PENDAHULUAN
Hernia Femoralis, meskipun hanya meliputi 10 persen seluruh
hernia daerah lipat paha ( groin hernia), merupakan suatu keadaan
patoligis yang sangat penting oleh karena hingga 40 persen
penderita penyakit ini datang di rumah sakit dalam keadaan
emergensi dengan strangulasi atau inkarserasi. Penderita penderita
semacam ini memiliki angka mortalitas yang signifikan, samapi 20%,
bahkan bisa mencapai 60% bila terdapat segmen usus yang mengalami
nekrosis (Nicholson et al,1990;Brittenden et al,1991).Penelitian
ini bertujuan menganalisis secara deskriptif penderita hernia
pemoralis yang datang di RSU Panglima Sebaya Tanah Grogot selama 44
bulan terakhir, baik yang ditangani secara efektif maupun
emergensi.
TINJAUAN PUSTAKAHernia Femoralis adalah suatu protrusi atau
penonjolan lemak preperitoneal atau organ intraperitoeal melalui
pascia transversa yng lemah masuk kedalam annulus femoralis can
canalis femoralis (Skandalakis et al,1995). lebih banyak diderita
oleh wanita, khususnya usia tua, namun tidak sesering hernia
ingunalis dan sekitar dua kali lebih sering timbul pada sisi kanan
dibanding sisi kiri (Waddington,1971; Andrews,1981; Brittenden et
al,1991; Chamary,1993; Wantzh,1994). 10% wanita dan 50% pria dengan
hernia femoralis menderita atau akan mengidap hernia inguinalis
(Wantz,1994).Anatomi,- Kelainan fundamental yang memungkinkan
protrusi atan penonjolan kantong peritoneal melalui dinding abdomen
adalah adanya defek pada fascia transversa. Protrusi kantong
peritoneal melewati posterior dari iliopubic tract dan ligamentum
inguinale, anterior dari ligamentum Cooper, medial dari vena
femoralis dan tepat di lateral dari pelekat dinding inguinal
posterior (aponeurosis tranversus) dan fascia transvers) pada
ligamentum Cooper. Setelah melalui annulus femoralis penonjolan
turun sampai muncul pada fossa ovalis (Ponka & Brush,1971)Lytle
(cit. Ponka & Brush,1971) telah melakukan penelitian yang baik
perihal patalogis dari hernia femoralis. Ia mempersamakan canalis
femorlis sebagai suatu ruangan berbentuk dengan panjang kira-kira
1.5 cm dengan basis di anulus femoralis setinggi ligamnetum
Cooper.Batas-batas canalis femoralis adalah lateral, vena
femoralis, posterior, ligamentumpectineale (ligamnentum Cooper;
anterior, iliopubic tract dan ligamnetum ingiunale (ligamentum
Poupart); medial, insersi aponeurosis musculus transversusbdominis
dan fascia transversa dan ligamentum lacunare tau ligamentum
Gimbernat (Skandalakis et al,1995).Ligamentum Ingunale merupakan
bagian bawah dari aponeurosis musculus abliquus externus yang
mengalami penebalan, mulai dari SIAS sampai tuberculum pubicum.
Sepertig medial memiliki tepi bebas, sedangkan 2/3 laterlar melekat
kuat pada fascia iliopsoas di bawahnya. ligamentum lecunare
merupakan bagian paling bawah dari ligamentum inguinale dan
terbentuk oleh serabut tendon musculus obliquus externus, melekat
pada ligamentum pectineale. Ligamentum pectineale merupakan suatu
pita tendinous yang kuat dan tebal, terfiksasi pada periosteum
ramus superior ossis pubis dan periosteum osiis ilii (Skandalakis
et al, 1995).Etioligi,- Meskipun terdapab banyak literature
membicarakan pokok permasalahan etiologi hernia femoralis, namun
belum terdapat kesepakan pendapat. Sampai tahun 1923 masih dianut
teori adanya kantong peritoneal kongnital sebagai penyebab
terjadinya hernia femoralis. Menurut McVay & savage (1961)
etiologi fundamental dari hernia femoralis adalah anulus femoralis
yang melebar. Dari penelitian terhadap 600 kadaver disimpulkan
bahwa etiologi primer hernia femoralis adalah sempitnya perlekatan
dinding posterior inguinal pada ligamentum iliopectineale
(ligamentum Cooper) dengan akibat melebarnya anulus femoralis.
