33(Suelo Plvico 2013; 9[2]: 33-42)suelo plvicoREVISTA ESPAOLA SOBRE MEDICINA DEL SUELO PLVICO DE LA MUJER Y CIRUGA RECONSTRUCTIVADireccin para correspondencia:I. Ramrez Garca. Correo electrnico: inesrg@blanquerna.url.eduE S T A D O D E L A C U E S T I NNeuromodulacin perifrica a travs de la estimulacin del nervio tibial posterior. Una alternativa no quirrgica en el tratamiento de la urgencia miccional y defecatoriaI. Ramrez Garca1, S. Kauffmann Frau2, L. Blanco Ratto31Unidad de Suelo Plvico. RAPbarcelona. Barcelona. Unidad de Suelo Plvico. Instituto Mdico Tecnolgico. Barcelona. Profesora asociada. Facultad de Ciencias de la Salud Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona. 2Unidad de Suelo Plvico. RAPbarcelona. Barcelona. Unidad de Suelo Plvico Somdex. Tres Torres. Barcelona. Profesora asociada. Fundaci Universitria del Bages. Manresa (Barcelona). 3Unidad de Suelo Plvico. RAPbarcelona. Barcelona. Profesora asociada. Fundaci Universitria del Bages. Manresa (Barcelona)R E S U M E NLa estimulacin del nervio tibial posterior ha demostrado ser una tcnica conservadora eficaz en el tratamiento neu-romodulador de las disfunciones vesicales de vaciado. Tam-binobtienebuenosresultadoseneltratamientodela incontinencia fecal de urgencia y en los problemas de estre-imiento crnico. Aunque su eficacia y su resistencia ya han sido estudiadas, se necesitan ms estudios que permitan determinar su verdadera efectividad a largo plazo. Queda tambin por confirmar su fuerza teraputica en el trata-miento del sndrome de dolor plvico crnico. Este artculo revisa los mecanismos de accin conocidos de la estimulacin del nervio tibial posterior, sus modali-dades de aplicacin, beneficios, resistencia, efectos adver-sos y coste en comparacin con otras modalidades tera-puticas.2013 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados.Palabras clave: neuromodulacin, neuromodulacin peri-frica, estimulacin tibial posterior, PTNS, SANS, PTN-TENS.A B S T R A C TPeripheral neuromodulation by stimulation of the posterior tibial nerve. A non-surgical alternative for treating mictional and defecation urgencyStimulation of the posterior tibial nerve has proven to be an effective non-surgical technique for the neuromodula-tivetreatmentofbladderemptyingdysfunction.Italso gives good results in the treatment of fecal urgency incon-tinence and chronic constipation problems. Although the effective resistance has already been studied, there is a lack of studies to determine its long term effectiveness. Confir-mationisalsoneededofitstherapeuticefficacyinthe treatment of chronic pelvic pain syndrome.This review shows the known mechanisms of action, imple-mentation modalities, benefits, resistance, adverse effects and it2013 Ediciones Mayo, S.A. All rights reserved.Keywords:neuromodulation,peripheralneuromodula-tion, tibial nerve stimulation, PTNS, SANS, PTN-TENS.IntroduccinDurante la ltima dcada, dados los resultados que ofre-ce la neuromodulacin de races sacras en el tratamien-to de la vejiga hiperactiva, as como sus contraindicacio-nes y efectos adversos, la neuromodulacin a travs de la estimulacin del nervio tibial posterior se ha posicio-nado como una alternativa eficaz y segura que tener en cuenta en la toma de decisiones teraputicas en el tra-tamiento de las disfunciones vesicales1. Hasta el momen-to, diversos estudios prospectivos2-12 (tabla 1) y algunos ensayos clnicos aleatorizados13-18 (tabla 2) han mostrado queconstituyeunatcnicaeficazeneltratamientode la vejiga hiperactiva idioptica. Tambin existen estudios enelcampodelacoloproctologaquedemuestransu efectividad en el tratamiento de la incontinencia fecal de urgencia19-31(tabla3).Porltimo,estatcnicaseest empezando a aplicar en series de pacientes