2014 Genu recurvatum

E 14-411

Genu recurvatum

G. Demey, S. Lustig, E. Servien, P. Neyret

El genu recurvatum se define como la hiperextensin de la rodilla ms all de 180 oposicin cero de referencia. En la mayora de los casos es bilateral, simtrico, de origenconstitucional y asintomtico. Puede ser congnito o adquirido (seo, ligamentoso omixto) y, en este caso, asimtrico y posiblemente sintomtico. Se presenta con diversasmanifestaciones clnicas: dolor, inestabilidad femorotibial, inestabilidad femoropatelar,desigualdad de longitud de los miembros inferiores e incluso un perjuicio esttico. Laexploracin fsica debe ser completa y, sobre todo, bilateral comparativa. La exploracinradiolgica permite medir el grado del recurvatum, tanto en el aspecto seo intraarti-cular o extraarticular como en el aspecto ligamentoso. El recurvatum seo es distintoal ligamentoso, pero pueden estar asociados. La bsqueda etiolgica permite escoger eltratamiento adecuado. En el tratamiento quirrgico predominan las tcnicas de osteo-toma de abertura tibial anterior, pero no son las nicas. De forma asociada o aisladatambin pueden efectuarse procedimientos ligamentosos o conservadores. 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Genu recurvatum; Osteotoma tibial anterior; Osteotoma femoral;Poliomielitis; Inclinacin tibial; ngulo epifisario femoral

Plan

Introduccin 1 Definicin 1

Genu recurvatum constitucional (o familiar) 1Genu recurvatum congnito 2Genu recurvatum adquirido 2

Exploracin clnica 2Sntomas encontrados en la anamnesis 2Exploracin de la marcha 2Medida del genu recurvatum 2Exploracin general de los dos miembros inferiores 2

Pruebas complementarias 3Radiografas 3Tomografa computarizada 3

Etiologa 4Genu recurvatum constitucional 4Genu recurvatum congnito 4Genu recurvatum adquirido 4

Mtodos teraputicos 5Mtodos conservadores 5Mtodos quirrgicos seos 5Tcnicas ligamentosas 7

Indicaciones 8En caso de genu recurvatum constitucional 8En caso de genu recurvatum seo 8En caso de deformacin tibial 8En caso de recurvatum ligamentoso 8En caso de recurvatum mixto y, sobre todo, en el contextode la poliomielitis 8

Conclusin 8

IntroduccinEl genu recurvatum puede ser congnito, constitucio-

nal o adquirido. La mayora de las veces correspondea un estado fisiolgico frecuente del adulto [1]. En estecaso contribuye al bloqueo correcto de la rodilla en lavida diaria y puede ser indispensable para la acelera-cin final en una carrera de velocidad. Hay consensorespecto a que el recurvatum simtrico debe preservarse.La simetra se refiere aqu a la similitud entre ambosmiembros.

En cambio, los genu recurvatum adquiridos suelen serasimtricos y sintomticos, y deben considerarse comopatolgicos. Asimismo, un genu recurvatum mayor a 20

se considera excesivo. En estos casos, es indispensablepensar en su correccin quirrgica.

DefinicinEl genu recurvatum se define por el grado de hiperex-

tensin de la rodilla ms all de la alineacin femorotibialsagital igual a 180 o posicin 0 de referencia. Un ngulofemorotibial a 190 corresponde a un recurvatum globaligual a 10.

Se distinguen tres tipos de genu recurvatum.

Genu recurvatum constitucional(o familiar)

El genu recurvatum bilateral y simtrico es comn. Estpresente en numerosas personas y suele ser asintomtico.

EMC - Aparato locomotor 1Volume 47 > n1 > marzo 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)66936-7
dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)66936-7

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A BFigura 1. Medida del genu recurvatum (A, B).

Se trata del recurvatum constitucional o familiar, normal-mente inferior a 15. En una poblacin de referencia de100 personas, Lecuire et al [1] encontraron hiperextensio-nes de la rodilla de 0-5 en el 11% de los casos, de 5-10 enel 21% y de 10-15 en el 8%. De hallazgo fortuito o comoresultado de una valoracin esttica, no necesita ningntratamiento especial [1]. Sin embargo, ms all de 15, o enpresencia de sntomas, puede ser necesario el tratamientoquirrgico.

Genu recurvatum congnito

El genu recurvatum es mucho ms infrecuente y msgrave. A menudo se asocia a artrogriposis (luxacin con-gnita de la rodilla por malformacin compleja de laarticulacin). La mayora de las veces necesita un trata-miento quirrgico.

Genu recurvatum adquirido

El genu recurvatum adquirido es la consecuencia, porejemplo, de una fractura distal del fmur distal o proxi-mal de la tibia consolidada con callo vicioso o de dficitsmusculares secundarios a una parlisis. La causa puedeser sea o ligamentosa. En el estudio clinicorradiolgicose mide el genu recurvatum global y se evala la parte sea(femoral o tibial) y, luego, la parte ligamentosa en caso derecurvatum mixto.

Exploracin clnicaEn todos los casos debe valorarse la simetra. Un genu

recurvatum asimtrico es a priori patolgico, por lo quela exploracin debe ser forzosamente bilateral y compara-tiva.

Sntomas encontrados en la anamnesisLos sntomas principales son el dolor de las rodillas,

las inestabilidades femorotibiales o femoropatelares, unadeformacin antiesttica, tumefacciones o una debilidaddel miembro inferior [18].

