Trastorno Ansiedad Generlizado y Fobias

Trastorno Ansiedad Generalizada y

Fobias

Francisca García Yañez.

Medicina VI

I. Psiquiatría.

TEMAS

1. Trastorno Ansiedad Generalizada.

2. Fobia Específica.

3. Fobia Social.

DEFINICIONES

• ANSIEDAD: Estado de inquietud, agitación o zozobra del ánimo.• MED: Angustia que suele acompañar a muchas

enfermedades médicas, en particular, ciertas neurosis, y que no permite sosiego a los enfermos.

• ANGUSTIA: Aflicción, congoja, ansiedad.

Temor opresivo sin causa precisa. Sofoco, sensación de opresión región torácica o abdominal.• TEMOR: Pasión del ánimo que hace huir o rehusar

aquello que se considera dañoso, arriesgado o peligroso. Presunción o sospecha. Recelo de un daño futuro.

• FOBIA: Aversión obsesiva a alguien o algo.

Temor irracional compulsivo.

TRASTORNO ANSIEDAD GENERALIZADA

TRASTORNO ANSIEDAD GENERALIZADA.

“Presencia de ansiedad y preocupaciones de carácter excesivo y persistente.

Ansiedad difícil de controlar, que causa estrés significativo, la mayoría de los días por al menos 6 meses. Incluye manifestaciones psicológicas como aprehensividad e irritabilidad y físicas como taquicardia, fatiga, tensión muscular.

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalencia Global: 5 a12%• Prevalencia anual: 2 a 3.5%

• Más frecuente en Sexo Femenino (2:1)

• Uno de los Trastornos mentales más frecuentes en atención primaria.

COMORBILIDAD

• 60% pacientes con TAG tiene al menos otro trastorno concurrente.

1. Otros Trastornos Ansiedad Fobia social, fobia específica, Trastorno de pánico.

2. Trastornos del Animo Depresión mayor.

3. Abuso de sustancias.

4. Trastorno por estrés post-traumático.

5. TOC.

• TAG + Depresión Mayor: Trastorno más severo y prolongado, con más impacto vital.

PATOGENIA

Factores biológicos:• Predisposición genética a desarrollar TAG.• Heredabilidad compartida: TAG y Depresión mayor y

con rasgos neuróticos de personalidad. • Alteraciones en neurotransmisión: Norepinefrina,

Serotonina, GABA pequeñas e inconsistentes.

Factores Neurobiológicos:• Estudios con PET y RNM muestran actividad

anticipatoria bilateral frente a fotografías.• Sesgos específicos según estado del ánimo frente a

ciertos estímulos, destinación excesiva en detección de estímulos amenazantes y calificación de estímulos ambiguos como amenazantes.

PATOGENIA

Factores Personalidad y Desarrollo:• TAG en adultos se ha asociado a alto número de

experiencias traumáticas frente a pacientes sin TAG.• Más frecuente en personas timidas y temerosas en

situaciones nuevas.• Personalidad “neurótica” relacionada con comorbilidad

entre TAG y Depresión mayor.

CLINICA

Preocupación excesiva:1. Inspección del entorno en busca de amenazas.

2. Desarrollo de preocupación como intento de resolución de problemas.

3. Uso de preocupación para evitar el miedo.

4. Intolerancia a la incertidumbre o ambigüedad.

5. Preocupación acerca de lo incontrolable y presunción de consecuencias peligrosas al preocuparse.

CLINICA

• Preocupación excesiva y persistente clásica y definitoria del TAG puede acompañarse de síntomas físicos:

• Síntomas autonómicos.• Hiperactividad.• Tensión muscular.

• Dificultad para dormir, fatiga, dificultad para relajarse, cefalea, dolor en cuello, hombros y espalda.

• Síntomas físicos pueden ser el principal o único motivo de consulta.

CLINICA

• Gran número de preocupaciones.• Preocupaciones habitualmente compartidas con

individuos sanos: Salud, familia, trabajo, relaciones interpersonales, situación financiera.

• Diferenciación Gran preocupación sobre asuntos menores. (¿Se preocupa en forma excesiva frente a asuntos menores?)

• Síntomas ansiosos sub-clínicos aparecen en 2da década.• Trastorno potencialmente crónico.• Fluctuación grado síntomas en el tiempo.

• Inicio temprano: Mayor asociación a comorbilidades.• Inicio tardío: Aparición abrupta y con estresor identificable.

Criterios para el diagnóstico de F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada (300.02)

• A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.

• B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

• C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).

• Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:1. Inquietud o impaciencia

2. Fatigabilidad fácil

3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco

4. Irritabilidad

5. Tensión muscular

6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador)


• D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.


• E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

• F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. DEPRESION TAG primario con Depresión secundaria.

2. HIPOCONDRÍA Preocupación por síntomas físicos inexplicables/múltiples asuntos diferentes (incluidos los síntomas).

3. TRASTORNO DE PANICO Crisis de pánico pueden ocurrir en TAG. (T. Pánico: Temor específico a compromiso vital)

4. TRASTORNO ADAPTACION Ansiedad y otros síntomas frente a estresor identificable.

TRATAMIENTO

Primera línea: IRSS / IRSSN.

INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACION SEROTONINA:1. Paroxetina

2. Citalopram

3. Escitalopram

4. Serían efectivos: Fluoxetina, Fluvoxamina.• Todos con mismo grado efectividad, elección según perfil efectos

adversos:• Disfunción sexual, trast. GI (Diarrea, nauseas), insominio.

• Inicio con bajas dosis, aumento gradual.• Tiempo inicio efecto: 4 semanas en promedio. Uso BDZ (lorazepam

1-2 mg/día) durante este período.• Fracaso Tratamiento: 6-8 semanas sin disminución STs.

• Tratamiento concomitante Depresión asociada.

TRATAMIENTO

INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACION SEROTONINA-NOREPINEFRINA:• Uso ante fracaso tratamiento con IRSS.• Efectividad/Tolerabilidad comparables con IRSS.

1. Venlafaxina ER.

2. Duloxetina

• Efectos secundarios:• Náuseas• Mareos• Insomnio• Sedación• Constipación.

*Venlafaxina Aumento presión arterial 3-7% desde dosis 150 mg.

TRATAMIENTO

Segunda línea: Antidepresivos tricíclicos, BDZ y anticonvulsivantes.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS:1. Imipramina.

• Efectividad en TAG. Preferencia IRSS por cardiotoxicidad y perfil efectos 2rios ATC.

BENZODIZEPINAS:• Efectividad en TAG con disminución síntomas somáticos y psicológicos

en minutos/horas.• Disminución uso por dependencia/tolerancia.• Uso durante periodo agudo, suspensión gradual tratamiento al alcanzar

efecto IRSS.• Uso crónico en dosis bajas en pacientes seleccionados.

1. Clonazepam (0.25-0.5 mg 1-2 veces día a 1mg 2-3 veces día)

2. Diazepam (2.5-5 mg 1-2 veces día a 10 mg 2-3 veces día)

3. Lorazapam (0.5-1 mg 1-3 veces día a 1.5 mg 4 veces día)

TRATAMIENTO

BUSPIRONA:• Efectividad similar a Oxazepam sin riesgo dependencia.• Tiempo inicio acción: 4 semanas promedio• Efecto ansiolítico menor que BDZ.• Uso como monoterapia en ausencia depresión mayor.• 10-60 mg/día.

• PREGABALINA:• Mecanismo acción en TAG desconocido.• 50-300 mg/día.• Efectos secundarios: Mareos, cansancio, sedación,

posible tolerancia y dependencia.• Mejor tolerada que BDZ.

FOBIA ESPECIFICA

FOBIA ESPECIFICA

“Ansiedad clínicamente significativa en respuesta a exposición a situaciones/objetos específicos temidos, que suele generar comportamientos de evitación”

Temor marcado, persistente, excesivo e irracional frente al estímulo fóbico o su anticipación o al peligro/daño inherente al objeto o situación. También puede referirse a perder el conytol o desmayarse en presencia del gatillante.

SUBTIPOS

Indican objeto del miedo o evitación:1. Animales (Perros, gatos, ratones, arañas, abejas,

serpientes, insectos, pajaros)

2. Entornos naturales (Tormentas, alturas, agua)

3. Sangre-inyecciones-daño (Agujas, ver sangre, procedimientos medicos, cirugías, etc)

4. Situacional (Conducir, lugares cerrados, aviones, transporte público, túneles, ascensores, puentes)

5. Otros (Miedo a vomitar, caer, asfixiarse, contraer infección o enfermedad)

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalencia general: 8-12%• Alemania, Turquía.

• Prevalencia anual: 3,5-9%• Prevalencia en niños: 2.5-9%.

• Más frecuente en sexo Femenino.• Diferencias según sexo varían según tipo específico

de Fobia: Mayor en Fobia a animales, menor en fobias tipo sangre-inyección-daño y alturas.

• Mayor riesgo: Mujer, joven, bajo NSE• Menor riesgo: Asiáticos, latinos.

