2001. Papel de La Fisioterpia y El Deporte en La Escoliosis Idiopática

Rehabilitación (Madr) 2001;35(2):107-113

Resumen.—Se ha realizado una revisión bibliográficadel material obtenido de las bases de datos Índice MédicoEspañol y Medline de los años 1992-1998. El objetivo hasido revisar el conocimiento científico actual sobre el tra-tamiento de la Escoliosis Idiopática mediante técnicas fisio-terápicas.

Se analizan, los resultados obtenidos con técnicas deelectroestimulación como terapia única, cinesiterapia comoterapia aislada y coadyuvante del tratamiento ortésico y lasindicaciones respecto a la actividad deportiva que se reali-zan en esta patología.

La indicación de la electroterapia en el tratamiento de laEscoliosis Idiopática se encuentra prácticamente en desusoya que no se ha mostrado eficaz en detener la progresiónde la misma. La cinesiterapia como técnica aislada no se con-sidera capaz de modificar la historia natural de la EscoliosisIdiopática, pero se concluye, sobre la base de los estudiosrealizados, la importancia de la misma como coadyuvante deltratamiento ortopédico para mejorar resultados funcionales.Respecto a los deportes las indicaciones no se realizan conuna finalidad terapéutica. El deporte debe recomendarse conel objetivo de no desvincular de una importante área de de-sarrollo a estos adolescentes.

Palabras clave: Escoliosis. Terapia física. Ejercicio.Deporte.

ROLE OF PHYSIOTHERAPY AND SPORTS INIDIOPATHIC SCOLIOSIS

Summary.—A bibliographic review of the material ob-tained from the Spanish Medical Index databases and Med-line during 1992-1998 was carried out. Its objective was toreview the present day scientific knowledge on the treat-ment of Idiopathic Scoliosis by physiotherapic techniques.The results obtained with electrostimulation techniques asa single therapy, cinesitherapy as an isolated therapy and co-

adjuvant of the orthesis treatment and the indications re-garding athletic activity performed with this disease areanalyzed.

The indication for electrotherapy in the treatment ofIdiopathic Scoliosis is practically obsolete since it has no de-monstrated effectivity in detaining its progression. Cinesit-herapy as an isolated technique is not considered capable ofmodifying the natural history of the idiopathic scoliosis, ho-wever its importance as a coadjuvant to the orthopedic tre-atment to improve the functional results is concluded fromthe studies performed. Regarding sports, the indications arenot made with a therapeutic objective. Athletic activitiesshould be recommended with the aim of not separatingthese adolescents from an important developmental area.

Key words: Scoliosis. Physical therapy. Exercise.Athletics.

INTRODUCCIÓN

La Escoliosis Idiopática (EI) se define como una des-viación lateral de la columna superior a 10º (1, 2) conausencia de alteración patológica que la origine.

Es la más frecuente de las deformidades espinales(3, 4). Su prevalencia varía sustancialmente depen-diendo del ángulo de la curva. La prevalencia de cur-vas inferiores a 20º es del 2-3% de la población, mien-tras que sólo un 0,2-0,3% tendrán curvas superioresa 30º (5, 6).

La mayoría de las pequeñas curvas, que antaño pa-saban desapercibidas, son detectadas en los programasde revisión escolares y remitidas para control porparte del especialista. Es en estas escoliosis menores,cuyo pronóstico evolutivo es más incierto, donde lostratamientos conservadores se imponen. Las modali-dades de tratamiento conservador en la EI son técni-cas fisioterápicas y ortesis. Los corsés han probado sueficacia en controlar la evolución de la EI (7, 8). Sin em-

REVISIÓN

Papel de la fisioterapia y el deporte en la escoliosisidiopática

I. MÁÑEZ AÑÓN, V. ÍÑIGO HUARTE, P. FENOLLOSA VÁZQUEZ y G. GIRONA CHENOLL

Médicos Especialistas en Rehabilitación y Medicina Física. Comunidad Valenciana.

