Cancer pancreatic ereditar asociat cu seminom testicular – prezentare de caz

Autori: Huţanaşu IC, Trifan A, Sfarti C, Cojocaru C, Stanciu C

Hereditary pancreatic cancer in association with testicular seminoma – a case report (Abstract): Introduction. Pancreatic cancer (PC) has the tendency to affect multiple members of the family, allone or accompanied by other malignancies. Case report. We present the case of a 49 years old male, having two close relatives with PC, diagnosed with right testicular seminoma at the age of 42, when he received systemic chemotherapy and local radiotherapy. The patient had recently been diagnosed with diabetes mellitus type 1, and was refered to our clinic for ascites, oedema, abdominal pain and backaches recently installed. Clinical examination indicated signs of inferior vena cava obstruction and laboratory tests showed elevated liver enzimes, cholestasis, presence of HBs Ag and high levels of CA 19-9. Abdominal ultrasound showed marked ascites, enlarged abdominal lymph nodes and suggested liver metastasis. Pancreatic neoplasia and bone metastasis were suspected and confirmed by abdominal CT. Tissue samples were not obtained because the patient refused either diagnostic paracentesis or endoscopic ultrasonography. Patient was refered to Oncology and received specific chemotherapy, stopped because of adverse reaction and lack of response. Patient died in his sleep two days after discharge. Conclusion. We present an highly unusual association of malignant tumors, possibly with the same genetic background that requires further investigation.

Introducere. Cancerul pancreatic (CP) determină un sfert din decesele prin cancer, având unul dintre cele mai nefavorabile prognosticuri din patologia digestivă [1-3].Factorii majori de risc sunt reprezentaţi de fumat, pancreatita ereditară, fibroza chistică şi prezenţa cancerelor cu un recunoscut tropism familial, în cadrul diverselor sindroame genetice [4,5]. Ca şi în cazul altor tipuri de cancer, pentru a fi considerat ereditar, CP trebuie să îndeplinească câteva condiţii [6,7]:

- mai mulţi membri ai familiei cu CP sau cancere asociate (de exemplu, melanom);

- apariţia la vârstă tânără (pentru CP, sub 50 de ani);- prezenţa a unul sau mai mulţi membri ai familiei cu cancere multiple;- cel puţin două generaţii afectate (nu neapărat consecutive). La ora actuală, se consideră că 5 – 10 % din totalul cazurilor de CP au caracter

familial [4,5,8,9], considerând sensul larg al definiţiei: cel puţin două cazuri la rude de gradul I, la vârstă tânără, în familii în care nu există un alt sindrom genetic asociat cu dezvoltarea neoplaziilor. Prezentarea cazului. Pacientul H.A. de 49 de ani, de profesie strungar, provenind din mediul urban, se adresează Institutului de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi pentru investigarea unui sindrom ascito-edematos instalat brusc în urmă cu 4 săptămâni.

1

La internare pacientul prezenta dureri lombare şi în hipocondrul drept, distensie abdominală importantă şi acuza o scădere ponderală de circa 5 kg în ultima lună, pe un fond general de inapetenţă. Pacientul era nefumător şi a fost consumator de alcool (circa 200 ml/zi), declarând sevraj absolut de 13 ani.

Din antecedentele heredo-colaterale reţinem prezenţa în familie a tuberculozei pulmonare şi a CP (tatăl, diagnosticat la 35 de ani cu tuberculoză şi decedat la 49 de ani, la 2 luni după diagnosticul afecţiunii pancreatice; o mătuşă, decedată la 62 de ani cu CP).