COMORBILIDADES

1. Otros trastornos de Ansiedad Fobia social, Trastorno de Pánico con Agorafobia, Trastorno Ansiedad Generalizada, Trastorno por Estrés post-traumático.

2. Trastornos del Animo Depresión mayor, Trastorno Afectivo Bipolar.

3. Abuso/dependencia de sustancias (Alcohol)

PATOGENIA

Factores Genéticos:• Tendencia a agregación familiar.• Familiares primer grado de pacientes con FE RR = 3.• Fobia familiar suele ser diferente, pero generalmente

del mismo Subtipo. • Evidencia en transmisión genética vaía según Subtipo

de Fobia:• Mayor en Fobia SID, menor en Fobia

situacional/Ambiental.

• Heredabilidad rasgos personalidad que aumenta vulnerabiliad a desarrollo de Fobias.

PATOGENIA

Neurobiología:• Vías neuroanatómicas específicas en FE:

• Hiperactivación Amígdala/Insula relacionadas con respuestas emocionales negativas.

• Estudios funcionales con RNM muestran activación diferentes zonas encefálicas según Subtipo de Fobia.

• Activación áreas reconocimiento y desactivación áreas prefontales involucradas en control cognitivo.

Personalidad:• Umbral de “disgusto” factor en desarrollo ciertas fobias: SID,

animales.• Umbral ansiedad y percepción sensaciones físicas

relacionadas con ansiedad como perjudiciales, elevado en Fobias, > en F. Situacional.

PATOGENIA

Factores Cognitivos:• Presencia de sesgos a información relacionada con el

objeto/situación fóbica y distorsión perceptual y cognitiva relacionada a la Fobia.

• En duda rol en desarrollo de la fobia, claro rol en mantención de la alteración.

PATOGENIA

Factores Sociales/Ambientales:• Rol en desarrollo de Fobias incluyendo eventos

traumáticos, estrés durante la situación, exposición previa y subsecuente al estímulo, nivel de apoyo.

• 3 vías desarrollo Fobia:1. Condicionamiento Directo Vivencia de evento

traumático en la situación fóbica como sufrir daño (mordedura de perro, accidente automovilístico, desmayo ante visión sangre)

2. Adquisición Indirecta Observación comportamiento temeroso de otra persona en la situación fóbica.

3. Transmisión Informacional Aprendizaje del miedo a través de información (verbal, medios comunicación).

CLINICA

1. Habitualmente presencia del temor fóbico antes de ser clínicamente significativo.

2. Temor reconocido como excesivo e irracional, pero respuesta a objeto/situación es incontrolable.

3. Desarrollo conductas evitación frente al estímulo fóbico.

4. Impacto en vida diaria variable según grado de temor y adaptación al estímulo fóbico.

• Existirían subtipos de Fobias con mayor impacto vital: SID y situacional versus Animal y Ambiental.

DIAGNOSTICO

Criterios para el diagnóstico de F40.02 Fobia específica (300.29)

• A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).

• B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada.• Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros,

berrinches, inhibición o abrazos.

• C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. • Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.


• D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.

• E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.

• F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.


• G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. AGORAFOBIA: Especial atención a foco del miedo.

2. TRASTORNO DE PANICO: Ataques de pánico pueden producirse en T. De pánico y también en FE. Crisis pánico en FE se desencadena por estímulo fóbico.

3. FOBIA SOCIAL: Importante Razón del temor y evitación.

4. TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMATICO.

5. TRASTORNOS ALIMENTACION.

TRATAMIENTO

• BENZODIAZEPINAS:• Uso cuando estímulo fóbico es infrecuente e inevitable (SID o fobia

a volar)• BDZ corta acción 30 minutos previo enfrentamiento objeto/situación.

• Lorazepam 0,5-2mg VO.

• IRSS:• Uso ante fracaso tratamiento con BDZ o exposición frecuente a

estímulo fóbico.• Requiere tiempo (s/m) para lograr efecto terapéutico.• Inicio tratamiento dosis bajas, aumento gradual.

• Escitalopram 5 mg a 20 mg en 2-3 semanas.• Sertralina 50 mg/día a 200 mg en 2-3 semanas.

• Mín. 6-8 semanas TTO. Antes de plantear fracaso.

• Cicloserina/Hidrocortisona: Investigación.

TRATAMIENTO

Psicoterapia:

• Terapia Exposición:• Exposición repetida y sistemática al estímulo fóbico

facilitando reducción temor por aprendizaje.• Exposición de menor a mayor. Avance según

reducción ansiedad en cada etapa.• Medición subjetiva en escala 0 a 100. Avance desde

50 y <.• Tipos Exposición: Imaginaria/Real.

