1#2/2018 epi skåne

AKTUELLT FRÅN STRAMA, VÅRDHYGIEN OCH SMITTSKYDD SKÅNE

#2/2018

epi skåne

Nilfebersmyggan i Skåne

Strama rapporterar

Håkan slutar

2 epi skåne #2/2018

NYHETER

Nyheter om TBE-vaccinationANTALET TBE-FALL I Sverige har de senaste decennierna haft en uppåtgående trend och 2017 blev ett rekordår. Det är viktigt att känna till var riskområ-den för TBE fi nns såväl i Skåne som övriga Sverige. På 1177.se under Fak-ta och Råd/ Infektioner/ TBE har fl era av landstingen lagt ut kartor och text med information om var riskområden fi nns i deras landsting. Markera det landsting du vill se. Nytt för i år är att åldersgränsen för när en extra dos rekommenderas i grundvaccinationen har sänkts till 50 år. Rekommenderat doseringsintervall kan du läsa om på både 1177.se eller lite mer utförligt på Smittskydd Skånes hemsida under vaccinationer.

NATIONELLA STRAMA HAR skapat en app med behandlingsrekommendationer för infektioner hos vuxna på sjukhus. Appen fi nns på Nationella Stramas hemsida (www.strama.se), men kan också laddas ner i Apple Store eller på Google Play Store. Skånes Strama-app kommer därför inte att uppda-teras men kan fortsatt läsas på regio-nala Stramas hemsida (www.strama.se/skane). Regionala Strama arbetar för närvarande med en fi ckguide med antibiotikarekommendationer vid icke-livshotande infektioner i sluten-vården som ett komplement till den nationella appen.

Strama-app för slutenvården

En tuff infl uensasäsong till ända

SAMTIDIGT SOM VÅRVÄRMEN kom till Skåne i början av maj slog infl uen-sakurvan i botten. Vi kan nu börja summera en infl uensasäsong som varit intensiv med omfattande smittspridning och många sjuka,

men också speciell då den nästan helt har dominerats av infl uensa B vilket är ovanligt. Om vi har levt med uppfattningen att infl uensa B skulle vara en lindrigare sjukdom jämfört med infl uensa A så är det

kanske dags att revidera den. In-fl uensan tillsammans med övriga ”vintervirus” har medfört en hård belastning på sjukvården. Som framgår av diagrammet kulmine-rade infl uensan i Skåne i mitten av februari. Först framåt vårkanten började också infl uensa A att cir-kulera men i rätt begränsad omfatt-ning. Vad gäller vaccinationstäck-ningen bland personer över 65 år ser den preliminärt ut att hamna på drygt 50 % även denna säsong. Det är ett fortlöpande arbete att försöka öka vaccinationerna bland äldre och övriga riskgrupper.

Omslagsfoto: Low-temperature electron micrograph of a cluster of E. coli bacteria, magnifi ed 10,000 times. Photo by Eric Erbe, digital colorization by Christopher Pooley, both of USDA, ARS, EMU.

كيف تتجنب عضة حشرة القراد؟تجنب المناطق التي توجد بها حشائش عالية •

ونبات الخلنج والدغل التي تتواجد بها حشرات عليك ارتداء مالبس تغطي الجسد بالكامل القراد بكثرة. •

إذا كنت تسير في مناطق تتواجد بها حشرات استعمل رشاش رذاذ مضاد لحشرة القراد/الجوارب/الجزمة.القراد بكثرة. عليك ادخال ساقي السروال في رشاش رذاذ مضاد للبعوض•

يستحسن إرتداء مالبس فاتحة اللون ألنه يسهل •رؤية حشرة القراد عليها في حالة وجودها.

دقق على مالبسك بانتظام وقم بإزالة حشرات بعد التواجد في مناطق تتواجد بها حشرات القراد القراد في حالة وجودها.•بكثرة يجب أن يقوم المرء بالتدقيق على مالبسه

والجلد والشعر بدقة وإزالة حشرة القراد في حالة وجودها. ال يفوتك أن حشرة القراد صغيرة للغاية

ويمكن أن يصعب رؤيتها بالعين المجردة. من المهم التدقيق على كل أجزاء الجسم. تفضل حشرة

القراد أن تعض حيث يكون الجلد رقيقا مثال في ثنية ربية( او تحت اإلبط وخلف ربية( او تحت اإلبط وخلف ة( او تحت اإلبط وخلف

القراد أن تعض حيث يكون الجلد رقيقا مثال في ثنية

الركبة أو المغبن )األالقراد أن تعض حيث يكون الجلد رقيقا مثال في ثنية الركبة أو المغبن )األعلى فروة الرأس.األذنين. بالنسبة لألطفال من المهم أيضا التدقيق

ونبات الخلنج والدغل التي تتواجد بها حشرات

يستحسن إرتداء مالبس فاتحة اللون ألنه يسهل

0

50

100

150

200

250

300

Influensa2017/2018

InfluensaA

InfluensaAH1N1

InfluensaB

Totalt labverifierade fall17/18

Totalt labverifierade fall16/17

Totalt labverifierade fall15/16

Totalt labverifierade fall14/15

Om fästingar

SOMMARTIDER ÄR fästingtider. Broschyr om fästingar och hur man skyddar sig mot fästingöverförda sjukdomar kan beställas från Smittskydd Skånes hemsida under Patientinformation. Nu fi nns den också översatt till eng-elska och arabiska.