Trabajo recibido el 7-I-00. Aceptado el 11-III-01.

bargo, existen escasos trabajos con resultados conclu-yentes respecto al papel de la fisioterapia en esta pa-tología. Así, mientras esta forma de terapia es fre-cuentemente prescrita en algunos países europeos, Es-tados Unidos no la considera de utilidad terapéutica.

El objetivo de este trabajo ha sido revisar el cono-cimiento científico actual sobre el tratamiento de laescoliosis mediante técnicas fisioterápicas, intentandocontestar algunas de las preguntas que nos surgen ha-bitualmente en nuestra práctica médica: ¿Cuándo seinicia un tratamiento? ¿Qué tipo de técnica? ¿Qué ob-jetivo terapéutico intentamos conseguir? ¿Cómo seenfoca la actividad deportiva de estos adolescentes?

El método ha consistido en una revisión bibliográ-fica del material obtenido de las bases de datos ÍndiceMédico Español, y Medline de los años 1992-1998 uti-lizando como palabras claves: escoliosis, terapia física,tratamiento conservador, ejercicio, deportes y pro-nóstico.

HISTORIA NATURAL

El conocimiento de los factores que influyen en laevolución de la EI es esencial para planificar un pro-grama terapéutico racionalmente. Los estudios sobrela historia natural de la escoliosis han servido de re-ferencia para evaluar los resultados de los distintostratamientos.

Un estudio de gran impacto y difusión en estetema ha sido el diseñado por Lonstein y Carlson en1984 (9). Se realizó un seguimiento prospectivo de727 pacientes, esqueléticamente inmaduros, con es-coliosis iniciales entre 5-29º. El porcentaje de esco-liosis progresivas fue de 23,3%, considerando comocriterios de progresión aumentos de >5º en las queiniciaron el proceso con ángulos de Cobb superioreso iguales a 20º y aumentos de 10º en curvas inferio-res a 20º. Sólo un 12% de los pacientes con curvasentre 10 y 15º mostraron progresión y un 17% delos pacientes con curvas entre 15 y 19º. Pecina et al(10) hacen un seguimiento de tres años a 97 esco-liosis menores de 20º, observando que el 23,1% delos casos muestran progresión. Existen trabajos queregistran porcentajes de progresión más elevados.Rogala (6) informa de progresiones, en dos años deseguimiento, del 80% en curvas de inicio iguales o su-periores a 20º. Hay que señalar que consideró pro-gresión cuando la curva aumentó >5º durante todoel período de seguimiento, de hecho sólo un 6,7% deestos pacientes precisaron tratamiento ortésico.Cuando el término de progresión se ha utilizado conun criterio más restringido los porcentajes se agru-pan más uniformemente (1, 9-11).

Así, en el grupo de población con escoliosis hasta20º el porcentaje de progresión no parece justificaractitudes terapéuticas y la observación regular parecelo más indicado.

LA ELECTROTERAPIA EN LA ESCOLIOSISIDIOPÁTICA

La electroestimulación ha sido utilizada en el trata-miento de la EI desde 1972, introducida por Bobech-ko.

Las indicaciones son las escoliosis idiopáticas pro-gresivas entre 20 y 40º. La técnica denominada esti-mulación eléctrica superficial lateral consiste en laestimulación de la musculatura paraespinal del lado dela convexidad produciendo una contracción con apro-ximación de las zonas craneal y caudal e implicaciónde la zona costal, resultando una fuerza correctora enel eje axial y lateral. La colocación de los electrodosdebe de ser a nivel de la línea axilar. El tipo de co-rriente utilizado es rectangular, en trenes de impulsosde 200 ms y 60-80 mA con una frecuencia de 25 pul-sos por segundo. El tratamiento se efectúa exclusiva-mente nocturno, en el domicilio del paciente, elimi-nando la presión psicológica que supone para el en-fermo la prescripción de un corsé.

