INDIVIDUALS AND FAMILIES

2018 PersonalCare

PlansW

ASHIN

GTON HEALTHPLANFINDER

CERTIFIED

Choice, convenience, and qualitya better healthcare experience

With a PersonalCare Plan, all of your doctors, hospitals, and specialists work together to coordinate your care and keep costs as low as possible.

What you get with a PersonalCare PlanAs a Premera customer, you get our commitment to help make healthcare work better. For you, that means:

Timely doctor appointments See a specialist in 15 days or fewer.

Preventive care services No cost to you.

Free 24-Hour NurseLine Call for advice at any time.

Virtual care services Consult with a doctor by phone or online videousually the same cost as an in-person office visit.

Mobile app Find in-network care, view your digital ID card, and see deductible and out-of-pocket maximum information with our personalized, easy-to-use mobile app.

Online pharmacy tool Find your share of prescription costs.

Find a Doctor tool See in-network doctors, hospitals, and providers.

10 essential health benefits Review the level of coverage you get with the 10 essential health benefits in our health plan summaries on premera.com.

Is a PersonalCare Plan right for you? You can enroll in a Premera PersonalCare Plan if you live in King, Pierce, or Snohomish county.

Get more

Special discount offers Save on alternative care in addition to whats covered by the health plan.

Low-cost fitness center memberships Get access to 9,000 fitness centers nationwide for only $25 a month (plus $25 enrollment fee and applicable taxes).

Dental plans Oral health impacts your overall health. Thats why we offer:

Pediatric dental plans for your dependents under age 19, which are available on Washington Healthplanfinder.

Adult dental plans, which can be purchased at any time on premera.com.

How it works A PersonalCare Plan is designed so you have a:

Partner System: a local group of trusted providers that serve as your central point of care

Primary care doctor: the doctor, also known as a primary care provider (PCP), you visit for most of your care and the person responsible for coordinating your care. This doctor must be selected from within the Partner System.

One of the best things you get with a PersonalCare Plan is our commitment to partner with doctors and hospitals within the PersonalCare Partner Systems for a better healthcare experience.

After you enroll, we will make starting out with a PersonalCare Plan easy by choosing a Partner System for you and your covered family members. This selection will be based on where you live and the doctors you may have visited within a Partner System. You can choose a PCP within your Partner System.

You can change your Partner System and primary care provider as your care needs change.

Changing your Partner System: Call our customer service team to change your Partner System. Your change will start the first day of the month after you request the change. Remember, you will need to choose a new primary care provider within your new Partner System.

Changing your primary care provider: Log in to your secure premera.com account to change your PCP. Changes to your PCP within your current Partner System will start the day your request is made. If you are switching to a new PCP within a new Partner System, the change will start the first day of the month after you request the change.

Referrals outside of your Partner System are rare and should be discussed with your PCP. If your PCP recommends care that is not available within your Partner System, they will complete a referral for you to see another provider in Premeras Heritage Signature Network.

Review the guide below to find out which of our six Partner Systems offer hospitals, clinics, and doctors in your county.

COUNTY

PARTNER SYSTEM King Pierce Snohomish

EvergreenHealth Partners X X

MultiCare Connected Care X X

Northwest Physicians Network X X

The Everett Clinic Integrated Care Network X X

UW Medicine Accountable Care Network X X

Virginia Mason Medical Center X X

To enroll or learn more Visit premera.com.

Call 855-494-1319.

Talk with one of our preferred producers.

Premera Blue Cross is an independent licensee of the Blue Cross Blue Shield Association039334 (09-01-2017)

037338 (07-2016)

Discrimination is Against the Law Premera Blue Cross complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Premera does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability or sex. Premera: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate

effectively with us, such as: Qualified sign language interpreters Written information in other formats (large print, audio, accessible

electronic formats, other formats) Provides free language services to people whose primary language is not

English, such as: Qualified interpreters Information written in other languages

If you need these services, contact the Civil Rights Coordinator. If you believe that Premera has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with: Civil Rights Coordinator - Complaints and Appeals PO Box 91102, Seattle, WA 98111 Toll free 855-332-4535, Fax 425-918-5592, TTY 800-842-5357 Email AppealsDepartmentInquiries@Premera.com You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, the Civil Rights Coordinator is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Getting Help in Other Languages This Notice has Important Information. This notice may have important information about your application or coverage through Premera Blue Cross. There may be key dates in this notice. You may need to take action by certain deadlines to keep your health coverage or help with costs. You have the right to get this information and help in your language at no cost. Call 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357). (Amharic): Premera Blue Cross 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357)

:(Arabic) .