La inestabilidad femorotibial anteroposterior y ladebilidad del miembro inferior son secundarias a la hipe-rextensin, que disminuye el brazo de palanca de la

articulacin femoropatelar y causa atrofia del cudriceps.La hiperextensin tambin puede causar inestabilidadfemoropatelar debido a una posicin falsamente alta dela rtula.

Adems, los pacientes tienen dificultades para caminarsobre una superficie irregular y para practicar deportes.Tambin puede observarse desigualdad de los miembrosinferiores. El genu valgum es frecuente y produce laimpresin de un seudoalargamiento del miembro infe-rior. Por el contrario, el cierre precoz de la placa decrecimiento proximal de la tibia puede provocar unacortamiento.

Exploracin de la marcha

La pregunta es si el paciente utiliza el recurvatum conapoyo monopodal en el transcurso de la marcha. Esteconcepto es fundamental en el tratamiento del genurecurvatum poliomieltico. Hay que preservar esta posi-cin porque es la nica garanta del bloqueo de la rodillaen este tipo de lesin muscular. Si el recurvatum se agravadurante la marcha, se habla de basculacin en recurva-tum durante el apoyo monopodal.

Medida del genu recurvatum (Fig. 1)

La asimetra se busca: con el paciente en decbito prono, ambos fmures

apoyados en el extremo de la camilla y las piernasextendidas en el aire. Se aprecia la altura de los talonesy, en caso de genu recurvatum asimtrico, se observauna diferencia;

con los pies del paciente apoyados sobre el vientre delfacultativo (situado al pie de la camilla) para detec-tar una asimetra en hiperextensin, signo de un genurecurvatum asimtrico (es el mtodo que nosotros pre-ferimos).

Exploracin general de los dosmiembros inferiores

Se busca una deformacin frontal [9], en varo o en valgo,y se verifica si se agrava o no al pasar de la extensin a lahiperextensin. El recurvatum con rotacin tibial internapuede agravar un varo tibial.

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R

A

T

B

F

C

Figura 2.A. ngulo de genu recurvatum global (R)formado por los ejes anatmicos tibial yfemoral.B. ngulo de inclinacin tibial (T) calcu-lado a partir del ngulo formado por eleje anatmico tibial y la tangente al pla-tillo tibial interno.C. ngulo epifisario femoral (F) medido apartir del ngulo formado por las rectasperpendiculares a la cortical femoral ante-rior y tangente a la lnea de Blumensaat.Debe compararse con el lado opuesto.

Se observa la longitud de los miembros en busca deuna desigualdad: verdadera en caso de epifisiodesis y falsaen caso de recurvatum mayor, en el cual el miembro queparece acortado recupera la longitud normal en posicincero.

A continuacin se observa lateralmente la rodilla enflexin. Esto permite ver la absorcin asimtrica de latuberosidad tibial anterior (TTA) como secuela de una epi-fisiodesis.

Se busca una laxitud anterior, posterior o frontal, ysignos meniscales que orientan hacia un muy probablemecanismo traumtico. Luego se mide la rotacin o tor-sin tibial externa.

Puede medirse en bipedestacin o en decbito. En bipe-destacin se colocan las rodillas juntas (rtulas de frentey paralelas al plano frontal). El eje que pasa por los malo-los y el eje frontal forman un ngulo que corresponde ala rotacin o torsin tibial. En decbito se coloca las rodi-llas en extensin y las rtulas al cenit (paralelas al planode la camilla, horizontal). El ngulo entre el eje de losmalolos y el plano horizontal corresponde a la rotacintibial.

Se verifica el estado de las estructuras posteroexternasmediante la prueba de Hughston (recurvatum-rotacinexterna) [10]. Con el paciente en decbito, se levantanambos miembros inferiores sostenindolos por los dedosgordos. El recurvatum asimtrico en esta posicin, con latibia en rotacin externa, indica la lesin de las estructurasligamentosas posteroexternas.

Despus se buscan hiperlaxitudes de las otras articula-ciones (recurvatum del codo, hiperextensin del pulgar,laxitud glenohumeral) o, al contrario, rigidez muscular,sobre todo del cudriceps y de los isquiosurales. La rigi-dez del cudriceps se valora con el paciente en decbitoprono, es decir, con la cadera en extensin sobre la cami-lla, y se mide la distancia taln-nalga durante la flexinmxima de la rodilla. Los isquiosurales se evalan conla cadera a 90 de flexin y el pie en flexin dorsal. Secoloca la rodilla en extensin mxima y se mide el ngulopoplteo.

La exploracin fsica completa permite analizar mejorel recurvatum en su totalidad, pero no basta para sacaruna conclusin, por lo que es necesario indicar pruebascomplementarias.

Pruebas complementariasEl objetivo es cuantificar el recurvatum global de ambas

rodillas, calcular la parte sea en el fmur y/o la tibia y, enalgunos casos, deducir la participacin ligamentosa.

RadiografasLa exploracin radiogrfica consiste en:

una goniometra de los miembros inferiores con apoyobipodal, que informa sobre las posibles deformacionesfrontales y las desigualdades de longitud;

una placa panormica lateral con el miembro inferioren hiperextensin, que permite calcular el recurvatumglobal y sus componentes seos, femoral o tibial (Fig. 2).En las deformaciones distales, el recurvatum femoral

se determina midiendo el ngulo epifisario femoral encomparacin con el lado contrario. En la zona metafisoe-pifisaria se busca tambin un callo vicioso en recurvatum,el cual se determina a partir del ngulo definido por lasdos rectas tangentes a la cortical anterior del fmur aambos lados de la deformacin sea. Especialmente enla deformacin distal, los autores de este artculo prefie-ren la medicin comparativa en ambas rodillas del nguloformado por la tangente a la cortical anterior de la lneade Blumensaat, que permite cuantificar el recurvatum deorigen femoral.