3#2/2018 epi skåne

Sommaren kom till Skåne med buller och bång i slutet på april och med värmen vaknar en del kryp till liv. I detta nummer finns spännande läsning om nya myggarter i Skåne författad av myggforskaren

Anders Lindström. Vi bidrar även med tips om informa-tionsmaterial om fästingar och om hur man kan skydda sig mot dem.

DETTA NUMMER AV epi skåne har dock huvudfokus på anti-biotikaresistens. Att ha fungerande antibiotika är en för-utsättning för att bedriva modern sjukvård samt att kunna behandla och bota svåra infektioner. Den globala resistens-utvecklingen utgör dock ett hot. Samtidigt finns det i dags-läget inga nya antibiotika med nya verkningsmekanismer i sikte och vi behöver därför arbeta med att använda be-fintliga antibiotika på ett ansvarsfullt sätt samt förebygga smittspridning med antibiotikaresistenta bakterier (MRB) i vård och omsorg. Antalet invånare som nydiagnostiseras med bärarskap av MRB i Skåne ökar långsamt varje år. Det beror till stor del på en tyst spridning av MRB ute i samhället. Vi har dock haft en låg förekomst av utbrott med MRB i skånsk hälso- och sjukvård och de få utbrott som sker har enbart rört sig om ett fåtal individer. För att skydda vården från smittspridning med MRB är den abso-lut viktigaste åtgärden att följa de grundläggande vårdhy-gieniska rutinerna vid vård av samtliga patienter eftersom bärarskapet ofta är okänt för patienten. Det behövs också följsamhet till regionens program för screening för MRB hos patienter inför inläggning på skånska sjukhus.

EN TREDJE FAKTOR för att förebygga resistensutveckling, både hos den enskilde och i samhället, är att använda antibio-tika rätt. Skåne har sedan länge legat högst eller näst högst

bland de svenska länen gällande antibiotikaförskrivning i öppen vård. Dock har förskrivningen i Skåne kontinuerligt minskat varje år. Samtidigt har kvaliteten på antibiotika-användningen ökat, dvs att användningen av rekommen-derade antibiotikapreparat är hög och har ökat för varje år. Dessa antibiotikadata baseras på uthämtade recept utan koppling till diagnos. För att komma vidare i arbetet med en minskad och mer rationell antibiotikaanvändning i öp-pen vård behöver Region Skånes primärvård ett system för att få ut data på antibiotikaanvändning kopplat till diag-nos. På så vis kan enheterna på ett systematiskt sätt följa upp sin antibiotikaanvändning själva med specifika mål och mått och Strama kan ge bättre feedback till dem. Anti-biotikaanvändning på sjukhus är också en avgörande fak-tor för den lokala resistensutvecklingen. I detta nummer rapporterar vi om ”antibiotikaronder” - ett kraftfullt verk-tyg för att påverka antibiotikaanvändningen på sjukhus.

SLUTLIGEN VILL JAG hälsa vår vikarierande STI-medarbetare, Elin Tranberg, välkommen till oss. Samtidigt vill jag önska vår smittskyddssjuksköterska Karolina Fischerström lycka till då du under ett år ska pröva vingarna på Smittskydd Stockholm! Sist men inte minst vill jag tacka min kollega Håkan Ringberg för gott och trevligt samarbete under de år vi arbetat tillsammans. Du har alltid funnits tillgänglig för att diskutera knepiga ärenden och svåra frågeställ-ningar. Du har betytt mycket för Smittskydd Skåne. Jag och alla medarbetarna önskar dig en behaglig pensionärs-tillvaro!

Eva MelanderSmittskyddsläkare

Tidigare nummer av epi skåne kan du hämta på www.skane.se/smittskydd

INNEHÅLL

I Strama tyglar åt rätt håll

SMITTSKYDDSLÄKAREN

Strama-app för slutenvården ......................................................................... 2Nyheter om TBE-vaccination ......................................................................... 2Om fästingar ............................................................................................... 2I Strama tyglar åt rätt håll .............................................................................. 3Resistensläget i Skåne ................................................................................. 4Skåne ligger fortfarande högt i antal uthämtade antibiotikarecept per 1000 invånare ....................................................................................... 6

Antibiotikaronderna utvidgas ........................................................................ 7Nilfebersmygga, skogsfågelmygga, och så en tunnelbanemygga..................... 8Vancomycinresistenta enterokocker – en del av det globala problemet med antibiotikaresistens .................................................................................... 10Håkan Ringberg går i pension ....................................................................... 11Kommande utbildningar .............................................................................. 12

Foto

: Sig

vard

Lin

g

4 epi skåne #2/2018

STRAMA

Text: Eva Melander, Eva Gustafsson och Annette Skovby

Resistensläget i Skåne

Klinisk mikrobiologi har som uppdrag att ta fram antibiotikaresistensdata för Skåne. Nedan presenteras ett urval av de viktigaste trenderna. Mer finns att ta del av på Vårdgivare Skåne (länk: vardgivare.skane.se/uppdrag-avtal/uppfoljning/omraden-verksamheter/mikrobiologisk-diagnostik-statistik).