• Psicoeducación.• Manejo Ansiedad.

FOBIA SOCIAL

FOBIA SOCIAL

“Presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación”

Miedo excesivo al escrutinio público, vergüenza y humillación en situaciones sociales/frente a público.

• Tipo Generalizado: Miedo en la mayoría de las situaciones sociales Conversaciones, reuniones, fiestas, exposiciones, otras interacciones.

• Tipo No Generalizado: Temor limitado a una o pocas situaciones Hablar en público, etc.

DEFINICIONES

1. Inhibición del comportamiento Temperamento infantil. Niños que manifiestan miedo y retirada frente a situaciones nuevas o personas extrañas.

2. Trastorno de Personalidad Evitativo Patrón persistente de inhibición social, sensibilidad extrema a evaluación negativa, evitación de interacción social.

3. Timidez Término no técnico. Aprehensión , inhibición en proximidad a otras personas. No implica psicopatología en sí mismo, pero es común en pacientes con Fobia Social.

4. Ansiedad en “performance” Ansiedad relacionada con interpretación de una actividad. Generalmente respecto a hablar en público/estar en escenario, pero puede afectar otras actividades (Rendir examen, relación sexual). Síntomas psicológicos y/o sexuales.

EPIDEMIOLOGIA

• Uno de los trastorno psiquiátricos más frecuentes.• Prevalencia global: 5-12%• Prevalencia anual: 5-7%

• Factores de Riesgo:1. Sexo Femenino.

2. Historia familiar FS.

3. Timidez o Inhibición comportamiento en infancia.

FS puede asociarse con deterioro significativo Menor apoyo social, menor probabilidad de casarse, menor desempeño escolar/laboral, mayor riesgo suicidio.

PATOGENIA

Sistema Nervioso Autónomo:• Activación autonómica excesiva con (taquicardia,

temblores) en respuesta a situación fóbica.

Alteración neurotransmisores/neuropéptidos:• IRSS muestran reducción síntomas FS y depleción

experimental Serotonina regresión beneficio medicamentos y aumento respuesta autonómica al miedo.

• Niveles aumentados Glutamato en FS. Correlación con intensidad ansiedad.

• Oxitocina modularía comportamiento social. Niveles periféricos oxitocina relacionados con intensidad FS.

PATOGENIA

Disfunción Eje Hipotálamo-Hipofisis:• Reactividad eje a estímulos sociales implicado en

grado de evitación en FS.• Reactividad elevada en FS.

Amígdala y circuito del miedo:• Estudios con PET y RNM: Hiperactivación Amígdala e

ínsula en FS al hablar en público/ver imágenes sociales amenazantes (ej: expresiones faciales) y no en imágenes amenazantes no sociales.

• Otros estudian muestran disminución actividad corteza prefrontal en situaciones sociales: Sugieren diferencias en interpretación intención otros.

PATOGENIA

Inhibición del comportamiento frente a lo desconocido:

• 15% niños con inhibición comportamiento caracterizado por patrón de evitación, escape, llanto, aumento cortisol en respuesta a personas/objetos no familiares.

• Comportamiento heredado y asociado con hiperactividad Amígdala en la adultez.

• FS es el trastorno psiquiátrico más común en este tipo de temperamento (FTR para FS).

Influencia padres y pares:• Relación con estrés materno, padres hipercríticos o

sobreprotectores.• Abuso infantil (físico, psicológico, sexual, negligencia)

PATOGENIA

Factores Cognitivos y de comportamiento:• Personas con FS tienen sesgos en opinión sobre su

desempeño social, opinión otros acerca de sí mismos y consecuencias de esas percepciones.

• Búsqueda signos evaluación negativa por otros, interpretación de estímulos neutros como amenazantes, rechazo o crítica.

• Evitación situaciones sociales o contacto social en mayor profundidad Interferencia en desarrollo habilidades sociales, menor oportunidad disminución miedo excesivo a ser evaluados.

• Potenciales mecanismos desarrollo: • Aprendizaje por padres con ansiedad social.• Adquisición indirecta por observación.• Aprendizaje condicionado (Relación estímulo neutral con miedo)

CLINICA

• Temor excesivo a escrutinio, vergüenza y humillación en situaciones sociales.

• Mayoría p. c/ temor más amplio: Miedo a mala adaptación social, críticas o evaluación negativa por otros.

• Frente a la situación fóbica: Activación autonómica con síntomas como: Taquicardia, temblor, sudoración, palpitaciones hasta Crisis de pánico.