El anlisis simple del recurvatum tibial consiste enmedir la inclinacin tibial, en general orientada haciaatrs y hacia abajo, igual a 10 3. Tambin hay quebuscar una deformacin tibial diafisaria, secundaria altraumatismo que caus el recurvatum tibial.

La inclinacin tibial puede medirse de varias mane-ras [11], tomando como eje la cresta tibial anterior, lacortical posterior o el eje peroneo. Los autores de este art-culo miden el eje como lo indicaban Dejour y Bonnin [12].El eje de referencia tibial corresponde a la bisectriz de lasdos rectas situadas a 10 cm entre las corticales anterior yposterior, debajo de la TTA: una radiografa lateral de la rodilla a 30 de flexin

para calcular la altura rotuliana con el ndice de Caton-Deschamps [13];

una radiografa anteroposterior con apoyo monopo-dal para detectar una posible decoaptacin femorotibialexterna.Adems, puede sumarse una traslacin tibial posterior,

ya sea en relacin directa con una ruptura del ligamentocruzado posterior (LCP) o debida a la inversin de la incli-nacin tibial.

La radiografa panormica lateral se efecta en ambosmiembros inferiores a efectos de comparar los ngulos ylas estructuras seas, as como para buscar callos viciososy secuelas de fracturas o de epifisiodesis.

Tomografa computarizadaEsta exploracin es necesaria en presencia de callos

viciosos, sobre todo femorales, en busca de trastornosde torsin. Las mediciones comparativas de la antever-

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sin femoral, de la distancia entre la TTA y el fondo dela garganta troclear (TA-GT) y de la torsin tibial permi-ten analizar las deformaciones alrededor de la rodilla ensu globalidad con el fin de tratar otras anomalas, si esnecesario en la misma intervencin.

Despus de esta exploracin clinicorradiolgica com-pleta se aprecia y analiza la causa del recurvatum paraadaptar lo mejor posible la conducta teraputica.

EtiologaGenu recurvatum constitucional

De frecuencia considerable, se observa en el 40% dela poblacin [14]. Est comprendido entre 5-15, con untrmino medio de 10.

Se debe en general a una hiperlaxitud ligamentosa cons-titucional. En trminos fisiolgicos, el compartimentofemorotibial externo es ms mvil que el interno. El bos-tezo externo en flexin, presente en cualquier personanormal, tambin se manifiesta en extensin en la per-sona hiperlaxa. Adems, la distensin de las estructurasposteriores permite el bloqueo de la rodilla, pero ya noen posicin de extensin a 0 sino en recurvatum. Estoconduce a una hiperrotacin tibial externa con traslacinposterior del platillo tibial lateral.

En algunos pocos casos, se asocia a una hipoplasia delcndilo femoral lateral y, en consecuencia, a genu valgum.

El genu recurvatum constitucional suele ser asinto-mtico. Sin embargo, a veces es el perjuicio esttico elque conduce al paciente a la consulta. Con todo, Dejouradverta cierta propensin de estas rodillas a las rupturasdel ligamento cruzado anterior (LCA) y a las luxacionesde la rtula, sobre todo ms all de un recurvatum de20.

En muchos casos se asocia a las inestabilidades rotu-lianas, de las cuales es uno de los factores secundariosfavorecedores. La hiperextensin necesaria para el blo-queo genera una seudortula alta. Esta posicin rotulianapuede causar algunos problemas durante la flexin, contrastornos en el enganche femoropatelar, e incluso ines-tabilidad rotuliana.

Genu recurvatum congnitoMuy a menudo bilateral y simtrico, en ocasiones no es

ms que la expresin de una hiperlaxitud en el momentodel nacimiento, que experimenta una regresin con elpaso de los anos gracias al uso de aparatos correctoresque mantienen la rodilla en ligera flexin. Sin embargo,puede tener otras causas. Hay que descartar las anomalasgraves del sistema neuromuscular [15, 16], las artrogriposiscongnitas mltiples [17] y las condrodistrofias [18].

Genu recurvatum adquiridoSe distinguen los genu recurvatum de origen seo, liga-

mentoso o mixtos (osteoligamentosos).

Genu recurvatum de origen seoLa causa puede ser extraarticular o articular. Tambin

hay que distinguir el origen femoral y tibial.

Genu recurvatum extraarticularEn caso de recurvatum extraarticular, las causas son

numerosas. Con frecuencia se trata de una lesin del car-tlago de crecimiento del nino.

Este mecanismo crea una epifisiodesis anterior que ter-mina en un defecto de orientacin de la inclinacintibial [19]. El diagnstico se sospecha en la inspeccin poruna atrofia de la TTA, un relieve anormal asimtrico delcndilo femoral sobre la pierna, una absorcin posterior

del platillo tibial o una traslacin tibial posterior (no hayque confundir este aspecto clnico con un cuadro de rup-tura del LCP).

