당뇨병 병용요법 삭감 지속…개원가 인지도 부족

2015.01

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당뇨병치료제의 병용요법에 대한 삭감 사례가 지속되고 있다.

개원가에 따르면 올해 초부터 당뇨병치료제의 각 계열간 2제, 혹은 3제요법에 대한 2제, 혹은

3제 병용에 대한 급여기준이 확대에 따른 처방이 본격화됐다.

그러나 일부 예외적인 급여기준에 대한 개원의들의 인지도가 부족, 삭감 사례가 늘고 있는 것

이다.

가장 문제가 되는 것은 AGI(알파-글루코시다제)계열과 지난 8월 급여권에 진입한 SGLT-2억제

제다.

AGI의 경우 몇 년새 처방 비중이 줄어들고 있지만 아직까지 복용 환자가 적잖다. 신약인

SGLT-2억제제는 체중감소라는 부가 효능으로 인해 의사들의 의사들의 관심을 받고 있는 약

제다.

확대된 급여기준에서 메트포민, 자누비아(시타글립틴) 등 DPP-4억제제, 듀비에(로베글리타존)

등 TZD계열 등 약제들은 자유롭게 병용이 가능하다.

그러나 AGI와 SGLT-2억제제의 경우 자누비아(시타글립틴) 등 DPP-4억제제와 듀비에(로베글

리타존) 등 TZD계열 약제와는 병용할 수 없도록 돼 있다.

'이제 2제, 3제 자유롭게 써도 된다'라는 인식이 개원의들로 하여금 혼동을 일으키고 있는 것

이다. 이같은 현상은 연초부터 시작돼 지금까지 이어지고 있다.

▲ 현행당뇨병치료제급여기준

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서울시 중구의 한 내과 개원의는 "DPP-4억제제와 같이, 처방률이 높은 약제는 당연히 병용

급여가 인정될 것이라고 인식하는 경향이 있다. 급여기준을 확인하지 않은 것은 실수지만 기

준 자체가 의외다"라고 말했다.

한편 정부는 최근 당뇨병치료제의 병용 급여기준의 추가적인 확대 방안을 '2014~2018년 5개

년 중기 보장성 강화 계획'에 반영키로 했다.

당뇨병학회가 얼마전 열린 추계학술대회에서 SGLT-2억제제, GLP-1유사체 등 당뇨병 신약들

의 급여기준이 개선을 주장한 만큼, 2제 및 3제 요법의 처방영역이 확대될 것으로 판단된다.

당뇨병학회 보험법제는 "당뇨병 관리 여건 개선을 위한 학회의 의사 표명에, 정부도 과거에

비해 당뇨병에 대한 인식 수준과 실질적 지원에 대한 의지를 보인 것은 고무적이라고 본다"고

밝혔다.

심평원 "자보 진료비 착오 청구 따른 반송 사례 증가"

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착오 청구가 특히 많이 나타나는 부분은 금액 산정 착오와 '자동차보험진료수가기준 적용착

오', '구입증빙자료 미제출' 등이었다.

구체적으로 살펴보면 의료기관에서 사용하는 청구 프로그램에서 수가·약가·치료재료 등 마스

터파일 미적용으로 인한 단가 착오가 발생하면 심사불능 처리된다.

치료재료 등의 구입단가 변경으로 인한 동일 명세서 내에 진료내역의 단가를 달리 적용해야

하는 경우 변경일 누락하게 되면 착오 청구로 분류된다.

심평원 관계자는 "자동차보험 진료수가 청구 전 변경고시 여부를 확인한 후 청구해야 한다"

며 "동일 명세서 내 수가, 약제, 치료재료의 단가가 달리 적용돼야 하는 경우, 변경된 단가를

최초 적용한 날을 '변경일'란에 기재해야 한다"고 설명했다.

자동차보험 진료수가를 청구할 때 금액 산정 및 자동

차보험진료수가 기준적용 착오로 반송 또는 심사불능

처리되는 사례가 많다는 지적이 제기됐다.

건강보험심사평가원은2013년부터 위탁 심사하고 있는

자동차보험진료수가 청구와 관련, 착오 청구 유형과

함께 올바른 청구방법을 안내했다.