Blododlingar ger, tillsammans med odlingar från urin, sår och nasopharynx ett tillförlitligt underlag för att tolka resistensläget. Därför har de vanligast förekommande sjukdomsframkallande bakterierna i dessa odlingstyper valts ut i vår resistensövervakning.

STABILT RESISTENSLÄGE FÖR E. COLI I

BLODODLINGAR.

Antalet blododlingar och blododlade patienter ökar men andelen positiva prover ligger stabilt runt 12,5 %. E. coli och Staphylococcus aureus är de vanligast förekommande bakterierna. De utgör 22 % respektive 12 % av

alla fynd i blododlingsflaskorna.

Antibiotikaresistens är fortfarande vanligare bland E. coli i blododlingar än i urinodlingar (figur 1). Andelen ESBL-producerande E. coli är tillbaka på 2015 års nivå kring 7 %. Inga karbapenemresistenta E. coli (ESBL-carba) har påvisats. Resistens mot piperacillin/tazobactam ligger fortfa-rande under 4 % och resistens mot de vanligen använda aminoglykosiderna (gentamicin och tobramycin) kring 5 %. Endast enstaka isolat är amikacin-resistenta.

FÖRSTAHANDSVAL FUNGERAR FÖR BE-

HANDLING AV URINVÄGSINFEKTIONER

E. coli är den vanligaste bakterien i urinodlingar och utgör 50 % av alla fynd. Eftersom andelen av E. coli med resistens mot pivmecillinam och nitrofurantoin ligger lågt fungerar det fortfarande bra att använda dessa medel som förstahandsval. Andelen urinodlingar med E. coli som är käns-liga för samtliga rekommenderade urinvägspreperat (pivmecillinam, nitrofuantoin, cefadroxil, trime-toprim och ciprofloxacin) ligger på ca 80 %. Förekomsten av resistens hos E. coli framodlade från patienter i

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Figur1.AndelantibiotikaresistenshosE.coli iblododlingar.Diagrammetvisardataförenodlingperpatientperår(n).

2011n=1045

2012n=1183

2013n=1211

2014n=1271

2015n=1365

2016n=1332

2017n=1422

5#2/2018 epi skåne

STRAMA

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Nitrofurantoin Mecillinam ESBL Ciprofloxacin Trimetoprim Nitrofurantoin Mecillinam ESBL Ciprofloxacin Trimetoprim

Figur2.Störreandelantibiotikaresistens(%)hosE.coli iurinodlingartagnapåsjukhusjämförtiöppenvård.Diagrammetvisardataförenodlingperpatientperår.

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

UtanförsjukhusPåsjukhus

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017AndelMRSAiblododlingar 0,0% 0,4% 1,0% 0,5% 0,9% 1,3% 1,3%AndelMRSAisårodlingar 1,1% 1,1% 1,2% 1,4% 2,1% 2,1% 2,1%

Tabell 1.AndelMRSAiblod-respektivesårodlingar2011-2017.Tabellenvisardataförenodlingperpatientperår.

öppenvård är något lägre än bland E. coli hos patienter odlade i slutenvård. ESBL-bildande E. coli i blod- och urinodlingar har en hög resistensnivå mot flera andra antibiotika som ci-profloxacin, trimetoprim och amino-glykosider (gentamycin, tobramycin). Detta kan ge upphov till svårigheter vid behandling när det gäller kompli-cerade urinvägsinfektioner och sepsis.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS I

BLOD- OCH SÅRODLINGAR

För tre år sedan steg andelen MRSA (meticillinresistenta S. aureus) i blod och sårodlingar och har sedan dess

hållit sig på samma nivå, 1,3 % res-pektive 2,1 % (tabell 1). Resistens mot övriga stafylokockantibiotika är fortsatt låg.

PNEUMOKOCKER I NASOPHARYNX-

ODLINGAR

De senaste åren har andelen pneumo-kocker i nasopharyxodlingar minskat. Detta kan antas vara en effekt av att vaccination mot vissa pneumokock-typer ingår i grundvaccinationen av barn i Skåne sedan 2009. Resistens mot bensylpenicillin (MIC >1 mg/L) är sällsynt, endast sex fall har påvisats under de senaste sex åren. För empi-

risk antibiotikabehandling av pneu-mokocker fungerar alltså penicillin ännu väl. Resistens mot trimetoprim-sulfametoxazol har ökat och ligger nu kring 16 %.

6 epi skåne #2/2018

STRAMA

Skåne ligger fortfarande högt i antal uthämtade antibiotikarecept per 1000 invånare

Text: Emma Brogård

Under 2017 minskade antalet antibiotikarecept från 341 till 337 recept/1000 invånare jämfört med föregående år. Dock ligger Skåne fortfarande högt vid en jämförelse mellan Sveriges landsting (andra plats).

