2 medicinus - dexagroup.com LQ.pdf2 medicinus JUNE 2017 Vol. 30 ISSUE 1 MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original

JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus 1

JUNE 2017 VOL. 30 ISSUE 1 medicinus2


CONTRIBUTIONMedicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mission of this journal. Editors reserve the

right to edit or modify the writings, particulary redactionally without changing the content of the published articles, if necessary.

BOARD OF EDITORIAL


MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original photographs in the field of Medi-cine and Pharmacy.1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that

have not been published elsewhere in print. Authenticity and ac-curacy of the information to be the responsibility of the author(s).

2. The paper should be type in MS Word program and sent to our edi-torial staff via e-mail: [email protected]

3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto size paper (A4) and should not two side of printing.

4. The paper should be max. 8 pages.5. All type of articles should be completed with abstract and keyword.

Abstract should not exceed 200 words.6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into sub

title.7. The author’s name should be completed with correct address.8. Please avoid using abbreviations, acronyms.9. Writing system using a reference number (Vancouver style)10. If there are tables or images please be given a title and description.11. The papers that have been edited if necessary will be consulted to

the peer reviewer.12. The papers should be given with data of the authors / curriculum

vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted directly.

ARTIClES IN JoURNAlS1. Standard journal article Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with

an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Eu-rope after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12

2. organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exer-

cise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4

3. No author given 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;

325(7357):1844. Article not in English Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar

seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor laegeforen 1996; 116:41-2

5. Volume with supplement Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and

occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82

6. Issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reac-

tions to breast cancer. Semin oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-977. Volume with part ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid

in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6

8. Issue with no volume Poole GH, Mills SM. one hundred consecutive cases of flap lac-

erations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8

9. Issue with no volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai l. Arthroscopic ankle arthrode-

sis in rheumatoid arthritis. Clin orthop 1995; (320):110-410. No volume or issue Browell DA, lennard TW. Immunologic status of the cancer pa-

tient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr opin Gen Surg 1993:325-33

11. Pagination in roman numerals Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hema-

tology. Introduction Hematol oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii

BooKS AND oTHER MoNoGRAPHS12. Personal author(s)

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nur-ses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996

13. Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people.

New York:Churchill livingstone; 199614. organization(s) as author Institute of Medicine (US). looking at the future of the medicaid

program. Washington:The Institute; 199215. Chapter in a book Note: This Vancouver patterns according to the page marked with p,

not a colon punctuation like the previous pattern). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: laragh JH,

Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78

16. Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neu-

rophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996

17. Conference paper Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, pri-

vacy and security in medical information. In: lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFo 92. Proceedings of the 7th World Con-gress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5

18. Scientific or technical report Issued by funding/sponsoring agency: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed

during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspec-tions; 1994 oct. Report No.: HHSIGoEI69200860

Issued by performing agency: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Re-

search: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research

19. Dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access

and utilization [dissertation]. St. louis (Mo): Washington University; 1995

20. Newspaper article lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates

50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5)

21. Audiovisual material HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. louis (Mo):

Mosby-Year Book; 1995

ElECTRoNIC MATERIAl22. Journal article on the Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA

acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

23. Monograph on the Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for can-

cer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/

24. Homepage/Web site Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Associa-

tion of Cancer online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/

25. Part of a homepage/Web site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chi-

cago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/cat-egory/1736.html

26. CD-RoM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematol-

ogy [CD-RoM]. Philadelphia: lippincott Williams & Wilkins; 2002

INSTRUCTIONFOR AUTHOR


PENDAHULUAN

Asupan nutrisi yang optimal memberikan manfaat yang baik bagi kesehatan. Perbaikan kualitas

nutrisi pada ibu hamil akan berdampak baik pada kualitas kehamilan dan pada bayi yang

dikandung. Kebutuhan makronutrien maupun mikronutrien dapat dikonsumsi dari berbagai macam

makanan oleh ibu hamil. DHA (docosahexaenoic acid) merupakan salah satu mikronutrien yang

mempunyai berbagai macam manfaat bagi ibu dan bayi. Berbagai macam studi dan rekomendasi

telah dilakukan terkait konsumsi dan efek DHA pada kehamilan maupun bagi perkembangan bayi.

PERIODE KRITIS PERKEMBANGAN JANIN

Untuk perkembangan janin yang optimal, bergantung pada asupan nutrisi, baik makro

maupun mikronutrien yang terdapat dalam diet makanan ibu.1 Berbagai penelitian epidemiologi

membuktikan bahwa nutrisi ibu hamil yang kurang optimal dapat menjadi penyebab utama

meningkatnya risiko kejadian obesitas global serta epidemi penyakit tidak menular.1

Gambar 1. Stressor nutrisi terkait pembentukan penyakit metabolik akibat obesitas dan penyakit tidak menular1

MANFAAT DHA SEBAGAI NUTRISI KANDUNGANDr. dr. Ali Sungkar, SpOG(K)Staf Medik FKUI / RS Cipto MangunkusumoDosen Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RS Cipto Mangunkusumo

LEADING ARTICLE


Salah satu komponen nutrisi yang penting adalah asupan lemak. Asupan lemak utama terdapat

dalam bentuk trigliserida yang terdiri dari tiga unit asam lemak dan satu unit gliserol. Asam

lemak diklasifikasikan menjadi asam lemak jenuh, dan asam lemak tidak jenuh (asam lemak

monounsaturated dan polyunsaturated).2 DHA merupakan salah satu komponen lCPUFA (long-

chain polyunsaturated fatty acid). Terdapat dua jenis PUFA (polyunsaturated fatty acid) esensial

yaitu asam linoleat (lA), dan asam alfa-linolenat (AlA). lA dan AlA akan dikonversi di dalam

tubuh menjadi PUFA aktif yang kita kenal sebagai asam arakidonat (AA), asam eikosapentanoat

(EPA) dan DHA.3-4

Gambar 2. Jaras metabolisme asam lemak esensial4

lCPUFA dibutuhkan dalam berbagai tahapan reproduksi. Sebelum kehamilan, lCPUFA memastikan

tubuh ibu bergizi baik sebelum konsepsi sehingga kehamilannya berada pada keadaan yang sehat.

Selama kehamilan lCPUFA dibutuhkan dalam pertumbuhan kelenjar mammae, plasenta, uterus,

dan janin. Dalam 3 bulan terakhir kehamilan, terjadi akumulasi DHA yang pesat pada mata dan

otak dari janin. 5-6

LEADING ARTICLE


Gambar 2. Akumulasi DHA dalam otak janin6

Selama trimester akhir, janin mengumpulkan sekitar 67 mg DHA setiap harinya dari ibu. Setelah

kelahiran, sistem saraf bayi terus berkembang secara cepat dan pasokan DHA bergantung kepada

ASI. Kebutuhan DHA saat menyusui meningkat hingga 70-80 mg per hari.6

Janin mempunyai kemampuan mengkonversi kedua prekursor asam lemak tersebut menjadi EPA,

AA dan DHA. Walaupun demikian diperlukan asam lemak esensial yang cukup besar. Kebutuhan

akan asam lemak tersebut sangat bergantung pada asupan diet tinggi EPA, DHA dan AA dari ibu.4

PENTINGNYA DHA DALAM NUTRISI IBU HAMIL

lCPUFA telah dikenal luas dalam perkembangan neurologis janin serta perannya dalam respon

inflamasi ibu hamil.7 DHA dibutuhkan untuk perkembangan sistem saraf yang optimal pada

janin temasuk perkembangan sistem penglihatan. Pembentukan jaringan otak manusia dimulai

sejak dini bahkan dimulai sejak usia kehamilan menginjak tiga minggu dan berlangsung hingga

sepanjang masa hidup.8 Hampir 60% dari berat kering jaringan otak adalah lemak. DHA dan AA

terdapat pada membran fosfolipid dari retina dan otak di mana jumlahnya meningkat secara cepat

saat pertumbuhan janin.9-10

Manfaat dari asam lemak, khususnya omega-3 pada kehamilan manusia telah dikaitkan dengan

menurunnya risiko terjadinya kelainan plasenta; salah satunya adalah preeklampsia, serta risiko

terjadinya persalinan preterm.1, 11 Konsumsi makanan tinggi DHA pada kehamilan berhubungan

dengan pengurangan insiden persalinan preterm dan berat badan bayi lahir rendah.2, 12

leading article LEADING ARTICLE


PILIHAN BAHAN MAKANAN DENGAN DHA

Berbagai macam studi telah merekomendasikan rata-rata konsumsi DHA per harinya paling tidak

200 mg – 300 mg/hari. Jumlah ini dibutuhkan untuk mengurangi risiko persalinan preterm dan

untuk mempertahankan kebutuhan DHA pada otak dan jaringan lain dalam masa kritis pertumbuhan

janin.3, 13-16 Rekomendasi tersebut dapat tercapai dengan konsumsi 1-2 porsi dari ikan laut setiap

minggunya.13

Tabel 1. Kebutuhan asupan lCPUFA selama hamil dan menyusui sesuai AKG 2012 dan IoM.17

Untuk memenuhi Angka Kecukupan Gizi 2012 dan IoM (Institute of Medicine) terhadap kebutuhan

omega-3 dibutuhkan penambahan sebanyak 0,3 g dari kebutuhan dasar (1,1 g) dan untuk omega-6

dibutuhkan penambahan sebanyak 2 g dari kebutuhan dasar (12 g).3, 17

Sumber makanan kaya DHA bisa didapatkan dari berbagai macam makanan seperti minyak ikan, ikan

laut yang kaya lemak, flaxseed atau biji rami, dan kacang-kacangan.3 Ikan-ikan yang mempunyai

kadar omega-3 tinggi antara lain adalah ikan salmon, sea bass, mackerel, trout, dan swordfish atau

ikan todak.18

KESIMPULAN

Asupan nutrisi memegang peranan penting pada masa kehamilan, baik untuk kesehatan ibu hamil

maupun proses tumbuh kembang bayi dalam kandungan. Kecukupan nutrisi bayi untuk tumbuh

kembang sangat bergantung dari status nutrisi si ibu. DHA merupakan salah satu nutrisi yang

berperan penting pada masa kehamilan dan menyusui. Konsumsi DHA yang cukup pada saat

kehamilan dan menyusui penting untuk perkembangan sel otak, sistem saraf dan retina bayi. Selain

itu, asupan DHA yang cukup mencegah risiko bayi terlahir dengan ukuran berat badan rata-rata di

bawah normal lahir prematur ataupun mengurangi risiko kelainan plasenta pada masa kehamilan

yang berisiko tinggi. Kecukupan DHA bisa didapatkan melalui konsumsi makanan yang tinggi DHA

ataupun dengan mengonsumsi suplemen DHA sesuai anjuran.

LEADING ARTICLE


1. WHo. Good maternal nutrition the best start in life. 2016.

2. MH. Food and nutrition guidelines for healthy pregnant and breastfeeding women: a background paper. Wel-

lington: Ministry of Health; 2008.

3. The International Federation of Gynecology and obstetrics (FIGo) Recommendations on Adolescent, Precon-

ception, and Maternal Nutrition: Think Nutrition First. 2013;131(4).

4. Hadders-Algra M. Prenatal long-chain polyunsaturated fatty acid status: the importance of a balanced intake

of docosahexaenoic acid and arachidonic acid. J Perinat Med. 2008;36(2):101-9.

5. Martinez, M. Developmental profiles of polyunsaturated fatty acids in the brain of normal infants and patients

with peroxisomal diseases: Severe deficiency of docosahexaenoic acid in Zellweger’s and pseudo-Zellweger’s

syndromes. World Rev. Nutr. Diet. 1991, 66, 87–102.

6. Morse NL. Benefits of docosahexaenoic acid, folic acid, vitamin D and iodine on foetal and infant brain de-

velopment and function following maternal supplementation during pregnancy and lactation. Nutrients.

2012;4(7):799-840.

7. Rogers lK, Valentine CJ, Keim SA. DHA supplementation: current implications in pregnancy and childhood.

Pharmacol Res. 2013;70(1):13-9.

8. Stiles J, Jernigan Tl. The basics of brain development. Neuropsychol Rev. 2010;20(4):327-48.

9. McCann, JC, Ames B.N. Is docosahexaenoic acid, an n-3 long-chain polyunsaturated fatty acid, required for

development of normal brain function? An overview of evidence from cognitive and behavioral tests in humans

and animals. Am. J. Clin. Nutr 2005, 82, 281–95.

10. Rapoport SI, Chang MC, Spector AA. Delivery and turnover of plasma-derived essential PUFAs in mammalian

brain. J. lipid Res 2001, 42, 678–85.

11. Carvajal JA. Docosahexaenoic acid supplementation early in pregnancy may prevent deep placentation disor-

ders. Biomed Res Int 2014;2014:526895.

12. olsen SF, Secher NJ. low consumption of seafood in early pregnancy as a risk factor for preterm delivery:

prospective cohort study. BMJ 2002;324:447.

13. labuschagne Il, Ackerberg TS, lombard MJ. optimal nutrition during pregnancy and lactation. Prof Nurs

2012;16(1).

14. Simopoulos AP, leaf A, Salem N Jr. Workshop statement on the essentiality of and recommended dietary

intakes for omega-6 and omega-3 fatty acids. Prostaglandins leukot Essent Fatty Acids 2000;63(3):119. .

15. Koletzko B, Cetin I, Brenna JT. Dietary fat intakes for pregnant and lactating women. Br J Nutr 2007;98(5):873.

16. March of Dimes. omega-3 Fatty Acids During Pregnancy. March of Dimes Web Site, 2009. http://www.mar-

chofdimes.com.sci-hub.cc/pnhec/159_55030.asp.

17. Kementerian Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 73 Tahun 2013 Tentang Angka Kecukupan

Gizi yang Dianjurkan Bagi Bangsa Indonesia. Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 2013.

18. USDA. Nutrition and your health: dietary guidelines for americans. Available from: https://health.gov/dietary-

guidelines/dga2005/report/html/G2_Analyses.htm#omegafish.

19. Makrides M, Neuman MA, Simmer K, Gibson RA. A critical appraisal of the role of dietary long-chain polyun-

saturated fatty acid on neural indices of term infants: a randomized controlled trial. Pediatrics 2000;105(1).

21. Singh M. Essential Fatty Acids, DHA and Human Brain. Indian J Pediatr 2005; 72(3):239

DAFTAR PUSTAKA



FOLAMIL GOLD:Memenuhi Kebutuhan Nutrisi Bagi Ibu HamilKualitas manusia sangat ditentukan oleh

pertumbuhan dan perkembangannya sejak

dini. Pemenuhan gizi yang baik dan benar

merupakan modal dasar agar anak dapat

mengembangkan potensi genetiknya secara

optimal. Zat gizi yang diberikan harus

tersedia secara tepat, baik kualitas maupun

kuantitasnya. Mulai dari protein dengan asam

aminonya—baik yang esensial maupun non-

esensial, sumber kalori, berupa karbohidrat

ataupun lemak, vitamin, dan mineral.

Sistem saraf pusat dan otak merupakan

organ vital yang pertama dibentuk. Proses

pertumbuhan sel neuron otak terjadi pada

minggu ke-20 hingga ke-36, dan disempurnakan

hingga bayi berusia dua tahun. Meskipun

massa otak janin hanya sekitar 16% dari

tubuhnya, namun dibandingkan dengan organ

tubuh lain, otak paling banyak memerlukan

energi (lebih dari 70%) untuk proses tumbuh

kembangnya. Energi itu terutama berasal dari

deposit zat gizi dan asam lemak esensial tubuh

ibunya.

Asam lemak omega-3 belakangan mendapat

perhatian besar dari para ahli kesehatan.

omega 3 ternyata berperan vital dalam

mendukung kesehatan serta mencegah

munculnya penyakit degeneratif. Penelitian

terbaru menunjukkan, peran omega-3 sejak

dari janin dalam kandungan diperlukan pada

proses perkembangan sel-sel otak dan

kecerdasan anak

Asam lemak esensial, salah satunya omega-3

merupakan zat gizi yang harus terpenuhi

kebutuhannya. Asam lemak esensial tidak

bisa dibentuk dalam tubuh dan harus dipasok

langsung dari makanan. Asam lemak omega-3

berperan sebagai asam lemak pembentuk

komponen otak. omega-3 sebagian besar

(lebih dari 60%) diperlukan sebagai unsur

penyusun dinding sel neuron. Asam lemak

omega-3 ini turunan dari prekursor, yakni

asam lemak esensial linoleat dan linolenat.

Kemudian prekursor itu masuk dalam proses

elongate dan desaturate yang menghasilkan

tiga bentuk asam lemak omega-3: lNA (asam

alfa-linolenat), EPA (eicosapentacnoic acid),

serta DHA (docosahexaenoic acid).

Bila kekurangan asam lemak esensial, maka

sel neuron akan menderita kekurangan

energi untuk proses tumbuh kembangnya.

SEKILAS PRODUCT


Pembentukan dinding sel neuron terhambat

karena kekurangan omega-3 DHA dan AA,

sehingga sel tidak mampu menampung

muatan komponen sel neuron normal.

Dampaknya adalah sel neuron akan

kehilangan pengorganisasian dan kemampuan

koneksi normal di antara sel-selnya, sel-sel

neuron mengalami banyak kebocoran dan

terjadilah perdarahan. Bisa juga terjadi inisiasi

microthrombi dan iskemia lokal (stroke) serta

sel-sel otak menjadi cepat mati dan tidak

berfungsi. Pada bayi prematur, pada umumnya

memiliki berat badan di bawah normal (2.500

g) dengan ukuran otak lebih kecil dari rata-

rata, karena jumlah sel neuronnya sedikit,

sehingga mengakibatkan risiko bayi cacat,

serta mengalami gangguan dalam proses

tumbuh kembang.

Asam lemak omega-3 (DHA) berperan dalam

mencegah penyakit degeneratif sejak janin

dan pada saat dewasa. Pada saat janin dalam

kandungan, EPA sangat diperlukan dalam

pembentukan sel-sel pembuluh darah dan

jantung. Sementara pada saat dewasa ia

berfungsi menyehatkan darah, mekanisme

kerja pembuluhnya dan kerja kantung pengatur

sirkulasinya. Sebab itu akibat kekurangan

omega-3 EPA, bisa berisiko menderita penyakit

pembuluh darah dan jantung. EPA, DHA, dan

asam arakhidonat (berasal dari daging merah

dan pangan nabati) merupakan unsur utama

sintesa senyawa prostaglandin yang berperan

dalam kesehatan sistem peredaran darah

dari proses aterosklerosis, penyakit jantung,

hipertensi, stroke, dll.

Dalam tubuh, DHA bersaing dengan AA

dalam menghasilkan metabolit prostaglandin

dengan fungsi antagonis. Misalnya, metabolit

prostaglandin dari EPA& DHA berfungsi

mengencerkan darah, sedangkan metabolit

dari AA mengentalkan, yang sangat diperlukan

pada saat operasi atau luka berat. Metabolit

EPA berfungsi untuk melebarkan pembuluh

darah, sementara metabolit AA menyempitkan.

Jadi, meskipun kerjanya antagonis, kedua

metabolit itu bekerja sama menyehatkan sistem

peredaran darah dalam tubuh. Keseimbangan

rasio EPA, DHA, dan AA dalam darah bayi,

remaja, atau dewasa dapat dijadikan salah satu

indikator untuk meramalkan risiko gangguan

sistem pembuluh darah dan penyakit jantung

di masa mendatang. Untuk itu perlu dilakukan

upaya preventif sejak dini agar terhindar dari

SEKILAS PRODUCT


FOLAMIL GOLD merupakan sebuah produk suplemen multivitamin yang dipasarkan oleh PT Dexa Medica untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dari ibu hamil di mana kebutuhan multivitamin dan mineral pada ibu hamil disesuaikan dengan perkembangan janin pada tiap trimester kehamilan.

KOMPOSISI :Tiap kapsul lunak mengandung :Folic acid 1 mgCalcium carbonate 250 mgVitamin D3 400 IUDHA (Docosahexaenoic acid) dari algae 200 mg

INDIKASI :Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu hamil.

DOSIS :1 kapsul lunak sehari.

KEMASAN :1 box isi 30 kapsul lunak.

penyakit degeneratif ini. Pasokan makanan

sumber omega-3 EPA, DHA, AA, dan alfa-

linolenat harus dikonsumsi dalam jumlah rasio

yang seimbang.

Penelitian pemberian AA/DHA pada ibu hamil

terbukti menunjukkan bahwa pemberian lC-

PUFA sebagai suplemen dapat meningkatkan

kemampuan visual dan perkembangan sistem

saraf terutama pada bayi. Terdapat perbedaan

kemampuan koordinasi mata dan tangan

antara anak yang diberikan DHA sejak dalam

kandungan dengan anak yang tidak diberikan.

Pada penelitian lain menunjukkan bahwa ibu

hamil yang diberikan DHA mengalami periode

kehamilan yang lebih lama dibandingkan

dengan yang tidak diberikan DHA. Hal ini

menunjukkan bahwa permberian DHA pada

saat kehamilan dapat mengurangi angka risiko

bayi prematur.

1. Dunstan JA, et al. Cognitive assessment of children at age 2.5 years after maternal fish oil supplementation in

pregnancy: a randomized controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal ED 2008 ;93: F45-50.

2. Judge MP, et al. Maternal consumption of a docosahexaenoic acid-containing functional food during pregnancy: benefit

for infant performance on problem-solving but not on recognition memory tasks at age 9 mo. Am J Clin Nutr 2007; 85:

1572-7.

SEKILAS PRODUCT

DAFTAR PUSTAKA


PERBANDINGAN HBA1C METODE IMMUNOASSAY DAN IE-HPLC PADA KELAINAN FAAL GINJAL

ABSTRAK

Diabetes Mellitus (DM) adalah kondisi hiperglikemia yang disebabkan karena defisiensi maupun

resistensi insulin atau kombinasi keduanya. HbA1c adalah hemoglobin terglikosilasi pada gugus

N-terminal, di mana American Diabetes Association (ADA) 2010 dan WHo 2011 telah menggunakan

HbA1c untuk diagnosis DM (≥ 6,5%). Metode standar pengukuran HbA1c menurut National

Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) dan Diabetes Control and Complication Trial

(DCCT) adalah CE-HPlC. Pengukuran HbA1c dapat dilakukan dengan berbagai cara misalnya

metode imunoturbodimetri, yang mungkin dipakai sebagai metode alternatif. Beberapa metode

dipengaruhi oleh Hb karbamilasi pada chronic kidney disease (CKD).

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hasil pengukuran HbA1c dengan metode

immunoassay/imunoturbodimetri yang berkorelasi baik dengan IE-HPlC dan rerata gula darah

pada kelainan faal ginjal. Penelitian ini menggunakan metode observasional analitik dengan

rancangan penelitian potong lintang. Sampel darah EDTA 3 cc digunakan untuk mengukur HbA1c

IE-HPlC dan imunoturbodimetri, sedangkan sampel serum digunakan untuk mengukur rerata gula

darah 3 bulan, ureum, dan kreatinin.

Pemeriksaan HbA1c IE-HPlC dilakukan dengan analiser D-10 dari Biorad, imunoturbodimetri AIM

yang dibaca dengan Tokyo Boeki. Hasil menunjukan korelasi yang baik antara metode pemeriksaan

HbA1c immunoassay/imunoturbodimetri AIM dan IE-HPlC (r = 0,823). Korelasi antara HbA1c IE-

HPlC dan imunuoturbodimetri dengan rerata gula darah dinyatakan baik yaitu berturut-turut r =

0,808 dan 0,694 pada DM nefropati.

Kesimpulan: pada kelainan faal ginjal, pengukuran HbA1c metode immunoassay AIM berkorelasi

baik dengan IE-HPlC, juga kedua metode berkorelasi baik dengan rerata gula darah selama 3

bulan. Sehingga pada DM nefropati metode immunoassay AIM dapat digunakan sebagai metode

*Anik Widijanti, **Resti Anggun Pertiwi *Staf Medis Patologi Klinik FK Universitas Brawijaya / RSUD Dr. Saiful Anwar Malang **Laboratorium PK RSSA / FKUB Malang


alternatif dalam menunjang pemeriksaan HbA1c di laboratorium, dengan perhatian khusus pada

kadar HbA1c sampai 7,0%.

