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P P a a r r e e c c e e r r d d o o G G r r u u p p o o T T é é c c n n i i c c o o d d e e A A u u d d i i t t o o r r i i a a e e m m S S a a ú ú d d e e 4 4 1 1 / / 0 0 6 6 Tema: Eletrodos intracerebrais, estrias e placas subdurais.

22 - Eletrodos Intracerebrais, Estrias e Placas Subdurais

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I – Data:

01/11/2006

II – Grupo de Estudo:

Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho

Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles

Dra. Célia Maria da Silva

Dr. Lucas Barbosa da Silva

Bibliotecária – Mariza Cristina Torres Talim

III – Tema:

Eletrodos intracerebrais, estrias e placas subdurais.

IV – Especialidade(s) envolvida(s):

Neurocirurgia, Neurologia .

V – Questão Clínica / Mérito:

Avaliar a sensibilidade de eletrodos intracerebrais, placas e estrias

subdurais como método diagnóstico em pacientes portadores de

epilepsia do lobo temporal com descargas bilaterais, com foco epiléptico

não definido e/ou zona epileptogênica não definida próxima a áreas

eloqüentes (motora, sensitiva, linguagem).

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VI – Enfoque:

Diagnóstico

VII – Introdução:

Os eletrodos subdurais são usados para definir com mais precisão a

zona epileptogênica em pacientes com epilepsia refratária quando estudos não

invasivos foram insuficientes para defini-la. Esses pacientes incluem aqueles

em que a ressonância magnética (RM) é normal ou que apresenta mais de

uma lesão e em quem foi possível estabelecer a suspeita de área

epileptogênica ressecável (1).

O uso de eletrodos intracranianos na investigação pré-operatória das

epilepsias, apesar de já disponível há várias décadas, não segue nos

diferentes centros, um padrão bem definido de acordo com os achados de

imagem e síndromes epilépticas, sendo, em geral, adaptado à necessidade de

cada paciente (1).

A epilepsia do lobo temporal (ELT) é a forma mais comum de epilepsia focal

nos adultos, sendo responsável por mais de 40 % de todos os casos de

epilepsia nesta população. Mais recentemente, a ELT foi subdivida em mesial e

neocortical ou lateral, de acordo com a origem e semiologia das crises. A

epilepsia do lobo temporal mesial (ELTM) corresponde a aproximadamente

60% de todos os casos de ELT (2).

Os eletrodos de profundidade tem sido usados para registro de uma variedade

de localizações primariamente de estruturas mesiais do lobo temporal e

também dos lobos frontal e occipital. Os eletrodos consistem de múltiplos

contatos de 3 a 5 mm aproximadamente, circundado por um tubo fechado de

plástico de 0,8 mm (14).

A grande vantagem é o acesso direto às estruturas mais profundas, podem ser

deixados por dias ou semanas, com risco mínimo de infecção, permitindo um

amplo registro de possíveis focos epilépticos e em alguns casos, com a

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presença de auras, o padrão EEG de convulsão pode ser verificado somente

com registro profundo (15).

VIII – Metodologia:

Bases de dados pesquisadas: Bireme (Lilacs, Medline e Biblioteca

Cochrane), PubMed, Ovid.

Descritores (DeCS)/ Palavras chave utilizadas: Epilepsy - epilepsy

surgery - subdural electrode - dept-electrode.

Desenhos dos estudos procurados: Metanálises, revisões

sistemáticas; ensaios clínicos controlados e randomizados.

População incluída: adultos e crianças portadores de epilepsia não

controlada por tratamento convencional e que não foi possível

identificar o foco epiléptico pelos métodos convencionais.

Período da pesquisa: 1984 até 2006.

Resultados (referências selecionadas por tipo): 4 artigos de revisão,

7 série de casos, 4 capítulos de livro.

IX – Revisão Bibliográfica:

Artigo de revisão

Eletrodos subdurais (3). 1994

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Os aspectos físicos a favor dos registros subdurais são: como o ângulo sob o

qual a fonte epiléptica é vista pelo eletrodo está próximo ao potencial, não

ocorre distorção pela alta impedância entre a fonte e o eletrodo e nem por

pequenos circuitos perpendiculares. A resposta da freqüência é quase linear.