con sndro-mededolorcrnicoafindepoderanalizarsuposible beneficio en este tipo de disfuncin del suelo plvico; sin embargo,setratadeseriesdepacientesconmuestras insuficientes y sin grupo de comparacin, por lo que no es posible establecer conclusiones slidas ni recomenda-ciones clnicas32-35. (Suelo Plvico 2013; 9[2]: 33-42)34En cualquier caso, en sus dos modalidades, percutnea y transcutnea, se trata de una tcnica no quirrgica, poco o nada invasiva, que permite reducir el nmero y la severi-dad de los escapes de orina, aumentar la capacidad cisto-mtricaymejorarlacalidaddevidarelacionadaconla salud1,36.El objetivo de este artculo es aportar informacin actuali-zada que pueda resultar til en la toma de decisiones cl-nicas cuando nos enfrentamos a una disfuncin urolgica de vaciado en adultos o nios, una incontinencia fecal sin lesin esfinteriana o un dolor persistente en la vejiga tras haber descartado malignidad u otras posibles causas. Neuromodulacin perifrica (PTNS y SANS)La estimulacin percutnea del nervio tibial posterior (per-cutaneoustibialnervestimulation[PTNS])esuntipode neuromodulacinque,aligualquelaneuromodulacin deracessacras,tieneunmecanismodeaccinnodel todoconocido.Laneuromodulacinseusenprimer lugarestimulandolarazaferenteS3-S4.Estaestimula-cininterfiereenelfuncionamientovesicalypudendal-esfinteriano36. Muchos estudios clnicos han evidenciado la efectividad de la implantacin de un estimulador elc-trico y un electrodo para reducir la urgencia y la inconti-nencia de urgencia en pacientes con sntomas de vejiga hiperactiva idioptica o neurgena37,38. Sin embargo, esta modalidad teraputica debe reservarse para pacientes con sntomas severos y resistentes a otros tratamientos, ya que es una tcnica invasiva, de cierto coste econmico y que en unaltoporcentajedecasoscausacomplicacioneso requiere reintervencin39.Por qu el nervio tibial posterior?La ciencia bsica que apoya la neuromodulacin perifrica estbiendescritaenlabibliografaexistente.En1966, McPherson demostr por primera vez los efectos sobre la vejiga de la estimulacin del nervio tibial perifricamente en un modelo con gatos40. En 1983, Sato et al. constataron que la modificacin inhibitoria del detrusor viene dada por la estimulacin aferente motora, y no por la va sensitiva41. Finalmente, en 1983 McGuire et al. demostraron, en una serie de 16 pacientes, la utilidad y eficacia de esta va ner-viosa perifrica42.El tibial posterior es un nervio mixto, sensitivo-motor, que contiene axones provenientes de las races nerviosas L4-S3. Esta situacin anatmica permite realizar una neuromodu-lacin vesical y pudendal mediante la aplicacin de un est-mulotranscutneoopercutneodelnerviotibialensu paso retromaleolar. Dicha estimulacin aferente retrgrada tiene efectos neuromoduladores sobre la vejiga y la zona Tabla 1. Ensayos clnicos aleatorizados con PTNS/SANS en el tratamiento del sndrome de la vejiga hiperactiva. Resultados a corto y largo plazoEstudioPacientes (n)Intervencin Seguimiento (sem)Mejora (variable)Peters et al. 2009 (ORBIT)13, multicntrico, no ciego100 PTNS frente a tolterodina (4 mg/da)12 No se observa diferencia en la FM. 79,5% con PTNS frente a 54,8% con tolterodina (FMD, FMN, IUU)Peters et al. 2010 (SUmiT)14, doble ciego220 PTNS frente a placebo 13 54,5% con PTNS frente a 20,9% con placebo (FMD, FMN, IUU)Finazzi-Agro et al. 201015, doble ciego, comparativo con placebo35 PTNS 3 veces a la semana frente a PTNS-placebo4 71% con PTNS frente a 0% con placebo (reduccin de los episodios de IU >50%, FM)Sancaktar et al. 201016, no ciego40 Tolterodina (4 mg/da) frente a PTNS + tolterodina12 Disminucin de los episodios de IU en ambos grupos, superior en el grupo de tratamiento combinadoSchreiner et al. 201017, estudio SANS51 Tratamiento