Sedangkan etioligi sekundernya adalah peningkatan tekanan
intraabdominal yang mendorong lemak preperitoneal masuk kedalam
anulus femoralis yang melebar secara congenital.Gambaran Klinis,-
Hernia femoralis dapat memberikan gambaran klinis yang bervariasi.
Bila tidak mengalamikomplikasi, biasanya muncul sebagai benjolan
yang dapat direduksi pada lipat paha medial di kaudal dari
ligamentum inguinale. Bila benjola cukup besar, acapkali meluas ke
krainal ligamentum ingunale, sehingga dapat dikelirukan dengan
hernia ingunalis. sebaliknya bila ukurannya cukup kecil, terutama
pada penderita gemuk, benjolan bisa jadi tidak terdeteksi.Oleh
karena lehernya yang sempit, hernia femoralis sangat mudah
mengalami inkarserasi dan strangulasi; timbul rasa nyeri dengan
atau tanpa tanda-tanda ileus. Dari hasil penelitiannya pada 216
penderita, Ponka dan Brush (1971) memperlihatkan bahwa hernia
femorlis dapat memberikan gambaran klinis dalam bentuk : (1)
benjolan tidak dapat direduksi dan nyeri; (2) tidak dapat direduksi
dan tanpa nyeri; (3) dapat direduksi dan tidak nyeri; (4) dapat
direduksi dan nyeri; (5) hanya rasa nyeri tanpa ada benjolan; (6)
muncul tanda-tanda ileus.Dalam hal diagnosis banding, benjolan pada
hernia femoralis harus dibedakan dengan hernia inguinalis, varises
vena saphena, lipoma, dan limfadenopati femoral.Penanganan,- Pada
prinsipnya teknik operasi pada hernia femoralis dpat dikelompokan
dalam tiga tipe ; (1) low approach (pendekatan bawah) melalui
irisan dibawah ligamentum inguinale, meliputi teknisk Bassini dan
Kirschner; (2) high approach (pendekatan atas) melalui irisan di
atas ligamentum inguinale, meliputi teknik oschowitz dan
Lotheissen-McVay; dan (3) preperitoneal approach (pendekatan
preperitoneal) yang meliputi teknik MvEvedy dan Henry.Pada teknik
Bassini, hernioplasti dilakukan dengan menjahitkan ligamentum
inguinale pada fascia pectinia yang menutup musculus pectineus.
Sedangkan pada teknik Kirschner ligamentum inguinale dijahitkan pad
ligamentum Cooper dengan menggunakan teknik Bassini, Wheeler (1975)
sampai sempel 23 penderita mendapatkan angka kekambuhan sebesar
4,4% sedangkan dengan teknik Kirschner, Ponka dan Brush (1971)
mendapatkan angka kekambuhan sebesar 2,3% dari 44 sampel. Ponka dan
Brush (1971) menganjurkan untuk tidak menggunakan pendekatan bahwa
bila dicurigai adanya strangulasi dan hernia inguinalis yang
menyertai.Pada teknik Moschowitz, hernioplati dilakukan dengan
menjahitkan ligamentum inguinale pada ligamentum Cooper (ligamentum
iliopectiniale). Menurut Ponka dan Brush (1971) teknik ini terbukti
manakal sudut yang terbentuk ligamnetum inguinale dan ligamentum
iliopectineale cukup besar dan jarak kedua struktur tersebut
terlalu jauh. Mereka mendapatkan angka kekambuhan sebesar 9% dari
46 penderita. Pada Teknik McVay-Lotheissen dilakukan penjahitan
tendon dan arcus aponeurosis transverses pada ligamentum Cooper.
Dengan teknik ini adanya hernia inguinalis yang menyertai hernia
femoralis dapat direperasi pada saat yang sama. Ponka dan Brush
(1971) dengan sempel 124 penderita mendapatkan angka kekambuhan
7,3% akan tetapi pada penelitian yang lain, Wheeler (1975) dengan
sempel 7 penderita mendapatkan angka kekambuhan yang jauh kebih
besar (43%) dengan menggunakan teknik ini.Pada teknik Henry
dilakukan insisi median dari umbilicus sampai symphisis pubis
diperdalam sampai ruang preperitoneal. Hernioplasti dilakukan
dengan menjahit iliopubic tract pada ligamentum Cooper. Bila defek
terlalu luas dapat dipasang mesh. Teknik ini memungkinkan reparasi
hernia femoralis kontralateral yang belum manifest pada saat yang
sama. Dari 44 penderita yang sioperasi dengan teknik ini Berliner
et al (1992) mendapatkan angka kekambuhan 0%Teknik McEvedy
merupakan varisasi dari pendekatan preperitoneal, yang pertama kali
dideskripsikan oleh Henry dan Chetale. Dilakukan insisi vertical
sepanjang tepi leteral musculus rectus sampai ruang preperitoneal.
