Frequenza dei noduli della tiroide70

Prevalenza (%)

60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40Palpazione Ecografia

Et (anni)

50 60

70 80

90

Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThe American Thyroid Association Guidelines Taskforce*Members: David S. Cooper, (Chair), Gerard M. Doherty, Bryan R. Haugen, Richard T. Kloos, Stephanie L. Lee, Susan J. Mandel, Ernest L. Mazzaferri, Bryan McIver, Steven I. Sherman, and R. Michael Tuttle

THYROID, Volume 16, Number 2, 2006 American Thyroid Association

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ETAEuropean Thyroid Association & European Thyroid AssociationCancer Research Network

European consensus for the management of patients with differentiated thyroid cancer of the follicular epitheliumPacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JWA, Wiersinga W & the European Thyroid Cancer Taskforce

EJE 2006, 154, 787-803

American Association of Clinical Endocrinologists & Associazione Medici Endocrinologi

Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodulesAACE/AME Task Force on Thyroid Nodules

ENDOCRINE PRACTICE Vol 12 No. 1 January/February 2006 ; 63-102

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Radiology 2005; 237:794800

Management of Thyroid Nodules Detected at US:Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference StatementMary C. Frates, Carol B. Benson,J. William Charboneau, Edmund S. Cibas, Orlo H. Clark, Beverly G. Coleman,John J. Cronan, Peter M. Doubilet, Douglas B. Evans, John R. Goellner, Ian D. Hay, MD, Barbara S. Hertzberg, Charles M. Intenzo, R. Brooke Jeffrey, Jill E. Langer, P. Reed Larsen, Susan J. Mandel, William D. Middleton, Carl C. Reading, Steven I. Sherman, Franklin N. Tessler.

Consensus Italiana sulla gestione clinica del paziente con nodulo tiroideo

Commissione: P.Vitti, T.Rago, R.Elisei, E.Papini, F.Orlandi, A.Belfiore, F.Pacini. Consensus: A.Pinchera, E.Martino, P.Miccoli, G.Di Coscio, F.Monzani, A.Pontecorvi, C.Regalbuto.

Settembre 2006

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Tabella 1. Grado di raccomandazioneGradoAlto

DefinizioneEvidenza omogenea basata su risultati di studi randomizzati controllati o meta-analisi di qualit con sufficiente valore statistico. Consenso unanime del pannello di esperti. Evidenza di almeno uno studio clinico ben definito o meta-analisi, ma non conclusivo. Consenso della maggioranza del pannello di esperti. Evidenza basata su esperienze cliniche o studi descrittivi. Parere non unanime del pannello di esperti.

Medio

Basso

CASO CLINICO

Paziente di sesso maschile, anni 34. Riferisce da qualche settimana comparsa di tumefazione in sede tiroidea, non dolente.

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Valutazione diagnostica del nodulo tiroideoAnamnesi / Esame obiettivo Esami di laboratorio Ecografia tiroidea Scintigrafia tiroidea Esame citologico (FNA)

Anamnesi ed esame obiettivoGrado Alto: Raccogliere i dati anamnestici edobiettivi necessari alla valutazione del rischio di malignit.Quali noduli considerare ?

approfondita i noduli non palpabili Femmine Familiarit per Carcinoma Papillifero Rapido accrescimento del nodulo

+ + + +

CASO CLINICOAnamnesi: nega familiarit e precedenti patologie degne di nota. Assenza di sintomi soggettivi ed obiettivi. E.O.:Tiroide lievemente aumentata di volume; nodulo lobo dx tiroideo di circa 2 cm, di consistenza lievemente aumentata, mobile, non dolente. Presenza di linfadenomegalia bilaterale, non dolente alla palpazione. Altezza: 175 cm. Peso: 72 Kg.

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CASO CLINICO QUALI ESAMI DI LABORATORIO?FT3 ed FT4? TSH? AbTPO e AAT? Tireoglobulina? Calcitonina? Altro?

Esami di laboratorioQuale ormone il pi importante ai fini diagnostici ?

Grado Alto: Dosare sempre il TSH nellavalutazione iniziale di un paziente con nodulo tiroideo.

Grado Medio: Dosare FT4 ed FT3, AbTPOe AbTg solo in presenza di valori di TSH alterati.

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Esami di laboratorioGrado Alto: Il dosaggio della Tireoglobulina non raccomandato nella valutazione iniziale del nodulo tiroideo.Quanto importante la CT ? Quanto importante la TG ?

Grado Alto: Il dosaggio della Calcitonina raccomandato nodulo tiroideo. nella valutazione iniziale del

CASO CLINICO

TSH: 3.3 U/L (v.n. 0.3-3.4) Calcitonina: 11.0 ng/dl (v.n. 1 cm B) I noduli < 1 cm:- criteri ecografici di sospetto -fattori di rischio per carcinoma (familiarit, Basedow, CT elevata) -noduli che aumentano di volume durante monitoraggio

Esame citologico tiroideo (FNA)terapia chirurgica: quando?

Grado Alto:

se il nodulo a citologia benigna, il

trattamento chirurgico non necessario.

