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20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 1
Antibio-prophylaxie en chirurgie dont prophylaxie de l’endocardite infectieuse
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 2
Généralités
Antibiothérapie curative en cas d’inoculum important
Antibioprophylaxie = inoculum faible
Certains concepts utilisés en antibiothérapie sont valides en antibioprophylaxie
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 3
Antibioprophylaxie idéale Active sur les germes potentiellement
pathogènes Concentrations tissulaires efficaces Facilité d’administration Coût acceptable Demi-vie longue Induit peu de résistance Toxicité faible, sans interférence
médicamenteuse
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 4
Buts de l’antibioprophylaxie
Prévention de complications infectieuses postopératoire
Site opératoire Peau Bactériémie Autres sites
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Critères de choix d’un antibiotique pour la prophylaxie
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 6
Critères microbiologiques
Type de bactéries Densité bactérienne Sensibilité bactérienne
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 7
Critères microbiologiques
Réservoirs physiologiques Voies aériennes Tube digestif Sphère génito-urinaire
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Peau
Orthopédie Chirurgie cardiaque ou vasculaire Neurochirurgie
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 9
Peau Flore résidente
Cocci à Gram positif Micrococcus S saprophyticus S epidermidis
Bacille à Gram positif Corynebacterium Propionibacterium
Bacille à Gram négatif Acinetobacter
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Estomac
101 - 103 ufc/mL Aérobies
Cocci Entérobactéries
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Intestin
104 - 107 ufc/mL Aérobies / Anaérobies
Entérobactéries Cocci Bacteroides
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Colon 109 - 1011 ufc/gr Anaérobies / Aérobies
1000 / 1 Bacteroides Clostridium Streptocoques Entérobactéries Cocci
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Rectum 1011 ufc/gr Anaérobies /Aérobies
1000 / 1 Bacteroides Clostridium Streptocoques Entérobactéries Cocci
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Espèces bactériennes Cocci à Gram positif
Bacilles à Gram négatif (Entérobactéries)
Anaérobies
Streptocoques Entérocoques Staphylocoques
Entérobactéries E coli,Klebsiella,
Enterobacter BGN non fermentants
Pseudomonas, Acinetobacter
Cocci Streptocoques, Peptostrepto
Bacilles Bacteroides, Clostridium,
Fusobacterium
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 15
Classification de Polk/Altemeier
Type de chirurgie ABP- ABP+
Classe I Pas d’ouverture de viscère creux
1-2 < 0,01
Propre Pas de rupture d’asepsie
Classe II Ouverture de viscère creux, contamination minime
10 – 20
7
Propre, contaminée Rupture d’asepsie minime
Classe III Plaie traumatique récente, bile ou urine infectée
20 – 25
10 - 15
Contaminée Contamination intestinale importante, rupture d’asepsie
Classe IV Pus, plaie > 6h, contamination fécale
20 - 50
10 - 35
Septique Viscère perforé
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 16
Facteurs de risque des infections du site opératoire Index NNIS (National Nosocomial Infections
Survey System) Classification de Polk Classe ASA Durée de l'intervention
Classification de 0 à 3 0=risque d’ISO faible 3=risque d’ISO élevé
0 : 1,5% infection nosocomiale 1 : 2,9% 2 : 6,8% 3 : 13%
Culver et coll. Am J Med 1991,91,Suppl B:152-157
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 17
Sources de contamination
Infection endogène
Infection exogène
Source Patient Équipe chirurgicale
Matériel, environnement
Site Flore saprophyte proche du site opératoire
Nez, peau
Mode de contamination
Contact direct Air (squames), contact (gants)
Air (aspergillus), contact
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 18
Incidence des infections du site opératoire Résultats du programme de surveillance globale INCISO 2007
C-CLIN Paris NordINCISO
21 novembre 2007
Coordination du réseau: François L’HériteauAnalyse, coordination technique: Fabien DanielContrôle de la qualité des données: Anne-Hélène Botherel
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 19
Critères pharmacocinétiques
Voie d’administration Pénétration tissulaire des
antibiotiques Diffusion Liaison protéiques
Demi-vie d’élimination
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Rappels de PK
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 21
0
1
2
3
4
5
6
>2 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10
Infe
ctio
ns
(%)
T (h) < incision incision T(h) > incision
Influence du délai de l’injection d’antibiotique par rapport à l’incision chirurgicale sur le taux d’ISO
Classen et coll. N Engl J Med 1992;326:281
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 22
Critères pharmacodynamiques
Vitesse de bactéricidie Concentration dépendant Temps dépendant
Effet post-antibiotique
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En pratique
Précède l’acte chirurgical de 30 à 60 minutes
Durée brève (< 24-48 heures) Première dose double de la
posologie curative
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 24
En pratique
Accord entre les différents utilisateurs
Alternance de plusieurs prophylaxies
Établir une politique précise dans chaque spécialité
