2 | 2020 · 2020. 7. 30. · сультаций «пациент – врач»; ... эксперт от РФ в ISO/TC 176 Quality management and quality assurance, эксперт

№ 2 | 2 0 2 0

МЕДОРГАНИЗАЦИЯВ РЕЖИМЕ COVID-19

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ VSМЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

РАССЛЕДОВАНИЕНЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВЛЕЧЕНИЯ

www.pharmimex.com +7 (495) 692 4848

РОССИЙСКАЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ

КОМПАНИЯ

ОСНОВАНА В 1993 ГОДУ

ГОСЗАКАЗЫОдин из ключевых поставщиков лекарств по государственному заказу

ХРАНЕНИЕ И ПОСТАВКАфармацевтических продуктов в соответствии с требованиями Надлежащей Дистрибьюторской Практики (GDP) во все регионы России и страны ЕврАзЭс

НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫПервым из отечественных фармкомпаний начал поставлять в Россию препараты для лечения орфанных заболеваний

ВРЕМЯ САМИМ ПРОИЗВОДИТЬ ДОСТУПНЫЕ И КАЧЕСТВЕННЫЕ ЛЕКАРСТВА!

Победитель конкурса

«Лучший поставщик 2018 года»

XV Форума-выставки «ГОСЗАКАЗ —

за честные закупки»

11 филиалов

2 региональных

торговых представительства

4 дочерние

организации

более

220 аптечных

организаций

Ре

кла

ма

ЛУЧШИЕ КНИГИ ПО КАЧЕСТВУ

Уважаемые коллеги, читатели журнала «Ме не д ж мент

качества в медицине»!

Впервые системы здравоохранения стран мира столк-

нулись со столь масштабной и очень непростой ситу-

ацией – распространением новой вирусной инфекции

в условиях отсутствия инструментов фармацевтического

управления эпидемическим процессом.

Борьба с коронавирусной инфекцией в России, как

и в других странах, изменила приоритеты в работе си-

стем здравоохранения. Реализуемый в нашей стране

комплекс мер позволил не допустить взрывного рас-

пространения коронавируса. Система здравоохранения

мобилизована, переформатированы подходы к оказанию медицинской помощи, что

позволяет нам оперативно справляться с вызовами пандемии и при этом максималь-

но сохранить качество, доступность и безопасность медицинской помощи остальным

категориям пациентов.

Мы имели возможность наблюдать развитие эпидемии в ряде зарубежных стран,

изучить их опыт, и это оказалось бесценно – позволило выиграть время.

Еще до начала распространения новой коронавирусной инфекции в Российской

Федерации правительством России был сформирован оперативный штаб по преду-

преждению завоза и распространения новой инфекции и на национальном уровне

принято решение по сдерживанию этой угрозы.

В то время, когда в марте ВОЗ объявила пандемию коронавируса, Минздрав России

уже приступил к разработке противоэпидемических мероприятий, в начале марта был

принят приказ Минзрава России № 198н, которым внедрены временные порядки ра-

боты медицинских организаций с целью профилактики и снижения рисков распро-

странения новой коронавирусной инфекции. Этот приказ впоследствии неоднократно

актуализировался на основе новых клинических и эпидемиологических данных, полу-

ченных в России и за рубежом. Такая работа шла в круглосуточном режиме, проекты

документов разрабатывались и проходили согласование в течение суток, и уже в те-

чение нескольких часов регистрировались Минюстом России. За это хочу выразить

отдельную благодарность коллегам.

В ЛЮБЫХ УСЛОВИЯХ МЫ ОБЯЗАНЫ ПРЕДОСТАВЛЯТЬ ВСЕМ ПАЦИЕНТАМ КАЧЕСТВЕННУЮ И БЕЗОПАСНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

Следующим шагом стало формирование единых национальных Временных методи-

ческих рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирус-

ной инфекции 2019-nCoV. В настоящее время российские врачи работают уже с седь-

мой версией методических рекомендаций. Готовится следующая редакция документа.

Эту работу ведет большая группа врачей и ученых с обширным практическим опытом

и экспертными знаниями.

Помимо подходов к лечению, стандартизированы и внедрены единые требования

к оснащению коек, в том числе коек с реанимационной защитой. На сегодняшний

день развернуто уже более 170 тысяч специализированных медицинских коек, была

оперативно проведена переподготовка более 1,5 миллиона специалистов с использова-

нием интерактивных образовательных модулей портала непрерывного медицинского

образования. Для обеспечения коек медицинской продукцией были введены упрощен-

ные процедуры государственной регистрации лекарственных средств и медицинских

изделий, используемых при профилактике и лечении пациентов с короновирусной

инфекцией, а также для средств индивидуальной защиты медицинских работников,

ряда наименований медоборудования.

Реализуемый комплекс мер позволил не допустить взрывного распространения ко-

ронавируса и избежать первой большой волны заболеваемости. Обращаю ваше внима-

ние на то, что, несмотря на нынешнюю эпидемиологическую ситуацию, мы обязаны

максимально обеспечивать качественную, доступную и безопасную медицинскую по-

мощь всем категориям пациентов.

Изменена организация амбулаторной помощи: получили развитие дистанционные

форматы взаимодействия с пациентами, включая организацию телемедицинских кон-

сультаций «пациент – врач»; внедрено дистанционное оформление рецептов на ле-

карственные препараты пациентам с хроническими заболеваниями на максимально

длительные сроки, а также их доставка на дом. В ближайшее время станет доступна

дистанционная продажа лекарственных препаратов.

Хотел бы подчеркнуть, что эффективность нашей общей борьбы с распространени-

ем коронавирусной инфекции зависит не только от медицинских мероприятий и так-

тики лечения, но и от правильного, ответственного отношения граждан к своему здо-

ровью и здоровью окружающих. Важно соблюдать все ограничительные меры – как

показывает фактическая ситуация, эта мера позволила контролировать нагрузку на

систему здравоохранения, что в совокупности с мобилизацией здравоохранения по-

зволило обеспечить уровень летальности от коронавирусной инфекции значительно

ниже среднемирового.

Мы должны меняться, привносить новые технологии, в том числе организационно-

го характера в систему оказания медицинской помощи.

Уверен, что на страницах журнала, который вы держите в руках, вы найдете отве-

ты на актуальные сегодня вопросы. Желаю вам продуктивной работы!

Михаил Альбертович МУРАШКО,

Министр здравоохранения

Российской Федерации

СОДЕРЖАНИЕ

МЕНЕДЖМЕНТ КАЧЕСТВА В МЕДИЦИНЕ / 02’2020 /4

16+

На обложке: Sars-CoV-2 пополнил список пневмотропных вирусов, способных вызвать интерстициальную пневмонию.

2 От первого лицаМихаил Мурашко: «В любых условиях мы обязаны предоставить

всем пациентам качественную и безопасную медицинскую помощь!»

8 Главное. ОсновыДмитрий МорозовФилософские вопросы качества в современной медицине. Часть 2

16 Эпидбезопасность. Круглый столМомент истины для российской системы здравоохранения.

Как Sars-CoV-2 изменит нашу медицину

24 Эпидбезопасность. Внутренний контроль Игорь Иванов, Ольга Ковалишена, Олег Швабский, Ильдар МинулинКак снизить риск появления COVID-19 в медорганизации.

Чек-лист Национального института качества Росздравнадзора для оценки

системы эпидемиологической безопасности стационаров и амбулаторно-

поликлинических учреждений

29 Эпидбезопасность. ЦифровизацияВладимир Калиниченко, Олег Куликов, Вероника Давыдова, Ильдар Мансуров

Внутренний контроль эпидемиологической безопасности в городской

поликлинике по модели SaaS

35 Эпидбезопасность. ПрактикаАгриппина Толкачева, Виктория Беленькая, Игорь ИвановОрганизация амбулаторной медицинской помощи в режиме

предупреждения распространения COVID-19 в ГАУЗ ТО «Городская

поликлиника № 5» (Тюмень)

41 Эпидбезопасность. Зарубежный опытАнастасия Егорова, Харм Ян Дрессен, Дауве Е. Атсма, Йо Ки Онно Тенг, Нилс Х. ЧаванесТелемониторинг с использованием системы COVID Box: решение проблем

пандемии COVID-19

46 Дополнительное образование. Повышение квалификацииМарина БавароваКафедра организации здравоохранения и общественного здоровья № 2

ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России

50 Развитие персонала. СистемаЕгор Корчагин, Наталья Головина, Надежда Николаева, Ольга Куулар, Сергей ДранишниковОбучение среднего медицинского персонала на основе подхода TWI.

Опыт центра компетенций краевой клинической больницы г. Красноярска

55 Развитие персонала. СистемаАндрей Тяжельников, Игорь Святов, Павел КузьминПовышение уровня информирования медицинского персонала о системе

непрерывного медицинского образования

59 Лекарственное обеспечение. СтратегияЕлена Тельнова

Льготное лекарственное обеспечение: вчера, сегодня, завтра

64 Лекарственное обеспечение. Актуальное интервьюАлександр Апазов, Светлана Антонова

Мы должны сформировать цивилизованный фармацевтический рынок

МЕНЕДЖМЕНТ КАЧЕСТВА В МЕДИЦИНЕ № 2(8)/2020Журнал-инструментарий для руководителей и специалистов медицинских организаций

Издается с 2017 года

Свидетельство о регистрации от 29.10.2018 ПИ № ФС 77–74122.Международный стандартный номер сериального издания ISSN: 2658-5898

Входит в систему РИНЦ

Учредитель и издатель Общество с ограниченной ответственностью «Рекламно-Информационное Агентство „Стандарты и качество“»

Председатель Совета директоров Н.Г. Томсон

Генеральный директорС.С. АнтоноваТелефон издателя: +7 (495) 771-66-52E-mail издателя: [email protected]Сайт издателя: www.ria-stk.ruТелефон редакции: +7 (495) 988-84-34E-mail редакции: [email protected]

Адрес издателя и редакции:115280, г. Москва, ул. Мастеркова, д. 4, 15-й эт., помещ. 1, комн. 8–13

РЕДАКЦИЯ ЖУРНАЛА

Главный редакторС.С. Антонова

Заместитель главного редактораИ.Ю. Петрова

Дизайн-макет Н.С. Зуева

Корректор Л.Г. Силина

Верстка, рисунки, компьютерная графикаЕ.В. Валентини, О.Ю. Дунаева

Переводчик М.В. Самсонова

Директор по развитию бизнесаА.И. АнискинТел.: (495) 988-06-89

Руководитель международных проектовД.А. ПодольскийЕ-mail: [email protected]

Начальник отдела маркетингаА.И. КолесниковТел. (495) 771-66-52, доб. 140

Начальник отдела подпискиО.В. АбрамоваТел.: (495) 258-84-36, доб. 170 Е-mail: [email protected]

Подписано в печать 06.07.2020Формат 60×90/8 уч.-изд. л. Печать офсетнаяТираж 1000 экз. Заказ № 278377. Отпечатано в типографии ООО «Вива-Стар»Адрес типографии: 107023, Москва, ул. Электрозаводская, д. 20Цена свободная. Распространяется по подписке.Для лиц старше 16 лет

Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов.Воспроизведение, копирование и передача в любом формате опубликованных в журнале статей или их фрагментов (частей) без письменного разрешения редакции не допускается.

© ООО «РИА „Стандарты и качество“», 2020

№ 2 / 2020

/ 02’2020 / МЕНЕДЖМЕНТ КАЧЕСТВА В МЕДИЦИНЕ 5

Ильдар ХАЙРУЛЛИН, генеральный директор Московского международного медицинского кластера, «Сколково»:

«Бесконечно долго длящаяся оптимизация здравоохранения приводит к нарастанию хрупкости системы. В условиях эпидемии COVID-19 это подтвердилось».

Симон МАЦКЕПЛИШВИЛИ, врач-кардиолог, заместитель директора по научной работе, Медицинский научно-образовательный центр МГУ им. М.В. Ломоносова:

«Возможно, мы переоцениваем нашу потребность в высокотехнологичных методах лечения, потому что, если их много и мы рапортуем, что их становится все больше, значит, мы что-то упускаем в первичном звене или на этапе терапии».

Григорий РОЙТБЕРГ,академик РАН, д-р мед. наук, профессор, президент АО «Медицина»:

«Иногда кризисы – это хорошо. У нас сейчас появляются возможности резко изменить здравоохранение».

Николай БРИКО,директор Института общественного здоровья им. Ф.Ф. Эрисмана, заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Сеченовского Университета:

«Очень важна реализация разработанной нами доктрины профилактики ИСМП. Она основана на оценке потенциального риска, риск-менеджмента и риск-ориентированных технологий».

68 Медицинские изделия. Внутренний контрольМария Мигеева

Организация проведения мероприятий в отношении медицинских

изделий в рамках внутреннего контроля качества и безопасности

медицинской деятельности

71 Новые технологии. ПрактикаЮлия Бикина

Импортозамещение в области эндопротезирования

76 Новые технологии. ИнтервьюАлександр Бондарь:

Возможно ли в России полностью ликвидировать очереди на операции

по эндопротезированию тазобедренного сустава?

80 Стандартизация. ДокументыИсаак Шепс, Александр Езрахович

Международный стандарт ISO 9004:2018: качество организации

и устойчивый успех

88 Стратегический менеджмент. МетодологияОлег КуликовСтратегия качества как основная корпоративная стратегия

медицинской организации на современном этапе. Часть вторая.

Стратегическое планирование качества

94 Построение ИСМ. ПрактикаАлмаз Загидуллин, Марат ВалиевСистемный подход к управлению медицинской организацией

на примере ГКБ № 13 г. Уфы

99 Построение ИСМ. ПрактикаАлия Мухамедьянова, Жулдыбай Иржанов, Евгений КнязевПервый опыт внедрения интегрированной системы менеджмента

качества в медицинской организации с многопрофильным стационаром

и поликлиниками в Республике Башкортостан

104 Законодательные основы. ТерминологияВладимир Калиниченко

Социально-экономические аспекты применения терминологии.

«Медицинская помощь» и «медицинские услуги» в российском

законодательстве

110 Медицинское право. Юридические аспектыСветлана СаяпинаО практике привлечения медицинских работников к уголовной

ответственности за оказание медицинских услуг, не отвечающих

требованиям безопасности: примеры критических ошибок, повлекших

реальные сроки лишения свободы

118 Вечная классика. РассказМихаил ЗощенкоИстория болезни

СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ПАРТНЕР

Реклама: ООО «РИА "Стандарты и качество"» – с. 1, 7 •

• АО «Фармимэкс» – 2-я с. обл. • АО «Медицина» – с. 15 •

• Стандартизатор года – Минпромторг России – с. 77 •

• ООО «ЗАО ТРЕК-Э Композит» – 3-я с. обл. •

• TUV AUSTRIA – 4-я с. обл.

Из выступлений на VIII Международном конгрессе

«Оргздрав-2020. Эффективное управление

в здравоохранении»


Редакционный совет

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Радомир БОШКОВИЧ, международный консультант по вопросам построения СМК в МО (Республика Сербия)

Максим Вячеславович ЕКАТЕРИНИН, научный руководитель OOO «Институт технического регулирования, стандартизации и сертификации», эксперт от РФ в ISO/TC 176 Quality management and quality assurance, эксперт Конкурса пре-мий Правительства РФ в области качества, канд. экон. наук (Россия, Москва)

Алан Мухарбекович КАРСАНОВ, профессор кафедры ФГБОУ ВО «Северо- Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, врач-онколог высшей категории, канд. мед. наук (Россия, Владикавказ)

Евгений Геннадьевич КНЯЗЕВ, внештатный эксперт ФГБУ «Национальный ин-ститут качества» Росздравнадзора, ведущий аудитор и начальник департамента по работе с организациями здравоохранения органа по сертификации «Рус-ский Эксперт», генеральный директор ООО «ЭкспертЗдравСервис» (Россия, Санкт-Петербург)

Андрей Владимирович КОРОБОВ, директор Частного учреждения дополнитель-ного профессионального образования «Институт повышения квалификации меди-цинских кадров» (ЧУ ДПО «ИПКМК»), член правления ГК «Эксперт», член правле-ния СРО «Национальная ассоциация медицинских организаций, член правления СРО «Ассоциация врачей МРТ-диагностики», доцент кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, канд. мед. наук (Россия, Москва, Воронеж)

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ

Игорь Владимирович ИВАНОВ, генеральный директор ФГБУ «Национальный институт качества» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, канд. мед. наук (Россия, Москва)

ЭКСПЕРТНЫЙ СОВЕТ

Александр Дмитриевич АПАЗОВ, президент Национальной фармацевтической палаты, президент Российской фармацевтической ассоциации (Росфарма), пре-зидент АО «ФАРМИМЭКС», канд. фарм. наук (Россия, Москва)

Геннадий Иванович БРАГИН, президент Ассоциации стоматологических органи-заций и медицинских работников (АСТОР), канд. мед. наук (Россия, Москва)

Татьяна Юрьевна БЫКОВСКАЯ, министр здравоохранения Ростовской области, заведующая кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья с курсом информационных компьютерных технологий в здравоохранении и ме-дицине ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, д-р мед. наук (Россия, Ростов-на-Дону)

Эльмира Камильевна ВЕРГАЗОВА, заместитель директора Департамента ор-ганизации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Министерства здраво охранения Российской Федерации, канд. мед. наук (Россия, Москва)

Геннадий Петрович ВОРОНИН, президент Всероссийской организации каче-ства (ВОК), главный редактор журнала «Стандарты и качество», д-р экон. наук, д-р техн. наук, профессор, действительный государственный советник РФ 1-го класса (Россия, Москва)

Алексей Альбертович ДОБРОВОЛЬСКИЙ, директор Департамента здравоох-ранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, канд. мед. наук, врач высшей квалификационной категории по хирургии (Россия, Ханты-Мансийск)

Харм Ян ДРЕССЕН, магистр наук в области экономики пространства, генераль-ный директор UMC eХpert (Нидерланды)

Елена Анатольевна ЖИДКОВА, начальник Центральной дирекции здравоохра-нения – филиала ОАО «РЖД» (Россия, Москва)

Гульназ Маннуровна КАДЫРОВА, заместитель министра промышленности и тор-говли Российской Федерации, д-р экон. наук, профессор, действительный госу-дарственный советник Российской Федерации 1-го класса (Россия, Москва)

Олег Вильевич КУЛИКОВ, специалист ФГБУ «Национальный институт каче-ства» Росздравнадзора, эксперт-аудитор Системы добровольной сертификации Росздравнадзора «Качество и безопасность медицинской деятельности», руково-дитель Центра формирования компетенций в области качества и безопасности медицинской деятельности ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф. И. Иноземцева» (Санкт-Петербург), канд. мед. наук

Владимир Юрьевич МАРТИРОСОВ, начальник отдела экспертизы качества ме-дицинской помощи Министерства здравоохранения Ростовской области, доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья с курсом информационных компьютерных технологий в здравоохранении и медицине РостГМУ, канд. мед. наук (Россия, Ростов-на-Дону)

Дмитрий Анатольевич МОРОЗОВ, председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья, заведующий кафедрой детской хирургии и уро-логии-андрологии имени Л.П. Александрова Сеченовского университета, д-р мед. наук, профессор

Антон Герасимович НАЗАРЕНКО, главный врач ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, д-р мед. наук, профессор РАН (Россия, Москва)

Елена Викторовна НЕВОЛИНА, исполнительный директор Некоммерческого партнерства содействия развитию аптечной отрасли «Аптечная гильдия», испол-нительный директор Союза «Национальная Фармацевтическая Палата», канд. фарм. наук (Россия, Москва)

Виталий Владимирович ОМЕЛЬЯНОВСКИЙ, генеральный директор ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России, д-р мед. наук, профессор (Россия, Москва)

Григорий Ефимович РОЙТБЕРГ, основатель и президент АО «Медицина» (клини-ка академика Ройтберга), заведующий кафедрой терапии и семейной медицины ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, д-р мед. наук, академик РАН, профессор, Заслуженный врач РФ, лауреат Премии Правитель-ства РФ в области образования, лауреат Премии Мэрии Москвы в области здра-воохранения и медицины (Россия, Москва)

Татьяна Владимировна СЕМЁНОВА, заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации (Россия, Москва)

Андрей Викторович СТАРШИНИН, заместитель руководителя Департамента здраво охранения города Москвы, канд. мед. наук (Россия, Москва)

Денис Тамазович ШАРИКАДЗЕ, генеральный директор ФГБУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Россия, Москва)

Владимир Леонидович ЭМАНУЭЛЬ, заведующий кафедрой клинической лабо-раторной диагностики с курсом молекулярной медицины, директор научно-мето-дического центра Минздрава России по молекулярной медицине на базе СПбГМУ им. И.П. Павлова, главный специалист-эксперт по клинической лабораторной диагностике Росздравнадзора по Северо-Западному Федеральному округу, экс-перт Росстандарта, вице-президент Российской Ассоциации медицинской лабо-раторной диагностики, Росаккредитации, Росздравнадзора, д-р мед. наук, про-фессор, член Метрологической академии (Россия, Санкт-Петербург)

Егор Евгеньевич КОРЧАГИН, главный врач КГБУЗ «Краевая клиническая больни-ца» (Россия, Красноярск)

Александр Владиславович СОЛОНИН, генеральный директор саморегулируемой организации «Ассоциация частных клиник Санкт-Петербурга», заведующий кафе-дрой современных технологий управления в здравоохранении «Академии медицин-ского образования им. Ф.И. Иноземцева», канд. экон. наук (Россия, Санкт-Петербург)

Елена Алексеевна ТЕЛЬНОВА, главный научный сотрудник «Национальный науч-но-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко», д-р фарм. наук (Россия, Москва)

Сергей Юрьевич ЧУДАКОВ, координатор направления «Персонализированная превентивная медицина» в рамках дорожной карты Национальной технологиче-ской инициативы «Хелснет» Агентства стратегических инициатив по продвижению новых проектов, канд. мед. наук (Россия, Москва)

Рафаэль Фирнаялович ШАВАЛИЕВ, главный врач ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», канд. мед. наук (Россия, Казань)

Артем Владимирович ЭМАНУЭЛЬ, начальник отдела мониторинга систем менед-жмента качества ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здраво-охранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», эксперт по сертификации систем менеджмента качества медицинских лабораторий, канд. техн. наук (Россия, Москва)

ГЛАВНОЕ ОСНОВЫ


ВРАЧИ И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Казалось бы, все очевидно: каче-

ство медицинской помощи напря-

мую зависит от врача – от его подго-

товки, опыта, особенностей лично-

сти. Для формирования этих качеств

многое делается, в том числе на за-

конодательном уровне.

Однако большего осмысления за-

служивают следующие составляю-

щие профессии врача:

– уровень профессиональной под-

го товки,

– условия работы,

– членство в профессиональном

сообществе.

Только самостоятельно мысля-

щий, зрелый специалист с выражен-

ными лидерскими качествами может

отвечать ожиданиям современного

общества.

***

Во всех передовых мировых эко-

номиках в условиях жесткой конку-ренции отношение к квалифициро-

ванным кадрам всегда было береж-

ным и внимательным. Эти кадры,

по выражению русского публициста,

экономиста, философа Петра Струве,

имели высокую личную годность.Следует четко понимать значение

системы медицинского образова-

ния. Профессиональная подготовка

врача – сложная многокомпонент-

ная задача, на реализацию которой

уходит не менее десяти лет, поэтому

мы должны уделять особое внимание

высшей школе, обеспечивать необ-

ходимый уровень ее финансирова-

ния, наличие лабораторной и кли-

нической базы.

Квалификация и компетентность

врачей – ключевое условие оказа-

ния качественной и безопасной ме-

дицинской помощи. В период про-

тивостояния новой коронавирус-

ной инфекции наше общество остро

ощутило потребность в истинных

профессионалах, талантливых управ-

ленцах, людях дела. Это как в хирур-

гии: встань к столу, и без слов все ста-нет ясно.

Президент нашей страны поста-

вил задачу ликвидировать кадро-

вый дефицит в здравоохранении,

для этого нужно повысить объем

профессиональной подготовки вра-

чей, увеличить финансирование

медицинских вузов, развивать по-

слевузовское образование (к слову,

в настоящее время готовится зако-

нопроект о непрерывном медицин-

ском образовании с применением

симуляционных технологий). Но

главное – необходимо сохранить

ядро врачевания, клиническое мыш-

ление врача и силу духа.

От редакции. Предлагаем вниманию читателей журнала вторую часть статьи-эссе Дмитрия Морозова. Это философское публицистическое выступление раскрывает личные мысли и взгляд автора на животрепещущую проблему качества в медицине. Хотя эта работа была написана до начала в России эпидемии новой коронавирусной инфекции, отдельные положения второй части Дмитрий Морозов дополнил с учетом опыта страны по борьбе с распространением COVID-19.

Дмитрий Морозов:

ФИЛОСОФСКИЕ ВОПРОСЫ КАЧЕСТВА В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕЧасть 2


***

Необходимо переосмыслить про-

фессиональные стандарты врачей-

специалистов и вернуться к квали-

фикационным категориям, кото-

рые устанавливают функциональные

рамки, к примеру, молодого вра-

ча в первые годы практики, вра-

ча с большим опытом; поликлини-

ческого специалиста, специалиста

многопрофильного стационара. Се-

годня закон не делает разграниче-

ний в работе этих врачей, их правах

и обязанностях. И, наверное, следу-

ет сократить число врачебных спе-

циальностей, сделав основной упор

на базовые специальности. К это-

му подталкивает эпидемия корона-

вируса, когда потребовалось срочно

перепрофилировать работу больниц

и многих врачей. Узкие специалисты

были вынуждены вернуться к общей

практике, вспомнить азы реанимато-

логии и интенсивной терапии. В по-

добной экстремальной эпидемиче-

ской ситуации было бы невозможно

обеспечить качество медицинской

помощи, если бы не четко отлажен-

ная система менеджмента, органи-

зованные мобильные бригады уси-

ления, центры дистанционной кон-

сультативной медицинской помощи,

цифровые технологии.

***

Наверное, кто-то еще помнит,

что в советские годы борьба за по-

вышение качества продукции про-

ходила под девизом: «Рабочая со-

весть – лучший контролер!». Этот

девиз появился в результате серьез-

ной аналитической работы. Считаю,

и нам нужно продолжать воспиты-

вать такого врача-лидера, который

практически не нуждается во внеш-

нем контроле и способен контроли-

ровать себя сам.

Вскоре статус врача должен бу-

дет пройти непростой юридиче-

ский путь от медицинского работни-ка конкретной организации до лицен-зированного специалиста с правовой

самостоя тельностью.

***

В своей работе врач ориентиру-

ется на высочайшую нравственную

цель – спасение здоровья и жизни

людей. Крупнейший японский спе-

циалист в области управления каче-

ством Каору Исикава считал, что глав-

ной целью врача должна быть бес-корыстная искренняя помощь больным людям, помощь с полной отдачей, добро-

сердечностью, под личную ответствен-ность, чтобы не сойти на имитацию бурной деятельности и работу от зарпла-ты до зарплаты.

Разумеется, это не отменяет мате-

риального вознаграждения его тру-

да. Убежден, у медицинского пер-

сонала должна быть обоснованная

исключительно высокая заработная

плата. Важнейшим шагом к этому

может стать возвращение к отрасле-

вой форме оплаты труда медицин-

ских работников.

Сегодня в здравоохранении по-

следовательно решается задача по

повышению заработной платы вра-

чей, вводятся стимулирующие вы-

платы.

***

Другой важный аспект – усло-

вия работы врача, а именно – воз-

можность выполнять свою работу на

должном уровне, уважение пациен-

тов, самоощущение врача в обществе.

Сегодня, когда миллионы врачей

всего мира демонстрируют подвиж-

ничество и самопожертвование во

имя спасения больных коронавирус-

ной инфекцией, люди выражают им

свое восхищение и признание. Надо

закрепить это в сознании общества.

Можем ли мы обеспечить каче-

ство работы врача без гармонии в со-

циуме и, в частности, в профессио-

нальном сообществе?

Искоренение страха сотрудников пе-ред переменами, обучение на рабочем ме-сте, возможность самореализации, ощу-щение полезности – только несколько

из 14 целеполагающих принципов

управления качеством американско-

го ученого Уильяма Эдвардса Деминга.

Врачей надо беречь. Медицинская

организация, где нет гармонии меж-

ду топ-менеджерами и медицинским

персоналом, не может обеспечить

надлежащий уровень качества ме-

дицинской деятельности, особенно

в сложных условиях эпидемическо-

го вызова.

Безусловно, необходима посто-

янная социальная диагностика молодо-го врача – кто он, врач XXI века? –

в ином случае любые наши органи-

зационные управленческие решения,

основанные на парадигме прошлых

лет, могут оказаться провальными.

Дмитрий Анатольевич Морозов – председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья, заведующий кафедрой детской хирургии и урологии-андрологии имени Л.П. Александрова Сеченовского университета, член Экспертного совета журнала «Менеджмент качества в медицине», профессор, д-р мед. наук



***

Федеральным законом от

26.07.2019 № 206-ФЗ «О внесе-

нии изменений в Уголовный ко-

декс Российской Федерации и ста-

тью 151 Уголовно-процессуально-

го кодекса Российской Федерации

в части защиты жизни и здоровья

пациентов и медицинских работни-

ков» в Уголовный кодекс Россий-

ской Федерации (УК РФ) впервые

была введена статья (124.1.), пред-

усматривающая наказание за вос-

препятствование оказанию меди-

цинской помощи.

Важнейший фактор при лечении

заболевания – время. Чтобы никто

не мог помешать медикам оказать

пациенту своевременную необхо-

димую медицинскую помощь, не

загораживал проезд для автомоби-

ля скорой медицинской помощи,

по инициативе депутатов Гос думы

были приняты законодательные

решения. Отныне создание поме-

хи может повлечь наложение штра-

фа либо ограничение или лишение

свободы, а если подобные дейст-

вия повлекли по неосторожности

смерть пациента, лицо, совершив-

шее их, понесет наказание в виде

лишения свободы. Однако требует-

ся внедрить эти нормы в правопри-

менительную практику. Недавнее

нападение на фельдшеров брига-

ды скорой помощи в Кургане было

квалифицировано как мелкое хули-

ганство, и нападающие отделались

штрафом в размере 600 рублей.

К сожалению, такую же несоизме-

римую действию правовую оценку

получило изнасилование участково-

го терапевта и нападение родствен-

ников на сотрудников скорой по-

мощи, установивших факт смерти

пожилого человека. Надо последо-

вательно добиваться справедливых

судебных решений, врач должен

быть защищен, и общество должно

об этом знать.

Готовятся поправки в Федераль-

ный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья гра-

ждан», которые отменят получе-

ние обязательного информирован-

ного добровольного согласия чело-

века, находящегося в критическом

или бессознательном состоянии, при

оказании ему медицинской помощи

вне стен медицинской организации,

а также ребенку без родителей. Сам

по себе вызов скорой помощи ло-

гично расценивать как согласие, а вот

несогласие следует документировать.

Принятие такой нормы сохранит

драгоценные минуты, когда челове-

ку нужна экстренная помощь. Таким

образом, ответственность за здоровье

и жизнь пациента полностью возла-

гается на врача.

***

Врач должен быть членом одной

из профессиональных ассоциаций.

Нужно усилить роль врача в деятель-

ности профессионального сообщест-

ва, активнее привлекать к участию

в работе профессиональных меди-

цинских некоммерческих организа-

ций, в том числе:

– в части проведения аттестации

и аккредитации медицинских работ-

ников;

– в части формирования про-

грамм повышения квалификации

врачей и средних медицинских ра-

ботников на всех этапах профессио-

нального развития;

– в части разработки клиниче-

ских рекомендаций;

– в части рекомендации состава

экспертов для Бюро судебно-меди-

цинской экспертизы и Следственно-

го Комитета.

***

Пора навести порядок в обла-

сти правового регулирования оказания медицинской помощи. И админи-

стративное, и уголовное законода-

тельство, распространяющееся на

медицинских работников, нужно пе-

ресмотреть, повысив адекватность

и справедливость норм. Сегодня все

чаще делаются попытки расширить

ответственность медперсонала за врачебные (медицинские) ошибки, ненад-лежащее исполнение профессиональных обязанностей. Казалось бы, логичные

решения, а на самом деле – путь

в никуда. В каждом случае неблаго-приятного события необходимо за-

ключение профессионального со-

общества, с открытой публикаци-

ей выводов. Это заключение должен

учитывать суд. В Комитете Госдумы

по охране здоровья создана рабочая

группа по правовой защите меди-

цинских работников.