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그는 "예를 들어 치료재료 'SUPPERPORE'가 150원에서 2014년 1월 1일 160원으로 구매가가

인상됐다고 가정해보자"며 "2013년 12월 25일 입원해 1월 10일 퇴원한 환자의 진료수가를 1

월 13일 청구했다고 가정하면 단가를 160원으로 청구한 진료내역에 단가변경 후 최초사용일

인 '20140103'을 '변경일'란에 기재해야 한다"고 강조했다.

더불어 진료내역에 야간가산 코드를 청구하고 진료시간 미기재할 경우 심사불능으로 처리된

다.

반드시 진찰료, 수술·처치, 마취료 등 야간가산 시 특정내역에 실시 시간을 기재해야 한다.

심평원 관계자는 "의료기관에서 원내 조제·투약이 이루어진 경우, '의약분업 예외구분코드' 기

재누락 또는 착오 청구하는 사례가 많다"며 "이 경우 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관

에서 원내 조제·투약이 이뤄진 경우이기 때문에 해당 줄번호에 예외구분코드를 기재해야 한

다"고 말했다.

이어 "비급여 수가, 약제, 치료재료의 목록신고 단가와 진료내역의 단가가 불일치하면 심사불

능 처리된다"며 "반드시 변경된 단가를 추가 신고해야 한다"고 덧붙였다.

점 빼는 시술, 알레르기 피부염으로 둔갑

2013년 12월 10일 A산부인과를 찾은 K씨는 점 제거시술을 받고 비급여로 10만원을 지불했다.

하지만 병원은 K씨를 '기타 요인에 의한 알레르기성 접촉피부염(L238)' 상병으로 분류, 급여를

청구했다 거짓청구로 적발됐다.

이처럼 건강보험심사평가원은 최근 A병원 등 산부인과와 비뇨기과 요양기관을 대상으로 현

지조사를 시행하고 최근 거짓・부당청구 사례를 공개했다.

공개한 내용에 따르면 미용목적의 시술을 '피부염' 또는 '조직염' 등으로 거짓청구하는 사례가

많았다. 심지어 자궁경부암 예방접종을 실시하고도 피부염으로 요양급여비를 청구하는 사례

도 있었다.

B의원의 경우 '자궁목의 미란 및 외반즈(N86), 아급성 및 만성 외음염(N763), 외음의 고름집

(농양, N764)'로 하루 진료를 받은 환자를 이틀 간 진료한 것으로 청구하는 등 진료일을 늘리

는 거짓청구사례 또한 여전했다.

이 외에도 환자가족이 내원해 상담 후 처방전을 발급받을 경우 재진 진찰료의 50%를 청구해

야함에도 이를 환자가 직접 내원한 것처럼 꾸며 진찰료를 100% 청구하거나 주사제 용량을

늘려 청구하는 사례도 확인됐다.

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심평원 관계자는 "인력문제로 인한 현지조사 한계로 1개 기관이 폐업 전까지 1번 이상 현지

조사를 받는게 사실상 힘들다"며 "의료진의 자정과 의식 고양을 위한 노력이 절실하다"고 말

했다.

심평원, 만성질환 등 진료통계 100항목 확대 공개

성·연령별 환자 수, 요양급여비용, 입·내원일수 등으로 연도별 추이를 분석해 활용할 수 있도

록 구성돼 있다.

이에 따라 심평원은 2014년 초 고혈압, 당뇨병, 우울증, 비염 등 50항목에 대한 정보공개 서비

스에 이어 2014년 12월부터는 만성질환, 알코올중독증, 생활습관질병, 비만 등 50항목을 추가

해 총 100항목의 통계정보를 제공한다.

또한 홈페이지 조회 서비스 화면도 사용자 중심으로 편리하게 '원클릭' 조회 방식으로 변경해

제공할 예정이다.

심평원은 그동안 정보이용자들이 정보공개 절차에 의해 수일에 걸쳐 확인할 수 있었던 질병

통계정보를 정부의 정보공개 정책에 따라 홈페이지를 통해 간단하게 조회가 가능함으로써 이

용자들의 접근성을 크게 높일 수 있을 것으로 기대하고 있다.