+ molécule de recours en cas d’allergie
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Contrôle qualité
Surveillance de la prophylaxie Taux d’infections post-opératoires Type de bactéries en cause Profil de résistance
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 26
Cas particuliers : malades présentant un risque infectieux particulier (1)
Patients ayant reçu une radiothérapie, Soumis à une chimiothérapie ou une
corticothérapie Présentant un diabète déséquilibré Très âgés Obèses Très maigres
Sont à haut risque d'infection postopératoire Les infections sont dues aux "bactéries cibles" de
l'antibioprophylaxie. Aucune transgression des protocoles habituels
n'est justifiée
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 27
Cas particuliers : malades présentant un risque infectieux particulier (2)
Sujets potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale Patients Hospitalisés et alités > 48
heures Antibiothérapie antérieure Réintervention précoce de cause non
infectieuse Dérogation possible aux protocoles
habituels
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 28
Audit d’évaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie en chirurgie réglée au CHU de Caen
Écarts de pratique fréquents Décret du 14 avril 2005 sur
l’évaluation des pratiques professionnelles
Absence d’évaluation globale antérieure au CHU de Caen
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 29
Matériel et méthodes Audit clinique prospectif sur 15 jours 30 fiches par bloc opératoire 222 fiches complètes recueillies Référentiel: conférence de consensus de la
SFAR Critères retenus
indication d’antibioprophylaxie molécule et posologie de la première injection délai d’administration par rapport à l’incision doses et horaires des réinjections durée de prescription postopératoire
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 30
Résultats
résultats par bloc opératoire
05
1015202530354045
sites opératoires
interventions (n)interventions (n)
ABP recommandée (n)
ABP correcte (n)
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 31
Résultats
qualité de prescription de l'antibioprophylaxie
05
101520253035
sites opératoires
interventions (n)
ABP délivrée
prescription pré-opératoire
molécule correcte
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Résultats
qualité de l'exécution de l'antibioprophylaxie
0
510
15
20
2530
35
sites opératoires
interventions(n)
posologie correcte
réinjection nécessaire
réinjection correcte
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Résultats
délais d'injection des antibiotiques par rapport à l'incision
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0-15 16-30 31-60 61-90 > 90 post-incision
délai (min)
%
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 34
Discussion
Conformité globale de 20%. Marge de progression importante Méthodes envisagées
Diffusion des résultats Référentiel local pluri-disciplinaire Kit d’antibioprophylaxie
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 35
Résultats nationaux
Pilotage : Fabien Daniel, Jean-Christophe Séguier, François L’Hériteau
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 36
Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 37
Médecine et maladies infectieuses 2002;32: 551-586
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 38
Pourquoi ? Arguments positifs
EI provoquée par greffe bactérienne post bactériémie suite à gestes invasifs
Germes initialement sensibles
Balance bénéfice/risque favorable
Arguments négatifs Pas d’essai randomisé Bactériémies quot. +
probables Pas de baisse
d’incidence Germes de + en +
résistants Dépendant du
praticien
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 39
État des connaissances Malgré des preuves de l’efficacité de la
prophylaxie chez l’animal Absence de preuve
Efficacité de la prophylaxie chez l’homme: les études cas contrôle n’ont pas montré de lien entre les soins dentaires et les EI
Montrant que les bactériémies post procédures sont plus responsables de la survenue d’EI que les bactériémies de la vie de tous les jours
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 40
Bactériémie Spontanée versus Provoquée
Geste
Bactériémies provoquées = 6 min
Bactériémies spontanées = 5370 min
t
x 900
Il est probable qu'une bactériémie associée à une avulsion (donc peu fréquente) soit d'un impact moins conséquent qu'une bactériémie, même moins intense, mais
quotidienne
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 41
État des connaissances Preuve D’une augmentation (5% à 10%) de la
résistance des streptocoques oraux à la pénicilline
De la faible adhésion des professionnels de santé à l’antibioprophylaxie 30%
D’effets secondaires des lactamines anaphylaxie 1.5 à 5 / 10 000 utilisations de pénicilline décès 1 à 2 / 100 000 patients traités
Risque de développer une EI après un geste à risque: extrêmement faible…
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 42
Au plus 1 /10 700 gestes à risque provoqueraient une EI
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 43
Actuellement (SPILF 2002) Maintien du principe de
l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors de la réalisation de gestes à risque chez des patients ayant des cardiopathies à risque,
Mais réduction des indications aux situations où le rapport bénéfice individuel/risque individuel et collectif est le plus élevé.