Este de remarcat de asemenea istoricul personal bogat, pacientul fiind diagnosticat la vârsta de 42 de ani (2001) cu seminom testicular drept şi adenopatii lombo-aortice, pentru care s-a practicat orhiectomie dreaptă (anatomo-patologic: seminom tipic, fără invazia albugineei, Fig. 1), cu chimioterapie adjuvantă (Cisplatin + Etoposide) şi radioterapie adjuvantă pe câmpul inghinal drept (doză totală de 27 Gy) şi câmpul lombo-aortic (doză totală de 27 Gy). În iunie 2003 s-a practicat limfadenectomie retroperitoneală extinsă prin abord abdominal, complicată postoperator cu tromboză venoasă profundă de membru inferior drept (remisă sub tratament anticoagulant). Evaluarea postoperatorie s-a efectuat anual prin CT abdominal cu substanţă de contrast, care nu a decelat modificări în cursul anilor 2003 (6 luni postoperator), 2004 şi 2005. În 2006 pacientul s-a prezentat cu eventraţie la nivelul plăgii abdominale, pentru care s-a practicat intervenţie chirurgicală cu reconstrucţia peretelui abdominal cu plasă din material sintetic. Evaluările efectuate în martie 2007 şi februarie 2008 (ecografie abdominală, biochimie, markeri tumorali) nu au pus în evidenţă elemente patologice.

Simptomatologia care a determinat internarea actuală a pacientului a debutat în urmă cu o lună, când pacientul a remarcat mărirea de volum a abdomenului şi ulterior edeme gambiere bilaterale. Apariţia durerii în ultimele două săptămâni (iniţial abdominal şi ulterior lombar, predominant nocturn) şi caracterul ei progresiv au determinat pacientul să se prezinte la o clinică din localitate, unde testele de rutină au arătat probe hepatice modificate şi valori glicemice foarte crescute (350 mg/dl). Pacientul a fost diagnosticat cu DZ tip 1 şi internat într-un serviciu de specialitate, unde a fost decelată prezenţa VHB. Ecografic s-au pus în evidenţă ascita în cantitate medie şi hepatomegalia hiperreflectivă, profund neomogenă (suspiciune de metastaze hepatice, cu punct de plecare neprecizat), pacientul fiind orientat către IGH Iaşi pentru completarea investigaţiilor.

Examenul clinic general la internare arăta un pacient cu stare generală alterată, cu tegumente palid-icterice, edeme gambiere bilaterale, distensie abdominală importantă cu circulaţie colaterală evidentă de tip cavo-cav (Fig. 2), cicatrice postoperatorie importantă în flancul drept.

2

Fig. 1 Aspect anatomopatologic (selecţie) al piesei Fig. 2 Circulaţia venoasă colaterală şi de rezecţie (coloraţie HE, 200x) ascita importantă (profil stâng)

La examenul fizic s-au decelat ca elemente patologice: submatitate la ambele baze pulmonare şi raluri subcrepitante la baza hemitoracelui drept, circulaţie colaterală abdominală de tip cavo-cav, parametri hemodinamici în limite normale (TA 140/85 mmHg, AV 68/min) şi ascită masivă, cu hepatomegalie la 6 cm sub rebord (dură, neregulată, dureroasă).

Suspiciunea clinică la momentul respectiv era de hepatomegalie de origine tumorală (carcinom hepatocelular – ţinând cont de prezenţa VHB; metastaze hepatice – suspiciunea iniţială). Antecedentele familiale ale pacientului şi debutul recent al diabetului ridicau însă şi suspiciunea unei posibile leziuni maligne pancreatice, responsabilă de ascită şi sursă pentru leziunile secundare hepatice, în timp ce durerile lombare predominant nocturne indicau posibilitatea existenţei unor metastaze osoase la nivelul vertebrelor lombare.

Ecografic s-a decelat hepatomegalie importantă cu structură neomogenă, cu multiple formaţiuni de tip expansiv diseminate în ambii lobi hepatici, de dimensiuni variabile (infracentimetrice până la 4-5 cm, sugerând MTS hepatice), ascită importantă (Fig 3), multiple adenopatii lombo-aortice. Pancreasul a fost dificil de evaluat, datorită stazei gastrice şi ascitei.

3

Fig. 3 Ecografie abdominală – aspectul ficatului

Testele de laborator au confirmat prezenţa VHB (Ag HBs prezent, Ac anti VHC absenţi), decelând important sindrom de citoliză hepatică (TGP 253 UI/L, TGO 95 UI/L), colestază (BT 3,12 mg/dl, BD 1,52 mg/dl, FA 263 UI/L şi GGT 942 UI/L), amilaze serice crescute (139 UI/L, cu VN<100 UI/L), leucocitoză uşoară (GA 13900/mm3) cu neutrofilie şi uşoară trombocitopenie (trombocite 135.000/mm3). Valorile glicemiei au fost normale (pacientul era în tratament cu insulină), dar HbA1C avea valori de 9,4%, indicând dezechilibrul pe termen lung al metabolismului glucidic.