심평원 관계자는 "국민과 언론기관 등 외부기관의 관심 증대로 요청 빈도가 많아지거나 최근

사회적 이슈가 되는 질병 추이 등 국민 맞춤형 아이템 발굴을 지속적으로 확대해 나가고, 향

후 모바일 앱 서비스로도 콘텐츠를 제공할 계획"이라고 설명했다.

한편, 심평원은 2013년 11월 통계청으로부터 그간 국민 중심형 통계정보 제공으로 질병정보

와 의료정보의 접근성 향상 및 이용 활성화를 도모하고, 보건의료정보 허브기관으로서의 역

할을 충실히 수행해 '통계 보급·이용 우수기관'으로 선정돼 사례발표 및 우수상을 수상한 바

있다.

건강보험심사평가원이 국민 관심도가 높은

진료통계 정보를 확대 공개한다.

심평원은 진료통계 정보를 50항목에서 100

항목으로 확대해 홈페이지를 통해 공개한

다고 밝혔다.

'국민관심통계'는 해당 질병의 최근 5년간

(2009~2013년도) 요양기관 종별, 지역별,

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건강보험심사평가원이 지난 2006년 2월 의료기관별 상기도 감염의 항생제 처방률을 첫 공개한

후 일선 의료현장의 항생제 처방률이 6% 감소한 것으로 나타났다.

상기도 감염은 코, 인두, 후두, 기관지 등 상기도의 감염성 염증질환이다. 급성 비염, 급성 인후염,

급성 중이염, 급성 기관지염 등을 포함한 광범위한 용어로 흔히 말하는 감기다.

서울대학교병원은 국민건강보험공단 가입자 116만2354명을 대상으로 2003년 1월부터 10년 12

월까지 상기도 감염 진료내역 1167만 건을 분석했다.

그 결과 공개 이전(03년 1월 ~ 06년 1월)의 상기도 감염의 항생제 처방률은 평균 58.8%였으나

공개 이후(06년 2월 ~ 10년 12월)에는 53%로 약 6% 감소했다.

1차 의료기관은 58.9%에서 53.3%로, 2차 의료기관은 54.6%에서 46.6%로, 3차 의료기관은

56.2%에서 49.7%로 항생제 처방률이 감소했다.

합병증이 없는 상기도 감염에서는 항생제 처방이 반드시 필요하지 않다. 오히려 항생제의 내성

만 키울 수 있다. 세계 각국에서는 상기도 감염의 항생제 처방률을 낮추기 위해 많은 노력들이

있었지만 그 효과가 충분치 않거나 많은 비용이 들었다.

국내에서는 2006년 2월부터 심평원이 의료기관별 상기도 감염의 항생제 처방률을 산출하여 홈

페이지를 통해 공개해왔다. 덕분에 일반인들은 어느 병원이 항생제 처방을 얼마나 하는지 알 수

있었다.

"항생제 처방률의 공개는 환자에게 적정 진료를 하는 의료기관을 선택할 수 있는 기회를 준다"

며 "의료인들이 평판을 관리하기 위하여 진료 행태를 바꾼 것이 항생제 사용을 감소시킨 주요

원인으로 생각 된다"라고 말했다.

"이번 연구는 국민건강보험자료와 같은 빅데이터를 활용, 일차 의료의 질 관리 정책의 긍정적

효과를 보여준 좋은 사례"라고 자평했다.

그는 "최근 심평원의 적정성 평가를 둘러싼 잡음에서 볼 수 있듯이, 이러한 정책이 효과를 거두

기 위해서는 평가 지표가 임상현장을 반영할 수 있도록 처음부터 임상 전문가와의 적극적인 파

트너십이 중요하다"고 강조했다.

항생제 처방률 성적표 공개효과 '뚜렷'

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안과 등 7개 질병군 포괄수가가 2015년 1월부터 평균 1.04% 인상된다. 마취통증의학과 전문의

초빙료는 별도 산정한다.

또 조절성 인공수정체 등 3개 항목은 질병군 비급여 목록에 추가되고, 질병군 포괄수가제 동시

수술은 별도 보상한다.