Kata kunci: Diabetes mellitus, Nefropati, HbA1c, immunoassay/ imunoturbodimetri, IE-HPLC

ABSTRACT

Diabetes Mellitus (DM) is a hyperglycemia condition that caused by insulin deficiency, insulin

resistance, or both. HbA1c is glycosylated hemoglobin at the N-terminal valine. ADA 2010 and

WHO 2011 has recommended that HbA1c (≥ 6,5%) is used to diagnose DM. According to NGSP and

Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), the standard method for measurement of HbA1c is

CE-HPlC. Enzymatic assay can be used as an alternative means. Some methods are influenced by

carbamylated-Hb in patient with chronic kidney disease (CKD). This study was aimed to investigate

whether HbA1c values obtained using immunoassay or immuniturbidimetry correlate well with IE-

HPlC and average blood glucose levels in abnormal kidney function.

This is an analytic observational study with cross-sectional design. Three ml of EDTA blood

was used in HbA1c measurement using IE-HPlC and immunoturbidimetry. Serum was used in

determination of blood glucose levels for 3 months, urea, and creatinine levels.

HbA1c was performed with the Biorad D-10 using IE-HPlC and Tokyo Boeki using an

immunoturbidimetry (AIM). The result showed a good correlation between AIM’s immunoturbidimetry

and IE-HPlC (r = 0.823). Similar results were also found for average blood glucose in correlation

with IE-HPlC (r = 0.808) and immunoturbidimetry (r = 0.694) in diabetic nephropathy.

Conclusion: In abnormal kidney function, HbA1c values obtained by AIM’s immunoturbidimetry

had a good correlation with IE-HPlC and both methods also had a good correlation with 3-month

average blood glucose. These results support the use of AIM’s immunoturbidimetry as an alternative

method of HbA1c measurement in the laboratory, with special attention for HbA1c values up to 7,0%.

Keywords: Diabetes mellitus, nephropathy, HbA1c, immunoassay / immunoturbidimetry, IE-HPLC

RESEARCH


PENDAHULUAN

Diabetes Mellitus (DM) adalah sindrom

kelainan metabolisme glukosa (hiperglikemia)

yang disebabkan karena defisiensi/inadekuasi

dari sekresi insulin atau kombinasi dengan

resistensi insulin.1 Pada 2002 diperkirakan

18,2 juta orang di USA menderita DM, di

mana sekitar satu juta menderita DM tipe 1,

dan sisanya DM tipe 2. Sedangkan kelompok

DM tipe lain hanya sekitar ribuan jumlahnya.

Secara global, populasi DM tipe 2 diperkirakan

akan meningkat dari 171 juta pada tahun

2000 menjadi 366 juta pada 2030. Pada tahun

2003, terdapat 194 juta penderita DM di dunia.

Sementara prevalensi DM di Indonesia pada

dua dekade terakhir cenderung menunjukkan

kenaikan. Peningkatan prevalensi DM terjadi

secara paralel dengan peningkatan kasus

obesitas dan kenaikan berat badan.2

Dalam diagnosis dan monitoring DM,

American Diabetes Association (ADA) 2010

dan World Health organization (WHo) 2011

menggunakan parameter HbA1c. HbA1c

adalah Hb yang terglikosilasi pada 1 atau 2

gugus N-terminal valin dari rantai β molekul

Hb tetramer.3 Pada DM dengan Hb normal,

kadar HbA1c berkorelasi baik dengan kadar

rerata glukosa darah. Metode pengukuran

HbA1c bermacam-macam, di mana masing-

masing metode mempunyai kelebihan dan

kelemahan, sehingga diperlukan metode yang

paling tepat sesuai dengan kondisi dan situasi

tertentu. Metode standar pengukuran HbA1c

menurut NGSP dan DCCT adalah CE-HPlC

(cation exchange high performance liquid

chromatography). Namun metode ini tidak

terdapat di semua wilayah, terutama di negara

berkembang, serta membutuhkan alat khusus

dalam pelaksanaannya.4,5 DM merupakan

penyebab terbesar (40%-44,2%) dari CKD

(chronic kidney disease), serta merupakan

penyebab ESRD (end stage renal disease).

Pada penderita yang belum terdiagnosis DM

maupun pra-DM terdapat 17,7% CKD. Kadar

HbA1c tinggi palsu pada ESRD tetapi masih

tetap rasional untuk mengukur HbA1c sebagai

kontrol glikemik pada populasi ini.6,7

Pada metode CE-HPlC, HbA1c akan terpisah

dengan HbA karena perbedaan muatan. Glikasi

pada gugus N-terminal valin rantai β (HbA1c)

akan menurunkan muatan positif, sehingga

terjadi pemisahan HbA yang terglikasi

(HbA1c) dan HbA tak terglikasi (HbA). Maka

pemeriksaan ini dipengaruhi oleh modifikasi

dari post-translational, misalnya karbamilasi

dan asetilasi atau mutasi Hb yang merubah

muatan.8 Metode HbA1c yang lain adalah

metode immunoassay/imunoturbodimetri.

Metode ini sudah dapat diotomatisasi,

dapat dilakukan dengan analiser bersama

pemeriksaan kimia lain.9 Sedangkan metode

CE-HPlC maupun IE-HPlC (ion-exchange

HPLC) harus menggunakan alat khusus yang

hanya dipakai untuk pemeriksaan

HPlC saja dan membutuhkan sampel

jumlah besar supaya efektif, sehingga hanya

sesuai untuk rumah sakit atau laboratorium

besar. Sedangkan metode immunoassay/

imunoturbodimetri dapat dipakai untuk

laboratorium dengan jumlah sampel yang lebih

RESEARCH


kecil karena diperiksa dengan analiser untuk

kimia yang lain. Pemeriksaan HbA1c secara

umum juga dipengaruhi oleh carbamylated Hb

yang terdapat pada uremia (DM nefropati).10-13

Metode Immunoassay kurang dipengaruhi oleh

Hb karbamilasi.14

Dalam penelitian ini akan dilakukan

pengukuran kadar HbA1c metode, IE-HPlC,

serta rerata kadar gula darah selama 3 bulan,

pada penderita DM nefropati. Dengan tujuan

untuk mengetahui korelasi antara pengukuran

HbA1c antara metode imunoturbodimetri AIM,

IE-HPlC, serta rerata gula darah selama 3

bulan. Jika hasil penelitian ini menunjukkan

korelasi yang baik antara pengukuran HbA1c

metode imunoturbodimetri AIM dan IE-HPlC

serta rerata gula darah selama 3 bulan pada

DM nefropati, maka kedua metode pengukuran

tersebut dapat dipakai sebagai penunjang

pelayanan di laboratorium, disesuaikan dengan

kebutuhan masing-masing laboratorium.

TINJAUAN PUSTAKA

HbA1c adalah Hb yang terglikosilasi pada

1 atau 2 gugus N-terminal valin dari rantai β

molekul Hb tetramer.3 HbA1c merupakan fraksi

utama dari Hb yang terikat glukosa (gliko-

Hb) di mana pada keadaan normal jumlahnya

rendah dalam darah. Pada DM dengan Hb

normal, kadar HbA1c berkorelasi baik dengan

kadar glukosa darah. Pada Hb-pati, misalnya

sickle cell (HbS) yang nyata maupun (HbAS)

trait di mana terdapat kelainan varian Hb, maka

juga mempengaruhi pengukuran kadar HbA1c,

sehingga korelasinya dengan kadar glukosa

darah kurang dapat dipercaya.4

Pada tahun 2010 belum ada kesepakatan

antara WHo 2006 dan ADA tentang

penggunaan HbA1c untuk diagnosis Diabetes

Mellitus (DM). Tetapi konsensus WHo 2011

sudah menyepakati pengukuran kadar HbA1c

untuk diagnosis DM.3,4,15 Namun demikian

terdapat berbagai macam metode pemeriksaan

HbA1c di pasaran dengan kelebihan dan

kekurangannya. Pengukuran HbA1c untuk

diagnosis DM kurang dianjurkan jika belum

ada standarisasi pemeriksaan.4 Penggunaan

HbA1c untuk diagnosis DM hanya dianjurkan

bila kadarnya ≥ 6,5% (dilakukan dengan

metode yang telah disertifikasi oleh National

Glycohemoglobin Standardization Program

(NGSP) dan distandarisasi oleh Diabetes

Control and Complications Trial (DCCT).)4,5

Sedangkan pemeriksaan HbA1c dengan

metode Point of Care Testing (PoCT) kurang

akurat jika digunakan untuk tujuan diagnosis

DM.16,17

Metode yang sudah distandarisasi oleh NGSP

atau DCCT tidak terdapat di semua wilayah,

terutama di negara bekembang. Secara umum

pemeriksaan HbA1c mempunyai kelemahan

pada keadaan anemia dan hemoglobinopati,

di mana mempunyai keunikan atau

distribusi geografi tersendiri. Pada penderita

hemoglobinopati dengan turn over eritrosit

normal seperti Sickle cell trait, tak memberikan

interferensi terhadap pengukuran HbA1c. Pada

keadaan turn over eritrosit abnormal, misalnya

anemia hemolitik dan defisiensi besi, serta

perdarahan maka pemeriksaan HbA1c tidak

dapat dipakai untuk diagnosis DM, sehingga

RESEARCH


untuk diagnosis DM harus melakukan

pemeriksaan kadar gula darah.4 Penggunaan

High Performance Liquid Chromatography

(HPlC) untuk pengukuran HbA1c mempunyai

kelebihan selain sudah distandarisasi juga

dapat mengetahui adanya hemoglobinopti

(Hb varian), terutama di Indonesia dan

Asia Tenggara, karena banyak terdapat Hb

varian. Sehingga dibutuhkan kesepakatan/

konsensus antara klinisi dan laboratorium

tentang bagaimana penggunaan HbA1c

untuk diagnosis dan monitoring glikemik

pada DM. Selain itu juga harus dilakukan

pemilihan metode pengukuran HbA1c yang

sesuai di laboratorium tetapi tetap memenuhi

kesepakatan ADA maupun WHo.15,16

Metode analisa HbA1c dibagi dalam 2

kategori yaitu berdasarkan muatan molekul

dan struktur. Pemeriksaan berdasar muatan

molekul yaitu CE-HPlC & elektroforesis.

Sedangkan pemeriksaan berdasar struktur

meliputi immunoassay/imunoturbodimetri,

boronate affinity chromatography, dan mass

spectrometry.8 Di pasaran banyak beredar

kit pengukuran HbA1c dengan metode

immunoassay/imunoturbodimetri, maka perlu

dilakukan pemilihan metode yang sesuai

dengan kondisi dan situasi setempat. Metode

ini sudah dapat diotomatisasi, dapat dilakukan

dengan analiser bersama pemeriksaan kimia

lain.17

Metode yang sejak awal dimulai untuk

menganalisa HbA1c adalah CE-HPlC, cara ini

juga dapat menganalisa Hb varian. Selain itu

acid gel electrophoresis juga dapat digunakan.

Pada CE-HPlC HbA1c akan terpisah dengan

HbA karena perbedaan muatan. Glikasi

pada N-terminal valin rantai β (HbA1c) akan

menurunkan muatan positif, sehingga terjadi

pemisahan HbA yang terglikasi (HbA1c) dan

HbA tak terglikasi (HbA). Maka pemeriksaan

ini dipengaruhi oleh modifikasi dari post-

translational (misalnya karbamilasi dan

asetilasi) atau mutasi Hb yang merubah

muatan. Hb trait umum seperti HbAS dan HbAC

tak mempengaruhi pemeriksaan HbA1c dengan

CE-HPlC yg baru. Tetapi pemeriksaan CE-

HPlC pada Hb varian (Hb Raleigh) memberikan

hasil HbA1c tinggi palsu, sedangkan pada

Hb varian lain misalnya Hb E disease

akan memberikan hasil rendah palsu.8,18

Pemeriksaan HbA1c secara umum juga

dipengaruhi oleh carbamylated Hb pada uremia,

hipertrigliseridemia, hiperbilirubinaemia,

salisilat yang menyebabkan interferensi pada

kelompok asetilasi. Sebaliknya pada alkoholik

kronik, penggunaan opiat, defisiensi besi dan

keracunan timbal juga mempengaruhi akurasi

pengukuran HbA1c. Vitamin C dan E akan

menghambat glikosilasi dan menyebabkan

hasil rendah palsu, tetapi vitamin C juga dapat

meningkatkan kadar pada beberapa metode

lain.10-13

Pemeriksaan HbA1c dengan metode

imunoturbodimetri, di mana prinsip dasarnya

adalah reaksi antigen dan antibodi. Aquabidest

digunakan untuk melisiskan eritrosit,

kemudian, semua varian Hb yang terglikasi

pada gugus N terminal rantai β (antigen) dan

region indentik yang dikenal oleh antibodi

akan diukur pada pemeriksaan ini. Pengukuran

RESEARCH


HbA1C kan terpengaruh pada penderita uremia

dan kebanyakan hemoglobinopati (HbAS,

HbAC, HbAE) akan mempengaruhi pengukuran

HbA1c. HbA1c diukur berdasar reaksi antara

HbA1c dari hemolysed whole blood (sebagai

antigen) berikatan dengan partikel lateks,

kemudian ditambahkan antibodi dari mouse

antihuman HbA1c monoklonal. Kompleks akan

terbentuk jika goat anti-mouse IgG poliklonal

bereaksi dengan antibodi monoklonal,

membentuk kompleks. Jumlah aglutinasi dari

kompleks diukur absorbans nya, dan ini setara

dengan kadar HbA1c dengan menggunakan

kurva kalibrasi. Metode ini sudah dapat

diotomatisasi dengan menggunakan analiser

kimia secara umum.19

Maka semua faktor yang mencegah glikasi atau

mutasi pada gugus N terminal amino acids

dapat mempengaruhi pengenalan Ab terhadap

Ag targetnya. Apabila Ab tak dapat mengenali

Ag target maka hasil pengukuran menjadi tak

akurat. Penderita dengan peningkatan Hb F >

10% dapat memberikan hasil HbA1c rendah

palsu dengan immunoassay, karena rantai γ

share hanya pada 4 rantai dari 10 asam amino

rantai β HbA, di mana HbA hanya mempunyai

sedikit bahkan tak ada afinitas terhadap Ab

yang biasanya digunakan pada immunoassay.13

Immunoassay dipengaruhi oleh beberapa

Hb variant tetapi tak nampak pada hasilnya,

sehingga membutuhkan evaluasi lainnya.

Tetapi cara ini mudah diotomatisasi.20

Pengobatan intensif DM tipe 1 dapat

menurunkan komplikasi sampai 50%-75% jika

HbA1c nya diturunkan dari 9% menjadi 7,2%.

Pada DM tipe 2, pengobatan intensif dapat

menurunkan komplikasi mikrovaskular 25%

jika HbA1c diturunkan dari 7,9% menjadi 7,0%.

Pemeriksaan HbA1c dianjurkan dilakukan

setiap 3-6 bulan.8 ADA 2010 menyatakan

bahwa glicemic goal pada dewasa sekitar 7%.

Hal ini dapat menurunkan risiko mikrovaskular

dan komplikasi neuropatik pada DM tipe 1

dan 2. Sehingga dianjurkan goal HbA1c untuk

mencegah penyakit mikrovaskular pada dewasa

tidak hamil adalah < 7%. Ternyata pada follow

up jangka panjang juga dihubungkan dengan

penurunan risiko penyakit makrovaskular. Akan

tetapi kontrol HbA1c lebih ketat, yaitu kurang

dari 7%, harus berhati-hati akan terjadinya

hipoglikemi sehingga membutuhkan monitor

kadar glukosa darah lebih ketat.4,16

Diabetes Control and Complication Trial

(DCCT) dan United Kingdom Prospective

Diabetes Study (UKPDS) menetapkan

pentingnya HbA1c sebagai predictor outcome

penderita DM. Konsensus ADA tahun 1994

merekomendasikan target spesifik HbA1c,

tetapi kesesuaian antar metode terbatas,

sehingga sulit bagi klinisi untuk melaksanakan

target tersebut. oleh karena itu, pada 1996

National Glycohemoglobin Standarization

Program (NGSP) mengawali standarisasi

metode pemeriksaan HbA1c. NGSP bekerja

sama dengan College of American Pathologist

(CAP), sehingga dapat menurunkan variabilitas

pengukuran HbA1c. IFCC mengembangkan

sistem rujukan HbA1c. Terdapat kontroversi

apakah laporan HbA1c menggunakan IFCC

atau NGSP unit, atau sebagai perkiraan kadar

glukosa.16

RESEARCH


METODE PENELITIAN

Penelitian menggunakan metode observasional

analitik dengan rancangan potong lintang.

Populasi penelitian adalah penderita yang

kontrol rutin ke poliklinik endokrin di RSSA dan

mempunyai data kadar gula darah minimal 3

bulan terakhir. Adapun kriteria inklusi adalah :

1. Penderita yang kontrol rutin di poliklinik

endokrin RSSA dan mempunyai data gula darah

minimal 3 bulan terakhir.

2. Tidak ada kelainan Hb (Hb varian).

3. Tidak ada splenektomi.

4. Tidak ada perdarahan maupun transfusi

selama 3 bulan terakhir.

5. Turn over eritrosit normal dan tidak ada

gangguan eritropoisis.

6. Kadar kreatinin darah > 1,2 mg/dl.

7. Bersedia mengikuti penelitian.

Definisi operasional variabel dan parameter

1. Populasi sampel: penderita dengan data

rerata gula darah selama 3 bulan yang

dilakukan pemeriksaan gula darah metode

heksokinase, serta ureum kreatinin (> 1,2 mg/

dl) metode enzimatis dengan analiser kimia

(Cobas 6000).

2. Pemeriksaan HbA1c metode IE-HPLC:

pengukuran HbA1c yang telah distandarisasi

oleh NGSP dan DCCT, yaitu analiser D-10

Biorad.

3. Pemeriksaan HbA1c metode immunoassay/

imunoturbodimetri: pengukuran HbA1c dengan

metode immunoassay/imunoturbodimetri AIM,

dibaca dengan Tokyo Boeki.

Besar sampel minimal diperoleh dengan

perhitungan berdasarkan rumus sebagai

berikut 21:

(Zα)2PQ

N = ---------------- = 42,6844

d2

Keterangan :N = besar sampelP = sensitifitas alat yang dikehendaki 90% (0,9)Q = 1- Pd = presisi penelitian = 9 (0,09) Zα = deviasi baku alfa (nilainya 1,96 pada α = 0,05)

Dengan perkiraan sensitivitas tes sebesar

90% dan tingkat kepercayaan 95%, serta

presisi penelitian 6%, maka besar sampel

yang diperlukan adalah 43 sampel. Semua

perhitungan statistik dilakukan uji korelasi

menggunakan perangkat lunak SPSS versi 17.

HASIL PENELITIANPenelitian dilakukan Maret sampai November 2013 didapatkan sejumlah 92 orang. Umur penderita antara 40-79 tahun, dengan mean 61,63 tahun dan SD 8,73 tahun (tabel1). Didapatkan 63 orang (68,48%) rerata gula

darah nya < 200 mg/dl (Tabel 2).

Tabel 2. Distribusi hasil perhitungan rerata gula darah 3 bulan (interval

pengukuran 1 bulan)

RESEARCH


Tabel 3. Distribusi hasil pemeriksaan estimasi HbA1c berdasar rerata

gula darah

Tabel 4. Distribusi hasil pemeriksaan HbA1c metode IE-HPlC

Tabel 5. Distribusi hasil pemeriksaan HbA1c metode immunoassay/

imunoturbodimetri AIM

Tabel 6. Mean, SD dari rerata gula darah, HbA1c estimasi, IE-HPlC &

imunoturbodimetri

Kadar ureum 18,30-260,7 mg/dl dengan mean

66,34 mg/dl dan SD 44,63 mg/dl. Sedangkan

kreatinin darah 1,23-9,29 mg/dl dengan mean

2,21 mg/dl dan SD 1,57 mg/dl.

Dari tabel 4 dan 5 didapatkan bahwa kadar

HbA1c metode IE-HPlC vs immunoassay/

imunoturbodimetri AIM menunjukan HbA1c <

6,5% sebesar 26,09% vs 14,13%, di mana mean

HbA1c immunoassay/imunoturbodimetri

memang 1,53% lebih tinggi dibandingkan

dengan mean HbA1c IE-HPlC. Juga pada kadar

HbA1c 7%-8% pada IE-HPlC sebesar 17,39%,

sedangkan immunoassay/imunoturbodimetri

AIM hanya 16,30%. Untuk keseluruhan HbA1c

< 7,0% : IE-HPlC sebesar 46,74%, sedangkan

immunoassay/imunoturbodimetri AIM hanya

26,09%.

Tabel 7. Korelasi pemeriksaan HbA1c IE-HPlC immunoassay/

imunoturbodimetri AIM

Data hasil pengukuran mean HbA1c

immunoassay/imunoturbodimetri (AIM), mean

HbA1c estimasi, lebih tinggi dibandingkan

dengan hasil mean HbA1c IE-HPlC. Korelasi

HbA1c IE-HPlC dan HbA1c immunoassay

/imunoturbodimetri baik (r = 0,823).

Sedangkan korelasi HbA1c IE-HPlC dengan

rerata gula darah maupun immunoassay/

imunoturbodimetri AIM baik dengan r=0,808 vs

0,694 (tabel 7 dan 8).

RESEARCH


Tabel 8 Korelasi antara pemeriksaan HbA1c HPlC dan immunoassay/

imunoturbodimetri

PEMBAHASAN

HbA1c adalah Hb yang terglikosilasi pada

1 atau 2 gugus N-terminal valin dari rantai

β molekul Hb tetramer.3 Berdasarkan

konsensus WHo 2011 sudah disepakati

bahwa pengukuran kadar HbA1c digunakan

untuk diagnosis DM.3,4,15 Pada penelitian ini

dilakukan pengukuran nilai HbA1c berdasarkan

dua metode yang berbeda, yaitu IE-HPlC dan

immunoassay/imunoturbodimetri AIM. Secara

umum pemeriksaan HbA1c dipengaruhi oleh

beberapa faktor, antara lain eritropoesis,

perubahan Hb, glikasi, destruksi eritrosit (turn

over eritrosit), Hb karbamilasi pada kelainan

ginjal, vitamin C dan lain-lain serta dipengaruhi

juga oleh metode pemeriksaan.8,9,10-15 Hasil

penelitian ini menunjukkan bahwa korelasi

antara pengukuran HbA1c IE-HPlC dan

immunoassay /imunoturbodimetri AIM baik (r

= 0,823). Juga korelasi pengukuran HbA1c IE

HPlC dg rerata gula darah (r = 0,808), sedangkan

korelasi pengukuran HbA1c imunoturbodimetri

dengan rerata gula darah juga baik (r = 0,694).

Metode IE-HPlC dan immunoassay/

imunoturbodimetri sudah dapat diotomatisasi

sehingga lebih mudah dan cepat untuk

mendapatkan hasil pemeriksaan. IE-HPlC

maupun immunoassay/imunoturbodimetri

(AIM) sudah distandarisasi oleh NGSP dan

DCCT. Metode IE-HPlC prinsipnya adalah

memisahkan HbA1c dari HbA berdasarkan

perbedaan muatan. Glikasi pada gugus

N-terminal valin rantai β (HbA1c) akan

menurunkan muatan positif, sehingga terjadi

pemisahan HbA yang terglikasi dan yang tidak

terglikasi. Dengan demikian pemeriksaan ini

dipengaruhi oleh modifikasi post-translational

atau mutasi Hb yang mengubah muatan.

Pada penelitian ini pengukuran HbA1c IE-

HPlC menggunakan analiser D-10 (Biorad), di

mana dengan pemanjangan waktu eluasi akan

memberikan hasil yang tidak dipengaruhi oleh

Hb trait umum seperti HbAS, HbAC, HbAE dan

HbAD, namun masih dapat dipengaruhi oleh

varian Hb lain seperti kadar Hb F yang tinggi

(> 10%), Hb E disesase (HbA2 sangat tinggi),

Hb Santa Juana, serta Hb Raleigh.8,18,21-25

Kelainan Hb varian tersebut dapat memberikan

hasil pengukuran HbA1c IE-HPlC tinggi palsu

maupun rendah palsu.

Pada Hb varian dengan turnover eritrosit

yang tinggi, misalnya beta thallasemia/Hb E

disease maka masa hidup eritrosit menurun,

sehingga hasil pengukuran HbA1c dengan

metode apapun menjadi juga kurang akurat.18

Hasil pemeriksaan HbA1c dengan metode IE-

HPlC memiliki kelebihan dibandingkan dengan

immunoassay/imunoturbodimetri, di mana

hasil print-out berupa kromatogram sehingga

dapat menganalisa adanya Hb varian.8,21

Tetapi metode IE-HPlC membutuhkan alat

khusus, sehingga sampelnya harus cukup

banyak. Sedangkan pemeriksaan HbA1c

RESEARCH


metode immunoassay/imunoturbodimetri

(dengan alat Tokyo Boeki & reagen AIM)

dengan prinsip pemeriksaan reaksi antigen

dari Hb terglikasi dan antibodi yang disediakan

kit. Sehingga masing masing kit mempunyai

sensitifitas dan spesifitas berbeda, maka perlu

dilakukan pemilihan kit sesuai dengan situasi

dan kondisi setempat. Hasil pemeriksaan

berupa angka kadar HbA1c, sehingga untuk

menganalisa adanya Hb varian memerlukan

pemeriksaan lain.8,17 Tetapi metode

immunoassay/imunoturbodimetri dapat

diperiksa dengan analiser kimia biasa bersama

dengan pemeriksaan kimia rutin, tanpa harus

mempertimbangkan sampel jumlah besar

sehingga dapat dilakukan pada laboratorium

dengan jumlah sampel sedikit.