Aunque los primeros estudios resultaron esperan-zadores (12-16) en la última década los estudios pros-pectivos no confirman la eficacia de la electroestimu-lación en detener la progresión de la escoliosis (7, 17-23). Ello la ha conducido a encontrarse prácticamen-te en desuso en la clínica habitual (3, 4, 24). Sin em-bargo, en defensa de la técnica, Heine (25) en un re-ciente artículo argumenta que la ausencia de buenosresultados se encuentra tal vez en la falta de rigurosi-dad al aplicarla. Señala como posible causa de inefica-cia tanto el insuficiente aprendizaje del paciente, queconsidera debería de realizarse siempre con una es-tancia corta hospitalaria, como la necesidad de reali-zar un estrecho control de los parámetros de elec-troestimulación, modificándolos si se produce fenó-meno de acomodación. Concluye que el tratamientomediante electroestimulación puede ser efectivo y re-comienda la realización de nuevas investigaciones me-diante estudios planificados para evaluar su eficaciareal en el tratamiento de la escoliosis idiopática.

CINESITERAPIA

El papel de la cinesiterapia en el tratamiento de la EIdel adolescente es controvertido (26). La mayoría delos expertos afirman que los ejercicios por sí solos nomodifican la progresión de una curva estructurada. Sin

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embargo, hay consenso en cuanto a su realización comocoadyuvante del tratamiento ortopédico. (27-30).

Los principales objetivos terapéuticos de la cinesi-terapia en la escoliosis juvenil son lograr una máximaflexibilidad de la curva y con ello aumentar su com-ponente de reductibilidad (31), mejorar medianteejercicios o entrenamiento físico las alteraciones car-diopulmonares encontradas en estos enfermos (32-34), desarrollar un adecuado control postural tanto encondiciones estáticas como dinámicas (35), mejorar lapropiocepción y reacciones de equilibrio dada la co-rrelación encontrada por distintos autores entre estosparámetros y la EI (36-38), y conseguir una adecuadapotencia muscular capaz de mantener corregido eltronco.

Hay escasos trabajos que presentan series de pacien-tes tratados sólo con ejercicios. De ellos, en aquelloscuyas casuísticas comprenden escoliosis leves (39-41),sus resultados se superponen a la historia natural (9, 42).

En 1991 Focarrile et al (43) hacen un estudio de re-visión sobre el tratamiento conservador de la escolio-sis, sobre la base de los trabajos publicados en lenguainglesa de 1975 a 1987 incluidos en la base de datosMedline, no encontrando ningún estudio que utilice elejercicio como tratamiento único de la escoliosis, aun-que, reconocen que se prescribe con frecuencia. Say-yad y Conine (44) contrastan los resultados de 30 pa-cientes con escoliosis leves distribuidos aleatoriamen-te en tres grupos de terapia: un programa de ejerci-cios, ejercicios más corsé y ejercicios con estimulacióneléctrica. No encontraron diferencias significativasentre los distintos grupos. Como señalan los autoresla pequeña muestra y el insuficiente seguimiento, docesemanas, no permiten llegar a conclusiones. Tresserray Sastre (45) comprueban que la escoliosis experi-mental en conejos se puede controlar con cinesitera-pia. Sastre et al (46) extrapolan esos buenos resulta-dos a humanos en un trabajo cuyo diseño presentaconfusión en la descripción de la muestra y el manejode los resultados. Ferraro et al (47) establecen dosgrupos de tratamiento mediante ejercicios, basados,uno en el método de Klapp y el otro en los estudiosde Perdriolle. El seguimiento fue de dos años y lamuestra escoliosis leves estructuradas, Cobb medio de14,9º y una giba de 7,3 mm. Realizan un estudio de re-gresión lineal encontrando una correlación positivaentre una disminución de la progresión del ángulo deCobb y de la deformidad estética con un nivel de par-ticipación igual o superior a media hora diaria.