Premera Blue Cross. . . . (TTY: 800-842-5357) 1471-722-800

(Chinese): Premera Blue Cross

800-722-1471 (TTY: 800-842-5357)

Oromoo (Cushite): Beeksisni kun odeeffannoo barbaachisaa qaba. Beeksisti kun sagantaa yookan karaa Premera Blue Cross tiin tajaajila keessan ilaalchisee odeeffannoo barbaachisaa qabaachuu dandaa. Guyyaawwan murteessaa taan beeksisa kana keessatti ilaalaa. Tarii kaffaltiidhaan deeggaramuuf yookan tajaajila fayyaa keessaniif guyyaa dhumaa irratti wanti raawwattan jiraachuu dandaa. Kaffaltii irraa bilisa haala taeen afaan keessaniin odeeffannoo argachuu fi deeggarsa argachuuf mirga ni qabaattu. Lakkoofsa bilbilaa 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357) tii bilbilaa. Franais (French): Cet avis a d'importantes informations. Cet avis peut avoir d'importantes informations sur votre demande ou la couverture par l'intermdiaire de Premera Blue Cross. Le prsent avis peut contenir des dates cls. Vous devrez peut-tre prendre des mesures par certains dlais pour maintenir votre couverture de sant ou d'aide avec les cots. Vous avez le droit d'obtenir cette information et de laide dans votre langue aucun cot. Appelez le 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357). Kreyl ayisyen (Creole): Avi sila a gen Enfmasyon Enptan ladann. Avi sila a kapab genyen enfmasyon enptan konsnan aplikasyon w lan oswa konsnan kouvti asirans lan atrav Premera Blue Cross. Kapab genyen dat ki enptan nan avi sila a. Ou ka gen pou pran kk aksyon avan sten dat limit pou ka kenbe kouvti asirans sante w la oswa pou yo ka ede w avk depans yo. Se dwa w pou resevwa enfmasyon sa a ak asistans nan lang ou pale a, san ou pa gen pou peye pou sa. Rele nan 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357). Deutsche (German): Diese Benachrichtigung enthlt wichtige Informationen. Diese Benachrichtigung enthlt unter Umstnden wichtige Informationen bezglich Ihres Antrags auf Krankenversicherungsschutz durch Premera Blue Cross. Suchen Sie nach eventuellen wichtigen Terminen in dieser Benachrichtigung. Sie knnten bis zu bestimmten Stichtagen handeln mssen, um Ihren Krankenversicherungsschutz oder Hilfe mit den Kosten zu behalten. Sie haben das Recht, kostenlose Hilfe und Informationen in Ihrer Sprache zu erhalten. Rufen Sie an unter 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357). Hmoob (Hmong): Tsab ntawv tshaj xo no muaj cov ntshiab lus tseem ceeb. Tej zaum tsab ntawv tshaj xo no muaj cov ntsiab lus tseem ceeb txog koj daim ntawv thov kev pab los yog koj qhov kev pab cuam los ntawm Premera Blue Cross. Tej zaum muaj cov hnub tseem ceeb uas sau rau hauv daim ntawv no. Tej zaum koj kuj yuav tau ua qee yam uas peb kom koj ua tsis pub dhau cov caij nyoog uas teev tseg rau hauv daim ntawv no mas koj thiaj yuav tau txais kev pab cuam kho mob los yog kev pab them tej nqi kho mob ntawd. Koj muaj cai kom lawv muab cov ntshiab lus no uas tau muab sau ua koj hom lus pub dawb rau koj. Hu rau 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357). Iloko (Ilocano): Daytoy a Pakdaar ket naglaon iti Napateg nga Impormasion. Daytoy a pakdaar mabalin nga adda ket naglaon iti napateg nga impormasion maipanggep iti apliksayonyo wenno coverage babaen iti Premera Blue Cross. Daytoy ket mabalin dagiti importante a petsa iti daytoy a pakdaar. Mabalin nga adda rumbeng nga aramidenyo nga addang sakbay dagiti partikular a naituding nga aldaw tapno mapagtalinaedyo ti coverage ti salun-atyo wenno tulong kadagiti gastos. Adda karbenganyo a mangala iti daytoy nga impormasion ken tulong iti bukodyo a pagsasao nga awan ti bayadanyo. Tumawag iti numero nga 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357). Italiano (Italian): Questo avviso contiene informazioni importanti. Questo avviso pu contenere informazioni importanti sulla tua domanda o copertura attraverso Premera Blue Cross. Potrebbero esserci date chiave in questo avviso. Potrebbe essere necessario un tuo intervento entro una scadenza determinata per consentirti di mantenere la tua copertura o sovvenzione. Hai il diritto di ottenere queste informazioni e assistenza nella tua lingua gratuitamente. Chiama 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357).