variasi irisan yang lainadalah insisi transversal dan oblik. Anulus
femoralis ditutup dengan menjahitkan conjoint tendon pada
ligamentum Cooper. Dengan teknik ini Wheeler (1975) mendapatkan
angka kekambuhan sebesar 12,5% dari 32 sampel.
BAHAN DAN CARA PENELITIANDilakukan penelitian secara
retrospektif terhadap semua penderita hernia femoralis yang dirawt
di Bagian Bedah RSU Panglima Sebaya selama periode 2007-2008. Data
diambil dari buku register di Instalasi Bedah Sentral dan Instalasi
Gawat Darurat serta catatan medik yang ada. Data dibamdingkan dan
didiskusikan dengan mengingat hasil penelitian-penelitian
sebelumnya.
HASIL PENELITIANSelama kurun waktu 3 tahun (Januari 2007
Desember 2009) telah dirawat 12 penderita hernia femoralis atau
(13,3%) dalam kurun waktu yang sama, sepuluh penderita mengalami
operasi emergensi dan dua penderita lagi belum sempat di operasi
sudah meninggal oleh sepsis.Tabel 1. Insiden Hernia
FemorlisKasusEmergensiTotal
Hernia652590 (100%)
Hernia Femoralis10212 (..%)
Dari 12 kasus tidak ditemukan penderita hernia femoralis pad
usia rata-rata (66,7%) berumur diatas 50 tahun, 4 kasus mengenai
sisi kanan dan 8 kasus mengenai sisi kiri dan kasus meninggal OK
datang ke Rumah Sakit dalam keadaan sepsis dan tidak sadarkan
diri.Tabel 2. Distirbusi Umur, Jenis Kelamin dan Lokasi
HerniaUmurWanitaLokasiMati
KananKiri
30 - 401-1-
41 - 50321-
55 - 60514-
61 - 703122
Total12482
Gambaran klinis yang diperlihatakan pada saat ke Rumah Sakit
sepuluh penderita menunjukkan adanya benjolan yang sudah tidak
dapat masuk lagike dalam perut dengan tanda ileus menjalani operasi
emergensi. Pada empat penderita yang telah di operasi didapatka isi
dari kantong hernia adalah Omentum, semuanya dilakukan Omentum
karena perlengkapan yang tidak bisa dibebaskan secara tumpul,
sedangkan enam penderita isi kantong hernia adalah usus halus namun
kondisi usus masih baik (Viabel) sehingga tidak dilakukan reseksi
AnastomosisTabel 3. Isi Kantong Hernia FemoralisIsi
KantongReseksiTidak reseksi
Omentum4-
Usus Halus-8
Usus Besar--
--
Hubungan antara simptom obstruksi (mual, muntah, nyeri, tidak
haus, tidak bab) sebelum dilakukan operasi emergenci dan viabilitas
usus dapat dilihat pad tabel 4.Tabel 4. Lamanya Simpton dan
Vuabilitas UsusDurasiViabelNon ViabelMati
48 jam--2
Total10-2
Teknik operasi yang dilakukan seluruh penderita adalah low
approach dengan irisan inguinofemoral diatas benjolan.
Hernioplaptis dilakukan dengan menutup annulus femoralis dengan
eight sictene.