Sampel penelitian ini adalah penderita dengan

kelainan faal ginjal berupa peningkatan kadar

kreatinin dan ureum di bagian poliklinik

endokrin, penyakit dalam, RSSA. Pada

waktu penderita kontrol rutin dilakukan

pemeriksaan HbA1c dengan kedua metode

tersebut. Hasil penelitian menunjukkan nilai

mean pemeriksaan HbA1c metode IE-HPlC

1,54% lebih rendah dibandingkan metode

immunoassay/imunoturbodimetri AIM (7,80%

vs & 9,34%). Hal ini mungkin kurang sesuai

dengan penelitian little RR (2008) yang

melaporkan bahwa apabila HbA1c berbeda >

0,6% pada kadar HbA1c 6% dan perbedaan >

0,9% pada kadar HbA1c 9%, maka secara klinik

dikatakan bermakna.26 Pada penelitian kami

perbedaan kadar HbA1c antar kedua metode

hanya 1,54% pada kadar Hb (7,89%-9,34%),

jadi secara klinis berbeda bermakna. Hasil

penelitian ini pada kadar HbA1c < 6,5% di mana

pada IE-HPlC jumlahnya 26,09% sedangkan

pada immunoassay/imunoturbodimetri (AIM)

14,13% (tabel 4,5). Perbedaan juga terjadi pada

kadar HbA1c 6,5%-7% di mana pada metode IE-

HPlC terdapat pada 20,65% sedangkan pada

metode immunoassay /imunoturbodimetri

AIM sebesar 11,96%. Jika digabung kadar

HbA1c 5,7%-7,0% frekuensi pada IE-HPlC

sebesar 46,74%, sedangkan immunoassay /

imunoturbodimetri AIM 26,09%. Sehingga

diagnosisnya bisa berbeda jika menggunakan

dasar diagnosis kadar HbA1c 6,5%. oleh

karena ini harus diperhatikan jika pada

pengukuran kadar HbA1c penderita dengan

metode immunoassay/imunoturbodimetri AIM

hasilnya sampai 7,0% karena dapat terjadi over

diagnosis DM. Untuk mengambil keputusan

diagnosis DM mohon diperhitungkan keadaan

klinis dan keluhan penderita, kadar gula darah

puasa dan 2 jam sesudah makan, kalau perlu

diobservasi dulu dan pemeriksaan diulang

dengan metode standar pada kasus-kasus

tersebut. Hal ini karena frekuensi HbA1c < 7,0%

pada IE-HPlC sebesar 46,74%, sedangkan

immunoassay /imunoturbodimetri AIM hanya

26,09%. Jadi terdapat perbedaan persentase

yang sangat besar (46,74% vs 26,09%).

Berdasarkan perhitungan analisis yang

telah dilakukan, didapatkan bahwa hasil

pemeriksaan HbA1c metode IE-HPlC (Biorad)

D-10 berkolerasi dengan baik terhadap metode

imunoturbodimetri (AIM) dengan nilai r =

0,823 dan nilai signifikansi < 0,5%. Sehingga

metode immunoassay/imunoturbodimetri

(AIM) dapat dipakai sebagai metode alternatif

RESEARCH


untuk pemeriksaan HbA1c pada penderita DM nefropati, dengan perhatian khusus pada kadar HbA1c < 7,0%.

Korelasi kedua metode dengan rerata gula darah lebih rendah dibandingkan dengan korelasi di antara kedua metode (lihat tabel 7,8). Hal ini karena rerata gula darah hanya diperoleh dari data 4 kali dengan interval 1 bulan selama 3 bulan, yaitu waktu penderita datang untuk kontrol ke poliklinik endokrin RSSA. Hal ini menyebabkan data tersebut kurang akurat dalam menggambarkan rerata gula darah dalam 24 jam. Karena data hanya diambil waktu puasa dan 2 jam pp waktu berkunjung ke poliklinik endokrin RSSA saja. Untuk memperoleh data penderita dengan pengukuran gula darah kontinyu sangat sulit, sehingga kami hanya mampu mengumpulkan data yang rutin kontrol selama 3 bulan.

KESIMPULAN DAN SARAN

Pemeriksaan HbA1c metode immunoassay/imunoturbodimetri AIM berkorelasi dengan metode IE-HPlC dan rerata gula darah selama 3 bulan, pada penderita DM nefropati. Metode immunoassay/imunoturbodimetri AIM dapat digunakan sebagai metode alternatif dalam menunjang pemeriksaan HbA1c di laboratorium. Untuk kasus dengan hasil HbA1c immunoassay/imunoturbodimetri AIM sampai 7,0% perlu perhatian khusus sebelum melakukan diagnosis DM berdasarkan kadar HbA1c 6,5%.

Pemeriksaan HbA1c memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing, pemakaian sesuai kebutuhan dari laboratorium tersebut, di mana harus diperhitungkan jumlah sampel setiap harinya, serta situasi dan kondisi setempat.

1. Masharani U, 2006, Diabetes Mellitus & Hypoglycemia. In : Tierne lM, McPhee SJ,

Papadakies MA, 45th eds, Current Medical Diagnosis & Treatment. International

Edition ; lange Medical Books/Mc Graw-Hill companies, 1194-239.

2. Soegondo Sidartawan, 2006, Diabetes care in Indonesia (abstarct). In : Soeatmaji

DW, Rudiyanto A, Arsana PM. Abstract Book Scientific Sessions 7th National Con-

gress of The Indonesian Society of Endocrinology (PERKENI). Batu Malang, East

Java, June 29-July 2.

3. Definition and Diagnosis Of Diabetes Mellitus And Intermediate Hyperglycemia.

WHo 2006.

4. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of Hyperglycemia in Type

2 Diabetes: A Patient-Centered Approach, American Diabetic Association (ADA).

Diabetes Care Journal 2012 : 10 : 1- 4.

5. Khan MI, Weinstock RS, 2007, Carbohydrates. In Mc Pherson RA, Pincus MR, 21th

eds. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. China :

Saunders Elsivier,185-99.

6. Bakris Gl. Recognition, Pathogenesis, and Treatment of Different Stages of Ne-

phropathy in Patiensts With Type 2 Diabetes Mellitus (Review). Mayo Clin Proc

2011 ; 86(5) : 444-56.

7. Shrishirimal K, Hart P, Michota F. Managing diabetes in hemodialysis patients :

observations and Recommmendations. Cleveland Clinic Journal Of Medicine

2009 ; 76(11) : 649-55.

8. Sofronescu AG, Williams lM, Andrews DM, ZhuY. Unexpected Hemoglobin A1c

Results. Clin Chem 2011;57(2) : 153-7.

9. Little RR, Rohlfing CL, Sacks DB. For the NGSP Steering Committee. Status Of

Hemoglobin A1c Measurementand Goal Improvement: from Chaos to order for

Improving Diabetes Care. Clin Chem 2011;57(2): 205-14.

10. Khan MI, Weinstock RS. Carbohydrates. In McPherson RA, Pincus MR, 21th eds.

Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. China :

Saunders Elsivier, 2007 : 185-99.

11. Guerin A, Nisenbaum R, Ray JG. Use of Maternal GHb Concentration to Estimate

the Risk of Congenital Anomalies in the offspring of Woman with Prepegnancy

Diabetes. Diabetes care 2007 ; 30(7) : 1920-24.(7)

12. Buse JB, Freeman JlR, Edelman SV, Jovanovic l, MCGill JB. Serum 1,5-Anhydro-

glucitol (GlycoMarkTM) : A Short-Term Glycemic Marker. Diabetes Technology &

Therapeutics 2003 ; 5 (3) : 355-63.(8)

13. King ME. Glycosylated Hemoglobin. In Amadeo J, Kaplan lA. Method’s in Clinical

Chemistry 1st Eds. St louis : CV Mosby Company, 1987 : 113-6.(9)

14. Sofronescu AG, Williams lM, Andrews DM, ZhuY. Unexpected Hemoglobin A1c

Results. Clin Chem 2011;57(2) : 153-7. (13)

15. Use of Glycated Hemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. WHo

2011

16. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. ADA 2010. Diabetes Care 2012 ;

35(supplement 1): S64-S71.

17. Izumi M, oi Kayoko, Kuroda M, Miyazawa Y. Evaluation of the Glycohemoglobin

Enzyme Assay Reagent “Norudia HbA1c” for Automatic Analyzer. JJCLA 2009 ; 34

(5) : 1-14.

18. Khanh NC, Thu lT, Truc DB, Hoa DP, Hoa TT, Ha TH. beta-thalassemia / Haemoglo-

bin E disease in Vietnam (abstract). Lab Med 2010 ; 41(2) : 78-82.

19. Insert Kit Imunoturbodimetri AIM

20. Saudek CD, Derr Rl, Kalyani RR. Assessing Glycemia in Diabetes Using Self-Mon-

itoring Blood Glucose and Hemoglobin A1c. Jama 2006 ; 295 (14) : 1688-97.

21. Pusponegoro HD, Wirya AGN Wila, Pudjiadi AH, Bisanto J, Zulkarnaen Siti Z, 2002,

Uji Diagnostik. In Satroasmoro S, Ismail S. Edisi ke-2. Dasar-dasar Metodologi

Penelitian Klinis. Jakarta : Sagung Seto, 166 -184

22. Sacks DB, 2001, Carbohidrates. In Tietz Fundamentals Of Clinical Chemistry,5 th

eds, USA: WB Saunders Company, 427-61

23. little RR, Roberts Wl. A Review of Variant Hemoglobins Interfering with Hemo-

globin A1c Measurement. J of Diabetes Sence and Technology 2009; 3(3) : 446-

51.

24. Ng Hl, Koh CK. Aberrantly high glycated haemoglobin measurement due to hae-

moglobin variant Hb Santa Juana. Singapore Med J 2011 ; 52(4) : e75.

25. Colah RB, Surve R,Sawant P, et al. HPlC Studies in Hemoglobinopathies. Indian

Journal of Pediatric 2007 ; 74(7) : 657-662.

26. Little RR, Rohlfing CL, Hanson S, et al. Effects of Hemoglobin (Hb) E and Hb D

Traits on Measurementsof Glycated Hb (HbA1c) by 23 Methods. Clin Chem 2008 :

54(8) : 1277-82.

RESEARCH

DAFTAR PUSTAKA




ABSTRAK

Penderita dengan nyeri punggung bawah

mekanik kronik akan mengalami masalah

emosional, psikososial, dan keterbatasan fisik

yang akan menyebabkan menurunnya aktivitas

fungsional sehari-hari. Hal ini berdasarkan

model biopsikososial yang menyatakan

bahwa mekanisme nyeri merupakan

integrasi dari aspek neurofisiologis, input

sensorik, emosional dan sistem kognitif.

Ketidakmampuan penyesuaian diri secara

psikologis dapat mempengaruhi hasil terapi.

latihan William Flexion diketahui dapat

mengurangi nyeri punggung bawah mekanik

kronik dan meningkatkan aktivitas fungsional

sedangkan latihan relaksasi Jacobson

terbukti mengurangi nyeri tapi belum banyak

penelitian latihan ini pada nyeri punggung

bawah mekanik kronik. Penelitian ini bertujuan

untuk menilai pengaruh penambahan latihan

relaksasi Jacobson pada latihan William

Flexion terhadap nyeri dan aktivitas fungsional

penderita nyeri punggung bawah mekanik

kronik.

Penelitian intervensional ini menganalisis

data dari 26 penderita nyeri punggung bawah

mekanik kronik usia 30-55 tahun. Subjek yang

ABSTRACT

Patients with chronic mechanical low back pain

will have emotional, psychosocial problems

and physical limitation, which lead to decrease

their daily functional activity. Based on

biopsychosocial model, the pain mechanism is

related to neurophysiological aspect, sensoric

input, emotional and cognitive system.

Psychologically, inability of self-adaption may

influence the result of therapy.

It is well-known that William Flexion exercise

can relieve pain and improve functional activity.

on the other hand, Jacobson relaxation has

evidence to decrease pain in general. However,

there are limited few researches about this

exercise in chronic low back pain population.

The aim of this study is to asses the outcome

of additional Jacobson relaxation in William

Flexion exercise in chronic low back pain

patients, in decreasing pain and improving

functional activity.

This is interventional study in 26 chronic

mechanical low back pain patients, with

age of 30-55 years old. Total subjects, who

participated untill the end of study, were 22

PENGARUH PENAMBAHAN LATIHAN RELAKSASI JACOBSON PADA LATIHAN WILLIAM FLExION TERHADAP NYERI DAN AKTIvITAS FUNGSIONAL PENDERITA NYERI PUNGGUNG BAWAH MEKANIK KRONIK

WIRA PRASETYA , TRI DAMIATI Departemen Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Universitas Padjajaran, Bandung Co

ntin

uing

Medical Education


mengikuti penelitian sampai selesai sebanyak

22 orang dan dibagi menjadi dua kelompok

yaitu kelompok kontrol (n=11) dan kelompok

perlakuan (n=11). Setiap subjek diberikan

latihan 3 kali seminggu selama 6 minggu. Pada

awal, tengah, dan akhir penelitian dinilai skala

nyeri menggunakan Numeric Rating Scale

(NRS) dan aktivitas fungsional menggunakan

Rolland Dissability Questionnaire (RDQ).

Hasil penelitian menunjukkan, terdapat

perbaikan skala nyeri dan aktivitas fungsional

pada kelompok perlakuan yang berbeda

bermakna daripada kelompok kontrol (NRS

p= 0,0000498, RDQ p= 0,0000614). Hasil

penelitian juga menunjukkan adanya korelasi

antara penurunan nyeri dan perbaikan aktivitas

fungsional pada kedua kelompok setelah

4 minggu (kelompok kontrol p = 0,0007,

kelompok perlakuan p = 0,0192) dan setelah

6 minggu (kelompok kontrol p = 0,0022,

kelompok perlakuan p = 0,0210).

Kesimpulan : Penambahan latihan relaksasi

Jacobson pada latihan William Flexion dapat

mengurangi nyeri dan meningkatkan aktivitas

fungsional pada penderita nyeri punggung

bawah mekanik kronik lebih baik daripada

hanya latihan William Flexion saja serta

terdapat korelasi antara nyeri dengan aktivitas

fungsional pada penderita nyeri punggung

bawah mekanik kronik.

Kata kunci : aktivitas fungsional, latihan

relaksasi Jacobson, latihan William Flexion,

nyeri punggung bawah, NRS, nyeri, nyeri

punggung bawah mekanik kronik, RDQ.

patients. They were divided into two groups,

control group (n=11) and treatment group

(n=11). All subjects were doing exercise,

three times a week, for 6 weeks time. In the

beginning, middle and the end of the study,

pain was scored using Numeric Rating Scale

(NRS) and functional activity was evaluated

using Rolland Disability Questionnaire (RDQ).

This study showed significant improvement

in pain and functional activity in the treatment

group rather than the control group ( NRS p=

0.0000498, RDQ p= 0.0000614). This study also

showed the correlation between decreased

pain and improved functional activity in

both groups after 4 weeks (control group p=

0.0007 ; treatment group p= 0.0192) and 6

evaluation weeks (control group p= 0.0022

; treatment group p= 0.0210). Conclusions:

Adding Jacobson relaxation to William Flexion

exercise, could decrease the pain and improve

functional activity in chronic mechanical low

back pain patients; better than using William

Flexion only. There is a correlation between

the pain and functional activity in chronic

mechanical low back pain patients.

Keywords: functional activity, Jacobson

relaxation exercise, LBP , mechanical chronic

low back pain, NRS, pain, RDQ, William Flexion

exercise.

RESEARCH


PENDAHULUAN

Nyeri punggung bawah (NPB) merupakan keluhan nyeri yang sering dijumpai dalam bidang Ilmu

Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Kurang lebih 25% penderita yang berobat jalan ke poliklinik Ilmu

Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi adalah penderita keluhan NPB. NPB merupakan penyebab utama

kedua tidak masuk kerja, setelah keluhan saluran pernapasan bagian atas, dan menyebabkan

hilangnya produktivitas kerja yang sangat besar dibandingkan dengan kondisi-kondisi penyakit

yang lain.

Angka kejadian NPB baik di negara maju maupun negara berkembang hampir sama. Diperkirakan

kurang lebih 60-85% dari seluruh populasi masyarakat di dunia pernah mengalami NPB semasa

hidupnya (lifetime prevalence). Menurut data dari The National Center for Health Statistics,

sebesar 14,3% penderita baru yang berkunjung ke dokter adalah untuk keluhan NPB, dan setiap

tahun terdapat kurang lebih 13 juta kunjungan ke dokter untuk keluhan NPB kronik. Prevalensi NPB

dilaporkan sebesar 15-45%, dengan insidensi sebesar 10-15% setiap tahunnya. Angka kejadian

NPB terbanyak terdapat pada kelompok umur 30-50 tahun, tidak ada perbedaan angka kejadian

antara laki-laki dan perempuan.1

Selama kurun waktu tahun 2010-2011 di Poliklinik Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik

(IKFR) RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung ditemukan rata-rata 90-100 kasus NPB baru per bulan dan

75% adalah penderita NPB mekanik kronik dengan usia 35-50 tahun, dengan penyebab tersering

adalah gangguan mekanik pada daerah lumbosakral akibat kesalahan posisi tubuh saat melakukan

aktivitas sehari-hari. Berbagai kepustakaan juga menyebutkan bahwa kurang lebih 90% dari seluruh

kasus NPB disebabkan oleh faktor mekanik.1,2

Penatalaksanaan konservatif kasus NPB terdiri dari berbagai macam pendekatan mencakup

terapi medikamentosa dengan pemberian anti-inflamasi nonsteroid, opioid, antidepresan, injeksi

epidural dan sendi facet, relaksan otot, dan sebagainya, juga dapat diberikan terapi manual

seperti manipulasi, mobilisasi, massage dan terapi latihan. Edukasi atau terapi perilaku serta

terapi fisik seperti diatermi, laser, traksi, dan latihan terapeutik juga merupakan tatalaksana NPB.

Dari beberapa penelitian, sebagian besar terapi tersebut hanya memberikan efek jangka pendek

dan tidak mencegah rekurensi NPB sehingga akan menimbulkan NPB yang kronik. Salah satu

tatalaksana konservatif yang dianggap bermanfaat dan paling sering diberikan serta memberikan

efek jangka panjang adalah terapi latihan. Terapi latihan yang diberikan jenisnya pun bermacam-

macam. Selain kebanyakan terapi latihan yang bersifat fisik, ternyata terapi latihan yang sifatnya

relaksasi juga dilaporkan dapat mengurangi keluhan NPB.1-4

RESEARCH


Saat ini, terapi latihan relaksasi makin populer digunakan dan banyak jenisnya seperti misalnya

autogen training, biofeedback, mental imagery, guided imagery, meditation, breathing exercise,

Alexander technique, Mitchell methods, Benson methods, Goal Directed Visualization dan self

hypnosis. Seluruh metode relaksasi tersebut memiliki satu tujuan utama yang hampir sama namun

secara aplikasi penggunaannya memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Salah satu

terapi latihan relaksasi yang cukup dikenal adalah terapi relaksasi dari Jacobson atau disebut

juga “Jacobson Progressive Muscular Relaxation”. Berbeda dengan terapi latihan yang diberikan

secara fisik, terapi latihan relaksasi bekerja pada level mental atau pikiran namun memberikan efek

penyembuhan atau perbaikan baik secara psikis maupun secara fisik.4,5

Teknik relaksasi dari Jacobson sebetulnya telah cukup lama ditemukan yaitu sekitar tahun 1920

oleh seorang dokter bernama Edmund Jacobson. Dokter Jacobson mencermati dan menemukan

bahwa ternyata terdapat korelasi atau koneksi yang kuat antara pikiran dan tubuh manusia yang

disebut mind-body connection dan diyakini bahwa rasa nyeri atau penyakit yang timbul pada

seseorang diawali dari level pikiran yang kemudian bermanifestasi secara fisik. Dokter Jacobson

mengatakan bahwa penyakit seseorang yang cenderung berulang dan tidak sembuh-sembuh

disebabkan oleh pikirannya yang bermasalah. Pendapat Jacobson sempat diperdebatkan oleh

beberapa koleganya, sebagai contoh pada pasien NPB mekanik yang disebabkan oleh faktor

fisik, misalnya postur yang buruk, dan aktivitas yang tidak tepat. Jacobson berpendapat bahwa

seseorang yang mengalami NPB mekanik yang disebabkan oleh postur yang buruk, diawali oleh

adanya masalah di level pikirannya, hal ini dikarenakan terdapat koneksi yang kuat antara tubuh dan

pikiran yaitu saat seseorang diliputi oleh perasaan atau pikiran yang negatif secara tidak langsung

akan mempengaruhi postur seseorang dan bila berkepanjangan akan timbul keluhan fisik.5-8

Beberapa peneliti mencoba meneliti efek terapi latihan relaksasi Jacobson ini terhadap tubuh

manusia seperti yang dilakukan oleh Narkeesh dan Raghuver pada tahun 2011. Mereka menemukan

bahwa dengan terapi relaksasi tersebut selama 8 hari berturut-turut didapatkan adanya penurunan

tekanan darah dan peningkatan nilai galvanic skin respons secara signifikan. Hal ini menunjukkan

efek terapi latihan relaksasi bekerja dengan mengaktifkan sistem saraf parasimpatis. Hasil penelitian

randomized controlled trial yang dilakukan oleh Marie Claire dan Pierre Phillipot pada tahun 2001

terhadap 41 pasien osteoartritis lutut juga melaporkan hasil penurunan nyeri setelah diberikan

latihan relaksasi Jacobson selama 3 kali seminggu selama 4 minggu dan terus berkurang selama

8 minggu. Penelitian pilot study yang dilakukan oleh Gustavsson dan Von Koch juga menunjukkan

penurunan skala nyeri terhadap 37 penderita nyeri leher kronis yang diberikan latihan relaksasi 3

kali seminggu selama 6-12 minggu.9-11

Terapi latihan relaksasi Jacobson lebih mudah dilakukan dibandingkan terapi latihan konservatif

RESEARCH


fisik lain. Pada latihan relaksasi Jacobson ini, pasien hanya perlu untuk berbaring relaks dan

selanjutnya mendengarkan instruksi atau panduan dari terapis.12

Dibandingkan terapi lain, terapi latihan relaksasi Jacobson memiliki keunggulan dan lebih

mudah dilakukan oleh pasien itu sendiri. Hal ini dikarenakan terapi latihan relaksasi Jacobson

dilakukan secara bertahap pada masing-masing bagian tubuh, dan pasien diajarkan secara

perlahan untuk merasakan dan mengenal bagian tubuhnya sendiri secara satu persatu melalui

kontraksi dan relaksasi otot secara bergantian sehingga pasien diajarkan bagaimana relaks itu

sesungguhnya.5,13,14,15

latihan William Flexion adalah salah satu metode latihan punggung bawah yang paling sering

diresepkan, berupa latihan fleksi punggung bermanfaat untuk memulihkan mobilitas atau fleksibilitas

lumbal. latihan ini terdiri dari 9 kategori gerakan yaitu pelvic tilting, single knee to chest, double

knee to chest, partial sit up, harmstring stretch, bicycling, bending from chair, wallsquat, dan squat.

Pada penelitian ini digunakan gerakan single knee to chest, double knee to chest, dan harmsting

stretch. Berdasarkan beberapa literatur seperti Theurapeutic Exercise oleh Carolyn Kischner dan

penelitian Safikhani, dkk menunjukkan efektilitas latihan William Flexion terhadap pengurangan

nyeri dan perbaikan lingkup gerak sendi.16-19

METODE

Metode penelitian adalah studi intervensi dengan rancangan sebelum dan sesudah perlakuan.

Pelaksanaan penelitian dilakukan pada bulan Juli 2013 sampai dengan November 2013, setelah

mendapat persetujuan dari Komisi Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran.

