Upload
ana-maria-patru
View
36
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
Localitatea…………………………. Întocmită de………………………………… (parafa medicului)Spitalul…………………………….. Secţia……………………………… Internat de urgenţă DA NU
FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ CARDIOLOGIE
CNP
NUMELE……………………………………..PRENUMELE…………………………………..Sexul: M/F
Data naşterii: Data internării :
a a a a l l z z ora:…………………
Domiciliul legal: judeţul……………………………. a a a a l l z z
localitatea………………………..sector……………. Data externării :
strada…………………nr. ….telefon……………….. ora:…………………
Reşedinţa: judeţul…………………………………… a a a a l l z z
localitatea……………………..sector…………….....
strada………………nr. ….telefon………………...... Număr zile spitalizare………………………………..
Buletin identitate: seria ….…..nr .…………….……. Număr zile C.M. acordate la externare………………
Ocupaţia:…………………………………………………Locul de muncă:……………………………
Talon de pensii nr.: …………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosticul de trimitere şi cine trimite:…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Diagnostic la internare………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………(Semnătura şi parafa medicului)
Diagnostic la 72 de ore:………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………(cu 7 pagini) 23.5 A4 t2
Motivul internării………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
ISTORICUL BOLII :……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
pagina 2
ANTECEDENTE PERSONALE :
Fiziologice………………………………………………………………………………………………………… Patologice………………………………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE…………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
CONDIŢII DE MEDIU :…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Şcoli urmate…………………………………………………………………………………………………………Orar şi condiţii de muncă ( noxe, concediu)……………………………………………………………………….. soţ……………………………………………………..nr.membri familie………………………………………… Alimentaţie : orar mese………………abuzuri………….alcool………….cafea………………tutun…………….. Locuinţa : etaj………………..camere……………….nr.locatari………………condiţii igienice………………….
STAREA PREZENTĂ
Greutatea……………………..înălţimea……………………….constituţia……………………………………….. Aspect general……………………………………………………………………………………………………… Tegumente şi mucoase……………………………………………………………………………………………… Ţesut subcutanat……………………………………..Edeme……………………………………………………… Ganglioni…………………………………………………………………………………………………………… Aparat locomotor……………………………………………………………………………………………………
Cavitatea bucală, amigdali, sinusurile feţei………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
APARAT CIRCULATOR
Impuls apexian max. la………………cm, de la linia medio-sternală în spaţiu al……………………………… inrtercostal Freamăt……………………………………………………………………………………………… Volum cardiac normal………………………mărit moderat……………mărit mult…………considerabil………..
Zgomote :………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… Sufluri ( localizare, calitate, durată, intensitate, transmisiune)…………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Frecvenţă :………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Aritmii :…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
pag.3
Artere elastice…………….îngroşate……………..sinuase…………….dans arterial………………………… carotidian…………radial…………….cubital………………..capilar……………………………. Puls femural…………..popliteu………………tibial…………………….pedios……………………
orto………………... orto…………… orto………………..T.A…sup.dr. m.sup.stg. m.inf. clino……………….. clino………….. clino………………
Dr.Oscilometrie antebraţ coapsă gambă 1/3 sup.gambă 1/3 inf. Stg.
Isch. ridic……………………. Samuels……………….Eritr.decliv……………Umplere ven…………….. Timp claudic……………………Turb. trof………………………………………………………………… Vene………………………………………………………………………………………………………….
APARAT RESPIRATOR :………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
APARAT DIGESTIV :……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………… Poftă de mîncare…………………………………tranzit intestinal………………………………………….. Abdomen………………………………………………………………………………………………………
FICAT :………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… SPLINĂ :……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. APARAT URO-GENITAL :…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… SISTEM NERVOS :…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Motricitate…………………………………………………………………………………………………….
Reflectivitate………………………………………………………………………………………………….
Sensibilitate………………………………………………..sfinctere………………………………………….
Tulburări vasomotorii………………………………………………………………………………………….
Starea mintală………………………………………………Somn……………………………………………
Comportament…………………………………………………………………………………………………
SISTEM ENDOCRIN :………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………
pag.6
EXAMENE LOCALE ŞI COMPLEMENTARE :………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EPICRIZA :………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Semnătura şi parafa medicului
………………………………………
pag.7
Secţia de cardiologie preventivă şi reabilitareCentrul de referinţă O.M.S.
Data
Hemograma
Urina
Ure
e
Gli
cem
ie
Col
este
rol
Pot
asiu
Sod
iu
Rez
.alc
.
Pro
t.pla
smă
Electro-foreza
Teste Dispr.
V.S
.H.
Fib
rino
gen
Indi
ce
prot
rom
b.
Enz
ime
R.B
.W.
Hem
ocul
tura
Diverse
Hb
Roş
ii
Alb
e
For
m.
Hem
atoc
rit T
imol
Tak
at
SO
4Zn
pag.4
DataExamenul radiologic
ElectrocardiogramaFonocardio-
gramaFO şi TACR
Te
Po
Uro
cult
ura
Probe funcţionale
Con
c
P.S
.P.
F.g
l.
D.S
.R.
C.e
x.
Adiss
II I Sternheim
pag.5