복지부는 이 같은 내용의 '질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 개정안'을 건강보험정

책심의위원회에 의결안건으로 상정한다. 원안대로 가결되면 1월1일부터 시행될 예정이다.

◆7개 질병군 포괄수가= 약제와 치료재료 상한금액 변화, 환산지수 등을 적용하고 마취통증의

학과 전문의 초방료를 제외(70%)해 반영하면 올해 9월 대비 질병군 수가는 1.04% 인상된다.

종별로는 상급종합 100.59, 종합병원 100.62, 병원 100.75, 의원 101.61 등이다.

약제는 0.74% 인상, 치료재료는 2.57% 인하된 금액이 반영됐다. 또 환산지수는 올해 계약된 병

원과 의원 각각 1.74%, 3.05% 인상된 수치가 적용됐다.

이와 함께 질병군 포괄수가에 포함돼 있는 마취통증의학과 전문의 초빙료는 별도 산정방식으로

전환하기로 했다.

초빙료가 포괄수가 내에 평균값에 포함돼 있기 때문에 마취초빙이 필요없는 경우 이익이 되고,

초빙하면 실제 비용만큼 온전히 보상되지 않는 문제를 해소하기 위한 조치다.

복지부는 포괄수가실무협의체를 통해 현재는 마취 초빙하지 않는 게 재정적으로 이익이 되는

구조여서 환자 마취안전에 위험을 초래할 수 있고, 마취 초빙은 불필요한 남용우려가 없어서 별

도 산정해도 큰 문제가 없을 것으로 판단해 이 같이 결정했다고 설명했다.

◆신의료기술 등의 급여여부= 질병군전문평가위원회에서 비급여 대상으로 평가된 조절성 인공

수정체 등 3개 항목에 대해 2015년 1월부터 질병군 비급여 목록에 추가한다.

포괄수가 1.04% 인상…마취의 초빙료 별도 산정

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내년 상반기까지 '급여기준' 전면 개편

◆동시수술= 질병군 주된 수술과 동시에 실시하는 수술에 대해 행위별수가와 동일하게 동시수

술료의 일부를 별도 산정하기로 했다.

구체적으로는 7개 질병군의 주된 수술 외 동시 실시하는 수술행위의 해당 소정점수의 70%(병의

원 포함)를, 7개 질병군 주된 수술과 절개부위가 다른 경우는 100%를 별도 산정한다.

다만 수술 후 합병증 등으로 인한 재수술 또는 질병군 분류에서 동시수술에 대한 보상을 내포하

는 경우 등 일부는 제외다.

복지부는 현재 동시수술 발생빈도보다 일정 상승할 가능성을 감안하면 약 104억원(보험자부담

금 83억원)의 재정이 추가 소요될 것으로 추정했다.

또 불필요한 동시시술 발생 방지를 위해 철저히 모니터링과 심사를 실시하고, 6개월 뒤 동시수

술 보상에 대한 재평가를 시행할 계획이라고 밝혔다.

아울러 동시수술 현황과 청구 추이를 분석해 일정 비율 이상 발생되는 수술항목은 별도 질병군

분류번호 생성 등도 검토키로 했다. 2015년 1월 중 시행 목표로 추진된다

보건복지부가 왜곡된 수가구조를 개선하기 위한 방안으로 급여기준을 전면적으로 정비하겠다

는 의지를 나타냈다.

복지부 보험급여과는 서울아산병원에서 열린 보험심사간호사회 '건강보험 연수회’에서 "내년

상반기까지 급여기준을 정비하겠다"고 밝혔다.

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“현재 급여기준 중에는 원칙이 미확립되거나 기준이 과도한 부분 등이 있다”며 “이 같은 기준에

따라 삭감이 진행되다 보니 의료계 내에서는 급여기준에 대한 불신이 커지고 있다”고 지적했다.

무엇보다 오래되거나 사용되지 않고 있는 숨어있는 급여기준을 이달 말까지 조사하고 삭제 및

개편해가는 단계를 밟겠다는 것이 복지부의 계획이다.

“현재 적용되는 급여기준은 2000개에 달하는데 보험심사평가원 심사실 컴퓨터 급여기준 리스

트에는 4000여개가 나온다”며 “우리가 모르는 급여기준이 2000여개가 있다는 것인데 이를 긁어

낼 것”이라고 밝혔다.