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 44
CAT actuelle (SPILF 2002)
Associer à des mesures d’hygiène bucco-dentaires
Mesures de bonne pratique : traitement porte d’entrée initiale, limiter cathéters,…
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 45
Individus à risques d’EI Cardiopathies à
risque
Situations à risque
et
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 46
Chez qui ? Consensus franco-américano-européen
Groupe A (haut risque) ATCD d’EI Prothèses valvulaires (mécanique,
biologique, homogreffe) Cardiopathies congénitales
cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmo-systémiques)
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 47
Chez qui ? Consensus franco-américano-européen
Groupe B (risque moyen) Valvulopathies (IA>IM>RA) PVM avec IM et/ou épaississement
valvulaire Bicuspidie aortique Cardiopathies congénitales non
cyanogènes, sauf CIA CMO avec souffle
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 48
Chez qui ? Consensus franco-américano-européen
Groupe C (risque de la population) Antécédent de PAC,
transplantation, RM pur, CMD… Facteurs de risque non cardiaques
Immunodépression, cancers solides, cirrhose, leucémies, toxicomanie IV…
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 49
SynthèseRisque patient
Élevé Moyen
Risque procédure
Disproportionnée CI de la procédure
Très élevé Recommandée
Élevé Recommandée Optionnelle
Modéré Optionnelle Non recommandée
Négligeable Non recommandée
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 50
Quand ? Gestes bucco-dentaires
En 1 séance au mieux Certains gestes contre-indiqués Antiseptiques locaux
Groupe A Groupe B
Gestes à risque, invasifs Recommandée Optionnelle
Gestes non invasifs
Non recommandée
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 51
Soins dentaires Gestes interdits (groupes A et B)
Prothèses sur dents à dépulper, chirurgie parodontale, soins endodontiques sur dents à pulpe non vivante, séparation de racines, transplantation, réimplantation…
Implique l’avulsion dentaire Gestes invasifs
Détartrage, avulsion dentaire, freinectomie, soins endodontiques sur dent à pulpe vivante, pose de bagues, biopsies des glandes salivaires…
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 52
En faveur de la prescription optionnelle
Terrain >65 ans, diabète, immunodéprimé, IR, IC,
IHC… Gestes
saignement, geste long… Hygiène bucco-dentaire défectueuse Information patient quelle que soit la
décision, port d’une carte et d’un carnet de suivi…
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 53
Carte de prophylaxie de l’EI
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 54
ORL
Groupe A Groupe B
Adénoïdectomie, amygdalectomie Recommandée
Optionnelle
Chirurgie endoscopique,sinusite chronique
Recommandée
Optionnelle
Bronchoscopie rigide Recommandée
Optionnelle
Bronchoscopie souple Optionnelle Non recommandée
L’intubation naso-trachéale ne fait plus l’objet d’antibioprophylaxie
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 55
Cutanés
Groupe A
Groupe B
Traitement instrumentalde lésions infectées Recommand
éeRecommandée
Exérèse de lésions cutanées Optionnelle Optionnelle
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 56
Endoscopie digestive
Groupe A Groupe BDilatation oesophagienne, sclérothérapie
Recommandée Recommandée
CPRE, sphinctérotomie
Recommandée Recommandée si obstacle biliaire ou faux kyste pancréas
Ligature VO hors urg., Colonoscopie hors néo
Optionnelle Non recommandée
Gastroscopie, biopsie hépatique, ponction à l’aiguille
Non recommandée Non recommandée
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 57
Sphère uro-génitale Groupe A Groupe B
Ablation SU sur urines infectées Recommandée Recommandée
RTUP urines stériles, biopsie prostate,dilatation urétrale
Recommandée Optionnelle
Lithotripsie extracorporelle Optionnelle Non recommandée
KT urétral, cystoscopie,ablation SU sur urines stériles
Non recommandée Non recommandée
Accouchement par voie basse Optionnelle si RPDE > 6havant admission
Non recommandée
RTUP/ cystoscopie sur urines infectées,Stérilet
Gestes contre indiqués
Gestes contre indiqués
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 58
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 59
Posologie et mode d’administration : soins ambulatoires dentaires / VAS
Non Amoxicilline per
os 75 mg/kg 1 h < le geste
Oui Pristinamycine per
os 25mg/kg 1 h < le geste
Allergie vraie ou documentée aux -lactamines?
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 60
Posologie et mode d’administration : soins dentaires / VAS sous AG
Non Amoxicilline IV 50
mg/kg < le geste puis per os 25
mg/kg > le geste
Oui Vancomycine IV
20mg/kg 1 h < le geste
Pas de 2nde dose
Allergie vraie ou documentée aux -lactamines?
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 61
Posologie et mode d’administration : Chirurgie uro-génitale, digestive, endoscopie
Non Amoxicilline IV 50
mg/kg < le geste + gentamycine IV 3 mg/kg puis amoxicilline per os 25 mg/kg > le geste
Oui Vancomycine IV
20mg/kg + gentamycine IV 3 mg/kg 1 h < le geste
Pas de 2nde dose
Allergie vraie ou documentée aux -lactamines?
20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 62
Conclusion Maladie grave, à la thérapeutique lourde qui
doit bénéficier de tous les modes de prévention possibles (information du patient) dont l’antibioprophylaxie, même si son efficacité reste incertaine
Révision 2002 de la conférence de consensus 1992 de la société de pathologie infectieuse de langue française
European heart journal 2004, 1-37 Heart 2005;91:715-8 Archives des maladies du cœur et des vaisseaux
2004;97