Radiografia toracică arată orizontalizarea cordului, ascensionare importantă a diafragmelor, opacefierea sinusului costo-diafragmatic stâng şi opacitate supradiafragmatică dreaptă „în cocoaşă”, sugerând infarct pulmonar.

Pentru evaluarea lichidului de ascită, se propune paracenteza diagnostică, pe care însă pacientul o refuză, motivându-şi gestul prin frica de instalare a unei fistule.

În vederea orientării asupra punctului de plecare a leziunilor hepatice, au fost determinaţi multipli markeri tumorali. Valorile AFP, ACE şi PSA s-au situat în limite normale, în timp ce CA 19-9 a prezentat valori mult crescute (175,1 U/ml, cu VN<27 U/ml), întărind astfel suspiciunea iniţială de leziune malignă pancreatică.

S-a efectuat CT abdominal cu substanţă de contrast care a arătat la nivel hepatic numeroase imagini hipodense nativ cu priză de contrast „în ţintă”, cu diametru maxim de 54 mm, înalt sugestive pentru MTS hepatice (Fig 4). Sunt vizualizate lichidul de ascită, adenopatiile interaortico-cave, porto-cave şi celiace cu diametrul maxim de 31 mm şi leziunile de osteoliză de la nivelul corpilor vertebrali L3 şi L4.

4

Ascită

Fig. 4 CT abdominal cu substanţă de contrast – aspectul ficatului

La nivelul pancreasului, se descriu două formaţiuni nodulare hipodense de 17 mm la nivel cefalic şi de 33 mm la nivelul corpului, cu dilatarea Wirsungului (6 mm) (Fig.5, Fig. 6). Vena cavă inferioară prezintă un tromb de mari dimensiuni, vizualizarea sa în porţiunea infrarenală fiind absentă; dilatare importantă a colateralelor (vena lombară dreaptă 9 mm).

Fig. 5 CT abdominal – formaţiune expansivă la Fig. 6 CT abdominal – formaţiune expansivă la nivelul corpului pancreasului nivelul capului pancreasului

5

Datorită refuzului pacientului, nu s-a putut efectua examinarea suplimentară şi biopsierea formaţiunilor pancreatice prin ultrasonografie endoscopică şi aspiraţie pe ac fin (de altfel, relativ contraindicate la pacient datorită ascitei masive).

Consultul oncologic susţine diagnosticul de neoplasm de pancreas, pacientul fiind transferat în Clinica Oncologie în vederea iniţierii chimioterapiei. S-a administrat o primă cură de 5-FU şi Gemcitabină, incompletă datorită fenomenelor de intoleranţă. Se înregistrează degradarea stării generale (accentuarea ascitei şi edemelor, apariţia subfuziunilor hemoragice abdominale, dispnee la eforturi mici) şi deteriorarea parametrilor funcţionali hepatici, cu scăderea IP la 60%, creşterea transaminazelor (TGP 358 UI/L, TGO 213 UI/L), bilirubinei (BT 7,1 mg/dl), instalarea anemiei si accentuarea trombocitopeniei. După întreruperea chimioterapicelor şi reechilibrare, pacientul este externat în stare clinică ameliorată.

Evoluţia ulterioară este însă nefavorabilă, decesul survenind la domiciliu, în somn, la circa 48 de ore de la externarea din clinica oncologică.

Discuţii. Deşi nu s-a putut obţine fragment tumoral pentru confirmare anatomo-patologică, toate elementele clinice şi paraclinice pledează pentru localizarea pancreatică a tumorii primitive: istoricul familial, existenţa trombozelor venoase în antecedente, debutul recent al DZ, valoarea crescută a CA 19-9 în contrast cu valoarea normală a AFP, localizarea adenopatiei metastatice, imaginea tomografică, localizările metastazelor, evoluţia şi lipsa de răspuns la terapie.

Cazul prezentat întruneşte toate condiţiile necesare definirii caracterului familial [6,7]. Caracterul ereditar al bolii în acest caz trebuie foarte bine subliniat, deoarece este de maximă importanţă pentru cei trei copii (doi fii şi o fiică) ai pacientului, în prezent complet asimptomatici, toţi fiind sub vârsta de 25 de ani.