Minskningen av antalet antibioti-karecept per 1 000 invånare var för 2017 1 % i Skåne mot 3 % i riket. I gruppen 80 år och äldre ökade an-talet uthämtade recept med 2 % och för gruppen barn och unga minskade det med 3 % respektive 2 %. Tyvärr ligger Skåne högst i antal uthämtade antibiotikarecept, av alla landsting, till grupperna barn, unga och till de äldsta. Antibiotika som ofta används vid luftvägsinfektioner minskade pro-

centuellt mest (2 %). Antibiotika som ofta används vid urinvägsinfektioner minskade 1 % medan hud och mjuk-delsgruppen ökade 1 %. Nytt är att mer antibiotika förskrevs ”utomläns” till skåningar. Detta beror på att vissa digitala aktörer, så kallade nätdok-torer (med förskrivarkod utfärdat i annat län), nu ökat sin förskrivning. Vi har fortfarande en omotiverat hög antibiotikaanvändning i Skåne. Arbetet med en ökad följsamhet till

behandlingsrekommendationerna måste fortsätta, liksom arbetet med att utbilda allmänheten om och när antibiotika behövs. Men för att bättre utvärdera om antibiotika används enligt terapiriktlinjer och för att arbeta vidare mot en klok antibio-tikaanvändning krävs tillgång till diagnoskopplade antibiotikadata. De nödvändiga verktygen för detta håller på att tas fram i Region Skåne.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

allaåldrar 0-6år 7-19år 20-59år 60-79år 80årochäldre

Antaletuthämtadeantibiotikareceptavskåningariolikaåldersgrupperangivetsomrecept/dosreceptper1000invånare

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

7#2/2018 epi skåne

STRAMA

Text: Josefine Thylefors FOTO: Ingrid Arvidsson

Antibiotikaronderna utvidgasFelaktig antibiotikaanvändning driver resistensutvecklingen med konsekvenser för såväl den enskilda patienten som för samhället, och är en av sjukvårdens svåraste utmaningar. Antibiotikaronden har dock visats vara framgångsrik som modell för att angripa problematiken. I Nordvästra Skåne satsar Infektionsenheten nu för att nå ut med antibiotika- ronder till fler enheter.

Erfarenheter och studier kring anti-biotikaanvändning i relation till problematiken med resistensutveck-lingens framfart visar att traditionella åtgärder som enbart PM eller under-visning har, om inte utebliven så åt-minstone otillräcklig effekt. I många länder arbetar man därför utifrån en mer aktiv modell - antibiotikaronden, eller antibiotic stewardship som den kallas i internationella sammanhang. – Antibiotikaronden kan beskrivas som en systematisk intervention för slutenvården. Infektionsläkare ger i dialog med behandlande läkare som inte har infektionssjukdomar som specialitet, direkt stöd och råd i specifika patientsituationer, säger Anna-Karin Lindgren, överläkare på Infektionsenheten på Helsingborgs lasarett och Stramaansvarig för nord-västra Skåne. Internationella studier har visat att antibiotikaronden som intervention leder till bättre antibiotikaanvänd-ning. Detta bekräftades också i en svensk studie med skånskt fokus av Fredrik Resman, SUS Malmö, från 2014.

ARBETET SPRIDER SIG

Då modellen framgångsrikt bidrar till att minska antibiotikaförskrivningen satsar Strama och Infektionsklini-kerna nu ytterligare på antibiotika-ronderna, både på nationell, regional och lokal nivå. På Helsingborgs lasarett infördes antibiotikaronder redan för ett par år sedan på invärtesmedicinska enheter-na, och sedan i höstas omfattas också de ortopediska avdelningarna.

– Efter sommaren inför vi antibio-tikaronder även på medicinkliniken på Ängelholms sjukhus. Målet är att på sikt nå ut till alla relevanta slut-envårdsenheter, säger Anna-Karin Lindgren. Praktiskt går antibiotikaronden till så att infektionsläkare med detta uppdrag går ut till enheten vid två tillfällen per vecka och diskuterar till-sammans med patientansvarig läkare varje enskild patient som är insatt på antibiotika. Det handlar om att hitta bästa behandlingen för patienten i fråga. – Vi gör relativt många justeringar på våra antibiotikaronder, det hand-lar om att korta antalet behandlings-dagar, smalna av och sätta ut antibio-tika. Ofta börjar man med en bred behandling från akutmottagningen. När den sedan tycks fungera vågar man inte alltid sätta ut eller byta till smalare antibiotika trots odlings-svar. Där är vi som infektionsläkare drivande för att inte missa att smalna av behandlingen eller sätta över från intravenös till peroral behandling när så är befogat, säger Anna-Karin Lindgren.