Subjek penelitian adalah 22 pasien nyeri punggung bawah mekanik kronik di Poliklinik Ilmu

Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin (RSHS) Bandung yang dipilih

berdasarkan consecutive sampling. Subjek secara randomisasi sederhana dibagi menjadi 2

kelompok yaitu kelompok perlakuan yang diberikan latihan William Flexion diikuti latihan relaksasi

Jacobson dan kelompok kontrol yang hanya diberikan latihan William Flexion. Pada kedua kelompok

dinilai skala nyeri dan kemampuan fungsional nyeri punggung bawah saat pre- dan pasca- latihan.

Kriteria penerimaan pada penelitian ini adalah Penderita NPB mekanik kronik (> 8 minggu) baru yang

dirujuk ke poli IKFR RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung ataupun yang datang sendiri selama bulan

Juli-November 2013 yaitu usia antara 30-55 tahun, laki-laki maupun wanita, nilai derajat nyeri yang

diukur dengan NRS antara 4-6 (nyeri sedang), dapat memahami dan menjawab pertanyaan dengan

baik, bersedia mengikuti penelitian selama 6 minggu secara sukarela, bersedia menghentikan obat-

RESEARCH


obatan antinyeri (oAINS atau analgesia lain ataupun obat-obatan herbal), obat-obatan pelemas

otot, baik yang didapat sendiri ataupun dari dokter paling sedikit 2 minggu sebelumnya, bersedia

tidak melakukan olahraga lain selain latihan yang diberikan, bersedia menghentikan berbagai jenis

terapi relaksasi lain.

Kriteria penolakan penelitian ini adalah penderita yang sedang hamil, nyeri punggung bawah karena

penyebab organik atau kelainan struktur anatomi vertebra, pernah mengalami tindakan ortopedi

pada vertebra yang dapat mempengaruhi struktur jaringan tulang maupun jaringan penunjang

sekitarnya, terdapat kelainan kardiopulmoner, obesitas (IMT ≥ 30), osteoporosis, terdapat kelainan

neurologis, terdapat gangguan pendengaran dan depresi berat. Kriteria drop out apabila subjek

penelitian menolak melanjutkan penelitian, keluhan NPB bertambah berat pada waktu atau

setelah latihan (NRS meningkat ≥ 2), subjek tidak hadir lebih dari 3 kali berturut-turut, subyek tidak

melakukan latihan relaksasi lebih dari 20% dosis yang ditetapkan (lebih dari 3 kali) serta tidak hadir

pada setiap evaluasi (minggu ke-4 dan ke-6).

Semua subjek penelitian mendapatkan penjelasan mengenai program penelitian. Subjek penelitian

yang bersedia mengikuti program penelitian menandatangani surat persetujuan untuk turut serta

dalam penelitian yang kemudian dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik oleh peneliti. Sebelum

latihan dilakukan penilaian skala nyeri menggunakan NRS (Numeric Rating Scale) dan aktivitas

fungsional menggunakan RDQ (Rolland Dissability Questionnaire).

ANALISIS DATA

Keseluruhan data pengamatan setiap variabel dari setiap pengukuran diuji normalitasnya. Jika hasil

pengujian kenormalan data terpenuhi (data normal), untuk melihat ada tidaknya perbedaan yang

bermakna nilai NRS dan RDQ; pra- dan pasca- intervensi pada kelompok kontrol dan perlakuan,

digunakan uji parametrik kesamaan rata-rata berpasangan melalui statistik uji t. Sedangkan untuk

melihat ada tidaknya perbedaan yang signifikans nilai NRS dan RDQ antara kelompok kontrol dan

perlakuan pra- dan pasca- intervensi digunakan uji parametrik kesamaan rata-rata saling bebas

melalui statistik uji t.

Jika hasil pengujian kenormalan data tidak terpenuhi (data tidak normal), untuk melihat ada

tidaknya perbedaan yang bermakna dari nilai NRS dan RDQ pra- dan pasca- intervensi pada

kelompok kontrol dan perlakuan digunakan uji kesamaan rata-rata berpasangan melalui statistik

nonparametrik Wilcoxon. Sedangkan untuk melihat ada tidaknya perbedaan yang bermakna nilai

NRS dan RDQ antara kelompok kontrol dan perlakuan pra- dan pasca- intervensi digunakan uji

nonparametrik kesamaan rata-rata saling bebas melalui statistik uji Mann-Whitney.

RESEARCH


ALUR PENELITIAN

Gambar 1. Alur penelitian

RESEARCH


Tabel 1. Karakteristik umum subjek penelitian

Pengujian menggunakan uji t, karakteristik lainnya menggunakan uji Mann-Whitney U

Usia = dalam tahun

IMT = Indeks massa tubuh

lama NPB= lama menderita nyeri punggung bawah dalam minggu

Frek NPB= frekuensi nyeri punggung bawah dalam setahun

Riw NPB= riwayat nyeri punggung bawah sebelumnya ( 0 = belum pernah, 1 = < 3 bulan lalu, 2 = > 3 bulan lalu )

Sudut lS = sudut lumbosakral dalam derajat

BDS = Beck Depression Scale (Skala Depresi Beck)

NRS1 = Numeric Rating Scale/skala nyeri sebelum latihan

RDQ1 = Rolland Dissability Questionnaire/Kuesioner aktivitas Fungsional punggung bawah sebelum latihan

HASIL

Tabel 1 memperlihatkan hasil uji statistik

menggunakan uji Mann Whitney U pada

derajat kepercayaan 95%, bahwa tidak

terdapat perbedaaan karakteristik umum

subjek penelitian berdasarkan lama menderita

NPB, frekuensi nyeri punggung bawah dalam

setahun, riwayat NPB sebelumnya, sudut

lumbosakral, Beck Depression Scale, nyeri

awal, dan aktivitas fungsional awal. Dengan

uji t juga tidak terdapat perbedaan bermakna

berdasarkan karakteristik usia dan IMT.

Berdasarkan tabel 2 dari hasil uji statistik

menggunakan uji Mann-Whitney U pada

derajat kepercayaan 95%, menunjukkan

bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna

frekuensi karakteristik subjek penelitian

pada kedua kelompok berdasarkan jenis

kelamin, pekerjaan, pendidikan, sikap bekerja,

sifat nyeri, pencetus nyeri punggung bawah,

aktivitas yang memberatkan, aktivitas yang

meringankan, riwayat terapi sebelumnya, jenis

olahraga, kecuali frekuensi olahraga. Pada

tabel 4.2, walaupun frekuensi olah raga berbeda

bermakna untuk kedua kelompok, tetapi uji

selanjutnya dengan Mann-Whitney U pada

derajat kepercayaan 95% menunjukkan, tidak

terdapat perbedaan bermakna terhadap nyeri

dan aktivitas fungsional akhir. oleh karena itu

perbedaan frekuensi olah raga dapat diabaikan.

RESEARCH


Hasil analisis menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan karakteristik subjek penelitian antara

kedua kelompok sehingga layak diperbandingkan.

Tabel 2. Frekuensi karakteristik subyek penelitian

Keterangan :

Pekerjaan ringan = guru nonolahraga, berat: ibu rumah tangga, guru olahraga, wirasawasta, karyawan swasta, PNS

Pencetus = nyeri terutama dirasakan pada aktivitas tersebut

Yang meringankan = aktivitas yang meringankan NPB

Yang memberatkan = aktivitas yang memberatkan NPB

Terapi sebelumnya = riwayat terapi/pengobatan sebelumnya

olahraga = jenis olahraga; Frekuensi olahraga = frekuensi olahraga dalam 1 minggu ( rutin > 3x/minggu, jarang < 3x/minggu )

RESEARCH


Tabel 3. Hasil pengujian statistik antara Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan untuk nilai NRS dan RDQ setelah menjalani latihan selama 4 minggu

dan 6 minggu

*menggunakan uji Mann-Whitney U NRS2 = Numeric Rating Scale/skala nyeri setelah latihan 4 minggu NRS3 = Numeric Rating Scale/skala nyeri setelah latihan 6 minggu (akhir latihan) RDQ2 = Rolland Dissability Questionnaire/Kuesioner Aktivitas Fungsional Punggung Bawah setelah latihan 4 minggu RDQ3 = Rolland Dissability Questionnaire/Kuesioner Aktivitas Fungsional Punggung Bawah setelah latihan 6 minggu (akhir latihan)

Berdasarkan tabel 3 terlihat hasil uji statistik menggunakan uji Mann-Whitney U pada derajat

kepercayaan 95% bahwa secara statistik terdapat perbedaan bermakna pada skala nyeri (NRS) dan

aktivitas fungsional (RDQ) antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan setelah menjalani latihan

selama 4 minggu dan selama 6 minggu. Hasil analisis menunjukkan bahwa kelompok perlakuan

lebih baik dari kelompok kontrol, sehingga penambahan relaksasi Jacobson dapat memperbaiki/

menurunkan nyeri punggung bawah pada tiap tahap waktu pengamatan.

Tabel 4. Hasil pengujian statistik perubahan nilai NRS dan RDQ setelah menjalani latihan selama 4 minggu dan 6 minggu dalam Satu Kelompok *Menggunakan uji Wilcoxon Match Pair ** tidak bermakna Keterangan seperti tabel 1 dan 3

Berdasarkan tabel 4, terlihat hasil uji statistik menggunakan uji Wilcoxon match pair pada derajat

kepercayaan 95% bahwa untuk kelompok kontrol, perbedaan bermakna terdapat pada NRS1 dengan

NRS2, NRS1 dengan NRS3, RDQ1 dengan RDQ3, RDQ2 dengan RDQ 3 sedangkan untuk kelompok

perlakuan semua berbeda bermakna.

RESEARCH


Tabel 5 . Perbandingan perubahan nilai NRS dan RDQ setelah menjalani latihan selama 4 minggu dan 6 minggu antara Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan

Keterangan seperti pada tabel 3.

Berdasarkan tabel 5 terlihat perubahan nilai NRS dan RDQ setelah menjalani latihan selama 4

minggu dan 6 minggu antara kedua kelompok. Dengan menggunakan uji Mann-Whitney U, derajat

kepercayaan 95% ternyata kedua kelompok berbeda bermakna dengan nilai p yang sangat kecil.

Kelompok perlakuan memberikan median selisih nilai NRS dan RDQ yang lebih besar sehingga

berarti lebih besar kemampuannya memperbaiki nyeri maupun aktivitas fungsional.

Tabel 6. Korelasi antara nyeri (NRS) dan aktivitas fungsional (RDQ)

Keterangan sama seperti pada tabel 3

Berdasarkan tabel 6 memperlihatkan hasil uji statistik yang menggunakan uji korelasi Spearman

dengan derajat kepercayaan 95% bahwa terdapat korelasi bermakna antara nyeri dan aktivitas

fungsional seperti yang ditunjukkan pada NRS1 dengan RDQ1, NRS2 dengan RDQ2, NRS3 dengan

RDQ3 untuk kelompok kontrol maupun perlakuan. Semakin rendah NRS maka makin semakin rendah

juga RDQ.

RESEARCH


DISKUSI

Dari data karakteristik umum dan frekuensi

karakteristik subjek penelitian pada tabel 1

dan tabel 2 terlihat bahwa median usia subjek

penelitian untuk kelompok kontrol adalah

39 tahun dan untuk kelompok perlakuan

adalah 38 tahun. Hal ini sesuai dengan studi

epidemiologik yang mengatakan bahwa angka

kejadian NPB terbanyak adalah terdapat pada

kelompok usia 30-55 tahun dan tidak terdapat

perbedaan angka kejadian antara laki-laki dan

perempuan.1,2,3,20,21,22,23

Median IMT (Indeks Massa Tubuh) pada

kelompok kontrol adalah 22,49 dan kelompok

perlakuan 22,1. Keduanya termasuk kelompok

normal. Sebenarnya tidak ada korelasi kuat

antara berat badan dan tinggi badan (IMT)

terhadap angka kejadian NPB, walaupun indeks

massa tubuh yang berlebih dianggap berperan

dalam kejadian NPB. Individu dengan IMT di

atas normal memiliki risiko yang lebih besar

mengalami NPB karena adanya kecenderungan

hiperlordosis lumbal yang akan menyebabkan

pergeseran titik berat badan ke depan.1,2,3,20,21,22,23

Subjek pada penelitian ini adalah penderita NPB

mekanik kronik yang belum pernah mengalami

NPB mekanik ataupun yang pernah mengalami

NPB mekanik sebelumnya. Batasan kronik

berdasarkan the quebec task force on spinal

disorders, merupakan NPB yang berlangsung

lebih dari 8 minggu. Berdasarkan median

data dasar didapatkan bahwa sebagian besar

subjek mempunyai riwayat NPB sebelumnya

> 3 bulan lalu pada kelompok kontrol dan < 3

bulan lalu pada kelompok perlakuan, median

frekuensi NPB dalam setahun adalah 1 kali

dalam setahun untuk kelompok kontrol dan 2

kali dalam setahun untuk kelompok perlakuan.

lama NPB sebelumnya pada kedua kelompok

1-3 bulan. Hal ini sesuai dengan kepustakaan

yang menyebutkan bahwa gejala NPB akan

berkurang dalam 2 bulan dan dapat mengalami

kekambuhan yang cukup besar dalam setahun.

Jadi, walaupun gejala NPB mekanik akan

mengalami perbaikan dengan atau tanpa

intervensi, tetapi angka kekambuhannya

cukup besar. Hal ini menunjukkan bahwa

meskipun NPB mekanik dapat sembuh dengan

sendirinya tetapi terdapat suatu faktor selain

faktor lingkungan dan pekerjaan yang dapat

menyebabkan kekambuhan NPB, yaitu faktor

penyesuaian diri secara psikologis (coping

strategies). Faktor penyesuaian diri ini dapat

diatasi dengan berbagai latihan relaksasi.4,5,20,21

Median besar sudut lumbosakral untuk

kelompok kontrol adalah 320 dan untuk

kelompok perlakuan 300. Bila dilihat dari hasil

median di atas maka subjek baik dari kelompok

kontrol maupun kelompok perlakuan memiliki

sudut lumbosakral yang masih dalam batas

normal. Nilai normal sudut lumbosakral

adalah 30-340. Kepustakaan menyebutkan

bahwa peningkatan sudut lumbosakral dapat

meningkatkan lengkung lordotik lumbal dalam

waktu yang cukup lama dan merupakan

salah satu faktor mekanik statik yang dapat

menyebabkan NPB karena adanya pergeseran

centre of gravity sehingga terjadi peregangan

ligamen dan kontraksi otot-otot untuk

mempertahankan postur yang normal, tetapi

RESEARCH


hal tersebut masih kontroversial.1,2,3,22,23

Median Beck Depression Scale (BDS) untuk

kelompok kontrol adalah 12 dan untuk

kelompok perlakuan 11. Bila dilihat dari hasil

median di atas maka subyek baik dari kelompok

kontrol maupun kelompok perlakuan memiliki

depresi ringan (skor 10-18). Hal ini sesuai

dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa

adanya keterlibatan faktor psikologis pada

NPB kronis. Pada penelitian ini, sebagian besar

subjek mengalami depresi ringan namun tidak

mengganggu dalam memberikan penjelasan

mengenai latihan yang diberikan dan motivasi

untuk mengikuti program latihan sampai

selesai. Hal ini terlihat dari hampir sebagian

besar subjek mampu menyelesaikan latihan

selama 6 minggu dan mampu melaksanakan

latihan di rumah setiap hari dengan frekuensi

3 kali sehari.20,21

Pada tabel 2 terlihat bahwa dari jenis pekerjaan

dan sikap dominan saat bekerja pada kelompok

kontrol dan kelompok perlakuan hampir

seluruh subjek melakukan pekerjaan yang

bersifat sedang (100% dan 90,9%) dan sikap

dominan saat bekerja adalah berdiri (54,5% dan

45,5%). Hal ini tidak sesuai dengan pendapat

yang mengatakan bahwa pekerjaan kasar dan

berat di lapangan adalah penyebab lebih dari

60% NPB, tetapi ini sesuai dengan pendapat

yang mengatakan bahwa faktor pekerjaan

yang berhubungan dengan posisi statis

berkepanjangan seperti duduk atau berdiri

lama termasuk faktor risiko untuk terjadinya

NPB mekanik.

Dalam penelitian ini tidak ditanyakan

secara detail jenis pekerjaan rumah tangga

apa yang dilakukan oleh sebagian besar

subjek dan posisi saat melakukan aktivitas.

Cailliet mengatakan bahwa berdiri lama dan

duduk lama dengan postur yang salah akan

mengakibatkan terjadinya NPB karena adanya

peningkatan lordosis lumbal.1,2,3,22,23

Sebagian besar tingkat pendidikan subyek

pada kelompok kontrol dan kelompok

perlakuan adalah sekolah lanjutan tingkat

atas (55,5% dan 45,5 %) dan perguruan tinggi

(27,3% dan 36,4%) yang memudahkan dalam

memberikan penjelasan mengenai latihan

yang diberikan dan motivasi untuk mengikuti

program latihan sampai selesai. Hal ini terlihat

dari hampir sebagian besar subjek mampu

menyelesaikan latihan selama 6 minggu dan

mampu melaksanakan latihan di rumah setiap

hari dengan frekuensi 3 kali sehari.1,2,3,22,23

Sifat nyeri yang dirasakan oleh sebagian besar

subjek pada kelompok kontrol adalah tumpul

terlokalisir (45,5%) dan kelompok perlakuan

adalah difus (54,5%). Pencetus nyeri terbanyak

adalah membungkuk (81,8% dan 72,7%), yang

memperberat nyeri terbanyak adalah berdiri

lama (63,6% dan 54,5%), yang meringankan

nyeri adalah tidur terlentang (72,7% dan 45,5%).

Hal ini sesuai dengan gambaran klinik NPB

mekanik yaitu nyeri yang dirasakan bersifat

nyeri tumpul (dull aching pain) dan difus dengan

berbagai intensitas pada daerah punggung

bawah atau dapat menjalar ke daerah gluteal

yang berhubungan dengan gerakan atau posisi

tubuh tertentu dalam melakukan aktivitas

RESEARCH


kehidupan sehari-hari, dan yang berkurang

pada gerakan atau posisi lain. Selain itu,

hal tersebut juga menggambarkan bahwa

keluhan NPB sebagian besar disebabkan oleh

adanya pembebanan berlebihan pada daerah

lumbosakral akibat posisi kerja yang tidak

baik.3,4

Riwayat pengobatan yang sudah dilakukan

sebelumnya pada kelompok kontrol dan

kelompok perlakuan adalah berobat ke tukang

pijat (63,6% dan 54,5%). Hal ini menggambarkan

tata laksana kurang adekuat yang akan

menyebabkan NPB berlanjut dan menjadi kronis.

Tata laksana NPB yang adekuat memerlukan

dokter Spesialis Rehabilitasi Medik untuk

menganalisis secara tepat dan memberikan

program tatalaksana yang diperlukan untuk

mengatasi NPB, mencegahnya menjadi kronis,

dan mencegah kekambuhan. 3,4

Jenis olahraga yang sebagian besar dilakukan

subjek pada kelompok kontrol dan kelompok

perlakuan adalah jalan (54,5% dan 36,4%) dan

frekuensi olahraga terbesar adalah jarang

(100% dan 63,6%). Hal ini menggambarkan

meskipun jenis olahraganya baik tetapi bila

frekuensinya tidak teratur maka tidak akan

memberikan manfaat, khususnya dalam

pencegahan terjadinya NPB. olahraga yang

tepat dan teratur akan membuat kondisi fisik

yang baik. Kondisi fisik yang baik mempunyai

efek preventif terhadap kejadian NPB.3,4

Berdasarkan tabel 3 dapat terlihat bahwa

setelah subjek menjalani latihan selama 4

minggu dan 6 minggu, penambahan latihan

relaksasi Jacobson pada latihan William

Flexion lebih baik dalam mengurangi nyeri dan

meningkatkan aktivitas fungsional daripada

pemberian latihan William Flexion saja.

Perbedaan tersebut oleh karena penambahan

latihan relaksasi Jacobson membantu

penderita NPB kronik mengubah persepsi nyeri

di otak dan mengaktivasi sistem parasimpatis

yang kemudian akan mengirimkan sinyal ke

otot-otot punggung bawah untuk mengurangi

spasme, memutus rasa takut (fear) dan

mengurangi nyeri sehingga nyeri yang

dirasakan menjadi berkurang. Penurunan nyeri

menyebabkan aktivitas fungsional lebih baik

sehingga nilai RDQ menurun.

Berdasarkan tabel 4, terlihat bahwa pada

masing-masing kelompok kontrol dan

perlakuan terdapat perbaikan nilai skala nyeri

dan aktivitas fungsional setelah menjalani

latihan selama 4 minggu dan 6 minggu. Pada

kelompok kontrol, perbaikan skala nyeri (NRS)

yang bermakna sudah terlihat setelah 4 minggu

latihan diberikan (p = 0,0277) namun perbaikan

skala nyeri ini tidak bermakna sampai setelah 6

minggu latihan (p = 0,0679). Hal ini dikarenakan

nilai median yang terlalu kecil sehingga secara

statistik menjadi tidak bermakna. Secara

keseluruhan dari sebelum latihan sampai

dengan setelah latihan minggu ke 6 terlihat

perbedaan yang bermakna (p = 0,0077). Ini

artinya latihan William Flexion sudah dapat

mengurangi nyeri selama 4 minggu latihan

namun lebih baik bila latihan diberikan selama

6 minggu.

Hasil ini sesuai dengan penelitian terdahulu

RESEARCH


yang dilakukan oleh Safikhani dan kawan-

kawan yang mendapati adanya penurunan

skala nyeri setelah latihan William Flexion

selama 3 kali seminggu selama 6 minggu.

Penelitian Safikhani menilai skala nyeri hanya

pada awal latihan dan akhir minggu ke-6

sedangkan pada penelitian ini skala nyeri

dinilai pada awal, setelah 4 minggu, dan setelah

6 minggu latihan. Dosis latihan yang diberikan

untuk seluruh subjek pada kelompok ini sama

tetapi tidak dapat diukur secara objektif. Pada

praktiknya, seluruh subjek mampu melakukan

semua gerakan pada latihan William Flexion

sesuai dengan panduan. Penurunan skala

nyeri pada pengukuran kedua dan ketiga terjadi

karena latihan William Flexion yang merupakan

latihan peregangan dan fleksibilitas punggung

bawah mengurangi spasme otot-otot punggung

bawah sehingga menurunkan nyeri.19,20

Pada kelompok kontrol, perbaikan aktivitas

fungsional (RDQ) yang bermakna belum

terlihat setelah 4 minggu latihan diberikan (p

=0,1088). Namun perbaikan skala aktivitas

fungsional ini menjadi bermakna sampai

setelah latihan dilanjutkan sampai 6 minggu

(p = 0,0431). Hal ini dikarenakan selama 4

minggu pertama, meskipun rasa nyeri sudah

berkurang namun masih terdapat faktor

psikologis atau perasaan takut melakukan

aktivitas fungsional. Secara keseluruhan dari

sebelum latihan sampai dengan setelah latihan

minggu ke 6 terlihat perbedaan yang bermakna

(p = 0,0180). Ini artinya latihan William Flexion

dapat memperbaiki aktivitas fungsional bila

latihan diberikan selama 6 minggu.20,21,31,

Sama halnya seperti pada kelompok kontrol,

penurunan skala nyeri mulai terlihat pada

pengukuran kedua yaitu setelah latihan selama

4 minggu. Namun bila dibandingkan dengan

penurunan skala nyeri pada kelompok kontrol,

maka penurunan skala nyeri lebih besar pada

kelompok perlakuan. Pada kelompok perlakuan,

perbaikan skala nyeri (NRS) yang bermakna

sudah terlihat setelah diberikan latihan selama

4 minggu (p = 0,00335) dan perbaikan skala

nyeri terus terjadi sampai setelah 6 minggu

latihan (p = 0,00335). Hasil ini menunjukkan

bahwa adanya penambahan latihan relaksasi

Jacobson terhadap latihan William Flexion

lebih mempercepat penurunan skala nyeri dan

lebih banyak menurunkan skala nyeri.

Hasil ini menunjukkan adanya kesesuaian

dengan penelitian terdahulu yang dilakukan

oleh Marie Claire dan Pierre Phillipot yang

mengalami penurunan nyeri setelah diberikan

latihan relaksasi Jacobson 3 kali seminggu

selama 4 minggu dan terus berkurang selama

8 minggu. Perbedaan dengan penelitian

tersebut adalah subjek yang digunakan adalah

subjek dengan nyeri lutut, jumlah sampel lebih

besar (41 subjek). Hasil penelitian ini juga

sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh

Gustavsson dan Von Koch yang menunjukkan

penurunan skala nyeri terhadap 37 penderita

nyeri leher kronis yang diberikan latihan

relaksasi 3 kali seminggu selama 6-12 minggu.