estndar + SANS frente a slo tratamiento estndar12 68% con SANS frente a 34% en el grupo control (IUU, diario miccional y IQoL)Peters et al. 2013 (STEP)1835 Mantenimiento del programa 24 meses96 82,4%FM: frecuencia miccional; FMD: FM diurna segn el calendario miccional; FMN: FM nocturna; IQoL: cuestionario sobre calidad de vida; IU: incontinencia urinaria; IUU: IU de urgencia; PTNS: percutaneous tibial nerve stimulation, estimulacin percutnea del nervio tibial posterior; SANS: Stoller afferent nerve stimulation, estimulacin transcutnea del nervio tibial posterior.ESTADO DE LA CUESTINNeuromodulacin perifrica a travs de la estimulacin del nervio tibial posterior. Una alternativa no quirrgica en el tratamiento de la urgencia miccional y defecatoriaI. Ramrez Garca, S. Kauffmann Frau, L. Blanco Ratto35anorrectal43. Adems, otras teoras an en estudio sugieren una accin sobre el ncleo pontino de la miccin1,36.Aplicacin tcnicaEn un estudio reciente, Tai et al.44 demostraron el efecto inhibitorio sobre la actividad del detrusor cuando se aplica una frecuencia de entre 5 y 30 Hz. Sin embargo, el proto-colo ms generalizado consiste en aplicar en la extremidad dominante una corriente bifsica rectangular a 200 sec, con una frecuencia de 20 Hz y durante 30 minutos. Para su aplicacin percutnea, se puede usar el kit Urgent PC-Uroplasty,obienutilizarunelectroestimuladortipo TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) de bajo voltaje conectado a un electrodo de superficie preferible-mente redondo y de 32 mm de dimetro y a una aguja de acupuntura de 0,22-0,30 40 mm. Se recomienda no uti-lizar agujas ms finas, dada la dificultad que supone pro-fundizar la puncin sin que se doblen (figura 1).En su uso transcutneo, se adhieren a la piel dos electrodos de superficie de mximo 32 mm (figura 2). Esta modalidad evita la puncin de la piel, pero suele requerir una mayor intensidad de corriente. Los estudios prospectivos observa-cionales disponibles no permiten saber qu aplicacin es ms efectiva. Hasta el momento no existe ningn ensayo clnico aleatorizado con una muestra suficiente para deter-minar qu aplicacin ofrece mejores resultados a corto y largo plazo. Tabla 2. Resultados con PTNS/SANS en el tratamiento del sndrome de vejiga hiperactiva. Estudios prospectivos observacionalesAutor, ao, procedenciaPacientes (n)Intervencin semanas Seguimiento ResultadosGovier et al. 20012, Estados Unidos53 1 PTNS 1212 sem 25% de reduccin en la media de FMD y 21% en la FMNVan Balken et al. 20074, Holanda83 1 PTNS 1212 sem Reduccin de sntomas >50% en el 37% Mejora subjetiva en el 55%Van Balken et al., 20013, Holanda37 1 PTNS 1212 sem Reduccin de la FMD (2,8)Mejora en el 59% de los pacientesKlingler, 20005, Austria15 1 SANS 1210,9 meses Reduccin de FMD, episodios de urgencia y EVA Vandonnick et al, 20036, Holanda/Italia90 1 PTNS 1212 sem 56% mejora en reduccin de las prdidas (>50%/24 h); 64% mejora subjetiva (QoL)Yoong et al., 20107 North London43 1 PTNS 66 sem Reduccin del 50% en FMD y FMN en el 69%Disminucin del nmero de compresas y la IUUCongregado Ruiz et al. 20048, Espaa51 SANS semanal 21 sem 20/26 refieren mejora en nocturia; 12/22 refieren excelentes resultadosNuhoglu et al. 20069, Turqua35 1 SANS 1012 sem 54% de curacin completa (50%; FS-36(n= 18)(n= 14)Findlay et. 20102613 (mujeres)IF de varios orgenesPTNS 30 min, 12 sem Gases, slidos y lquidos (n= 13)Boyle et al. 20102731 PTNS 9 meses Reduccin de la IF 50% Curacin totalWexner (de 13 a 7)(n= 20)(n= 12) (n= 21)Elouet et al. 20102832 TENS 20 min, domicilio QoL (todas las subescalas)(n= 20)Hotouras et al. 20122988 (mujeres) PTNS 30 min, 12 sem Cleveland Clinic Incontinence Scores (de 12,2 4,0 a 9,1 4,6) (p 30% en el grupo PTNS (n= 68)George et