(Japanese): Premera Blue Cross

800-722-1471 (TTY: 800-842-5357) (Korean): . Premera Blue Cross . . . . 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357) . (Lao): . Premera Blue Cross. . . . 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357). (Khmer):

Premera Blue Cross

800-722-1471 (TTY: 800-842-5357) (Punjabi): . Premera Blue Cross . . , , 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357).

:(Farsi) .

. Premera Blue Cross .

. .

)800-842-5357 TTY( 800-722-1471 .

Polskie (Polish): To ogoszenie moe zawiera wane informacje. To ogoszenie moe zawiera wane informacje odnonie Pastwa wniosku lub zakresu wiadcze poprzez Premera Blue Cross. Prosimy zwrcic uwag na kluczowe daty, ktre mog by zawarte w tym ogoszeniu aby nie przekroczy terminw w przypadku utrzymania polisy ubezpieczeniowej lub pomocy zwizanej z kosztami. Macie Pastwo prawo do bezpatnej informacji we wasnym jzyku. Zadzwocie pod 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357). Portugus (Portuguese): Este aviso contm informaes importantes. Este aviso poder conter informaes importantes a respeito de sua aplicao ou cobertura por meio do Premera Blue Cross. Podero existir datas importantes neste aviso. Talvez seja necessrio que voc tome providncias dentro de determinados prazos para manter sua cobertura de sade ou ajuda de custos. Voc tem o direito de obter esta informao e ajuda em seu idioma e sem custos. Ligue para 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357).