***

Убежден, введение в практику

категории качество медицинской по-мощи требует принятия некого Со-глашения о регулировании: «мы, вра-

чи, с этим согласны, а с этим нет.

И пока не согласны, так, как предла-

гается, работать не будем…». Врачеб-

ное сообщество должно само выйти

на него – демократическим путем,

с соблюдением консенсуса, – взяв

на себя ответственность за качество

оказываемой медицинской помощи.

Вот настоящие задачи для профсою-

зов медработников.

***

Сегодня как никогда требует-

ся адекватная социальная диагностика

и своевременное урегулирование кон-фликтов. Точной обратной связью Пре-

зидент России назвал выплаты меди-

кам надбавок к заработной плате за

работу с пациентами, зараженными

новой коронавирусной инфекцией.

В здравоохранении важно не допу-

скать внутреннего напряжения, по-

скольку есть риск пройти точку не-

возврата. Руководитель медицинской

организации не имеет права недо-

оценивать деструктивные процес-

сы внутри врачебного сообщества,

дефицит кадров или несправедли-

вость. У этих явлений есть причины,

ничто не берется из ниоткуда. Каж-

дый медицинский коллектив уника-

лен, формируется годами и нуждает-

ся в бережном отношении к себе.

МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНЫ

Не так давно качество медицин-

ской деятельности получило некую

платформу, основанную на принци-

пах многоцентрового метаанализа, –

доказательную медицину. Разумеется,

осмысленный опыт и анализ боль-

ших данных не отменяют клиниче-

ского мышления врача в каждом кон-

кретном случае. Но без упорядочения

диагностики и выбора тактики лече-

ния в масштабе всей системы здраво-

охранения обойтись уже нельзя.

Год назад был принят важней-

ший для современного здравоохра-


Квалификация и компетентность врачей – ключевое условие оказания качественной и безопасной медицинской помощи.

нения федеральный закон о клиниче-ских рекомендациях, которые призва-

ны обеспечить надлежащее качество

оказания медицинской помощи и ее

безопасность, независимо от места

жительства пациента. Таким обра-

зом, нельзя допустить, чтобы ме-

дицинские технологии оказались за

уровнем minimum minimorum.

Клинические рекомендации (прото-колы лечения) содержат научно под-

твержденную структурированную

информацию по профилактике, ди-

агностике, лечению и реабилитации

пациентов с тем или иным заболе-

ванием, а также описание последо-

вательности действий медперсона-

ла с учетом его течения, наличия

у пациента осложнений и сопутст-

вующих патологий. Закон устанав-

ливает обязательное выполнение

требования о применении клини-

ческих рекомендаций во врачебной

практике с 1 января 2022 года. Эти

документы – не только эффектив-

ный инструмент контроля качества

оказания медицинской помощи, но

и компетентный советчик врачей,

особенно наших молодых коллег,

и доступны в рамках единого циф-

рового контура российской системы

здравоохранения в режиме 7/24/365.

Поскольку клинические рекомен-

дации и протоколы разрабатывают-

ся медицинскими ассоциациями, именно

эти организации должны контроли-

ровать уровень профессиональных

знаний и навыков медицинских спе-

циалистов, качество оказания меди-

цинской помощи, определять крите-

рии качества, а также проводить вра-

чебную экспертизу неблагоприятных

событий. Саморегулирование меди-

цинской деятельности – основа раз-

вития здравоохранения. Впервые за-

коном установлена ответственность медицинских организаций, их руководи-

телей за создание условий работы по

клиническим рекомендациям. Исто-

рический шаг!

Борьба против новой коронави-

русной инфекции в условиях цейт-

нота заставила сообщество выйти

на новый формат работы – написа-

ние Временных клинических рекоменда-ций. Постоянное обновление инфор-

мации и накопление практического

опыта стали основой семи последо-

вательных редакций документа. Гос-

дума приняла закон о наделении

Правительства РФ полномочиями по

определению особенности оказания

медицинской помощи в период рас-

пространения опасных заболеваний.

В настоящее время обсуждается за-

конодательное закрепление понятия

временные рекомендации.

***

Одну из основных угроз безопас-

ности пациента, по оценке ВОЗ,

представляют ошибки в применении ле-карственных препаратов. Масштаб не-

решенных задач в области безопасно-

го применения лекарств потребовал

создания специальной межфракци-

онной группы Госдумы, которая за-

нимается решением ключевых задач

в этом направлении –маркировки, мо-ниторинга оборота и контролируемой

дистанционной продажи лекарственных

препаратов, борьбы с фальсифициро-

ванными лекарствами, организации

взаимодействия аптечных сетей и ме-

дицинских организаций в едином

цифровом контуре, а также внедре-

ния электронного рецепта. Именно во

время борьбы с эпидемией COVID-19

был принят закон, который легализо-

вал дистанционную продажу лекар-

ственных средств, а в период эпиде-

мии – даже рецептурных.

Будущее – за лекарственным стра-хованием и электронным докумен-

тооборотом. Принят закон о кон-

трольных закупках лекарственных

препаратов представителями Рос-

здравнадзора, который позволит

выявлять нарушения порядка роз-

ничной торговли лекарственными

препаратами и нарушения медуч-

реждениями правил предоставле-

ния медицинских услуг – в первую

очередь платных. Помимо этого, мы

приняли закон о взаимозаменяемости лекарственных препаратов, рассмо-

трели в первом чтении исторический

законопроект о создании единого ре-

гистра получателей льготных лекарст-венных средств – во исполнение по-

ручения Президента России.

В декабре 2017 года Госдума вне-

сла изменения в Федеральный за-

кон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об об-

ращении лекарственных средств»,

которыми на всей территории Рос-

сийской Федерации была введена

федеральная государственная ин-

формационная система мониторинга

движения лекарственных препаратов

от производителя до конечного по-

требителя с использованием средств

идентификации. Эта система позво-

ляет отслеживать происхождение ка-

ждой конкретной упаковки лекарст-

венного препарата, что препятству-

ет распространению и потреблению

фальсифицированных лекарств.

Российская Федерация ратифици-

ровала Конвенцию Совета Европы

о борьбе с фальсификацией медицин-

ской продукции и сходными престу-

плениями, угрожающими здоровью

населения (Конвенция Медикрим).

Напомню, цель Конвенции достига-

ется путем установления эффектив-

ных, соразмерных уголовных и ад-

министративных санкций за фаль-

сификацию медицинской продукции

и сходные преступления, в том чи-

сле за производство, хранение, сбыт

данной продукции, подделку соот-

ветствующей документации и упа-

ковочных материалов; защиты прав

потерпевших вследствие этих право-

нарушений; развития сотрудничест-

ва в сфере борьбы с фальсификацией

медицинской продукции на государ-

ственном и международном уровне.

Все перечисленные меры обеспе-

чивают контроль качества медицин-

ской деятельности и оборота лекар-

ственных препаратов. Вместе с тем

нужно отметить, что международный

менеджмент качества уже много де-

сятилетий сводится исключительно

к оценке технологий, и это систем-

ная ошибка!



С философской точки зрения нам

необходимо определить предел воз-можного и границы правового регулирова-ния: где заканчивается наш кон троль

качества и начинается «божествен-

ный»?

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПРОСТРАНСТВО И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНЫ

Мы живем в открытом мире,

и понятие качество имеет одинако-

вый смысл в любом уголке планеты,

где бы ни жили люди. Сегодня лю-

бой пациент может получить инфор-

мацию о методах лечения его болез-

ни. И отечественная медицина обя-

зана этому соответствовать.

Гарантия качества оказания меди-

цинской помощи – информация! Да,

информация – позитивный осново-

полагающий фактор, который помо-

гает процессу саморегулирования ме-

дицинской деятельности. Но, с дру-

гой стороны, информация может

быть негативной, дестабилизирую-

щей, поскольку отсутствие разумных

фильтров для нее, агрессия и безап-

пеляционность отдельных СМИ со-

здают определенный диссонанс в си-

стеме взаимодействия врачебное со-общество – пациентское сообщество. Часто врачи, скованные обязательст-

вом сохранения врачебной тайны, не

имеют возможности выразить свою

позицию в той или иной ситуации.

***

Принятие так называемого закона о телемедицине – пожалуй, главное со-

бытие в области повышения доступ-

ности медицинской помощи и обес-

печения надлежащего уровня каче-

ства, и не только через механизмы

Big Data, но и системное единообра-

зие требований ЕГИСЗ к качеству

лабораторных и лучевых методов ис-

следований, документации и др.

Врач не может выйти на телекон-сультацию, не будучи в том же ин-

формационном пространстве, что

и другой врач или пациент, без соот-

ветствующей подготовки, без необ-

ходимого объема знаний и без пред-

варительных исследований больного.

Это так же важно, как и федераль-

ный проект «Цифровой контур здра-

воохранения», который предусма-

тривает внедрение личного кабине-

та пациента, медицинских регистров

(регистров патологий) и т. д. Мас-

штабирование опыта Москвы, Ре-

спублики Татарстан, ряда других

регионов по оказанию телемеди-

цинской консультативной помощи

амбулаторным больным коронави-

русной инфекцией требует измене-

ний в законодательстве.

Гражданский контроль качества

оказания медицинской помощи ста-

нет более действенным при распро-

странении доступа к личному кабинету на портале Госуслуги.ру.

***

Формирование клинических реги-

стров пациентов с различными но-

зологиями станет эффективным ин-

струментом планирования бюджета

лекарственного обеспечения и по-

вышения результативности лечения.

Примером может служить програм-

ма по вакцинации населения Мо-

сквы: создание единого электронно-

го реестра обучающихся дало стимул

к обновлению ее стратегии.

Обеспечение эпидемиологической безопасности невозможно без рас-

ширения программы государствен-

ной вакцинации. Комитет Госдумы

по охране здоровья выступил с ини-

циативой по подготовке ежегодного

доклада Правительства РФ по реа-

лизации национального календаря

профилактических прививок и ка-

лендаря профилактических приви-

вок по эпидемическим показаниям.

Календарь предлагается расширить

пятью-шестью вакцинами отечест-

венного производства. Наша общая

задача – сделать вакцинацию по-

пулярной и даже модной, для это-

го нужна очень грамотная пропаган-

да. Опыт Москвы по формированию

единого электронного реестра обу-

чающихся следует тиражировать на

всю страну.

Создание вакцины против новой

коронавирусной инфекции, ее кли-

ническая апробация и массовое при-

менение рассматривается как единое

решение проблемы на националь-

ном и международном уровне. Сво-

евременная контролируемая вакци-

нация станет обычной частью жизни

каждого человека.

***

Понятия правда и качество нераз-

рывны, они лежат в основе прин-

ципов информированности пациентов, осведомленности, соучастия и партнер-ства. При этом истина – точка опо-

ры, безусловная основа правильных

управленческих решений.

***

Принципиально важна интегра-

ция российской медицины в ме-

ждународное пространство. Сегод-

ня людям доступна любая информа-

ция, врачи пересекают границы во

всех направлениях и ведут практику

в зарубежных странах, поэтому ме-

дицинскую помощь нужно унифи-

цировать, и тогда преимущества на-

шего здравоохранения станут рель-

ефнее и понятнее гражданам. Так

же, как они стали очевиднее в ходе

эпидемии COVID-19.

***

Открытый мир – это постоянный

прямой диалог с гражданами, кото-

рый также включает социальную ди-

агностику пациента и врача.

Если не рассматривать медицину

с философской точки зрения, не взаимо-действовать с обществом, пациентами,

не развивать институты медицин-

ских страховых представителей, ме-

диаторов, юристов, медики навсегда

останутся в позиции оправдывающих-ся. Врачей не будут понимать и, ста-

ло быть, не будут ценить.

Качество – не категория чьих-

то эмоций и вкуса, так никогда не

будет качества! Это экспертная ка-

тегория каждого направления ме-

дицинской помощи, информацию

о которой обязательно нужно дово-

дить до сведения людей. Кто знает,

каким должно быть качество ока-

зания медицинской помощи при

инфаркте? При инсульте? Аппен-

диците? Мало кто знает. И это по-

рой рождает неоправданные требо-

вания и ожидания, которые нужно

переосмыслить. Медики должны

постоянно объяснять людям, как

лечится то или иное заболевание,

какие сегодня достижения, какие

неудачи, какое достижимо качество

лечения и как оно зависит от всех

участников процесса. Не нужно бо-

яться правды.


Надо признать, что категория ка-

чества привязана к конкретному

историческому периоду времени, то

есть контекст качества не постоянен.

Меняются люди, меняется способ

мышления, нашу жизнь все больше

пронизывает интернет, мы мгновен-

но получаем информацию о новых

знаниях и событиях – так появляют-

ся требования мирового уровня.Вот почему Комитет по охране

здоровья настаивает на скорейшем

выполнении поручений Президен-

та России по подключению всех ме-

дицинских организаций к высоко-

скоростному интернету. Необходимо

активизировать модернизацию меди-

цинских информационных систем,

сформировать реестры наборов от-

крытых данных в рамках комплекс-

ной модели информационного обес-

печения и системы автоматизации

контроля (надзора) в сфере здраво-

охранения.

Мы уже живем в условиях новой ре-

альности – многие клиники проводят

телемедицинские консультации и опе-

рационные вмешательства, все шире

применяется дистанционная продажа

лекарственных препаратов, в том чи-

сле по электронным рецептам.

ФИЛОСОФИЯ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНЫ

Для организации эффективного

управления системой здравоохране-

ния надо периодически выполнять

ее внешнюю, то есть надсистемную оценку, отвечая на вопросы: каковы

наши цели? чего мы хотим добить-

ся? что важно? каковы приоритеты?

И обязательно обсуждать это со все-

ми гражданами. Стратегия здравоох-

ранения Российской Федерации дей-

ствует немногим больше года, а ново-му времени, новому человеку не меньше

20 лет. Опаздываем!

***

Конечно, реализация поручений

Президента России по применению

бережливых технологий и форми-

рованию единого цифрового кон-

тура в здравоохранении, технологий

управления и принятия решений,

созданию единой базы данных и ре-

гистров, внедрению единых требо-

ваний к качеству медицинской до-

кументации и обследования имеет

прямое отношение к обеспечению

качества медицинской деятельности.

Перед законодателями стоит задача

нормативно закрепить требования

к бережливым организациям, ме-

ханизму мотивации руководителей

и специалистов медицинских орга-

низаций.

Приходится признать, что мате-

риально-техническая база еще мно-

гих медицинских организаций, осо-

бенно первичного звена здравоох-

ранения, не способна обеспечить их

соответствие современным требова-

ниям безопасности медицинской де-

ятельности стандарту безопасности.

Здесь не может быть мелочей. Се-

годня крайне важно перейти на не-

кий «типовой стандарт больницы»,

оснащенной необходимым меди-

цинским оборудованием, сформиро-

вать базу типовых проектов зданий

медицинских организаций с учетом

численности обслуживаемого насе-

ления, климатических и географиче-

ских условий и, разумеется, выпол-

нить капитальный ремонт и рекон-

струкцию имеющихся зданий, если

это требуется.

В нашей огромной стране с мно-

жеством разнообразных медицин-

ских учреждений качество оказания

медицинской помощи напрямую за-

висит от соблюдения сроков ее ожи-

дания, грамотной маршрутизации

пациентов и от правильного выбора

тактики лечения. Эти показатели во

многом зависят от работы конкрет-

ных руководителей регионального

сегмента системы здравоохранения,

главного врача медицинской органи-

зации и рядового медицинского пер-

сонала. Не надо объяснять, почему,

к примеру, пациент с ожоговой трав-

мой должен лечиться не где-нибудь,

а в ожоговом отделении, с дорожно-

транспортной травмой – в отделе-нии множественной и сочетанной трав-мы и т. п., то есть лечение должно со-

ответствовать профилю заболевания,

иначе ни о каком качестве речи быть

не может.

Считаю целесообразным актуа-

лизировать действующие порядки

и стандарты оказания медицинской

помощи, а региональным органам

управления здравоохранением следу-

ет обеспечить соответствующие ус-

ловия и необходимую материально-

техническую базу для их исполне-

ния. Принципиально важно создать

межрегиональные центры специализиро-ванной помощи, чтобы сосредоточить

кадровые и материальные ресурсы

для оказания медицинской помощи

надлежащего уровня качества.

Тонкая настройка требуется для

реализации Федерального закона

от 01.04.2020 № 99-ФЗ «О внесении

изменений в Кодекс об администра-

тивных правонарушениях», который

предусматривает усиление админис-

тративной ответственности руково-

дящих работников здравоохранения

за нарушение установленных поряд-

ков оказания медицинской помощи,

нарушение прав граждан в сфере

охра ны здоровья, а также осущест-

вление медицинской и фармацевти-

ческой деятельности с нарушением

лицензионных требований.

Законодательством установлены

виды, формы и основные направ-

ления контроля качества медицин-

ской деятельности. Но эффективны

ли эти механизмы? Позволяет ли их

использование обеспечить необходи-

мый уровень медицинской помощи?

Очень важно соблюдать класси-

ческие правила управления. Не сле-

дует беспрерывно создавать новые

правила, множить приказы, чтобы

Важна постоянная социальная диагностика молодого врача: кто он, врач XXI века? В противном случае, любые наши управленческие решения, основанные на парадигмах прошлых лет, могут потерпеть фиаско.



не вводить их исполнителей в за-

блуждение и не нарушать баланс

системы медицинской организации,

субъекта Российской Федерации

и страны в целом.

Мы не должны забывать, что, по

диалектической теории немецко-

го философа Гегеля, количество пе-реходит в качество и наоборот, и, зна-

чит, нам нужно точно знать, сколько

в действительности нужно поликли-

ник, стационаров, ФАП, мобильных

комплексов.

Современное здравоохранение от -

ли чает гибкость в принятии уп рав -

ленческих решений, которая осно-

вана на ответственности. В ряде ре-

гионов ликвидация экономически невыгодных медорганизаций без об-

суждения с гражданами привела

к тяжелой социальной ситуации. По

сути, вчерашние невзвешенные эко-

номические решения превратились

в сегодняшние сложные полити-

ческие и организационные задачи.

Это пример планирования без фи-

лософии, без опоры на специали-

стов, но главное – без учета мнения

и запросов граждан. Чтобы предо-

твратить принятие подобных скоро-

палительных решений в будущем,

депутатами законодательно была ог-

раничена возможность ликвидации

и реорганизации медицинских ор-

ганизаций без согласования с насе-

лением.

Сегодня мы очень много делаем

для формирования стройной систе-

мы и стратегии здравоохранения. Но

понимают ли это граждане страны?

А медицинские работники? Не уве-

рен. Между тем, система управления

качеством предполагает понимание

всех ее элементов всеми участника-

ми процесса.

Нужно объяснять гражданам суть

происходящих событий, предприни-

маемых шагов, внедряемых иннова-

ций. Здравоохранение должно стать

брендом, ассоциированным с каче-

ством, ощущением заботы государ-

ства о народе. Древнегреческий фи-

лософ Эпикур связывал чувственное

сознание с ощущением, отражением

в сознании отдельных свойств пред-

метов и явлений. Это и есть путь

к новому качеству.

Современной системе здравоохра-

нения обязательно нужно найти свой

стиль, то есть такую форму сущест-

вования и коммуникации с заинтере-

сованными сторонами, в первую оче-

редь с пациентами, которая станет

способом реализации миссии меди-

цинских организаций. Вместе с ин-

формационным сопровождением это

изменит сложившийся в сознании

людей образ медицины как сферы де-

ятельности, порой оторванной от их

ожиданий и запросов. Новое здраво-

охранение должно быть узнаваемым!

Мы не имеем права допустить, чтобы

все наши усилия были расценены об-

ществом как напрасные.

***

Нужно коренным образом менять

отношение к медикам. Возьмем,

к примеру, школьную медицину.

В соответствии с Федеральным зако-

ном «Об образовании в Российской

Федерации» медицинский работник

в школе имеет статус вспомогатель-

ного персонала – наравне с убор-

щицами и электриками. Можно ли

в таких условиях говорить о качестве

его деятельности? Нет. Но если при-

равнять школьного врача по статусу

к завучу и обозначить главной целью

здоровьесберегающий учебный про-

цесс, все станет на свои места.

***

Переходит ли в здравоохранении

количество в качество? Сегодня воз-

водятся и вводятся в строй десят-

ки перинатальных, онкологических,

сосудистых центров, поликлиник,

больниц, закупаются мобильные

комплексы, из года в год увеличива-

ется финансирование медицины, но,

по данным социологических опро-

сов, 60% граждан все равно недо-

вольны. Почему?

Определить правильное направле-

ние развития российской медицины

помогает социологическая диагно-

стика. Все шаги по трансформации

здравоохранения надо согласовывать

с гражданами, тогда и результат, ско-

рее всего, получит их одобрительную

оценку.

ИТОГ. КАЧЕСТВО МЕДИЦИНЫПо сути, приемку результатов дея-

тельности в сфере здравоохранения

осуществляют профессионалы и по-

требители, то есть граждане.

С точки зрения философии вы-

полнение приемки в медицине про-

фессионалами – министерствами,

ведомствами, надзорными органа-

ми – системная ошибка. Это не ра-

ботает, поскольку мы, медики, мо-

жем быть довольны друг другом, что

почти ничего не значит для общест-

венного здравоохранения. Даже если

мы идеальны внутри своей системы,

корпорации, клиники, мы – лишь

небольшая часть общества.

Главная приемка, наш ОТК –

граждане. И тот, кто этого не пони-

мает, серьезно ошибается.

Если бы меня попросили приве-

сти пример наиболее качественного

взаимодействия государство–гражда-не, я бы назвал гражданскую авиа-

цию, МФЦ и Сбербанк.

Наша цель – сделать систему рос-сийского здравоохранения эталоном вза-

имодействия государство–граждане. И это вполне реально, если достиг-

нуть общественного согласия.

***В завершение хочу привести сло-

ва великого русского философа

и публициста Ивана Ильина: «Ка-

чество необходимо России: верные,

волевые, знающие люди; крепкая

и гибкая организация; напряженный

и добросовестный труд; выработан-

ный первосортный продукт; высо-

кий уровень жизни… Новая, качест-

венная эпоха нужна нашей Родине».

Медаль за качество в России но-

сит имя философа Ильина. Навер-

ное, поэтому в состав Экспертного

совета по качеству медицинской де-

ятельности Комитета по охране здо-

ровья Государственной Думы вошли

не только высокопрофессиональные

врачи, но и философы, специалисты

по качеству в иных сферах жизни.

Понимая важность философского

взгляда на современную медицину,

я обратился к организаторам ежегод-

ной Всероссийской научно-практи-

ческой конференции с международ-

ным участием «Медицина и качест-

во» с предложением организовать на

будущем форуме секцию философии качества медицинской деятельности.

ЭПИДБЕЗОПАСНОСТЬ КРУГЛЫЙ СТОЛ


МОМЕНТ ИСТИНЫ ДЛЯ РОССИЙСКОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯКак Sars-CoV-2 изменит нашу медицину

Сегодня мы переживаем беспре-

цедентную ситуацию, причиной ко-

торой стало распространение нового

коронавируса Sars-CoV-2. Проходят

испытание на прочность и жизне-

способность экономика страны,

организационное и общественное

устройство нашего государств. Это

и момент истины для российской

системы здравоохранения.

Конечно, после завершения эпи-

демии будут проанализированы все

предпринятые действия и выне-

сены соответствующие решения.

Но уже сейчас мы можем сделать

оценку отдельных аспектов борь-

бы с коронавирусной инфекцией.

Редакция журнала «Менеджмент

качества в медицине» предложи-

ла организаторам здравоохранения,

руководителям медицинских ор-

ганизаций, экспертам органов по

сертификации в медицине обсу-

дить, были ли мы готовы к адек-

ватному ответу на угрозы эпидемии

COVID-19 и что должны предусмо-

треть в случае возникновения мас-

совых инфекционных поражений

в будущем.

К участию в круглом столе при-

глашены:

– Игорь Владимирович Иванов, генеральный директор ФГБУ «На-

циональный институт качества»

Росздравнадзора, канд. мед. наук;

– Радомир Бошкович, директор

проектов ООО «Международный

инновационный консалтинг», кон-

сультант по созданию систем ме-

неджмента в медицине (Босния

и Герцеговина, Республика Серб-

ская);

– Марк Яковлевич Гальперин,

врач-анестезиолог, руководитель

Клиники управления болью в Нью-

Йорке и Москве (США);

– Александр Езрахович, руководи-

тель группы аудиторских практик

(APG) по ISO 9001 (2003–2017),

управляющий директор компании

AEConformity Pty Ltd (Австралия);

– Ольга Васильевна Ковалишена, заведующая инфекционным ста-

ционаром для оказания стацио-

нарной помощи пациентам с но-

вой коронавирусной инфекцией

(COVID-19) Университетской кли-

ники, заведующая кафедрой эпи-

демиологии, микробиологии и до-

казательной медицины, директор

НИИ профилактической меди-

цины Университетской клини-

ки ФГБОУ ВО «Приволжский ис-

следовательский медицинский

уни верситет» Минздрава России,

главный внештатный специалист-

эпидемиолог Минздрава России

в Приволжском Федеральном окру-

ге, д-р мед. наук;

– Евгений Геннадьевич Князев, ге-н еральный директор ООО «Экс-

пертЗдравСервис»;

– Олег Вильевич Куликов, специа-

лист ФГБУ «Национальный ин-

ститут качества» Росздравнадзора,

эксперт-аудитор Системы до-

бровольной сертификации Рос-

здравнадзора «Качество и безопас-

ность медицинской деятельности»,

канд. мед. наук;

– Клаудия Консон, дипломиро-

ванная гериатрическая медсестра,

магистр в области медицинско-

го менеджмента, прикрепленный

исследователь кафедры семейной

медицины ФГБОУ ВО «Северо-

Западный государственный меди-


никающих, а также возвращаю-

щихся инфекций (new infections,

emerging infections and reemerging

infections) стала причиной созда-

ния системы эпидемиологичес-

кого надзора и контроля на ме-

ждународном и национальных

уровнях, например Глобальной

сети предупреждения о вспыш-

ках болезней и ответных дейст-

вий (Global Outbreak Alert and

Response Network – GOARN).

Указ Президента Российской

Федерации от 11.03.2019 № 97 «Об

основах государственной политики

Российской Федерации в области

обеспечения химической и биоло-

гической безопасности на период

до 2025 года и дальнейшую пер-

спективу» определил националь-

ную стратегию по выявлению био-

логических угроз и адекватному

реагированию на них.

А.И. Мазус (А.М.): Мы стали за-

бывать «кровавые» уроки прошлых

эпидемий, ведь новые обходили нас

стороной, обрушиваясь в основном

на страны третьего мира. В услови-

ях пандемии нового коронавируса

мобилизационный потенциал раз-

витых стран Европы и Америки,

где эпидемий не было уже многие

годы и даже десятилетия, оказал-

ся крайне низким и осложненным

разобщенностью стран по контуру

напряжения.

Всемирная организация здра-

воохранения, призванная служить

авангардом защиты здоровья че-

ловечества, не только опоздала

проинформировать мир об угрозе

распространения нового коронави-

руса, но и зачастую издавала невер-

ные рекомендации.

цинский университет имени

И.И. Меч никова» Минздрава Рос-

сии, супервизор отдела гериатрии

по сестринскому уходу Южного

округа Минздрава Израиля, веду-

щий специалист отдела методоло-

гии управления сестринской дея-

тельностью ГБУ г. Москвы «НИИ

организации здраво охранения

и ме дицинского менеджмента»

Де пар тамента здравоохранения

Моск вы, руководитель образова-

тельных программ ГАУ г. Москвы

«Инс титут дополнительного про-

фессионального образования ра-

ботников социальной сферы»,

главный консультант по операци-

онной работе и контролю качест-

ва Группы компаний Senior Group

(Москва);

– Алексей Израилевич Мазус, ру-

ководитель Московского городско-

го центра профилактики и борьбы

со СПИДом Департамента здра-

воохранения Москвы и Между-

на род ного центра вирусологии

Российского университета дружбы

народов, д-р мед. наук;

– Лариса Дмитриевна Попович, ди-

ректор Института экономики здра-

воохранения НИУ ВШЭ, канд.

биол. наук;

– Руслан Альбертович Хальфин, ди-

ректор Высшей школы управления

здравоохранением Института ли-

дерства и управления здравоохра-

нением Сеченовского университе-

та, д-р мед. наук, профессор.

«МКМ»: За всю свою историю чело-вечество не раз сталкивалось с различ-ными смертоносными инфекциями – холерой, чумой, оспой, «испанкой», лихорадкой Эбола и другими. Сегодня мы отражаем атаку нового врага – ви-руса Sars-Cov-2. Это момент истины для системы здравоохранения любой

страны мира. Существовал ли прогноз появления новой инфекции? Насколько государства были готовы к подобному развитию событий?

И.В. Иванов (И.И.): Не думаю,

что нынешняя пандемия – момент

истины. Да, это правда, что отрасль

испытывает стресс, перегрузку, что

обнажились ее слабые места. Но

никто не мог предсказать появле-

ние новой коронавирусной инфек-

ции с настолько высоким уров-

нем вирулентности. Несмотря на

множество проблем, перед наши-

ми врачами не стоял выбор, кого

из больных COVID-19 подключать

к аппарату ИВЛ, и даже в условиях

эпидемии медицинские организа-

ции продолжили лечение пациен-

тов с неинфекционными заболева-

ниями.

О.В. Ковалишена (О.К.): По яв-

ление новых инфекций – непре-

рывный естественный процесс,

отражающий эволюционные из-

менения в микро- и макромире.

По разным оценкам, ежегодно мы

сталкиваемся с двумя-пятью не

известными ранее инфекциями

с различным эпидемическим по-

тенциалом, но предсказать, какой

именно будет следующая инфек-

ция, сложно. Угроза новых, воз-

И.В. Иванов: «Пандемия коронавирусной инфекции закончится. Конечно, мы проведем детальный ана-лиз и сделаем выводы. Однако уже сейчас можно утверждать, что система здравоохранения уже не будет такой, как прежде. Приоритетным направле-нием станет обеспечение эпидемиологической без-опасности пациентов и медицинского персонала. Именно это, на мой взгляд, будет основным драй-вером перемен».

А.И. Мазус: «На наших глазах происходит великая медицинская революция – вторая после открытия в XIX веке Л. Пастером микроорганизмов. Нам в масштабе планеты предстоит выработать новые санитарные стандарты, научиться жить в услови-ях серьезных эпидемиологических вызовов, не до-пуская тотального шатдауна мировой экономики».



Несомненно, мы должны тща-

тельно изучить цепь событий, ко-

торые произошли в китайском го-

роде Ухань, где в 2019 году начала

разворачиваться эпидемия, а позже

и пандемия SARS-Cov-2. К сожа-

лению, такому подходу уже мешает

большая политика. Однако правди-

вые и точные ответы помогут пре-

дотвратить новые вспышки инфек-

ционных заболеваний и позволят

обеспечить эпидемиологическое

благополучие населения планеты.

Л.Д. Попович (Л.П.): Вряд ли мы

сможем исключить различные эпи-

демические вспышки, в том числе

пандемии. Микромир развивается

быстрее, чем человечество. Только

за 20 лет нового века мы уже столк-

нулись как минимум с десятком

эпидемий особо опасных инфек-

ций в разных странах, и развитие

нынешней пандемии было лишь

вопросом времени.

О.В. Куликов (О.В.К.): Новая ко-

ронавирусная инфекция возникла

в век пандемии хронических не-

инфекционных заболеваний – сер-

дечно-сосудистых, онкологических,

эндокринных, аллергических и дру-

гих. Структура и технологии сис-

тем здравоохранения большинства

стран были сформированы с уче-

том перечисленных угроз и не пред-

усматривали возможность развития

эпидемии нового коронавируса.

«МКМ»: Изменится ли после завер-шения эпидемии коронавируса россий-ская система здравоохранения? Какой она должна быть?

И.И.: Борьба медицинских ор-

ганизаций с эпидемией нового

коронавируса ясно показала без-

условную важность мер по обеспе-

чению безопасности медицинской

деятельности, поэтому в процес-

сы всех медицинских организаций

необходимо внедрить единую ме-

тодологически унифицированную

систему управления их качеством

и безопасностью. И это не должно

быть формальностью.