Penelitian terbaru yang dilakukan oleh Adriana

dkk (2014) menggunakan parameter indikator

nyeri fisiologis dan manifestasi pada spasme

otot, menunjukkan penurunan nyeri yang

signifikan terhadap 61 pasien dengan keluhan

RESEARCH


nyeri pascaoperasi obstetri dan ginekologi

setelah menjalani latihan relaksasi Jacobson.

Hal tersebut menunjukkan kesesuaian dengan

penelitian ini bahwa latihan relaksasi Jacobson

menurunkan skala nyeri. Penurunan skala nyeri

yang terjadi saat pengukuran kedua pada

kelompok perlakuan, dikarenakan subjek telah

terbiasa untuk melakukan latihan relaksasi

dan ketika subjek sudah terbiasa relaks maka

persepsi terhadap nyeri akan berubah dan

dengan sendirinya pikiran yang relaks akan

mengirimkan sinyal ke otot-otot punggung

bawah untuk mengurangi spasme, memutus

rasa takut (fear) dan mengurangi nyeri. Secara


dengan setelah latihan minggu ke-6 terlihat

perbedaan yang bermakna (p = 0,00335).

Ini artinya penambahan latihan relaksasi


dapat mengurangi nyeri selama 4 minggu

latihan namun lebih baik bila latihan diberikan

selama 6 minggu.6,8,9,10,11,20,21

Pada kelompok perlakuan, perbaikan aktivitas

fungsional (RDQ) yang bermakna sudah

terlihat setelah latihan diberikan selama 4

minggu (p = 0,00335) dan perbaikan skala

aktivitas fungsional ini terus bermakna sampai

setelah latihan dilanjutkan selama 6 minggu (p

= 0,00335). Hal ini dikarenakan penambahan

latihan relaksasi akan mengurangi rasa takut

dan meningkatkan kepercayaan diri dalam

melakukan aktivitas fungsional. Secara


dengan setelah latihan minggu ke 6 terlihat

perbedaan yang bermakna (p = 0,00335).

Ini artinya penambahan latihan relaksasi


sudah dapat memperbaiki aktivitas fungsional

dalam 4 minggu dan semakin baik bila latihan

diberikan selama 6 minggu.6,8,14,15,20,21

Dari tabel 5 terlihat perubahan nilai NRS

dan RDQ setelah menjalani latihan selama 4

minggu dan 6 minggu antara kedua kelompok.

Selama 4 minggu pertama, selisih nilai skala

nyeri dan aktivitas fungsional antara kelompok

kontrol dan kelompok perlakuan sudah berbeda

bermakna (p = 0,000176 dan p = 0,0000666).

Perubahan nilai skala nyeri dan aktivitas

fungsional antara kelompok kontrol dan

kelompok perlakuan pada 2 minggu berikutnya

tetap bermakna walaupun tidak sebesar di 4

minggu pertama latihan (p = 0,0003 dan p =

0,004433).

Secara keseluruhan perubahan nilai skala

nyeri dan aktivitas fungsional antara kelompok

kontrol dan kelompok perlakuan selama 6

minggu latihan lebih bermakna daripada

latihan selama 4 minggu saja (p = 0,0000498

dan p = 0,0000614).

Dari tabel 5 dapat disimpulkan bahwa

penambahan latihan relaksasi Jacobson

terhadap latihan William Flexion pada

penderita NPB kronik dapat mengurangi nyeri

dan memperbaiki aktivitas fungsional selama 4

minggu latihan dan lebih baik lagi bila latihan

dilanjutkan sampai 6 minggu.9,10,11,19

Tabel 6 menunjukkan terdapat korelasi

bermakna antara nyeri dan aktivitas fungsional

seperti yang ditunjukkan baik pada skala nyeri

awal (NRS1) dengan aktivitas fungsional awal

(RDQ1) (p = 0,0019), skala nyeri setelah minggu

ke 4 (NRS2) dengan aktivitas fungsional setelah

minggu ke 4 (RDQ2) (p = 0,0007), skala nyeri

setelah minggu ke 6 (NRS3) dengan aktivitas

fungsional setelah minggu ke 6 (RDQ3) (p

RESEARCH


= 0,0022) untuk kelompok kontrol maupun

perlakuan. Semakin rendah nyeri yang diukur

dengan NRS maka semakin rendah juga skala

aktivitas fungsional yang diukur dengan RDQ.

Hasil ini sesuai dengan literatur bahwa ketika

nyeri berkurang maka aktivitas fungsional

yang dapat dilakukan pun akan meningkat.

Selain itu, hal ini dikarenakan pertanyaan

yang digunakan pada Rolland Dissability

Questionnaire selalu menggunakan kata

“karena NPB“ yang dilanjutkan dengan aktivitas

fungsional, sehingga apabila nyeri punggung

bawahberkurang maka aktivitas fungsional

akan membaik.6,20,21

KETERBATASAN PENELITIAN

Keterbatasan yang didapatkan peneliti dari

penelitian ini adalah tidak adanya follow up

lanjutan terhadap skala nyeri dan aktivitas

fungsional untuk melihat hasil yang sudah

dicapai selama latihan 6 minggu.

KESIMPULAN

1. Penambahan latihan relaksasi Jacobson

pada latihan William Flexion dapat mengurangi

nyeri pada penderita NPB mekanik kronik lebih

baik daripada hanya latihan William Flexion

saja.

2. Penambahan latihan relaksasi Jacobson

pada latihan William Flexion dapat

meningkatkan aktivitas fungsional penderita

NPB mekanik kronik lebih baik daripada hanya

latihan William Flexion saja.

3. Terdapat korelasi antara nyeri dengan

aktivitas fungsional pada penderita NPB

mekanik kronik.

SARAN

Penelitian selanjutnya disarankan dilakukan

dengan dengan follow up lebih dari 6 minggu

untuk melihat hasil yang sudah dicapai

dengan adanya penambahan latihan relaksasi

Jacobson. Diperlukan juga penelitian lebih

lanjut menggunakan alat ukur yang objektif

seperti menggunakan biofeedback untuk

mengajarkan latihan relaksasi Jacobson

pada penderita NPB mekanik kronik dan

membuktikan secara objektif peran dari latihan

relaksasi Jacobson.

1. Borenstein DG, Wiesel SW, Wilder SD. Epidemiology of low back pain. In : low Back and Neck Pain - Comprehensive Diagnosis and Management. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2009. P.37- 44

2. Willis WHK. Managing low back pain. In : low Back Pain. Burton CV, editor. New York: Churchill livingstone; 1992. p.267-72.

3. Kahanovitz N. Idiophatic low back pain. In : Diagnosis and treatment of low back pain. New York: Raven Press; 1991. p.67-75.

4. Wilschraft K. low Back Pain strengthening for the prevention and treatment for low back pain. In : Medicine and Science in Sports and Medicine. Phila-delphia: Saunders Elsevier p.18-24

5. Wainapel S, Fast A, Rehabilitiation of low back pain. In : Alternative Medicine and Rehabilitation. Demos : 2011.p.231-39

6. Browstein A. Healing back pain naturally. New York: lippincott Williams. p.1- 89

7. Mark S., et al. Relaxation exercise In rehabilitation of movement. Philadel-phia: Elsevier; 2006. p.369-72

8. Jensen M. Relaxation for chronic pain management. oxford: lippincott Wil-liams; 2011.p.23-56

9. Narkhessh. Effect of Jacobson progressive relaxation on autonomic vari-ables in normal adolescent. Indian streams research Journal 2011;11.1-4

10. Gay CM. Physiological intervention for reducing osteoarthritis pain: a com-parison of Eriksonian Hypnosis and Jacobson Relaxation. European Journal of Pain 2001;5:1-17

11. Gustavsson, Von Koch, et al. Applied Relaxation in treatment of long last-ing neck pain- a randomized controlled pilot study. Journal of Rehabilitation Medicine 2012;p.1-6

12. Jacobson E. Jacobson relaxation technique. In : Relaxation Technique, an attempt to deep relaxation. lippincot Wiliam; 2006. p.8-35

13. Tan J. Physical exercise. In: Practical Manual of Physical Medicine and Re-habilitation. 2nd ed. Philadelphia: Mosby 2010; p.369-70

14. Donaghy M., Payne R. Jacobson Technique. In: Relaxation technique: Practical for Health Care Professional. 4th ed. Philadelphia: Churchill livingstone;.2009.p.34-72

15. Davis M.,Mc Kay M. Jacobson exercise. In: The Relaxation and Stress Re-duction. 5th ed. New York: New Harbinger Publications;2010.p.8-44

16. Kisner C, Colby lA. Stretching exercise. In: Therapeutic Exercise-Founda-tions and Techniques. 2nd ed. Philadelphia: FA Davis Company; 1990. p.171-203.

17. oliver J; Blithe A. Exercise in back care, an illustrated guide. Michigan: But-terworth Heinenman. 2001;p.119-27

18. Vizniack . William exercise. In Physical Medicine Quick References Evidence Based. New York: Elsevier;2010.p.65-8

19. Safikhani H, et ll. Three different methods on rehabilitation of patient with low back pain. Australian Journal of Basic and Applied Sciences 2010; p.3-6

20. Tollison D., Satterthwarthe J. Relaxation exercise. In: Handbook of Pain Man-agement 3rd ed. Maryland: Williams & Wilkins; 2009. P.385-93

21. Strong J. Chronic pain. In: Chronic Pain- The occupational Therapist Per-spective. New York: Churchill livingstone; 2009. P.120-25

22. Cailliet R. Treatment protocols for low back pain syndrome. In low Back Pain Syndrome. 5th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 1995. P.250-64

23. Reyes TM, Reyes loB. Trunk kinesiology. In: Kinesiology. Manila: UST Print-ing Office; 1978. p.21-7

DAFTAR PUSTAKA

RESEARCH





PENDAHULUAN

Nevus unius lateris (NUl) merupakan varian nevus

epidermal yang pertama kali diperkenalkan oleh Von

Baerensprung pada tahun 1863.1 Nevus epidermal

merupakan bentuk umum hamartoma yang berasal

dari embrional ektoderm, yang ditandai dengan

proliferasi epitelium.2 Subtipe nevus epidermal

tergantung dari distribusi lesi dan tipe sel yang

predominan.2-4 Nevus unius lateris ditandai dengan

sel yang predominan yaitu keratinosit, mempunyai

bentuk verukosa, dan terutama mengenai permukaan

epidermis.3 lesi biasanya ditemukan saat lahir atau

tahun pertama kehidupan, walaupun lesi cenderung

tidak berkembang secara cepat tetapi dapat terus

berkembang hingga masa pubertas.2,3

Insidensi nevus epidermal terjadi pada 1:1000 lahir

hidup.2-5 Sekitar 80% lesi muncul pada tahun pertama

kehidupan, dengan mayoritas lesi timbul pada usia

14 tahun.2,5 Kasus-kasus pada usia dewasa jarang

dilaporkan, usia penderita tertua yang pernah

dilaporkan adalah seorang wanita dengan usia 60

tahun.2 Prevalensi antara laki-laki dan perempuan

adalah sama. Kebanyakan kasus dilaporkan

sporadik, walaupun dilaporkan ada beberapa kasus

yang dilaporkan merupakan kasus familial.2

Nevus epidermal paling sering dengan gambaran lesi

linear tunggal, tetapi dapat pula dengan gambaran

plak unilateral multipel atau bilateral linear. lesi paling

sering ditemukan pada daerah trunkus, ekstremitas

atau leher dengan ukuran dan distribusi yang

bervariasi mengikuti garis Blaschko.5 Mekanisme

terjadinya nevus epidermal dapat diterangkan secara

genetik, diturunkan secara somatic mosaicism.5

Tujuan laporan kasus ini adalah untuk menambah

pengetahuan dan meningkatkan kemampuan penulis

dan pembaca dalam menegakkan diagnosis NUl.

KASUS

Seorang anak laki-laki berusia 15 tahun, pelajar,

beralamat di Widodaren, Ngawi-Jawa Timur dengan

nomor rekam medis 01290XXX datang ke Poliklinik

Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Dr. Moewardi (RSDM)

tanggal 17 Februari 2015 dengan keluhan terdapat

bercak kecoklatan disertai adanya daging tumbuh

kecil-kecil pada daerah wajah, ketiak dan badan

sebelah kiri. Menurut ibu pasien keluhan pertama

kali muncul saat pasien berusia ± 5 hari, sebagai

bercak berwarna kecoklatan pada daerah punggung

tangan sebelah kiri lalu saat pasien berusia 2 tahun

hingga kini bercak kecoklatan bertambah luas

dan mulai muncul seperti daging tumbuh kecil-

kecil dan sebagian ada yang menyatu pada daerah

wajah, leher, ketiak, dada dan punggung sebelah

kiri. Keluhan kulit berwarna kemerahan, gatal dan

nyeri disangkal oleh pasien. Sampai saat ini keluhan

belum pernah diobati. Riwayat tumbuh kembang

dan pubertas pada pasien normal tidak ditemukan

CASE REPORT

NEvUS UNIUS LATERISPada Laki-Laki Usia 15 Tahun: Satu Laporan KhususEtty Farida Mustifah, Rini Hastuti, Imroatul Ulya, Nugrohoaji DharmawanBagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD DR. Moewardi, Surakarta


adanya keterlambatan dalam proses perkembangannya. Riwayat kejang dan gangguan penglihatan disangkal

oleh pasien. Pasien merupakan anak kedua dari dua orang bersaudara. Saat ini pasien duduk di kelas satu

Sekolah Menengah Atas dan tidak pernah memiliki masalah pada proses belajar di sekolah. Riwayat keluarga

dengan keluhan serupa tidak ada, hanya saja kakak perempuan pasien memiliki tanda lahir berwarna kehitaman

pada daerah bokong (Gambar 1).

Gambar 1. Pedigree pasien.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup.

Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Berat badan 73 kg dan tinggi badan 168 cm. Pada pemeriksaan

dermatologis pada regio facialis sinistra et colli sinistra, aksila sinistra, truncus anterior et posterior sinistra

tampak patch hiperpigmentasi dengan papul verukosa sebagian plak di atasnya yang tersusun linear dengan

batas tegas mengikuti garis Blaschko (Gambar 2). Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis

banding yang diajukan adalah NUl dan inflammatory linear verrucous epidermal nevus (IlVEN).

Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin dalam batas normal. Pada pasien ini dilakukan biopsi dengan

mengambil jaringan kulit pada axilla sinistra dan dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan

hematoxylin eosin (HE). Dengan pembesaran lemah pada epidermis tampak adanya hiperkeratosis, akantosis,

spongiosis ringan dan papilomatosis. Dengan pembesaran kuat pada epidermis tampak adanya ortokeratosis,

akantosis, spongiosis ringan dan pada dermis atas tampak adanya infiltrat dengan kepadatan ringan-sedang

dan tidak didapatkan adanya tanda-tanda keganasan (Gambar 3). Sehingga hasil biopsi pada daerah axilla

sinistra sesuai dengan NUl.

Pada pemeriksaan dermoskopi tampak pola pigmen dan globular yang seragam (Gambar 4). Sehingga

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini didiagnosis dengan NUl.

CASE REPORT


Gambar 2. Foto pasien. Pada pemeriksaan dermatologis (A,B,D, F-H dan K) pada regio facialis sinistra et colli sinistra, axilla sinistra, truncus anterior

et posterior sinistra, dan dorsum manus sinistra tampak patch hiperpigmentasi dengan papul verukosa sebagian plak diatasnya yang tersusun linear

dengan batas tegas mengikuti garis Blaschko. (C,E dan I-N) pada regio facialis dextra et colli dextra, ekstremitas superior et inferior, dan plantar

manus tidak tampak adanya kelainan.

CASE REPORT


Gambar 3.

Pemeriksaan histologis dengan

pewarnaan hematoxylin-eosin.

(A,B) pada pembesaran lemah

pada epidermis tampak adanya

hiperkeratosis, akantosis, spongiosis

ringan dan papilomatosis.

(C,D,E) pada pembesaran kuat

pada epidermis tampak adanya

ortokeratosis, akantosis, spongiosis

ringan dan pada dermis atas tampak

adanya infiltrat dengan kepadatan

ringan-sedang.

Gambar 4.

Pemeriksaan dermoskopi tampak

pola pigmen dan globular yang

seragam

CASE REPORT


PEMBAHASAN

Nevus epidermal merupakan bentuk umum hamartoma yang berasal dari embrional ektoderm, yang ditandai dengan proliferasi epitelium. Subtipe nevus epidermal tergantung dari distribusi lesi dan tipe sel yang predominan, yaitu: keratinosit (nevus epidermal verukosa), kelenjar sebasea (nevus sebasea), unit pilosebaseus (nevus komedonikus), kelenjar ekrin (nevus ekrin) atau kelenjar apokrin (nevus apokrin). Nevus epidermal dikenal juga dengan istilah nevus epidermal verukosa atau nevus epidermal linear.2

Nevus unius lateris merupakan pertama kali diperkenalkan oleh Von Baerensprung pada tahun 1863. Kasus serupa telah dipublikasikan oleh Galloway pada tahun 1902, Reckzek pada pada 1903 dan Weber pada tahun 1911. Pada tahun 1915, dokumen foto pertama kali mengenai kasus linear verrucous nevus yang tampak pada separuh tubuh dipublikasikan oleh Corbett.6

Marrow menyatakan bahwa nevus linear menunjukkan karakteristik tertentu, antara lain: 7

1. Terdapat pola distribusi yang linear mengikuti garis dermatom tubuh.

2. Distribusi mengenai satu sisi.3. Nevus berbentuk papilari atau verukosa.4. Kongenital, nevus tampak pada saat lahir atau

beberapa bulan awal kehidupan, dalam kondisi tertentu dapat berkembang saat dewasa.

5. Gangguan sensorik sering ditemukan, tetapi dapat tidak ditemukan sama sekali.

6. Nevus dapat berkembang menjadi luas, tidak berkembang, mengecil dengan sendirinya atau mengalami berbagai perubahan degeneratif (kecuali menjadi suatu keganasan).

Nevus epidermal verukosa memiliki karakteristik klinis yang berbeda-beda sesuai dengan distribusinya. Beberapa karakteristik nevus epidermal verukosa antara lain: distribusi lokal atau difus, letak saling berdekatan, warna sama dengan kulit atau coklat keabuan, berbatas jelas, berbentuk papul verukosa dan distribusi mengikuti garis Blaschko. Distribusi

difus dapat ditemukan pada NUl dan ichthyosis hystrix sedangkan distribusi lokal dapat ditemukan pada IlVEN.8 Gambaran klinis pada IlVEN berupa nevus epidermal disertai dengan eritema, pruritus dan skuama, lesi trutama terlihat pada daerah ekstremitas bawah dan bokong dan mengikuti garis blaschko.5,9

Nevus unius lateris atau linear verukosa epidermal nevus (lVEN) merupakan varian dari nevus epidermal verukosa yang ditandai dengan sel yang predominan yaitu keratinosit, mempunyai morfologi verukosa dan terutama mengenai permukaan epidermis.3 Terdapat 3 tipe lVEN yaitu lokalisata, sistemik, dan IlVEN.10 Nevus unius lateris lesinya ditandai dengan adanya distribusi lesi unilateral mengikuti garis Blaschko.2,5,11 lesi biasanya ditemukan saat lahir atau pada tahun pertama kehidupan. lesi yang muncul setelah lahir dapat berkembang selama dalam masa anak-anak dan biasanya ukuran lesi menjadi stabil pada masa pubertas. lesi pada daerah intertriginosa dapat menjadi maserasi dan infeksi sekunder dan ukuran lesi menetap pada saat dewasa. Kasus karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa bersamaan dengan nevus epidermal jarang dilaporkan dan perubahan menjadi keganasan biasanya terjadi pada usia menengah atau dewasa. Terdapat laporan bahwa usia termuda adalah wanita usia 17 tahun. Patofisiologi NUl dapat dijelaskan secara genetika, akibat adanya mutasi postzigotik mosaicism.12-14 Mekanisme terjadinya merupakan hasil mutasi postzigotik selama proses embriogenesis, diduga bahwa adanya mutasi gen pada keratin-1 dan keratin-10 pada proses embriogenesis.15,16

Pada kasus ini pada anamnesis didapatkan pasien berusia 15 tahun dengan keluhan terdapat bercak kecoklatan disertai adanya daging tumbuh kecil-kecil pada daerah wajah, ketiak dan badan bagian sebelah kiri. lesi pertama kali muncul saat pasien berusia ± 5 hari, sebagai bercak berwarna kecoklatan pada daerah punggung tangan sebelah kiri lalu saat pasien berusia 2 tahun hingga kini bercak kecoklatan bertambah luas dan mulai muncul seperti daging tumbuh kecil-kecil dan sebagian ada yang menyatu pada daerah wajah, leher, ketiak, dada dan punggung

CASE REPORT


bagian sebelah kiri. Keluhan kulit berwarna kemerahan, gatal dan nyeri di sangkal oleh pasien. Hasil anamnesis pada ini mendukung diagnosis NUl.

Dengan mengetahui gambaran histopatologi NUl dan variasinya dengan jelas, diharapkan dapat membantu dalam menegakkan diagnosis, selain dari anamnesis dan gambaran klinis.9 Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan adanya hiperkeratosis, papilomatosis, dan akantosis. Selain itu juga didapatkan pemanjangan rete ridge, penebalan stratum granular.17,18 Pemeriksaan dermoskopi dapat digunakan sebagai pemeriksaan tambahan pada penegakkan diagnosis NUl. Pada pemeriksaan dermoskopi tampak pola pigmen dan globular yang seragam.19 Hasil ini sesuai dengan gambaran histopatologi pada pasien yaitu dengan pembesaran lemah pada epidermis tampak adanya hiperkeratosis, akantosis, spongiosis ringan dan papilomatosis. Dengan pembesaran kuat pada epidermis tampak adanya ortokeratosis, akantosis, spongiosis ringan dan pada dermis atas tampak adanya infiltrat dengan kepadatan ringan-sedang dan tidak didapatkan adanya tanda-tanda keganasan, sehingga diagnosis NUl dapat ditegakkan pada pasien ini.

Nevus epidermal dapat berhubungan dengan lesi epidermal lainnya seperti makula cafe au lait, makula hipopigmentasi yang kongenital, nevus nevoseluler yang kongenital dan dapat dihubungkan kelainan pada sistem lainnya yang dikenal dengan sindrom nevus epidermal.3

Sindrom nevus epidermal ditemukan oleh Solomon dan Esterly pada tahun 1968, didiagnosa ketika didapatkan adanya kombinasi antara nevus epidermal dengan gangguan perkembangan lainnya. Kelainan dapat berupa kelainan sistem saraf atau muskuloskeletal. Telah dilaporkan pada sebuah studi selain kelainan kulit didapatkan pada 119 pasien dengan nevus epidermal, 33% diantaranya terdapat kelainan pada satu sistem organ, 6% pada dua organ, 5% pada tiga organ, dan 5% pada lima organ atau lebih.5

Pada pasien ini pemeriksaan fisik pasien dalam batas

normal. Riwayat tumbuh kembang dan pubertas pada pasien normal tidak ditemukan adanya keterlambatan dalam proses perkembangannya, tidak pernah memiliki masalah pada proses belajar di sekolah. Riwayat kejang dan gangguan penglihatan disangkal oleh pasien. Sehingga, dapat disimpulkan nevus epidermal pada pasien ini tidak terkait dengan suatu sindrom.

Penatalaksanaan NUl dapat dengan tindakan pembedahan dan nonpembedahan. Nevus epidermal sering dikeluhkan oleh pasien karena alasan kosmetik sehingga terdapat berbagai terapi pilihan yang dapat digunakan tetapi tidak ada yang ideal.20 Terapi topikal yang telah digunakan yaitu keratolitik dengan kombinasi asam retinoid dan 5-fluorourasil, asam salisilat, kalsipotriol, ditranol, chemical peels, steroid topikal oklusif, dan podofilin.11,20 Terapi topikal ini dapat memperbaiki permukaan nevus yang irreguler, tetapi memiliki angka rekurensi yang tinggi. Penggunaan kortikosteroid secara oklusif atau dengan cara disuntikkan dapat memberikan efek yang lebih efektif dibandingkan dengan penggunaan tretinoin secara topikal. Retinoid oral dapat bermanfaat untuk pengobatan nevus epidermal yang luas hanya saja memerlukan pengobatan yang panjang.21 Terapi pilihan adalah dengan dilakukan eksisi secara bertahap.22 Terapi lain yang dapat digunakan adalah cryoterapy, dermabrasi, dan elektrokauter, hanya saja memiliki angka rekurensi dan pembentukan jaringan parut yang lebih tinggi.10 Terapi ablatif seperti Co2, Erbium-YAG dan Nd.-YAG memberikan hasil kosmetik yang lebih baik.10,11,20 Prognosis untuk NUl adalah baik, jika dilakukan eksisi menyeluruh, namun terkadang terdapat keluhan nyeri dan dapat mengiritasi serta menjadi meradang. Pada kasus ini pasien sudah dilakukan elektrokauter dengan anestesi topikal EMlA® untuk lesi kecil dan untuk ukuran lesi yang lebih besar dilakukan anestesi dengan injeksi lidokain, mengingat luasnya lesi, maka operasi dilakukan secara bertahap.