DISKUSIHerni femoralis jarang ditemukan pada usia dibawah 40
tahun (Waddinginton,1971) umur rata-rata pada penelitian ini adalah
50 tahun, hanya 1 penderita dibawah 40 tahun, seluruh penderita
adalah wanita hasil penelitian yang dilakukan oleh
(Waddington,1971; Wheler,1975; Endrew,1981; Tasker,1982; Nicholson
et al,1990; Berliner et al,1992; Chamary,1993) yang menunjukkan
bahwa hernia femoralis lebih banyak diderita oleh wanita. Lebih
banyak hernia femoralis ditemukan pada sisi kiri dibandingkan sisi
kanan. Predileksi lokasi hernia ini belum pernah diterangkan secara
memuaskan (Waddingtonh,1971)Pada penelitian ini 10 penderita
dilakukan operasi dilakukan operasi emergensi oleh 2 orang datang
ke Rumah Sakit dalam kondisi yang buruk dn meninggal sebelum
dilakukan operasi. Seluruh penderita datang ke Rumah Sakit dalam
kondisi yang emergensi hal ini ditunjukan sesuai dengan penelitian
sebelumnya, bahwa hernia femoralis memiliki resiko yang sangat
tinggi untuk terjadinya strangulasi atau inkarserasi. hal ini
berkaitan dengan sempitnya leher hernia femolaris (Waddington,1971)
dalam penelitiannya mendapatkan angaka emergensi 60,2% dengan
jumlah sampel 128.Kematian pad 2 kasus disebabkan oleh sepsis
menurut Chamary,1993 mendapatka angka kematian sebesar 8% dari 100
sampel penderita yang dioperasi emergensi penyebabnya utama
tingginya mortalitas pada penderita yang menjalani operasi
emergensi adalah keterlambatan dalam diagnosa dan penanganan, hal
ini akan berkaitan dengan reseksi usus dan kematian. Tasker11982;
Brittenden et al,1991 menemukan angka reseksi usus mencapai 52,6%
dari 19 kasus emergensi dengan isi kantong hernia usus.Tampak pada
penelitian ini bahwa interveksi membedakan 24 jam munurut hasilnya
juga lebih baik. Keterlambatan yang berakhir dengan kematian
umumnya disebabkan oleh penderita itu sendiri yang datang ke rumah
sakit > 48 jam. Penelitian Andrew,1981 mendapatkan 50% penderita
meninggal lebih dari 48 jam sebelum mencari pertolongam medis pada
seluruh kasu kami lakukan operasi dengan teknik low approach dengan
hernipoplasti eight suture dengan hasil yang baik tanpa ada
kekambuhan.
PENUTUPHenia femoralis memiliki resiko yang sangat tinggi unutk
terjadinya strangulasi dan inkarserasi. Intervensi pembedahan
sebaiknya dilakukan sedini mungkin sejak terjadinya gejla bila
terlambat akan meningkatkan angka reseksi usus bahkan kematian.
Perlu dilakukan penelitian dengan sempel yang lebih banyak dan
terjadinya iusidensi kekambuhan sesudah dilakukan pembedahan.
DAFTA PUSTAKAAndrew NJ.1981. Presentation and outcome of
strangulated external hernia in a district general hospital. Br j
Surg. 68:329-332.Bebdavid R. 1989. Femoral hernia: Primary versus
recurrence. int Surg. 74:99-100.Berliner SD, Burson LC, Wise L.
1992. The Henry operation for incarcerated and strangulated femoral
hernia. arch surg. 127:314-316.Brittenden J, Heys SD, Eremin O.
1991. Femoral hernia: mortlity and morbidity following elective and
emergency surgery. J R Coll Surg Edinb. 36:86-88.Chamary VL. 1993.
Femoral hernia: Intestinal obstruction is an unrecognized source of
morbidity and mortalty. Br j Surg. 8:230-232.McVay CB, Savage LE.
1961. Etiology of femoral hernia. Ann Surg. 154:25-32.Nicholson S,
Keane TE, Devlin HB. 1990. Femoral hernia: an avoidable source of
surgi calmortalty. Br j Surg. 77:307-308.Ponka JL, Brush BE. 1971.
Problem of femoral hernia, Arch Surg. 102:417-423.Skandalakis JE,
Skandalakis PN, Skandalakis LJ. 1995. Abdominal Wall and
Hernias.In: Surgical and technique A Pocket Manual. New York:
Springer-Verlag, 123-203.Tasker DG. 1982. Femoral hernia: a
continuing source of avoidable mortalty. Br J Clin Pract.
36:141-144Waddington RT, 1971. Femoral hernia: A recent appraisal.
Br j Surg. 58:920-922.Wantz GE. 1994. Abdominal Wall Hernia. In:
Schwartz, S.I., Shires, G.T., Spencer, F.C., eds. Principles of
Surgery. New York: McGraw-Hill. 1517-1544.Wheeler MH. 1975. Femoral
hernia: analyses of the result of surgical treatment. Proc R Soc
Med. 68:177-178.
10