Р.А. Хальфин (Р.Х.): Сложившаяся

ситуация наглядно продемонстри-

ровала необходимость применения

более взвешенного подхода к рас-

становке приоритетов государст-

венной политики в сфере охраны

здоровья граждан страны и к про-

ведению любых преобразований

в нашей отрасли. Эпидемия ново-

го коронавируса обнажила слабые

стороны в управлении ресурсами

здравоохранения, реагировании на

экстренные ситуации и низкую мо-

билизационную готовность инфра-

структуры. Мы увидели отсутствие

научно обоснованных подходов

к нормированию коечного фонда

и фактическому обеспечению кой-

ками, к размещению медицинских

организаций соответ ствующего

профиля, их оснащению меди-

цинским оборудованием, привле-

чению медицинских работников

и т. д.

А.М.: Можно предположить, что

произойдет необратимая, карди-

нальная трансформация мирового,

в том числе российского здраво-

охранения. Несоответствие логики

организационных процессов до и во

время эпидемии заставит пересмо-

треть прежние подходы и вырабо-

тать новые правила. Необходимый

для анализа объем данных мы по-

лучим на основе опыта опера-

тивной мобилизации имеющих-

ся ресурсов, беспрецедентного по

скорости строительства крупного

инфекционного стационара, пере-

профилирования крупных город-

ских стационаров и переключения

всей амбулаторной сети на работу

с больными новой инфекцией.

Надеюсь, новый коронави-

рус выступит катализатором на-

стройки превентивных процессов

в здравоохранении. Чтобы отрасль

впредь не сталкивалась с необхо-

димостью принятия чрезвычай-

ных решений из-за удара опас-

ных вирусных заболеваний, нужно

определить наиболее приемлемые

для развертывания инфекцион-

ных коек стационары, отладить

работу амбулаторной инфекцион-

ной службы, организовать полный

цикл производства медицинских

изделий – от средств индивидуаль-

ной защиты до сложного медицин-

ского оборудования.

Необходимо развивать програм-

мы поддержки научных исследо-

ваний и создание новых противо-

вирусных препаратов, тест-систем

и, конечно, вакцин.

О.В.К.: Если Минздрав России

и региональные органы исполни-

тельной власти сделают правиль-

ные выводы, то в новой модели

отечественного здравоохранения

большее место займет госпиталь-

ная эпидемиология, улучшится ма-

териально-техническое оснащение

О.В. Куликов: «Я твердо убежден, что служба го-сударственного санитарно-эпидемиологическо-го надзора нуждается в срочном реформировании, причем как в структурном, так и технологиче-ском. Сложившаяся эпидемиологическая ситуа-ция показала необходимость передачи этой служ-бы от Роспотребнадзора в подчинение Минздраву России».

Р.А. Хальфин: «На мой взгляд, текущая эпидемия должна стать своего рода шоковой терапией для национальной системы здравоохранения, которой нужно добавить вариативность моделей функцио-нирования при различных вызовах и угрозах, по-высить отзывчивость на конструктивную критику медицинского сообщества».


инфекционных и реанимационных

служб, будут переформатированы

приемные отделения стационаров

на основе принципов менеджмен-

та качества и бережливого произ-

водства. Уже сейчас нам следует

предвидеть возможные медико-со-

циальные последствия новой коро-

навирусной инфекции в виде риска

инвалидизации пациентов, пере-

несших пневмонию и другие тяже-

лые формы COVID-19. Им понадо-

бится реабилитация и диспансерное

динамическое наблюдение. Давайте

оценим реабилитационные ресурсы

региональных систем здравоохра-

нения: сможем ли мы обеспечить

полный цикл восстановительного

лечения каждому такому пациенту?

Следует принять стратегические

решения для скорейшего совер-

шенствования и развития системы

медицинской реабилитации.

А.Е.: Конечно, изменения будут!

Система здравоохранения должна

опираться, в том числе, на апроби-

рованные международные практи-

ки. Однако нельзя надеяться, что

инструменты качества, как, напри-

мер, технологии бережливого про-

изводства или «Шесть сигм», без

построения фундаментальной сис-

темы менеджмента качества сдела-

ют процессы медицинской органи-

зации более совершенными.

Р. Бошкович (Р.Б.): Вопрос надо

поставить так: что должно сделать

государство, чтобы предотвратить

следующую эпидемию или выйти

из нее с меньшими потерями?

Я ожидаю, что система здраво-

охранения продолжит решать за-

дачи, которые находились на по-

вестке дня и до эпидемии, а

приобретенный опыт поможет при

разработке планов защиты населе-

ния от массовых инфекционных

заболеваний.

Е.Г. Князев: Перепрофилирова-

ние медицинских организаций

в инфекционные стационары

в условиях эпидемии – это нор-

мально и закономерно, но кро-

ме этого крайне важно заранее

разработать и внедрить решения,

предотвращаю щие закрытие на

карантин медицинских организа-

ций и их подразделений (особенно

критически важных стационаров),

в которых оказывается плановая

медицинская помощь.

Л.П.: Конечно, наше здраво-

охранение будет другим, по крайней

мере, повысится мобилизационная

готовность отрасли в кризисных

условиях. Однако необходимо по-

вышать эффективность нашей ме-

дицины и в отношении неинфек-

ционных заболеваний. Известно,

что многие из этих патологий

в своей основе имеют инфекцион-

ную инвазию, в ответ на которую

происходит слом регуляторных ме-

ханизмом и формируется стойкая

патофизиологическая реакция ор-

ганизма.

«МКМ»: Считаете ли вы, что по-прежнему основным направлением ре-формирования отечественной системы здравоохранения должно оставаться развитие первичного звена или нужно

увеличивать коечный фонд стациона-ров? Почему?

И.И.: Система здравоохранения

должна развиваться комплексно

и сбалансированно, сохраняя фо-

кус на оказание гражданам доступ-

ной своевременной медицинской

помощи надлежащего качества

и объема. Разумеется, необходи-

мо продолжить развитие первично-

го звена здравоохранения, в част-

ности, ликвидировать кадровый

дефицит. Однако, возможно, на

совершенствование работы амбула-

торно-поликлинических учрежде-

ний окажет большее влияние не

увеличение количества медицин-

ских работников, а повышение ка-

чества их подготовки.

Важно соблюдать принцип пре-

емственности оказания медицин-

ской помощи между различными

медицинскими организациями –

это один из уроков эпидемии.

Л.П.: На уровне идеологии

здесь все останется по-прежнему.

Первичное звено – это форпост

системы здравоохранения, и поэто-

му важное значение имеет уровень

компетенции тех, кто находится на

этих рубежах. В первичном звене

должны работать самые грамотные

врачи, которые умеют использовать

современные технологии диагно-

стики заболеваний. Здесь сосредо-

точено то, что сегодня называется

персонализированной медициной.

К сожалению, в последние годы

мы плохо понимали, насколько

важны эти компетенции именно

в первичке, и отмечали успехи вы-

соких технологий только в госпи-

тальном сегменте. Между тем, го-

спитализация – маркер провала

работы первичного звена в случае

и инфекционной, и неинфекци-

Р. Бошкович: «Если больница уже сформирова-ла стандартные операционные процедуры работы приемного отделения, нужно еще совсем немного усилий, чтобы начать их использовать при массо-вом приеме инфицированных пациентов».

Е.Г. Князев: «В условиях, когда первичное звено не исполняет роль фильтра, пропускающего на госпи-тализацию только тех пациентов, которые в этом нуждаются, нагрузка на стационары значительно возрастает».



онной заболеваемости. От работы

первичного звена зависит успеш-

ность всей национальной системы

здравоохранения.

О.К.: Надо говорить не о коеч-

ном фонде, а об уровне техниче-

ского оснащения системы здраво-

охранения, обеспечения ее кадрами

и эффективном управлении – все

это определяет готовность к ока-

занию квалифицированной меди-

цинской помощи в условиях рас-

пространения новой инфекции.

Доказано текущей эпидемией.

М.Я. Гальперин (М.Г.): Не ду-

маю, что нужно увеличивать ко-

ечный фонд – это требует очень

больших финансовых вливаний.

В чрезвычайной ситуации эффек-

тивнее быстрое перепрофилирова-

ние лечебных учреждений. Следует

организовать постоянное хране-

ние медицинского оборудования,

кроватей, мониторов и т. д., что-

бы быстро развернуть мобильный

гос питаль там, где это потребуется.

Думаю, будущее именно за таким

подходом.

Р.Х.: Развитие первичного звена

должно оставаться в числе прио-

ритетов государственной политики.

Наши амбулаторно-поликлини-

ческие организации – это первая

линия, где происходит взаимодей-

ствие граждан с системой здра-

воохранения. От эффективности

работы участковой службы в кон-

тексте сегодняшней темы, не побо-

юсь этого определения, зависит на-

циональная безопасность. Но при

этом считаю, не следует излишне

ортодоксально рассматривать раз-

витие первичного звена либо го-

ворить о концентрации усилий

по наращиванию коечного фонда.

Учитывая «анамнез» предыдущих

шагов по реформированию систе-

мы здравоохранения и их послед-

ствия, с которыми мы столкнулись,

нам следует еще и еще раз все вни-

мательно проанализировать и оце-

нить уровень затрат и эффектив-

ность предлагаемых мероприятий.

О.В.К.: Полностью согласен

с мнением Ларисы Дмитриевны:

нам нельзя отказываться от страте-

гического курса на дальнейшее раз-

витие системы оказания первич-

ной медико-санитарной помощи.

Весь объем мероприятий экстрен-

ного реагирования на распростра-

нение новой коронавирусной ин-

фекции взяло на себя первичное

звено здравоохранения, и основная

группа пациентов с COVID-19 (бо-

лее 70%) проходила лечение в усло-

виях стационара на дому.

Р.Б.: Я обеими руками за раз-

витие первичного звена, которое

должно оказывать медицинскую

помощь в 80% случаев обращений

граждан. Эпидемии происходят от-

носительно редко, а люди болеют

постоянно. Несмотря на рост коли-

чества заболеваний, которые лечат-

ся медицинскими организациями

второго и третьего уровня, глав-

ная нагрузка по-прежнему ложится

на первичное звено. Я полностью

поддерживаю реформирование си-

стемы здравоохранения на прин-

ципах Алма-Атинской деклара-

ции 1978 года для развивающихся

стран. Специфика России с ее низ-

кой плотностью населения и уда-

ленностью пунктов оказания ме-

дицинской помощи, вероятно, не

позволит применить подходы, ис-

пользуемые во Франции, Германии

или Великобритании.

«МКМ»: Как в условиях распро-странения заболевания коронавирусом проявила себя система обязательного медицинского страхования? А систе-ма добровольного медицинского стра-хования?

Л.П.: На мой взгляд, систе-

ма обязательного медицинско-

го страхования показала свою

ненужность в такого рода экс-

тренных ситуациях: пришлось

в ручном режиме «отключать»

многие функции страховых ком-

паний, поскольку они мешали ра-

боте медиков. На мой взгляд, это

хороший сигнал реформаторам

задуматься, нужна ли вообще су-

ществующая модель ОМС? Не

препятствует ли она обеспечению

доступности медицинской помо-

щи? Помогают ли «репрессии»

ФОМС улучшать качество работы

медицинских организаций? Что

касается ДМС, для этого сегмен-

та страхования пандемия стала

исключением из пакета его стан-

дартных программ, поэтому обсу-

ждать это не имеет смысла.

Р.Х.: В случае массовых заболе-

ваний, например в условиях эпи-

демии, войны, катастрофы, других

чрезвычайных ситуаций, должна

действовать система здравоохра-

нения, основанная на совершенно

других принципах финансирова-

ния, нежели на принципах ОМС.

Это медицина катастроф, военная

медицина, медицина при чрезвы-

чайных ситуациях, которая, к со-

жалению, в нынешней ситуации

сработала, мягко говоря, недоста-

точно эффективно. Предстоящий

«разбор полетов» заставит пере-

смотреть подходы к организации

медицинской помощи в подобных

сложных ситуациях.

Прямой зависимости показате-

лей заболеваемости и смертности

зараженных коронавирусной ин-

фекцией от модели финансирова-

ния здравоохранения не выявлено.

Большее значение имеют управ-

ленческие решения, которые ка-

ждая страна принимает в условиях

массового заболевания COVID-19.

Что касается российской си-

стемы ОМС, то в экстремальных

условиях она смогла перестро-

ить систему финансирования ме-

Л.Д. Попович: «Нужно расширить научные исследо-вания в сфере иммунных реакций, молекулярной биологии, генетики, более серьезно обучать управ-ленцев системы здравоохранения основам эпиде-миологического прогнозирования и планирования ресурсов при чрезвычайных ситуациях».


дицинской помощи и включить

механизмы, позволяющие меди-

цинским организациям входить

в систему ОМС вне установленных

сроков, а также привлечь частную

медицину к борьбе с COVID-19.

Медицинские организации полу-

чили дополнительное финансо-

вое обеспечение в виде 100%-ного

авансирования оказания медицин-

ской помощи, а также дифферен-

цированную оплату медицинского

персонала в зависимости от степе-

ни тяжести заболевания пациен-

тов. Считаю, что в целом действу-

ющая отечественная модель ОМС

смогла адаптироваться к потреб-

ностям здравоохранения в усло-

виях распространения эпидемии

COVID-19, однако повторю, это

не входит в ее задачи.

О.В.К.: Считаю, что нынеш-

няя эпидемия стала проверкой

и для субъектов системы ОМС.

В моем представлении, суть их ре-

агирования заключалась в свое-

временной корректировке плано-

вых заданий и тарифов. В качестве

примера могу привести действия

Территориального фонда ОМС

Санкт-Петербурга. Достаточно

быстро в генеральном тариф-

ном соглашении появились соот-

ветствующие тарифы по оплате

медицинских услуг, оказываемых

пациентам с новой коронавирус-

ной инфекцией в условиях кругло-

суточного и дневного стационара

на дому. Для амбулаторно-поли-

клинических учреждений были пе-

ресмотрены плановые задания пу-

тем перераспределения объемов с

профилактической работы на ле-

чебную деятельность. Оказание

первичной специализированной

помощи (за исключением онколо-

гической и травматологической)

было переведено на подушевой

принцип финансирования. Эти

меры позволили улучшить финан-

сово-экономическое состояние по-

ликлиник и снять напряжение,

сложившееся в амбулаторно-поли-

клиническом звене.

«МКМ»: Включилась ли в работу по преодолению критической ситуации коммерческая медицина или вся нагруз-ка легла на федеральные, региональные и муниципальные медицинские органи-зации?

И.И.: Наибольшую нагрузку ис-

пытали именно государственные

медицинские организации, и это

закономерно. Сегодня в России

немногие частные клиники оказы-

вают медицинскую помощь в усло-

виях стационара, но те из них, ко-

торые имеют такую возможность,

оперативно включились в работу

по проведению тестирования насе-

ления на заражение вирусом SARS-

Cov-2 и оказанию медицинской

помощи пациентам с COVID-19.

Л.П.: Насколько мне известно,

в Москве к борьбе с COVID-19

были привлечены частные клини-

ки, за что им огромная благодар-

ность. Для них это оказался не-

простой выбор – слишком велик

был риск потерь, причем не только

финансовых, и слишком это тяже-

лая работа. Так что они молодцы,

как и другие – федеральные, реги-

ональные и муниципальные орга-

низации.

К. Консон (К.К.): Уже 7 мар-

та все учреждения Senior Group

были закрыты для посещения на-

ших подопечных родственниками

и другими лицами. Экстренно был

разработан ряд внутренних распо-

рядительных документов и создан

рабочий штаб по противодейст-

вию распространению коронави-

русной инфекции. Увы, инфекция

все-таки была завезена одним из

подопечных, пребывавшим на го-

спитализации в больнице, а также

приходящим сотрудником. Тем не

менее, мы вовремя внедрили тре-

бования приказов, сформирова-

ли закрытые карантинные отделе-

ния, что позволило приостановить

эпидемию внутри учреждения.

Мы установили, что если у по-

допечного подтверждается диаг-

ноз COVID-19, но нет симптомов,

целесообразнее изолировать его

в месте пребывания, никуда не пе-

ревозить, чтобы не дать инфекции

распространиться.

«МКМ»: Как вы думаете, может ли стандартизация и система внутренне-го контроля качества и безопасности медицинской деятельностью повысить эффективность медицинской организа-ции в период эпидемии, и если да, то на-сколько?

Л.П.: Может. Значительно.

И.И.: Мы работаем с коллега-

ми-медиками из разных регионов

России и видим, что медицинские

организации, где четко выстроена

система управления качеством, си-

стема внутреннего контроля каче-

ства и безопасности медицинской

деятельности, преодолевают эпи-

демию менее болезненно, с мень-

шими потерями, их медицинский

персонал реже инфицируется.

В Предложениях (практических ре-

комендациях) Росздравнадзора по

организации внутреннего контроля

качества и безопасности медицин-

ской деятельности есть требования

к организации медицинской помо-

щи пациентам, требующим изоля-

ции. Те медицинские организации,

которые внедрили в свою практику

требования этого документа, были

готовы к работе в нестандартных

сложных условиях. Кроме этого,

эксперты ФГБУ «Национальный

институт качества» Росздравнадзора

и НП «НАСКИ» разработали чек-

листы по оценке эпидемиологиче-

ской безопасности неспециализи-

рованной для лечения COVID-19

медицинской организации. Чек-

листы для стационаров и поли-

клиник находятся в свободном

К. Консон: «Мой личный опыт работы в отделе-нии с больными COVID-19 доказывает, что если соблюдать все правила и действовать согласно инструкциям, вы не заболеете. Все, кто работал вместе со мной, остались здоровы. Я очень этим горжусь».



доступе на официальном сайте

Национального института качества

www.nqi-russia.ru.

Р.Б.: Российская система здраво-

охранения заточена под контроль

соблюдения регламентов – для ме-

дицинской организации это доку-

менты внешнего происхождения.

В условиях стихийных бедствий

и чрезвычайных ситуаций только

внешних регламентов недостаточ-

но. Нужна правильно выстроенная

внутренняя система обеспечения

и контроля качества с использова-

нием риск-ориентированного под-

хода и учетом особенностей меди-

цинской организации и реальной

ситуации. Изобретать велосипед

не требуется – система докумен-

тирована, персонал обучен, сле-

довательно, может потребовать-

ся только небольшая адаптация.

Те, кто знаком с Предложениями

Росздравнадзора, знают, что раздел

по обеспечению эпидбезопасности

предусматривает соблюдение по-

рядка обращения с инфицирован-

ными пациентами.

О.К.: Согласна, медицинские ор-

ганизации, которые активно вне-

дряли в свою практику систему вну-

треннего контроля качества, уже

пользуются управленческими тех-

нологиями, которые необходимы

для работы в строгом противоэпиде-

мическом режиме. Широкое и пра-

вильное использование средств

индивидуальной защиты, прави-

ла асептики и антисептики, следо-

вание определенным алгоритмам

диа гностики, лечения и профилак-

тики, тренинги персонала, аудит де-

ятельности с применением чек-ли-

стов – это компоненты системы

обеспечения качества и безопас-

ности медицинской деятельности,

которые так необходимы в борьбе

с COVID-19 и любой другой биоло-

гической угрозой.

М.Г.: Мы впервые столкну-

лись с новым коронавирусом.

COVID-19 – заболевание но-

вое, с непредсказуемым течени-

ем и тяжелыми осложнениями.

Подготовиться к его лечению зара-

нее было невозможно. Однако ме-

дицинский персонал, владеющий

алгоритмами действий в услови-

ях эпидемии, способен купировать

те или иные проявления болезни.

Стандартизированные протоколы

помогают врачам передавать паци-

ента из рук в руки как внутри од-

ного стационара, так и при перево-

де в другую клинику. Это позволяет

избежать множества ошибок.

«МКМ»: Что мы успели сделать, чтобы подготовиться к массовому за-болеванию COVID-19? Какие ошибки были допущены?

Л.П.: Как следует из генетиче-

ских исследований, первое зара-

жение человека произошло между

13 сентября и 7 декабря. Где имен-

но, пока не очень ясно. Поэтому

нам предстоит узнать много инте-

ресного про эту инфекцию. Россия

правильно сделала, что быстро за-

крыла границу с Китаем, пере-

крыв цепочку распространения ви-

руса с востока. И, конечно, было

ошибкой затягивать с закрытием

границ с Европой, вводить слиш-

ком мягкие ограничительные меры

в Москве в марте. Сейчас, конечно,

легко об этом рассуждать, не нам

с вами пришлось тогда принимать

трудные решения.

М.Г.: Совершенно верно, пер-

вый случай заражения COVID-19

был зафиксирован в сентябре

2019 года. С тех пор вирус медлен-

но распространялся, а потом слу-

чилась вспышка заболевания в ки-

тайском Ухане. К сожалению, ВОЗ

недооценила опасность, и панде-

мия была объявлена с опозданием.

Вместо разработки совместных чет-

ко скоординированных действий

каждая страна и даже отдельные

города принимали решения на свое

усмотрение и с разным понимани-

ем ситуации. Однако были исклю-

чения. Могу привести пример

эффективного сотрудничества гу-

бернаторов Северо-Американских

штатов Нью-Йорк, Нью-Джерси

и Коннектикут: посовещавшись,

они одновременно закрыли свои

штаты для въезда-выезда и ввели

одинаковые ограничения, что по-

зволило пресечь миграцию граждан

и распространение вируса. Кстати,

снимать ограничения и открывать

свои штаты губернаторы намерены

так же согласованно.

И вот другой пример: в конце мая

штат Джорджия первым на юго-

восточном побережье США отме-

нил карантинные меры. Буквально

на следующий день из соседних

штатов туда приехали около 60 ты-

сяч человек, чтобы воспользоваться

услугами, которые у них дома были

еще не доступны. Результатом од-

ностороннего решения админи-

страции Джорджии о снятии ог-

раничений стала новая вспышка

заболевания в этом штате.

О.К.: К сожалению, один из

уроков эпидемии в нашей стра-

не заключается в отсутствии не-

обходимого количества средств

индивидуальной защиты, их ненад-

лежащее качество, а также норма-

тивные коллизии. Приведу пример.

Временные методические реко-

мендации Минздрава России по-

зволяют осуществлять обработку

и повторное использование респи-

раторов, в том числе одноразово-

го применения, а также их более

длительное применение, что свя-

зано с их дефицитом. Документы

Роспотребнадзора указывают на

О.В. Ковалишена: «Мы должны оценить наши дей-ствия в условиях эпидемии COVID-19. Нужно не только отметить достижения и успешные практи-ки, но и выявить нерешенные проблемы и со-вершенные ошибки. А главное – дать описание возможных типичных сценариев развития эпиде-мической ситуации, определить наиболее эффек-тивные модели управленческих решений и кон-трольных мер».


недопустимость обработки и по-

вторного применения респирато-

ров (только если в инструкции про-

изводителя не указано обратное)

и ограничивают время их исполь-

зования.

«МКМ»: Какие системные ошиб-ки в подготовке медицинских кадров и обеспечении ими медицинских орга-низаций должны быть исправлены?

Л.П.: Необходимо усилить ву-

зовские программы обучения

инфекционным дисциплинам

и основам безопасного обраще-

ния с опасными агентами; эти

программы должны преподаваться

на всех дисциплинарных направ-

лениях подготовки медицинских

специалистов.

Р.Х.: Глубоких знаний и сфор-

мированных компетенций по про-

филактике, диагностике, лечению

новой коронавирусной инфекции

нет ни у кого не только в нашей

стране, но и в мире, поэтому го-

ворить, что у врачей есть пробелы

в знаниях по борьбе с COVID-19,

изначально неправильно. Сейчас

мы все вместе учимся, с каждым

новым пациентом приходит опыт,

который в дальнейшем станет ос-

новой доказательных руководств

и клинических рекомендаций.

Конечно, нужно совершенство-

вать подготовку врачей, меди-

цинских сестер, фельдшеров, но

без профессиональных организа-

торов здравоохранения, компе-

тентных главных врачей, специ-

алистов органов государственной

власти в сфере охраны здоровья

мы не сможем грамотно органи-

зовать оказание медицинской по-

мощи пациентам, перепрофилиро-

вать коечный фонд, переобучить

медицинский персонал, внедрить

современные протоколы и техно-

логии лечения. Именно поэтому

Институт лидерства и управления

здравоохранением Сеченовского

университета разработал первую

программу по управлению деятель-

ностью медицинской организации

в условиях новой коронавирусной

инфекции, которая включает ор-

ганизацию, финансирование, ин-

форматизацию. По этой програм-

ме успешно проведено обучение

главных врачей московских боль-

ниц. Убежден, такие программы

для региональных организаторов

здравоохранения должны быть в

каждом медицинском вузе.

А.М.: Нынешняя ситуация

сформировала запрос на усиление

глобального научно-практическо-

го партнерства. Реализованное на

платформе Ассамблеи «Здоровая

Москва» сотрудничество позволи-

ло выйти на прямой контакт с ве-

дущими медицинскими центрами

Китая, Европы и США, оператив-

но создать в российской столице

международную экспертную пло-

щадку. На основе совместных ре-

шений удалось внедрить в москов-

ское здравоохранение передовые

технологии по оказанию помо-

щи тяжелым больным COVID-19,

в частности, направленные на

блокаду интерлейкинов с целью

предупреждения развития у па-

циентов так называемого цитоки-

нового шторма. Должен отметить,

что в этой области врачи россий-

ской столицы сегодня действи-

тельно находятся на пике мировой

науки.

Хотя в целом, конечно, слабая

интеграция российского врачеб-

ного сообщества в международ-

ную науку и здравоохранение про-

должает быть значимым факто ром,

препятствующим прямой коопера-

ции с ведущими зарубежными ме-

дицинскими центрами и эксперта-

ми. Если продолжить этот анализ

на глобальном уровне, станет оче-

видна нецелесообразность ориен-

тирования на программы и реко-

мендации ВОЗ, ЮНЕСКО и других

социальных агентств ООН.

«МКМ»: Сегодня мир осознал уро-вень опасности нового вируса. Мы не имеем права ее игнорировать. Что, по-вашему, надо предпринять, чтобы со-здать эффективную противоэпидемиче-скую систему не только в одной стране, но и во всем мире?

Л.П.: Необходимо расширять со-

трудничество в области научных

исследований, создания систем те-

стирования, разработки вакцин.

Нужно создать международную си-

стему глобального эпидемиоло-

гического надзора и обеспечения

биологической безопасности чело-

века. Мы еще не раз столкнемся

с опасными визитерами из микро-

мира, и нынешняя пандемия – это

лишь разведка боем, поиск наших

слабых мест. Пока человечество

показало себя не слишком гото-

вым к отпору подобных атак. Нам

нужно осмыслить этот урок и ре-

шить, нужно ли тратить силы на

конфликты между собой или вме-

сте готовиться к грядущим битвам

с вирусосферой.

Р.Б.: Я пессимист, но мне хоте-

лось бы ошибиться. Мой негатив-

ный прогноз основан на том, что

большинство стран мира прекрати-

ло попытки создать защиту насе-

ления от оружия массового пора-

жения в случае атомной войны не

потому, что подобная война стала

невозможной, а потому, что поня-

ли – защищаться нет смысла: тот,

кто переживет первый удар, не вы-

живет в условиях постапокалип-

сиса. Думаю, в случае пандемии,

особенно если ее вызовет искус-

ственно созданный вирус, ситуа-

ция может быть такой же фаталь-

ной. К счастью, у нас есть время,

чтобы извлечь уроки из нынешней

эпидемии.

М.Я. Гальперин: «В ситуации с распространением COVID-19 коммерческая медицина взяла на себя часть нагрузки по борьбе с эпидемией в виде те-стирования населения и оказания медицинской помощи в условиях стационара. Безусловно, не по-следнюю роль здесь играла коммерческая состав-ляющая».

ЭПИДБЕЗОПАСНОСТЬ ВНУТРЕННИЙ КОНТРОЛЬ


Аннотация. В статье рассматриваются подходы к оценке системы эпидемиологической безопасности в медицинских организациях стационарного и поликлинического звена в условиях эпидемии COVID-19 и представлена форма оценочных листов, разработанных специалистами ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора совместно с ведущими российскими эпидемиологами НП «НАСКИ».

КАК СНИЗИТЬ РИСК ПОЯВЛЕНИЯ COVID-19 В МЕДОРГАНИЗАЦИИЧек-лист Национального института качества Росздравнадзора для оценки системы эпидемиологической безопасности стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений

Эпидемиологическая безопас-

ность медицинских технологий

и больничной среды относится

к числу важнейших компонентов

обеспечения качества и безопасно-

сти медицинской деятельности. По

заключению экспертов Всемирной

организации здравоохранения, ни

один тип медицинских учреждений

ни в одной стране не может избе-

жать риска возникновения инфек-

ций, связанных с оказанием меди-

цинской помощи (ИСМП) [1].

В 2020 году появление вируса

SARS-Cov-2 с достаточно высоким

уровнем летальности и непредска-

зуемо высоким уровнем контагиоз-

ности стало очередным испытани-

ем системы эпидемиологической

безопасности мира. Наличие бес-

симптомного носительства вируса

намного повышают его опасность

для здоровья и жизни челове-

ка и усложняют борьбу с его рас-

пространением. В таких условиях

основная нагрузка ложится на си-

стему здравоохранения государст-

ва, на медицинские организации

и персонал.

С начала распространения виру-

са и развития эпидемии государст-

венными органами исполнитель-

ной власти Российской Федерации

проведено масштабное перепрофи-

лирование системы оказания меди-

цинской помощи на работу с паци-

ентами, потенциально опасными

в отношении носительства или

с подтвержденным заболеванием

COVID-19.

Для обеспечения эпидемиоло-

гической безопасности в поликли-

никах и стационарах, не специали-

зированных для оказания помощи

больным COVID-19, специали-

стами ФГБУ «Национальный ин-

ститут качества» Росздравнадзора

совместно с ведущими российски-

ми эпидемиологами НП «НАСКИ»

были разработаны оценочные ли-

сты для проверки состояния систе-

мы эпидемиологической безопас-

ности. Оценочные листы включают

критерии, которые позволяют объ-

ективно оценить состояние эпиде-

миологической безопасности в ме-

дицинских организациях в период

эпидемии COVID-19. Основные

задачи создания оценочных листов

заключались в том, чтобы внедрить

элементы стандартизации в про-

цессы оказания медицинской по-

мощи с целями:

– единообразного выполнения

персоналом действий;

– сокращения числа случаев ме-

дицинских ошибок при проведе-

нии простейших манипуляций;

– обеспечения надлежащего

уров ня безопасности для персонала

и пациентов;

– снижения временных затрат

на принятие управленческих реше-

ний в условиях эпидемии.

Оценочные листы находятся

в свободном доступе и размеще-

ны на официальном сайте ФГБУ

«Национальный институт качества»

Росздравнадзора www.nqi-russia.ru.

Источниками информации для

оценки текущих процессов обес-

печения эпидемиологической без-

опасности медицинской организа-

ции служат:

– локальные документы меди-

цинской организации (приказы ру-

ководителя медицинской организа-

Ключевые слова: коронавирусная инфекция (COVID-19), система эпидемиологической безопасности, организация медицинской помощи в условиях эпидемии, гигиена рук.

Игорь ИВАНОВ, Ольга КОВАЛИШЕНА, Олег ШВАБСКИЙ, Дарья КВАШНИНА, Ильдар МИНУЛИН


HOW TO REDUCE THE RISK OF COVID-19 IN HOSPITALS. CHECKLIST OF THE NATIONAL QUALITY INSTITUTE OF ROSZDRAVNADZOR FOR THE ORGANIZATION OF THE EPIDEMIOLOGICAL SAFETY SYSTEM IN MEDICAL INSTITUTIONS OF INPATIENT AND OUTPATIENT CARE Igor V. IVANOV, Olga V. KOVALISHENA, Oleg R. SHVABSKIY, Daria V. KVASHNINA, Ildar B. MINULIN

Abstract. The article explains in detail the approaches to the construction of an epidemiological safety system in medical institutions of inpatient and outpatient care in a pandemic, outlined in the form of сhecklist developed by the specialists of the National Quality Institute of Federal Service for Surveillance in Healthcare (Roszdravnadzor) together with leading Russian epidemiologists (NASKI).

Keywords: coronavirus infection (COVID-19), epidemiological safety system, organization of health care in the context of an epidemic, hand hygiene.