În ultimii 20 de ani s-au acumulat numeroase evidenţe ale predispoziţiei familiale în cancerul pancreatic. Corespunzător modelului dezvoltat pentru cancerul colorectal de Vogelstein şi col. încă din 1988 [10,11], au fost descrise de către Hruban şi col. modificările morfologice şi anomaliile genetice corespunzătoare stadiilor de neoplazie intraductală pancreatică care preced degenerarea malignă [12] (Fig. 5). Departe de a sugera că toate neoplaziile intraductale pancreatice progresează spre cancere invazive, modelul oferă un cadru de referinţă util în abordarea pacienţilor cu risc major şi modificări preneoplazice.

Primele modificări genetice apărute constau în activarea oncogenelor k-ras şi Her2/neu, corespunzătoare stadiilor PanIN IA şi IB (PanIN - „pancreatic intraductal neoplasia”) [12-17,25]. Elementul cheie în declanşarea cascadei carcinogenezei este inactivarea antioncogenei CDKN2A (localizare 16p), pusă în evidenţă îndeosebi în cazurile de CP ereditar asociate cu melanom [18-20]. În cursul progresiei către tumoră invazivă, sunt inactivate consecutiv alte gene protectoare, p53, BRCA2 şi DPC4 fiind dintre cele mai importante [21,22,25].

6

Fig. 7 Model de progresie pentru cancerul pancreatic (adaptat după Hruban RH et al, 2000)

Tot mai multe date se acumuleză privind rolul major pe care îl are afectarea unei anumite regiuni a genomului situată pe cromozomul 4 (4q32-34), anomalie cu transmitere autosomal dominantă care poate determina de una singură transformarea malignă a leziunilor intraductale incipiente [23,24]. De asemenea, par a fi implicate şi alte gene supresoare de tumori cum ar fi SMAD4 [25,26], sau oncogene precum MKK4, STK11 sau ALK5 [27]. Având în vedere multitudinea de anomalii genetice depistate în CP familial, precum şi apariţia acestora şi în cadrul altor sindroame genetice cu potenţial de malignizare, este dificil de stabilit o strategie sigură de screening genetic. Cele mai bune perspective din acest punct de vedere le au modificările de la nivelul 4q32-34, care sunt specifice doar pentru CP, nefiind implicate în etiologia altor tipuri de malignităţi cu caracter familial [23,24].

Există sindroame ereditare în mod clasic asociate cu CP familial: cancerul colorectal (cancerul colorectal non-polipozic, sindromul Peutz-Jeghers), cancerul de sân (ataxia-telangiectazia, cancerul de sân familial), melanomul malign (sindromul FAMM) [6]. Deşi există cazuri de seminom testicular cu caracter familial, raportările sunt puţine la număr, fără a avea un profil genetic bine stabilit [33]. În cazurile sporadice de seminom, cele mai frecvente anomalii genetice înregistrate sunt inversia la nivelul 12p [34], mutaţia activatoare a genei NALP7V1 (19q13.4) şi mutaţia activatoare a genei c-kit (4q12), întâlnită şi în tumori mediastinale şi tumori stromale gastrointestinale [35-37].

Nici una din aceste mutaţii nu pare a fi implicată în patogenia cancerului pancreatic familial sau sporadic, iar în literatura de specialitate nu au fost publicate cazuri de CP familial asociate cu tumori testiculare, astfel încât cazul prezentat constituie o premieră. Chiar dacă nu se poate stabili o legătură dintre cele două neoplazii manifeste la pacientul prezentat, mai ales în condiţiile imposibilităţii recoltării de ţesut tumoral de la pacient, nu este exclus ca asocierea lor să aibă un substrat genetic comun.

Această posibilitate se cere în continuare aprofundată, deoarece stabilirea unei conexiuni între o malignitate uşor de diagnosticat şi lipsită de agresivitate cum este seminomul testicular ar facilita diagnosticul precoce al unui cancer pancreatic familial, prin includerea pacienţilor selecţionaţi într-un program specific de screening, îmbunătăţind astfel semnificativ prognosticul nefast al acestora.