Romn (Romanian): Prezenta notificare conine informaii importante. Aceast notificare poate conine informaii importante privind cererea sau acoperirea asigurrii dumneavoastre de sntate prin Premera Blue Cross. Pot exista date cheie n aceast notificare. Este posibil s fie nevoie s acionai pn la anumite termene limit pentru a v menine acoperirea asigurrii de sntate sau asistena privitoare la costuri. Avei dreptul de a obine gratuit aceste informaii i ajutor n limba dumneavoastr. Sunai la 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357). P (Russian): . Premera Blue Cross. . , , . . 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357). Faasamoa (Samoan): Atonu ua iai i lenei faasilasilaga ni faamatalaga e sili ona taua e tatau ona e malamalama i ai. O lenei faasilasilaga o se fesoasoani e faamatala atili i ai i le tulaga o le polokalame, Premera Blue Cross, ua e tau fia maua atu i ai. Faamolemole, ia e iloilo faalelei i aso faapitoa oloo iai i lenei faasilasilaga taua. Masalo o lea iai ni feau e tatau ona e faia ao lei aulia le aso ua taua i lenei faasilasilaga ina ia e iai pea ma maua fesoasoani mai ai i le polokalame a le Malo oloo e iai i ai. Oloo iai iate oe le aia tatau e maua atu i lenei faasilasilaga ma lenei famatalaga i legagana e te malamalama i ai aunoa ma se togiga tupe. Vili atu i le telefoni 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357). Espaol (Spanish): Este Aviso contiene informacin importante. Es posible que este aviso contenga informacin importante acerca de su solicitud o cobertura a travs de Premera Blue Cross. Es posible que haya fechas clave en este aviso. Es posible que deba tomar alguna medida antes de determinadas fechas para mantener su cobertura mdica o ayuda con los costos. Usted tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su idioma sin costo alguno. Llame al 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357). Tagalog (Tagalog): Ang Paunawa na ito ay naglalaman ng mahalagang impormasyon. Ang paunawa na ito ay maaaring naglalaman ng mahalagang impormasyon tungkol sa iyong aplikasyon o pagsakop sa pamamagitan ng Premera Blue Cross. Maaaring may mga mahalagang petsa dito sa paunawa. Maaring mangailangan ka na magsagawa ng hakbang sa ilang mga itinakdang panahon upang mapanatili ang iyong pagsakop sa kalusugan o tulong na walang gastos. May karapatan ka na makakuha ng ganitong impormasyon at tulong sa iyong wika ng walang gastos. Tumawag sa 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357). (Thai): Premera Blue Cross 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357) (Ukrainian): . Premera Blue Cross. , . , , . . 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357). Ting Vit (Vietnamese): Thng bo ny cung cp thng tin quan trng. Thng bo ny c thng tin quan trng v n xin tham gia hoc hp ng bo him ca qu v qua chng trnh Premera Blue Cross. Xin xem ngy quan trng trong thng bo ny. Qu v c th phi thc hin theo thng bo ng trong thi hn duy tr bo him sc khe hoc c tr gip thm v chi ph. Qu v c quyn c bit thng tin ny v c tr gip bng ngn ng ca mnh min ph. Xin gi s 800-722-1471 (TTY: 800-842-5357).

INDIVIDUOS Y FAMILIAS

Planes de Atencin

personalizadade 2018

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Opciones, conveniencia y calidad: una mejor experiencia de atencin de la salud

Con un plan de Atencin personalizada, todos sus mdicos, hospitales y especialistas trabajan conjuntamente para coordinar su atencin y mantener los costos lo ms bajo posible.

Qu obtiene con un plan de Atencin personalizadaComo cliente de Premera, cuenta con nuestro compromiso para hacer que la atencin de la salud funcione mejor. Para usted, esto significa lo siguiente:

Citas con el mdico en un tiempo razonable Vea a un especialista en 15das o menos.

Servicios de atencin preventiva Sin costo alguno para usted.

Lnea de enfermera gratuita y disponible las 24 horas Llame para obtener consejos en cualquier momento.

Servicios de atencin virtual Consulte a un mdico por telfono o por video en lnea, generalmente por el mismo costo que una visita a consultorio en persona.

Aplicacin mvil Busque atencin dentro de la red, vea su tarjeta de identificacin digital, y consulte informacin sobre deducibles y desembolso mximo con nuestra aplicacin mvil personalizada y fcil de usar.

Herramienta Online pharmacy (Farmacia en lnea) Busque su parte del costo para las recetas.

Herramienta Find a Doctor (Encontrar un mdico) Consulte los mdicos, hospitales y proveedores dentro de la red.

10beneficios de salud esenciales Revise el nivel de cobertura que recibe con los 10beneficios de salud esenciales en nuestros resmenes de planes de salud en premera.com.

Es un plan de Atencin personalizada adecuado para usted? Puede inscribirse en un plan de Atencin personalizada de Premera si vive en los condados de King, Pierce o Snohomish.

Obtenga ms beneficios

Ofertas de descuentos especiales Ahorre en atencin alternativa adems de lo que cubre el plan de salud.

Membresas en gimnasios a bajo costo Obtenga acceso a 9,000gimnasios en todo el pas por solo $25 al mes (ms una cuota de inscripcin de $25 e impuestos aplicables).

Planes dentales La salud bucal tiene un impacto en su salud general. Por ese motivo, le ofrecemos lo siguiente:

Planes dentales peditricos para sus dependientes menores de 19aos de edad, que estn disponibles en Washington Healthplanfinder.

Planes dentales para adultos, que pueden contratarse en cualquier momento en premera.com.