KESIMPULAN

Nevus unius lateris (NUl) merupakan varian nevus epidermal verukosa. Telah dilaporkan satu kasus

CASE REPORT


1. Garg SK, Bhakoo oN. Epithelial naevus a case report. Indian J Pediat. 1965;32(17):3-4.

2. Thomas VD, Snavely NR, lee KK, Swanson NA. Benign epithelial tumors, tamartomas, and hyperplasias. In: Goldsmith lA, Katz SI,

Gilchrest BA, Paller AS, leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. one. Eight ed. New York: McGraw

Hill Companies; 2012. p.1319-36.

3. C. AK, Yeluri G, Raghav N. Inflammatory linear verrucous epidermal nevus syndrome with its polymorphic presentation: a rare case

report. Contemporary Clinical Dentistry. 2012;3(1):119-22.

4. Bilodi AKS, Vidya S, Sethuraman. A case of linear verrucous epidermal nevus. Int J Cur Res Rev. 2014;6(2):13-6.

5. Requena l, Requena C, Cockerell CJ. Benign epidermal tumors and proliferations. In: Bolognia Jl, Jorizzo Jl, Schaffer JV, editors.

Dermatology: volumeone 3rd ed. Missouri: Mosby; 2008. p.1795-813.

6. Fekete GL, Fekete L. Unilateral extended linear naevus verrucosus (nevus unius lateris)-first case reported in romania. Medical Sci-

ences. 2015;8(57):39-42.

7. Pack GT, Sunderland DA. Naevus unius lateris. Archives of Surgery. 1941;43(3):341-75.

8. Panagiotopoulos A, Chasapi V, Nikolaou V, Stavropoulos PG, Kafouros K, Petridis A, et al. Assessment of cryotherapy for the treatment

of verrucous epidermal naevi. Acta Derm Venereol. 2009;89:292-4.

9. Vanini A, Vella, Martodihardjo S, Wardhani EK. Diagnosis nevus unius lateris. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.

2010;22(3):206-10.

10. Nelson BR, Kolansky G, Gillard M, Ratner D, Johnson TM. Management of linear verrucous epidermal nevus with topical 5-fluorouracil

and tretinoin. J Am Acad Dermatol. 1994;30:287-8.

11. Attia A, Elbasiouny MS. Treatment of verrucous epidermal nevus using long pulsed Nd: YAG laser. Indian Dermatol online J. 2010;6:1-

16.

12. Kim IS, Choi SY, Park KY, li K, Kim BJ, Seo SJ, et al. Adult onset of nevus unius lateris. Ann Dermatol. 2012;24(4):480-1.

13. Adams BB, Mutasim DF. Adult onset verrucous epidermal nevus. J Am Acad Dermatol. 1999;41:824-6.

14. Mutasim DF. Successful treatment of inflammatory linear verrucous epidermal nevus with tacrolimus and fluocinonide. Journal of

Cutaneous Medicine and Surgery. 2006;10(1):45-7.

15. Tsubota A, Akiyama M, Sakai K, Goto M, Nomura Y, Ando S, et al. Keratin 1 gene mutation detected in epidermal nevus with epidermo-

lytic hyperkeratosis. J Invest Dermatol. 2007;127:1371-4.

16. Stosiek N, Ulmer R, Driesch Pvd, Claussen U, Hornstein oP, Rott H-D. Chromosomal mosaicism in two patients with epidermal ver-

rucous nevus. J Am Acad Dermatol. 1994;30:622-5.

17. Kim JJ, Chang MW, Shwayder T. Topical tretinoin and 5-fluorouracil in the treatment of linear verrucous epidermal nevus. J Am Acad

Dermatol. 2000;43:129-32.

18. Bhagwat PV, Tophakhane RS, Shashikumar BM, Naidu V. Dermatomal giant nevus unius lateralis. Indian J Dermatol Venereol leprol.

2009;75(4):419-21.

19. Sarah E. Yagerman B, Marghoob AA. Clonal seborrheic keratosis versus epidermal nevus. J Am Acad Dermatol. 2013;69:e43-4.

20. Kaur T, Kataria AS, Sethi A. Verrucous epidermal nevus on female genitalia: a rare presentation. Indian J Paediatr Dermatol.

2015;16(2):110-1.

21. Arora B, Khinda VIS, Bajaj N, Brar GS. Congenital epidermal nevus. Int J Clin Pediatr Dent. 2014;7(1):43-6.

22. lenson N. Nevus unius lateralis: report of a case. NEJM. 1953;248(18):757-9.

NUl pada seorang laki-laki usia 15 tahun. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan histopatologi. Pada kasus ini telah dilakukan elektrokauter dengan anestesi topikal EMlA® untuk lesi yang kecil sedangkan untuk lesi yang lebih besar dilakukan dengan injeksi lidokain.

CASE REPORT

DAFTAR PUSTAKA



RINGKASAN

Produk obat harus aman, berkhasiat dan memenuhi standar mutu yang diterapkan sesuai rute pemberian dan bentuk sediaan obat. Untuk sediaan obat oral bentuk padat (seperti tablet atau kapsul), salah satu standar mutu yang ditetapkan adalah mutu biofarmasetik yang berkaitan dengan khasiat dan keamanan obat. Persyaratan mutu obat terus berkembang seiring dengan perkembangan ilmu dan teknologi, termasuk persyaratan mutu biofarmasetik untuk sediaan oral padat, mulai dari persyaratan waktu hancur, disolusi, sampai persyaratan bioekuivalensi. Dengan adanya perkembangan persyaratan mutu biofarmasetik, industri-industri farmasi domestik menghadapi tantangan yang cukup berat untuk memenuhi persyaratan tersebut dan harus mengembangkan kemampuan sumber daya manusia serta peralatan produksinya agar dapat memenuhi persyaratan mutu bioekuivalensi dalam rangka mempertahankan keberadaannya.

Kata kunci: produk obat, syarat mutu biofarmasetik, perkembangan

SUMMARY

Drug products should be safe, effective and conform to the quality standards which depend on administration route and dosage form. one of the quality standards for solid oral dosage form is biopharmaceutical standard which release to the efficacy and safety of the drugs. The quality standards of the drug develop according to the development of science and technology, including biopharmaceutical standard for solid oral dosage form. The development is from disintegration, dissolution to bioequivalence requirement. Due to this development, domestic pharmaceutical industries in Indonesia have a serious problem to fulfill new requirements, and have to upgrade their man power and the production facilities in order to maintain their existences.

Key words: drug products, biopharmaceutical quality requirement, development.

TECHNOLOGY

PERKEMBANGAN PERSYARATAN MUTU BIOFARMASETIK SEDIAAN OBAT ORAL PADATYeyet Cahyati SumirtapuraKelompok Keilmuan Farmasetika Sekolah Farmasi ITB


PENDAHULUAN

obat merupakan bahan kimia yang digunakan untuk menyembuhkan penyakit. Sesuai jenis penyakit yang ada, tersedia berbagai macam obat (zat aktif) yang berbeda sifatnya (aktivitas farmakologi dan sifat fisiko-kimia). Produk obat diawasi secara ketat oleh badan regulasi (di Indonesia oleh Badan PoM) untuk menjamin khasiat dan keamanan obat yang beredar agar menghindari terjadinya efek yang tidak diinginkan (penyakit pasien tidak sembuh atau terjadi efek toksik yang membahayakan).

obat yang tersedia di pasaran (market) terdapat dalam berbagai bentuk sediaan (dosage form), seperti tablet, kapsul, sirop, dll. Karena berbagai keuntungannya (baik dari sisi produksi maupun kemudahan penggunaan), bentuk sediaan oral padat merupakan bentuk sediaan yang paling banyak dibuat dan digunakan. Produksi obat dapat dilakukan oleh industri farmasi sebagai inovator atau originator (yang menemukan obat) dan oleh industri farmasi lainnya yang biasanya disebut obat copy. obat inovator telah melalui berbagai uji klinik pada tahap pengembangannya sebelum diijinkan penggunaannya untuk pengobatan, sedangkan obat copy tidak melalui pengujian tersebut namun harus memenuhi persyaratan mutu tertentu untuk menjamin khasiat dan keamanannya. Persyaratan mutu yang dimaksud berbeda antara masing-masing bentuk sediaan sesuai rute pemberian, proses biofarmasetik yang akan dialami oleh obat dalam tubuh pasien saat penggunaannya serta aspek lainnya. Mutu obat yang diproduksi oleh masing-masing industri farmasi tidak sama satu dengan yang lainnya karena perbedaan karakteristik bahan baku zat aktif yang digunakan (bentuk kristal, ukuran partikel, dll.), formulasi dan teknik pembuatan yang digunakan, namun harus memenuhi persyaratan mutu tertentu untuk tetap menjamin khasiat dan keamanannya. Persyaratan mutu obat terus berkembang seiring dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi serta pengamatan-pengamatan fakta yang terjadi. Perkembangan atau perubahan tersebut dilakukan dalam rangka penggunaan obat yang lebih baik untuk pasien (jaminan khasiat dan keamanan).

PERSYARATAN MUTU OBAT

Beberapa dimensi mutu yang dapat dipakai sebagai patokan untuk menilai mutu suatu sediaan obat, antara lain: keamanan (safety), khasiat (efficacy), stabilitas (fisika, kimia, mikrobiologi), kenyamanan dalam penggunaan, reliabilitas, dan sifat organoleptik lainnya (tampilan, warna, rasa, dan bau). Dalam makalah ini, pembahasan mutu sediaan obat akan dibatasi pada dimensi mutu khasiat (efficacy) yang berkaitan dengan proses biofarmasetik.

Khasiat yang diberikan oleh obat berkaitan dengan kecepatan pencapaian kadar efektif obat dalam darah dan lamanya waktu kadar efektif tersebut dapat dipertahankan. Kedua hal tersebut ditentukan oleh: (a) kadar obat yang dikandung dalam sediaan, (b) proses biofarmasetik (pelepasan zat aktif dari sediaannya, proses pelarutan atau disolusi dan proses difusi) dan (c) proses farmakokinetik (absorpsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi).

TAHAPAN PROSES YANG DIALAMI OBAT DALAM TUBUH

Berbagai tahapan proses dalam tubuh harus dilalui oleh obat sebelum zat aktif (senyawa obat) sampai ke reseptornya dan memberikan efek terapeutiknya. Proses-proses yang dialami oleh obat tidak sama untuk setiap rute dan setiap bentuk sediaan obat.

Sebagai contoh pada gambar 1 diperlihatkan tahapan proses yang dialami oleh suatu obat yang diberikan

TECHNOLOGY


melalui rute oral dalam bentuk tablet atau kapsul, sejak obat diminum sampai zat aktif atau metabolitnya dikeluarkan kembali oleh tubuh.

Gambar 1. Berbagai proses yang dialami obat di dalam tubuh setelah

pemberian obat secara oral dalam bentuk sediaan padat (kapsul atau

tablet).

Sebagai contoh proses-proses yang akan dialami oleh obat dalam bentuk tablet mencakup: pelepasan (liberation) obat dari sediaannya (untuk tablet adalah proses disintegrasi), pelarutan (disolusi) zat aktif dalam cairan saluran cerna, difusi senyawa aktif dalam cairan saluran cerna menuju permukaan saluran cerna tempat absorpsi terjadi, absorpsi menembus dinding saluran cerna dan masuk ke dalam sistem peredaran darah, masuk ke dalam hati di mana proses metabolisme terjadi paling dominan, masuk ke dalam jantung yang selanjutnya didistribusikan oleh darah ke seluruh tubuh (pada tahap ini senyawa aktif dapat berikatan dengan protein plasma) dan sebagian senyawa obat sampai ke reseptor, metabolisme (terutama di hati), dan akhirnya senyawa obat dan/atau metabolitnya dikeluarkan (ekskresi) oleh tubuh melalui berbagai

rute ekskresi (urin, feses, air susu ibu, air ludah, keringat, dan napas). Ketika obat sampai ke reseptor, maka obat akan bekerja dan menimbulkan efek.

PERKEMBANGAN PERSYARATAN MUTU BIOFARMASETIK SEDIAAN ORAL PADAT

Untuk menjamin khasiat atau efektivitas suatu sediaan obat, khususnya untuk sediaan obat oral dalam bentuk padat seperti tablet, pada masa lalu diterapkan uji waktu hancur (mewakili proses pelepasan dari proses biofarmasetik). Uji waktu hancur sulit dilakukan secara in vivo sehingga dilakukan secara in vitro dengan kondisi pengujian yang mensimulasikan (meskipun jauh dari sempurna) apa yang terjadi in vivo, seperti karakteristik dan volume medium, suhu, kekuatan pengadukan, dan waktu pengujian. Pharmacopoeia Helvetica, pada tahun 1934, untuk pertama kalinya sebagai badan regulasi resmi mencantumkan persyaratan waktu hancur untuk sediaan tablet. Uji waktu hancur kemudian juga digunakan secara resmi oleh British Pharmacopoeia (BP) pada tahun 1945 dan United States Pharmacopeia (USP) pada tahun 1950.1-2

Suatu tablet atau kapsul dengan waktu hancur yang baik ternyata tidak dapat menjamin efektivitas sediaan oral padat karena berbagai hasil penelitian telah membuktikan bahwa dua sediaan obat oral padat yang setara secara farmasetik serupa (pharmaceutically equivalent) dan memiliki waktu hancur yang memenuhi syarat, dapat menghasilkan efek terapeutik yang tidak sama dan sangat bervariasi. Dalam berbagai penelitian diperoleh data waktu hancur yang tidak berkorelasi dengan data disolusi dan data ketersediaan hayati obat lebih berkorelasi dengan data disolusi.3-4

Berdasarkan pengamatan-pengamatan tersebut levy menyarankan agar USP mengganti uji waktu hancur dengan uji disolusi.3 Penggantian tersebut dinilai dapat lebih menjamin karena ada korelasi yang lebih baik antara profil disolusi in vitro dengan profil absorpsi obat in vivo. Uji disolusi diterapkan pertama kali secara resmi pertama kali dalam United States Pharmacopeia - National Formulary (USP

TECHNOLOGY


XVIII/NF XIII) terhadap sejumlah sediaan zat aktif (6 monografi dalam USP XVIII dan 4 monografi dalam NF XIII).5 Di Indonesia, persyaratan disolusi mulai diterapkan dalam Farmakope Indonesia edisi IV tahun 1995.6

Seperti halnya uji waktu hancur, uji disolusi juga dilakukan in vitro dengan mengacu pada kondisi-kondisi yang terjadi in vivo. Untuk uji disolusi, kondisi in vivo yang dipertimbangkan lebih banyak karena banyak faktor yang mempengaruhi. Beberapa karakteristik/kondisi penting saluran cerna yang berpengaruh terhadap proses hancurnya sediaan oral padat dan disolusi ditunjukkan pada Tabel 1.

Tabel 1.Beberapa karakteristik penting saluran cerna yang berkaitan dengan proses biofarmasetik

Namun demikian, uji disolusi, yang dilakukan secara in vitro dengan kondisi uji yang tidak bisa sama persis dengan kondisi in vivo juga tidak bisa menjamin efektivitas terapeutik yang dihasilkan produk copy sama seperti yang dihasilkan oleh produk inovatornya.

oleh karena itu, pelaksanaan uji bioavailabilitas (untuk obat baru atau NDA) dan uji bioekuivalensi (untuk obat copy atau ANDA) kemudian dipersyaratkan untuk memastikan efektivitas sediaan obat oral bentuk padat. Dalam uji BA-BE, mutu suatu sediaan obat dinilai dengan membandingkan profil bioavailabilitas (ketersediaan hayati) obat pada sejumlah subyek/sukarelawan yang dihasilkan oleh sediaan uji terhadap produk komparator (umumnya produk inovator). Suatu obat uji dinyatakan bioekuivalen terhadap produk komparator jika produk uji tersebut menunjukkan ketersediaan hayati yang ekuivalen dengan produk komparator.

Uji BA-BE pertama kali dipersyaratkan secara resmi oleh Food and Drug Administration (FDA, USA) pada tahun 1977 untuk produk-produk tertentu.1 Pelaksanaan uji BA-BE memerlukan berbagai sumber daya yang khusus (terutama SDM dan peralatan analisis), melibatkan uji klinik pada sejumlah sukarelawan yang cukup banyak (minimum 12 orang), penggunaan metode analisis yang sangat peka dan selektif, dan melibatkan kajian farmakokinetik serta sejumlah analisis statistik untuk pengolahan data dan penarikan kesimpulan. Dengan demikian, uji ini memerlukan waktu yang cukup lama (sampai beberapa bulan) serta biaya yang cukup besar (ratusan juta rupiah untuk satu produk obat) untuk proses penyelesaiannya sampai dihasilkan produk yang bioekivalen. oleh karena itu, uji BA-BE hanya dipersyaratkan satu kali (tidak setiap batch produk seperti pada uji disolusi) kecuali ada perubahan formula atau proses pembuatan.

Di Indonesia sudah diterbitkan suatu Pedoman Uji Bioekuivalensi dan daftar produk obat yang memerlukan uji BE.7 Beberapa aturan internasional antara lain dari WHo, EMA, dan FDA digunakan sebagai acuan menyusun pedoman tersebut.8-12

TECHNOLOGY


Karena uji bioekuivalensi memerlukan waktu yang cukup lama dan biaya yang cukup besar, maka untuk sediaan yang sama tetapi dengan potensi yang berbeda (lebih rendah) atau karena sifat zat aktif obat (berdasarkan klasifikasi biofarmasetik (Biopharmaceutic Classification System atau BCS)), uji bioekuivalensi dapat digantikan (biowaiver) dengan uji disolusi terbanding (UDT) terhadap produk komparator (umumnya sediaan inovator) tetapi dengan minimal 3 kondisi uji disolusi (disarankan media pH 1,2 , pH 4,5 dan pH 6,8). Usulan biowaiver dapat diterima jika profil disolusi sediaan obat uji serupa (similar) terhadap produk komparator dan dengan syarat karakteristik disolusi tertentu. Batasan dan klasifikasi BCS dapat dilihat pada Tabel 2.

Berdasarkan klasifikasi BCS, hanya obat dengan klasifikasi BCS tertentu yang dapat diajukan untuk biowaiver. Di Indonesia, yang mengacu ke aturan EMA, obat yang termasuk kelompok BCS kelas 1 dan kelas 2 asam lemah dan kelas 3 dapat diajukan untuk biowaiver. Sementara itu, berdasarkan pedoman FDA dan WHo hanya obat BCS kelas 1 dan 3 yang dapat diajukan untuk biowaiver.

Tabel 2. Klasifikasi dan batasan BCS

Kriteria biowaiver yang rinci beserta pembatasanya, baik yang berdasarkan BCS maupun untuk produk yang sama tetapi berbeda kekuatan, yang berlaku di Indonesia maupun internasional, dapat dilihat dalam pedoman-pedoman uji BE yang berlaku.

Perkembangan persyaratan mutu biofarmasetik yang terjadi tidak hanya menyangkut proses biofarmasetiknya saja, namun juga menyangkut prosedur pengujian yang dilakukan serta aturan-aturan lainnya.

Sebagai contoh adalah prosedur pelaksanaan UDT untuk biowaiver produk copy yang tersedia dalam beberapa kekuatan. Produk copy dengan kekuatan lain, sebelumnya dilakukan UDT terhadap produk komparator dengan kekuatan yang sama. Pada pedoman yang terakhir, perbandingan tersebut dilakukan terhadap produk copy terkait yang sudah dibuktikan bioekivalensinya (produk biobatch). Perubahan ini dilakukan karena profil UDT produk copy terhadap produk komparator kadang-kadang biobatch berkorelasi dengan data in vivo (hasil uji BE) yang dihasilkan.

DAMPAK BAGI INDUSTRI FARMASI

Dampak dari adanya perkembangan persyaratan mutu di atas terasa sangat signifikan untuk industri farmasi domestik yang umumnya memproduksi obat copy atau obat generik dalam bentuk sediaan oral padat. Pemenuhan persyaratan bioekuivalensi telah memberikan dampak terhadap biaya produksi, paling tidak untuk pengembangan formulasi dan biaya uji bioekuivalensi.

Selain permasalahan biaya produksi, masalah lain yang cukup merepotkan industri farmasi domestik adalah pengembangan formulasi untuk memenuhi syarat bioekuivalensi. Banyak kasus menunjukkan bahwa karakteristik biofarmasetik produk-produk komparator sulit untuk disamai oleh produk copy, baik profil

TECHNOLOGY


disolusinya maupun profil ketersediaan hayatinya.

Untuk mengatasi permasalahan di atas, para formulator di industri farmasi domestik harus bekerja keras dan berpikir secara komprehensif serta mempertimbangkan berbagai strategi untuk mengendalikan karakteristik biofarmasetik produk. Jika sebelumnya pekerjaan formulasi cukup melibatkan pemilihan eksipien, saat ini diperlukan alternatif strategi yang melibatkan modifikasi karakteristik bahan baku zat aktif dan teknik pembuatan produk yang digunakan.

Dalam hal karakteristik bahan baku zat aktif, dua karakteristik penting yang sering menjadi hambatan adalah bentuk kristal dan ukuran partikel bahan baku. Beberapa industri farmasi inovator telah menggunakan bentuk kristal tertentu dan melibatkan penggunaan ukuran bahan baku dengan ukuran mikron bahkan ukuran nano. Berkaitan dengan bentuk kristal yang digunakan, industri farmasi inovator sekarang mematenkan bentuk kristal tersebut dengan suatu periode waktu tertentu, seperti yang terjadi untuk obat atorvastatin.

Berkenaan dengan permasalahan yang dihadapi, industri farmasi harus mengembangkan kemampuan sumber daya manusia serta peralatan produksinya agar dapat memenuhi persyaratan mutu bioekuivalensi, dalam rangka mempertahankan keberadaannya.

KESIMPULAN

Persyaratan mutu produk obat terus berkembang seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, termasuk persyaratan mutu biofarmasetik untuk sediaan oral padat seperti tablet dan kapsul. Persyaratan mutu biofarmasetik untuk sediaan obat tersebut berkembang mulai dari persyaratan waktu hancur, disolusi sampai persyaratan bioekuivalensi. Dengan adanya perkembangan persyaratan mutu biofarmasetik, industri-industri farmasi domestik menghadapi tantangan yang cukup berat untuk memenuhi persyaratan tersebut dan harus mengembangkan kemampuan sumber daya manusia serta peralatan produksinya untuk dapat memenuhi persyaratan mutu bioekuivalensi, dalam rangka mempertahankan keberadaannya.

1. Abdou, H.M., 1989, Dissolution, Bioavaiability & Bioequivalence, Mack Pub-

lishing Co., Easton – Pennsylvania

2. Dressman, J. and Krämer, J., 2005, Pharmaceutical Dissolution Testing,

Taylor & Francis, Bocca Raton.

3. levy, G., 1961, Comparison of Dissolution and Absorption Rates of Different

Commercial Aspirin Tablets, J. Pharm. Sci., 50(5), 388-392.

4. l.C. Schroeter, l.C., Tingstad, J.E., Knoechel, E.l., Wagner, J.G., 1962, Spec-

ificity of the Relationship between Rate of Dissolution and Disintegration

Time of Compressed Tablets, J. Pharm. Sci. , 51 (9), 865-874.

5. The United States Pharmacopeial Convention, 1970, USP XVIII- NF XIII,

Rockville.

6. Direktorat Jenderal Pengawasan obat dan Makanan, 1995, Farmakope In-

donesia, Edisi IV, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.

7. Badan Pengawas obat dan Makanan RI, 2015, Pedoman Uji Bioekivalensi,

Badan Pengawas obat dan Makanan RI, Jakarta.

8. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), 2010, Guideline

on the Investigation of Bioequivalence, European Medicines Agency (EMA),

london.

9. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), 2014, Guideline on

quality of oral modified release products, European Medicines Agency (EMA),

london.

