………………., ……………… 2019

Kepada :Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi Terbuka

Jabatan Pimpinan TinggiPratama .............. *(Tulis sesuai jabatan yangakan dilamar) Kabupaten Pamekasan.

Yth. Bapak Bupati PamekasanC.q. Ketua Panitia Seleksi TerbukaJabatan Pimpinan Tinggi PratamaPemerintah Kabupaten PamekasandiPAMEKASAN

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pengumuman Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan TinggiPratama Pemerintah Kabupaten Pamekasan, Nomor :…/PANSEL JPTP/IX/2019 tanggal ….September 2019, bersama ini saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………….……………..NIP : ………………………….……………..Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………Pangkat/Golongan Ruang : ………………………….……………..Jenis Kelamin : …………………………………………Agama : …………………………………………Pendidikan : …………………………………………Jabatan : ………………………….……………..Unit Kerja : ………………………….……………..Instansi : …………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti Seleksi Terbuka JabatanPimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Pamekasan Tahun 2019.Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk softcopysebagai berikut :1. Asli SK. Pangkat dan SK Jabatan terakhir (format pdf);2. Asli ijazah terakhir (format pdf);3. Asli sertifikat pendidikan dan pelatihan kepemimpinan (Diklatpim) atau sertifikat diklat

teknis maupun fungsional yang dimiliki (format pdf);4. Asli hasil penilaian prestasi kerja PNS yang terdiri dari sasaran kerja pegawai (SKP) dan

perilaku kerja dalam 2 (dua) tahun terakhir yaitu tahun 2017 dan 2018 (format pdf);5. - Surat rekomendasi dari Sekretaris Daerah Kabupaten Pamekasan (format pdf);

- Surat rekomendasi atau persetujuan dari PPK (Pejabat Pembina Kepegawaian) (formatpdf);

*(pilih salah satu yang sesuai)6. Daftar Riwayat Hidup (format pdf);7. Pakta Integritas diatas materai Rp. 6.000,- (format pdf);8. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm dengan latar belakang warna merah (format

pdf);9. Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat

berat, diatas materai Rp. 6.000,- (format pdf);10. LHKPN (Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara) tahun 2018 dan LHKASN

(Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara) tahun 2019 (format pdf);11. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani serta Bebas dari Penggunaan Narkoba dari

Rumah Sakit Pemerintah (format pdf);12. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik (format pdf).

Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam pelaksanaanSeleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Pamekasan, danatas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat SayaPelamar,

NAMA TERANGPangkatNIP.

MateraiRp. 6.000,-

LAMPIRAN I

Stempel

SETDA

(KOP SETDA)

SURAT REKOMENDASINomor :

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : Ir. TOTOK HARTONO, M.A

NIP : 19630913 199003 1 011

PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Utama Muda (IV/c)

JABATAN : Sekretaris Daerah Kabupaten Pamekasan

UNIT ORGANISASI : Sekretariat Daerah Kabupaten Pamekasan

INSTANSI : Pemerintah Kabupaten Pamekasan

Dengan ini merekomendasikan :

NAMA : ………………………………………………..……………

NIP : ………………………………………………..……………

PANGKAT/GOL. RUANG : …………………………………………..………………….

JABATAN : ………………………………………………..……………

………………………………………………………..……

UNIT ORGANISASI : …………………………………………………..…………

INSTANSI : ……………………………………………………………..

Untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama ……………………………

*(Tulis sesuai jabatan yang akan dilamar) Kabupaten Pamekasan.

Demikian Surat Rekomendasi ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, …………………… 2019

SEKRETARIS DAERAHKABUPATEN PAMEKASAN,

Ir. TOTOK HARTONO, M.APembina Utama MudaNIP. 19630913 199003 1 011

LAMPIRAN II

LAMPIRAN II(Bagi Pelamar dari luar Pemerintah

Kabupaten Pamekasan)

Stempel

BUPATI/WALIKOT

A

(KOP BUPATI/WALIKOTA)

SURAT PERSETUJUANPPK (PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN)

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : ……………………………………….

JABATAN : Bupati/Walikota ……………………

Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian, dengan ini menyetujui :

NAMA : ………………………………………………..……………

NIP : ………………………………………………..……………

PANGKAT/GOL. RUANG : …………………………………………..………………….

JABATAN : ………………………………………………..……………

………………………………………………………..……

UNIT ORGANISASI : …………………………………………………..…………

INSTANSI : ……………………………………………………………..

Untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama ……………………………

*(Tulis sesuai jabatan yang akan dilamar) Kabupaten Pamekasan.

Demikian Surat Persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelamar,

NAMA TERANGPangkatNIP.

………………, …………………… 2019

BUPATI/WALIKOTA …………..,

NAMA TERANG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama lengkap :

2. NIP :

3. Pangkat dan golongan ruang :

4.Tempat Lahir/Tgl. Lahir(Tuliskan Nama Kab/Kota tempat kelahiran)

:

5. Jenis kelamin : Pria/Wanita *)

6. Agama :

7. Status perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

8.Alamat Rumah

a. Jalan :

b. Kelurahan/Desa :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Propinsi :

9.KeteranganBadan

a. Tinggi (cm) :

b. Berat Badan(kg) :

c. Rambut :

d. Bentuk muka :

e. Warna kulit :

f. Ciri-ciri khas :

g. Cacat tubuh :