ции, распоряжения, должностные

инструкции и другие);

– медицинская документация

(амбулаторные карты, истории бо-

лезни и другие);

– результаты опросов и анкети-

рования сотрудников медицинской

организации, пациентов и (или) их

родственников (представителей);

– данные, полученные при не-

посредственном наблюдении про-

цессов осуществления медицин-

ской деятельности [2].

Рассмотрим более детально кри-

терии, по которым выполняется

оценка показателей системы эпи-

демиологической безопасности ме-

дицинской организации в условиях

эпидемии COVID-19.

Группа критериев «Организация си-стемы обеспечения эпидемиологиче-ской безопасности в условиях пандемии COVID-19» содержит требования

к наличию нормативной докумен-

тации по организации работы ме-

дицинской организации в услови-

ях эпидемии COVID-19, а именно

к наличию федеральных и регио-

нальных нормативно-правовых до-

кументов, содержащих оператив-

ный план мероприятий, порядок

маршрутизации больных и с подо-

зрением на наличие SARS-Cov-2,

актуальные методические рекомен-

дации Минздрава России по преду-

преждению распространения SARS-

Cov-2 в медицинской организации.

В медицинской организации так-

же должны быть приняты локаль-

ные документы, регламентирующие

ее деятельность по реализации опе-

ративного плана проведения про-

тивоэпидемических мероприятий

с указанием должностных лиц и от-

ветственных, в том числе по вопро-

сам ограничения плановой госпита-

лизации и оперативной активности,

устанавливающие на период эпиде-

мии особый порядок госпитализации

и проведения лечебно-диагностиче-

ских мероприятий, резервирования

палат для неотложной изоляции па-

циентов, оповещения и сбора спе-

циалистов в рабочее и не рабочее

время, регламент использования со-

трудниками средств индивидуальной

защиты и иных условий обеспече-

ния безопасности нахождения в ме-

дицинской организации пациентов и

медицинских работников.

Рекомендуется назначить от-

ветственного, который будет про-

водить мониторинг изменений

нормативной правовой базы, акту-

ализировать исполнение докумен-

тов регионального и федерального

уровня, которые относятся к осо-

бым условиям работы медицинской

организации в условиях эпидемии,

и информировать персонал об из-

менениях. В чек-листе есть соот-

ветствующий критерий.

В целях организации эффек-

тивной деятельности медицинской

организации в условиях эпиде-

мии, вызванной новой коронави-

русной инфекцией, рекомендует-

ся создать специальную комиссию

по реализации оперативного пла-

на проведения противоэпидеми-

ческих мероприятий. Примерный

состав комиссии: представитель

администрации, врач-эпидемио-

лог, главная медицинская сестра,

юрист, представители микробио-

логической лаборатории, ЦСО,

врач-инфекционист, врачи-клини-

цисты (например, хирург и тера-

певт), старшие медицинские се-

стры, представитель отдела кадров,

экономист, заместитель главного

врача по административно-хозяй-

ственной части (или отдельно со-

трудник службы охраны, инженер).

Этот список неполный и зависит

от вида медицинской организации,

а также условий, видов и форм

оказываемой медицинской помо-

щи. В чек-листе есть требование,

что у основного состава комиссии

должны быть дублеры – так на-

зываемая комиссия «Б», которая

в случае форс-мажорных обстоя-

тельств, например, если основной

состав комиссии уйдет на каран-

тин, должна продолжить выпол-

нять функции комиссии.

Группа критериев «Организация ра-боты приемного отделения и допу-ска сотрудников в условиях пандемии COVID-19» (для стационаров) охва-



тывает организацию условий при-

ема пациентов, условий допуска

сотрудников, включая соблюдение

требований по ограничению допу-

ска в здание медицинской органи-

зации, обеспечение достаточного

количества средств индивидуаль-

ной защиты для пациентов и меди-

цинских работников и ужесточение

требований к эпидемиологическо-

му надзору.

Группа критериев «Организация работы приемно-смотровых боксов и (или) фильтр-боксов, выездных бри-гад и допуска сотрудников в условиях пандемии COVID-19» (для поликли-

ник) рассматривает условия работы

выездных бригад с учетом выделе-

ния отдельных бригад для обслу-

живания пациентов, потенциально

опасных в отношении носитель-

ства или с подтвержденным забо-

леванием COVID-19, организации

особой зоны для выдачи персоналу

перед началом работы средств ин-

дивидуальной защиты и последую-

щей дезинфекции после окончания

смены. Также рассматриваются ус-

ловия приема пациентов, учитыва-

ющие наличие приемно-смотровых

боксов, достаточного количест-

ва исправных поверенных бескон-

тактных термометров, информаци-

онных материалов для пациентов

о правилах нахождения в медицин-

ской организации (необходимость

ношения маски, соблюдение со-

циальной дистанции, гигиена рук,

правила безопасности при кашле,

чихании, правила посещения и за-

прет посещения пациентов), а так-

же наличие на медицинских постах

при входе в медицинскую организа-

цию алгоритмов допуска работни-

ков, включая форму учета допуска

сотрудников к работе, подтвержда-

ющую отсутствие у них признаков

респираторной инфекции.

Группа критериев «Активное выявле-ние признаков респираторных инфекций среди пациентов и персонала» (для по-

ликлиник) устанавливает подготов-

ку перечня стандартного определе-

ния случаев заболевания COVID-19,

контроль знаний персонала данного

перечня, а также наличие и соблюде-

ние алгоритмов проведения осмотра,

опроса и сбора эпидемиологического

анамнеза поступающего в медицин-

скую организацию и госпитализиро-

ванного пациента в случае появле-

ния у него признаков респираторной

инфекции. В медицинской органи-

зации также должен быть в нали-

чии актуальный список группы ри-

ска в составе людей старше 65 лет,

а также лиц с хроническими заболе-

ваниями бронхолегочной, сердечно-

сосудистой и эндокринной систем,

беременных женщин.

Группа критериев «Проведение микро-биологических исследований» оценива-

ет показатели организации работы

по проведению микробиологических

исследований с учетом доступности

материальных ресурсов для проведе-

ния микробиологических исследова-

ний, в том числе наличие расходных

материалов и укомплектованность

укладок для забора и проведения

микробиологических исследований,

соблюдение и знание ответственны-

ми сотрудниками алгоритмов забора

био материала и своевременного по-

лучения результатов исследований.

В медицинских организациях от-

мечается множество дефектов пре-

аналитического этапа использо-

вания тест-систем. К сожалению,

персонал часто не выполняет над-

лежащим образом манипуляции,

предписанные производителями

той или иной тест-системы для

подтверждения заражения корона-

вирусной инфекцией. К примеру,

делают забор биоматериала не так,

как указано в документации, не-

верно определяют место для забо-

ра, не учитывают день от момента

проявления симптомов заболева-

ния – это приводит к ложным ре-

зультатам исследования. Вот поче-

му важно обучать персонал четко

следовать согласованному и утвер-

жденному алгоритму действий.

Микробиологические исследова-

ния биоматериалов проводят в са-

мой медорганизации, если есть

своя лаборатория. Если лаборато-

рии нет, должна быть сформирова-

на маршрутизация забора, хранения

и транспортировки биоматериала

для проведения исследований без

выделения возбудителя.

Группа критериев «Обеспечение эпидемиологической безопасности среды» используется для оценки

наличия и работоспособности спе-

циального оборудования, напри-

мер, дезинфекционных камер, мо-

ечно-дезинфекционных машин,

оборудования для обеззараживания

воздуха, а также порядка проведе-

ния усиленных дезинфекционных

мероприятий с использованием де-

зинфицирующих средств и такти-

ки дезинфекции. Кроме того, рас-

сматриваются условия проведения

и знание ответственным персона-

лом порядка дезинфекции санитар-

ного транспорта, обеспеченность

дезинфицирующими и антисепти-

ческими средствами и обращения

с отходами, включая отходы класса

В, в соответствии с нормативными

документами и эпидемической си-

туацией.

Группа критериев «Организация оказания помощи пациентам, требую-щим изоляции / работы медицинско-го персонала в «грязной» зоне (при не-благоприятном сценарии)» (табл. 1)

используется для оценки работы

медицинской организации при ока-

зании медицинской помощи паци-

ентам с инфекционным заболева-

нием, в том числе с подозрением

или подтвержденным случаем за-

болевания COVID-19, подтвержде-

ния наличия алгоритмов оказания

помощи, алгоритмов временной

и постоянной изоляции, а также

наличия изоляторов в подразде-

лениях медицинской организации

для приема пациентов с подозре-

нием или подтвержденным случаем

заболевания COVID-19, пневмони-

ями, требующих изоляции.

Группа критериев «Наличие полно-стью оборудованных мест для мытья и обработки рук» применяется для

оценки оснащенности медицин-

ской организации оборудованными

местами для мытья рук в различ-

ных структурных подразделени-

ях, а также размещения дополни-

тельных дозаторов с антисептиками

в местах общего пользования. Так,

место для мытья и обработки рук

должно содержать:

– отдельную раковину;


– кран с локтевым смесителем;

– горячую воду;

– схему обработки рук с иллю-

страциями и указанием порядка

движений;

– жидкое мыло;

– антисептик;

– одноразовые полотенца;

– ведро с крышкой с ножным

механизмом открывания.

Также ответственные сотрудни-

ки должны отслеживать исправ-

ность оборудования для мытья рук,

контролировать наличие расходных

материалов и соответствие их коли-

чества расчетному.

Группа критериев «Соблюдение пра-вил гигиены рук персоналом, пациента-ми и посетителями / ухаживающими». Крайне важное направление рабо-

ты в условиях эпидемии коронави-

русной инфекции COVID-19 – ги-

гиена рук персонала.

В клинике должны быть СОП для

мытья и обработки рук, определено

место для мытья рук. К сожалению,

до сих пор во многих медицинских

организациях этому уделяют не-

достаточное внимание. Различают

три уровня деконтаминации рук

в зависимости от способа обработ-

ки: обычное мытье, гигиеническая

и хирургическая антисептическая

обработка. При проведении оценки

рассматриваются требования к со-

блюдению персоналом правил ги-

гиены рук, наличие планов обуче-

ния, процесс обучения сотрудников

и журналов контроля знаний. Важен

100%-ный охват обучением сотруд-

ников медицинской организации.

Необходимо обеспечить соблю-

дение персоналом правил гигие-

ны рук перед контактом с пациен-

том (1), перед любой процедурой/

вмешательством (2), после про-

цедуры/вмешательства (3), после

контакта с пациентом (4), после

контакта с предметами окружаю-

щей среды (5).

Группа критериев «Соблюдение персоналом алгоритма использова-ния средств индивидуальной защиты (СИЗ)». Для предотвращения по-

падания вируса на кожу, слизи-

стые оболочки, одежду, а также

в дыхательные пути медицинские

работники должны использовать

средства индивидуальной защиты

(СИЗ). При неправильном обраще-

нии СИЗ могут сами стать источ-

ником инфекции и вызвать зара-

жение медицинского персонала.

Использование СИЗ снижает риск

передачи вирусов от медицинских

работников к пациентам и наобо-

рот. Для контроля соблюдения дан-

ной группы критериев необходимо

оценить обеспеченность медицин-

ской организации СИЗ различных

типов в соответствии с расчетны-

ми показателями, наличие алгорит-

мов и правильность использования

СИЗ персоналом при уходе за па-

циентами, требующими изоляции,

при работе медицинского персона-

ла в «грязной» зоне.

Группа критериев «Информирование по вопросам профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской по-мощи, инфекционных болезней с учетом эпидемиологической обстановки» при-

меняется для подтверждения нали-

чия информационных материалов

(постеров, брошюр, памяток, стен-

дов) во всех структурных подразде-

лениях медицинской организации

(особенно в приемном отделении)

по вопросам соблюдения гигиены

рук, кашлевой гигиены, профилак-

тики коронавирусной инфекции

и иных инфекций, передающихся

воздушно-капельным путем.

Таблица 1. Пример оценочного листа. Группа критериев «Организация оказания помощи пациентам, требующим изоляции / работы медицинского персонала в «грязной» зоне (при неблагоприятном сценарии)»

№ Группа критериев Показатель Метод оценки Да/ Нет

6 Организация оказания помощи пациентам, требующим изоляции / работы медицинского персонала в «грязной» зоне (при неблагоприят-ном сценарии)

6.1. Наличие алгоритма оказания помощи пациентам с инфекционным заболеванием, в том числе с подо-зрением или подтвержденным случаем заболевания COVID-19, требующим изоляции / работы медицин-ского персонала в «грязной» зоне

Проверить наличие

6.2. Наличие изоляторов в подразделениях МО для пациентов с подозрением или подтвержденным случа-ем COVID-19, пневмониями, требующими изоляции (при неблагоприятном сценарии)

Проверить наличие и проверить исправность оборудования для поддержания отрицательного давления внутри палаты

6.3.1. Наличие алгоритма временной или постоянной изоляции (неблагоприятный сценарий) пациента/пациентов

Проверить наличие, проверить соответствие алгоритма актуаль-ным нормативным документам

6.3.2. Знание персоналом алгоритма временной или постоянной изоляции (неблагоприятный сценарий) пациента/пациентов

Оценить знания персоналом алгоритма

6.4.1. Наличие алгоритма оказания помощи пациенту, изолированному в данной медицинской организации (неблагоприятный сценарий) с указанием маршрути-зации пациента, мед. персонала и переносного обору-дования внутри медицинской организации

Проверить наличие

6.4.2. Знание персоналом алгоритма оказания помо-щи пациенту, изолированному в медицинской органи-зации

Оценить знание персоналом ал-горитма, проверить соблюдение алгоритма персоналом



Группа критериев «Комплекс проти-воэпидемических мероприятий при воз-никновении случая инфекции в медицин-ской организации» (для поликлиник)

позволяет оценить полноту и своев-

ременность проведения комплекса

противоэпидемических мероприя-

тий в случае возникновения инфек-

ции в соответствии с нормативными

документами по данной инфекции,

включая изоляцию, диагностику

и лечение инфекции у заболевшего

пациента, текущую и заключитель-

ную очаговую дезинфекцию, кли-

ническое наблюдение, диагностику

и экстренную профилактику у лиц,

контактировавших с заболевшим.

Вместе с этим предусмотрена оцен-

ка исполнения оперативного плана

проведения противоэпидемических

мероприятий в случае выявления

больного или подозрительного на

COVID-19, исполнения инструкций

с функциональными обязанностями

и действиями каждого специалиста

по проведению первичных противо-

эпидемических мероприятий в ка-

ждом структурном подразделении

и кабинете медицинской организа-

ции, а также полноты исполнения

алгоритма проведения первичных

противоэпидемических меропри-

ятий с указанием наличия и места

хранения укладок с запасом необ-

ходимых лекарственных препара-

тов для лечения больного, дезинфи-

цирующих средств, средств личной

профилактики и СИЗ, забора био-

материала для лабораторного иссле-

дования.

Таким образом, применение

оценочных листов при проведе-

нии внутреннего контроля качества

и безопасности медицинской дея-

тельности помогает установить со-

блюдение требований, предъявляе-

мых к медицинским организациям

в период эпидемии, а региональ-

ным органам управления здравоох-

ранением – оценить степень готов-

ности медицинской организации

к обеспечению надлежащего уров-

ня эпидемиологической безопасно-

сти для медицинских работников

и пациентов при осуществлении

медицинской деятельности.

ИСТОЧНИКИ

1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2019. 254 с.

2. Иванов И.В., Щесюль А.Г. Внутренний контроль и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в поликлиниках // Вестник Росздравнадзора. 2018. № 1. С. 62–66.

REFERENCES

1. O sostoyanii sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya v Rossiiskoi Federatsii v 2018 godu: Gosudarstvennyi doklad [On the state of the sanitary-epidemiological well-being of the population in the Russian Federation in 2018: State Report]. Moscow, Federal’naya sluzhba po nadzoru v sfere zashchity prav potrebitelei i blagopoluchiya cheloveka, 2019, 254 p.

2. Ivanov I.V., Shchesyul’ A.G. Vnutrennii kontrol’ i profilaktika infektsii, svyazannykh s okazaniem meditsinskoi pomoshchi v poliklinikakh [Internal control and prevention of infections associated with health care in ambulatory-care clinic]. Vestnik Roszdravnadzora, 2018, no 1, pp. 62–66.

Игорь Владимирович ИВАНОВгенеральный директор ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, канд. мед. наук

Igor V. IVANOVFederal State Organization “National Quality Institute” of Roszdravnadzor, Russian Federation, Moscow, e-mail: [email protected]

Ольга Васильевна КОВАЛИШЕНАзаведующая инфекционным стационаром для оказания стационарной помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) Университетской клиники, заведующая кафедрой эпидемиологии, микробиологии и доказательной медицины, директор НИИ профилактической медицины Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист-эпидемиолог Минздрава России в Приволжском Федеральном округе, д-р мед. наук

Olga V. KOVALISHENAHead of the Infectious Diseases Hospital for inpatient care for patients with new coronavirus infection (COVID-19) at the University Clinic, Head of the Department of Epidemiology, Microbiology and Evidence-Based Medicine, Director of the Research Institute of Preventive Medicine of the University Clinic Volga Research Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Chief External Specialist Epidemiologist of the Russian Ministry of Healthcare in the Volga Federal District, Russian Federation, Nizhny Novgorod, e-mail: [email protected]

Олег Рудольфович ШВАБСКИЙзаместитель генерального директора ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора

Oleg R. SHVABSKIYFederal State Organization “National Quality Institute” of Roszdravnadzor, Russian Federation, Moscow, e-mail: [email protected]

Дарья Валерьевна КВАШНИНАстарший преподаватель кафедры эпидемиологии, микробиологии и доказательной медицины ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, канд. мед. наук

Daria V. KVASHNINADepartment of Epidemiology, Microbiology and Evidence-Based Medicine Volga Research Medical University, Russian Federation, Nizhny Novgorod, e-mail: [email protected]

Ильдар Булатович МИНУЛИНначальник ОУКОМД ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора

Ildar B. MINULINDepartment of Quality Management and Assessment of Healthcare Activity of Federal State Organization National Quality Institute” of Roszdravnadzor, Russian Federation, Moscow, e-mail: [email protected]


ЭПИДБЕЗОПАСНОСТЬ ЦИФРОВИЗАЦИЯ

Аннотация. В статье представлен организационный опыт городской поликлиники по обеспечению эпидемиологической безопасности в условиях эпидемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. Для оценки соответствия проводимых противоэпидемических мероприятий впервые в российской практике использовалась автоматизированная система проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по модели обслуживания SaaS.

ВНУТРЕННИЙ КОНТРОЛЬ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИв городской поликлинике по модели SaaS

Эпидемия COVID-19 в России

обозначила острые проблемы си-

стемы здравоохранения в области

обеспечения эпидемиологической

безопасности оказания медицин-

ской помощи. Именно поэтому

важнейшей задачей любой меди-

цинской организации на современ-

ном этапе является создание вну-

тренней эффективной системы

защиты пациентов и персонала от

рисков заражения вирусом Sars-

CoV-2. При этом учреждения ам-

булаторного звена, оказывающие

первичную медико-санитарную по-

мощь, должны учитывать, что на

них возлагается обязанность по

предупреждению заноса и распро-

странения эпидемиологических ри-

сков не только внутри клиники,

но и на территории обслуживания

прикрепленного населения.

15 марта 2020 года в Санкт-

Петербурге официально зареги-

стрированы первые шесть под-

твержденных случаев заболевания

COVID-19. С этого момента пе-

ред городскими поликлиниками

были поставлены совершенно но-

вые задачи по обеспечению эпиде-

миологической безопасности, что

потребовало принятия срочных орга-

низационных решений. Понимая это,

руководство Санкт-Петербургского

государственного учреждения

здраво охранения «Городская поли-

клиника № 104» Выборгского райо-

на (далее – городская поликлиника

№ 104, клиника, медицинская ор-

ганизация) уже в первые дни эпи-

демии создало оперативный штаб,

который немедленно приступил

к разработке и реализации ком-

плексного плана противоэпиде-

мических мероприятий. Основой

мероприятий стали Временные ме-

тодические рекомендации Мин-

здрава России по профилактике,

диагностике и лечению новой коро-

навирусной инфекции [1]. Следует

отметить, что городская поликли-

ника № 104 с 2018 года участвует

в федеральном проекте по внедре-

нию Предложений (практических

рекомендаций) Рос здравнадзора

по организации внутренне-

го контроля качества и безопас-

ности медицинской деятельнос-

ти в медицинской организации [2]

(далее – Практические рекомен-

дации). Участие в проекте позво-

лило клинике к началу эпидемии

COVID-19 в значительной мере со-

здать систему эпидемиологической

безопасности и сформировать не-

обходимые компетенции персонала

по предупреждению и минимиза-

ции эпидемических рисков. На ос-

нове действующей системы управ-

ления медицинской организацией

был оперативно сформирован пакет

локальных документов по органи-

зации работы в условиях эпидемии

COVID-19, в который вошли ор-

ганизационные приказы, положе-

ния, регламенты процессов, стан-

дартные операционные процедуры,

чек-листы. Деятельность клиники

была переформатирована с исполь-

зованием алгоритмов действий ме-

дицинских работников в различных

ситуациях, организовано матери-

альное обеспечение всех мероприя-

тий с учетом режима функциониро-

вания структурных подразделений

в условиях эпидемии, активизи-

рован мониторинг всех групп па-

Ключевые слова: эпидемиологическая безопасность, новая коронавирусная инфекция COVID-19, городская поликлиника, внутренний контроль качества, аудит, мониторинг, модель обслуживания SaaS.

Владимир КАЛИНИЧЕНКО, Олег КУЛИКОВ, Вероника ДАВЫДОВА, Ильдар МАНСУРОВ



COVID-19: NEW OPPORTUNITIES FOR ORGANIZING INTERNAL CONTROL OF EPIDEMIOLOGICAL SAFETY IN A CITY POLYCLINIC BASED ON THE SAAS SERVICE MODELVladimir I. KALINICHENKO, Oleg V. KULIKOV, Veronika S. DAVIDOVA, Ildar R. MANSUROV

Abstract. The article presents the organizational experience of the city polyclinic to ensure epidemiological safety in the context of the new COVID-19 coronavirus pandemic. For the first time in Russian practice, an automated system for internal quality and safety control of medical activities based on the SaaS service model was used to assess the compliance of anti-epidemic measures.

Keywords: epidemiological safety, new COVID-19 coronavirus infection, municipal polyclinic internal quality control, audit, monitoring, SaaS service model.

циентов, налажено эффективное

взаимодействие персонала внутри

поликлиники и с другими меди-

цинскими организациями для обес-

печения оптимальной маршрутиза-

ции больных COVID-19.

В апреле 2020 года ФГБУ

«Национальный институт качества»

Росздравнадзора опубликовал на

своем официальном сайте чек-лист

«Оценка системы эпидемиологиче-

ской безопасности в медицинской

организации (поликлиника) в усло-

виях пандемии COVID-19» по кри-

териям Практических рекоменда-

ций Росздравнадзора [2]. Таким

образом, у городской поликлиники

№ 104, как и у всех других меди-

цинских организаций России, поя-

вились основания для объективной

оценки и дальнейшего совершен-

ствования системы эпидемиоло-

гической безопасности в услови-

ях эпидемии COVID-19. В табл. 1

представлен перечень отдельных

критериев оценочного чек-листа

и примеры конкретных организа-

ционных мероприятий, внедрен-

ных в поликлинике.

Применение специального чек-

листа дало возможность оценить

текущую (сложившуюся) систему

эпидемиологической безопасности

поликлиники и соответствие ка-

чественных и количественных по-

казателей ее деятельности крите-

риям Практических рекомендаций

Росздравнадзора в условиях эпи-

демии COVID-19. По результатам

оценки был разработан план про-

ведения корректирующих меропри-

ятий.

Применение чек-листа для вну-

треннего контроля качества и без-

опасности медицинской деятельнос-

ти позволяет провести внутренний

аудит, хотя это может оказаться тру-

доемким и скорее всего слишком

формальным процессом.

Для эффективного внедрения

требований по обеспечению эпи-

демиологической безопасности,

сокращения трудоемкости и сро-

ка медицинского аудита, а также

для повышения достоверности его

результатов, была использована

единая цифровая платформа вну-

треннего контроля качества и без-

опасности медицинской деятель-

ности по модели обслуживания

SaaS1 с автоматизированной под-

системой «МКТ-Web Внутренний

контроль качества и безопасности

медицинской деятельности» (да-

лее – интернет- ресурс).

Интернет-ресурс использует

про верочные листы (чек-лис ты)

1 SaaS (англ. software as a service – програм-мное обеспечение как сервис) – одна из форм облачных вычислений (модель обслуживания), которая через Web-браузер или мобильное при-ложение предоставляет заказчикам (пользовате-лям, подписчикам) доступ к функциям готового прикладного программного обеспечения (при-ложения), полностью обслуживаемого провай-дером.

Прак ти ческих рекомендаций Рос -

здрав надзора для стационара, по-

ли клиники, медицинской лабо ра-

тории, стоматологической поли-

кли ники, а также чек-листы для

оценки системы эпидемиологиче-

ской безопасности в поликлинике

и стационаре в условиях эпидемии

COVID-19.

Чек-лист для оценки системы

эпидемиологической безопасно-

сти в поликлинике составлен по

11 разделам деятельности поли-

клиники, включает 36 показателей

и 132 критерия.

Отдельные критерии чек-листов

(субкритерии) предусматривают

не обходимость проведения опро-

са со труд ников или пациентов,

выпол нения оценки или обеспече-

ния и про верки наличия чего-ли-

бо, соблюдения или ведения че-

го-либо в подразделениях и (или)

отделениях.

Система «Внутренний контроль


ской деятельности» («ВККиБМД»)

интернет-ресурса устанавливает

выполнение следующих действий

и отражение их результатов непо-

средственно в системе:

– опроса ответственных сотруд-

ников из разных подразделений

поликлиники;

– оценки знания алгоритмов

персоналом различных подразделе-

ний поликлиники;


Критерий Мероприятие

Наличие региональных и локальных документов по организации работы медицинской организации в условиях эпидемии, по маршрутизации боль-ных и пациентов с подо-зрением на COVID-19, а также контактных лиц с подозрением или с под-твержденным заболевани-ем COVID-19

Формирование комиссии по реализации оператив-ного плана проведения противоэпидемических мероприятий с указанием должностных и ответствен-ных лиц, утверждение плана работы комиссии

Организация работы при-емно-смотровых боксов и (или) фильтр-боксов, выездных бригад и допуска сотрудников в условиях эпидемии COVID-19.Исполнение алгоритма про-ведения противоэпидемиче-ских мероприятий при подозрении на COVID-19

Активное выявление при-знаков респираторных инфекций у пациентов и персонала.Исполнение алгоритма активного выявления паци-ентов с симптомами ОРВИ, в том числе из групп риска, и оказание им медицинской помощи

Выделение отдельных выездных бригад для об-служивания пациентов, потенциально опасных или с подтвержденным заболе-ванием COVID-19.Исполнение алгоритма действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь на дому пациентам с положи-тельным результатом теста на COVID-19

Критерий Мероприятие

Система проведения ми-кробиологических исследо-ваний. Наличие и исполнение ал-горитмов медицинской ор-ганизации по забору, хра-нению и транспортировке материала для микробио-логического исследования по показаниям

Наличие средств индивиду-альной защиты (СИЗ) меди-цинского персонала.Соблюдение персоналом алгоритма использования СИЗ.Наличие полностью обо-рудованных мест для мытья и обработки рук.Соблюдение правил гигие-ны рук персоналом

Приоритет оказания пер-вичной медико-санитарной помощи на дому пациентам с симптомами ОРВИ.Дистанционное консульти-рование пациентов в режи-ме online

Информирование населения по вопросам профилактики ИСМП, инфекционных бо-лезней с учетом эпидемио-логической обстановки.Наличие знаков, постеров о правилах нахождения в ме-дицинской организации, гиги-ене рук, правилах безопасно-сти при кашле, чихании, пра-вилах посещения (или запрете посещений) пациентов

Наличие знаков, постеров о правилах нахождения в медицинской организации, в том числе о необходимости ношения маски, соблюдения социальной дистанции

Мониторинг обращений пациентов с симптомами ОРВИ, с внебольничными пневмониями за медицин-ской помощью, вызовов скорой медицинской помо-щи, а также учет количества госпитализированных и вы-бывших из стационара лиц, пациентов с ОРВИ и вне-больничными пневмониями

Таблица 1. Показатели и организационные мероприятия, внедренные в городской поликлинике № 104



– проверки наличия алгоритмов

в каждом структурном подразделе-

нии поликлиники;

– проверки достаточного ко-

личества амбулаторных карт па-

циентов на предмет правильно

собранного, оформленного эпиде-

миологического анамнеза;

– оценки методом наблюдения

забора материала для микробиоло-

гического обследования;

– оценки методом наблюде-

ния качества уборки помещений во

всех подразделениях поликлиники

в соответствии с СОП;

– проверки наличия стандарт-

но оборудованных мест для мытья

и обработки рук во всех подразде-

лениях поликлиники, местах обще-

го пользования и т. д.;

– проверки наличия дополни-

тельных дозаторов с антисептиком

во всех подразделениях поликли-

ники;

– оценки чего-либо (усло-

вий труда, системы социальной

поддержки, качества проведения

тренингов, регулярности инфор-

мирования, исполнения алгорит-

мов, знаний персонала, навы-

ков персонала, своевременности

проведения диагностических те-

стов; качества консультирования

и т. п.);

– проверки наличия чего-либо

(исправного оборудования, исправ-

ных приборов, допусков и т. п.);

– проверки наличия чего-либо

(документов, приказов, инструк-

ций, алгоритмов, соблюдения вре-

менных нормативов, ведения амбу-

латорных карт и т. п.).

– непосредственно в системе

отражения результатов проверки,

заполняя ответы на субкритерии.

При внесении показателей по

субкритериям в установленную

форму аудиторы получают возмож-

ность указать проверяемое струк-

турное подразделение (отделение,

кабинет) и детализировать инфор-

мацию по ответам «да» и «нет».

По ответам на субкритерии ав-

томатически формируется ответ

на критерий «да» (если на все суб-

критерии ответили «да») и ответ на

критерий «нет» (если хотя бы на

один субкритерий ответили «нет»).

При ответе на критерий «да»

можно внести дополнительную ин-

формацию в поле «Коммен та рий».

При ответе на критерий «нет»

предусмотрена возможность за-

полнить поля «Несоответствия»

и «Рекомендации», а также указать

категорию несоответствия и кате-

горию действия по критерию, вы-

брав нужную по справочнику.

Введенная информация будет

включена в соответствующие отчеты

для более детального анализа несоот-

ветствий, формирования плана кор-

ректирующих мероприятий и приня-

тия управленческих решений.

Для формирования индекса

эпидемиологической безопасно-

сти (в общем случае индекс каче-


деятельности) использована моди-

фицированная градационная шка-

ла ФГБУ «Национальный инсти-

тут качества» Росздравнадзора [2],

представленная в табл. 2.

В апреле 2020 года аудитора-

ми поликлиники была проведе-

на оценка текущей (сложившей-

ся) системы эпидемиологической

безопасности в городской поли-

клинике № 104 на соответствие

ее деятельности в условиях эпи-

демии COVID-19 критериям в ка-

чественном и количественном вы-

ражении, а также сформированы

экранные и отчетные формы ана-

лиза (рис. 1).

На рис. 2 представлены гисто-

граммы соответствия показателей

критериям по разделам деятель-

ности (первый аудит) в количе-

ственном и процентном выраже-

нии.

Более подробный анализ каждо-

го раздела деятельности с учетом

отчетных форм позволил сформи-

ровать детальный план организа-

ционных мероприятий с перечнем

корректирующих мер для приведе-

ния системы эпидемиологической

безопасности поликлиники в со-

стояние, отвечающее таким требо-

ваниям.

Таблица 2. Градация оценок проверочного листа ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора

№ п/п

Индекс качества и безопасности медицинской деятельности

Интервал, % Рекомендация

1Безопасный: система обеспечения качества и без-опасности медицинской деятельности эффективная 80.01-100

Требует контроля и минимальных улучшений по отдель-ным разделам деятельности и процессам медицинской деятельности

2Условно безопасный: система обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в целом эффективная

75.01-80Требует проведения корректирующих мероприятий по отдельным разделам деятельности и процессам медицин-ской деятельности

3

Небезопасный: система обеспечения качества и без-опасности медицинской деятельности неэффектив-ная, выявлены критические нарушения по отдельным разделам деятельности медицинской организации

70.01-75

Требует проведения существенных изменений по отдель-ным разделам деятельности и процессам медицинской деятельности

4

Критически небезопасный: система обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности крайне неэффективная, выявлены критические нару-шения в большинстве разделов деятельности меди-цинской организации

0-70

Требует системных изменений и принятия специальных неотложных мер по устранению причин по разделам деятельности и процессам, создающих угрозу жизни и здоровью граждан


После исполнения плана орга-

низационных мероприятий и кор-

ректирующих мер в мае 2020 года

аудиторы городской поликлини-

ки № 104 выполнили вторую оцен-

ку ее системы эпидемиологической

безопасности. На рис. 3 показаны

результаты второго аудита.

