado no exa-me vestibular ou num concurso, o dia queconheceu uma pessoa maravilhosa, uma ex-periência agradável numa viagem, numapraia, numa igreja, num jardim, durante aobservação de um luar, do pôr-do-sol ou qual-quer outra situação confortável e feliz. Useo tempo que precisar para relembrar de umasituação que tenha se sentido seguro, auto-confiante, alegre, feliz e satisfeito. Antesmesmo de o paciente mencionar que encon-trou a situação descrita, se estivermos ob-servando o paciente, ele nos dará extraver-balmente indicação que encontrou a situa-ção. Sua expressão facial ou o seu padrãorespiratório se modificam, ou seus olhos semovem para determinado lado. Quando apessoa disser que encontrou tal situação,pode-se iniciar com a seguinte fraseologia:

1. Visualize uma cena onde você está se-guro, confiante, alegre, feliz e satisfeito. ... ...Visualize vivamente essa cena. ... ... Revejaa cena experienciando-a em todos os senti-dos vivamente. ... ... Veja nitidamente a cenacom cores vivas, ouça adequadamente ossons e sinta as sensações. ... ... Revivencie

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a sensação de segurança. ... ... Quando esti-ver revivenciando a cena, levante o seu dedoindicador da mão esquerda (quando o paci-ente levantar o dedo, criar um sinal condicio-nado cinestésico para desencadear a revi-venciação desse cenário agradável e segu-ro). Agora, toque a ponta dos dedos indica-dor e polegar da sua mão direita. Toda vezque você tocar as pontas dos dedos indica-dor e polegar da sua mão direita você sentiráessa sensação de segurança, autoconfiançae satisfação. Toda vez que você tocar a pon-ta dos dedos indicador e polegar da sua mãodireita você sentirá essa sensação de segu-rança, autoconfiança e satisfação. Toda vezque você tocar a ponta dos dedos indicadore polegar da sua mão direita você sentirá essasensação de segurança, autoconfiança e sa-tisfação.

2. Agora, você vai se imaginar aparecen-do num monitor de televisão. ... ... Veja-sena tela do monitor de televisão. ... ... Visua-lize-se como uma imagem parada na tela datelevisão. ... ... (Quando puder se visualizarna tela da televisão, levante o seu dedo indi-cador de sua mão esquerda.) Muito bem!Agora imagine-se saindo do monitor da tele-visão. ... ... Imagine que saiu do monitor datelevisão para ver a você mesmo olhando paraa tela da televisão. .....

3. Agora, você pode usar de toda a sua ca-pacidade de imaginação,... de toda a suacapacidade de visualização. ... Imagine-se,visualize-se viajando para o passado atéencontrar o primeiro incidente que iniciou a suafobia. ... Imagine-se, visualize-se viajando parao passado até encontrar o primeiro incidenteque iniciou a sua fobia. ..... Imagine-se, visua-lize-se viajando para o passado até encontraro primeiro incidente que iniciou a sua fobia...... Retroceda um pouco mais. ..... Imagine-se imediatamente antes desse incidente. .....Visualize-se um pouco antes desse acidente...... Retroceda um pouco mais,... imagine-se

imediatamente antes desse incidente. .....Visualize-se um pouco antes desse acidente...... Neste momento, reveja na tela da televi-são como se fosse um filme, desde essemomento que você está completamente se-guro, imediatamente antes do incidente quegerou sua fobia, reveja o incidente e revejaaté depois do incidente, quando você estivercompletamente seguro. ..... Neste momen-to, reveja na tela da televisão como se fosseum filme, desde esse momento que você estácompletamente seguro, imediatamente antesdo incidente que gerou sua fobia, reveja oincidente e reveja até depois do incidente, atédepois que o perigo passou e você já estivercompletamente seguro. ..... (Permita tempopara o paciente ver esse filme no monitor datelevisão.) Caso o paciente sinta pequenaapreensão e insegurança diga: Agora, vocêcomeça a perceber nitidamente as cenas,.....você vê as cores vivamente,..... você ouve ossons perfeitamente,..... você percebe os mo-vimentos,..... você sente as sensações. .....Caso o paciente apresente manifestaçõesverbais e/ou extraverbais da fobia, dizer:Muito bem! Agora, eu desligo a televisão, ofilme pára de rodar e você sente-se no mo-mento presente. ... Agora, toque as pontasdos dedos indicador e polegar da mão direitapara o aparecimento das sensações de se-gurança, autoconfiança e satisfação. Ótimosinta-se seguro, autoconfiante e satisfeito.

4. Agora, pedimos para o paciente ligarnovamente a televisão e recomeçar a ver oseu filme desde o começo, como se o apa-relho de televisão estivesse a dez metros dedistância, e a imagem estivesse um poucofora de foco de modo que as imagens apa-reçam um pouco nubladas. Agora, você seimagina colocando o aparelho de televisãoa uma distância de dez metros de você. .....Você liga o aparelho e pode ver as cenas,um pouco fora de foco, um pouco nubladas...... Você vai começar a rever o filme. ...