Hay varias causas: traumatismos por golpe directo sobre la TTA; despegamiento epifisario o fractura diafisaria irradiada

en la metfisis [2022]; otra causa puede ser la actividaddeportiva sostenida con traumatismos repetidos de laplaca de crecimiento [23];

lesiones iatrognicas, numerosas en el nino [24]: traumatismos por grapados para corregir una desi-

gualdad de longitud de los miembros o un defectodel eje frontal;

tratamiento ortopdico con yeso; transposicin de la TTA en el tratamiento quirrgico

de una inestabilidad rotuliana; radioterapia o raspado por tumor seo del extremo

superior de la tibia; fusin poco afortunada de un injerto seo tibial; colocacin de una traccin transtibial [25];

osteomielitis y otros procesos infecciosos; secuelas de una enfermedad de Osgood-Schlatter [6] de

evolucin espontnea o tratada de forma quirrgica(por ejemplo, durante la perforacin);

enfermedad de Ehlers-Danlos [26].Adems, las radiografas pueden revelar un callo vicioso

metafisodiafisario como secuela de una fractura femoral otibial. En este caso, el recurvatum se asocia a menudo aotras deformaciones, frontales o de rotacin, que debendetectarse para adaptar el tratamiento.

Genu recurvatum articularEn la tibia: fracturas articulares con hundimiento ante-

rior de los platillos tibiales. Por lo general, se trata de unesguince grave con lesin del pivote central durante unahiperextensin con fractura del platillo por hiperpresintibial anterior.

En el fmur: se trata principalmente de secuelas de frac-turas y muy pocas veces de una hipoplasia del cndilolateral, en cuyo caso se asocian genu recurvatum y genuvalgum.

Genu recurvatum de origen ligamentosoDe forma esquemtica, se distinguen dos tipos: la dis-

tensin progresiva y la ruptura traumtica en el contextode un esguince grave complejo.

Genu recurvatum de origen mixtoSe trata de una deformacin compuesta por una disten-

sin capsuloligamentosa posterior y un recurvatum seo.La lesin poliomieltica es la causa ms tpica [18, 27]

(Fig. 3). La parlisis inicial del cudriceps genera una posi-cin en recurvatum durante la marcha, indispensable parael bloqueo de la rodilla, que tiende a aumentar las presio-nes en la parte anterior de los platillos tibiales por el excesode movimiento de los cndilos femorales. A continuacinse produce una lesin del cartlago de crecimiento tibial,una disminucin de la inclinacin tibial y, por tanto, unrecurvatum seo. De forma paralela se intensifica la dis-tensin capsuloligamentosa posterior, hecho que agravael genu recurvatum.

Los traumatismos que asocian esguince grave y fracturacon aplastamiento tibial anterior tambin causan recur-vatum mixto.

Por ltimo, puede citarse el recurvatum secundario alas coxopatas de la infancia. En este caso, la deformacinde la rodilla es consecutiva al desarrollo de una posturaviciosa vinculada a la lesin de la cadera, y forma parte delo que antes se denominaba rodilla compleja.



Figura 3. Genu recurvatum causado por una lesin poliomie-ltica.

Mtodos teraputicosEl tratamiento de un genu recurvatum necesita el estu-

dio clnico y radiolgico completo de la anomala y de lasposibles deformaciones asociadas.

Mtodos conservadoresSe trata principalmente de la indicacin de aparatos

ortopdicos y frulas que limitan la extensin e impidenla posicin en recurvatum. Sin embargo, su uso diario espenoso para el paciente. La rehabilitacin apunta al for-talecimiento de los msculos flexores de la rodilla perosin fortalecer el cudriceps, porque tendera a agravar elrecurvatum. Noyes recomienda las taloneras y, sobre todo,los tacones altos. En caso de recurvatum constitucional,muchos pacientes mejoran con estos mtodos simples.

Respecto a genu recurvatum de origen neurolgicoparaltico, lo primero es la bsqueda etiolgica [28].El tratamiento se basa en la protetizacin con orte-sis para combatir la posicin viciosa, la kinesiterapiaconvencional y la rehabilitacin con retroalimentacinelectrogoniomtrica. Pueden indicarse algunos procedi-mientos quirrgicos no seos como la neurotoma otcnicas destinadas a los tendones.

Mtodos quirrgicos seosOsteotoma femoral correctora baja

De prctica difcil, se usa para corregir el defecto deleje sagital, pero tambin muy a menudo las anomalasasociadas en rotacin o en valgo.

La tomografa computarizada (TC) suele ser indispensa-ble para la programacin quirrgica. Se recomienda unaosteotoma de sustraccin posterior. La intervencin seefecta por una va de acceso externa. La fijacin se realizacon placa de 90. En general, se deja una charnela poste-rior con la intencin de obtener ms solidez. Los autoresprefieren esta solucin a la abertura anterior, pues staplantea el problema de la tensin del sistema extensor,que se opone a la correccin del recurvatum (Fig. 4).

Para los pacientes peditricos se haba descrito una tc-nica de osteotoma femoral en V, ms inmovilizacincon yeso sin osteosntesis.

La osteotoma femoral es excepcional, salvo en la infan-cia o en caso de callo vicioso femoral supracondleo.

Osteotoma tibial altaResponde a la necesidad de corregir una inclinacin

tibial invertida [3, 11, 2931]. Los autores de este artculo uti-lizan la tcnica de Dejour [32] y Lecuire [1], derivada delmtodo original de Lexer [33] y Brett [34].

