TULBURARILE PSIHOTICE ACUTETulburarile psihotice acute si tranzitorii (ICD-10)sauTulburarea psihotica scurta (DSM-IV)Generalitati: Istoric: Bufeul delirant acut - Magnan 1886 (stare psihotica cu debut brusc al unui delir tranzitoriu cu teme si mecanisme polimorfe); H. Ey ICD10: tulburari psihotice acute polimorfe (durata intre 1 si 3 luni) DSM IV: tulburarea psihotica scurta (durata de 1 luna) Ambele clasificari fac legatura cu un posibil factor psihotraumatizantDef: simptome care dureaza mai putin de o luna si care urmeaza unui stres evident din viata pacientuluiTulburarile psihotice acute si tranzitorii (ICD-10)

datele clinice actuale nu permit o clasificare definitiva a tulburarilor psihotice acute Criterii generale:

-debut brusc: delir, halucinatii, incoerenta ideo-verbala

-intervalul dintre primul simptom si tabloul complet = max 2 saptamani

-stari tranzitorii de perplexitate, tulburari ale atentiei prezenta sau absenta unui factor psihotraumatizantSubdiviziuni ICD-10 - Categorii de TPAT: TPA polimorfa fara simptome de SK (< 3 luni) TPA polimorfa cu simptome de SK (< 1 luna) Acestea doua sunt considerate echivalente ale bufeului delirant acut TPA schizofrenia-like ( tulburari din spectrul Sch Factori de prognostic defavorabil: debut: insidios absenta unui factor precipitant clinic: polimorfismul delirant si al tulburarilor timice sunt putin evidente; predomina simptomele de Sch, mai putina anxietate, persistenta delirului durata episodului +/- tratament de peste 4 saptamani premorbid: trasaturi schizoide; slaba functionare AHC: tulburari din spectrul Sch Varsta medie de debut: 20-30 ani Evolutie: 10-50% episod unic 30-50% episoade similare multiple 10-30% evolueaza catre schizofrenie 5-20% evolueaza catre tulburari de dispozitie (tulburare bipolara) Principii terapeutice

spitalizare obligatorie - risc auto si heteroagresiv eliminarea unei ingestii de substante (halucinogene, amfetamine, alcool, cocaina) sau a unui sevraj complicat (alcool, barbiturice) eliminarea unui sindrom confuzional organic corectarea unui eventual dezechilibru hidro-electrolitic tratament medicamentos Tratament medicamentos Antipsihotice Clasice: frecvent utilizate la debut: Haloperidol, Clordelazin Atipice: mai buna toleranta, important pentru tineri (amelioreaza complianta): Amisulprid , Risperidona, Olanzapina Tratament adjuvant

Tranchilizante: asociate NL incisive (Diazepam, Clonazepam) Timoregulatoare: Valproat, Carbamazepina in cazul unei simptomatologii maniacale Strategii terapeutice

Tratamentul episodului acut: durata 4-6 saptamani ajustarea dozelor in functie de simptome si de efectele secundare; eventual schimbarea AP Continuarea tratamentului: in caz de remisiune dupa 4-6 saptamani se continua 6-12 luni cu diminuarea treptata a dozelor la fiecare 2 luni in caz de esec terapeutic: se verifica priza medicamentului, eventual se creste doza, se schimba AP dupa al 3-lea episod tratamentul se va continua mai multi ani (5) in caz de ciclicitate se recomanda timoregulatoare Psihoterapie - f. importanta Asocierea unei PT tratamentului cu NL da rezultate mai bune In timpul episodului acut oportunitatea unei astfel de interventii este discutabila NB: multe episoade sunt precipitate de evenimente psihotraumatizante Pacientii, frecvent tineri, confruntati cu o astfel de experienta au nevoie de sustinere Terapie familiala TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA (DSM-IV)

Istoric: Langelfeldt 1939: grup heterogen, simptome similare cu ale Sch, dar cu evolutie buna Trasaturi: adaptare premorbida buna, debut brusc, frecvent prezenta unui factor precipitant, prognostic favorabil Def: tulb. cu simptome identice cu ale Sch, dar care se remit in decurs de cel mult 6 luni, dupa care functionarea revine la normal Durata: intre 1 luna - 6 luni + remisiune totala Criterii DSM:A. Crit. A, D si F ale Sch sunt indeplinite

B. Un episod al tulb. (incluzand faza prodromala + activa + reziduala) dureaza intre 1 luna si 6 luni

*se poate pune ca dg provizoriu

Specif:

Fara elemente prognostice favorabile

Cu elemente prognostice favorabile: cel putin 2 din:

1. Debutul simpt. psihotice proeminente in cel mult 4 sapt de la prima modif observabila a comp /functionarii obisnuite

2. Confuzie /perplexitate in per. maxima a ep. psihotic

3. Buna f-ctionare premorbida sociala si ocupationala

4. Absenta tocirii /aplatizarii afectiveTrat: AP - se mentine cel putin 6 luni pt ep. recurente - terapie continua de intretinere cu AP + Li, timostabilizatoare

psihoterapieTULBURAREA SCHIZOAFECTIVA

Istoric

Kasanin (1933) introduce termenul, pentru a descrie pacienti cu simptome de Sch si afective debut brusc, adolescenti o buna functionare premorbida prezenta unui factor precipitant AHC: tulburari de dispozitie Pacientii cu tulb Sch-afect: - au un prognostic mai bun decat cei cu Sch si mai rezervat decat cei cu tulb de dispozitie