На рис. 4 показаны гистограм-

мы, отражающие соответствие кри-

териев в количественном и про-

центном выражении требованиям

по разделам деятельности (второй

аудит).

Анализ результатов первого

и второго аудита показал свое-

временность и эффективность

принятых мер для повышения


в городской поликлинике № 104.

Интернет-ресурс позволил ауди-

торам поликлиники:

– автоматизировать проведение

аудита с использованием чек-листа

системы эпидемиологической без-

опасности в поликлинике в зави-

симости от документа, по которому

проводится проверка, вида и (или)

профиля деятельности клиники по

соответствующим разделам меди-

цинской деятельности для опре-

деления текущего состояния («как

есть»);

– обеспечить эффективное вза-

имодействие всех участников про-

цесса аудита в автоматизированном

режиме в единой онлайн-среде;

– провести проверку системы


в поликлинике, выполнить ана-

лиз ее результатов в онлайн-режи-

ме с использованием графического

представления результатов оценки;

– определить индекс качест-

ва и безопасности системы эпи-

демиологической безопасности

в со ответствии с различными гра-

дационными шкалами с графиче-

ской визуализацией результатов

в целом, а также по показателям

и критериям;

– выявить разделы деятельности

поликлиники, по которым возник-

ли и требуют решения проблемы,

определить, какой этап процесса

и почему не соответствует установ-

ленным критериям;

Рисунок 3. Индекс качества и безопасности медицинской деятельности (эпидемиологической безопасности), радар и гистограмма соответствия требованиям по разделам деятельности (второй аудит)

Рисунок 4. Анализ разделов деятельности поликлиники (второй аудит)

Рисунок 2. Анализ разделов деятельности поликлиники (первый аудит)

Рисунок 1. Индекс качества и безопасности медицинской деятельности (эпидемиологической безопасности), радар и гистограмма соответствия критериям по разделам деятельности (первый аудит)



– сформировать отчеты, полу-

чение которых в ручном вариан-

те практически невозможно или

очень трудоемко;

– сформировать план коррек-

тирующих мероприятий для устра-

нения выявленных несоответствий

показателей системы эпидемиоло-

гической безопасности установлен-

ным критериям;

– выявить проблемы, требу-

ющие решения на уровне поли-

клиники, отдела здравоохранения

Выборг ского района Санкт-Петер-

бурга, Комитета по здравоохране-

нию Санкт-Петербурга;

– существенно снизить трудо-

затраты и сократить время проведе-

ния аудита системы эпидемиологи-

ческой безопасности поли кли ники.

Интернет-ресурс позволил руко-

водству поликлиники:

– фиксировать текущее значе-

ние индекса качества и безопасно-

сти системы эпидемиологической

безопасности поликлиники («как

есть») и сравнивать его с предыду-

щими результатами;

– определить показатели обес-

печения эпидемиологической без-

опасности по каждому разделу ме-

дицинской деятельности, которому

поликлиника соответствует или не

соответствует, и их критерии;

– выявить разделы деятель-

ности, по которым возникли

проблемы, требующие решения

на уровне поликлиники, отде-

ла здраво охранения Выборгского

района Санкт-Петербурга, Коми-

тета по здраво охранению Санкт-

Петербурга;

– контролировать выполнение

плана корректирующих мероприя-

тий.

Использование интернет-ресур-

са для оценки системы эпидемио-

логической безопасности в поли-

клинике обеспечивает проведение

медицинского аудита на единых

принципах и на высоком уровне,

что, несомненно, повышает объек-

тивность проверки и может стать

первым шагом на пути внедрения

системы менеджмента качества ме-

дицинской организации.

ИСТОЧНИКИ

1. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирус-ной инфекции (COVID-19) / Минздрав России (версия 7 от 03.06.2020) [Электронный ресурс] // Министерство здравоохранения РФ. URL:https://www.rosminzdrav.ru/news/2020/06/03/14109-minzdrav-rossii-utverdil-7-versiyu-metodicheskih-rekomendatsiy-po-lecheniyu-covid-19 (дата обращения: 03.06.2020).

2. Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и без-опасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике). М.: ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора, 2017. 121 c.

3. Чек-лист ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора «Оценка системы эпиде-миологической безопасности в медицинской организации (поликлиника) в условиях пандемии COVID-19» [Электронный ресурс] // ФГБУ «Национальный институт качества» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения. URL: http://cmkee.ru/events/razrabotany-chek-listy-dlya-organizatsii-i-provedeniya-vnutrennego-kontrolya-po-razdelu-epidemiologi (дата обращения: 15.04.2020).

REFERENCES

1. Vremennye metodicheskie rekomendatsii. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoi koronavirusnoi infektsii (COVID-19). Minzdrav Rossii (versiya 7 ot 03.06.2020) [The provisional guidelines. Prevention, diagnosis and treatment of a new coronavirus infection (COVID-19) / Ministry of health of Russia (version 7 of 03.06.2020)]. Ministerstvo zdravookhraneniya RF, available at: https://www.rosminzdrav.ru/news/2020/06/03/14109-minzdrav-rossii-utverdil-7-versiyu-metodicheskih-rekomendatsiy-po-lecheniyu-covid-19.

2. Predlozheniya (prakticheskie rekomendatsii) po organizatsii vnutrennego kontrolya kachestva i bezopasnosti meditsinskoi deyatel’nosti v meditsinskoi organizatsii (poliklinike) [Proposals (Practical Recommendations) on Organization of Internal Control of Quality and Safety of Medical Activities at a Healthcare Organization]. Moscow, FGBU “Tsentr monitoringa i kliniko-ekonomicheskoi ekspertizy” Roszdravnadzora, 2017, 121 p.

3. Chek-list FGBU “Natsional’nyi institut kachestva” Roszdravnadzora “Otsenka sistemy epidemiologicheskoi bezopasnosti v meditsinskoi organizatsii (poliklinika) v usloviyakh pandemii COVID-19” [CHek-list Federal State Organization “National Quality Institute” Federal Service for Surveillance in Healthcare “Evaluation of the epidemiological safety system in a medical organization (polyclinic) in the context of the COVID-19 pandemic”]. FGBU “Natsional’nyi institut kachestva” Federal’noi sluzhby po nadzoru v sfere zdravookhraneniya, available at: http://cmkee.ru/events/razrabotany-chek-listy-dlya-organizatsii-i-provedeniya-vnutrennego-kontrolya-po-razdelu-epidemiologi.

Владимир Иванович КАЛИНИЧЕНКО генеральный директор ООО «Медицинские компьютерные технологии», канд. техн. наук, д-р экон. наук, профессор

Vladimir I. KALINICHENKOLLC “MedComTech”, Russian Federation, Moscow, e-mail: [email protected]

Олег Вильевич КУЛИКОВспециалист ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, руководитель Центра формирования компетенций в области качества и безопасности медицинской деятельности ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева» (Санкт-Петербург), канд. мед. наук

Oleg V. KULIKOVFederal State Organization “National Quality Institute” Federal Service for Surveillance in Healthcare”, Russian Federation, Moscow, e-mail: [email protected]

Вероника Сергеевна ДАВЫДОВАзаведующая поликлиническим отделением № 15 СПБ ГБУЗ «Городская поликлиника № 104»

Veronika S. DAVIDOVASt. Petersburg State Budgetary Healthcare Institution “City Polyclinic No. 104”, Russian Federation, St. Petersburg, e-mail: [email protected]

Ильдар Риялович МАНСУРОВглавный врач СПБ ГБУЗ «Городская поликлиника № 104»

Ildar R. MANSUROVSt. Petersburg State Budgetary Healthcare Institution “City Polyclinic No. 104”, Russian Federation, St. Petersburg, e-mail: [email protected]


ЭПИДБЕЗОПАСНОСТЬ ПРАКТИКА

Аннотация. Рассматривается практическая реализация организационных, управленческих и карантинных мероприятий по оказанию амбулаторной медицинской помощи в режиме предупреждения распространения коронавирусной инфекции COVID-19 на примере городской поликлиники.

ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕЖИМЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ COVID-19в ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 5» (Тюмень)

Основная цель деятельности

поликлиники в период текущей

пандемии Sars-CoV-2 – обеспече-

ние оказания своевременной ка-

чественной неотложной и пла-

новой медицинской помощи

над лежащего объема всем катего-

риям граждан, а также проведение

мероприятий по противодейст-

вию распространению заболевания

COVID-19 среди приписного насе-

ления и сотрудников медицинской

организации.

Для достижения цели был ради-

кально изменен формат работы по-

ликлиники и реализованы следую-

щие блоки мероприятий:

– оперативное управление рабо-

той поликлиники в период особого

режима;

– выявление, наблюдение и ле-

чение пациентов с COVID-19;

– усиление противоэпидемичес-

ких мероприятий;

– оказание первичной меди-

ко-социальной помощи в новом

формате пациентам без при-

знаков инфекционного заболе -

вания;

– мониторинг эффективности

каждого мероприятия и всего ком-

плекса мер.

Распределение мероприятий по

блокам весьма условно, посколь-

ку достижение поставленной цели

возможно только при их комплекс-

ной реализации.

Приведенные в статье статисти-

ческие данные и показатели со-

ответствуют состоянию на 1 мая

2020 года.

БЛОК «ОПЕРАТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ РАБОТОЙ ПОЛИКЛИНИКИ В ПЕРИОД ОСОБОГО РЕЖИМА»

Координация работы поликли-

ники, принятие решений по реали-

зации регионального оперативного

плана по борьбе с коронавирусной

инфекцией осуществляется кол-

легиальным органом – штабом по

предотвращению распространения

COVID-19. В состав штаба входят

руководители всех структурных по-

дразделений медицинской организа-

ции; заседания проводятся ежеднев-

но в режиме видеоконференцсвязи.

Работа в поликлинике орга-

низована в соответствии с утвер-

жденным планом неотложных ме-

роприятий. Для планирования,

организации и контроля исполне-

ния мероприятий по предотвраще-

нию распространения COVID-19

создана система внутреннего

и внешнего мониторинга.

Контроль исполнения требова-

ний особого режима ведется по-

средством регулярных внеплановых

внутренних аудитов по утвержден-

ному чек-листу [3].

Деятельность всех работников

поликлиники регламентируется фе-

деральными и региональными нор-

мативными актами и локальными

документами медицинской органи-

зации [2].

Консервация филиалов поли-

клиники позволила высвободить

персонал для формирования целе-

вых команд (бригад), а также бо-

лее рационально расходовать ре-

сурсы: дезинфицирующие средства,

средства индивидуальной защиты

(СИЗ), оборудование для дезин-

фекции воздуха.

Ключевые слова: коронавирусная инфекция, COVID-19, карантинные мероприятия. организация амбулаторной медицинской помощи.

Агриппина ТОЛКАЧЕВА, Виктория БЕЛЕНЬКАЯ, Игорь ИВАНОВ



В поликлинике создана система внутреннего и внешнего мониторинга, которая служит для планирования, организации и контроля исполнения мероприятий по предотвращению распространения COVID-19.

ORGANIZATION OF OUTPATIENT MEDICAL CARE IN THE MODE OF PREVENTION OF THE SPREAD OF CORONAVIRUS INFECTION OF THE STATE MEDICAL INSTITUTION "MUNICIPAL POLYCLINIC № 5" (TYUMEN)Agrippina G. TOLKACHEVA, Victoria A. BELENKAYA, Igor V. IVANOV

Abstract. The article considers the practical implementation of organizational, managerial and quarantine measures for providing outpatient medical care in the mode of preventing the spread of COVID-19 coronavirus infection on the example of a city polyclinic.

Keywords: coronavirus infection, COVID-19, quarantine measures, organization of outpatient medical care.

В поликлинике регулярно про-

водится обучение и тестирование

знаний сотрудников, которое осу-

ществляется с применением ре-

сурсов сайта непрерывного меди-

цинского образования, внутренних

ресурсов; ежедневно персонал про-

ходит инструктаж по использова-

нию СИЗ.

Сформированы мобилизацион-

ные списки сотрудников поликли-

ники для возможного привлечения

к работе в моноинфекционных го-

спиталях региона.

Каждый день выполняется ана-

лиз и прогноз объема условно пла-

новой работы, например, забора

мазков в регламентированные сро-

ки, осмотров пациентов по резуль-

татам обзвона определенных групп

пациентов. Эти меры позволили

выровнять нагрузку бригад инфек-

ционного профиля: в начале апре-

ля на бригаду за смену приходилось

от 2 до 14 пациентов, в конце ме-

сяца – от 8 до 12 пациентов. Также

на один автомобиль увеличено ко-

личество машин неотложной ме-

дицинской помощи со средней на-

грузкой 15–19 пациентов за смену

(при обслуживании вызовов ин-

фекционного профиля).

Сформированы реестры пер-

сонифицированного учета всех

групп пациентов и всех сотрудни-

ков. Поля реестров предусматрива-

ют не только сбор статистических

данных, но и оперативное плани-

рование текущей работы, подсчет

индикаторов эффективности (ко-

личественных и качественных),

контроль эффективности использо-

вания ресурсов медицинской орга-

низации, равномерное распределе-

ние нагрузки между сотрудниками.

Действующая система мониторин-

га позволяет систематизировать по-

ступающую информацию из раз-

личных внешних и внутренних

источников (в структуру поликли-

ники входят девять филиалов), по-

могает оперативно и гибко решать

возникающие вопросы.

Создание единого реестра паци-

ентов сделало невозможным их ду-

блирование. Доля повторной пере-

дачи информации об одном и том же

пациенте составляет 15,6%. Реестр

позволил вычленить 35 слу чаев по-

вторного контакта с COVID-19- по-

ложительными пациентами, поло-

вина этих контактов пришлась на

сотрудников поликлиники. Всего

поликлиника получила информа-

цию о заболевании 2148 человек;

в среднем в апреле 2020 года под

наблюдением специалистов поли-

клиники ежедневно находились

386 пациентов.

По результатам исследований,

было подтверждено инфициро-

вание 50 пациентов коронавиру-

сом Sars-CoV-2, что составляет

11,3% случаев выявления зараже-

ния в регионе на отчетную дату

и соответствует доле приписного

населения, обслуживаемого поли-

клиникой, от общей численности

населения Тюменской области.

Большое внимание в поликли-

нике уделяется информированию

населения о рисках заболевания

COVID-19, мерах индивидуальной

профилактики, для этого использу-


ются доступные информационные

ресурсы, в том числе Интернет.

БЛОК «ВЫЯВЛЕНИЕ, НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19»

Работа поликлиники в условиях

эпидемии новой коронавирусной

инфекции ведется по нескольким

приоритетным направлениям, это:

активное раннее выявление паци-

ентов и сотрудников с COVID-19,

определение объема и сроков ка-

рантинных и диагностических ме-

роприятий в отношении отдельных

групп населения, своевременная

диагностика и лечение инфициро-

ванных пациентов в амбулаторных

условиях.

Выявление инфицированных па-

циентов и сотрудников проводится

очно, дистанционно и в выездной

форме.

Прием пациентов с признака-

ми инфекционных заболеваний осу-

ществляется в фильтр-боксах (взро-

слых, детских), имеющих отдельный

вход, изолированный от потоков

других пациентов. Для направле-

ния движения пациентов к входу

в фильтр-боксы на улице установле-

ны информационные щиты, на глав-

ном входе в поликлинику организо-

ван пост администраторов, который

оснащен бесконтактным или инфра-

красным термометром. Встречающий

пациентов персонал проводит опрос

посетителей по утвержденному ал-

горитму и помогает маршрутизации

пациентов. Через каждый фильтр-

бокс за смену в среднем проходит

около 25 пациентов – такая низкая

посещаемость объясняется тем, что

большая часть медицинской помо-

щи оказывается на дому либо в ди-

станционной форме.

Дистанционная форма активно-

го выявления больных COVID-19

включает обзвон контингента из

групп риска – пациентов с хрони-

ческими неинфекционными забо-

леваниями в возрастной группе 25–

65 лет, пожилых лиц старше 65 лет,

беременных женщин, а также па-

циентов, наблюдаемых по каранти-

ну. Обзвон выполняют специально

сформированные бригады в соста-

ве врачей и фельдшеров, опрос ве-

дется по утвержденному алгоритму.

Основная задача обзвонов – вы-

явить у наблюдаемых пациентов

признаки ОРВИ для проведения

своевременного обследования.

Ежедневно проводится и обзвон

пациентов с установленным диагно-

зом COVID-19, контактных лиц, па-

циентов с ОРВИ с целью контроля

их состояния, принятия решения

о необходимости проведения очно-

го осмотра, коррекции лечения. По

результатам обзвона у 180 человек

выявлены признаки ОРВИ и взя-

ты мазки на наличие коронавирус-

ной инфекции. У 18 пациентов под-

твержден диагноз COVID-19, они

госпитализированы либо проходят

лечение на дому.

Для выездной формы работы

сформированы отдельные бригады

с постоянным составом, которые

ведут осмотр граждан с первич-

ным контактом с инфицирован-

ными пациентами, по показаниям

выполняют забор мазков для тести-

рования на наличие заражения ко-

ронавирусом, а также для оказания

неотложной медицинской помощи

пациентам с ОРВИ.

Массовое информирование на-

селения, в том числе посредством

СМИ, помогло организовать осмотр

пациентов с признаками ОРВИ

и COVID-19 на дому. Соотношение

пациентов с симптомами ОРВИ,

осмотренных в фильтр-боксе и на

дому, составило 1:10. Пациенты

с признаками ОРВИ наблюдаются

врачебно-фельдшерскими бригада-

ми по оказанию первичной меди-

ко-санитарной помощи взрослому

населению на дому до выздоровле-

ния, чтобы не упустить вероятность

их заболевания COVID-19.

В соответствии с региональным

графиком сотрудники поликлини-

ки проводят осмотр прибывающих

пассажиров в аэропорту и на желез-

нодорожном вокзале. Мобильные

бригады выполняют первичный ос-

мотр контактных по COVID-19 лиц,

Временная уличная навигация для направления пациентов в фильтр-бокс

Регистрация и опрос всех входящих в поликлинику сотрудников и пациентов

Термометрия при входе в поликлинику с использованием инфракрасных термометров



прибывших с территорий, неблаго-

получных по распространению но-

вой коронавирусной инфекции, ос-

матривают и в определенные сроки

делают забор мазков на COVID-19

у контактных пациентов, пациен-

тов с хроническими неинфекцион-

ными заболеваниями в возрастных

группах от 25 до 65 лет, беремен-

ных женщин, лиц старше 65 лет,

лиц, имеющих признаки ОРВИ,

а также проводят лечение пациен-

тов с легким и бессимптомным те-

чением COVID-19 и пневмониями.

При необходимости врачами

поликлиники дистанционно «от-

крываются» электронные лист-

ки временной нетрудоспособности

(соотношение листков нетрудоспо-

собности в электронной и бумаж-

ной форме составило 3:1).

Пациенты с установленным диаг-

нозом заражения новой коронави-

русной инфекцией, наблюдающиеся

амбулаторно, получают медицин-

скую помощь в форме дневного

стационара на дому. Этой катего-

рии пациентов (по состоянию на

30 апреля 2020 года их было 9 чело-

век) лекарственные противовирус-

ные препараты доставляются на дом

бесплатно.

БЛОК «УСИЛЕНИЕ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ»

Поликлиника реализует ком-

плекс мер по обеспечению неукос-

нительного выполнения противо-

эпидемических мероприятий.

При входе в поликлинику орга-

низованы санпропускники, через

которые в обязательном порядке

проходят в том числе все сотрудни-

ки. Здесь выполняется бесконтакт-

ная термометрия всех работников

поликлиники. В зоне санпропуск-

ника также находится место для

обработки рук антисептическими

средствами, проводится сбор жалоб

на признаки ОРВИ и эпиданамне-

за – эти данные регистрируются

в журнале самоконтроля под под-

пись сотрудника. После окончания

работы сотрудники выходят из по-

ликлиники через санпропускник,

выполняя те же манипуляции.

В соответствии с принятым ал-

горитмом сотрудники с симптома-

ми ОРВИ немедленно направляют-

ся в фильтр-бокс для определения

дальнейшей тактики и проведения

необходимых карантинных меро-

приятий. Состояние здоровья ра-

ботников поликлиники, находя-

щихся на самоизоляции, постоянно

контролируется. Сотрудники бух-

галтерии и кадровой службы пере-

ведены на дистанционную работу.

Все пациенты, направляющиеся

в поликлинику, сначала проходят

организованный санпропускник,

где так же проводится термоме-

трия, обработка рук антисепти-

ческими средствами, выясняется

причина их обращения и предлага-

ется соответствующая маршрутиза-

ция. В санпропускниках работают

бригады в составе администраторов

поликлиники и опытных медицин-

ских сестер.

Вход пациентов в поликлинику

разрешен только по строгим пока-

заниям, при невозможности оказа-

ния медицинской помощи на дому.

Для регистрации температуры тела

и причин обращения пациентов

к врачу заведен специальный жур-

нал. Все пациенты обеспечиваются

одноразовыми медицинскими мас-

ками и в поликлинике, и на дому

во время работы выездной бригады.

В холлах и коридорах поликлиники

нанесена разметка для соблюдения

социальной дистанции.

В поликлинике организована

«красная зона», в которую вхо дит

централизованный сан пропускник

с отдельным входом для бригад ин-

фекционного профиля (COVID-19,

ОРВИ), состоящий из чистой

и грязной зон. В санпропускнике

по утвержденному графику работа-

ют опытные медицинские сестры.

Их задача – провести обработку со-

трудника, выезжающего в потенци-

альный или установленный очаг ин-

фекции, с соблюдением алгоритма

одевания и снятия СИЗ. В журна-

лах санпропускников фиксируется

дата и время выезда и возвраще-

ния бригады, ее состав, проведение

инструктажа о мерах инфекцион-

ной безопасности при использова-

нии СИЗ, а также ставится отмет-

ка о выполнении обработки членов

бригады дезинфицирующими сред-

ствами по их возвращению.

Каждую неделю у членов бри-

гад инфекционного профиля, в том

числе у водителей автомобилей не-

отложной медицинской помощи

Маркировка мест общего пользования для обеспечения социальной дистанции между посетителями

Централизованный санпропускник для бригад инфекционного профиля

Бригада инфекционного профиля перед выездом


и сотрудников фильтр-боксов де-

лается забор мазков для выявле-

ния заражения коронавирусом.

Регулярно выполняется централи-

зованная дезинфекция автотран-

спорта, используемого бригадами

инфекционного профиля. Для этих

бригад оборудованы отдельные ка-

бинеты с персональными компью-

терами для работы с электронной

медицинской документацией и для

отдыха.

Ежедневно каждые два часа

в поликлинике выполняется об-

работка входных групп, лифтов,

комнат приема пищи, санузлов,

проводится проветривание и об-

работка помещений дезинфициру-

ющими средствами в соответствии

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-

эпидемиологические требования

к организациям, осуществляющим

медицинскую деятельность» [1].

Особое внимание уделяется дезин-

фекции дверных ручек, выключа-

телей, поручей, перил, контактных

поверхностей столов и стульев ра-

ботников, оргтехники, мест обще-

го пользования. В служебных по-

мещениях отключены системы

кондиционирования.

В поликлинике оборудованы до-

полнительные места для обработки

рук антисептиками, во всех каби-

нетах и коридорах непрерывно ра-

ботают бактерицидные облучатели

закрытого типа. Действует масоч-

ный режим с цветовой кодировкой

для многоразовых масок и цент-

рализованным радиооповещением

каждые два часа о необходимости

смены масок.

Прием граждан по личным во-

просам ограничен, информация

об этом размещена на стендах

и официальном сайте поликлини-

ки. Пациенты могут обращаться

в адми нистрацию медицинской ор-

ганизации в письменной форме. На

время эпидемии прекращено про-

ведение культурно-массовых меро-

приятий, отменены служебные ко-

мандировки.

БЛОК «ОКАЗАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ БЕЗ ПРИЗНАКОВ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ»

Первичная медико-социальная

помощь пациентам без признаков

инфекционного заболевания ока-

зывается в условиях сокращения

числа посещений поликлиники

с переходом на работу с пациента-

ми на дому и посредством телеме-

дицинских технологий.

Для пациентов с соматической

патологией, которым не может

быть оказана помощь на дому (при

необходимости проведения опера-

тивного лечения, сложных перевя-

зок, рентгенологического обследо-

вания), в поликлинике действуют

кабинет неотложной помощи, где

врачи-хирурги, травматологи и дру-

гие специалисты ведут прием точно

по назначенному времени с интер-

валом 30 минут между пациентами.

Основной формой работы с па-

циентами с соматической патоло-

гией и хроническими заболевания-

ми является наблюдение на дому.

Мобильные бригады неотложной

помощи на дому выполняют запись

ЭКГ, берут биологический мате-

риал для анализов, другие брига-

ды делают перевязки. Есть и бри-

гады врачей узких специальностей.

Бригады формируются так, чтобы

сотрудники, участвующие в оказа-

нии медицинской помощи пациен-

там с инфекционными заболевани-

ями, не сталкивались с пациентами

без COVID-19, чтобы исключить

перекрестное инфицирование со-

трудников и пациентов.

Поликлиника освоила новый

формат телемедицинских консуль-

таций на платформе «Медведь.

Телемед». Врачи поликлиники

общаются со своими коллегами

в профессиональном чате, при не-

обходимости могут получить кон-

сультацию специалистов медицин-

ских организаций третьего уровня,

дистанционно выполнять монито-

ринг артериального давления у па-

циента, а также консультировать

его по телефону.

Участковые врачи-терапевты

наблюдают пациентов с времен-

ной нетрудоспособностью на дому

после оказания неотложной помо-

щи по поводу диспансерного на-

блюдения.

Перед выездом специалистов на

дом проводится предварительный

обзвон пациентов с целью выявле-

ния у них признаков ОРВИ и сбо-

ра эпиданамнеза, чтобы исключить

возможность инфицирования ме-

дицинского персонала. В случае

выявления признаков ОРВИ вызов

передается медицинской бригаде

инфекционного профиля.

Колл-центр поликлиники рабо-

тает с 7:30 до 20:00 в будни и с 9:00

до 20:00 – в выходные дни. Здесь

также организовано проведение

Использование громкоговорителя для оповещения сотрудников каждые два часа о необходимости смены масок

Дополнительно оборудованные места для гигиенической обработки рук антисептиком



Агриппина Георгиевна Толкачеваруководитель Регионального центра компетенций в области управления качеством медицинской помощи и безопасностью медицинской деятельности в медицинских организациях Тюменской области

Agrippina G. Tolkachevathe Regional Center of Competence in the Field of Quality Management of Medical Care and Safety of Medical Activities in Medical Organizations of the Tyumen region, Russian Federation, Tyumen, e-mail: [email protected]

Виктория Александровна БЕЛЕНЬКАЯглавный врач Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области «Городская поликлиника № 5»

Victoria А. BELENKAYAthe State Autonomous Health Institution of the Tyumen region "Municipal polyclinic № 5", Russian Federation, Tyumen, e-mail: [email protected]

Игорь Владимирович ИВАНОВгенеральный директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный институт качества» Росздравнадзора, канд. мед. наук

Igor V. IVANOVthe Federal State Budgetary Institution "National Institute of Quality" of Roszdravnadzor, Russian Federation, Moscow, e-mail: [email protected]

врачебных консультаций пациен-

тов по телефону: состав диспетчер-

ской службы по приему вызовов

врача на дом расширен и усилен

врачами-терапевтами.

Со станции скорой медицинской

помощи неотложные вызовы пере-

даются оперативно посредством

единой региональной МИС (меди-

цинской информационной систе-

мы). Неотложная помощь на дому

оказывается ежедневно с 08:00

до 24:00, но поликлиника гото-

ва предоставлять такую помощь

и в круглосуточном режиме.

Отделение медико-социальной

помощи работает в полном объе-

ме – и на дому, и в формате теле-

фонных консультаций. В отделении

организован центр обзвона паци-

ентов с хроническими заболева-

ниями старше 65 лет и возрастных

групп от 25 до 64 лет. Обзвон вы-

полняют бригады в составе врачей-

ординаторов, студентов старших

курсов Тюменского государствен-

ного медицинского университе-

та, сотрудников других отделений

поликлиники. Они контролиру-

ют состояние пациентов, выявля-

ют признаки ОРВИ, потребность

в выписке льготных лекарствен-

ных препаратов, информируют

подопечных о том, куда можно

обратиться для проведения профи-

лактики ОРВИ и COVID-19. Опрос

проводится по утвержденному ал-

горитму. Контроль и организацию

работы осуществляет заведующий

отделением.

Для данной категории пациентов

также выделена горячая линия, по

которой они могут обратиться с за-

явкой о дистанционной выписке

и доставке на дом льготных препа-

ратов. Выписанные в поликлинике

рецепты отправляются посредст-

вом электронной информационной

системы в аптечную организацию,

социальные работники приносят

лекарства пациенту на дом.

Сейчас еще рано делать окон-

чательные выводы об эффектив-

ности выстроенной в поликлини-

ке системы по предупреждению

распространения коронавирусной

инфекции. Полный анализ будет

выполнен позже, по завершению

эпидемии. Однако можно утвер-

ждать, что реализованные орга-

низационные решения позволили

сформировать мобильную систему

управления медицинской деятель-

ностью поликлиники, способную

обеспечивать надлежащий уро-

вень безопасности оказания ме-

дицинской помощи для пациентов

и персонала.

ИСТОЧНИКИ

1. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 (ред. от 10.06.2016) «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 „Санитарно-эпидемиологические требова-ния к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность“ (вместе с СанПиН 2.1.3.2630-10 „Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы...“)» (зарегистрировано в Минюсте России 09.08.2010 № 18094) [Электронный ресурс] // Консультант. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_104071/

2. Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н (ред. от 29.04.2020) «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и сни-жению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» [Электронный ресурс] // Консультант. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_348101/

3. Приказ Минздрава России от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (заре-гистрировано в Минюсте России 04.09.2019 № 55818) [Электронный ресурс] // Консультант. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_332852/

REFERENCES

1. Postanovlenie Glavnogo gosudarstvennogo sanitarnogo vracha RF ot 18.05.2010 N 58 (red. ot 10.06.2016) “Ob utverzhdenii SanPiN 2.1.3.2630-10 ‘Sanitarno-epidemiologicheskie trebovaniya k organizatsiyam, osushchestvlyayushchim meditsinskuyu deyatel’nost’’ (vmeste s SanPiN 2.1.3.2630-10 ‘Sanitarno-epidemiologicheskie pravila i normativy...’)” (zaregistrirovano v Minyuste Rossii 09.08.2010 N 18094) [Resolution of the Chief state sanitary doctor of the Russian Federation from 18.05.2010 No. 58 (ed. from 10.06.2016) “About the approval of SanPiN 2.1.3.2630-10 ‘Sanitary and epidemiological requirements for organizations engaged in medical activities’ (together with ‘SanPiN 2.1.3.2630-10. Sanitary and epidemiological rules and regulations...’)”]. Konsul’tant, available at: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_104071/

2. Prikaz Minzdrava Rossii ot 19.03.2020 N 198n (red. ot 29.04.2020) “O vremennom poryadke organizatsii raboty meditsinskikh organizatsii v tselyakh realizatsii mer po profilaktike i snizheniyu riskov rasprostraneniya novoi koronavirusnoi infektsii COVID-19” [Order of the Ministry of health of the Russian Federation from 19.03.2020 No 198n (ed. from 29.04.2020) “about the temporary order of the organization of work of medical organizations for the purpose of implementation of measures for prevention and reduction of risks of spread of a new coronavirus infection COVID-19”]. Konsul’tant, available at: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_348101/

3. Prikaz Minzdrava Rossii ot 07.06.2019 N 381n “Ob utverzhdenii Trebovanii k organizatsii i provedeniyu vnutrennego kontrolya kachestva i bezopasnosti meditsinskoi deyatel’nosti” (zaregistrirovano v Minyuste Rossii 04.09.2019 N 55818) [Order of the Ministry of health of the Russian Federation of 07.06.2019 No. 381n “on approval of Requirements for the organization and conduct of internal quality control and safety of medical activities” (Registered with the Ministry of justice]. Konsul’tant, available at: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_332852/


ЭПИДБЕЗОПАСНОСТЬ ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ

Aннотация. Телемониторинг с использованием COVID Box открывает возможность наблюдения за состоянием здоровья инфицированных пациентов в домашних условиях и своевременного выявления пациентов, которым необходима госпитализация.