• Además: Temor otros perciban su ansiedad irracional; ansiedad anticipatoria (Temor horas/días antes situación desencadenante)

CLINICA

• Evitación completa estímulo, participación con gran ansiedad o comportamientos de “adaptación”: Evitar contacto visual o inicio conversaciones.

• A menudo asociación otros temores que afectan personas sin FS: Comer/beber en público, uso baño público (masculino)

• FS Generalizada con mayor afectación que FS No generalizada (Espectro)

COMORBILIDADES

1. Trastorno Personalidad Evitativo FS severa con síntomas persistentes y compartidos con TPE. Evitación de actividades escenciales (Escuela/trabajo), baja autoestima, aislamiento (contacto con familia y pocas personas más) >50% p. c/ FS Generalizada cumplen criterios TPE.

2. Trastornos psiquiátricos Eje I Coexistencia de:• Trastornos fóbicos o de Ansiedad (49%) • Trastornos afectivos (38%)• Dependencia Alcohol (9%)• Trastornos Alimentación.• FTR desarrollo Depresión mayor.

Criterios para el diagnóstico de F40.1 Fobia social (300.23)

• A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. • Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para

relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.

• B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.

• C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. • Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.


• D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

• E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

• F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.


• G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).

• H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Especificar si:

• Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación)

TRATAMIENTO

PRIMERA LINEA: 1. Fobia Social Generalizada: IRSS, IRSSN, IMAO.

2. Fobia Social No Generalizada: Betabloqueadores, Benzodizepinas.

• IRSS, IRSSN, IMAO: • Req. 4-6 semanas alcanzar efecto y hasta 16 para efecto

completo. • Toma diaria regular. • 6-12 meses tratamiento.

• Betabloqueadores, Benzodiazepinas: • Efecto en 30-60 minutos. • Uso según necesidad.

TRATAMIENTO

IRSS:• Sin evidencia mayor efectividad un IRSS sobre otro.• 6-8 semanas para fracaso tratamiento.

1. Paroxetina: 20 mg, aumento 10 mg cada par de semanas hasta máximo 60 mg/día.

2. Sertralina: 50 mg/día, aumento 50 mg cada par de semanas hasta máximo 250 mg/día.

• Efectos secundarios: Agitación, cefalea, nauseas, diarrea, insomnio, disfunción sexual (hasta 50% pacientes).

• Mayoría efectos evitados/disminuidos con inicio a baja dosis y aumento gradual terapia.

TRATAMIENTO

IRSSN:• Venlafaxina: 37.5 mg/día a 75 mg hasta 225 mg/día.

• Efectos secundarios: Nauseas, mareo, insomnio, sedación, constipación. Puede elevar TA.

IMAO:• Usados por mayor tiempo en FS. • Efectos secundarios y restricciones dieta limitan su

uso. • Uso en FS refractaria.

TRATAMIENTO

Betabloqueadores:• Utiles en pacientes con mayor conciencia síntomas físicos

ansiedad. • Propanolol: 20 a 60 mg, 30-60 minutos previa exposición.

• Contraindicaciones: Hipersensibilidad, asma, diabetes, alteraciones cardíacas (bloqueos)

Benzodiazepinas:• Clonazepam: 0.25-1 mg, 30-60 minutos previa exposición. • Lorazepam: 0.5-2 mg, 30-60 minutos antes situación fóbica.

• Tolerancia/Dependencia poco probable con uso ocasional (Atención en pacientes con antec. abuso de sustancias)

• Sedación Efecto secundario particularmente frecuente a altas dosis. Prueba previa medicamento.

BIBLIOGRAFIA

1. Manual Diagnóstico DSM IV-TR.

2. Randi E. McCabe PhD. “Specific phobia in adults: Epidemiology, clinical manifestations, course and diagnosis” Mar, 2012. UpToDate.

3. Richard Swinson MD; Randi E. McCabe PhD, “Pharmacotherapy for specific phobia in adults” April, 2012. UpToDate.

4. Randi E McCabe PhD; Richard Swinson MD. “Psychotherapy for specific phobia in adults” Mar, 2012. UpToDate.

5. David Baldwin DM FRXPsych. “Generalized anxiety disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis” Mar 2013. UpToDate.

6. Alexander Bystritsky MD.“Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder” April 2012. UpToDate.

7. Franklin R Schneier MD. “Social anxiety disorder: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis”. Mar 2013. UpToDate.

8. Murray B Stein. “Pharmacotherapy for social anxiety disorder”. Mar, 2012. UpToDate.

Health & Medicine

Trastorno Ansiedad Generlizado y Fobias