As vantagens dos eletrodos subdurais são: fornecem uma informação

detalhada da região epileptogênica, fornecem informações sobre o prognóstico,

são livres de artefatos e permitem a estimulação elétrica para determinar as

áreas eloqüentes do córtex. As desvantagens são: campos muito próximos

podem ser perdidos, registrados apenas por eletrodos de profundidade e em

comparação com o EEG comum os custos são consideravelmente mais

elevados.

Os riscos deste procedimento são praticamente ausentes.

Monitorização subdural na avaliação de crianças candidatas à cirurgia

para epilepsia (4). 1994

Avaliação não invasiva de crianças com epilepsia crônica é geralmente

imprecisa na localização do foco epiléptico. Eletrodos subdurais promovem

uma ampla área de cobertura do córtex e são idealmente indicados na

avaliação de crianças com epilepsia intratável e verificação dos pontos críticos

no mapeamento cortical.

Técnica cirúrgica no implante de placas e estrias cerebrais para

monitorização invasiva em crianças com epilepsia intratável (5). 2000

Apesar da melhoria dos métodos de imagem e de mapeamento cerebral

elétrico e magnético, ainda existem uma grande quantidade de crianças com

epilepsia intratável, cujo foco não pode ser definido por técnicas não-invasivas.

A monitorização invasiva com eletrodos de profundidade, placas e estrias são

necessárias em mais de 50% de crianças com suspeita de convulsões focais.

Em crianças com suspeita de epilepsia do lobo temporal as técnicas invasivas

estão indicadas para identificar em qual lobo temporal está localizado o foco

primário e também para definir o tamanho da extensão do córtex lateral

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temporal. Em população adequadamente selecionada para este procedimento,

a definição do foco epiléptico será identificada em 90% das crianças e 80%

serão cirurgicamente tratadas. A taxa de infecção é menos que 1% para estrias

subdurais e 6% para placas. Em 88 casos não ocorreu nenhum caso de

meningite.

Uso estrias anteromediais subdurais na avaliação da epilepsia do lobo

temporal. Nota técnica. (6) 2003

O lobo temporal é o sítio mais comum de epilepsia focal, passível de cirurgia.

Os autores descreveram a utilização de estrias anteromediais subdurais na

avaliação da epilepsia originária no lobo temporal medial.

A estria é implantada ao redor da face temporal sob a asa menor do osso

esfenóide que segue o contorno do lobo temporal medial. A vantagem desta

técnica de implante é ser uma via de acesso consistente, com um

posicionamento final da estria confiável ao longo da superfície do lobo temporal

medial.

Esta técnica foi usada sem complicações durante o monitoramento

intracraniano de mais de 100 pacientes com epilepsia do lobo temporal.

Série de casos

Estrias subdurais na localização do foco epileptogênico (7) 1984

A remoção cirúrgica do foco epileptogênico cerebral está indicada no

tratamento de inúmeras convulsões focais refratárias ao tratamento

medicamentoso. Um dos mais importantes fatores que garante bons resultados

da cirurgia é a acurácia na identificação do foco epileptogênico, sendo difícil de

conseguir com eletrodos superficiais padrão. Apesar das estrias subdurais

terem sido utilizadas como método inicial há muitos anos, o método de

monitorização intracraniano mais popular tem sido a utilização de eletrodos

intracorticais de profundidade.

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Para verificar este método foi realizada a monitorização através do

eletrocorticograma em 28 pacientes por um período de 3 semanas. Os autores

concluíram que este procedimento é relativamente seguro e alternativa de valor

para instalação de eletrodos de profundidade.

Eletrodos subdurais basais temporais na avaliação de pacientes com

epilepsia intratável (8) 1989

Na avaliação de pacientes com convulsões parciais complexas, canditados ao

tratamento cirúrgico, a exata definição do foco epileptogênico é essencial para

um bom resultado. Foi descrita uma nova técnica que permite mapear

detalhadamente a atividade epileptogênica do lobo temporal. A técnica consiste

na implantação de pelo menos 16 eletrodos temporais e mais 64 cobrindo a

convexidade do mesmo. A cobertura extensa permite uma definição acurada

dos limites dos focos epileptogênicos como também das áreas adjacentes

funcionais e por isso permite a definição da área ideal para ressecção cirúrgica.

Eletrodos profundos subdurais na avaliação pré-cirúrgica da epilepsia (9)

1994.

De 1987 até 1992, foi realizado estudo com EEG invasivo utilizando estrias e

faixas subdurais com um total de 160 pacientes portadores de epilepsia

intratável com medicação habitual e cujo EEG não invasivo não foi suficiente

para localizar o foco epiléptico.