ТЕЛЕМОНИТОРИНГ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ COVID BOX: РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАНДЕМИИ COVID-19

ВОЗМОЖНОСТИ ТЕЛЕМОНИТОРИНГА В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ COVID-19

Пандемия COVID-19 оказы-

вает беспрецедентное давление

на систему здравоохранения ка-

ждой страны и ставит новые за-

дачи перед мировой системой

здраво охранения [1]. Клинические

про явления коронавирусной ин-

фекции у разных пациентов ко-

леблются от бессимптомного

течения до тяжелых случаев забо-

левания с легочной недостаточно-

стью. Пациенты с хроническими

заболеваниями подвержены риску

более тяжелого течения болезни,

и нескольким процентам из них

требуется искусственная вентиля-

ция легких в отделении интенсив-

ной терапии [2, 3].

Используемые в настоящее вре-

мя диагностические методы поли-

меразной цепной реакции и ком-

пьютерной томографии грудной

клетки не всегда позволяют опре-

делить заболевание COVID-19,

что затрудняет лечение целого

ряда пациентов [4]. Одно из зна-

чимых проявлений новой коро-

навирусной инфекции – сильная

гипоксия в сочетании со слабым

проявлением других симптомов

и нормальными значениями дру-

гих жизненных параметров при со-

хранении сознания [5]. Пациенты

с гипоксией составляют группу ри-

ска и нуждаются в экстренной ме-

дицинской помощи. Проведение

мониторинга для всех пациентов,

инфицированных Sars-CoV-2 или

с подозрением на заболевание,

в условиях перегруженности сис-

темы здравоохранения представ-

ляется трудновыполнимой зада-

чей. Новизна COVID-19, высокая

скорость распространения инфек-

ции, продолжительный период го-

спитализации пациентов требуют

применения новых подходов для

борьбы с ней. Телемониторинг ин-

фицированных пациентов в до-

машних условиях может оказаться

полезным инструментом, особен-

но принимая во внимание без-

опасность использования и эф-

фективность этого метода.

Телемониторинг позволяет на-

блюдать изменение клинической

картины заболевания и не пропу-

стить момент, когда необходима

срочная госпитализация, сокраща-

ет количество посещений клиник

пациентами, которым доступно ме-

дицинское обслуживание на дому,

уменьшает риск распространения

инфекции, а также расходы на ме-

дицинский персонал и дорогостоя-

щие медицинские материалы.

В Лейденском университет-

ском медицинском центре (LUMC,

Лейден, Нидерланды) для наблюде-

ния пациентов с хроническими за-

болеваниями широко применяется

телемедицинский мониторинг, ко-

торый признан надежной альтер-

нативой традиционному подходу

в здравоохранении [6]. Сегодня во

всем мире телемониторинг и ди-

станционная медицина получают

все большее признание [7, 8].

В рамках борьбы с пандемией

новой коронавирусной инфекции

нами разработана система телемо-

ниторинга COVID Box для паци-

ентов с подозрением на COVID-19

Ключевые слова: телемониторинг, пандемия COVID-19, система COVID Box, цифровые стратегии, искусственный интеллект, качество медицинской помощи.

Анастасия ЕГОРОВА, Харм Ян ДРЕССЕН, Дауве Е. АТСМА, Йо Ки Онно ТЕНГ, Нилс Х. ЧАВАНЕС



Включение в программу

телемониторинга

Завершение мониторинга

Мониторинг в домашних

условиях

Установка устройств

TACKLING THE CHALLENGES OF THE COVID-19 PANDEMIC – TELEMONITORING USING THE COVID BOXAnastasia D. EGOROVA, Harm Jan DRIESSEN, Douwe E. ATSMA, Yoe Kie Onno TENG, Niels H. CHAVANNES

Abstract. Telemonitoring using a dedicated COVID Box allows for monitoring of infected patients during home isolation and adequate recognition of those in the early stages of clinical deterioration.

Keywords: telemonitoring care pathway, COVID-19 pandemic, the COVID Box, digital strategies, artificial intelligence, improving patient care.

и подтвержденным заболеванием,

которая позволяет проводить мо-

ниторинг жизненных параметров

пациента и видеоконсультацию

врача (рис. 1).

НАЗНАЧЕНИЕ И УСТРОЙСТВО COVID BOX

Система телемониторинга

COVID Box – медицинское устрой-

ство, предназначенное для домаш-

него использования с применением

технологии искусственного интел-

лекта. Разработано в марте-апреле

2020 года в LUMC для пациентов

с COVID-19.

COVID Box используется при

оказании неотложной помощи па-

циентам после выписки из стаци-

онара и поступившим в специали-

зированное отделение COVID-19

с симптомами заболевания или

подтвержденным диагнозом. В пе-

речисленных случаях система мо-

жет применяться у пациентов с за-

болеванием, протекающим в легкой

форме и средней степени тяжести,

для которых важно отслеживать ди-

намику развития болезни.

COVID Box состоит из термо-

метра, сумки-пакета для перено-

ски устройства и инструкции по

его использованию. Инструкция

содержит рекомендации по часто-

те проведения измерений, индиви-

дуальные стандартные показатели

для каждого вида измерений, а так-

же контактную информацию служ-

бы технической поддержки.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ COVID BOX

Для использования устройства

пациенту следует установить спе-

циальное приложение на своем

смартфоне или планшете. Передача

данных медицинских показате-

лей осуществляется через Bluetooth

с помощью защищенной системы

программного обеспечения, разра-

ботанной специалистами LUMC.

Измерения поступают в базу дан-

ных электронной медицинской

регистрации пациента (Electronic

Medical Record, EMR). Пациент по-

лучает инструкции по проведению

таких измерений, как температу-

ра тела, уровень насыщения крови

кислородом, частота сокращений

сердца, артериальное давление. Эти

измерения должны выполняться

и регистрироваться три раза в день.

Врач или его ассистент ежедневно

проводят видеоконсультацию па-

циента на основании данных субъ-

ективной оценки здоровья и мо-

ниторинга измеряемых жизненных

параметров организма. В некото-

рых случаях в консультации мо-

А)

В)

Б)

COVID-19 Вох

теле-мониторинг

Условия использования COVID-19 Вох

≥ 18пет наличие смартфона и доступа

к интернету возможность общения по телефону (подозрение) COVID-19 инфекции отсутствие необходимости госпита-

лизации, подозрительные симптомы и симптомы средней тяжели

Составные элементы COVID-19 Вох

пульсоксиметр тонометр термометр информация с инструкциями

1–5

10–15

16–20 6–9

Рисунок 1. Система телемониторинга состояния здоровья пациентов с помощью COVID Box


жет принять участие врач – узкий

специалист. Такая необходимость

обычно возникает при клиниче-

ском ухудшении состояния паци-

ента по его субъективным ощуще-

ниям или на основании динамики

изменения жизненных параметров.

В подобной ситуации назначается

соответствующая терапия с прове-

дением мониторинга в домашних

условиях или очная консультация

врача. Пациенту дают четкие ин-

струкции о необходимости связать-

ся с больницей, если его общее со-

стояние и жизненные параметры

показывают значительные отклоне-

ния от нормы; при этом показатели

нормы определяются для каждого

конкретного случая. Пациент так-

же получает указание в экстремаль-

ной ситуации вызвать неотложную

медицинскую помощь.

Если пациент не выходит на ви-

део- или телефонную связь, а так-

же при завершении выполнения

измерений применяются специ-

альные протоколы, которые раз-

работаны специально для таких

случаев. Пациент завершает ис-

пользование системы COVID Box

только после заметного улучшения

показателей, прекращения про-

явления симптомов и выздоров-

ления. При достижении этих ус-

ловий необходимость продолжать

проведение мониторинга пропада-

ет. Устройства возвращаются боль-

нице, стерилизуются, проверяют-

ся на готовность к использованию

другими пациентами.

ВНЕДРЕНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

Новая система требует высокой

ответственности самого пациента

и повышенного внимания меди-

цинского работника к особенно-

стям пациента.

В первую очередь рекомендует-

ся использовать индивидуальный

холистический подход к исследова-

нию пациента с учетом его комор-

бидности, как это часто практику-

ется в академических больницах.

Нужно создать такие условия, при

которых пациенту будет комфортно

использовать возможности телеме-

дицины и связанные с ней инфор-

мационные технологии, что важ-

но для ежедневного применения.

Также необходимо учесть наличие

доступа к интернету для получе-

ния дистанционной консультации

посредством видеокоммуникации.

Особое внимание следует уделить

организации обучения и поддержке

пациентов, не имеющих навыков

использования информационных

технологий. Помимо этого необхо-

димо учесть, что психологические

особенности личности пациен-

та могут ограничивать его способ-

ность выполнять и анализировать

измерения, а также вовремя реаги-

ровать на сигнал о неблагоприят-

ной ситуации.

Другой важный фактор – усло-

вия домашнего карантина, то есть

живет ли пациент один или рядом

с ним есть люди, которые оказыва-

ют поддержку. Очень важно, чтобы

дети помогли пожилым родителям

установить программное обеспече-

ние и наладить связь с COVID Box.

Врач и пациент должны вместе

оценить возможность использова-

ния телемедицины в каждом кон-

кретном случае с учетом перечи-

сленных факторов.

В LUMC многие сотрудники

и аспиранты активно участвуют

в разработке и внедрении си стемы

телемониторинга COVID Box.

Члены группы поддержки консуль-

тируют пациентов по телефону по

вопросам использования новой си-

стемы. Надо отметить, что доступ

к данным, предоставляемым паци-

ентом, осуществляется с помощью

EMR-системы, которая документи-

рует информацию в соответствии

с требованиями законодательства.

Конечно, существуют некото-

рые ограничения, которые связа-

ны с доступностью устройств, их

реутилизацией (повторным ис-

пользованием) после проведения

[email protected] +31638911914www.umc.expert



стерилизации, необходимостью по-

стоянной оптимизации ресурсов

и информационных программ.

Цели по формированию системы

телемедицины могут быть достиг-

нуты при наличии эффективной

системы финансирования, а также

применении и развитии политики

по возмещению денежных средств,

затраченных на использование те-

лемедицинских технологий, по

примеру существующих междуна-

родных программ [9].

ЮРИДИЧЕСКИЕ И ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

В настоящее время в надлежа-

щей клинической практике наблю-

дается тенденция перехода от тра-

диционной к информационной

медицине, что получает поддер-

жку руководителей медицинских

организаций, страховых компаний

и регуляторов здравоохранения.

Пандемия COVID-19 требует

принятия быстрых решений, но

вместе с тем не следует забывать

этические и юридические аспек-

ты. Необходимо четко ставить за-

дачи и распределять ответствен-

ность за их выполнение между

пациентами, медицинскими ра-

ботниками, разработчиками меди-

цинских устройств и учреждения-

ми здравоохранения. Опыт LUMC

проведения телемониторинга по-

зволяет сделать вывод, что по-

добный вид цифрового здраво-

охранения удобен для пациентов

и поэтому уже получил практиче-

ское применение [6].

Защита персональных данных

имеет большое значение и в дистан-

ционной телемедицине в домашних

условиях. Профессиональная кон-

фиденциальность является ее не-

отъемлемым элементом. Как сам

пациент, так и медицинский персо-

нал, напрямую вовлеченный в его

лечение и имеющий разрешение

на работу с персональной инфор-

мацией, должны иметь свободный

доступ к базе данных.

В LUMC данные, полученные с

помощью COVID Box, могут быть

использованы анонимно для ана-

лиза и совершенствования ком-

пьютерных программ. В настоящее

время для решения задач по борь-

бе с пандемией исследуются ано-

нимные данные пациентов. Все ис-

следования и лечение выполняются

строго с соблюдением требований

законодательства Нидерландов

и в соответствии с новыми пра-

вилами обработки персональных

данных, установленных Общим

регламентом по защите данных

Европейского Союза (General Data

Protection Regulation, GDPR) [10].

Согласно Директиве о меди-

цинском оборудовании 93/42/

EEC [11], в странах Евросоюза

для медицинских изделий требу-

ется получение сертификата ка-

чества. Сертификации всегда уде-

ляется очень большое внимание,

особенно во время кризиса систе-

мы здраво охранения. На каждое

устройство, которое входит в со-

став COVID Box, в начале 2020 года

был получен сертификат качества.

Программное обеспечение, необ-

ходимое для связи между устройст-

вом и EMR, в начале исследований

еще было не аккредитовано, поэ-

тому для ускорения применения

и для соблюдения нормы качества

в здраво охранении на начальных

этапах нам приходилось вводить

данные пациента в EMR вручную.

В настоящее время мы получили

сертификат, и система полностью

автоматизирована.

Телемедицина должна положи-

тельно влиять на качество здраво-

охранения. В Нидерландах бо-

лее 95% населения в возрасте

старше 12 лет имеют доступ к ин-

тернету и 92% – используют смарт-

фоны для получения информации

онлайн [12]. Доступность местожи-

тельства пациента для дистанцион-

ного мониторинга является одним

из условий работы предложен-

ной нами системы. Другой важный

фактор – умение пользоваться ин-

формационными технологиями.

НАУЧНАЯ ОЦЕНКА ПРИЕМЛЕМОСТИ МЕТОДИКИ

Несмотря на короткий срок

внедрения технологий телемеди-

цины, что связано с пандемией

COVID-19, должное внимание не-

обходимо уделить проверке пред-

ложенной методики на практике.

В основе нашей разработки лежит

опыт телемониторинга пациен-

тов с хроническими заболевания-

ми [6-8], который отчасти был ис-

пользован при разработке COVID

Box.

Надо признать: мы полностью

осознаем, что применение инфор-

мационных технологий в здраво-

охранении, которые не проверены

на практике и качество которых

в полной мере не подтверждено,

может иметь непредсказуемые по-

следствия и вызвать хаос, особенно

сейчас, в условиях пандемии, ког-

да системы здравоохранения разба-

лансированы.

Вот почему важной задачей

должна стать крупномасштабная

научная проверка. Однако провес-

ти в условиях пандемии контроли-

руемые рандомизированные иссле-

дования невозможно, поскольку

по понятным причинам отсутству-

ет ретроспективная группа, необхо-

димая для сравнения результатов,

и невозможно изучить влияние эф-

фекта телемониторинга на конеч-

ные клинические показания.

ВЫВОДЫЦель системы телемониторинга

с применением COVID Box состо-

ит в предоставлении необходимой

помощи конкретному пациен-

ту в нужной обстановке при опти-

мальном использовании ресурсов

здравоохранения. Ожидается, что

применение COVID Box сократит

риск дальнейшего распространения

инфекции. Сформированная на ос-

нове телемедицинского монито-

ринга база данных пациентов с но-

вой коронавирусной инфекцией

расширит наши знания о динамике

течения заболевания и тем самым

позволит улучшить применяемые

в настоящее время стратегии про-

филактики и лечения, а также стра-

тегии персонализированной пре-

вентивной медицины.

На примере применения COVID

Box мы показали возможности пра-


ктической имплементации теле-

мониторинга, а также дали свои

рекомендации по развитию дистан-

ционной медицинской помощи.

ИСТОЧНИКИ

1. Coronavirus disease (COVID-19) Pandemic [Электронный ресурс] // World Health Organization. 2020, April 30. URL: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019.2. Wang Y., Wang Y., Chen Y., Qin Q. Unique epidemiological and clinical features of the emerging 2019 novel coronavirus pneumonia (COVID-19) implicate special control measures // Journal of Medical Virology. 2020; 92: 568–76.3. Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort stud // Lancet. 2020; 395: 1054–62.4. Kim H., Hong H., Yoon S.H. Diagnostic Performance of CT and Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction for Coronavirus Disease 2019: A Meta-Analysis. Radiology. 2020, Apr 17:201343. DOI: 10.1148/radiol.2020201343.5. Caputo N.D., Strayer R.J., Levitan R. Early Self-Proning in Awake, Non-intubated Patients in the Emergency Department: A Single ED’s Experience during the COVID-19 Pandemic // Academic Emergency Medicine, 2020; published on-line April 22. DOI:10.1111/acem.13994.6. Treskes R.W., van Winden L.A.M., van Keulen N., van der Velde E.T., Beeres S.L.M.A., Atsma D.E., et al. Effect of Smartphone-Enabled Health Monitoring Devices vs Regular Follow-up on Blood Pressure Control Among Patients After Myocardial Infarction: A Randomized Clinical Trial // JAMA Network. 2020; 3: e202165.7. Khoja S., Durrani H., Scott R.E., Sajwani A., Piryani U. Conceptual framework for development of comprehensive e-health evaluation tool // Telemedicine journal and e-health. 2013; 19: 48–53.8. Greenhalgh T., Wherton J., Shaw S., Morrison C. Video consultations for covid-19 // BMJ. 2020; 368: m998.9. Ohannessian R., Duong T.A., Odone A. Global Telemedicine Implementation and Integration Within Health Systems to Fight the COVID-19 Pandemic: A Call to Action // JMIR public health and surveillance. 2020; 6:e18810.10. Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and of the Council of 27 April 2016 on the protection of natural persons with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data, and repealing Directive 95/46/EC (General Data Protection Regulation) [Электронный ресурс] // EUR-Lex. URL: https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2016/679/oj11. Council Directive 93/42/EEC of 14 June 1993 concerning medical devices.12 Centraal Bureau voor de Statistiek (Statistics Netherlands). Internet; toegang, gebruik en faciliteiten 2019 (The Internet; access, use and facilities 2019) [Электронный ресурс] // CBS. 2019. October 8.URL: https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/83429NED/table?fromstatweb%20voor%20NL.

REFERENCES

1. Coronavirus disease (COVID-19) Pandemic. World Health Organization, 2020, April, 30, available at: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019.

2. Wang Y., Wang Y., Chen Y., Qin Q. Unique epidemiological and clinical features of the emerging 2019 novel coronavirus pneumonia (COVID-19) implicate special control measures. Journal of Medical Virology, 2020; 92: 568–76.3. Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort stud. Lancet, 2020; 395: 1054–62.4. Kim H., Hong H., Yoon S.H. Diagnostic Performance of CT and Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction for Coronavirus Disease 2019: A Meta-Analysis. Radiology, 2020, Apr 17:201343. DOI: 10.1148/radiol.2020201343.5. Caputo N.D., Strayer R.J., Levitan R. Early Self-Proning in Awake, Non-intubated Patients in the Emergency Department: A Single ED’s Experience during the COVID-19 Pandemic. Academic Emergency Medicine, 2020; published on-line April 22. DOI:10.1111/acem.13994.6. Treskes R.W., van Winden L.A.M., van Keulen N., van der Velde E.T., Beeres S.L.M.A., Atsma D.E., et al. Effect of Smartphone-Enabled Health Monitoring Devices vs Regular Follow-up on Blood Pressure Control Among Patients After Myocardial Infarction: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network, 2020; 3: e202165.7. Khoja S., Durrani H., Scott R.E., Sajwani A., Piryani U. Conceptual framework for development of

comprehensive e-health evaluation tool. Telemedicine journal and e-health, 2013; 19: 48–53.8. Greenhalgh T., Wherton J., Shaw S., Morrison C. Video consultations for covid-19. BMJ, 2020; 368: m998.9. Ohannessian R., Duong T.A., Odone A. Global Telemedicine Implementation and Integration Within Health Systems to Fight the COVID-19 Pandemic: A Call to Action. JMIR public health and surveillance, 2020; 6: e18810.10. Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and of the Council of 27 April 2016 on the protection of natural persons with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data, and repealing Directive 95/46/EC (General Data Protection Regulation). EUR-Lex, available at: https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2016/679/oj.11. Council Directive 93/42/EEC of 14 June 1993 concerning medical devices, available at: https://www.icqc.eu/userfiles/File/directive%2093%2042%20eec%20medical%20devices.pdf.12 Centraal Bureau voor de Statistiek (Statistics Netherlands). Internet; toegang, gebruik en faciliteiten 2019 (The Internet; access, use and facilities 2019). CBS, 2019, October, 8, available at: https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/83429NED/table?fromstatweb%20voor%20NL.

Анастасия Д. ЕГОРОВАврач-специалист отдела кардиологии Лейденского университетского медицинского центра, Нидерланды

Anastasia D. EGOROVADepartment of Cardiology, Leiden University Medical Centre, the Netherlands

Харм Ян ДРЕССЕН, генеральный директор UMC eХpert, Нидерланды

Harm Jan DRIESSEN,UMC eXpert, the Netherlands

Дауве Е. АТСМАврач-специалист Национальной e-health лаборатории жизни, профессор в области кардиологии, Нидерланды

Douwe E. ATSMA National e-health Living Lab, the Netherlands

Йо Ки Онно ТЕНГврач-специалист отдела нефрологии, Лейденский университетский медицинский центр, Нидерланды

Yoe Kie Onno TENGDepartment of Nephrology, Leiden University Medical Centre, the Netherlands

Нилс Х. ЧАВАНЕСврач отдела здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи, Лейденский университетский медицинский центр, профессор в области семейной медицины, Национальная е-health лаборатория жизни, Нидерланды

Niels H. CHAVANNESDepartment of Public Health and Primary Care, Leiden University Medical Centre, National e-health Living Lab (NELL), the Netherlands

Благодарим за помощь в подготовке статьи сотрудников Лейденского универси-тетского медицинского центра: госпожу Анну В. СИЛВЕН (Anna V. Silven), госпожу Аннелике Х. Й. ПЕТРУС (Annelieke H.J. Petrus), госпожу Марию ВИЛЬЯЛOБOC-КЕCAДA (Maria Villalobos-Quesada), господина Эбру ДИРИКГИЛА (Ebru Dirikgil) и господина Хендрикуса Й.А. ван ОСА (Hendrikus J.A. van Os).

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ


ОБ АЛЬМА-МАТЕРРостовский государственный ме-

дицинский университет (РостГМУ) –

один из старейших и крупнейших

медицинских вузов Юга России.

С момента основания и до настоя-

щего времени он занимает лидерские

позиции среди учре ждений высше-

го профессионального образования

в области подготовки специалистов

для отрасли здраво охранения на-

шей страны и государств ближнего

и дальнего зарубежья.

История РостГМУ начинает-

ся с 1915 г., когда в начале Первой

мировой войны в Ростов-на-Дону

был эвакуирован Императорский

Вар шавский университет. Из ме-

дицинского факультета этого учре-

ждения быстро вырос Ростовский

медицинский институт.

РостГМУ известен не только

в нашей стране, но и за рубежом

своей обширной образовательной,

лечебной, научно-исследователь-

ской деятельностью, осуществля-

ет обмен сотрудниками и студента-

ми с медицинскими учреждениями

Великобритании, США, Германии,

Франции, Болгарии, Украины,

Армении, Молдавии.

В университете успешно разви-

ваются девять научных школ – па-

тофизиологии, общей хирургии,

урологии, физиологии, педиатрии,

кардиологии, неврологии и нейро-

хирургии, клинической иммуно-

логии и аллергологии, акушерства

и гинекологии.

В состав РостГМУ входит клини-

ка с 16 стационарными отделения-

ми на 630 коек (120 из них – койки

дневного стационара), в том числе

неврологический центр, два отде-

ления анестезиологии-реанимации,

консуль тативно-поликлиническое

отделение, медицинский пункт, сто-

матологическое отделение, 11 ле чеб-

но-диагности ческих подразделений,

Центр технологий крови, морфо-

логический отдел, а также дейст-

вующие на функциональной осно-

ве кардиологический центр, центр

пароксизмальных состояний и эпи-

лепсии, городской центр диагно-

стики и лечения эк стра пирамидных

расстройств.

С 2017 г. в университет был вклю-

чен Научно-исследовательский ин-

сти тут акушерства и педиатрии

(НИИАП РостГМУ).

Научно-исследовательская

струк тура РостГМУ включает Цен-

КАФЕДРА ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ № 2ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России

Сохранение и укрепление здоровья населения – приоритетная задача нашего государства. Совершенствование системы здравоохранения направлено на повышение доступности и качества медицинской помощи и в значительной степени зависит от уровня образования руководителей медицинских учреждений и организаторов системы здравоохранения. Для развития отечественного здравоохранения требуется, чтобы лидеры отрасли постоянно расширяли свои профессиональные компетенции, повышали квалификацию, получали новые знания и навыки. Все эти обучающие функции, а также изучение и тиражирование лучшего отечественного и зарубежного опыта в области управления выполняет кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья № 2 Ростовского государственного медицинского университета.

Марина БАВАРОВА


тральную научно-исследователь-

скую лаборато рию (в ее состав вхо-

дит лаборатория биоинформатики,

медицинской статистики и ком-

пьютерного моделирования, отдел

биохимических, физико-химиче-

ских и микробиологических иссле-

дований и отдел молекулярно-био-

логических и оптических методов

исследования); НИИ иммуноло-

гии и аллергологии и четыре про-

блемные научные лаборатории: ла-

боратория нейропсихологических

методов диагностики, лаборатория

комплексного изучения репродук-

тивных нарушений девочек и де-

вушек-подростков, лаборатория

фи зических методов диагностики

и ле чения, лаборатория изучения

ме ха низмов формирования боли.

В ноябре 2015 г. приказом Мин-

здрава России был создан Научно-

образовательный медицинский клас-

тер Южного федерального округа

«Южный», координатором класте-

ра был назначен Ростовский го-

сударственный медицинский уни-

верситет.

Значимое направление деятель-

ности РостГМУ – последипломное

образование организаторов здраво-

охранения и руководителей меди-

цинских организаций.

ИСТОРИЯ ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРЫ

Основа последипломной подго-

товки организаторов здравоохране-

ния в РостГМУ была заложена

в 1935 г., когда на кафедре соци-

альной гигиены были разработаны

и стали действовать циклы подго-

товки заведующих отделами здра-

воохранения. В 1945 г. были запу-

щены циклы усовершенствования

для санитарных врачей.

Работа циклов продолжилась

и после создания в 1961 г. факуль-

тета усовершенствования врачей.

В тот год на кафедре был разработан

постоянно действующий семинар

для организаторов здравоохране-

ния, который проводился при уча-

стии Облздравотдела и Ростовской

областной клинической больницы.

В 1979 г. при кафедре социальной

гигиены и организации здравоохра-

нения был запущен курс усовершен-

ствования врачей. Существенный

вклад в создание курса внесли заве-

довавший в те годы кафедрой про-

фессор О.Е. Чернецкий и доцент

М.С. Клячкин.

В 1983 г. на базе курса была со-

здана кафедра социальной гигие-

ны и организации здравоохране-

ния № 2, которую возглавил канд.

мед. наук, доцент А.И. Салатич.

Александр Иванович руководил ка-

федрой до 2010 г.

В 2000 г. кафедра была переиме-

нована в кафедру общественного

здо ровья и здравоохранения № 2,

а в 2010 г. — в кафедру органи-

зации здравоохранения и общест-

венного здоровья факультета по-

вышения квалификации и про-

фессиональной переподготовки

специалистов.

Большая заслуга в развитии ка-

федры принадлежит доцентам

М.С. Кляч кину и И.В. Крымской,

а также старшему преподавателю

Д.В. Евдокимову. В разные годы

на кафедре работали заслужен-

ные врачи РФ — директор Южного

окружного медицинского цент-

ра Г.Г. Багдасаров, начальник Рос-

товского госпиталя для ветеранов

войн Ю.А. Юношев.

С 2010 по 2014 г. кафедрой за-

ведовал д-р мед. наук, доцент

И.В. Дударев.

В 2004 г. в состав кафедры вклю-

чен курс «Информационные ком-

пьютерные технологии в медици-

не и здравоохранении». С момента

основания до конца 2013 г. рабо-

той курса руководила профессор

Г.Ш. Гафиятуллина.

КОМАНДА КАФЕДРЫВ октябре 2014 г. кафедру воз-

главила министр здравоохране-

ния Ростовской области д-р мед.

наук, доцент Татьяна Юрьевна

Быковская.

Под ее руководством сегодня

на кафедре сформирован уникаль-

ный преподавательский коллек-

тив – интегративная мультидис-

циплинарная команда, в которую

входят врачи – организаторы

здраво охранения, экономисты, ме-

неджеры практического здраво-

охранения, специалисты по меди-

цинскому праву, психологи, спе-

циалисты в области медицинской

информатики.

Основу кадровой политики ка-

фед ры составляет привлечение

к пре подаванию на регулярной

основе высококвалифицирован-

ных специалистов, работающих

в органах государственной влас-

ти и местного самоуправления, ор-

ганах и организациях практиче-

ского здравоохранения, в структу-

рах ОМС. Учебную, методическую

и научную деятельность обеспечи-

вают четыре доктора наук и 10 кан-

дидатов наук.

Все преподаватели – практиче-

ские специалисты, имеющие зна-

чительный организационно-управ-

ленческий опыт на руководящих

позициях в медицинских организа-

циях или органах управления здра-

воохранением.

Профессорско-преподаватель-

ский состав кафедры ведет подго-

товку высококвалифицированных

специалистов на базе аспиранту-

ры и докторантуры, а также созда-

ет собственную научную школу по

Татьяна Юрьевна БЫКОВСКАЯ, доктор медицинских наук, министр здравоохранения Ростовской области, заведующая кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья с курсом информационных компьютерных технологий в здравоохранении и медицине ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета. Награждена медалью ордена «За заслуги перед Отечеством» II степени, Почетной грамотой губернатора Ростовской области.


ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ

проблемам управления здравоохра-

нением.

Специалисты кафедры участву-

ют в профессиональных научных

дискуссиях, выступают с доклада-

ми на профильных региональных,

общероссийских и международных

мероприятиях.

НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Для выработки единых мето-

дических подходов к организации

учебного процесса, внедрения пе-

редовых информационных техно-

логий, обмена опытом и органи-

зации совместных научных работ

сотрудники кафедры устанавлива-

ют сотрудничество с родственными

кафедрами и другими научно-ис-

следовательскими и образователь-

ными структурами не только в сво-

ем, но и в других регионах.

Кафедра тесно взаимодействует

с органами системы здравоохра-

нения. Материалы ее научных

исследований часто включаются

в ос нову нормативных правовых

документов по развитию и модер-

низации медицинской отрасли ре-

гиона. Специалисты кафедры уча-

ствуют в разработке нормативных

основ и организационных техно-

логий, обеспечивающих повы-

шение эффективности системы

здраво охра нения Ростовской об-

ласти.

Сотрудники кафедры оказывают

консультативно-методическую по-

мощь организаторам здравоохране-

ния в вопросах анализа обществен-

ного здоровья, медицинской ста-

тистики, организации, экономики

и управления здравоохранением,

стандартизации и контроля качест-

ва медицинской деятельности, ак-

тивно участвуют в работе коллегии

Министерства здравоохранения

Ростовской области и аттестацион-

ной комиссии при ведомстве.

Помимо образовательной и на-

учной деятельности на кафедру се-

годня возложены обязанности по

социальному проектированию,

ком мер циализации научных идей

и раз работок, направленных на ин-

новационное развитие региона.

Новая функциональная область

кафедры делает ее центром социаль-

ного проектирования в сфере охра-

ны здоровья населения Ростовской

области, объединяющим власть, об-

щество и бизнес региона.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАБОТА

Миссия кафедры – формирова-

ние нового образовательного про-

странства подготовки управленчес-

ких кадров для системы здраво-

охранения и охраны общественного

здоровья.

Основная цель преподаватель-

ской работы кафедры – передать

слушателям качественные профес-

сиональные знания, привить новые

навыки, обеспечить информацией

по актуальным теоретико-методо-

логическим и практическим аспек-

там социальной политики, управле-

ния здравоохранением и здоровьем

населения, обеспечить понимание

происходящих в России медико-

социальных реформ и их методоло-

гическое сопровождение.