El principio es efectuar una osteotoma de aber-tura anterior supratuberositaria con preservacin de unacharnela posterior (definida por la regin anatmica com-prendida entre las fibras del LCP y la insercin tibial de lascubiertas posteriores) (Fig. 5).

La va de acceso es anterointerna a lo largo del bordeinterno del tendn rotuliano. La elevacin de la TTA seconsigue gracias a una varilla sea corticoesponjosa rese-cada a lo largo de 6-8 cm (Fig. 6).

Se colocan clavos-gua anteroposteriores a partir deunos 4 cm por debajo de la interlnea articular, en direc-cin ascendente por la insercin de las fibras posterioresdel LCP por encima de la insercin tibial de las cubiertascondleas, para as obtener un efecto de charnela (Fig. 7).

Se desliza la legra por debajo del haz superficial delligamento lateral interno por dentro, previa desinsercinparcial del tibial anterior por encima y por delante.

La osteotoma con sierra oscilante por debajo de losclavos pasa por encima de la articulacin peroneotibialsuperior. La osteotoma tibial se abre introduciendo en elhueso, de forma sucesiva y uno sobre otro, ostetomosde Lambotte con el fin de obtener el grado de correc-cin previsto en la programacin quirrgica (Fig. 8). Seconsidera, como primera aproximacin, que 1 mm deosteotoma de abertura permite obtener una correccin deunos 2. Durante la programacin, para calcular los grados

A B C

Figura 4. Osteotoma femoral por sustrac-cin posterior (A-C).



A B C DFigura 5. Principios de la osteotoma tibial antirrecurvatum. Obsrvese que la tuberosidad tibial anterior se fija en funcin de la aberturaanterior para no generar una rtula baja (A-D).

Figura 6. Va de acceso anterointerna y elevacin de 6-8 cmde la tuberosidad tibial anterior.

Figura 7. Colocacin de clavos-gua anteroposteriores.

de correccin deben tenerse en cuenta la anomala sea yla anomala clnica.

Es intil efectuar una osteotoma del peron.Un recurvatum seo de 20 puede tener una escasa

expresin clnica, medida entonces en 10, que no nece-sita desde luego una correccin de 20 por el riesgo deproducir una deformacin en flexin, muy penosa para elpaciente.

Observacin: el riesgo y la tendencia son la varizacintibial. En consecuencia, es preferible deslizar los osteto-mos hacia dentro.

Figura 8. Apilamiento de ostetomos de Lambotte hasta obte-ner la abertura necesaria.

La cortical posterior se fragiliza con una broca de3,2 mm a modo de sello postal. El control clnico debeser sistemtico a efectos de detectar una hipercorreccin,es decir, una deformacin en flexin (Fig. 9). La osteosn-tesis se efecta con dos grapas de Blount a ambos lados dela TTA.

El foco se llena con injerto seo corticoesponjosoextrado de la cresta ilaca anterior homolateral (Fig. 10).

La TTA se fija con dos tornillos AO de 4,5 mm anteropos-teriores sin modificar la altura rotuliana, es decir, elevandola TTA una distancia equivalente a la altura de la aberturaanterior para evitar una rtula baja postoperatoria.

Al hacer la osteotoma se preserva una charnela tibialposterior, incluso en caso de que sea necesaria la correc-cin en el plano frontal. Al respecto, la abertura tibialanterior puede asociarse a cierto grado de correccin eneste plano, recordando que en tal caso no hay que tratar decorregir todo sino privilegiar la correccin del recurvatum.

En algunas situaciones, en funcin de los datos de laTC y de los valores de TA-GT, puede optarse por una ligeramedializacin de la TTA.

En el postoperatorio se prescribe una movilizacinprogresiva sin superar 90 de flexin antes de 60 das (con-solidacin de la varilla tibial), inmovilizacin con frulaposterior de resina a 10 de flexin y controles radiogr-ficos, en especial una placa de la rodilla en proyeccin



A B

Figura 9.A. Recurvatum antes de la correccin.B. Despus de la correccin.

Figura 10. Osteosntesis con dos grapas de Blount a amboslados de la tuberosidad tibial anterior.

lateral para medir la correccin obtenida. Las indicacio-nes incluyen un diferimiento del apoyo durante 60 das,marcha con dos bastones y una prevencin antitromb-tica.

Otras tcnicas seasEn caso de recurvatum por epifisiodesis, muy pocas

veces puede ser necesaria una desepifisiodesis para tratarde corregir la inclinacin tibial. Algunos callos femoraleso tibiales necesitan osteotomas correctoras localizadas.

La osteotoma tibial puede fijarse con un fijador externode Ilizarov. Tambin se han descrito varias tcnicas decorreccin para indicacin peditrica. La tcnica con fija-dor externo de Ilizarov proporciona buenos resultados [35],incluso en casos de gran deformacin [36]. Choi et al [4] hanpublicado una serie de 10 pacientes tratados con el fija-dor externo de Ilizarov por genu recurvatum secundarioal cierre prematuro y asimtrico de la placa de crecimientotibial proximal.