이를 위해 2014년 12월까지 심평원 내부에 숨어있는 급여기준을 발굴하는 작업과 의료계에서

도 80년대 급여기준으로 삭감을 당한 사례 등 정비가 필요한 급여기준에 대한 건의 접수를 받

겠다는 계획이다.

숨어있는 급여기준을 정리하는 작업과 함께 사용되고 있지만 현실과 맞지 않거나 원칙이 혼선

돼 적용되고 있는 급여기준에 대한 재정비 작업도 진행된다.

일례로 치질수술환자가 3개월 뒤 다른 부위에 치액이 발견된 경우 수술 이후 1년 이내는 보험

이 안 되는 것이 급여기준으로 적용되고 있다.

그러나 처음 수술을 받은 병원이 아닌 병원에서 수술을 받을 경우에는 복지부에서 이 같은 사례

를 분별하기 힘들기 때문에 보험이 인정되는 문제점이 나타나고 있다.

“이달 말까지 개선 항목을 파악하고 2015년 1월 중에는 협의체를 구성할 것”이라며 “협의체에

서는 급여기준 원칙이 언제 불인정되고 급여범위 이외 사항은 언제 비급여인지 전액본인부담인

지 등을 논의할 것“이라고 말했다.

“그동안 급여기준에 대한 정비작업을 조금씩 해왔지만 이번 정비는 가장 큰 규모로 이뤄지고 있

는 만큼 기대를 걸고 있다”며 “심평원에서도 심평원장이 급여기준 재정비 작업을 진두지휘하는

만큼 성과가 있을 것”이라고 전했다.

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복지부, 내년 진찰료 이중청구 병·의원 기획실사

정부가 내년부터 진찰료를 이중 청구하는 의료기관을 정조준 해 기획 현지조사에 나설 것으로

보인다.

의료계에 따르면, 보건복지부는 최근 2015년 기획조사 항목선정 협의회를 열고 ▲건강보험 진

찰료 이중 청구 ▲의료급여 장기입원 ▲사회복지시설에 있는 의료급여 환자의 의료기관 이용

등 3개 항목을 기획조사하기로 잠정 확정했다.

척추수술과 의료인력 가산 부분은 막판까지 논의에 포함됐으나 최종적으로 제외됐다.

의료계 관계자는 "비급여 진료 후 환자에게 돈을 받고는 급여 청구를 하는 사례가 빈번해 판단

해 기획 항목으로 선정한 것"이라고 설명했다.

복지부에 따르면 의료급여 분야에서는 3년 연속 장기입원에 대해 기획 현지조사가 이뤄지면 사

회복지시설과 연계된 의료기관도 새로운 타겟이 됐다.

예를 들어 건물 4층에 있는 사회복지시설에 입원한 의료급여 환자가 1층 의원에서 물리치료를

눈에띄게 많이 받는 경우가 있다. 또 환자가 오지도 않았는데 청구가 이뤄지고 있는 사례도 빈

번하다.

정부는 각 항목에 대해 20~30개 기관을 선정해 약 100여곳을 실사에 돌입할 예정이다.

향정약 장기처방·PET 등 18항목 내년도 집중심사

향정신성의약품을 31일 이상 장기처방하거나 약제 다품목 처방, 관절수술과 관련해 예방 목적

으로 처방하는 항생제 등이 내년 선별집중심사 항목에 포함된다.

병원 양전자단층촬영(PET)과 갑상선수술 등은 새롭게 집중심사 대상에 올라서 점검받게 된다.

심사평가원은 홈페이지를 통해 '2015년도 선별집중심사 18항목'을 공개했다.

선별집중심사는 올해와 비교해 4개 항목이 추가됐고 13항목은 유지, 1항목은 확대돼 총 18항목

이 선정됐다.

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신규 4항목은 ▲양전자단층촬영(PET) ▲중재적방사선시술 ▲갑상선수술 ▲내시경하 부비동근

본수술(복잡)로 보험급여 확대 및 지속적인 진료비 증가, 사회적 이슈 등으로 심사와 연계 관리

가 필요해 추가 선정했다는 것이 심평원의 설명이다.