HÖG ARBETSBELASTNING KAN

PÅVERKA ANTIBIOTIKAVAL

Varför antibiotika inte används ra-tionellt fullt ut idag, när kunskapen finns om resistensutveckling och dess konsekvenser förklaras av flera fak-torer. – Hinder för optimal antibiotika-profil kan vara hög arbetsbelastning och vårdplatssituationen. Läkaren på akutmottagningen vet inte var patien-

ten kommer hamna och hur övervak-ningen där kommer bli och garderar kanske för detta med ett bredare anti-biotikum för säkerhets skull. Det är inte heller möjligt att alltid följa upp sin patient och då vågar man inte av-vakta insättningen av antibiotika tills exempelvis röntgen är gjord, säger Anna-Karin Lindgren. Antibiotikaronden har ett naturligt inbyggt undervisande inslag. Det är ofta underläkaren på avdelningen som deltar i dialogen och kunskapsni-vån höjs successivt. – Ju längre vi varit i gång desto färre justeringar behöver vi rimligtvis komma att göra. Målet är så klart att avskaffa sig själv även om det verkar lite optimistiskt, säger Anna-Karin Lindgren.

FAKTA/ Beslut om införande av antibiotikaronder

Hälso- och sjukvårdsdirektören fattade i december 2017 beslut om att Region Skånes sjukvårds-förvaltningar ska införa antibio-tikaronder inom slutenvården. Antibiotikaronder har redan suc-cessivt införts på vissa enheter på de större sjukhusen i Skåne, men nu blir det på bredare front. Infektionsverksamheterna ska fortsatt genomföra antibiotika-ronderna och tillsammans med Strama bedöma vilka enheter som omfattas av insatserna och i vilken utsträckning.

Anna-Karin Lindgren är överläkare på Infektionsenheten i Helsingborg och Strama-ansvarig för nordvästra Skåne

8 epi skåne #2/2018

MYGGOR

Nya myggarter i Skåne

Nilfebersmygga, skogsfågelmygga, och så en tunnelbanemygga

Under de senaste åren har personal från Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) undersökt myggfaunan i Skåne. Resultatet har bland annat blivit att ett par nya arter och former har hit-tats. Specifikt för epi skåne berättar här Anders Lindström hur han upptäckte Sveriges första nilfebersmygga, en potentiellt farlig vektor.

TEXT och FOTO: Anders Lindström, myggforskare, SVA

I juli 2016 var jag på besök hos mina föräldrar i Simrishamn. Vid mid-dagstid samlades vi i trädgården för att äta middag när en stickmygga landade på min arm för att bita mig. Jag samlade in den och när jag sedan tittade närmare under stereoluppen insåg jag till min förvåning att det var en ny art för landet! Nilfe-

bersmyggan, Culex modestus, är en klimatgynnad art som spridit sig i Europa och som dök upp i Storbri-tannien 2010 och i Danmark 2013. Sitt svenska namn har den fått av sin koppling till West Nile-viruset och den betraktas som en kompetent vektor som kan sprida viruset från fåglar till däggdjur som hästar och

människor. Under 2017 undersökte jag stora delar av södra Skåne för att försöka hitta eventuella etablerade populationer av nilfebersmyggan. På två ställen, i Falsterbo och Simris-hamn, hittade jag ett flertal individer av arten och den får därmed anses som etablerad i landet.

Nilfebersmyggan

9#2/2018 epi skåne

TUNNELBANEMYGGAN I SKÅNE

I samband med undersökningen gick vi ut i media och uppmanade allmän-heten att skicka in myggor till SVA, främst från stadsmiljöer i Skåne. An-ledningen var att det året innan gjorts fynd i olika delar av landet av den så kallade tunnelbanemyggan, Culex pipiens molestus, en särskild form av den sydliga husmyggan, Culex pipiens. Det går inte att se skillnad på dem med blotta ögat men de skiljer sig ändå ganska markant genom sin ekologi. Vi använder DNA-analys för att skilja ut dem från sydliga husmyg-gor. Tunnelbanemyggan förökar sig i vattensamlingar under marken, till exempel vattenfyllda källare, tun-nelbanor, läckande kloaker och så vidare. Dessutom biter den alla slags däggdjur och fåglar, medan den syd-liga husmyggan är specialiserad på att bita fåglar. Ytterligare en skillnad är att den inte övervintrar utan är aktiv hela vintern och kan ställa till pro-blem inomhus när som helst under året. Bortsett från att den kan vara en påfrestande gäst i sovrummet under natten så är den också en kompetent vektor för flera myggburna sjuk-domar. Eftersom detta är en urban mygga är risken stor att den ska bita människor och också smitta dem om den är infekterad med ett myggburet virus. I Rumänien har man sett ur-bana utbrott av nilfeber (West Nile Fever; WNF) som drivits av just den här myggan.