- evolutia este fara deterioare - raspund la timoregulatoare Def: tulb. cu elem. simultane atat ale Sch, cat si ale unei tulb. afective, care nu pot fi dg de sine statator ca vreuna din cele doua.Diagnostic CIM-10

dg depinde de aproximarea balantei intre importanta simptomelor Sch si cele afective intruneste criteriile pt una dintre Tulb dispozitie simptome aproape identice cu cele ale SK trebuie sa fie prezente cea mai mare parte a timpului pe o perioada de minimum 2 sapt Cele 2 crt. au fost intalnite in acelasi episod si in aceeasi perioada cel putin o parte a episodului Dg dif: Sch, tulb dispozitie, alte psihoze, tulb. organice sau induse de substante Diagnostic DSM-IVA. Perioada neintrerupta de boala in care, la un moment dat se evidentiaza un EDM /EM sau Emixt in paralel cu simptome care intrunesc criteriile A pentru Sch*EDM trebuie sa includa dispozitia depresiva B. In aceeasi perioada de boala au existat delir sau halucinatii cel putin 2 sapt in absenta simptomelor afective proeminente C. Simptome care intrunesc crit. pt un ep. dispozitional sunt prezente pentru o perioada substantiala din durata totala a perioadelor activa si reziduala ale bolii D. Tulb. nu se dat. ef. fiz. directe ale unei subst. sau ale unei cond. med. gen.Specificati:

Tip bipolar: include un ep. maniacal sau mixt (EM/Emixt EDM)

Tip depresiv: include numai ep. depr. majoreSubtipuri CIM-10; DSM-IV

ICD-10DSM-IV

(F25) Tulburarea schizoafectivaTulburarea schizoafectiva

Tulb schizoafectiva tipul maniacalTulb schizoafectiva tipul mixt Tulb schizoafectiva tipul depresivTulb schizoafectiva tipul bipolar (episod maniacal, mixt +/- depresiv)Tulb schizoafectiva tipul depresiv

Tulb. schizoafectiva tip maniacal

simptome de SK si manie proeminente Tulburarile de dispozitie: expansivitate, autostima crescuta, idei de grandoare sau: agitatie, iritabilitate, comportament agresiv, idei de persecutie In ambele cazuri: hiperactivitate, hipoprosexie, dezinhibitie pulsionala +/- Simptome ca: idei de referinta, grandoare, persecutie Sunt necesare simptome tipice SK pt diagnostic: transmiterea gandurilor idei de influenta; automatism mintal idei delirante bizare De obicei: psihoze floride, debut brusc, remisiune completa Tulb. schizoafectiva tip depresiv dispozitia depresiva + alte simptome depresive: retard psiho-motor insomnie scaderea apetitului, scadere in G scaderea interesului hipoprosexie idei de culpabilitate, inutilitate idei de suicid Simptome de SK: transmiterea gandurilor idei de influenta, de control idei de persecutie, de urmarire halucinatii comentative amenintatoare Episoadele sunt mai putin floride, durata este mai mare, prognosticul mai rezervat, uneori cu defect Diagnostic diferential Tulburare psihotica datorata unei boli somatice sau legata de uzul/abuzul de substante Tulburare depresiva recurenta - EDM cu elemente psihotice Tulburare bipolara (episod depresiv sever sau maniacal sever) cu elemente psihotice Tulburare deliranta cu depresie Evolutie si prognostic intre SK si Tulb dispozitie SK-af bipolara prognostic similar cu Tulb bipolara I SK-af depresiva prognostic similar cu SchFactori de prognostic negativ: slaba adaptare premorbida debut insidios debut precoce lipsa unui factor precipitant predomina simptomele psihotice, in special cele negative AHC de Sch Riscul de suicid este de 10%; posibil la femei > barbati Tratament

Atitudine: spitalizare tratament medicamentos interventii psiho-sociale Tratamentul medicamentos: antidepresive/timoregulatoare + AP (adaptate la necesitati si pentru controlul de scurta durata) Daca: timoregulatoarele nu sunt eficace: AP (haloperidol, risperidona) Sk-af bipolar: saruri de litiu, carbamazepina, valproat singure sau chiar in combinatie Sk-af depresiv: antidepresive, ECT Accentul pus pe tratamentul simptomelor afective In practica: combinatie cu APTulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale

DSM

A. Halucinatii sau idei delirante proeminente

B. Din istoric, ex. somatic si datele de laborator rezulta ca perturbarea este consecinta fiziologica directa a unei cond.med.gen.