ResultadosEn 2009, se comunicaron los resultados de

16 osteotomas tibiales altas por genu recurvatumrealizadas entre 1997 y 2006 [37]. Las causas eran diversas:secuelas de poliomielitis (n = 3), lesiones multiligamen-tosas (n = 3), callo vicioso de la tibia proximal (n = 6) yepifisiodesis de la tibia (n = 3). La edad promedio en elmomento de la ciruga fue de 36 anos (16-78). Despusde la intervencin no se observ ninguna seudoartrosis.Doce pacientes fueron controlados a los 69 meses. Once

de ellos se manifestaban conformes y uno tena dolorespersistentes. El recurvatum clnico medio preoperatoriohaba sido de 22 y en el ltimo control era de 11. No seprodujo ningn estado de flexin permanente. La flexinpostoperatoria media era de 136. La inclinacin tibialinicial de 92 de promedio era de 82 en el postoperatorio.Tampoco se observ una prdida de la correccin con elpaso del tiempo. La altura rotuliana medida con el ndicede Caton-Deschamps [13] era de 1,15 en el preoperatorioy de 1,1 en el postoperatorio. Con relacin a la escalade la International Knee Society, los valores relativos arodilla y funcin eran de 74 en el ltimo control. Enlos tres pacientes con poliomielitis, las escalas clnicaseran especialmente bajas, con una puntuacin de 44 pararodilla y de 33 para funcin.

Van Raaij y De Wall Malefijt [8] han comunicado losresultados de una serie de 24 osteotomas tibiales altaspor genu recurvatum realizadas entre 1988 y 2005, conun seguimiento promedio de 7,4 anos: en el 83% de lospacientes eran satisfactorios. Los autores no senalaronninguna complicacin infecciosa ni defecto de consoli-dacin.

Se observ una tendencia a la varizacin tibial (incli-nacin medial de la interlnea) con una modificacinmedia de 1,3. La inclinacin tibial pasaba de 11,7 a21,1 (correccin media de 9,4). La altura rotuliana habadisminuido, con un ndice de Blackburne-Peel [38] quepas de 0,9 a 0,7. Cabe senalar que al no efectuar unaelevacin de la tuberosidad tibial, los autores no tuvie-ron en cuenta la altura rotuliana en el transcurso de laciruga.

En ningn paciente se observaron signos de artrosisen las radiografas. Uno de ellos present una rtulabaja con artrosis femoropatelar secundaria, pero estepaciente haba sido tratado antes con una transferen-cia de la TTA. Dos anos despus de la ciruga, debidoa un accidente deportivo, un paciente sufri una rup-tura del LCA que fue tratada desde el punto de vistafuncional. Otro paciente padeci algoneurodistrofia enel postoperatorio. Dos pacientes presentaron problemasen el territorio del nervio femorocutneo, consecuti-vos a la obtencin del injerto seo de la cresta ilacahomolateral.

Tcnicas ligamentosasCon estos procedimientos quirrgicos se pretende com-

batir la distensin capsuloligamentosa posterior o volver atensar el plano ligamentoso para evitar el recurvatum. Enel contexto del tratamiento del recurvatum seo, puedenasociarse a las tcnicas seas [1, 39].



A B

Figura 11. Va de acceso retroligamentosa interna y suturapor imbricacin de la cubierta condlea interna.

Capsulorrafia posterior interna y externaPor s sola no permite alcanzar el objetivo que se

persigue. Para llevarla a cabo hace falta una doble va retro-ligamentosa. Se trata de volver a tensar la cpsula posterioro las cubiertas condleas en su insercin femoral.

Hay varias tcnicas. Las dos principales son las siguien-tes: la primera consiste en desinsertar la cpsula del hueso

para volver a insertarla despus de tensarla a un nivelms proximal; el medio de fijacin puede ser un tneltransseo o grapado;

la segunda consiste en volver a tensarla con una suturade la cpsula sobre s por imbricacin (Fig. 11).La capsulorrafia est sometida a una distensin secun-

daria o, al contrario, a la aparicin de una flexinpermanente por tensin excesiva.

Durante la rehabilitacin se recomienda mantener unaflexin de algunos grados mientras dura la fase de cicatri-zacin (45-60 das).

IndicacionesDependen principalmente de la causa y del contexto.

En caso de genu recurvatumconstitucional

Este tipo de recurvatum suele ser inferior a 20. Losautores de este artculo recomiendan vigilar la deforma-cin con frulas de postura y fortalecimiento muscular enkinesiterapia. Se insiste en la utilidad de las taloneras o lostacones altos.

En caso de genu recurvatum seoEn funcin de la molestia y del grado de deformacin

(ms all de 15-20), se recomienda una correccin qui-rrgica.

Se ha visto que un recurvatum femoral se trata medianteosteotoma correctora de cierre posterior, a menudo aso-ciada a otro tipo de correccin, de desrotacin o, confrecuencia, de varizacin.

En caso de deformacin tibialEn el nino son escasas las indicaciones de desepifisiode-

sis por secuelas de epifisiodesis traumtica o iatrognica.Muchas veces el recurvatum se corrige; si no, hay que espe-rar la maduracin sea para efectuar la intervencin enla edad adulta. Mientras tanto, se indican ortesis antirre-

curvatum o frulas simples. Aunque se toleran mal, estasortesis permiten evitar el agravamiento de las lesiones.

En el adulto, la osteotoma tibial anterior es la interven-cin mejor codificada. En caso de varo y rotacin externa,a veces se asocia un efecto de valguizacin.

En caso de recurvatum ligamentosoLas tcnicas ligamentosas efectuadas de forma aislada y

repetida son difciles y producen malos resultados Siemprehay que asociar una reconstruccin del LCP y/o del LCA.En caso de desequilibrio frontal, para proteger las suturasy mejorar la escala funcional se indica de forma sistem-tica una osteotoma tibial de valguizacin. Si no, en casode que la inclinacin tibial no sea suficiente, el desequili-brio sagital se corrige con una osteotoma de flexin tibial(abertura anterior).