Уникальность реализуемых ка-

федрой учебных программ заклю-

чается прежде всего в их концеп-

туальной основе: в процессе об-

учения у слушателей формируются

системные представления о разви-

тии медицинских организаций раз-

личных организационно-правовых

форм с учетом новой нормативной

правовой базы и изменений внеш-

ней бизнес-среды. Программы

обучения разработаны на осно-

ве многолетнего опыта подготов-

ки специалистов и руководителей

и направлены на формирование

у слушателей ключевых компетен-

ций, необходимых для эффектив-

ного управления современной ор-

ганизацией здравоохранения.

Учебный процесс строится

на базе различных типов обуче-

ния: лекций, семинаров, тренин-

гов, практических занятий, а так-

же индивидуальной работы об-

учающихся. Занятия ведут лучшие

преподаватели РостГМУ, специа-

листы-практики, лидеры региона

в области общественного здоро-

вья, экономики, финансов, менед-

жмента и маркетинга, права в здра-

воохранении. Обучение решает

ключевую задачу – развитие у слу-

шателей курса качеств и управлен-

ческих компетенций, необходимых

для успешной деятельности сов-

ременного руководителя – спе-

циалиста в области организации

здравоохранения, который должен

уметь принимать решения, деле-

гировать полномочия, эффектив-

но использовать имеющиеся чело-

веческие и материальные ресурсы.

Большое значение придается ин-

дивидуализации обучения в форме

персональных консультаций и со-

беседований; наряду с очной фор-

мой подготовки используются оч-

но-заочная, индивидуальная, ди-

станционная, а также выездная

форма – по месту работы слушате-

лей.

В учебном процессе применя-

ются различные технологии, в том

числе последовательное монопред-

метное обучение, обучение через

постановку и решение задач, кейс-

стади, сюжетно-ролевые деловые

игры, коучинг и др. Это придает

процессу обучения б ль шую дина-

мичность и сопряженность с пра-

ктикой, обучаемые легче осваивают

навыки самостоятельного форми-

рования оценочных суждений, про-

гнозирования социально-экономи-

ческих процессов, принятия реше-

ний и организации их выполнения;

у них вырабатывается и развивается

способность к самообучению.

Обучение проводится в малых

группах по модульному принципу

преподавания и с акцентом на со-

вершенствование практических на-

выков.

При обучении на кафедре ис-

пользуются инновационные техно-

логии, работа в типовых имитацион-

ных моделях крупной медицинской

организации (в структурных по-

дразделениях клиники РостГМУ),

а также в организационно-управ-

ленческих подразделениях круп-

ных медицинских учреждений Рос-

товской области.

За последние 10 лет обучение

на циклах повышения квалифика-

ции или профессиональную пере-


подготовку прошли более 1,2 тыс.

врачей – организаторов здраво-

охранения и более 2 тыс. врачей

других медицинских специально-

стей, а также специалистов в сфе-

ре управления здравоохранением

не медицинских специальностей.

Ежегодно кафедра выпускает около

800 слушателей.

ДЕЙСТВУЮЩИЕ УЧЕБНЫЕ КУРСЫ

На базе кафедры ведется подго-

товка в рамках основных (специа-

литет, бакалавриат, ординатура,

аспирантура, магистратура) и до-

полнительных (повышение квали-

фикации, стажировка, профессио-

нальная переподготовка) образова-

тельных программ.

Кафедра реализует следующие

направления послевузовского про-

фессионального образования:

– аспирантура по специальности

14.02.03 «Общественное здоровье

и здравоохранение» (очная фор-

ма обучения, заочная форма обуче-

ния);

– ординатура по специальности

31.08.71 «Организация здравоохра-

нения и общественное здоровье»;

– ординатура (60 смежных спе-

циальностей) по фундаментальной

дисциплине «Общественное здоро-

вье и здравоохранение».

Основная образовательная про-

грамма магистратуры по направ-

лению подготовки «Общественное

здравоохранение» включает из-

учение основ и освоение навыков

применения информационно-ком-

муникационных технологий и би-

остатистики, а также обязательных

дисциплин:

– «Профилактические техноло-

гии в общественном здравоохра-

нении»;

– «Организационно-правовые ас-

пекты медицинской деятель ности»;

– «Документационное обеспе-

чение управленческой и медицин-

ской деятельности»;

– «Экономика здравоохранения»;

– «Профессиональные комму-

никации»;

– «Основы лидерства и командо-

образования»;

– «Основы социального марке-

тинга»;

– «Проектный менеджмент в со-

циальной сфере»;

– «Управление ресурсами орга-

низации здравоохранения»;

– «Медицинская организация

в системе медицинского страхо-

вания»;

– «Управление качеством в здра-

во охранении»;

– «Медицинская экспертиза».

По завершении теоретической

подготовки проводится ознакоми-

тельная, административно-управ-

ленческая, технологическая пра-

ктика, а затем государственная ито-

говая аттестация.

Программы дополнительно-

го про фессионального образова-

ния, реализуемые кафедрой, вклю-

чают цикл профессиональной пе-

реподготовки по специальности

«Организация здравоохранения

и общественное здоровье», а так-

же циклы повышения квалифика-

ции (как для медицинских специа-

листов, так и для других категорий

персонала медицинских организа-

ций – экономистов, бухгалтеров,

специалистов кад ровых служб):

– «Организация здравоохране-

ния и общественное здоровье»;

– «Управление структурным по-

дразделением медицинской органи-

зации»;

– «Управление качеством меди-

цинской помощи, экспертиза тру-

доспособности»;

– «Контроль (экспертиза) каче-

ства медицинской помощи, экс-

пертиза временной нетрудоспособ-

ности»;

– «Экспертная деятельность

в сфе ре обязательного медицин-

ского страхования»;

– «Организация бухгалтерского

учета в организациях здравоохра-

нения»;

– «Организация управления

персоналом в организациях здраво-

охранения»;

– «Управление сестринской дея-

тельностью»;

– «Организация планово-эконо-

мической деятельности в организа-

циях здравоохранения»;

– «Информационные компью-

тер ные технологии в здравоохра-

нении».

Кафедра реализует циклы повы-

шения квалификации в системе не-

прерывного медицинского и фар-

мацевтического образования:

– «Правовое обеспечение деятель-

ности медицинской организации»;

– «Управление отношениями

и об щением в медицинской орга-

низации»;

– «Безопасность медицинской

деятельности»;

– «Деятельность медицинских

организаций в системе обязатель-

ного медицинского страхования»;

– «Информационные техноло-

гии в медицинской организации»;

– «Эффективное управление ре-

сур сами в медицинской организации».

На внебюджетной основе прово-

дятся циклы повышения квалифи-

кации:

– «Обращение и рациональное ис-

пользование лекарственных средств

и медицинских изделий в медицин-

ской организации»;

– «Юридические и экономиче-

ские аспекты предоставления плат-

ных медицинских услуг медицин-

скими организациями»;

– «Организация деятельности

страховых представителей в сфере

обязательного медицинского стра-

хования»;

– «Современные аспекты управ-

ления и экономики здравоохра-

нения»;

– «Правовые риски медицин-

ской деятельности».

Кафедра участвует в подготовке

академических медицинских сестер

(уровень бакалавриата), преподает

модуль «Экономика здравоохране-

ния» студентам специалитета.

Учитывая ценность бенчмар-

кинга как метода повышения эф-

фективности и конкурентоспо-

собности, в программы допол-

нительного профессионального

образования руководителей орга-

низаций здравоохранения включе-

ны стажировки в ведущих клини-

ках, широко применяющих цифро-

вые технологии.

РАЗВИТИЕ ПЕРСОНАЛА СИСТЕМА


Аннотация. В настоящей статье приведен опыт Центра компетенций красноярской Краевой клинической больницы № 1 по внедрению метода TWI в медицинских организациях Сибирского федерального округа в рамках работы по подготовке к сертификации на соответствие критериям Предложений (практических рекомендаций) Росздравнадзора по организации системы внутреннего качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации.

ОБУЧЕНИЕ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА НА ОСНОВЕ ПОДХОДА TWI Опыт центра компетенций Краевой клинической больницы г. Красноярска

Методы обучения в промыш-

ленности (Training within Industry,

TWI – обучение на рабочем ме-

сте) были разработаны в США

в 1940-е годы для обучения нович-

ков, принимаемых на работу на обо-

ронные предприятия [1]. В основе

подхода TWI лежит простой прин-

цип: нужно разбить выполнение за-

дачи на этапы и определить, какие

условия необходимо выполнить на

каждом из них. Применение это-

го метода позволило американским

предприятиям повысить уровень

качества военной продукции и про-

изводительность труда.

В конце 1940-х – начале

1950-х годов метод TWI стал ак-

тивно внедряться в Японии, и это

оказало сильное влияние на образ

мышления и образ действий япон-

ских менеджеров. Между тем, мно-

гие методы управления, которые

считаются «японскими», берут кор-

ни в TWI [2]. С небольшими до-

полнениями эта методика про-

должает применяться в настоящее

время в компании Toyota и на дру-

гих японских предприятиях, в том

числе в медицинских организаци-

ях. Метод обучения на основе под-

хода TWI считается одним из ос-

новных инструментов бережливого

производства.

В 2014 году метод TWI начал

внедряться в красноярской краевой

клинической больнице № 1 [3],

что позволило стандартизировать

каждую операцию сестринского

процесса и добиться одинакового

исполнения операций во всех отде-

лениях организации. Помимо это-

го удалось сократить непроизводи-

тельные затраты рабочего времени

медицинских сестер и повысить

уровень качества оказания меди-

цинской помощи.

ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ К ВНЕДРЕНИЮ МЕТОДА TWI

Прежде чем развертывать про-

грамму обучения по методу TWI

в масштабах организации, необ-

ходимо добиться поддержки этой

программы руководством органи-

зации, а также правильно отобрать

и подготовить тренеров-наставни-

ков. Обычно тренеров-наставников

находят среди линейных руководи-

телей, в медицинских организаци-

ях обычно это старшие медицин-

ские сестры.

Чтобы стать хорошим трене-

ром-наставником, нужно обла-

дать определенными качествами,

такими, как: желание стать тре-

нером-наставником, заботливое

и внимательное отношение к лю-

дям, терпение, настойчивость, го-

товность взять ответственность на

себя, лидерские качества. Тренер

также должен обладать професси-

ональными знаниями и иметь на-

выки эффективной коммуникации

и пользоваться уважением кол-

лег. Найти сотрудников, обладаю-

щих всеми перечисленными каче-

ствами, – трудная задача, поэтому

следует отбирать для этой работы

людей, обладающих максимумом

желательных качеств.

Для обучения тренеров-настав-

ников методике TWI мы исполь-

зуем программу подготовки трене-

ров, рассчитанную на проведение

Ключевые слова: метод TWI, обучение среднего медицинского персонала на рабочем месте, стандартная операционная процедура.

Егор КОРЧАГИН, Наталья ГОЛОВИНА, Надежда НИКОЛАЕВА, Ольга КУУЛАР, Сергей ДРАНИШНИКОВ


TRAINING OF NURSING STAFF BASED ON THE TWI APPROACHEXPERIENCE OF THE СOMPETENCECENTER OF THE KRASNOYARSK REGIONAL CLINICAL HOSPITALEgor E. KORCHAGIN, Natalia I. GOLOVINA, Nadezhda M. NIKOLAEVA, Olga D. KUULAR, Sergey V. DRANISHNIKOV

Abstract. This article presents the experience of the Competence Center of Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital No. 1 on the implementation of the TWI method in hospital of the Siberian Federal district as part of the preparation for certification for compliance with the criteria of Proposals (practical recommendations) Roszdravnadzor on the organization of the system of internal quality and safety of medical activity in a hospital.

Keywords: TWI method, on-the-job training for nursing staff, standard operating procedure.

пяти двухчасовых занятий в группе

из 6-10 человек (в зависимости от

размера организации). На первом

занятии преподаватель демонстри-

рует обычные методы обучения на

примере несложной операции, а за-

тем объясняет суть обучения на ос-

нове TWI и на той же операции по-

казывает, как он работает.

Используемый в настоящее вре-

мя на Toyota метод обучения [1],

который включает четыре этапа:

подготовку ученика, ознакомление

с операцией, пробное выполнение

операции, проверку и окончатель-

ную отработку навыков, мы скор-

ректировали. Этапы ознакомления

и пробного выполнения процедуры

мы объединили в один этап (2-й

и он следует после 1-го этапа –

Подготовка ученика), сделав проб-

ное выполнение операции (шаги 2,

3 и 4) сразу после ознакомления

ученика с каждым элементом опе-

рации (шаг 2) (рис. 1).

В конце каждого двухчасово-

го занятия преподаватель выдает

двум-трем участникам тренинга по

одной инструкции, составленной

на основе подхода TWI, для под-

готовки к демонстрации обучения.

На следующем занятии каждый из

этих участников сможет побывать

и в роли тренера, и в роли ученика.

С помощью своих коллег – участ-

ников тренинга, которые выступа-

ют в роли учеников, все участники

семинара по очереди должны про-

демонстрировать, что они освоили

метод обучения на основе подхода

TWI.

Однако сжатые сроки обучения

не позволяют отработать приемы

обучения по TWI в совершенстве,

поскольку каждому участнику се-

минара удается выступить в роли

наставника всего лишь один раз.

Наш опыт показывает, что после

10-часового курса обучения но-

воиспеченный тренер еще не го-

тов применять свои знания и ка-

кое-то время нуждается в помощи

опытного наставника. Обычно на

первых порах внедрения системы

подготовки по TWI опытных на-

ставников в организации еще нет,

поэтому наставником может стать

Рисунок 1. Три этапа обучения на рабочем месте

Этап 1 Подготовка ученика

• Сообщить ему название процедуры• Объяснить цепь предстоящей процедуры• Узнать, приходилось ли ему выполнять

данную процедуру • Помочь ученику занять удобное положение

НАСТАВНИК УЧЕНИК

Эта

п 2.

Озн

аком

лени

е с

опер

ацие

й

и пр

обно

е вы

полн

ение

раб

оты

1 шагНазывает и показывает выполнение всех этапов процедуры

Внимательно слушает и смотрит

2 шаг

Называет 1 , 2 , … n-й этап, показывает и объясняет, как его выполнить

Внимательно наблюдает за выполнением и при необхо-димости поправляет ученика

Внимательно слушает и смотрит

Медленно и молча выполняет 1, 2, … n-й этап

3 шагВнимательно наблюдает за выполнением и при необхо-димости поправляет ученика

Называет и показывает выполнение всех этапов процедуры

4 шагВнимательно слушает, на-блюдает и при необходимо-сти поправляет ученика

Называет этапы, выполняет их и объяс-няет, как надо выполнять

Этап 3Проверка и окончательная

отработка навыков

• Сказать, к кому он может обратиться за помощью

• Периодически проверять, как идут дела



преподаватель, проводивший за-

нятия.

В дальнейшем тренеры-настав-

ники, прошедшие подготовку по

10-часовой программе, при поддер-

жке опытного наставника проводят

обучение по той же программе всех

старших медицинских сестер и ду-

блеров старших медицинских се-

стер организации.

РАЗРАБОТКА ИНСТРУКЦИЙРазработка инструкции – самая

ответственная часть процесса TWI,

и ее следует выполнять особенно

тщательно. Если выполняемая опе-

рация будет описана недостаточно

подробно, многие важные элемен-

ты при дальнейшем обучении ока-

жутся упущенными.

Чтобы эффективно обучать лю-

дей, нужно разбить рабочий про-

цесс на удобные для усвоения со-

ставляющие элементы (что нужно

сделать), дать описание (как это

сделать) и объяснить, почему этот

элемент нужно выполнять именно

таким образом. Разбивка рабочего

процесса на отдельные контроли-

руемые операции позволяет более

легко донести до сотрудников зна-

чимую информацию.

Для разработки инструкции

формируется рабочая группа в со-

ставе специалистов медицинской

организации, хорошо знающих вы-

полняемую работу, – старших ме-

дицинских сестер, медицинских

сестер отделений, сотрудников

эпидемиологического отдела, от-

дела менеджмента качества, а так-

же сотрудников вспомогатель-

ных служб (при необходимости).

Численность членов группы обыч-

но не превышает четырех-пяти че-

ловек. Ответственным за разработ-

ку инструкции назначается одна из

старших медицинских сестер.

В состав команды разработчиков

первых инструкций по методу TWI

желательно включить старших ме-

дицинских сестер, прошедших об-

учение по программе подготовки

тренеров-наставников.

При подготовке к первому сове-

щанию рабочей группы ответствен-

ный за разработку формирует пакет

документов, касающихся разрабаты-

ваемого документа, это: ГОСТ, ме-

тодические рекомендации ассоци-

ации медицинских сестер России,

действующие инструкции своей ор-

ганизации и других медицинских

организаций, инструкции по экс-

плуатации оборудования и другие.

На первом совещании рабочая

группа на основании представ-

ленных нормативных документов

и своего опыта разбивает работу

на этапы, описывает выполнение

каждого из них и дает объяснение,

почему тот или иной этап должен

выполняться именно таким обра-

зом. Сотрудник службы качест-

ва оформляет инструкцию и рас-

сылает ее членам рабочий группы.

Каждый участник рабочей группы

анализирует полученный материал

и готовит свои предложения и за-

мечания.

На следующем совещании все

замечания и предложения участни-

ков рабочей группы рассматрива-

ются, и при необходимости состав-

ляется новый вариант инструкции.

Сотрудник службы качества офор-

мляет скорректированную инструк-

цию и рассылает ее членам рабочий

группы. Работа повторяется до до-

стижения полного консенсуса всех

участников разработки.

Чтобы понять, что степень де-

тализации инструкции достаточна

и не избыточна, нужно проверить

это на практике в одном-двух от-

делениях при обучении несколь-

ких медицинских сестер. Если они

осваивают материал и выполняют

процедуру правильно, значит, раз-

бивка процесса на этапы и опи-

сание рабочей операции сделаны

верно. Если медицинские сестры

сталкиваются с трудностями при

освоении и выполнении проце-

дуры, необходимо внести коррек-

тировки и еще раз проверить на

практике, насколько инструкция

составлена просто и понятно.

После получения одобрения ме-

дицинских сестер, участвующих

в проверках, инструкция оконча-

тельно оформляется специалистом

службы качества, подписывается

разработчиками, а затем передает-

ся на согласование соответствую-

щим специалистам и на утвержде-

ние главному врачу или главной

медсестре.

ОБУЧЕНИЕ ПЕРСОНАЛА И МОНИТОРИНГ

Порядок проведения обучения

персонала медицинской организа-

ции работе по инструкции зависит

от размера организации. Если в ор-

ганизации не более 10-15 отделе-

ний, то старшие медицинские се-

стры, участники рабочей группы по

разработке инструкции, сами про-

водят обучение старших медицин-

ских сестер всех отделений органи-

зации в соответствии с методикой

обучения TWI.

Затем старшие медицинские се-

стры обучают персонал своих отде-

лений при поддержке разработчи-

ков инструкции. Как показывает

наш опыт, чтобы обучение пер-

сонала отделений было эффек-

тивным, количество сотрудников

в группах не должно превышать че-

тырех-пяти человек.

Если в организации больше 10-

15 отделений, порядок проведения

обучения будет несколько иным.

На рис. 2 приведена схема обуче-

ния сотрудников организации, со-

стоящей из 40 отделений. После

разработки и утверждения ин-

струкции каждая из старших ме-

дицинских сестер – разработчиков

инструкции проводит обучение ра-

боте по инструкции группы трене-

ров-наставников в составе пяти че-

ловек.

Затем каждый тренер-наставник

проводит обучение группы стар-

ших медицинских сестер отделе-

ний, состоящей из четырех чело-

век. Последний этап – старшие

медицинские сестры проводят об-

учение персонала своих отделений

при поддержке тренеров-наставни-

ков.

Результаты проведенного обуче-

ния персонала отделения старшая

медсестра фиксирует в матрице для

мониторинга процесса обучения,

закрашивая первый квадрант мат-

рицы (рис. 3)-+.


После проведения обучения

старшая медсестра продолжает на-

блюдение за действиями медицин-

ской сестры и при необходимости

оказывает ей поддержку. В следую-

щие дни важно закрепить материал

и сформировать автоматизм дейст-

вий выполнения операции.

Как правило, медицинские се-

стры уже умеют выполнять проце-

дуры, для которых разрабатываются

новые инструкции, но выполня-

ют их по-своему, поэтому чрезвы-

чайно важно добиться, чтобы они

овладели новым навыком в совер-

шенстве. Когда старшая медсестра

видит, что сотрудник выполняет

работу правильно и без посторон-

ней поддержки, она закрашивает

второй квадрант матрицы.

Через два-три месяца после того,

как медсестра стала выполнять ра-

боту самостоятельно, старшая

медсестра проверяет, насколько

действия медсестры продолжают

соответствовать инструкции. Если

– Обучение запланировано

– Теоретическое обучение пройдено

– Самостоятельное выполнение

– Проверка пройдена

– Проверка не пройдена

– Проверка пройдена, но не с первого раза

– Медицинская сестра может быть наставником

Рисунок 3. Матрица для мониторинга процесса обучения

ФИО мед. сестры

Наименова - ние инструкции

Мед. се-стра 1





Инструкция 1





…

Старшая мед. сестра 1

Разработчик инструкции

Старшая мед. сестра 2

Разработчик инструкции2 старшие мед. сестры

Разработчик инструкции

Тренеры-наставники10 человек

(2 группы по 5 человек)

Старшие мед. сестры40 человек

(10 групп по 4 человека)

Медицинские сестры400 человек

(40 отделений по 10 человек в отделении)

Группа 2 тренеров-наставников

Группа 1 тренеров-наставников

Группа 1 старших

мед. сестер

Группа мед. сестер отделения 1

Группа мед. сестер

отделения 40

Группа 10 старших

мед. сестер

Разработчики инструкции • Старшая мед. сестра 1 • Старшая мед. сестра 2 • Врач-эпидемиолог • Менеджер по качеству

Инструкция

Рисунок 2. Схема обучения медицинских сестер организации из 40 отделений работе по разработанной инструкции



действия соответствуют инструк-

ции, третий квадрант закрашива-

ется зеленым цветом, если не со-

ответствуют – красным. В таком

случае старшая медсестра проведет

дополнительное обучение и при-

мерно через месяц снова проверит

степень соответствия инструкции

действий медицинской сестры.

Если выполнение процедуры будет

соответствовать инструкции, ква-

дрант закрашивается оранжевым

цветом: медсестра прошла провер-

ку, но не с первого раза.

По результатам мониторин-

га старшая медсестра отбирает из

медсестер, у которых третий квад-

рант только зеленого цвета, же-

лающих стать наставником. Они

проходят 10-часовой курс обуче-

ния под руководством тренера-на-

ставника и при успешном оконча-

нии получают статус наставника

в своем отделении, а старшая мед-

сестра закрашивает в матрице мо-

ниторинга их четвертый квадрант.

Таким образом, с появлением но-

вых наставников из числа рядовых

медсестер постепенно уменьшает-

ся нагрузка на старшую медсестру

по проведению обучения своих со-

трудников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕПри внедрении обучения на ра-

бочем месте на основе подхода

TWI прежде всего необходимо за-

ручиться поддержкой руководст-

ва организации, а также правильно

отобрать и подготовить тренеров-

наставников. Очень важно, чтобы

будущие тренеры-наставники обла-

дали такими качествами, как жела-

ние стать тренером-наставником,

заботливое и внимательное отно-

шение к людям, терпение, настой-

чивость, готовность взять ответст-

венность на себя, лидерство.

Стандартизация сестринско-

го процесса с помощью ин-

струкций на основе подхода TWI

делает правила выполнения мани-

пуляций более четкими, понятны-

ми и едиными для всей больни-

цы. Применение такого подхода

позволяет быстро обучать новых

сотрудников, а также устранять

ошибки при выполнении манипу-

ляций опытными медицинскими

сестрами.

Непрерывное обучение и раз-

витие сотрудников на рабочем ме-

сте по методу TWI способствует

формированию гармоничных вза-

имоотношений между наставни-

ком и учеником, повышению уров-

ня качества оказания медицинской

помощи и безопасности для паци-

ентов и персонала.

Егор Евгеньевич КОРЧАГИНглавный врач Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница», г. Красноярск

Egor E. KORCHAGINRegional state budgetary healthcare institution "Regional Clinic Hospital", Russian Federation, Krasnoyarsk, e-mail: [email protected]

Наталья Ивановна ГОЛОВИНАзаместитель главного врача по медицинской части Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница», г. Красноярск

Natalia I. GOLOVINARegional state budgetary healthcare institution "Regional Clinic Hospital", Russian Federation, Krasnoyarsk, e-mail: [email protected]

Надежда Михайловна НИКОЛАЕВАначальник отдела системы менеджмента качества Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница», г. Красноярск

Nadezhda M. NIKOLAEVARegional state budgetary healthcare institution "Regional Clinic Hospital", Russian Federation, Krasnoyarsk, e-mail: [email protected]

Ольга Дыртый-ооловна КУУЛАРзаместитель главного врача по клинико-экспертной работе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Тыва «Республиканская больница № 1»

Olga D. KUULARState budgetary institution of healthcare of the Republic of Tuva "Republican hospital No. 1”, Russian Federation, Kyzyl, e-mail: [email protected]

Сергей Владимирович ДРАНИШНИКОВконсультант по вопросам системы менеджмента качества, «Клиническая больни-ца „РЖД-Медицина“ города Красноярск»

Sergey V. DRANISHNIKOV“Krasnoyarsk Clinical hospital “RZHD-Medicina””, Russian Federation, Krasnoyarsk, e-mail: [email protected]

ИСТОЧНИКИ

1. Лайкер Дж., Майер Д. Талантливые сотрудники: Воспитание и обучение людей в духе Дао Toyota / Пер. с англ. М.: Альпина Бизнес Букс, 2008. 294 с. (Серия «Модели менеджмента ведущих корпораций»).

2. Масааки И. Кайдзен. Ключ к успеху японских компаний / Пер. с англ. М.: Альпина Бизнес Букс. Приоритет, 2004. 274 с.

3. Корчагин Е.Е., Нефедова С.Л., Похабова А.О., Дранишников С.В. Допуск к работе. Как постро-ить систему, которая исключит ошибки персонала // Здравоохранение. 2017. № 11. С. 52–56.

REFERENCES

1. Laiker Dzh., Maier D. Talantlivye sotrudniki: Vospitanie i obuchenie lyudei v dukhe Dao Toyota [Talented employees: Education and training of people in the spirit of the Toyota Tao]. Moscow, Al’pina Biznes Buks, 2008, 294 p. (Seriya “Modeli menedzhmenta vedushchikh korporatsii”).

2. Masaaki I. Kaidzen. Klyuch k uspekhu yaponskikh kompanii [Kaizen. The key to the success of Japanese companies]. Moscow, Al’pina Biznes Buks. Prioritet, 2004, 274 p.

3. Korchagin E.E., Nefedova S.L., Pokhabova A.O., Dranishnikov S.V. Dopusk k rabote. Kak postroit’ sistemu, kotoraya isklyuchit oshibki personala [Допуск к работе. Как построить систему, которая исключит ошибки персонала]. Zdravookhranenie, 2017, N 11, pp. 52–56



Аннотация. Статья содержит сведения об организации российской системы непрерывного медицинского образования (НМО), а также рассказывает о подходах, применяемых в ГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 121 Департамента здравоохранения г. Москвы», по повышению уровня информированности медицинского персонала о системе НМО.

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ИНФОРМИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА О СИСТЕМЕ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Вектор развития современной

медицины предъявляет к меди-

цинским специалистам требование

постоянно совершенствовать свои

профессиональные знания и навы-

ки. Непрерывное медицинское об-

разование (НМО) – постоянный

и динамичный процесс обновле-

ния и закрепления имеющихся зна-

ний, освоения и отработки до авто-

матизма новых навыков и умений.

Однако сегодня медицинским ра-

ботникам не хватает информации,

которая могла бы донести смысл

и содержание требований системы

НМО в доступной форме.

К особенностям новой системы

повышения квалификации меди-

цинских сотрудников можно от-

нести:

– учет индивидуальных потреб-

ностей медицинского работника;

– соотнесение с особенностями

его деятельности;

– удовлетворение нужд системы

здравоохранения;

– быстрое распространение

образовательного контента.

ВСТУПЛЕНИЕСтатья 10 Федерального зако-

на от 21.11.2011 № 41 323-ФЗ «Об

основах охраны здоровья граждан

в Российской Федерации» устанав-

ливает доступность и качество меди-

цинской помощи гражданам в том

числе за счет наличия необходимого

количества медицинских работни-

ков и уровня их квалификации [3].

Квалификация – уровень знаний,

умений, навыков и компетенции,

характеризующий подготовлен-

ность к выполнению определенно-

го вида профессиональной деятель-

ности [4]. Таким образом, качество

оказания медицинской помощи на-

прямую зависит от уровня образова-

ния медицинских специалистов.

Образовательный контент ин-

формационного портала непрерыв-

ного медицинского и фармацев-

тического образования Минздрава

России edu.rosminzdrav.ru, разработчи-

ком и опе ратором которого является

ФГБОУ ВО «Российский националь-

ный исследовательский университет

им. Н.И. Пирогова», насчитывает бо-

лее 2,5 тыс. интерактивных образова-

тельных модулей и предоставляет воз-

можность пройти обучение по 22 тыс.

программ повышения квалификации.

По источникам финансирования

обучающие программы и модули

распределяются на оплачиваемые

за счет бюджета, за счет средств

ТФОМС либо средств физического

или юридического лица [6].

Помимо основной задачи – повы-

шения уровня компетентности ме-

дицинских работников, информаци-

онная система НМО решает целый

ряд других задач, в том числе:

Ключевые слова: непрерывное медицинское образование, обучение медицинских сотрудников, повышение эффективности информирования.

Андрей ТЯЖЕЛЬНИКОВ, Игорь СВЯТОВ, Павел КУЗЬМИН

Неграмотными людьми XXI века будут не те, кто не умеет читать и писать, а те, кто не умеет учиться и переучиваться.Элвин Тоффлер, американский философ



INCREASING THE AWARENESS OF MEDICAL STAFF ABOUT THE SYSTEM OF CONTINUING MEDICAL EDUCATIONAndrei A. TYAZHELNIKOV, Igor S. SVYATOV, Pavel N. KUZMIN

Abstract. The article contains comprehensive information about the organization of the system of continuing medical education (continuous professional development). It also tells about the approaches used in the State budgetary institution of health care "Consultative and diagnostic polyclinic No. 121 of the Moscow Department of health" to increase the level of awareness of medical personnel about the continuing medical education system.

Keywords: continuing medical education, training of medical staff, improving the effectiveness of information.

– осуществления плавного пе-

рехода от традиционной системы

дополнительного профессиональ-

ного образования к системе непре-

рывного медицинского и фарма-

цевтического образования;

– реализации индивидуального

подхода к обучению в виде возмож-

ности настроить траекторию, темп

и условия обучения, соответству-

ющие индивидуальным потребно-

стям медицинского работника;

– предоставления более широ-

ких образовательных возможностей

с использованием передовых ин-

новационных технологий и новых

форм обучения.

Адаптивность портала НМО по-

зволяет проходить обучение даже

с использованием смартфона.

СИСТЕМА НМО И АККРЕДИТАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ В РОССИИ

В системе НМО предусмотрено

три вида аккредитации [7]:

– первичная – ее проходят сту-

денты – выпускники медицинских

образовательных учреждений;

– первичная специализирован-

ная – ее проходят слушатели кур-

сов профессиональной переподго-

товки и выпускники ординатуры;

– периодическая – этот вид ак-

кредитации раз в 5 лет подтвержда-

ет действующий сертификат меди-

цинского специалиста.

Процедура аккредитации состо-

ит из трех этапов [8, 9].

Первый этап – тестирование:

необходимо за 90 мин выполнить

60 тестовых заданий. Например, на

сайте методического центра аккре-

дитации Минздрава России, дейст-

вующего на базе Первого МГМУ

имени И.М. Сеченова, размещено

3,5 тыс. тестов по специальности

«стоматология» и 3,2 тыс. вариан-

тов по специальности «фармация».

Второй этап – подтверждение

практических навыков (демонстра-

ция навыков на фантомах, манеке-

нах и других симуляторах).

Третий этап – решение кли-

нических задач. Необходимо вы-

полнить разбор трех ситуацион-

ных задач (кейсов) на клиническое

мышление. На подготовку отводит-

ся 60 мин, на ответ – 10 мин.