WEST NILE-VIRUS FINNS I POLEN

Inhemska naturliga infektioner med West Nile-virus är inte påträffat i något av de nordiska länderna men fåglar med antikroppar är påträf-fade ett flertal gånger i Sverige. På andra sidan Östersjön, i Polen, har man påträffat antikroppar i både människor och hästar som inte varit utanför landet liksom i ett flertal fåg-lar kläckta samma år som provtag-ningen skett. De har alltså inte besökt Sydeuropa där man har regelbundna utbrott av WNF, utan får ses som en indikation på att West Nile-virus cir-kulerar i Polen. Viruset sprids mellan fåglar av fågelbitande myggor som till exempel sydlig husmygga och skogs-fågelmygga, Culiseta morsitans. När viruset har blivit tillräckligt vanligt bland fåglarna brukar man kunna se att det börjar spilla över till bland annat hästar och människor. Då är

det andra myggor, som till exempel nilfebersmyggan och tunnelbane- myggan, som sprider viruset. Tittar vi hur det ser ut i Europa så finns det flera myggarter som har ökat sin utbredning norrut de senaste åren. Det gäller både invasiva arter och inhemska arter. Den ökända tigermyggan, Aedes albopictus, som ursprungligen kommer från Sydosta-sien, men som spridit sig över stora delar av världen finns i Nederlän-derna och Tyskland ungefär 50-60 mil från Malmö; kyrkogårdsmyg-gan, Aedes japonicus, är etablerad i Hannover, ca 40 mil från Malmö och Culiseta longiareolata finns i Berlins utkanter, lite drygt 30 mil från Malmö. De här myggorna gynnas av klimatförändringen och transporteras med lastbilar och andra godstran-sporter.

MYGGOR

Tunnelbanemygga/sydlig husmygga

Tigermygga

10 epi skåne #2/2018

VÅRDHYGIEN

TEXT: Erik Sturegård, överläkare och enhetschef på Vårdhygien Skåne

Vancomycinresistenta enterokocker – en del av det globala problemet med antibiotikaresistens

Det aktuella VRE-utbrottet på SUS visar hur svårt det är att skydda vår-den mot smittspridning av resistenta bakterier. I den uppseglande globala katastrof som antibiotikaresistens utgör finns inga mirakelmedel i sikte. I framtiden krävs stora insatser för att upprätthålla strikta hygienrutiner för att kunna undvika smittspridning av antibiotikaresistenta bakterier.

Sedan de första antibiotikatyperna i form av sulfa och penicillin introducerades under 1930-talet har ett drygt tiotal klasser av nya antibiotika utvecklats. Under andra halvan av 1900-talet uppstod en kapprustning mellan anti-biotikautvecklingen och efterföljande resistensutveckling. Denna kapprustning har visat sig vara en ojämn kamp där mutationsbenägna bakterier snabbt gör alla nya antibio-tika verkningslösa. En av de klasser av antibiotika som varit viktig för att behandla antibiotikaresistenta bakterier är glykopeptider som utvecklades redan på 50-talet. Gly-kopeptidantibiotika, där vancomycin är det mest använda preparatet, angriper cellväggen hos bakterier men med en annan principiell mekanism än penicilliner och andra beta-laktamantibiotika. För Staphylococcus aureus som utveck-lat antibiotikaresistens (MRSA) är vancomycin ett prepa-rat som oftast fungerar. Förutom vid förvärvad resistens som hos MRSA kan vancomycin användas för infektioner med bakterier som är naturligt resistenta mot flertalet an-dra klasser av antibiotika. Ett exempel på sådana bakterier är enterokocker. Enterokocker är, som de allra flesta bakterier i vår tarm-flora, inte i första hand sjukdomsorsakande utan lever i symbios med oss inne i våra kroppar. Om våra entero-kocker av olika skäl hamnar utanför tarmsystemet kan de däremot orsaka infektioner som då ofta är svårbehand-lade. Detta drabbar i första hand individer som av något skäl är extra känsliga för infektioner vilket många patien-ter som vårdas på sjukhus är.

RESISTENTA BAKTERIER I SJUKHUSMILJÖ

I sjukhusmiljöer blandar vi en hög användning av anti-biotika med individer som är extra känsliga för infektio-ner. Det förra ger ett högt tryck på bakterier att utveckla resistensmekanismer mot antibiotika och det senare ger en förutsättning för dessa resistenta bakterier att faktiskt orsaka sjukdom. I sådana miljöer dyker ofta vancomycin-resistenta enterokocker (VRE) upp och kan ställa till avse-värda problem. VRE kan orsaka stora sjukhusutbrott med

många drabbade individer som följd och är därför en av de resistenta bakterier som vi är mest försiktiga med. Inte i första hand för att den orsakar allvarliga infektioner, vilket den sällan gör, utan för att den lätt biter sig fast i miljön på sjukhuset och kan smitta nya individer under lång tid. Se-naste åren har flera större utbrott grasserat i vår närmiljö. Dels har vi haft flera utbrott som delvis fortfarande pågår i Köpenhamnsområdet. Dels har vi sedan årsskiftet ett stort svenskt utbrott med flera sjukhus inblandade. Inget skånskt sjukhus har blivit inblandat i dessa utbrott. Däre-mot har SUS Lund under våren varit drabbat av ett separat utbrott där ett fåtal individer blivit koloniserade med VRE. Eftersom infektionen bedöms som allvarlig, framför allt utifrån perspektivet att det är svårt att få stopp på en på-gående smittspridning, har vi tagit detta på mycket stort allvar. Får att vara säkra på att inte få någon ytterligare smittspridning har strikta restriktioner införts som krävt extra arbete av personalen på den drabbade avdelningen. Tack vare deras noggranna arbete är situationen nu under kontroll och vi räknar med att kunna återgå till normala rutiner snarast. Ingen av de patienter som drabbats av smittan har blivit sjuka.