En caso de recurvatum mixto y, sobretodo, en el contexto de la poliomielitis

Se asocia la osteotoma de abertura tibial anterior y latensin capsuloligamentosa posterior. En caso de polio-mielitis el tratamiento es global, sin pasar por alto laposible asociacin de un equino o una desigualdad delongitud.

Puntos esenciales Determinar la causa del genu recurvatum Hacer una exploracin fsica completa, bilateraly simtrica Realizar una valoracin radiolgica completa Determinar el origen seo, ligamentoso o mixtodel genu recurvatum adquirido Indicar un tratamiento adecuado en funcin dela causa del genu recurvatum No tratar un genu recurvatum constitucionalsimtrico y asintomtico

ConclusinEl tratamiento del genu recurvatum necesita un anlisis

clnico y radiolgico completo para determinar el origen(seo, ligamentoso o mixto), la causa, la progresin, lascompensaciones posibles, la influencia en la marcha y larepercusin global en el miembro inferior.



Adems, antes de adoptar la conducta teraputica seconsidera, como siempre, la edad del paciente, la madurezsea en el nino y el contexto.

En general, la indicacin quirrgica se impone ante unadeformacin de ms de 20 en caso de genu recurvatumbilateral. Si es inferior, se tienen en cuenta los sntomas, larepercusin funcional y, sobre todo, el carcter asimtricode la deformacin.

La parte sea se resuelve bien con las diversas osteoto-mas correctoras. La parte ligamentosa es difcil de tratarde forma aislada con tcnicas de sutura y tensin capsu-loligamentosa. A menudo hay que asociar otras tcnicasseas.

Bibliografa[1] Lecuire F, Lerat JL, Bousquet G, Dejour H, Trillat A. The treat-

ment of genu recurvatum (authors transl). Rev Chir Orthop1980;66:95103.

[2] Bellicini C, Khoury JG. Correction of genu recurvatum secon-dary to Osgood-Schlatter disease: a case report. Iowa Orthop J2006;26:1303.

[3] Bowen JR, Morley DC, McInerny V, MacEwen GD. Treatment ofgenu recurvatum by proximal tibial closing-wedge/anterior displa-cement osteotomy. Clin Orthop 1983;179:1949.

[4] Choi IH, Chung CY, Cho TJ, Park SS. Correction of genurecurvatum by the Ilizarov method. J Bone Joint Surg [Br]1999;81:76974.

[5] Froimson AI, Gorski JM. Proximal tibial osteotomy for genu recur-vatum. A review and case report. Orthopedics 1985;8:7459.

[6] Jeffreys TE. Genu recurvatum after Osgood-Schlatters disease;report of a case. J Bone Joint Surg [Br] 1965;47:2989.

[7] Moroni A, Pezzuto V, Pompili M, Zinghi G. Proximal osteotomyof the tibia for the treatment of genu recurvatum in adults. J BoneJoint Surg [Am] 1992;74:57786.

[8] van Raaij TM, de Waal Malefijt J. Anterior opening wedge osteo-tomy of the proximal tibia for anterior knee pain in idiopathichyperextension knees. Int Orthop 2006;30:24852.

[9] Neyret P, Zuppi G, At Si Selmi T. Tibial deflexion osteotomy. OperTech Sports Med 2000;8:616.

[10] Hughston JC, Norwood Jr LA. The posterolateral drawer test andexternal rotational recurvatum test for posterolateral rotatory ins-tability of the knee. Clin Orthop 1980;147:827.

[11] Brazier J, Migaud H, Gougeon F, Cotten A, Fontaine C, Duquen-noy A. Evaluation of methods for radiographic measurement ofthe tibial slope. A study of 83 healthy knees. Rev Chir Orthop1996;82:195200.

[12] Dejour H, Bonnin M. Tibial translation after anterior cruciate liga-ment rupture. Two radiological tests compared. J Bone Joint Surg[Br] 1994;76:7459.

[13] Caton J, Deschamps G, Chambat P, Lerat JL, Dejour H. Patellainfera. Apropos of 128 cases. Rev Chir Orthop 1982;68:31725.

[14] Dejour H. Le genu recurvatum. En: Cahiers denseignement de laSOFCOT. Paris: Expansion Scientifique Francaise; 19821509.

[15] Svehlik M, Zwick EB, Steinwender G, Saraph V, Linhart WE.Genu recurvatum in cerebral palsy part A: influence of dynamicand fixed equinus deformity on the timing of knee recurvatum inchildren with cerebral palsy. J Pediatr Orthop B 2010;19:36672.

[16] Zwick EB, Svehlik M, Steinwender G, Saraph V, Linhart WE. Genurecurvatum in cerebral palsy part B: hamstrings are abnormallylong in children with cerebral palsy showing knee recurvatum. JPediatr Orthop B 2010;19:3738.

[17] Lampasi M, Antonioli D, Donzelli O. Management of kneedeformities in children with arthrogryposis. Musculoskeletal Surg2012;96:1619.

[18] Tachdjian N. Genu recurvatum and affections of the brain andspinal chord. En: Lovell and Winters pediatric orthopaedics. Phi-ladelphia: WB Saunders; 19729714.