10. Kegemaran (Hobby) :

*). Coret yang tidak perlu

Pas Foto3 x 4 cm

LAMPIRAN III

II. PENDIDIKAN1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

NO TINGKATNAMA

PENDIDIKANJURUSAN

STTB/TANDALULUS/IJAZAH

TAHUNTEMPAT

NAMA KEPALASEKOLAH/DIREKTUR/

DEKAN/PROMOTOR1 2 3 4 5 6 7

1. SD2. SLTP3. SLTA4. DI5. DII6. DIII/

AKADEMI7. DIV8. S19. S2

10. S311. SPESIALIS I12. SPESIALIS II13. PROFESI

2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri

NONAMA/KURSUS/

LATIHAN

LAMANYATGL/BLN/THN

S/DTGL/BLN/THN

IJAZAH/ TANDALULUS/SURATKETERANGAN

TAHUN

TEMPATKETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKATGOL. RUANGPENGGAJIAN

TERHITUNGMULAI

TANGGAL

GAJIPOKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURANYANG

DIJADIKANDASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan/pekerjaaan

NOJABATAN/

PEKERJAANMULAI DAN

SAMPAIGOL. RUANGPENGGAJIAN

GAJI POKOKSURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NONAMA BINTANG/SATYA LENCANA

PENGHARGAANTAHUN

PEROLEHANNAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARATUJUAN

KUNJUNGANLAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NO NAMATEMPATLAHIR

TANGGALLAHIR

TANGGALNIKAH

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMAJENIS

KELAMINTEMPATLAHIR

TANGGALLAHIR

SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandungNO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertuaNO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO NAMAJENIS

KELAMINTANGGAL

LAHIR/UMURPEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN

DALAMORGANISASI

DALAM THS/D TH

TEMPATNAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN

DALAMORGANISASI

DALAM THS/D TH

TEMPATNAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN

DALAMORGANISASI

DALAM THS/D TH

TEMPATNAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN

TANGGALPEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari

terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

............................., ...........................2019

Yang membuat,

.................................................

Perhatian :1. Harus ditulis menggunakan huruf kapital/cetak dan tinta hitam2. Kolom kosong diberi tanda (-)

MateraiRp. 6.000,-

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...………………………………………………………….NIP : ...………………………………………………………….Pangkat / Gol.Ruang : ...………………………………………………………….Tempat, tanggal lahir : ...………………………………………………………….Jabatan : ...………………………………………………………….Unit organisasi : ...………………………………………………………….Alamat rumah : ...………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan janji dan komitmen untuk melaksanakan yugas dan wewenangapabila terpilih sebagai …………………………….*(Tulis sesuai jabatan yang akan dilamar)

Kabupaten Pamekasan, menyatakan :1. Bersedia melaksanakan tugas dan memegang teguh sumpah jabatan;2. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan KKN

(Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme) serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;3. Memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan di seluruh kegiatan

sepanjang tidak dilarang peraturan perundang-undangan yang dilaksnakan di bawahwewenang saya;

4. Tidak akan melakukan “pertentangan kepentingan (conflict of interest)” dalampelaksanaan kegiatan pelayanan public serta kegiatan lainnya yang terkait dengantugas dan kewenangan saya;

5. Bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis kepada Bupati/WakilBupati, apabila ada pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasidibawah tanggung jawab saya;

6. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas dan fungsi sesuai dengan kewenangandan target kinerja yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten Pamekasan, dan apabilakinerja saya tidak mencapai target dimaksud, maka saya bersedia untuk dievaluasidari jabatan saya dan tidak akan melakukan tuntutan hokum atas hak terhadapevaluasi jabatan apabila target kinerja tidak terpenuhi.

7. Setia, taat dan loyal menjalankan perintah kedinasan terhadap seluruh kenijakanpimpinan, baik yang bersifat umum, khusus, maupun detail perintah lainnya yang sahberdasarkan pada kewenangan sesuai peraturan Perundang-undangan dan AzasUmum Pemerintah yang Baik (AUPB);

8. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan Perundang-undangan dalammelaksanakan tugas, terutama kepada pegawai yang berada dibawah pengawasansaya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;

9. Pakta integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan daripihak manapun dan dapat dipertanggungjawabkan dengan segala akibat hukumnya.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yangberlaku.

…………………., ……………………2019

NAMA TERANGPangkatNIP.

LAMPIRAN IV

Stempel SETDA

MateraiRp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT,TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN ATAU TIDAK DALAM

PROSES PEMERIKSAAN PERKARA PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP. :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Organisasi :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman disiplintingkat sedang atau berat, tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidakdalam proses pemeriksaan perkara pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabiladikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar, maka sayabersedia dihukum sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yangberlaku.

Mengetahui,SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN PAMEKASAN,

Ir. TOTOK HARTONO, M.APembina Utama MudaNIP. 19630913 199003 1 011

…………………...., …………………….. 2019

Yang membuat pernyataan,

NAMA TERANGPangkatNIP.

LAMPIRAN V

StempelBUPATI/ WALIKO

TA

MateraiRp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT,TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN ATAU TIDAK DALAM

PROSES PEMERIKSAAN PERKARA PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP. :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Organisasi :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman disiplintingkat sedang atau berat, tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidakdalam proses pemeriksaan perkara pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabiladikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar, maka sayabersedia dihukum sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yangberlaku.

Mengetahui,BUPATI/WALIKOTA ………………..,

NAMA TERANG

………………………., ……………………….2019

Yang membuat pernyataan,

NAMA TERANGPangkatNIP.

LAMPIRAN V(Bagi Pelamar dari luar Pemerintah

Kabupaten Pamekasan)