Na experiência do autor a implantação destes eletrodos é uma técnica possível

que contribui para exata localização do foco epiléptico. As faixas subdurais são

mais utilizadas para um mapeamento funcional das áreas eloqüentes do

cérebro.

Segurança e eficácia de eletrodos subdurais cronicamente implantados:

um estudo prospectivo (10) 1996.

A popularidade dos eletrodos subdurais na avaliação pré-cirúrgica de pacientes

com convulsões intratáveis está aumentando. Este estudo prospectivo

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(Califórnia Comprehensive Epilepsy Program) de 5 anos, acompanhou 55

pacientes submetidos ao implante de eletrodos. Segurança foi definida pela

incidência de complicações esperadas e não esperadas e pela análise

neuropatológica dos tecidos. O efeito adverso mais esperado foi febre < 39 ºC

(41%), perda de líquor (19%), dor de cabeça (15%) e náusea (4%). Não

ocorreram infecções. Os efeitos colaterais não esperados foram febre acima de

39 ºC (5%), enxaqueca (5%), disfunção iatrogênica do eletrodo (5%) e fibrose

do músculo temporal (5%). A incidência de achados sugestivos de reação de

corpo estranho foi de 10%. Não ocorreu seqüela permanente. Os resultados

cirúrgicos foram excelentes no total (mais de 75% na redução das convulsões).

O papel de eletrodos intracranianos na reavaliação de pacientes com

epilepsia após falha da monitorização invasiva inicial (11). 2000

O monitoramento com eletrodo intracraniano freqüentemente localiza o foco

epiléptico que será alcançado com a cirurgia para epilepsia. Naqueles

pacientes que a avaliação invasiva falha em localizar o foco de origem, a

necessidade de uma segunda investigação ainda não foi definida. Este estudo

tem como objetivo verificar a hipótese que uma segunda investigação invasiva

se justifica e pode levar ao sucesso da cirurgia para epilepsia.

Um série de 110 pacientes com epilepsia parcial que foram submetidos à

avaliação com eletrodos intracranianos (faixa, estrias ou de profundidade) entre

fevereiro de 1992 e outubro de 1998, foram analisados retrospectivamente. Em

13 deles ocorreu falha na localização do foco de origem, provavelmente devido

erro na amostra. Nove destes 13 pacientes foram submetidos a uma segunda

investigação.

Resultados: a reavaliação com eletrodos intracranianos resultou em uma

localização satisfatória em sete dos nove pacientes, e estes setes foram

submetidos à cirurgia de epilepsia. Seis ficaram livres de convulsões e somente

um não obteve melhora significativa. O follow-up médio foi de 2,8 anos. Não foi

verificada morbidade permanente.

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Complicações do uso de estrias subdurais de monitorização invasiva em

crianças com epilepsia (12) 2003.

Os autores avaliaram retrospectivamente os prontuários de 35 crianças com

epilepsia intratável que foram submetidas ao implante de estrias subdurais no

Hospital for Sick Children (Canadá) entre 1996 e 2001.

Após a monitorização e identificação dos focos epilépticos foram realizadas

excisões corticais ou transecções.

Foram 17 crianças do sexo masculino e 18 do sexo feminino com média de

idade de 11,7 anos. A duração da epilepsia variou de 2 a 17 anos (média de

8,3 anos). O número de eletrodos variou de 40 a 117 (média de 95).

Durante a monitorização: 7 pacientes tiveram escape de líquor; 5 edema

cerebral, 5 hematoma subdural, 5 com hematoma intracerebral, 9 com cicatriz

hipertrófica, 3 com infecção (sendo que 1 foi osteomielite). Perda de sangue

com necessidade de transfusão foi proporcional ao tamanho e número dos

eletrodos (p<0,001). Vinte e oito crianças obtiveram um benefício significativo

com ressecção cortical e mais de 50% da redução das convulsões em um

período de 30 meses.

Os resultados deste estudo indicaram que pacientes pediátricos

cuidadosamente selecionados para tratamento da epilepsia intratável, podem

se beneficiar com a monitorização invasiva com eletrodos subdurais que

conferem riscos definidos, mas aceitáveis.

Procedimento rápido e confiável utilizando eletrodos subdurais na

avaliação pré-cirúrgica de pacientes com epilepsia resistente ao

tratamento farmacológico (13) 2006.