[19] Judet J, Judet H. Genu recurvatum caused by a cartilage lesion ofthe superior union of the tibia. Rev Chir Orthop 1975;61(Suppl.2):296300.

[20] Morton KS, Starr DE. Closure of the anterior portion of the uppertibial epiphysis as a complication of tibial-shaft fracture. J BoneJoint Surg [Am] 1964;46:5704.

[21] Seybold HA, Knappmann J. Genu recurvatum following injury ofthe apophysis of the tibial tuberosity. Zeitschrift Orthop Grenzge-biete 1973;111:31420.

[22] Bauer T, Milet A, Odent T, Padovani JP, Glorion C. Avulsion frac-ture of the tibial tubercle in adolescents: 22 cases and review of theliterature. Rev Chir Orthop 2005;91:75867.

[23] Domzalski M, Mackenzie W. Growth arrest of the proximal tibialphysis with recurvatum and valgus deformity of the knee. The Knee2009;16:4126.

[24] Fielding JW, Liebler WA, Krishne Urs ND, Wilson SA, Puglisi AS.Tibial tubercle transfer: a long-range follow-up study. Clin Orthop1979;144:434.

[25] Bjerkreim I, Benum P. Genu recurvatum: a late complication oftibial wire traction in fractures of the femur in children. Acta OrthopScand 1975;46:10129.

[26] Tachdjian N. Ehlers-Danlos syndrome. Congenital and miscella-neous deformities. En: Lovell and Winters pediatric orthopaedics.Philadelphia: WB Saunders; 19722502.

[27] Rainault J. Le recurvatum grave du genou poliomylitique. RevChir Orthop 1962;48:56177.

[28] Bleyenheuft C, Bleyenheuft Y, Hanson P, Deltombe T. Treatmentof genu recurvatum in hemiparetic adult patients: a systematicliterature review. Ann Phys Rehabil Med 2010;53:18999.

[29] Bohn CL. The treatment of traumatic genu recurvatum bycorrective, subarticular osteotomy on the tibia and by bone trans-plantation. Acta Orthop Scand 1956;25:3107.

[30] Chapchal G. Osteotomy of the head of the tibia in the treat-ment of genu recurvatum and insufficiency of the lateral kneeligaments. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde 1972;116:13702.

[31] Storen G. Genu recurvatum; treatment by wedge osteotomy of tibiawith use of compression. Acta Chir Scand 1957;114:405.

[32] Dejour D, Bonnin M, Locatellli E. Tibial antirecurvatum osteoto-mies. Oper Tech Sports Med 2000;8:6770.

[33] Lexer E. Die gesamte Wiederherstellungs-chirurgie. Leipzig: BartJA; 19315513.

[34] Brett A. Operative correction of genu recurvatum. J Bone JointSurg [Am] 1935;17:9849.

[35] Manohar Babu KV, Fassier F, Rendon JS, Saran N, Hamdy RC.Correction of proximal tibial recurvatum using the Ilizarov techni-que. J Pediatr Orthop 2012;32:3541.

[36] Segal O, Lammens J. Ilizarov treatment for extreme bilateral genurecurvatum in a pseudoachondroplasia patient: a case report. ActaOrthop Belg 2010;76:1248.

[37] Balestro JC, Lustig S, Servien E, Carmody D, Neyret P. Ope-ning wedge tibial osteotomy in genu recurvatum. Tech Knee Surg2009;8:12635.

[38] Blackburne JS, Peel TE. A new method of measuring patellarheight. J Bone Joint Surg [Br] 1977;59:2412.

[39] Jung YB, Lee YS, Jung HJ, Nam CH, Yang JJ. Correction ofbony genu recurvatum combined with ligamentous instability ofthe knee: three case reports. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc2008;16:1857.

G. Demey ([email protected]).Lyon Ortho Clinic, Clinique de la Sauvegarde, 29b, avenue des Sources, 69009 Lyon, France.

S. Lustig.E. Servien.P. Neyret.Centre Albert Trillat, Hpital de la Croix Rousse, 103, grande rue de la Croix rousse, 69004 Lyon, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Demey G, Lustig S, Servien E, Neyret P. Genu recurvatum.EMC - Aparato locomotor 2014;47(1):1-9 [Artculo E 14-411].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

Algoritmos Ilustracionescomplementarias

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Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico

Genu recurvatumIntroduccinDefinicinGenu recurvatum constitucional (o familiar)Genu recurvatum congnitoGenu recurvatum adquiridoExploracin clnicaSntomas encontrados en la anamnesisExploracin de la marchaMedida del genu recurvatum Exploracin general de los dos miembros inferioresPruebas complementariasRadiografasTomografa computarizadaEtiologaGenu recurvatum constitucionalGenu recurvatum congnitoGenu recurvatum adquiridoGenu recurvatum de origen seoGenu recurvatum extraarticularGenu recurvatum articularGenu recurvatum de origen ligamentosoGenu recurvatum de origen mixtoMtodos teraputicosMtodos conservadoresMtodos quirrgicos seosOsteotoma femoral correctora bajaOsteotoma tibial altaOtras tcnicas seasResultadosTcnicas ligamentosasCapsulorrafia posterior interna y externaIndicacionesEn caso de genu recurvatum constitucionalEn caso de genu recurvatum seoEn caso de deformacin tibialEn caso de recurvatum ligamentosoEn caso de recurvatum mixto y, sobre todo, en el contexto de la poliomielitisConclusin

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