Son varias las técnicas desarrolladas para el trata-miento específico de la escoliosis con bases bien defi-nidas y difusión en los libros de texto (48). La únicatécnica que ha presentado sus resultados en varias se-ries de pacientes es el método de Schroth (49-54).

Esta técnica de base sensomotor-cinestésica procurala corrección de la postura escoliótica, tridimensio-nalmente alterada y la corrección del patrón respira-torio. Los principios de la técnica se enuncian comoelongación, deflexión, destorsión, facilitación, mediantela aplicación de estímulos propioceptivos y extero-ceptivos y estabilización mediante tensión isométricaal final de la corrección. La destorsión es mejoradapor la denominada respiración rotatoria, original deSchroth, lo que permite integrar la rehabilitación res-piratoria a la corrección. El paciente es entrenado enposturas de corrección basadas en estos principios, asícomo en la integración de éstas en su esquema cor-poral, utilizando los espejos para el autocontrol (Figs.1 y 2). El tratamiento al inicio siempre se establece demodo intensivo, cuatro a seis horas diarias, para queel paciente aprenda su corrección, la automatice y laintegre en las actividades de la vida diaria (55, 56).

Rigo et al en 1991 (53) presenta 43 pacientes ado-lescentes con curvas leves, ángulo de Cobb al iniciode 19,5º de media, seguimiento de 19,5 meses con tra-tamiento exclusivo mediante Schroth cuya proporciónde progresión fue de 11,6%, inferior a la esperada porla historia natural. Las series presentadas con pacien-tes adultos (50, 54) también reflejan mejorías en la me-dición del ángulo de Cobb. La única serie que mues-tra pacientes en período de crecimiento (Risser <4)con ángulos más elevados (media de 27º Cobb) es lapresentada por Weis en 1995 y ampliada en 1997 (51,52). Este autor hace un estudio prospectivo de 181pacientes tratados exclusivamente mediante la técni-ca fisioterápica de Schorth de 1980-1988, revisándo-los en el período del año a los tres de haber iniciadoel tratamiento. En ningún caso señala progresión rela-tiva, es decir un crecimiento de 5.º o más por año.Tras el espacio de 33 meses constata un crecimientode 6.º o más en apenas 25% de los pacientes. Opina-mos como Kotz y Lack (57) que, aunque el métodoSchroth ha mostrado su eficacia (58, 59) en reducir elcomponente postural de la escoliosis idiopática, la me-todología del trabajo es insuficiente para concluir quepueden ser tratadas únicamente con cinesiterapia cur-vas iguales o superiores a 30º en el período de creci-miento.

Concluimos sobre la base de los estudios analizados,la importancia de la cinesiterapia como coadyuvantede otras terapias en el tratamiento de la escoliosispara mantener flexibilidad raquídea, tono muscular, co-rrección postural y patrón respiratorio.

DEPORTES

La EI se detecta, en la mayoría de los casos, en unaedad temprana en la que están por definir muchas afi-

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ciones y una insuficiente información en cuanto a lasposibilidades en el área del deporte puede originar li-mitaciones innecesarias.

Flórez et al (60) constatan que la patología que másfrecuentemente produce exención de la actividad de-portiva escolar es la escoliosis. Frente a esto Weiker(27) afirma que la columna vertebral escoliótica no esuna columna frágil y no existe evidencia científica parapensar que actividades deportivas de ningún tipo au-menten el riesgo de progresión de la misma, por lotanto, es un error desaconsejar la práctica deportiva.

Clásicamente el deporte recomendado por exce-lencia en esta patología ha sido la natación (61-63).Los efectos beneficiosos que se le atribuyen son losde mejorar la musculatura paravertebral, la flexibiliza-ción a nivel de las cinturas y el desarrollo cardiopul-monar al incorporar una técnica de respiración direc-ta. Del mismo modo, habitualmente se prohíben eltenis y los deportes asimétricos (48), sin embargo, Di-meglio (64) afirma rotundamente que jamás ha sidoprobado científicamente que un deporte asimétricosea un factor agravante.