7

(CDKN2) 4q32-34

Screeningul pentru CP familial este o problemă aflată încă în dezbatere [28], majoritatea specialiştilor fiind de acord că metode ca ecografia abdominală, dozarea markerilor tumorali, CT abdominal cu substanţă de contrast şi IRM abdominal nu sunt suficient de sensibile [2,28]. Acestor explorări le lipseşte sensibilitatea sau posibilitatea de a diferenţia leziunile intraductale avansate (PanIn II şi PanIn III) de carcinomul invaziv, făcând astfel nesigură stadializarea tumorii. La ora actuală sunt acceptate câteva principii generale [29]:

- screeningul foloseşte ca metodă ecoendoscopia, considerată superioară metodelor amintite;

- screeningul trebuie efectuat de personal cu experienţă, deoarece rezultatele sunt operator-dependente;

- ecoendoscopia trebuie precedată de sfatul genetic şi nu trebuie efectuată dacă pacientul nu acceptă pancreatectomia în caz de suspiciune;

- eficienţa screeningului scade dacă există istoric de pancreatită cronică sau consum important de alcool;

- screeningul trebuie iniţiat la 50 de ani sau cu 10 ani mai devreme decât cel mai precoce debut din familie;

- evaluarea anuală este considerată suficientă.Strategia adoptată în cazul depistării unor leziuni incipiente este de asemenea un

subiect de dispută. Există un acord general asupra faptului că orice anomalie depistabilă necesită biopsie (este larg utilizată biopsia prin aspiraţie pe ac fin). Pentru PanIN III cu masă tumorală evidenţiabilă, pancreatectomia (totală sau parţială) este atitudinea preferată. Sunt puţine studii publicate cu rezultatele pancreatectomiilor profilactice la pacienţii cu risc major de CP familial. Acestea indică prezenţa de anomalii PanIn II sau III la 100% din pacienţii cu modificări la ecoendosopie, dar numai 5% prezintă leziuni maligne cu potenţial invaziv [30,32]. Ca urmare, leziunile de tip PanIn III fără masă tumorală şi leziunile PanIn II sunt abordate diferit de la caz la caz, în funcţie de experienţa clinicianului şi de opţiunile pacientului. Atitudinea adoptată în general este de supraveghere atentă, cu efectuarea pancreatectomiei dacă sunt semne de progresie tumorală [28,31].

O altă componentă importantă a procesului de consiliere al pacienţilor din familiile cu CP ereditar o reprezintă combaterea celorlalţi factori de risc. Dintre aceştia, fumatul este cel mai important, studiile sugerând o creştere semnificativă a riscului la membrii fumători faţă de nefumători [28]. Membrii familiei pacientului au fost chemaţi şi avizaţi în legătură cu riscurile la care sunt supuşi, necesitatea reducerii factorilor de risc suplimentari (cei doi fii sunt fumători) şi screeningului pentru CP începând cu vârsta de 39 de ani (cu 10 ani mai devreme decât cel mai precoce cancer din familie) [29].

Membrii fumători familiei pacientului au fost sfătuiţi să renunţe la fumat, fiind îndrumaţi în acest sens către centrul specific din cadrul Spitalului de Pneumoftiziologie Iaşi. A fost evidenţiată şi posibilitatea dezvoltării unei neoplazii asociate cu CP, precum melanomul malign, cancerul de sân şi cancerul colorectal. De asemenea au primit recomandări privind limitarea consumului de alcool, informaţii legate de semnele precoce de boală şi date despre posibilităţile actuale de screening.

Particularitatea cazului constă în asocierea neobişnuită a celor două leziuni maligne, în literatură nefiind descrise alte cazuri. Datorită faptului că nu s-au pus în evidenţă anomalii genetice comune ale celor două tumori, asocierea accidentală nu poate

8

fi exclusă. Este de asemenea interesant de remarcat posibilul rol al chimioterapiei şi radioterapiei locale aplicate pentru seminom în patogeneza celui de-al doilea cancer. Deşi există evidenţe ale implicării acestor intervenţii terapeutice în generarea unor neoplazii (îndeosebi leucemii sau limfoame), nu există în literatură date consistente care să susţină rolul lor semnificativ în patogeneza CP.