10. Center for Drug Evaluation and Research (CDER), 2003, Guidance for Indus-

try - Bioavailability and Bioequivalence Study for orally Administered Drug

Products, U.S. Department of Health and Human Services - Food and Drug

Administration, Rockville, MD.

11. Center for Drug Evaluation and Research (CDER), 2000, Waiver of In Vivo

Bioavailability and Bioequivalence Studies for Immediate-Release Solid oral

Dosage Forms Based on a Biopharmaceutics Classification System, U.S.

Department of Health and Human Services - Food and Drug Administration,

Rockville, MD.

12. WHO Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations,

2015, WHo Technical Report Series 992, WHo, Geneva.

TECHNOLOGY

DAFTAR PUSTAKA



ABSTRAK

Latar Belakang: Depresi merupakan salah satu gangguan mental dengan angka kejadian yang cukup tinggi. Saat ini diperkirakan terdapat sekitar 350 juta penduduk dunia yang mengalami depresi. World Health organization (WHo) menyatakan bahwa depresi menjadi penyebab utama disabilitas yang dinilai dengan years lived with disability (YlDs) dan menduduki peringkat keempat dalam global burden of disease. Sementara itu, di Indonesia, prevalensi gangguan mental emosional yang meliputi gejala depresi dan ansietas adalah sebesar 6% pada kelompok usia 15 tahun ke atas. Hal tersebut berarti, di Indonesia lebih dari 14 juta jiwa menderita gangguan mental emosional.

Tujuan: Artikel ini bertujuan untuk mengetahui mekanisme aksi dan bukti ilmiah pemberian celecoxib sebagai terapi add on pada depresi.

Pembahasan: Depresi memiliki kaitan dengan proses inflamasi. Prostaglandin E2 (PGE2) merupakan mediator inflamasi yang penting dan sintesis PGE2 distimulasi oleh beberapa sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-6, dan TNF-α. Pada pasien depresi ditemukan peningkatan sekresi PGE2 dari limfosit serta terdapat peningkatan kadar PGE2 dalam saliva, serum, dan cerebrospinal fluid (CSF). Celecoxib bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin sehingga tidak terbentuk metabolit aktif dari prostaglandin yaitu PGE2. Mekanisme lainnya adalah dengan meningkatkan produksi neurotransmiter serotonin dan noradrenalin serta mencegah disregulasi aksis hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA).

Kesimpulan: Respon inflamasi merupakan salah satu faktor yang terlibat dalam patofisiologi depresi, sehingga pemberian celecoxib dapat membantu meningkatkan outcome klinis pada pasien yang sedang mendapat terapi antidepresan.

Kata Kunci: depresi, celecoxib, add-on

ABSTRACT

Background: Depression is a common mental disorder. Estimated about 350 million people worldwide are suffering of depression. World Health organization (WHo) states depression is a major cause of disability as measured by years lived with disability (YlDs) and got the fourth rank in global burden of disease. While in Indonesia, the prevalence of mental emotional disorder, that includes symptoms of depression and anxiety, is 6% for ages 15 years and over. It means more than 14 million people suffer from mental emotional disorder in Indonesia.objective: This article aimed to understand the mechanism and clinical evidences of celecoxib as an add on therapy in depression.

Disscusion: Depression is linked to inflammatory processes. Prostaglandin E2 (PGE2) plays a role as an important inflammatory mediator and its synthesis is stimulated by several cytokines, such as IL-1, IL-6, and TNF-α. In the case of depression, there are increase in PGE2 production from patient’s lymphocytes and elevated level of PGE2 in patient’s saliva, serum, and cerebrospinal fluid (CSF). Celecoxib works by inhibit the prostaglandin synthesis that result in active metabolite PGE2. Another mechanisms are increasing the neurotransmitter serotonin and noradrenalin, and also prevent dysregulation of hypothalamus-pituitary-adrenal (HPA) axis.

Conclusion: Inflammatory response involved in the patophysiology of depression, so administration of celecoxib can provide anti-depressant effect.

Key Word: depression, celecoxib, add on

MEDICAL REvIEW

CELECOxIB SEBAGAI TERAPI ADD ON PADA DEPRESIRosa De Lima Renita Sanyasi, Rizaldy PinzonFakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana/ Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta


PENDAHULUAN

Depresi merupakan gangguan suasana perasaan yang ditandai dengan sekumpulan gejala. Kumpulan gejala tersebut digolongkan menjadi gejala utama dan gejala lainnya. Gejala utama depresi meliputi : (i) afek depresif, (ii) kehilangan minat dan kegembiraan, dan (iii) berkurangnya energi yang mengarah pada keadaan mudah lelah dan penurunan akivitas. Sedangkan gejala lainnya meliputi : (i) konsentrasi dan perhatian berkurang, (ii) harga diri dan kepercayaan diri berkurang, (iii) gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, (iv) pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, (v) gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, (vi) tidur terganggu, dan (vii) nafsu makan berkurang.1

Depresi merupakan suatu gangguan mental dengan angka kejadian yang cukup tinggi. Saat ini diperkirakan terdapat sekitar 350 juta penduduk dunia yang mengalami depresi. Penelitian oleh World Mental Health Survey di 17 negara menunjukkan bahwa satu dari 20 orang mengalami depresi.2

World Health organization (WHo) menyatakan bahwa depresi menjadi penyebab utama disabilitas yang dinilai dengan years lived with disability (YlDs) dan menduduki peringkat keempat dalam global burden of disease. Pada tahun 2020, diperkirakan depresi akan menduduki peringkat kedua dalam disability adjusted life years (DAlY) untuk semua usia. Saat ini, depresi menduduki peringkat kedua dalam DAlY untuk usia 15 sampai 44 tahun.3,4,5 Berbagai penelitian terbaru menunjukkan bahwa depresi berkaitan dengan disregulasi sistem imun6 dan proses inflamasi.6-8,10-12 Tujuan dari penulisan artikel ini adalah untuk mengetahui manfaat pemberian celecoxib sebagai terapi add on pada depresi.

PEMBAHASAN

Respon inflamasi pada depresi

Berbagai penelitian menunjukkan bahwa depresi memiliki kaitan dengan disregulasi sistem imun6 dan proses inflamasi,6-8,10-12 yang ditunjukkan dengan adanya peningkatan kadar C-reactive protein (CRP),11 peningkatan kadar sitokin proinflamasi yaitu interleukin-(Il-)6 dan tumor necrosis factor-(TNF-)α,6-8,10-11 serta adanya peningkatan kerentanan terhadap penyakit autoimun dan infeksi pada pasien depresi. Selain itu, terapi dengan menggunakan agen proinflamasi, misalnya interferon-α, terbukti memicu timbulnya simtom depresi.10

Prostaglandin E2 (PGE2) merupakan metabolit aktif dari prostaglandin (PG)9 dan berperan sebagai mediator inflamasi yang penting. Penelitian in vitro menunjukkan adanya peningkatan sekresi PGE2 dari limfosit pasien depresi dibandingkan dengan kelompok kontrol yang sehat. Selain itu, terdapat pula peningkatan kadar PGE2 dalam saliva, serum, dan cerebrospinal fluid (CSF) pada pasien depresi.7,8,11 Sintesis PGE2 distimulasi oleh beberapa sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-6, dan TNF-α.8

Terdapat korelasi antara derajat beratnya simptom dengan kadar sitokin proinflamasi dalam darah pasien depresi.7 Konsentrasi IL-6 dan TNF-α lebih tinggi pada pasien depresi dibandingkan dengan kelompok kontrol.6

Selain itu, pasien dengan resistensi terhadap obat antidepresan golongan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) menunjukkan adanya peningkatan produksi sitokin proinflamasi IL-6 dan TNF-α dibandingkan dengan kelompok yang sehat.12 Korelasi antara kadar sitokin proinflamasi dengan depresi adalah sebagai berikut:

1. Sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-6, dan TNF-α memicu timbulnya sickness behaviour yang menghasilkan berbagai gejala depresi, meliputi rasa mudah lelah, anhedonia, retardasi psikomotor, gangguan kognitif,13 kesulitan berkonsentrasi, penurunan minat terhadap lingkungan sekitar, dan penurunan nafsu makan.

2. Sitokin proinflamasi merangsang aktivitas indoleamin 2,3-dioksigenase (IDo) di sistem saraf pusat (SSP), yang merupakan enzim utama dalam metabolisme tryptophan/kynvrenine. Hasil dari metabolisme tersebut meliputi dua hal, yaitu: peningkatan metabolit yang disebut quinolinic acid yang bersifat neurotoksik, dan penurunan kynurenic acid yang bersifat neuroprotektif

3. Sitokin proinflamasi mempengaruhi neurotransmisi serotonergik, glutamatergik, dan dopaminergik.14

MEDICAL REvIEW


Celecoxib Sebagai Terapi Add-On Depresi

Walaupun prevalensinya cukup tinggi, efikasi dari terapi depresi saat ini belum memuaskan. Sebagai contoh, antidepresan yang sering dipakai, dengan target pada monoamine, menghasilkan remisi hanya pada 30% pasien.7 Selain itu, pasien depresi yang memberikan respon terhadap terapi standar adalah kurang dari 50%.7,8 Pasien yang tidak memberikan respon secara adekuat dengan terapi standar dapat diatasi dengan tiga strategi, yaitu (1) meningkatkan dosis obat antidepresan,7 (2) mengganti jenis obat yang digunakan, (3) menggunakan terapi augmentasi yang disebut juga terapi add-on.7,8 Terapi add-on yang dapat digunakan adalah antipsikotik atipikal, mood stabilizers, atau obat nonpsikotropik seperti vitamin D, penghambat sintesis kortisol, omega 3, dan penghambat CoX-2.7 Terapi add-on, khususnya celecoxib, merupakan strategi yang populer dikalangan para psikiater dalam menangani pasien depresi.8

Celecoxib merupakan nonsteroid anti-inflammatory drug (NSAID) dengan efek antiinflamasi, analgetik, dan antipiretik. Celecoxib secara khusus masuk dalam sub kelas oAINS (obat antiinflamasi nonsteroid) yaitu penghambat cyclooxygenase-2(CoX-2) selektif,9 yang relatif tidak menimbulkan efek samping pada sistem gastrointestinal seperti oAINS lainnya. oleh karena itu, celecoxib merupakan obat yang dapat ditoleransi dengan efek samping minimal, dan sering dipertimbangkan sebagai terapi add-on pada pasien depresi yang resisten terhadap pengobatan anti-depresan, dibandingkan terapi add-on dengan obat lain yang memiliki efek samping lebih banyak, seperti mood stabilizer dan antipsikotik atipikal.7 Celecoxib bekerja dengan menghambat sintesis PG sehingga tidak terbentuk metabolit aktif dari PG, yang berperan dalam patofisiologi depresi, yaitu PGE2.9 Pembentukkan PGE2 tersebut distimulasi oleh beberapa sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-6, dan TNF-α.8 oleh karena itu, dapat diasumsikan bahwa penghambatan enzim CoX-2 dapat menimbulkan efek antidepresi.9,11

Sitokin proinflamasi mempengaruhi neurotransmisi serotonergik14 sehingga menyebabkan timbulnya defisiensi serotonin. Telah diketahui bahwa penghambat CoX-2 mempengaruhi sistem serotonergik di sistem saraf pusat, sehingga efek antidepresan dari penghambat CoX-2 dapat timbul melalui mekanisme tersebut. Neurotransmiter lain yang terlibat dalam patofisiologi depresi adalah noradrenalin. PGE2 mengurangi pelepasan noradrenalin dari neuron noradrenergik sentral, sehingga pemberian penghambat CoX-2 dapat meningkatkan pelepasan noradrenalin. Secara keseluruhan, penghambat CoX-2 meningkatkan neurotransmiter serotonin dan noradrenalin. Selain

neurotransmiter, disregulasi aksis hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA), secara khusus peningkatan kortisol, juga merupakan salah satu faktor yang berperan dalam patofisiologi depresi. Disregulasi aksis HPA tersebut dapat dicegah dengan pemberian penghambat CoX-2.11

Terdapat berbagai penelitian terdahulu yang meneliti celecoxib sebagai terapi add-on pada depresi. Menurut penelitian Müller et al. tahun 2006, penurunan gejala depresi yang diukur dengan menggunakan Hamilton Depression Scale, lebih banyak pada pasien yang diberi reboxetine dengan celecoxib dibandingan dengan reboxetine dengan plasebo.11 Hal yang sama tampak pada penelitian Akhondzadeh et al. tahun 2009, di mana respon yang lebih baik, tingkat remisi yang lebih tinggi, dan penurunan gejala depresi, yang diukur dengan menggunakan Hamilton Depression Scale, lebih banyak pada pasien yang diberi fluoxetine dengan celecoxib dibandingan dengan fluoxetine dengan plasebo.8 Penelitian oleh Faridhosseini et al. tahun 2014, mengevaluasi efikasi dan toleransi celecoxib sebagai terapi add-on pada terapi episode depresi baik unipolar maupun bipolar. Hasil dari penelitian tersebut menunjukkan penambahan celecoxib pada terapi antidepresan standar terbukti efektif untuk menangani depresi.8 Pada penelitian Abbasi et al. tahun 2012, pemberian sertraline dengan celecoxib secara signifikan dapat menurunkan konsentrasi sitokin proinflamasi Il-6 dalam serum serta menurunkan skor pada Hamilton Depression Scale.12 Dari penelitian-penelitian tersebut, dosis celecoxib yang disarankan adalah 400 mg per hari.7,8 Setelah 4 minggu, efek pemberian celecoxib sebagai terapi add-on akan tampak secara signifikan.7

Tabel 1. Kajian sistematis manfaat celecoxib sebagai terapi add-on

pada kasus depresi dari berbagai penelitian terdahulu

MEDICAL REvIEW


1. Maslim, R. ed. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: PT. Nuh Jaya; 2001. p.64.

2. World Federation For Mental Health. Depression: A Global Crisis, World Mental Health Day, October 10 2012. USA: lundbeck; 2102. p.6.

3. Reddy, M.S. Depression: The Disorder and The Burden. Indian J Psychol Med. 2010;32(1):1-2.

4. Kementerian Kesehatan RI. Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

Menkes/52/2015. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. p.16.

5. Hidayat, D., Ingkiriwang, E., Andri, et al. Penggunaan Metode Dua Menit (M2M) dalam Menentukan Prevalensi Gangguan Jiwa di Pelayanan Primer. Maj Kedok Indon.

2010;60:10.

6. Dowlati, Y., Herrmann, N., Swardfager W., et al. A Meta-Analysis of Cytokines in Major Depression. Biol Psychiatry, 2010;67: 446–57.

7. Faridhosseini, F., Sadeghi, R., Farid, l., et al. Celecoxib: A New Augmentation Strategy for Depressive Mood Episodes. A Systematic Review and Meta-analysis of

Randomized Placebo-Controlled Trials. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2014, DoI:10.1002/hup.

8. Akhondzadeh, S., Jafari, S., Raisi, F., et al. Clinical Trial of Adjunctive Celecoxib Treatment In Patients With Major Depression: A Double Blind And Placebo Controlled Trial.

Wiley InterScience. 2009;26:607-11.

9. Gong, l., Thorn, C.F., Bertagnolli, M.M., et al. Celecoxib Pathways: Pharmacokinetics And Pharmacodynamics. Pharmacogenet Genomics. 2012;22(4):310-8.

10. Köhler, o., Benros, M.E., Nordentoft, M., et al. Effect of Anti-inflammatory Treatment on Depression, Depressive Symptoms, and Adverse Effects A Systematic Review and

Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Psychiatry. 2014;71(12):1381-91.

11. Müller, N., Schwarz, M.J., Dehning, S., et al. The Cyclooxygenase-2 Inhibitor Celecoxib Has Therapeutic Effects In Major Depression: Results of A Double-Blind,

Randomized, Placebo Controlled, Add-on Pilot Study to Reboxetine. Molecular Psychiatry. 2006;11:680-4.

12. Dinan. T.G. Inflammatory Markers in Depression. Curr Opin Psychiatry. 2009;22(1):32-6.

13. Hasler,G. Pathophysiology of Depression : Do We Have Any Solid Evidence of Interest to Clinicians? World Psychiatry. 2010;9(3):155-61.

14. Müller, N., Myint, A.M., & Schwarz, M.J. The Impact of Neuroimmune Dysregulation on Neuroprotection and Neurotoxiciy in Psychiatric Disorder – Relation to Drug

Treatment. Dialogues Clin Neurosci. 2009;11(3):319-32.

15. Abbasi, S.H., Hosseini, F., Modabbernia, A., et al. Effect of Celecoxib Add-on Treatment on Symptoms and Serum Il-6 Concentration in Patients with Major Depressive

Disorder: Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Study. Jad Journal. 2012. DoI:http://dx.dol.org/10.1016/j.jad.2012.03.033.

16. Müller, N. The Role of Anti-Inflammatory Treatment in Psychiatric Disorders. Psychiatria Danubina. 2013;25(3):292-8.

Beberapa penelitian lain menggunakan hewan untuk membuktikan efek penghambat CoX-2 sebagai antidepresan. Percobaan pada hewan menunjukkan penghambat CoX-2 dapat menurunkan kadar PGE2 serta sitokin proinflamasi IL-1β dan TNF-α.11 Pada percobaan hewan lainnya, terapi kombinasi penghambat CoX-1 dengan penghambat CoX-2 menunjukkan adanya efek antidepresi dengan mempercepat efek obat antidepresan fluoxetine.16 Terapi jangka panjang dengan menggunakan celecoxib terbukti dapat memperbaiki depressive-like behaviour pada tikus percobaan melalui pengurangan ekspresi dari CoX-2.8 Penelitian lain pada tikus percobaan menunjukkan terapi dengan rofecoxib, yang juga termasuk dalam penghambat CoX-2, meningkatkan kadar serotonin di korteks frontal dan temporoparietal.16

KESIMPULAN

Efikasi dari terapi depresi saat ini belum memuaskan, sehingga diperlukan suatu strategi baru dalam menangani depresi. Strategi yang populer di kalangan para psikiater dalam menangani pasien depresi adalah terapi add-on dengan NSAID penghambat CoX-2 selektif, yaitu celecoxib. Respon inflamasi merupakan salah satu faktor yang terlibat dalam patofisiologi depresi, sehingga pemberian celecoxib dapat memberikan efek antidepresan. Penelitian yang ada saat ini masih terbatas. Uji klinik skala besar dan kajian sistematis/meta-analisis masih diperlukan.

MEDICAL REvIEW

DAFTAR PUSTAKA


PENDAHULUAN

Dua puluh lima persen dari populasi diperkirakan pernah mengalami nyeri dada dalam kehidupannya. Bagi mereka yang mengalami pertama kali keluhan nyeri dada, hanya berkisar 11-39% yang didiagnosis sebagai penyakit jantung koroner. Dari sekitar 55% pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan keluhan nyeri dada, diketahui ternyata memiliki masalah non-kardiak.1 Hampir sepertiga pasien yang menjalani kateterisasi jantung karena keluhan nyeri dada, ternyata memiliki gambaran arteri koroner yang normal.1,2 Pasien-pasien ini dapat disebut mengalami nyeri dada nonkardiak atau dalam bahasa Inggris, disebut non-cardiac chest pain (NCCP).

Meskipun NCCP merupakan suatu kondisi ‘jinak’ dengan perkiraan mortalitas dalam 10 tahun hanya kurang dari 1%, namun dapat memberikan morbiditas yang cukup serius. Hal ini diakibatkan berkurangnya produktivitas karena ketidakmampuan untuk bekerja dan makin meningkatnya biaya kesehatan yang tidak perlu, akibat kunjungan ke fasilitas kesehatan. Terlebih pada era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang mulai diberlakukan sejak tahun 2014 kemarin. Dewasa ini, banyak penelitian menunjukkan bahwa nyeri dada tersebut dapat berasal dari saluran cerna. Hal ini tentunya akan lebih bijaksana bagi pasien-pasien ini untuk ditangani oleh para gastroenterolog begitu penyebab kardiak dapat disingkirkan. Tulisan berikut mencoba memberikan gambaran dari sudut pandang gastroenterologi mengenai pendekatan terhadap kondisi NCCP ini.

Definisi

NCCP dapat diartikan sebagai suatu kondisi nyeri dada bukan angina (yakni nyeri retrosternal yang dipicu oleh aktivitas dan membaik dengan istirahat) dan bukanlah suatu nyeri dada akibat penyakit jantung iskemik.1,3 NCCP secara spesifik juga dapat dikatakan sebagai suatu nyeri dada substernal atau rasa tidak nyaman berulang yang hanya bisa didiagnosis

setelah melalui pemeriksaan komprehensif, bukan disebabkan masalah dari jantung.3 Kriteria Roma III juga tidak secara tegas membahas mengenai NCCP namun pasien-pasien dengan gambaran seperti NCCP disebut sebagai nyeri dada fungsional dengan dugaan berasal dari esofagus. Tentu saja, seperti halnya penyakit esofagus fungsional lainnya, adanya gastroesophageal reflux disease (GERD) atau dismotilitas esofagus harus disingkirkan terlebih dahulu.

Epidemiologi

Diperkirakan sekitar 23-25% dari populasi di Amerika Serikat mengalami NCCP ini.4 Kepustakaan lain menyatakan prevalensi NCCP berkisar 14 hingga 33%.5 Di Asia, kejadian berkisar 13,9% hingga 19,5%.4 Perempuan lebih sering mengalami NCCP dibandingkan lelaki meski NCCP dapat mempengaruhi kedua jenis kelamin. Bila dibandingkan dengan pasien-pasien nyeri dada kardiak, maka pasien-pasien NCCP ini umumnya berusia lebih muda, memiliki gambaran elektrokardiografi yang normal, lebih banyak riwayat konsumsi alkohol, lebih banyak yang perokok, dan kebanyakan sering mengalami ansietas.6 Studi terbaru juga menunjukkan bahwa prevalensi NCCP meningkat pada perempuan yang hamil.7 Dari seluruh kunjungan pasien ke unit gawat darurat, sekitar 2% hingga 5% diperkirakan adalah NCCP.1

Etiologi dan Faktor Risiko

Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa penyakit refluks gastro-esofagus (GERD), spasme esofagus, gangguan psikiatrik misalnya serangan panik, dan nyeri muskuloskeletal bertanggung jawab sebagai penyebab terjadinya NCCP.8 Pada pasien tanpa adanya kelainan jantung, penyebab utama terjadinya NCCP adalah esofagus. Sehingga beberapa kepustakaan membagi penyebab NCCP menjadi dua golongan besar yakni kelainan esofagus dan non-esofagus.6,7 GERD ditengarai berperan

MEDICAL REvIEW

PENDEKATAN DAN TATA LAKSANA NYERI DADA NON KARDIAKdr. M. Adi Firmansyah, SpPDInternist — RSIA Asysyifa Karawaci Tangerang


sekitar 60% sebagai penyebab NCCP yang berasal dari esofagus.9 Hal ini mungkin menjadi alasan secara umum penyebab NCCP dibagi atas GERD related NCCP dan non-GERD related NCCP. Gambar 1 berikut menunjukkan pembagian chest pain secara umum.

Gambar 1. Diagnosis banding nyeri dada. Modifikasi dari Paterson.2

Patofisiologi

Beberapa mekanisme yang berperan dalam terjadinya NCCP adalah adanya refluks asam lambung, gangguan motilitas esofagus, adanya komorbid psikologis, dan hiperalgesia viseral.8 Seperti dijelaskan sebelumnya bahwa GERD merupakan penyebab tersering NCCP. Pasien-pasien GERD yang mengalami sensasi heart burn lebih sering tampaknya berhubungan dengan peningkatan kejadian NCCP. Sebuah studi yang dilakukan di Argentina menunjukkan bahwa prevalensi NCCP pada pasien dengan keluhan GERD yang sering (minimal sekali seminggu), kadang-kadang (kurang dari sekali seminggu), dan tanpa keluhan GERD adalah sebesar 37,6%, 28,3% dan 12,2%.9 Pada sekitar 50% pasien NCCP ditemukan hasil tes pH asam lambung yang abnormal. Selain itu, pada sekitar 10% hingga 70% pasien NCCP yang menjalani endoskopi, didapatkan erosi pada esofagus. Hal ini menunjukkan adanya hubungan GERD dengan NCCP meski tidak dapat menunjukkan kausalitas.

Mekanisme yang mendasari terjadinya non-GERD related NCCP antara lain adanya dismotilitas esofagus, rendahnya tekanan sfingter esofagus bawah (lES) atau sebaliknya, peningkatan tekanan lES, non-specific esophageal motility disorder (NEMD) dan nutcracker esophagus.10 Tabel 1 merangkum beberapa mekanisme yang diduga

berperan dalam terjadinya NCCP.