al. 201331 ECA ciego, comparativo con placebo30 TENS/PTNS 2/sem, 6 sem Reduccin 50% IF/semanalPTNS: 9/11TENS: 5/11Placebo: 1/8ECA: estudio clnico aleatorizado; FIQoL: cuestionario Fecal Incontinence Quality of Life; IF: incontinencia fecal; PTNS: percutaneous tibial nerve stimulation, estimulacin percutnea del nervio tibial posterior; TENS: transcutaneous electrical nerve stimulation, electroestimulacin transcutnea del nervio.ESTADO DE LA CUESTINNeuromodulacin perifrica a travs de la estimulacin del nervio tibial posterior. Una alternativa no quirrgica en el tratamiento de la urgencia miccional y defecatoriaI. Ramrez Garca, S. Kauffmann Frau, L. Blanco Ratto37a pacientes diagnosticados de SVH y el otro a pacientes con incontinencia de urgencia. El ensayo SUmiT (Peters et al. 2010)14 (tabla 1) compar la PTNS con placebo mediante un grupo control en el que no se administr realmente la estimulacin elctrica (slo la sensacin). Un total de 220 pacientes procedentes de 23 centros de Estados Unidos fueron reclutados y aleatoriza-dos 110:110, y recibieron 12 sesiones de PTNS de 30 minu-tos de duracin. La variable principal, basada en la auto-percepcindelossntomassegnlossietetemsdel instrumento GRA (Global Response Assessment), fue favo-rable al grupo de PTNS, siendo la diferencia estadsticamen-te significativa. La reduccin en el sntoma de severidad segnlaescalaOAB-qfuede36,7(desviacinestndar [DE]= 21,5) en el grupo de PTNS y de 29,2 (DE= 20,0) en el grupo control, indicando una menor severidad del snto-ma, al igual que los resultados que mostraron los datos del diario miccional de tres das. En sus cuatro variables (fre-cuenciamiccionaldiurna[FMD],nocturia,volumende vaciado y episodios de urgencia), se observaron diferencias estadsticamente significativas a favor de la PTNS. El segundo ensayo clnico que compar la administracin de PTNS con un grupo control es el de Finazzi-Agro et al.15 (tabla 1). Este pequeo estudio simple ciego se realiz en 35mujeresmayoresde18aosconincontinenciade urgenciapordetrusorhiperactivosegnurodinamia.El protocolo de aplicacin consisti en 30 minutos de PTNS 3 vecesporsemanadurante4semanas.Elestudionose realiz con intencin de tratar, y el 8,6% de las participan-tes lo abandonaron. El 71% de las pacientes del grupo de PTNS presentaron una disminucin de las prdidas urinarias superior al 50% (12/17), frente al 0% del grupo placebo (0/15).Lasdemsvariablessecundariastambinfueron favorables al grupo de PTNS (I-QoL, frecuencia miccional, nocturia). Entre las limitaciones de este trabajo, cabe des-tacar algunas diferencias superiores al 25% en los datos basales en el volumen de vaciado.El tercero de los ensayos es el OrBIT, de Peters et al. (2010)13, un estudio no ciego que compar el tratamiento durante 12 semanas con PTNS con un tratamiento anticolinrgico (extended-releasetolterodine;Detrol LA).Seincluyeron 100 sujetos (el 90% mujeres) que fueron distribuidos en dos grupos (50:50). Los pacientes presentaban sntomas de vejiga hiperactiva con al menos una frecuencia miccional diurna (FMD) de 8 micciones cada 24 horas. Los resultados mostraron una disminucin similar en el nmero y la DE de las micciones diarias entre los dos grupos (2,5 3,9 frente a 2,4 4,0, respectivamente). Tampoco hubo diferencias estadsticamentesignificativasparaelrestodevariables secundarias entre ambos grupos (tabla 1).El cuarto de los ensayos clnicos es el estudio STEP, llevado a cabo por Peters et al. en 201218, y publicado reciente-mente (2013), con 35 participantes del estudio SUmiT, que fue seguido durante 24 meses. Tanto la seguridad de la Figura 1. Aplicacin de PTNS percutnea mediante aguja de acupuntura conectada a un electroestimulador TENSFigura 2. Aplicacin transcutnea mediante