O altă particularitate interesantă este debutul simptomatologiei datorat unei complicaţii rare – tromboza completă de venă cavă inferioară. Probabil cauza directă cea mai importantă a sindromului ascito-edematos, aceasta ar putea constitui şi sursa pentru o evetuală embolie pulmonară (sugerată de examenul clinic şi radiologic al toracelui) sau cu altă localizare, migrarea unui tromb de la acest nivel reprezentând cauza cea mai probabilă pentru decesul subit al pacientului.

REŢINEŢI

Asocierea cancerului pancreatic familial cu seminomul testicular este neobişnuită şi necesită investigaţii suplimentare.

Debutul tardiv al diabetului zaharat la o persoană fără antecedente în familie impune declanşarea investigaţiilor pentru excluderea unei tumori pancreatice

Cancerul pancreatic debutează clinic frecvent printr-o complicaţie Cancerul pancreatic familial reprezintă o realitate clinică, care

trebuie recunoscută şi abordată multidisciplinar, respectând dreptul pacientului de a fi informat şi de a lua o decizie în privinţa atitudinii diagnostice sau terapeutice.

Screeningul este absolut necesar în această situaţie, ecoendoscopia anuală cu biopsie prin aspiraţie pe ac fin fiind metoda de elecţie.

Bibliografie.1. Warshaw A, Fernandez-del Castillo C. Pancreatic carcinoma. N Engl J Med.

1992; 326:455–4652. Konner J, O'Reilly E. Pancreatic cancer: epidemiology, genetics and approaches

to screening. Oncology. 2002; 16:1615–16383. Grigorescu M. Tumorile pancreasului. In Tratat de Gastroenterologie, Vol. 2,

Bucureşti, Ed. Medicală Naţională, 20014. Lynch H, Smyrk T, Kern S, Hruban R, Lightdale C, Lemon S et al. Familial

pancreatic cancer: a review. Semin Oncol. 1996; 23:251–2755. Lynch HT, Brand RE, Deters CA, Shaw TG, Lynch JF. Hereditary pancreatic

cancer. Pancreatology. 2001; 1:466–4716. Hruban HR, Peterson GM, Ha PK, Kern SE. Genetics of pancreatic cancer. From

genes to famillies. Surg Oncol Clin North Am. 1998; 7:1-27. Massachusetts General Hospital Guidelines. Inherited Susceptibility to pancreatic

cancer, 2008

9

8. Habbe N, Langer P, Sina-Frey M, Bartsch DK. Familial pancreatic cancer syndromes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006; 35:417–430

9. McFaul CD, Greenhalf W, Earl J, Howes N, Neoptolemos JP, Kress R et al. Anticipation in familial pancreatic cancer. Gut. 2006; 55(2):252-258

10. Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, Kern SE, Preisinger AC, Leppert M et al. Genetic alterations during colorectal-tumor development. N. Engl. J. Med. 1988; 319:525–532

11. Vogelstein B, Kinzler KW. The multistep nature of cancer. Trends Genet. 1993; 9:138–141

12. Hruban HR, Goggins M, Parsons J, Kern SE. Progression model for pancreatic cancer. Clin Canc Res. 2000; 6:2969-2972

13. Caldas C, Hahn SA, Hruban RH, Redston MS, Yeo CJ, Kern SE. Detection of K-ras mutations in the stool of patients with pancreatic adenocarcinoma and pancreatic ductal hyperplasia. Cancer Res.1994; 54:3568–3573

14. Tada M, Ohashi M, Shiratori Y, Okudaira T, Komatsu Y, Kawabe T et al.Analysis of K-ras gene mutation in hyperplastic duct cells of the pancreas withoutpancreatic disease. Gastroenterology. 1996; 110:227–231

15. Yanagisawa A, Ohtake K, Ohashi K, Hori M, Kitagawa T, Sugano H, Kato Y. Frequent c-Ki-ras oncogene activation in mucous cell hyperplasias of pancreas suffering from chronic inflammation. Cancer Res. 1993; 53:953–956

16. Terhune PG, Phifer DM, TostesonTD, Longnecker DS. K-ras mutation in focal proliferative lesions of human pancreas. Cancer Epidemiol Biomark Prev. 1998; 7:515–521