Diagnosis

NCCP sebenarnya merupakan sebuah diagnosis per eksklusionam, artinya diagnosis baru dapat ditegakkan setelah penyebab jantung untuk nyeri dada dapat disingkirkan. Di Amerika Serikat, umumnya tindakan kateterisasi jantung dilakukan oleh kardiolog untuk mengekslusi penyebab jantung untuk nyeri dada. Namun di Asia, tampaknya tidak semua kardiolog melakukan prosedur ini. Pemeriksaan yang paling sering diminta adalah EKG dan treadmill-test. Studi yang dilakukan Hanizam dkk mendapatkan bahwa hanya berkisar 11% kardiolog di Asia Pasifik yang melakukan kateterisasi jantung untuk mengeklusi penyebab jantung.11 Di Amerika, hampir separuh dari diagnosis NCCP ditegakkan oleh kardiolog. Dari kasus NCCP yang mereka tangani, ternyata hampir sebagian besar pengobatan pasien dilanjutkan pada tingkat layanan primer (dokter umum) dibandingkan dirujuk ke gastroenterolog.12

Jika mendapati dua dari gambaran klinis berikut ini, maka sugestif ke arah angina kardiak atipikal dan bila hanya mendapati satu atau tidak didapati, maka sugestif ke arah NCCP, yakni:

(1)Rasa tidak nyaman substernal, perasaan tertekan benda berat selama beberapa menit;

(2)Nyeri yang dipicu oleh aktivitas, emosi, pajanan dingin, atau sesudah makan dengan porsi banyak; dan

(3)Nyeri yang membaik dengan istirahat atau pemberian nitrogliserin, biasanya adalah angina kardiak.3

Studi yang dilakukan oleh Karlatfisa dkk.13 mendapatkan bahwa gambaran klinis antara GERD-related NCCP dengan yang non-GERD tidak jauh berbeda. Nyeri dada keduanya tidak berbeda dalam derajat keparahan, penyebaran dan hubungannya dengan aktivitas dan istirahat. Hanya saja, nyeri dada pada pasien dengan GERD-related NCCP biasanya terjadi saat postprandial dan biasanya

MEDICAL REvIEW


membaik setelah diberikan obat antirefluks.

Ketika menghadapi pasien dengan NCCP, baik yang dirujuk dari sejawat kardiolog atau dokter umum, selanjutnya tentukan ada tidaknya alarm symptoms yakni anemia (defisiensi besi), loss of weight, anoreksia, recent onset of progressive symptoms, melena/hematemesis, dan swallowing difficulty. Selanjutnya pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah endoskopi, tes penghambat pompa proton (PPI test), manometri esofagus. Di Asia, tampaknya yang kerap dilakukan adalah endoskopi, PPI-test, dan rontgen dada baik oleh kardiolog, gastroenterolog, ataupun dokter layanan primer.

Sebenarnya, tidak ada cara baku untuk mendiagnosis GERD-related NCCP. Idealnya, yang paling baik dilakukan setelah penyebab jantung dapat disingkirkan adalah pemantauan pH esofagus selama 24 jam. Pemeriksaan pemantauan pH esofagus tampaknya tidak rutin dilakukan karena alasan kepraktisan, biaya, invasif, dan tidak selalu tersedia pada layanan primer. Selain itu, manometri esofagus memiliki keterbatasan dalam menilai pasien dengan NCCP, mengingat hampir sebagian besar pasien (70%) menunjukkan aktivitas motorik esofagus yang normal. Sebagai alternatif, PPI-test dewasa ini makin sering dilakukan untuk mendiagnosis GERD-related NCCP. Dalam studi meta-analisis pada delapan studi yang menggunakan PPI untuk GERD-related NCCP, didapatkan spesifisitas dan oR diagnostik untuk PPI-test; pemantauan pH 24 jam, dan endoskopi sebesar 80%, 74% dan 13.8%.14 Gambar 2 berikut merangkum algoritma pendekatan pasien dengan NCCP.

Gambar 2. Algoritma pendekatan diagnosis NCCP

MEDICAL REvIEW


Tata Laksana

Tata laksana NCCP sebenarnya disesuaikan dengan mekanisme yang kemungkinan mendasari. Pada pasien GERD-related NCCP, penggunaan PPI dosis tinggi dikombinasikan dengan modifikasi gaya hidup ternyata memberikan angka resolusi yang paling baik. Sedangkan pada pasien non-GERD-related NCCP, modulator nyeri adalah landasan utama pengobatan.

1. GERD related NCCPa. Modifikasi gaya hidup Perubahan gaya hidup meliputi peninggian posisi

kepala saat tidur, menurunkan berat badan, berhenti merokok, menghindari alkohol, kopi, dan sari buah jeruk. Perlu dievaluasi juga ada tidaknya penggunaan obat-obatan yang dapat memicu produksi asam lambung seperti golongan benzodiazepine dan calcium channel blocker.

b. Pemberian antagonis reseptor histamin H2 (H2RA) Efikasi pemberian H2RA terhadap pengendalian

gejala pasien GERD-related NCCP berkisar 42% hingga 52%.

c. Proton pump inhibitor Pemberian omeprazole 20 mg, dua kali sehari

selama 8 minggu dapat menurunkan kejadian NCCP bila dibandingkan dengan plasebo. Begitu juga dengan pemberian esomeprazole 60 mg sekali sehari, memberikan resolusi komplit pada 57.1% pasien dengan NCCP. Prinsipnya, pasien dengan GERD-related NCCP, sebaiknya diberikan PPI dengan dosis ganda hingga keluhan berkurang. lalu dosis diturunkan perlahan untuk menentukan dosis PPI terendah yang dapat mengontrol keluhan.

2. Non-GERD related NCCPPenatalaksanaan utama non-GERD related NCCP adalah dengan menggunakan modulator nyeri esofagus mengingat hiperalgesia viseral merupakan mekanisme utama yang mendasari kelainan non-GERD-related NCCP, tanpa memandang ada tidaknya gangguan motorik esofagus. Sehingga, obat-obatan yang dapat mengubah persepsi nyeri esofagus menjadi terapi utama pada pasien-pasien ini. Beberapa obat yang diketahui memiliki efek modulasi nyeri atau disebut juga berefek analgesik viseral antara lain golongan antidepresan trisiklik (TCA) seperti imipramine; inhibitor reuptake serotonin selektif (selective serotonin reuptake inhibitors - SSRI) seperti pemberian citalopram 20 mg dosis tunggal intravena; teofilin, dan trazodon.6,10

1. Kachintorn U. How do we define non-cardiac chest pain? J Gastroenterol

Hepatol. 2005; 20: S2-5.

2. Paterson WG. Canadian Association of Gastroenterology Practice Guide-

lines: management of noncardiac chest pain. Can J Gastroenterol.

1998;12:401-7.

3. Fass R, Achem SR. Noncardiac chest pain: epidemiology, natural course and

pathogenesis. J Neurogastroenterol Motil. 2011;17:110-23.

4. Wong WM, et al. Population based study of noncardiac chest pain in south-

ern Chinese: prevalence, psychosocial factors and health care utilization.

World J Gastroenterol 2004;10:707-12.

5. Wong WM, et al. Prevalence, clinical spectrum and health care utilization of

gastro-oesophageal reflux disease in a Chinese population: a population-

based study. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 18: 595–604.

6. Schey R, Villarreal A, Fass R. Noncardiac chest pain: current treatment. Gas-

troenterol Hepatol. 2007;3:255-62.

7. Rey E, et al. Atypical symptoms of gastro-esophageal reflux during preg-

nancy. Rev Esp Enferm Dig. 2011;103:129-32.

8. Eslick GD, Jones MP, Talley NJ. Non-cardiac chest pain: prevalence, risk fac-

tors, impact and consulting--a population-based study. Aliment Pharmacol

Ther. 2003;17:1115-24.

9. Chiocca JC, et al. M. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms

of gastro-oesophageal reflux in Argentina: a nationwide population-based

study. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22: 331–42.

10. Fass R, Dickman R. Non-cardiac chest pain: an update. Neurogastroenterol

Motil. 2006;18:408–17.

11. Mohd H, et al. Non-cardiac chest pain: prevalence of reflux disease and re-

sponse to acid suppression in an Asian population. J. Gastroenterol. Hepa-

tol. 2009;24:288–93.

12. Wong WM, et al. Noncardiac chest pain: the role of the cardiologist--a na-

tional survey. J Clin Gastroenterol. 2005;39:858-62.

13. Karlaftisa A, et al. Clinical characteristics in patients with non-cardiac chest

pain could favor gastroesophageal reflux disease diagnosis. Ann Gastroen-

terol 2013;26: 1-5

14. Cremonini F, et al. Diagnostic and therapeutic use of proton pump in-

hibitors in non-cardiac chest pain: a metaanalysis. Am J Gastroenter-

ol.2005;100:1226–32.

DAFTAR PUSTAKA

MEDICAL REvIEW



Rinitis alergi merupakan salah satu penyakit kronik sistem pernapasan yang paling umum terjadi dan menjadi masalah besar kesehatan oleh karena tingginya prevalensi rinitis alergi yang mencapai lebih dari 400 juta orang di seluruh dunia.1,2

Satu dekade terakhir, prevalensi rinitis alergi semakin meningkat sejalan dengan meningkatnya industrialisasi di berbagai negara. Di Amerika Serikat, 14% populasi dewasa dan 13% populasi anak-anak menderita rinitis alergi; sedangkan prevalensinya di berbagai negara Eropa mencapai 25,3%. Penyebab meningkatnya prevalensi rinitis alergi tidak diketahui pasti, tetapi beberapa faktor berkontribusi signifikan, diantaranya: semakin tingginya tingkat polusi udara, ventilasi yang kurang memadai dalam ruangan (indoor), faktor makanan (seperti banyaknya kandungan alergen), kebiasaan merokok, gaya hidup sedentari (tanpa aktivitas fisik yang memadai), serta perubahan iklim.1

Saat ini, penanganan standar rinitis alergi meliputi penghindaran alergen pencetus, pemberian farmakoterapi/imunoterapi. Teknik irigasi hidung menggunakan cairan garam isotonik (cairan infus) menunjukkan manfaat yang signifikan terutama pada anak-anak. Kortikosteroid topikal (biasanya dalam bentuk sediaan intranasal) masih merupakan pengobatan yang paling efektif untuk mengatasi rinitis yang persisten, yang mampu meredakan semua gejala rinitis, termasuk gejala okuler, seperti mata berair dan gatal. Antihistamin dapat digunakan secara oral maupun topikal untuk mengatasi hidung gatal, bersin dan berair.

Kombinasi antihistamin dan kortikosteroid intranasal merupakan kombinasi yang lebih efektif dan bekerja lebih cepat daripada jika hanya menggunakan salah satu agen saja. Dalam hal imunoterapi terhadap alergen, saat ini bentuk sediaan yang digunakan adalah sediaan subkutan (lebih efisien) dan sublingual (lebih aman).2

Terapi alternatif seperti homeopathy, akupunktur dan karbondioksida intranasal, atau penggunaan alat seperti saringan udara untuk hidung (nasal air filters) atau selulosa intranasal, dalam studi berskala kecil juga terbukti memberikan manfaat serupa pengobatan standar, tetapi untuk saat ini terapi alternatif tersebut termasuk dalam rekomendasi ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), suatu asosiasi rinitis alergi yang diinisiasi oleh WHo (World Health organization).2

Sekalipun rinitis alergi tidak secara langsung menyebabkan kematian, rinitis alergi dapat memperbesar risiko pasien mendapatkan penyakit sekunder seperti asma dan konjungtivitis alergi.

Sebaliknya, asma dapat pula menjadi pencetus munculnya rinitis alergi.3 Rinitis alergi juga berdampak langsung terhadap kehidupan sosial, termasuk perubahan mood, depresi, penurunan fungsi kognitif serta kualitas hidup pasien. Dibandingkan dengan populasi secara umum, pasien rinitis alergi lebih sering mengeluhkan gangguan tidur akibat gejala rinitisnya. Rinitis alergi juga meningkatkan risiko gangguan henti napas saat tidur (obstructive sleep apnea) dan kelelahan fisik pada siang hari yang akan menurunkan produktivitas di sekolah maupun tempat kerja.4

PATIENT COMPLIANCE

KEPATUHAN PASIEN TERHADAP PENGOBATAN

RINITIS ALERGI


oleh karena itu, dampak ekonomi akibat tingginya prevalensi penyakit, munculnya penyakit sekunder, dan menurunnya produktivitas pasien, juga menjadi sangat besar. Data di Amerika Serikat menunjukkan adanya kehilangan 3 juta hari kerja dan 2 juta hari sekolah per tahun akibat rinitis alergi, yang diperkirakan menelan biaya langsung sebesar 2.1 – 5.9 miliar US dolar per tahun. Produktivitas kerja menurun sampai rerata 20% pada hari-hari di mana pasien mengalami gejala nasal rinitis paling buruk. 1, 4

Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat kepatuhan pasien

Sebagaimana pada penyakit kronis lainnya, kepatuhan terhadap pengobatan rinitis alergi merupakan isu kritikal yang sangat mempengaruhi efektivitas pengobatan dan biaya pengobatan. Kepatuhan terhadap pengobatan dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti:a. faktor pasien (karakter pasien, tingkat pendidikan,

usia, gender, penyakit komorbid), b. sosial-ekonomi (dukungan keluarga, lingkungan,

asuransi), c. faktor obat/treatment itu sendiri (kompleksitas

regimen, efek samping, efikasi, harga), dand. sistem kesehatan.5

Pada umumnya, biaya efek samping obat dan efikasi yang rendah, serta kealpaan minum obat menjadi faktor utama ketidakpatuhan pasien.3

Faktor obat (karaketeristik obat, efek samping dan harga)

Studi mengenai kepatuhan terhadap pengobatan rinitis alergi sangat sedikit jika dibandingkan dengan penyakit/kondisi kesehatan kronis lainnya, sehingga masalah ketidakpatuhan terhadap pengobatan rinitis alergi menjadi kurang terpetakan. Kepatuhan terhadap pengobatan dengan antihistamin (H1) pada rhinitis alergika hampir tidak pernah menjadi fokus perhatian dalam penelitian-penelitian terakhir.3,6 Hal ini terutama karena fakta bahwa kebanyakan pengobatan rinitis alergi digunakan hanya pada saat dibutuhkan (on “as-needed” basis), sebagian besar pasien juga mendapatkan obat-obat tersebut over the counter, tanpa berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter, sehingga sulit untuk mendefinisikan kepatuhan tanpa adanya dosis harian yang

diresepkan. Akan tetapi kepatuhan terhadap beberapa pengobatan rinitis alergi yang harus diresepkan, seperti kortikosteroid intranasal (INS), masih dapat terukur.6 Suatu studi yang melibatkan 585 pasien rinitis alergi menunjukkan bahwa kepatuhan pasien terhadap pengobatan kortikosteroid adalah sebesar 32,7% (intranasal) sampai dengan 53,2% (metered-dose inhaler). Kepatuhan yang rendah terhadap ini terutama karena after taste yang tidak disukai, iritasi hidung dan tenggorokan, efek samping obat, serta harga obat itu sendiri. 7

Durasi pengobatan

Perlu diingat bahwa terapi terkait sistem imun untuk menangani penyakit/kondisi yang berhubungan dengan alergen sebagai penyebabnya, seperti rinitis alergi, memerlukan waktu penanganan sedikitnya sampai tiga tahun.8 Studi fase IV oleh Valero dkk.9 yang mengevaluasi kepatuhan terhadap pengobatan menggunakan antihistamin-H1 dari 324 pasien rinitis alergi, melaporkan bahwa pada pengobatan 1-6 bulan, tingkat kepatuhan pasien adalah sebesar 90%, dan menurun menjadi 83% pada pengobatan sampai dengan 12 bulan.

Studi post-marketing terbaru yang mengukur tingkat kepatuhan pasien terhadap pengobatan rinitis alergi dilakukan oleh Koberlein dkk.3 Studi ini mengevaluasi tingkat kepatuhan pada 42.111 pasien yang mendapatkan pengobatan dengan antihistamin–H1 (oral) dan 354 pasien yang mendapatkan imunoterapi sublingual (sublingual immunotherapy, SLIT).3 Dalam studi ini dilaporkan bahwa tingkat kepatuhan pasien terhadap pengobatan rinitis alergi dengan antihistamin (98,1%) lebih tinggi dibandingkan tingkat kepatuhan terhadap pengobatan dengan SlIT (79,6%). Tingkat kepatuhan yang cukup tinggi pada studi ini terutama disebabkan oleh pendeknya masa pengobatan yang diberikan dalam studi ini, yaitu 41,6 hari untuk rerata masa pengobatan dengan antihistamin dan 23,36 minggu untuk pengobatan dengan SlIT.3

Imunoterapi membutuhkan sedikitnya 3–5 tahun untuk memberikan efektivitas yang maksimal dan dalam jangka panjang. Namun demikian, kurang dari 50% pasien akan bertahan menggunakan imunoterapi sampai pada titik tersebut.10 Berbagai studi lainnya juga menunjukkan bahwa tingkat kepatuhan pasien akan semakin menurun dengan semakin panjangnya masa pengobatan.4-6, 8, 9

Penurunan tingkat kepatuhan pasien seiring durasi pengobatan rinitis alergi ini tampaknya sebanding dengan penurunan tingkat kepatuhan pasien terhadap pengobatan penyakit kronis lainnya; hal mana menggambarkan semakin pentingnya pemantauan pasien untuk meningkatkan kepatuhan, sehingga diharapkan dapat meningkatkan efikasi/manfaat pengobatan.

PATIENT COMPLIANCE


Tersedianya SlIT memberikan kenyamanan yang lebih baik bagi pasien tetapi ternyata tidak meningkatkan kepatuhan pasien dibandingkan pengobatan dengan imunoterapi yang diberikan secara subkutan (subcutaneous immunotherapy, SCIT). Sekitar 53% pasien dengan SCIT akan menghentikan pengobatannya pada tahun pertama dan 77-84% pada tahun ketiga.7,11 Demikian pula 56,3% pasien dengan SlIT akan menghentikan pengobatannya pada tahun pertama dan 86,8-93% sebelum genap tahun ketiga.11, 12

Penyakit penyerta

Secara umum, subjek tanpa penyakit penyerta (asma bronkial atau penyakit saluran napas lainnya atau penyakit psikiatri) juga cenderung lebih patuh, dibandingkan mereka yang memiliki penyakit penyerta di samping rinitis alergi. Pasien dengan penyakit penyerta umumnya menjadi lebih tidak patuh terutama karena adanya pengobatan lain yang juga harus diminum/digunakan terkait penyakit penyerta tersebut (polifarmasi), yang semakin memperumit regimen pengobatan.3 Selain itu, gejala penyakit penyerta yang mungkin dirasakan lebih mengganggu oleh pasien, dapat pula mengalihkan fokus pasien kepada pengobatan penyakit penyerta dibandingkan pengobatan rinitis alergi itu sendiri. Jika terapi rinitis alergi yang digunakan pasien dapat pula menurunkan gejala penyakit penyerta (seperti asma), seperti yang terjadi pada pengobatan dengan SlIT, tingkat kepatuhan pasien dengan penyakit penyerta tersebut justru terlihat meningkat.3

Persepsi dan pengetahuan pasien akan penyakit dan pengobatannya

Persepsi pasien terhadap penyakit dan gejalanya serta hubungannya dengan kehidupan sosial serta produktivitas kerja juga sangat mempengaruhi tingkat kepatuhan pasien. Pasien yang merasa sangat terganggu oleh hilangnya jam kerja akibat rinitis alergi, atau merasa kontak sosialnya terganggu akibat penyakit tersebut atau merasa gejala rinitisnya akan mengganggu orang lain, memiliki tingkat kepatuhan yang jauh lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak merasakan hal tersebut. lebih lanjut, tingkat keparahan gejala di awal terapi juga meningkatkan kepatuhan pasien terhadap pengobatan.3

Beberapa survei baru menunjukkan bahwa pasien rinitis alergi tidak puas dengan pengobatan mereka saat ini dan menganggapnya kurang efektif. Hal ini mungkin pula menjadi penyebab ketidakpatuhan pasien.1,13,14 Sekalipun banyak pilihan terapi rinitis alergi, 60% dari pasien tersebut sangat tertarik untuk mencari terapi baru lain yang mungkin ada, dan 25% dari pasien terus-menerus mencari terapi yang berbeda yang mungkin lebih efektif. Beberapa pasien juga merasa dokter yang merawat mereka kurang mengerti pengobatan alergi yang mereka benar-benar butuhkan dan tidak menganggap serius gejala

alergi yang mereka alami.13

Membangun sikap kepatuhan terhadap pengobatanoleh karena kepatuhan terhadap pengobatan rinitis alergi, sebagaimana pada penyakit kronis lainnya, sangat mempengaruhi efektivitas pengobatan dan biaya pengobatan, maka kesadaran membangun sikap patuh terhadap pengobatan penyakit ini merupakan isu penting yang perlu terus ditingkatkan dan disampaikan oleh para profesional kesehatan kepada pasien. Informasi yang tepat dan lengkap mengenai penyakit rinitis alergi dan pengobatannya (efektivitas jangka panjang, potensi efek samping, risiko penyakit/infeksi sekunder akibat kekambuhan rinitis alergi yang terus berulang) akan sangat mempengaruhi tingkat kepatuhan pasien.6

Komunikasi singkat yang efektif oleh penyedia jasa kesehatan ataupun dokter, kepada pasien rinitis alergi, dapat membantu mengatasi barrier dari pasien dan oleh karenanya akan dapat meningkatkan kepatuhan pasien terhadap pengobatannya. Bila kepatuhan pasien terhadap pengobatan rinitis alergi ini dapat terus ditingkatkan, maka dapat dipastikan beban kesehatan global akibat kondisi kronis ini akan terus menurun.

1. Baena-Cagnani CE, Canonica GW, Zaky Helal M, et al. The international survey on the management of allergic rhinitis by physicians and patients (ISMAR). World Allergy organ J. 2015; 8: 10.

2. Solelhac G and Charpin D. Management of allergic rhinitis. F1000Prime Rep. 2014; 6: 94.

3. Koberlein J, Kothe AC, Sieber J and Mosges R. Determining factors of patient compliance to treatment in allergic rhinitis. Asian Pac J Allergy Immunol. 2013; 31: 148-56.

4. Meltzer Eo, Gross GN, Katial R and Storms WW. Allergic rhinitis substantially impacts patient quality of life: findings from the Nasal Allergy Survey Assessing limitations. J Fam Pract. 2012; 61: S5-10.

5. Koberlein J, Kothe AC and Schaffert C. Determinants of patient compliance in allergic rhinoconjunctivitis. Curr opin Allergy Clin Immunol. 2011; 11: 192-9.

6. Bender BG. Motivating patient adherence to allergic rhinitis treatments. Curr Allergy Asthma Rep. 2015; 15: 10.

7. Hankin CS, Cox l, lang D, et al. Allergy immunotherapy among Medicaid-en-rolled children with allergic rhinitis: patterns of care, resource use, and costs. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121: 227-32.

8. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health organization, GA(2)lEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63 Suppl 86: 8-160.

9. Valero A, de la Torre F, Castillo JA, et al. Safety of rupatadine administered over a period of 1 year in the treatment of persistent allergic rhinitis: a multicentre, open-label study in Spain. Drug Saf. 2009; 32: 33-42.

10. Marogna M, Spadolini I, Massolo A, Canonica GW and Passalacqua G. long-lasting effects of sublingual immunotherapy according to its duration: a 15-year prospective study. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126: 969-75.

11. Kiel MA, Roder E, Gerth van Wijk R, Al MJ, Hop WC and Rutten-van Molken MP. Real-life compliance and persistence among users of subcutaneous and sub-lingual allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2013; 132: 353-60 e2.

12. Senna G, lombardi C, Canonica GW and Passalacqua G. How adherent to sublin-gual immunotherapy prescriptions are patients? The manufacturers' viewpoint. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126: 668-9.

13. Marple BF, Fornadley JA, Patel AA, et al. Keys to successful management of patients with allergic rhinitis: focus on patient confidence, compliance, and satisfaction. otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 136: S107-24.

14. Ciprandi G, Incorvaia C, Scurati S, et al. Patient-related factors in rhinitis and asthma: the satisfaction with allergy treatment survey. Curr Med Res opin. 2011; 27: 1005-11.

PATIENT COMPLIANCE

DAFTAR PUSTAKA


Documents

2 medicinus - dexagroup.com LQ.pdf2 medicinus JUNE 2017 Vol. 30 ISSUE 1 MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original