electrodos de superficie desechables. PTN-TENS(Suelo Plvico 2013; 9[2]: 33-42)38tcnica como su eficacia se mantuvieron en el programa, que inclua una terapia de mantenimiento personalizado estricto.El82,4%delosparticipantesmantuvieronla mejora de los sntomas de SVH a los 24 meses. Estos resul-tados se obtuvieron con una media de seguimiento de 1,3 tratamientos al mes.Otros estudios prospectivos observacionales han valorado en los ltimos aos los cambios pre- y post-tratamiento. Hace una dcada, Vandoninck et al.47 evaluaron el efecto sobre la incontinencia urinaria de urgencia del tratamien-toconPTNSenunestudiomulticntrico.Delos35 pacientes participantes, 24 (70%) mostraron una reduc-cin50%enelnmerototaldeepisodiosdeinconti-nencia. Diecisis pacientes (46%) dijeron no tener prdi-das urinarias post-tratamiento tras 12 sesiones de PTNS. Tambin en 2003, Vandoninck y su equipo evaluaron los cambiosurodinmicostraslaaplicacindePTNSen pacientes con SVH6. En esta ocasin, de los 90 pacientes reclutados se obtuvieron datos urodinmicos de 46. Los autores concluyeron que en muy pocas ocasiones la PTNS consigue eliminar la inestabilidad del detrusor; sin embar-go, s logra aumentar la capacidad cistomtrica mxima y disminuir los episodios de incontinencia urinaria de urgen-cia, la FMD y la severidad de la incontinencia. Por ltimo, en un estudio prospectivo llevado a cabo en 2004 con 39 pacientes sin obstruccin que requeran sondaje intermi-tente por retencin urinaria, Vandoninck et al. observaron unareduccindel50%delvolumencateterizadoenel 41% de los pacientes11.En cuanto a la tcnica transcutnea (Stoller afferent ner-ve stimulation [SANS]), cabe destacar el trabajo de Govier et al. (2001)2, un estudio multicntrico prospectivo efec-tuadoenEstadoUnidossobre53mujeresconvejiga hiperactiva resistente al tratamiento farmacolgico. El pro-tocoloconsistien12sesionesdeSANSbilateral.El 89%delaspacientescompletaronelestudio;destas, el 71% refirieron una reduccin de al menos un 25% en la FMD y la nocturia. Se mencionaron mejoras del 35% paralosepisodiosdeincontinenciadeurgenciaydel 20% en la escala QoL relacionada con la incontinencia. EnEuropa,Klingleretal.(2000)5estudiarontambinla eficaciadelaSANSenunaseriede15pacientescon vejigaurodinmicamentehiperactivaenlaque,trasla intervencin, se observ una curacin en el 76,9% de los casos. En todos los pacientes, aument la capacidad vesi-caltotal(de197a252mL),elvolumenpromedioala primera sensacin (de 95 a 133 mL) y el deseo miccional normal(de133a188).OtrostrescentrosenlosPases Bajosreclutarona49pacientes(37conSVHy12con detrusor hipocontrctil) y los trataron con 12 sesiones de SANS. Obtuvieron resultados positivos y estadsticamente significativos, pero menos importantes que los observa-dos por Klingler et al.36,46.PTNS y urgencia defecatoriaLa revisin de Thomas et al.48 ha identificado trece estudios que relacionan la estimulacin del nervio tibial posterior y la incontinencia fecal (IF); en cuatro de ellos se realiza la intervencin transcutneamente, en ocho se aplica PTNS y el ltimo es un ensayo clnico aleatorizado que compara los resultados de los dos modos de aplicacin con un grupo placebo. Segn esta revisin de 2012, existe una gran hete-rogeneidad tanto en los protocolos como en los objetivos. La duracin del estudio vara de 1 a 3 meses. De los 273 pacientes con IF que engloban los trece estudios, se men-ciona una mejora >50% en el 63-82% de los casos. Tam-bin se observa una mejora en el sntoma de urgencia. Por otra parte, y a pesar de los buenos resultados que muestran estostrabajos,hayquetenerencuentaquesetratade estudios con muestras pequeas, no enmascarados, y que pocos se basan en medidas objetivas.En este artculo de revisin queremos destacar algunos de estos