Grado Alto: in presenza di citologia diagnostica permalignit si raccomanda lintervento chirurgico.

Grado Alto: in presenza di citologia indeterminata(follicolare o a cellule di Hurtle) deve essere eseguita la scintigrafia. Se il nodulo non funzionante vi indicazione chirurgica.

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Esame citologico tiroideo (FNA)Grado Alto: Noduli solidi con FNA ripetutamente nondiagnostico hanno una forte indicazione chirurgica. Noduli cistici con FNA ripetutamente non diagnostico necessitano di un controllo stretto.

Grado Medio: luso di marcatori molecolari specificinon raccomandato nella pratica clinica routinaria.

Esame citologico su linfonodi (FNA)Grado Alto:in caso di linfadenopatie cervicali con caratteri clinici o ecografici sospetti, la FNA ecoguidata deve essere eseguita sia sul linfonodo che su eventuali noduli tiroidei coesistenti. Allesame citologico deve essere associata la determinazioe della Tg su liquido di lavaggio dellagoaspirato.

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Gozzo multinodulareGrado Alto:in pazienti con livelli di TSH inferiori alla norma, la scintigrafia tiroidea va eseguita? per definire i noduli funzionanti e non funzionanti. nessuno dei noduli presenta caratteri ecografici sospetti, dove effettuare FNA?

Grado Medio: se

Grado Medio: in

nel/i nodulo/i dominanti. presenza di 2 o pi noduli

superiori a 1 cm, tutti quelli con caratteri ecografici sospetti devono essere sottoposti ad FNA.

La TSG nelTSH=OT

Caldo (5-10%) 0.5% Cancro 5.0% Freddo (90-95%)FNAB

Nodulo palpabileTSHOT

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Scintigrafia tiroideaQuando? Grado Alto:solo se TSH inferiore alla norma o diagnosi citologica di lesione follicolare.

CASO CLINICO

FNA: GOZZO PARENCHIMATOSO CON SEGNI DI FLOGOSI.

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PRINCIPALI OPZIONI TERAPEUTICHE NEI NODULI TIROIDEI

Tiroxina

Chirurgia Radioiodio

Follow-up

CASO CLINICO OPZIONI TERAPEUTICHE?Monitoraggio? Terapia medica? Terapia chirurgica? Radioiodio? Altro?

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Monitoraggio dei noduli tiroideiGrado Medio: i noduli benigni allFNA richiedonomonitoraggio clinico ogni 6-12 mesi. Se il nodulo ha dimensioni stabili nel tempo, gli intervalli possono essere allungati.

Grado Basso: levidenza di un incremento didimensioni del nodulo, stabilita preferibilmente con lecografia, suggerisce la ripetizione dellFNA.

Terapia medica dei noduli tiroideiGrado Medio: il trattamento con L-tiroxina nelnodulo tiroideo a citologia benigna indicato nel caso di coesistenza di gozzo nei soggetti giovaniadulti con normali livelli di TSH. Nel nodulo tiroideo isolato lefficacia del trattamento controversa e prima della prescrizione devono essere accuratamente escluse le condizioni che lo controindicano.

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L-Tiroxina: Dosi soppressive o semi-soppressive?Non esistono differenze significative nella risposta alla terapia soppressiva (TSH 0.01 0.006 mIU/ml) o semi-soppressiva (TSH 0.41 0.07 mIU/ml) con L-tiroxina sulla riduzione del volume nodulare.

Clin Endocrinol 2002

Terapia chirurgica dei noduli tiroideiGrado Alto: la tiroidectomia totale indicata neinoduli maligni associata ad esplorazione del comparto centrale nel sospetto di ca midollare.

Grado Alto: la tiroidectomia totale indicatanel nodulo a citologia indeterminata in presenza di dati anamnestici e clinici di sospetto carcinoma.

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Terapia chirurgica dei noduli tiroideiGrado Medio: la lobectomia o tiroidectomiatotale nel nodulo a citologia indeterminata deve essere concordata con il paziente dopo adeguata informazione e tenendo presente che lesame estemporaneo non spesso dirimente.

Grado Medio: la tiroidectomia totale consigliabile nel gozzo multinodulare causa di sintomi locali.

Terapia radiometabolica dei noduli tiroidei Grado Medio: il trattamento radiometabolico conI131 indicato nel paziente di et adulta con nodulo tiroideo iperfunzionante di dimensioni non superiori a 4 cm e negli altri casi di gozzo multinodulare iperfunzionante ove il trattamento chirurgico non fosse possibile.

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Alcolizzazione per via percutanea (PEI) Grado Medio: la PEI un trattamentoalternativo alla chirurgia soprattutto nel nodulo cistico. Nel nodulo solido non trova indicazione.

Terapia Laser dei noduli tiroidei Grado Medio: la terapia Laser un trattamentoalternativo alla chirurgia soprattutto nel nodulo tiroideo benigno causa di sintomi compressivi. Trova indicazione in casi selezionati con alto rischio operatorio e deve essere eseguito in centri con ampia esperienza interventistica.

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CASO CLINICOIl paziente ricontrolla:

Calcitonina 9.0 ng/dl (v.n.