HÖG HYGIENNIVÅ VIKTIGAST

I efterförloppet av det aktuella VRE-utbrottet i Lund och med tanke på det pågående stora utbrottet i övriga Sverige, blir det allt tydligare att det viktigaste skyddet mot smitt-spridning av antibiotikaresistenta bakterier i sjukhusmiljö är att vi upprätthåller en mycket hög hygiennivå i allt patientnära arbete. Eftersom antibiotikaresistens utgör en tilltagande global katastrof där inga helt nya antibiotika-klasser är i sikte, blir kravet på sjukvårdens förmåga att vårda patienter utan att sprida bakterier allt högre. Det har gått bra denna gång, framför allt tack vare noggrann och ambitiös personal, men den framtida prognosen av ökande förekomst av antibiotikaresistens visar att vi måste förbättra skyddsnivån för våra patienter för att även fort-sättningsvis kunna bedriva patientsäker vård.

11#2/2018 epi skåne

HÅKAN SLUTAR

Arbetet med att förebygga och begränsa utbrott på ett samhällsövergripande plan ställer stora krav på snabba och rätta beslut, fungerande nätverk och kommunikation. – Det är full fart in i det sista, säger Håkan Ringberg som i skrivande stund medverkar i att hantera ett po-tentiellt utbrott av hepatit A men snart ska få njuta av friare dagar i och med pensioneringen i sommar.

Med 40 diagnoser inom sitt ansvarsområde har Håkan Ringberg haft högst varierade arbetsdagar som ställfö-reträdande och biträdande smittskyddsläkare på Smitt-skydd Skåne. Ett mjältbrandsutbrott bland halländska kor som omhändertogs i Skåne 2008, pandemin 2009 och Ebola-hotet 2014, sticker ändå ut som de mest ex-trema perioderna i karriären. – Jag har haft hand om de mest ovanliga diagnoserna. De är så beskaffade att ofta händer det ingenting, men när det händer blir det akut och inget får gå fel, säger Hå-kan Ringberg när vi ses i arbetsrummet med utsikt mot Pildammsparken i Malmö. Storstädning inför pensions-avgången pågår. Två kartonger står på golvet, nästan tomma – det mesta av pärmar och prydliga högar med mappar fyller ännu bokhyllorna. – Jag har ett utpräglat bildminne och själv vet jag exakt var jag hittar materialet om exempelvis SARS - där mel-lan mappen om pandemin 2009 och mappen om MERS. Det svåra blir att förmedla detta till dem som efterträder mig, säger Håkan Ringberg.

BÖRJADE MED PNEUMOKOCKER

Håkan Ringberg är i botten infektionsläkare och det var från infektionskliniken på UMAS-tiden som han värvades till ett vikariat på Smittskydd Skåne av dåvarande smitt-skyddsläkare Hans Bertil Hansson. Projektet handlade om resistenta pneumokocker som hade blivit ett stort problem i Sverige under 1990-talet. – Omställningen från klinik och patientperspektivet till det övergripande samhällsperspektivet var inte helt enkel. Men när jag efter ett år på Smittskydd Skåne tackade ja till tjänsten som ställföreträdande smittskyddsläkare 2001 kändes det till sist helt rätt och jag ångrar ingenting, säger Håkan Ringberg. Med ingången resistenta pneumokocker fick Håkan Ringberg sedan ansvar för multiresistenta bakterier och så småningom tarmsmittor. – Tarmsmittorna är alltid en utmaning och kräver stora insatser. Det har blivit åtskilliga utbrott att han-

tera genom åren av exempelvis sal-monella, shigella, campylobakter och EHEC, allt i samarbete med våra kompetenta smittskyddssjuk-sköterskor, säger Håkan Ringberg. Smittskyddsrollen kan beskrivas som uppdelad i en fö-rebyggande del och i en del att hantera redan uppkomna händelser. – Jag har dragits mer åt att utreda och hantera utbrott. Det arbetet är akut, kräver samarbete med olika aktörer och är oerhört spännande, säger Håkan Ringberg.