trabajos. El estudio pionero de Shafik et al. (2003)19 mostraba, en los inicios de la tcnica en este mbito mdi-co, una mejora sintomtica en el 78,2%. Los autores reclu-tarona32pacientesconIFidioptica(22mujeresy10 hombres), que recibieron tratamiento con PTNS durante 4 semanas. Los resultados manomtricos rectales mostraron resultados similares a los de la mejora sintomtica subjeti-va. En segundo lugar, el estudio de Queralto et al. (2006)20, basadoenelpre-posttratamientotranscutneo(PTN-TENS), se llev a cabo en una muestra de 10 mujeres con IFidioptica.Eltratamientoseaplicensesionesde20 minutos al da durante 4 semanas. Se pas el cuestionario deWexneryserealizunamanometraanorrectal.Los resultados mostraron una mejora del 60% en 8 de las 10 pacientes. Este beneficio se mantuvo durante los 12 meses de seguimiento. El estudio de Vitton et al.21 emple el mis-motipodeaplicacin,peromantenindoladurante3 meses, en una serie de 24 pacientes con IF. Finalizado este periodo, 13 pacientes (54%) manifestaron una mejor valo-racineneltestdeWexner(14frentea12;p>0,025). Tambin en este trabajo el efecto positivo del tratamiento se mantena a los 15 meses. Antes del trabajo de Vitton et al., Mentes et al. (2007)22 y De la Portilla et al. (2009)23 tambin comunicaron resulta-dos favorables a la tcnica. En el estudio de De la Portilla se constat una mejora en la escala de Wexner (de 13,2 a 9) tras 12 sesiones de PTNS en 10/16 pacientes con IF de diverso origen; estos pacientes tambin mostraron mejores puntuaciones en la escala QoL y en relacin con los senti-mientos de vergenza y depresin. Tambin Babber et al. (2009) observaron que, tras realizar 12 semanas de PTNS, 7 de los 8 pacientes con IF idioptica incluidos en el estudio mejoraban la puntuacin en test de Wexner y en la QoL24. ElestudioprospectivomulticntricodeGovaertetal. (2010)25 incluy a 22 pacientes, que recibieron tratamiento ESTADO DE LA CUESTINNeuromodulacin perifrica a travs de la estimulacin del nervio tibial posterior. Una alternativa no quirrgica en el tratamiento de la urgencia miccional y defecatoriaI. Ramrez Garca, S. Kauffmann Frau, L. Blanco Ratto39dosvecesalasemanadurante6semanas.Deesos22 pacientes,18manifestaronunamejorasubjetivay14 (63,4%)disminuyeronlosepisodiosdeincontinencia >50%. Tambin sealaron una mejora en la capacidad de posponer las defecaciones, y el cuestionario FS-36 mostr unamejoraestadsticamentesignificativaentodoslos dominios al ao del tratamiento.Findlay et al. (2010)26 evaluaron la eficacia del tratamiento con PTNS en 13 mujeres con IF (9 idioptica, 3 obsttrica y 1quirrgica).Traslaadministracindesesionesde30 minutosdurante12semanas,lamediadeepisodiosde prdidadeorinaseredujode6(0-17,5)paragases,10 (5-29,5) para IF lquida y 18 (0-30) para IF slida, a 0 (0-3), 0 (0-5) y 1 (0-2), respectivamente. En el ao 2010 se publicaron tambin los estudios de Boyle et al. y Elouet et al. De nuevo se trata de pequeos estu-dios no controlados, con resultados esperanzadores para la tcnica perifrica. El estudio de Boyle et al. (2010), citado por Allison27, realiz el seguimiento de 31 pacientes, que sealaron una reduccin en los episodios de IF 50%; al finalizar el tratamiento, 12 de ellos (39%) estaban conti-nentes. Tambin se observaron cambios estadsticamente significativos en la escala de Wexner (de 13 a 7) y en la capacidadparadiferirladefecacinenel65%delos pacientes. El trabajo de Elouet et al.28 obtuvo resultados favorables similares en aproximadamente tres cuartas par-tes de los pacientes.Ms recientemente, tambin Hotouras et al.29 han llegado a conclusiones parecidas sobre el tratamiento con PTNS en una cohorte de mayor tamao (88 mujeres con una edad media de 58 13,6 aos). Los autores concluyen que no existe relacin entre