17. Yamano M, Fujii H, Takagaki T, Kadowaki N, Watanabe H, Shirai T. Genetic progression and divergence in pancreatic carcinoma. Am. J. Pathol. 2000; 156:2123–2133

18. Wilentz RE, Geradts J, Maynard R, Offerhaus GJ, Kang M, Goggins M et al. Inactivation of the p16 (INK4A) tumor-suppressor gene in pancreatic duct lesions:loss of intranuclear expression. Cancer Res. 1998; 58:4740–4744

19. Moskaluk CA, Hruban RH, Kern SE. p16 and K-ras gene mutations in the intraductal precursors of human pancreatic adenocarcinoma. Cancer Res. 1997; 57:2140–2143

20. Bartsch DK et al. CDKN2 germline mutation in familial pancreatic cancer. Ann Surg. 2002; 236 (6):730-737

21. DiGiuseppe JA, Hruban RH, Goodman SN, Polak M, vanden Berg FM, Allison DC et al. Overexpression of p53 protein in adenocarcinoma of the pancreas. Am. J. Clin. Pathol. 1994; 101:684–688

22. Goggins M, Hruban RH Kern SE. BRCA2 is inactivated late in the development of pancreatic intraepithelial neoplasia: evidence and implications. Am. J. Pathol. 2000; 156:1767–1771

23. Klein AP, Beaty TH, Bailey-Wilson JE, Brune KA, Hruban RH, Petersen GM et al. Evidence for a major gene influencing risk of pancreatic cancer. Genet Epidemiol. 2002; 23:133–149

24. Eberle MA, Pfutzer R, Pogue-Geile KL, Bronner MP, Crispin D, Kimmey MB et al. A new susceptibility locus for autosomal dominant pancreatic cancer maps to chromosome 4q32-34. Am J Hum Genet. 2002; 70:1044–1048

10

25. Konner J, O’Reilly E. Pancreatic cancer: epidemiology, genetics and approaches to screening. Oncology 2002; 16 (12):1615-1622; 1631-1633

26. De Vos tot Nederveen Cappel WH, Lagendijk MA, Lamers CB, Morreau H, Vassen HF. Surveillance for familial pancreatic cancer. Scand J Gastroenterol. 2003; 239:94-99

27. Goggins M, Kern SE, Offerhaus JA, Hruban RH. Progress in cancer genetics: lesion from pancreatic cancer. Ann Oncol. 1999; 10(4):4-8

28. Windsor JA. Gene alteration in hereditary pancreatic cancer. HPB Oxford. 2007; 9(1):4-7

29. Canto, M. Screening for pancreatic neoplasia in high-risk individuals: who, what, when, how? Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3:46–48

30. Rulyak S, Brentnall T. Inherited pancreatic cancer: surveillance and treatment strategies for affected families. Pancreatology. 2001;1:477–485

31. Rulyak S, Kimmey M, Veensira D, Brentnall T. Cost-effectiveness of pancreatic cancer screening in familial pancreatic cancer kindreds. Gastrointest Endosc. 2003; 57:23–29

32. Canto M, Goggins M, Yeo C, Griffin C, Axiblund J, Brune K et al. Screening for pancreatic neoplasia in high-risk individuals: an EUS-based approach. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2:606–621

33. Lapes M, Iozzi L, Ziegenfus D, Antoniades K, Vivacqua R. Familial testicular cancer in a father (bilateral seminoma-embryonal cell carcinoma) and son (teratocarcinoma). Cancer. 1977; 39:2317-2320

34. Atkin NB, Baker MC. i(12p): specific chromosomal marker in seminoma and malignant teratoma of the testis? Cancer Genet Cytogenet. 1983; 10:199

35. Rapley EA, Hockley S, Warren W, Johnson S, Huddart R, Crockford G et al. Somatic mutation of KIT in familial testicular germ cell tumors. British Journal of Cancer. 2004; 90:2397-2401

36. Weinstein MH. Molecular genetics of testicular germ cell tumors. www.uptodate.com. march 2008

37. Okada K, Hirota E, Mizutani Y, Fujioka T, Shuin T, Miki T et al. Oncogenic role of NALP7 in testicular seminomas. Cancer Science. 2004; 95(12):949-954

11