ZOONOSERNA FAVORIT

Den ökade utbredningen av de multiresistenta bakte-rierna medförde att fler personer anställdes på Smittskydd Skåne och att diagnoserna omfördelades. Håkan Ring-berg kom att lämna de multiresistenta bakterierna för att i stället specialisera sig på bred front med ansvar för en mångfald av diagnoser, bland vilka zoonoserna blivit ett favoritområde. – En tid satt jag med i nationella zoonosrådet. Det var ett mycket stimulerande samarbete med bland annat Sta-tens veterinärmedicinska anstalt, Jordbruksverket, Folk-hälsomyndigheten och Livsmedelsverket. Smittspridning sker gränslöst varför nationellt och in-ternationellt samarbete har en avgörande betydelse för att begränsa spridningen av smittsamma sjukdomar. De senaste åtta åren har Håkan Ringberg även engagerat sig i detta arbete som ansvarig för smittskyddets beredskaps-frågor, inte minst gällande Internationella Hälsoreglementet (IHR). Det blir en omställning på många sätt när Håkan Ringberg nu går i pension, även för denna tidning. Sedan 2009 har Håkan Ringberg medverkat som redaktör för Smittskydd Skåne som sedermera blev epi skåne. Det redaktionella får klara sig, för nu väntar istället mer av resor, skärgårdsliv, mer tid med fru, barn och de fem barnbarnen vilket han ser fram emot. – Och så har vi skog, så det kommer bli mer tid för skogsbruket, säger Håkan Ringberg. I skogen tar han sig gärna fram på sin fyrhjuliga motor-cykel - ja, det lär bli full fart även i livet som pensionär.

TEXT: Josefine Thylefors FOTO: Mariam El Moghrabi

Håkan Ringberg går i pensionTar med sig 18 års smittskyddserfarenhet till skogs

epi skåne #2/2018

www.skane.se/smittskydd e-post: smittskydd.skane@skane.seSmittskydd Skåne

Vårdhygien

Smittskydd Skåne, 205 02 Malmö Tel växel: 040-33 71 80. Fax: 040-33 71 88 Telefon: E-post:

Eva Melander Smittskyddsläkare 040-33 71 81 eva.z.melander@skane.se Håkan Ringberg Bitr. smittskyddsläkare 040-33 71 85 hakan.ringberg@skane.seEva Gustafsson Bitr. smittskyddsläkare 040-33 71 42 eva.x.gustafsson@skane.sePer Hagstam Bitr. smittskyddsläkare 040-33 71 84 per.hagstam@skane.seMattias Waldeck Bitr. smittskyddsläkare 044-309 16 08 mattias.waldeck@skane.seAnna Dahlman Chefs- och verksamhetsstöd 040-33 71 41 anna.dahlman@skane.seNiclas Winqvist Epidemiolog 040-33 71 86 niclas.winqvist @skane.se Ulla Stamer Smittskyddssjuksköterska 040-33 71 87 ulla.stamer@skane.seRosmarie Fält Smittskyddssjuksköterska 040-33 71 83 rosmarie.falt@skane.seÅsa Ståhl Smittskyddssjuksköterska 044-309 16 18 asa.stahl@skane.seLena Melchert-Cacia Smittskyddssjuksköterska 040-33 71 82 lena.melchert-cacia@skane.seKarolina Fischerström Smittskyddssjuksköterska 040-33 71 07 karolina.fischerstrom@skane.sePeter Gröön Jurist 040-33 68 70 peter.groon@sll.seMariam el Moghrabi Administratör 040-33 71 80 mariam.elmoghrabi@skane.seIda Elisabet Hall Projektledare 040-33 69 77 ida.hall@skane.seElin Tranberg STI-handläggare 0724-68 55 04 elin.tranberg@skane.se

skåne

Ansvarig utgivare: Eva MelanderRedaktör: Mattias Waldeck, Niclas Winqvist, Josefine ThyleforsLayout: Wilma Designbyrå, Jenny WillmanTryckeri: Elander Sverige ABUpplaga: 2.700 exPapper: Maxisilk, miljömärkt med Svanen

www.skane.se/vardhygien

Kommande utbildningar: SMITTSKYDD SKÅNE

GRUNDUTBILDNING I STI-SMITTSPÅRNING

27 september kl 8.30 – 16.30 Elite Hotel Adlon i MalmöFler detaljer kommer på hemsidan FORTSÄTTNINGSUTBILDNING I STI-SMITTSPÅRNING

För dig som smittspårat i högst två år.22 november kl. 13.15 – 16.00 i MalmöFler detaljer kommer på hemsidan

VÅRDHYGIEN SKÅNE

FLERA UTBILDNINGAR KOMMER ARRANGERAS UNDER HÖSTTERMINEN,

BLAND ANNAT:

• Chefsutbildning • Endoskopiutbildning• Vårdlärarutbildning

Håll utkik på www.skane.se/vardhygien för utförlig information, datum och anmälan

STRAMA

AT-DAG I STRAMAS REGI

Uppdatering om orsaker till antibiotikaresistens, epidemio-logi samt tips om rationell användning av antibiotika vid våra vanligaste infektioner.18 oktober 9.00 – 16.15Jubileumsaulan, Jan Waldenströms gata 5, Sjukhusområdet i Malmö

ANTIBIOTIKASMART

Denna webbutbildning ger dig kunskap om när det är bra att använda antibiotika och när det inte fungerar. Utbild-ningen är framtagen av Strama Stockholm och SKL, Sveriges Kommuner och Landsting. Du hittar webutbildningen på www.antibiotikasmart.se

Smittskydd Skåne, 291 85 KristianstadFax: 044-309 16 77