이와 함께 ▲신항응고제 ▲전문재활치료 ▲척추수술 ▲경피적관상동맥중재술(PCI) ▲치과

Cone Beam CT 등은 진료비가 증가함에 따라 올해에 이어 내년에도 선별집중심사를 유지키로

했다.

확대 1항목은 한방병원의 건당입원일수 증가로 '의과진료과목이 설치된 한방병원 입원'에서 '한

방병원 전체입원'으로 대상을 확대키로 했다.

심평원은 선별집중심사 항목과 관련된 심사기준 등을 홈페이지와 의약단체 등에 안내해 요양기

관 자율적 진료행태 개선을 유도하고, 지속적인 모니터링을 통해 개선이 미흡한 기관에 대해서

는 종합정보서비스와 연계하는 등 단계별로 집중 관리할 예정이다.

"앞으로도 적정진료의 필요성이 요구되는 대상은 선별집중심사 항목으로 선정해 지속적으로 관

리를 확대해 나가고, 종결된 항목에 대해서는 심사 모니터링체계를 유지해 나갈 것"이라고 밝혔

다.

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-출처- | 데일리팜 | 데일리메디 | 메디칼타임즈

2015년 2월부터 외래 골절 전산심사…주요 삭감대상은?

건강보험심사평가원이2015년 2월부터 외래 '사지 및 늑골골절'에 대한 전산심사를 진행하는 가

운데 해당 상병에 대한 부위를 기재하지 않을 경우 삭감 조치된다.

또한 요양급여 인정기준 내 부위별 CT 촬영 시 반드시 해당 검사의 사유를 기재해야 한다.

심평원은 외래 '사지 및 늑골골절' 상병전산심사 계획을 해당 병·의원들에 통보하고, 주요 삭감

사례까지 공개했다.

그동안 심평원은 외래 사지 및 늑골골절 상병에 대해 복지부 고시, 심사지침, 의약품 허가사항을

반영한 전산심사를 개발해 모니터링을 실시해 왔다.

이에 따른 주요 삭감사례를 살펴보면 대표적으로 요양급여 인정기준 내 부위별 CT 산정 시 해

당 검사의 촬영 상세사유를 기재하지 않은 경우다.

구체적으로 '발목 부분의 염좌 및 긴장, 발목 및 발의 관절염, 기타 위염' 상병에 촬영 사유 기재

없이 CT 진단을 한 경우에 이중·삼중·삼차원 CT를 산정 청구할 시 삭감 조치된다.

'흉곽 전벽의 타박상, 병적 골절 동반한 골다공증' 상병에서도 CT 진단 시 조영제를 사용하지 않

는 경우를 청구하면 불인정돼 삭감된다.

심평원은 또한 단순처치의 경우에도 다른 부위 또는 좌·우에 실시한 경우임을 확인할 수 있도록

실시부위를 반드시 기재해야 한다고 설명했다.

예를 들어 '상완골 몸통의 폐쇄성 골절' 상병에 부위 기재 없이 2회 산정한 단순처치의 경우 1회

만 인정하고 나머지는 삭감 조치된다.

또한 '중족골의 폐쇄성 골절, 위염' 상병에 사지체내 고정용 금속제거술을 실시한 당일에 산정한

단순처치는 불인정해 청구할 경우 삭감될 수 있다.

심평원 관계자는 "이미 장치된 캐스트를 다른 요양기관에서 제거한 경우임을 확인할 수 있도록

반드시 기재해야 한다"며 "예를 들어 '중족골의 폐쇄성 골절' 상병에 사유 기재 없이 산정한 석

고제거의 경우 불인정 할 수 있다"고 밝혔다.

이를 바탕으로 심평원은 2015년 2월청구 접수 분부터 전산심사로 적용할 예정이다.

심평원 관계자는 "최근 사지 및 늑골골절 분야에 대한 전산심사 적용 모니터링 결과를 토대로

발생한 심사기준 초과 청구 다발생 사례 유형을 병·의원들에게 전달했다"며 "2015년 2월 청구

분부터 전산심사를 적용할 계획"이라고 말했다.

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