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Agora reveja na tela da televisão como sefosse um filme, desde esse momento quevocê está completamente seguro, imediata-mente antes do incidente que gerou sua fo-bia, ..... reveja o incidente e reveja até de-pois do incidente, quando você estiver com-pletamente seguro. ..... Reveja na tela da te-levisão como se fosse um filme, desde essemomento que você está completamente se-guro, imediatamente antes do incidente quegerou sua fobia, ..... reveja o incidente e re-veja até depois do incidente, até depois queo perigo passou e você já estiver completa-mente seguro. ..... Você vê o filme e está se-guro, autoconfiante e satisfeito. ..... Vocêvê o filme, ouve os sons e sente as sensaçõese permanece calmo, seguro, autoconfiante esatisfeito.

5. Neste momento, você vai se imagi-nando entrando na tela da televisão. ... ...Você entra na tela da televisão e diz paraa parte de você mais jovem que estava natela da televisão participando do filme. ...... Você se sente bem, você não precisapassar por isso nunca mais. ... ... A sensa-ção de medo desapareceu. ... ... O medosumiu. ... ... Você está seguro, autoconfiantee satisfeito. ... ... Quando a parte maisjovem de você tiver compreendido que operigo passou, ... levante o seu dedo indi-cador da mão esquerda. ... ... (Permitatempo para o paciente reagir.) Quando elelevantar o dedo indicador da mão esquer-da, dizer: Agora você pode trazer de vol-ta para dentro do seu corpo a parte maisjovem de você que estava no filme. ... ...Neste instante, você vai trazer de voltapara dentro do seu corpo a parte mais jo-vem de você que estava no filme. ... ...(Permanecer em silêncio por vários mi-nutos para a mente do paciente metaboli-zar tudo o que foi sugerido.) Este esque-ma pode ser aplicado para qualquer tipode fobia.

CLAUSTROFOBIA PARA FAZER EXAME DE

RM, TC OU PET

Aproximadamente 4% a 8% dos pacien-tes referidos para exames de RM ou TC fi-cam muito ansiosos ao entrar na sala de exa-me, muitos nem conseguem ficar posiciona-dos sobre o leito ajustável desses equipamen-tos, outros pulam de dentro do aparelho. Es-ses transtornos psicológicos, incluindo trans-torno do pânico, têm várias causas, incluindoo tamanho apertado do local onde o pacientedeve ficar dentro do equipamento, a duraçãodo exame, os ruídos produzidos pelos gradi-entes29,30. O tomógrafo computadorizadoapresenta no centro um orifício onde é posi-cionado o segmento do corpo a ser examina-do, enquanto que para os exames de RM opaciente entra no túnel no centro do mag-neto, que pode ser aberto nas duas extremi-dades ou apenas em uma. Dos 4% a 8% quetentaram a primeira vez e não conseguiramfazer o exame, todos os pacientes recebemnovamente explicação detalhada sobre o exa-me, sobre os ruídos que ouvirão durante oexame, além de um medicamento benzodia-zepínico e 50% conseguirão fazer o examealguns dias depois. Apesar de todo o preparopara o exame, permitindo o paciente conhe-cer as instalações físicas do equipamento, detocar no aparelho, os outros 50% não conse-guirão permanecer posicionados adequada-mente para fazer o exame. Para estes paci-entes com claustrofobia a hipnose é uma op-ção31. Uma fraseologia adequada pode ser:

1. Você pode e você é capaz de ficar cal-mo e tranqüilo no equipamento para fazer oexame de tomografia computadorizada (oude RM ou de PET).

2. Quando você chegar à Clínica (ou aohospital) para fazer o seu exame de tomo-grafia computadorizada (ou de RM ou PET),você se sentirá calmo, tranqüilo e com umacrescente sensação de bem-estar.

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3. Na sala de exame conversando com omédico ou com a enfermeira, você percebecomo você já está calmo, tranqüilo e comuma sensação maravilhosa de bem-estar.

4. Quando você estiver sobre o leito ajus-tável do equipamento e for posicionado den-tro da abertura central do tomógrafo compu-tadorizado (ou dentro do túnel do magneto),você sente uma sensação cada vez maior decalma, tranqüilidade e de bem-estar e perce-be com é fácil fazer o exame, permanecendosem mover as partes do seu corpo que serãoexaminadas.

5. Durante o exame, à medida que forouvindo os ruídos do aparelho, você vai tor-nando-se cada vez mais calmo, tranqüilo, esentindo uma sensação maravilhosa de bem-estar.

6. Durante o seu exame, quando ouvir avoz do médico ou da técnica informando pelosistema de comunicação, você pode e você écapaz de seguir facilmente as solicitaçõesfeitas.

7. Você tem talento para permanecer cal-mo e tranqüilo enquanto faz o exame de to-mografia computadorizada (ou de RM ou dePET), e você se vê e se sente calmo e tran-qüilo fazendo esse exame.

Dependendo da região a ser examinada,pode-se especificar um pouco mais as su-gestões. Para a feitura de um exame do crâ-nio, pode-se adicionar: você pode e você écapaz de deixar a sua cabeça parada duran-te todo o tempo do exame. Para um exameda coluna cervical dizer: você pode e é ca-paz de permanecer sem engolir saliva du-rante todo o exame. Para o exame de umaextremidade: você permite que seus joelhose seus membros inferiores permaneçamimóveis na posição correta durante todo oexame. Para exame dos pulmões e medias-tino: quando for solicitado, você facilmen-te pára de respirar e prende a respiração porvinte segundos.

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24. Eliminar Fobias