En la actualidad la mayoría de los autores que rea-lizan indicaciones en esta área lo hacen no con una fi-nalidad terapéutica, puesto que el deporte no debeconsiderarse como un tratamiento, sino con el obje-tivo de no desvincular de una importante área de de-sarrollo a estos adolescentes.

Con esta filosofía un grupo de trabajo alemán (65)de estudio de la escoliosis propone unas recomenda-ciones respecto a las actividades deportivas de pa-cientes afectos de esta patología. Su punto central esla participación activa en el deporte escolar, condicio-nándola a la paralela realización de cinesiterapia espe-cífica en escoliosis superiores a 20º. Permite la retira-da de la ortesis durante la práctica deportiva y esta-blece sólo como limitaciones en las escoliosis entre20-40º el vigilar que no se produzcan fuertes cargasaxiales en la columna vertebral y a partir de los 41ºtener en cuenta la posibilidad de factores de riesgocardiopulmonar. Considera deportes de fuerte cargaaxial el baloncesto, el voleibol y los saltos de trampo-lín. Deimling y Vedder (66) difieren en las considera-ciones realizadas al grupo entre 21-40º, ellos sólo per-



Fig. 1.—Visión posterior de paciente con escoliosis toracolumbar izquierda y torácica derecha, a) en bipedestación en reposo yb) en posición de corrección activa.

miten la práctica deportiva si es con corsé para evitarlas fuerzas de cizallamiento en el aparato de sostén dela columna vertebral, que las señala peligrosas en laprogresión de la escoliosis y no comparten que el vo-leibol o el baloncesto deban entenderse como defuerte carga axial. En general apuntan que la pluralidadde movimientos en los distintos deportes obliga a aná-lisis diferenciados más personalizados que los llevadosa cabo por Hopf et al (65).

Strempel et al (67) hacen un seguimiento de la prác-tica deportiva pre y postquirúrgica en 37 pacientescon EI desde 1968 a 1992. Observan que el deporteextraescolar realizado más frecuentemente es la nata-ción seguido del ciclismo, y en menor número se con-templaban otros deportes como correr, caminar,montar a caballo, tenis, esquí alpino, esquí de fondo,deportes con balón, gimnasia y remo. El nivel de par-ticipación deportiva tras la osteosíntesis fue similar alprevio.

En pacientes con osteosíntesis vertebral el retor-no a la actividad tras la cirugía debe ser indicacióndel cirujano, siendo generalmente al año. Las reco-

mendaciones para la práctica deportiva en pacientesoperados de escoliosis dependen de la extensión dela fusión y del grado de corrección conseguida (67,68). En curvas superiores a 50º tras la osteosíntesishay que realizar controles de la función cardiopul-monar. Respecto a la extensión de la fusión se in-tenta evitar la degeneración discal acelerada de lossegmentos adyacentes no artrodesados. Se conside-ra que en fusiones hasta L3 o más altas el peligro dedesgaste prematuro del segmento de movimientopor debajo de la fusión debe considerarse insignifi-cante. A estos pacientes se les debería de prohibirlo menos posible la práctica deportiva, desaconse-jando deportes de resistencia, gimnasia rítmica y de-portes de contacto. En pacientes con fusión hasta laL4 o la L5 no son aconsejables deportes con fuertecarga axial o rotatoria, estos son la mayoría de losque utilizan balón y las disciplinas de atletismo, esquíalpino y saltos de trampolín (67).

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Correspondencia:

I. Máñez AñónBeata Genoveva Torres, 26-1146019 Valencia

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2001. Papel de La Fisioterpia y El Deporte en La Escoliosis Idiopática