C. Perturbarea nu e explicata mai bine de alta tulb.mentala D. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unui delirium

Se codifica:Cu idei delirante - sunt simpt predominant

Cu halucinatii - simpt predominant

Tulburarea psihotica indusa de o substantaDSMA. Halucinatii sau idei delirante proeminente

*nu se inc. halucinatiile cand pers. este constienta ca sunt ind de subst

B. Din istoric, ex. somatic si datele de laborator rezulta ca:

1. simpt. de la A apar in timpul sau in decurs de 1 luna de la intoxicatia sau abstinenta de o subst.

2. utilizarea unui medicament este etiologic in relatie cu perturbarea C. Perturbarea nu e explicata mai bine de alta tulb. psihotica care neindusa de o subst. (simpt preced debutul uzului, simpt persista o per. substantiala de timp dupa incetarea abstinentei acute sau a intoxicatiei severe ori sunt considerabil in exces fata de ceea ce era de asteptat, dat fiind substanta sau durata uzului, ori exista alte probe care sugereaza exist unei tulb psihotice noninduse de subst

D. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unui delirium*Dg se pune in locul unui dg de intoxicatie /abstinenta numai cand simpt sunt in exces fata de cele asociate de regula cu sdr de intoxicatie/abstinenta si cand simpt sunt suficient de severe pt a justifica o atentie clinica separata

Se codifica tulb psihotica indusa de o subst specifica

-alcool; amfetamina; canabis; cocaina; halucinogene; inhalante; opiacee; PCP; sedative, hipnotice sau anxiolitice; alta subst/subst necunoscuta

-Cu idei delirante - sunt simpt predominant

-Cu halucinatii - simpt predominant

De specificat daca:Cu debut in cursul intoxicatiei

Cu debut in cursul abstinentei

Tulb. psihotica nespecificata in alt mod

Def: boln. cu simpt. psihotice care nu indeplinesc crit. de dg. pt. nicio tulb. psihotica definita

= psihoza atipica

DSM

Simpt. psihotica (deliruri, haluc, vorbire/ comportament dezorganizate, slabirea asoc., comport.catatonice, etc) care nu indeplinesc crit pt nicio tulb. psihotica specif. sau nu exista date suficiente pt formularea dg

Include:

1. Psihoze post-partum care nu indeplinesc crit. pt tulb. de disp. cu elem.psihotice, tulb. psihotica scurta, tulb. psihotica dat. unei cond. med.gen. sau ind. de o subst

2. Simpt. psihotice care au durat mai putin de 1 luna, dar care inca nu s-aru remis, astfel ca nu indeplinesc crit. pt tulb. psihotica scurta

3. Haluc. auditive persistente, in absenta oricaror alte elemente

4. Deliruri nebizare persistente, cu perioade de ep. dispozitionale suprapuse care au fost prezente de-a lungul unei perioade substant. a simpt. delirante5. Clinicianul nu poate stabili daca este o cond primara sau sec. (subst/cond. gen. med)

+ Sdr. rare sau exotice (sdr specifice legate de o anumita cultura)1. Psihoza autoscopica: psihoza halucinatorie rara: pac. vede o fantoma sau spectru al propriului sau corp.

Origine psihogena

Lez iritativa a lobului temporo-parietal

Raspunde la reasigurari si AP2. Sdr. Capgras - delir: pers. din jur nu sunt ele, cele reale, ci dubluri care il imita pe bolnav sau impostori (sosii) care imita pe altcineva Sch

Disfunctie cerebrala

Trat. AP, psihoterapie

3. Sdr. Cotard - deliruri nihiliste (nimic nu mai exista, corpul s-a dezintegrat, vine sfarsitul lumii) Sch, TB severa B. Alzheimer Trat: AP + ADSindroame legate de cultura:

Amok - fuga brusca cu omu-/sinucidere epuizare amnezie (M) Bouffee delirante: psihoza tranzitorie cu elem. de transa, st. onirice Brain fag: cefalee, agnozie, oboseala, dificult. vizuale, anx (studenti M) Bulimia nervosa: food binges, varsaturi Colera: crize de nervi cu inspiratii zgomotoase Empacho: incapacitate de a digera /elimina alimente ingerate Grisi siknis: anxietate, fuga fara tinta Hi-Wa itck: anorexie, insomnie, depresie, sinucidere dupa despartire Koro - teama ca penisul se va retrage in abd cauzand moartea Latah - obedienta automata, ecolalie/praxie la stimuli brusti minimi -r.de sperietura Mal de ojo - varsaturi, febra cauzate de deochi Nervios- cefalee, insomnie, anorexie, frici, manie, disperare Parafrenie de involutie - paranoida Piblokto(isteria arctica)-anx cu depresie, confuzie, depers/derealiz.,stupor,amnezie (F) Psihoza reactiva- precip. de stres psihosoc. Shinkeishitsu- obsesii, perfectionism, ambivalenta, retragere, neurastenie, hipoc. Susto- anxiet severa, frica de magie neagra Tabanka- depresia la B abandonati Taijin-kyofuso- anx, frica de rejectie, inrosire usoara, preocup cu mirosul corp Uqamairineq- paralizie cu st marginale de somn cu agitatie si haluc Wintigo- frica de a fi transf intr-un canibal prin posesiune de un monstru windigo1