O objetivo deste trabalho foi avaliar o foco epiléptico com eletrodos subdurais

na avaliação pré-cirúrgica de pacientes com epilepsia focal resistente ao

tratamento medicamentoso.

Foram estudados 8 pacientes. Em cada paciente os eletrodos foram

adequadamente localizados e visualizados estabelecendo uma relação com

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cada estrutura cerebral, demonstrando ser um procedimento relativamente

simples e rápido que otimiza o planejamento da cirurgia para epilepsia.

X – Análise de Custo Direto:

Honorários

Rol da ANS:

3505008 - Implante de eletrodos para estimulação cerebral ou medular

CBHPM: 3.14.01.09-0 - Implante de eletrodo cerebral profundo - 8A – 1 AUX, PORTE 6

3.14.01.14-7 - Localização estereotáxica de lesões intracranianas com

remoção 10 A, 1 AUX, PORTE 5.

Tabela Unimed-BH:

49010107 - DESTRUIÇÃO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS

POR QUALQUER MÉTODO (CIRÚRGICO OU ESTEREOTÁXICO) - 1.742,00

– 2 aux – porte 4 - OBS: este código foi relatado pelo médico solicitante.

* Foram realizados na Unimed-BH no ano de 2005, 12 procedimentos com o

código acima, custo com honorário de R$27.809,02, com um total de

R$83.824,32.

* Foram realizados na Unimed-BH no ano de 2006, 4 procedimentos com o

código acima, custo com honorário de R$8.449,42, com um total de

R$14.415,21.

Não foram utilizados placas estrias ou eletrodos descartáveis. A maioria dos

procedimentos foi para tratamento de tumor cerebral, doença de Parkinson e

psicocirurgia.

*Fonte: GRSS – NIA – jan de 2007

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Material ** Eletrodos de profundidade intracerebrais - Registro na ANVISA:

10244510005 - preço: R$ 1.178,00 até R$2.425,00 (dependendo do número

de contatos)

Eletrodos de Profundidade:

03 contatos: R$ 630,00

04 contatos: R$ 1.187,10.

06 contatos: R$ 1.524,60.

08 contatos: R$ 1.755,60.

10 contatos: R$ 2.217,60.

12 contatos: R$ 2.425,50.

**Estrias e tiras: dependendo do número de contatos.

4 contatos : R$ 2.275,35

6 contatos: R$ 2.962,58

8 contatos: R$ 3.592,05

** Placas subdurais - Registro na ANVISA - 10244510006 - preço:

R$3.580,50 até R$ 8.316,00 (dependendo do número de contatos) e cabos

de saída.

08 contatos: R$ 3.580,50.

10 contatos: R$ 3.869,25.

24 contatos: R$ 5.248,50.

16 contatos: R$ 4.273,50.

20 contatos: R$ 5.024,25.

32 contatos: R4 5.948,25.

Especial de 32 contatos: R$ 6.498,03.

64 contatos: R4 7.507,50.

Especial de 64 contatos: R$ 8.316,00.

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** Eletrodo de Profundidade (FO) - valor de: R$ 3.060,75.

Pela cotação, seguem os valores dos Eletrodos Foramen Ovale (FO):

Eletrodo FO: 04 contatos – R$ 1.524,60.

Kit com 2 eletrodos : 04 contatos - R$ 3.060,75.

Cabo conector: R$ 1.293,60.

** Fonte: GRSS – Auditoria Farmacêutica - o valor selecionado deverá ter

a margem de 20% na tabela. (Out/2006).

XI – Parecer do GTAS:

O GTAS recomenda a inclusão de eletrodos intracerebrais na lista de provisória

de materiais e medicamentos da Unimed-BH com as seguintes indicações:

��Epilepsia do lobo temporal com descargas bilaterais e não definição do

foco epiléptico com eletrodos de superfície e/ou esfenoidais

O GTAS recomenda a inclusão de estrias e placas subdurais na lista de

provisória de materiais e medicamentos da Unimed-BH com as seguintes

indicações:

��Zona epileptogênca indefinida e próxima de áreas eloqüentes (motora,

sensitiva, da liguagem).

XII – Referências Bibliográficas:

1 – Machado ES. Paradigmas para Implante Subdural. In: Enkiert A, ed.

Tratamento Clínico e Cirúrgico das Epilepsias de Difícil Controle. São Paulo:

Lemos Editorial; 2002: 325-329.

2 - Luciana P. A. Andrade-Valença, Marcelo Moraes Valença, Tonicarlo

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