Cmo funciona: Un plan de Atencin personalizada est diseado para que usted cuente con lo siguiente:

Sistema de socios: grupo local de proveedores de confianza que funcionan como su punto central de atencin.

Mdico de atencin primaria: el mdico, tambin conocido como proveedor de atencin primaria (Primary Care Provider, PCP), al que visita para la mayor parte de su atencin y la persona responsable de coordinar su atencin. Este mdico debe seleccionarse del Sistema de socios.

Una de las mejores cosas que obtiene con un plan de Atencin personalizada es nuestro compromiso de asociarnos con mdicos y hospitales dentro de los Sistemas de socios de Atencin personalizada para lograr una mejor experiencia de atencin de la salud.

Despus de que se inscriba, haremos que sea ms fcil comenzar con un plan de Atencin personalizada al elegir un Sistema de socios para usted y sus familiares cubiertos. Esta seleccin ser en funcin de dnde vive y de los mdicos que puede haber visitado dentro de un Sistema de socios. Puede elegir a un PCP dentro de su Sistema de socios.

Puede cambiar su Sistema de socios y proveedor de atencin primaria a medida que su atencin necesite cambios.

Cmo cambiar su Sistema de socios: llame a nuestro equipo de servicio al cliente para cambiar su Sistema de socios. El cambio comenzar el primer da del mes despus de que solicite el cambio. Recuerde que deber elegir a un proveedor de atencin primaria nuevo dentro de su Sistema de socios nuevo.

Cmo cambiar su proveedor de atencin primaria: inicie sesin en su cuenta segura de premera.com para cambiar su PCP. Los cambios en su PCP dentro de su Sistema de socios actual comenzarn el da en que realiza la solicitud. Si cambia a un PCP nuevo dentro de un Sistema de socios nuevo, el cambio comenzar el primer da del mes despus de que solicite el cambio.

Las derivaciones fuera de su Sistema de socios son poco comunes y deben analizarse con su PCP. Si su PCP recomienda atencin que no est disponible dentro de su Sistema de socios, completar una derivacin para que usted vea a otro proveedor en la red de Heritage Signature de Premera.

Revise la siguiente gua para conocer cules de nuestros seis Sistemas de socios ofrecen hospitales, clnicas y mdicos en su condado.

CONDADO

SISTEMA DE SOCIOS King Pierce Snohomish

EvergreenHealth Partners X X

MultiCare Connected Care X X

Northwest Physicians Network X X

The Everett Clinic Integrated Care Network X X

UW Medicine Accountable Care Network X X

Virginia Mason Medical Center X X

Para inscribirse u obtener ms informacin Visite premera.com.

Llame al 855-494-1319.

Hable con uno de nuestros productores preferidos.

Este documento ha sido traducido del ingls como cortesa. Premera Blue Cross no asegura ni garantiza la exactitud de la traduccin y no asume responsabilidad por inexactitudes, omisiones o errores en la traduccin. En caso de un

conflicto o diferencia entre este documento traducido y la versin en el idioma ingls, prevalecer la versin en ingls.

Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association039334 (09-01-2017)

037667spa (07-2016)

La discriminacin est prohibida por la ley Premera Blue Cross cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Premera no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen tnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Premera:

Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:

o Intrpretes de lenguaje de seas capacitados. o Informacin escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrnicos

accesibles, otros formatos) Proporciona servicios lingsticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingls, como

los siguientes: o Intrpretes capacitados. o Informacin escrita en otros idiomas.

Si necesita recibir estos servicios, comunquese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles). Si considera que Premera no le proporcion estos servicios o lo discrimin de otra manera por motivos de origen tnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Civil Rights Coordinator Complaints and Appeals PO Box 91102, Seattle, WA 98111 Toll free 855-332-4535, Fax 425-918-5592, TTY 800-842-5357 Email AppealsDepartmentInquiries@PREMERA.com. Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrnico. Si necesita ayuda para hacerlo, el Civil Rights Coordinator est a su disposicin para brindrsela. Tambin puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrnica a travs de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente direccin o por telfono a los nmeros que figuran a continuacin: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.