las variables clnicas que haban mejo-radoyelgradodelesinesfinterianaenpacientescon sensacin rectal conservada.En los dos ltimos aos se han llevado a cabo dos ensayos clnicos aleatorizados. El CONSORT 1a (Leroy et al.)30 es el primer ensayo clnico aleatorizado que evala la eficacia de la TENS en el tratamiento de la IF. Se trata de un estudio multi-cntrico, doble ciego, comparativo con placebo, realizado en 144 pacientes de entre 30 y 82 aos. Los autores concluyeron quenoexistandiferenciasestadsticamentesignificativas entre el grupo tratado con PTN-TENS y el grupo placebo en cuanto al nmero de prdidas fecales/urgencias defecatorias por semana; en cambio, s observaron una disminucin >30% en la severidad de la IF en el 47% de los pacientes tratados con PTN-TENS, frente al 27% del grupo placebo. Tampoco encontraron diferencias entre los dos grupos en relacin con la manometra anorrectal postratamiento.Por ltimo, cabe mencionar el reciente ensayo aleatorizado (30pacientes)deGeorgeetal.31,quehacomparadola PTN-TENS (n= 11) con la PTNS (n= 11) y placebo (n= 8), y ha obtenido los siguientes resultados: de las 30 pacientes reclutadas, 9, 5 y 1, respectivamente, redujeron al menos un 50% los episodios de prdidas fecales al concluir las 6 semanasquedureltratamiento.Elgrupoquerecibi PTNS tambin mejor en urgencia defecatoria ms que los otrosdosgrupos,porloqueelestudioconcluyequela terapia con PTNS parece ser ms eficaz que en su aplicacin transcutnea. El motivo podra ser la mejor concentracin de la dosis teraputica. Nuevas perspectivas para la PTNSEl sndrome de dolor plvico crnico (SDPC) es un problema cada vez ms frecuente, que merma la calidad de vida de quienes lo padecen y que resulta muy difcil de controlar y erradicar, y dada su naturaleza diversa, difcil de determinar. La PTNS se est utilizando tambin en el tratamiento del dolor plvico crnico cuando otras modalidades teraputicas no son eficaces y se agotan las posibilidades teraputicas. Se han publicado muy pocos artculos cientficos sobre esta opcin teraputica. Se han seleccionado cuatro estudios. Dos ensayos clnicos aleatorizados han estudiado su efica-cia en relacin con la calidad de vida. El primero de ellos (Gokyildiz et al.)32 estudi una muestra de 12 mujeres con SDPCquerealizaron12sesionesdePTNSunavezpor semana (grupo de intervencin) en comparacin con 12 mujeres que recibieron la intervencin habitual (grupo con-trol). La frecuencia e intensidad del dolor, as como su pre-sencia durante las relaciones sexuales, disminuyeron en el grupodeintervencin,contribuyendotambinalograr ms confort durante las actividades de la vida diaria. El otro estudio (Gaj et al.)33 compar la eficacia de aplicar PTNS durante12semanas1vezporsemanafrentea3veces semanales. La muestra estuvo formada por 35 pacientes con SDPC, a las que se evalu antes y despus del trata-miento mediante un diario de calidad de vida y el cuestio-nario SF-36, adems de mediante exploracin coloprocto-lgica.Duranteeltratamiento,ambosgruposrefirieron mejora tras 6-8 sesiones de PTNS. Al finalizar el estudio, el tratamiento haba tenido xito en el 63% de las pacientes que haban recibido una sesin semanal de PTNS y en el 67% de las sometidas a un tratamiento ms intensivo.Dos estudios prospectivos tambin obtuvieron resultados favorables, medidos con la escala visual analgica (EVA) y/o el cuestionario del dolor de McGill, el FS-36 o la escala para sintomatologa prosttica (IPSS) y el calendario miccional de tres das. El estudio de Kim et al.34 incluy a 15 pacien-tes (10 mujeres y 5 hombres). Tras 12 sesiones de PTNS, el 60% de ellos presentaron una mejora >50% en la EVA, y un 30% una mejora del 25-50%. Los valores medios de la EVA variaron de 8,1 0,2 (basal) a 4,1 0,6 (post-PTNS) (p