Для того чтобы получить допуск

к аккредитации, специалисту нуж-

но предоставить портфолио за по-

следние пять лет, в котором должен

быть перечень пройденных образо-

вательных мероприятий и не менее

250 набранных баллов, или ЗЕТ –

зачетных единиц трудоемкости

учебной работы и освоения образо-

вательной программы или выпол-

нения учебного плана.

Теперь вместо курсов повыше-

ния квалификации, которые ме-

дицинский специалист проходил

раз в 5 лет, ему следует отвести не

менее 50 часов в год на повыше-

ние своей квалификации. Система

предусматривает, что специалист

должен непрерывно совершенство-

вать свои знания и навыки [7].

ВАРИАНТЫ ИНФОРМИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОБ НМО (листовки, плакаты, буклеты, СМС-сообщения, посты в мессенджерах и социальных сетях, электронные письма):

– Если ваш сертификат специалиста был выдан до 1 января 2016 года, до 1 января 2021 года вы можете получить очередной допуск к профессиональной деятельности че-рез процедуру сертификации. Если у вас имеется свидетельство о первичной или пер-вичной специализированной аккредитации, либо сертификат специалиста, полученный после 1 января 2016 года, с 1 января 2021 года вы можете продлить допуск к профес-сиональной деятельности через процедуру периодической аккредитации. Подробнее – на сайте http://edu.rosminzdrav.ru/

– Пожалуйста, зарегистрируйтесь на https://edu-rosminzdrav.ru/ и узнайте, как сохранить сертификат!

– Систему функционирования и инструкцию по работе на портале НМО вы можете изу-чить на сайте https://edu-rosminzdrav.ru/


ОПЫТ ДРУГИХ СТРАНАналогичная система непрерыв-

ного образования существует и хо-

рошо зарекомендовала себя в США

и в Европе. История НМО в США

насчитывает почти 50 лет. Аккреди-

та ция медицинского специалиста

в этой стране подтверждается каждые

10 лет. Обучение включают програм-

мы НМО, школы биомедицинских

и смежных наук. Образовательные

циклы включают изучение и отра-

ботку практического применения

инновационных технологий, что от-

крывает перед медицинскими спе-

циалистами новые профессиональ-

ные возможности. Обучающиеся

получают фундаментальные знания

во всех направлениях современной

медицины и знакомятся с новейши-

ми разработками и исследованиями.

Участникам программ и слуша-

телям курсов повышения квалифи-

кации засчитываются образователь-

ные единицы, или кредиты. Один

кредит, как правило, соответству-

ет 1 часу образовательного меро-

приятия. Участие в системе НМО

в развитых странах мотивирует ме-

дицинских специалистов повышать

свою квалификацию, потому что от

этого зависит заработная плата, за-

ключение контрактов и карьерный

рост в целом. Информация о ко-

личестве набранных медицинским

специалистом кредитов находится

в открытом доступе, и с ней могут

ознакомиться коллеги и пациенты.

ПОДХОД ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ» К ИНФОРМИРОВАНИЮ ПЕРСОНАЛА ОБ НМО

С целью анализа существую-

щих способов информирования

медицинских работников о систе-

ме НМО в ГБУЗ «Консультативно-

диагностическая поликлиника

№ 121 Департамента здравоохра-

нения г. Москвы» (далее – ГБУЗ

«КДП № 121 ДЗМ») был проведен

опрос медицинских работников.

Им было предложено ответить на

следующие вопросы:

А. Знакомы ли вы с системой НМО?Б. Зарегистрированы ли вы на пор-

тале НМО?

В. Заполнен ли у вас образовательный план на текущий год?

Г. Откуда вы узнали об этой систе-ме?

Д. Вы понимаете суть работы сис-темы НМО?

Е. Какой источник информации вы используете в случае появления затруд-нений при работе в системе НМО?

Ж. Достаточно ли вам информации об этой системе?

З. Чего вам не хватает для понима-ния работы системы?

Анализ ответов показал следую-

щее:

– большинство опрошенных (84%)

ищут информацию о системе НМО

в открытых источниках, в основ-

ном в Интернете;

– небольшая часть (8%) меди-

цинского персонала получает ин-

формацию о системе НМО от кол-

лег и знакомых;

– 91% опрошенных сообщили,

что им недостаточно имеющейся

информации;

– 96% респондентов призна-

лись, что для изучения системы

НМО им не хватает времени.

Участники опроса также сооб-

щили о своих ожиданиях от инфор-

мации об НМО. Итак, она долж-

на быть а) простой и понятной,

б) размещена в открытом доступе,

в) краткой.

С целью разработки новых спо-

собов информирования медицин-

ского персонала поликлиники

были сформулированы следующие

предложения:

1. Проводить информационные

рассылки с использованием инфо-

графики на личную электронную

почту и мессенджеры медицинских

работников.

2. Размещать инфографику на

информационных стендах в поли-

клинике.

3. Организовать выступления

с докладами для сотрудников с ис-

пользованием инфографики.

При разработке методов и спо-

собов информирования персонала

ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ» были со-

зданы материалы, короткие сооб-

щения и скрипты для операторов

колл-центра с применением ин-

струмента бережливого производ-

ства – визуализации:

– на рабочих местах медицинского

персонала, в комнатах отдыха и кон-

ференц-залах поликлиники были раз-

мещены печатные материалы;

– периодически текстовые со-

общения размещались в социаль-

ных сетях, группах в мессенджерах

и рассылались на электронную по-

чту сотрудников;

– операторы колл-центра про-

водили обзвон медицинского пер-

сонала для информирования по

разработанным скриптам.

Для постепенного вовлечения ра-

ботников в процесс ознакомления

с системой НМО информационные

материалы распространялись через

определенный интервал времени.

РЕЗУЛЬТАТЫПо итогам внедрения информа-

ции в виде инфографики был прове-

ден еще один опрос, который пока-

зал, что уровень информированности

сотрудников стал выше (табл. 1).

Таблица 1. Повышение уровня информированности медицинского персонала ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ» о системе НМО

Показатель информированности

сотрудников

Количество информированных сотрудников, %

До внедрения системы

информирования

После внедрения системы

информирования

Знают о системе НМО 40 100

Зарегистрированы на портале НМО 15 51

Выстроили свою программу обучения (из числа зарегистрированных на портале НМО)

8 27



ЗАКЛЮЧЕНИЕСегодня перед российским здра-

воохранением стоят глобальные

цели:

– снижение смертности населе-

ния трудоспособного возраста;

– увеличение продолжительно-

сти жизни до 80 и более лет;

– прохождение профилактиче-

ских мероприятий не реже одного

раза в год.

Для их достижения в начале

2019 года был запущен федераль-

ный проект «Развитие первичной

медико-санитарной помощи», в ко-

тором особую роль играет повыше-

ние квалификации медицинских

работников.

ИСТОЧНИКИ

1. Авакян М.Н., Ягджян Г.В. Об опыте организа-ции непрерывного медицинского образования в Республике Армения: Науч. ст. по специальности «Медицина и здравоохранение» // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2012. № 4. С. 52–63.2. Баранова И.П., Никольская М.В., Лесина О.Н. и др. Дистанционное обучение и повышение ква-лификации врачей по вопросам инфекционной патологии // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012. № 4. С. 43–47.3. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации» [Электронный ре-сурс] // КонсультантПлюс. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/4. Федеральный закон от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (в ред. от 01.05.2019) [Электронный ре-сурс] // КонсультантПлюс. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_140174/5. Постановление Правительства РФ от 26.12.2017 № 1640 «Об утверждении госу-дарственной программы Российской Федерации „Развитие здравоохранения“» [Электронный ресурс] // Гарант. URL: https://base.garant.ru/71848440/6. Постановление Правительства РФ от 21.04.2016 № 332 «Об утверждении Правил использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса тер-риториального фонда обязательного медицинско-го страхования для финансового обеспечения ме-роприятий по организации дополнительного про-фессионального образования медицинских работ-ников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования» [Электронный ресурс] // Гарант. URL: https://base.garant.ru/71384172/7. Приказ Минздрава России от 25.02. 2016 № 127н «Об утверждении сроков и этапов ак-кредитации специалистов, а также категории лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов» [Электронный ресурс] // Гарант. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71251836/8. Приказ Мздрава России от 02.062016 № 334н «Об утверждении Положения об аккредитации специалиста» [Электронный

ресурс] // Гарант. URL: https://base.garant.ru/71423024/9. Приказ Минздрава России от 06.062016 № 352н «Об утверждении порядка выдачи сви-детельства об аккредитации специалиста, формы свидетельства об аккредитации специалиста и технических требований к нему» [Электронный ресурс] // Гарант. URL: https://base.garant.ru/71436808/

REFERENCES

1. Avakyan M.N., Yagdzhyan G.V. Ob opyte organizatsii nepreryvnogo meditsinskogo obrazovaniya v Respublike Armeniya [On the experience of organizing continuing medical education in the Republic of Armenia]. Nauch. st. po spetsial’nosti “Meditsina i zdravookhranenie”. Meditsinskoe obrazovanie i professional’noe razvitie, 2012, N 4, pp. 52–63.2. Baranova I.P., Nikol’skaya M.V., Lesina O.N., et al. Distantsionnoe obuchenie i povyshenie kvalifikatsii vrachei po voprosam infektsionnoi patologii [Distance education and advanced training of doctors on infectious diseases]. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni, 2012, N 4, pp. 43–47.3. Federal’nyi zakon ot 21.11.2011 N 323 “Ob osnovakh okhrany zdorov’ya grazhdan v Rossiiskoi federatsii” [Federal law of November 21, 2011 No. 323 “On the Basics of Protecting the Health of Citizens in the Russian Federation”]. Konsul’tantPlyus, available at: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/4. Federal’nyi zakon ot 29.12.2012 N 273-FZ “Ob obrazovanii v Rossiiskoi Federatsii” (v red. ot 01.05.2019) [Federal Law of December 29, 2012 No. 273-FZ “On Education in the Russian Federation”]. Konsul’tantPlyus, available at: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_140174/5. Postanovlenie Pravitel’stva RF ot 26.12.2017 N 1640 “Ob utverzhdenii gosudarstvennoi programmy Rossiiskoi Federatsii ‘Razvitie zdravookhraneniya’” [Decree of the Government of the Russian Federation of December 26, 2017 No. 1640 “On approval of the state program ‘Development of healthcare’”]. Garant, available at: https://base.garant.ru/71848440/6. Postanovlenie Pravitel’stva RF ot 21.04.2016 N 332 “Ob utverzhdenii Pravil ispol’zovaniya meditsinskimi organizatsiyami sredstv normirovannogo strakhovogo zapasa territorial’nogo fonda obyazatel’nogo meditsinskogo strakhovaniya

dlya finansovogo obespecheniya meropriyatii po organizatsii dopolnitel’nogo professional’nogo obrazovaniya meditsinskikh rabotnikov po programmam povysheniya kvalifikatsii, a takzhe po priobreteniyu i provedeniyu remonta meditsinskogo oborudovaniya” [Decree of the Government of the Russian Federation dated 04.21.2016 No. 3332 “On approval of the Rules for the use by medical organizations of the funds of the normalized reserve stock of the territorial fund of compulsory medical insurance for financial support of measures for the organization of additional professional education of medical workers under the continuing education programs, as well as for the acquisition and conduct of repair of medical equipment]. Garant, available at: https://base.garant.ru/71384172/7. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 25 fevralya 2016 g. N 127n “Ob utverzhdenii srokov i etapov akkreditatsii spetsialistov, a takzhe kategorii lits, imeyushchikh meditsinskoe, farmatsevticheskoe ili inoe obrazovanie i podlezhashchikh akkreditatsii spetsialistov” [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of February 25, 2016 No. 127н “On approval of the terms and stages of accreditation of specialists, as well as the category of persons with medical, pharmaceutical or other education and subject to accreditation of specialists”]. Garant, available at: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71251836/8. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 2 iyunya 2016 g. N 334n “Ob utverzhdenii Polozheniya ob akkreditatsii spetsialista” [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of June 2, 2016 No. 334n “On approval of the provision on the accreditation of a specialist”]. Garant, available at: https://base.garant.ru/71423024/9. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 6 iyunya 2016 g. N 352n “Ob utverzhdenii poryadka vydachi svidetel’stva ob akkreditatsii spetsialista, formy svidetel’stva ob akkreditatsii spetsialista i tekhnicheskikh trebovanii k nemu” [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated June 6, 2016 No. 352n “On approval of the procedure for issuing a certificate of accreditation of a specialist, the form of a certificate of accreditation of a specialist and technical requirements for him”]. Garant, available at: https://base.garant.ru/71436808/

Андрей Александрович ТЯЖЕЛЬНИКОВглавный врач ГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 121 ДЗМ», канд. мед. наук

Andrei A. TYAZHELNIKOVGBUZ Consultative and Diagnostic Polyclinic No. 121, Russian Federation, Moscow, e-mail: [email protected]

Игорь Сергеевич СВЯТОВ врач-кардиолог ГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 121 ДЗМ», д-р мед. наук

Igor S. SVYATOVGBUZ Consultative and Diagnostic Polyclinic No. 121, Russian Federation, Moscow, e-mail: [email protected]

Павел Николаевич КУЗЬМИНврач статистик ГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 121 ДЗМ»

Pavel N. KUZMINGBUZ Consultative and Diagnostic Polyclinic No. 121, Russian Federation, Moscow, e-mail: [email protected]


ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СТРАТЕГИЯ

.

Аннотация. Один из инструментов обеспечения доступности лекарственной помощи – льготное лекарственное обеспечение. В нашей стране уже 15 лет действует Программа льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, которая оказывает значительное влияние, в том числе на развитие российской фармацевтической промышленности и фармацевтического рынка. В статье рассмотрены этапы формирования системы льготного лекарственного обеспечения, представлен анализ отдельных аспектов каждого этапа, предложены направления развития системы в русле разрабатываемой государственной политики лекарственного обеспечения населения России.

ЛЬГОТНОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА

ВВЕДЕНИЕОдной из главных задач, стоящих

перед российской системой здраво-

охранения, а точнее – перед систе-

мой лекарственного обеспечения,

является повышение доступности

и качества лекарственной помощи.

Вопросы повышения доступности

лекарственной помощи, в том чи-

сле решаются за счет льготного ле-

карственного обеспечения. В на-

стоящее время право на льготное

лекарственное обеспечение имеет

почти 19% населения России [1],

другие граждане в случае необхо-

димости приобретают лекарствен-

ные препараты за счет собственных

средств. Однако ст. 41 Конституции

Российской Федерации закрепляет

право каждого гражданина страны

на охрану здоровья и медицинскую

помощь, которая в государствен-

ных и муниципальных учреждениях

здравоохранения оказывается гра-

жданам бесплатно.

Настоящее исследование – по-

пытка выполнить анализ поэтап-

ного развития системы лекарствен-

ного обеспечения, на основании

которого сформированы предложе-

ния по ее совершенствованию и за-

мещению на систему возмещения

стоимости лекарственных средств

(ЛС), отпущенных в аптеках по на-

значению врача.

Процесс развития системы

льготного лекарственного обеспе-

чения в нашей стране можно услов-

но разделить на три этапа:

– первый этап: конец 1980-х –

начало 1990-х годов до 2005 года;

– второй этап: с 2005 по 2020 год;

– третий этап: после 2020 года

и далее.

ПЕРВЫЙ ЭТАППервый этап развития систе-

мы льготного лекарственного обес-

печения [2] совпал с зарождением

в нашей стране рыночных отноше-

ний.

Анализ льготного лекарственного

обеспечения в Москве в 1990-х го-

дах показал, что на формирующемся

фармацевтическом рынке сложилась

предкризисная ситуация. Аптеки по-

долгу не получали средства за отпу-

щенные ими по льготному лекар-

ственному обеспечению ЛС. Долг

бюджета перед московскими аптека-

ми доходил до пяти-шести месяцев.

Вместе с тем уровень льготного отпу-

ска ЛС в общем товарообороте аптек

из года в год увеличивался и составил

в 1993 году 24,5%, в 1994 году – 30,4%,

в 1995 году – 40%. Сложилась тяже-

лая ситуация, когда аптеки, и без

того испытывающие постоянный де-

фицит оборотных средств, практи-

чески начали кредитовать федераль-

ный и региональный бюджеты. Еще

больше усугубляло ситуацию отсут-

ствие системы контроля выписки

рецептов на льготные ЛС. В субъек-

тах Российской Федерации ситуация

развивалась по аналогичному сцена-

рию.

Сложившиеся в 1995 году условия

стали пусковым механизмом корен-

ного изменения подходов к льготно-

му отпуску ЛС. В 1994 году вышло

постановление Правительства РФ

от 30.07.1994 № 890 «О государст-

венной поддержке развития меди-

цинской промышленности и улуч-

шении обеспечения населения

и учреждений здравоохранения ле-

Ключевые слова: льготное лекарственное обеспечение, перечни лекарственных препаратов, всеобщее лекарственное обеспечение, программа ДЛО, дополнительное лекарственное обеспечение, ОНЛС, обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан.

Елена ТЕЛЬНОВА



Ст. 41 Конституции Российской Федерации закрепляет право каждого гражданина страны на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.

PREFERENTIAL DRUG PROVISION: YESTERDAY, TODAY, TOMORROWElena А. TELNOVA

Abstract. One of the tools for ensuring the availability of medicinal products is preferential drug provision. For 15 years, our country has been operating a program of preferential drug provision for certain categories of citizens, which has a significant impact, including on the development of the Russian pharmaceutical industry and the pharmaceutical market. The article considers the stages of formation of the system of preferential drug provision, presents an analysis of individual aspects of each stage, and offers directions for the development of the system in line with the developed state policy of drug provision for the population of Russia.

Keywords: preferential drug provision, experiment, lists of medicines, compensation, universal drug provision, DLO program (additional drug provision), ONLS, provision of necessary medicines for certain categories of citizens.

карственными средствами и изде-

лиями медицинского назначения»,

которое устанавливало бесплатный

или на льготных условиях (с 50%-

ной скидкой) отпуск ЛС по рецеп-

там врача отдельным группам на-

селения и лицам с определенными

заболеваниями. Принятие поста-

новления совпало с изменением

экономических отношений в сфе-

ре обращения ЛС, а также было об-

условлено ростом цен на ЛС, ко-

торый делал их недоступными для

граждан с низким уровнем доходов.

По нескольким причинам работа

аптек стала убыточной.

Предоставленные Прави тель -

ством РФ льготы населению не

были подкреплены достаточным

объемом финансирования, и вме-

сто улучшения лекарственного

обеспечения населения этот доку-

мент привел к обратному эффекту.

В этот период субъекты Российской

Федерации искали выход из сло-

жившейся ситуации: какие-то реги-

оны сокращали выписку льготных

рецептов, другие – выделяли допол-

нительные средства, в третьих – ап-

теки продолжили отпуск льготных

ЛС, увеличивая задолженность.

Москва пошла по более сложно-

му пути.

Чтобы навести порядок в рас-

ходовании средств на оплату

льготных рецептов и обеспечить

доступность и качество лекарст-

венной помощи, по инициативе

Правительства Москвы было из-

дано распоряжение Мэра Москвы

от 20.10.1995 № 551-РМ «О прове-

дении эксперимента по упорядоче-

нию (изменению порядка) оплаты

за медикаменты, отпускаемые по

льготным рецептам». Целью экс-

перимента объявлено совершенст-

вование системы финансирования

лекарственной помощи населению

города Москвы.

Началось формирование более

эффективной системы управления

процессом отпуска ЛС на льготных

условиях, которая предусматрива-

ет контроль использования направ-

ляемых на это бюджетных средств,

защиту прав на оказание лекар-

ственной помощи при амбулатор-

ном лечении застрахованных в си-

стеме обязательного медицинского

страхования (ОМС) граждан.

Целям соответствовали и задачи

эксперимента:

– создание в аптечных организа-

циях Москвы автоматизированной

системы учета рецептов и форми-

рования счетов за отпущенные ле-

карственные препараты;

– осуществление расчетов с ап-

теками за отпущенные лекарствен-

ные средства страховыми компани-

ями «Макс» и «РОСНО»;

– создание системы экспертно-

го контроля качества медицинской

помощи по разделу «Медикаментоз-

ное лечение», включая разработку

стандартов лекарственной помощи;

– разработка системы регулиро-

вания тарифов на жизненно необхо-

димые и важнейшие лекарственные

средства (ЖНВЛС), отпускаемые по

льготным и бесплатным рецептам.


В ходе реализации задач экспе-

римента удалось:

– создать автоматизированную

систему экспертного контроля по-

рядка льготного отпуска ЛС, бла-

годаря которой, в частности, были

исключены из обращения поддель-

ные рецепты, выявлены случаи вы-

писки необоснованно завышенного

количества ЛС;

– разработать унифицированную

систему идентификации застра-

хованных по ОМС; все застрахо-

ванные получили индивидуальную

пластиковую карточку медицин-

ского страхования – унифициро-

ванный носитель информации, или

идентификатор застрахованного;

– актуализировать базу дан-

ных о потребностях в лекарствен-

ном обеспечении 3,5 млн жителей

Москвы, относящихся к льготным

категориям;

– наладить регулярное утвержде-

ние перечня ЛС и изделий меди-

цинского назначения, отпускаемых

по льготным рецептам, основан-

ного на реальном потреблении ЛС

населением;

– увеличить информационную

безопасность системы: для выпи-

ски ЛС льготным категориям гра-

ждан были введены двойные цвет-

ные модифицированные бланки

рецептов (ф № 148/у-88 );

– организовать регулярные на

конкурсной основе закупки ЛС для

лекарственного обеспечения льгот-

ных категорий граждан;

– внедрить в аптеках автомати-

зированный учет движения ЛС.

Однако, несмотря на позитивные

изменения, которые отмечались

с ок тября 1998 года, эксперимент

был прекращен, причиной чему ста-

ли следующие обстоятельства:

– общее состояние экономики

страны;

– недостаточное финансирование

системы здравоохранения; достиг-

нутая в ходе эксперимента эконо-

мия не смогла компенсировать ре-

альный дефицит финансирования;

– отсутствие системы ценового

регулирования;

– отсутствие ограничений в Пе-

речне ЛС, отпускаемых в рамках

эксперимента;

– проблемы формирования по-

требности и управления товарными

запасами ЛС. Потребность форми-

ровали медицинские организации,

которые не несли никаких финан-

совых рисков, без учета возмож-

ностей и требований стандартов.

В результате одни ЛС отсутствова-

ли, другие – списывались по исте-

чению срока годности. Врачи как

финансовые эмитенты государства

также не отвечали за то, какое ЛС

выписывали и в каком объеме;

– оплата производилась страхо-

выми организациями, которые ни-

как не могли влиять на затраты;

– контроль обоснованности вы-

писки проводился, но стандарты

(формуляры) практически не при-

менялись; контроль возможности

сговора с врачами (давления на

врача) не применялся.

В период с 1998 по 2004 год

льготное лекарственное обеспече-

ние находилось в полном затишье.

Финансирование осуществлялось,

исходя из возможностей субъектов

Российской Федерации.

В 2004 году был принят Фе-

деральный закон от 22.08.2004

№ 122-ФЗ по монетизации льгот,

из федерального бюджета была вы-

делена огромная по тем временам

сумма – 50 млрд рублей – по це-

левому назначению: для дополни-

тельного лекарственного обеспече-

ния (ДЛО) [3] по рецептам врача

(фельдшера) граждан, имеющих

право на получение государствен-

ной социальной помощи в виде на-

бора социальных услуг.

ВТОРОЙ ЭТАПС реализации программы ДЛО

начался второй этап развития и со-

вершенствования системы льготно-

го лекарственного обеспечения.

Система ДЛО строилась на ос-

нове следующих принципов:

– солидарный принцип обеспе-

чения ЛС;

– персонификация учета лекар-

ственной помощи, оказываемой

в рамках гарантированного обес-

печения по единому перечню ЛС,

сформированному по международ-

ным непатентованным наимено-

ваниям (МНН) с единым уровнем

цен [3].

В модели программы ДЛО,

в дальнейшем – ОНЛС (обеспече-

ние необходимыми ЛС) были зало-

жены функции:

– развития системы адресной

социальной поддержки населения;

– перехода на новый порядок

финансирования мер социальной

поддержки льготных категорий на-

селения;

– реализации мер по повыше-

нию доступности и качества лекар-

ственной помощи.

Необходимо отметить, что на

уровне субъектов Российской

Федерации льготное лекарствен-

ное обеспечение сохранилось и по-

сле появления программы ДЛО

(ОНЛС), что было связано с фор-

мированием и финансированием

двух групп льготополучателей.

В Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года закреплены принципы системы лекарственного обеспечения: всеобщность, рациональность, качество, эффективность и безопасность, сбалансированность, открытость и информированность.



Первая группа включала так на-

зываемых региональных льготников

и была сформирована в 1994 году

после выхода постановления Пра-

вительства РФ от 30.07.1994 № 890

«О государственной поддержке раз-

вития медицинской промышлен-

ности и улучшении обеспечения

населения и учреждений здравоохра-

нения лекарственными средствами

и изделиями медицинского назначе-

ния». Таким образом, лекарственная

помощь гражданам данной группы

финансировалась из регионально-

го бюджета. Обязательства субъек-

тов по лекарственному обеспечению

включены в территориальную про-

грамму государственных гарантий

и базируются на Перечне жизненно

необходимых и важнейших лекар-

ственных препаратов.

Вторая группа – это «федераль-

ные» льготники. Группа сформи-

ровалась в самом конце 2004 года

в процессе реализации программы

ДЛО (ОНЛС) на основе положений

Федерального закона от 17.07.1999

№ 178-ФЗ «О государственной соци-

альной помощи». Финансирование

обеспечения ЛС граждан, входящих

в эту группу, осуществляется из фе-

дерального бюджета.

Реализация программы продол-

жается до настоящего времени,

хотя она претерпела значительные

изменения.

Программа финансируется из

федеральной казны, полномочия по

организации лекарственного обес-

печения льготных категорий гра-

ждан (закупки, логистика и т. д.)

переданы субъектам Российской

Федерации. В 2007 году в отдельную

программу было выделено лекар-

ственное обеспечение граждан по

семи высокозатратным нозологи-

ям (ВЗН), в настоящее время в нее

входят уже 12 ВЗН. Программа ста-

ла первым шагом на пути решения

проблемы лекарственного обеспе-

чения отдельных категорий населе-

ния орфанными ЛС.

Программа ОНЛС, безуслов-

но, оказала влияние и на повыше-

ние доступности и качества лекар-

ственного обеспечения населения.

Пациенты получили доступ к ори-

гинальным и дорогостоящим ЛС.

Возникло понимание необходимо-

сти развития отечественной фарма-

цевтической промышленности.

Вместе с тем проявился суще-

ственный недостаток программы:

выполнение заложенного в ней со-

лидарного принципа финансирова-

ния прекратилось практически сра-

зу после ее запуска. Существенной

проблемой оказался и выход из

программы значительного коли-

чества участников. Если на стар-

те программы в 2004 году ее участ-

никами были 15 млн человек, то

в конце 2019 года их насчитывалось

3,2 млн [1]. Возникла двойственная

ситуация, при которой отказавший-

ся от получения льготных ЛС гра-

жданин вместо них мог получать из

федерального бюджета деньги, а за

счет регионального – лекарства.

Таким образом, отказы населе-

ния от льготного обеспечения ЛС

негативно отразились на финанси-

ровании программы – расчет необ-

ходимого объема финансирования

выполняется с учетом количества

оставшихся в программе льготни-

ков и норматива финансовых за-

трат, установленного в регионе. Сегодня в программе остались са-

мые тяжелые и нуждающиеся в ЛС

пациенты.

Текущее состояние программы

ОНЛС требует ее изменения.

Анализ опыта зарубежных стран

показывает, что практически все

они стремятся максимально охва-

тить население лекарственным

обеспечением [3].

Повторим, право на льготное

лекарственное обеспечение име-

ют около 19% [1] россиян, то есть

б льшая часть населения таким

правом не обладает.

Мы видим, что назрела необ-

ходимость перейти к следующему

этапу развития системы льготного

лекарственного обеспечения, в ко-

торой будут участвовать все гражда-

не России.

ТРЕТИЙ ЭТАПВ утвержденной приказом Мин -

здрава от 13.03.2016 № 66 Стратегии

лекарственного обеспечения насе-

ления Российской Федерации на

период до 2025 года и плана ее реа-

лизации закреплены принципы си-

стемы лекарственного обеспечения:

всеобщность, рациональность, ка-

чество, эффективность и безопас-

ность, сбалансированность, откры-

тость и информированность.

Определившись с приоритетами,

можно предложить механизм реа-

лизации государственной политики

в области всеобщего лекарственно-

го обеспечения – систему всеобще-

го лекарственного возмещения –

возврата финансовых средств за

отпущенные ЛС.

Лекарственное возмещение мо-

жет быть реализовано двумя спо-

собами:

– пациенту за приобретенные по

рецепту врача ЛС;

– аптеке за отпущенные пациен-

ту ЛС.

В первом случае пациент по ре-

цепту врача приобретает ЛС и пол-

ностью его оплачивает. Аптека так-

сирует рецепт, ставит штамп об

отпуске ЛС, к рецепту прикрепля-

ется чек. Далее пациент с рецептом

и чеком обращается за возмещени-

ем стоимости в организацию, опре-

деленную для этой цели. Это может

быть и страховая компания, и фонд

ОМС или орган управления здраво-

охранением, или медицинская ин-

формационная автоматизирован-

ная система.

Во втором случае возмещение

получает аптека. Пациент по рецеп-

ту получает ЛС бесплатно или с со-

ответствующей сооплатой, затем

аптека составляет реестр и с опре-

деленной периодичностью передает

в уполномоченную организацию на

проверку и оплату.

Безусловно, пациентам удобнее

получать возмещение в аптеке.

Отдельно следует рассмотреть

вопрос так называемого лекарст-

венного страхования. Сегодня дей-

ствуют программы добровольного

страхования, в которых застрахо-

ванные самостоятельно отчисля-

ют определенные суммы на ле-

карственное обеспечение и на эти

средства приобретают ЛС в случае

болезни. Существует также корпо-


ративное страхование: организа-

ция по социальному пакету стра-

хует своих сотрудников на случай

болезни. Нельзя сказать, что эти

программы получили широкое

распространения, но они есть

и работают.

В большей степени нас инте-

ресует лекарственное страхование

в рамках программы лекарственно-

го возмещения или программы со-

циального страхования.

Чтобы рассмотреть условия уча-

стия страховых компаний в про-

грамме лекарственного возмеще-

ния, нужно ответить на вопросы:

1. Какие функции будет выпол-

нять страховая компания, помимо

оплаты отпущенных ЛС?

Например, это может быть

контроль за обоснованностью вы-

писки ЛС, рациональностью на-

значения и др. При определении

той или иной функции возникнет

дополнительный вопрос об оплате

выполняемых действий (проценте

за ведение дел) и способе их опла-

ты, например, из оптовой или роз-

ничной наценки или за счет других

средств, и о том, как сделать, чтобы

ЛС при этом не подорожали.

2. Какие риски будут страховать

страховые организации? Например,

это могут быть риски, связанные

с задержкой финансирования, не-

хваткой финансовых средств, или

другие.

Системы социального страхова-

ния (возмещения) существуют во

многих странах мира. В некоторых

из них стоимость ЛС возмещается

полностью, в других – применяется

сооплата ЛС [3].

Социальное страхование (воз-

мещение) предусматривает участие

государства в виде регулирования

процесса:

– государственного регулирова-

ния цен;

– определения категорий льгот-

ников;

– формирования ограничитель-

ных перечней;

– определения механизма ком-

пенсации;

– управления процессом назна-

чения ЛС и др.

Мы предлагаем следующий ме-

ханизм реализации системы лекар-

ственного возмещения при амбула-

торном лечении:

1. Врач выписывает пациенту ре-

цепт по утвержденному Перечню

МНН действующих веществ ЛС.

2. Пациенту предлагается само-

стоятельно выбрать ЛС по торгово-

му наименованию в соответствии

с выписанным рецептом.

3. Аптека осуществляет отпуск

ЛС пациенту:

– бесплатно, если цена не пре-

вышает установленный государ-

ством лимит;

– с доплатой разницы в цене,

которую пациент оплачивает само-

стоятельно за свой счет при выборе

им более дорогостоящего ЛС, чем

установлено по лимиту.

4. После отпуска ЛС аптека фор-

мирует реестры рецептов и счета

и передает их на проверку и даль-

нейшую оплату. Затраты аптеки

возмещаются в установленном по-

рядке на регулярной основе.

5. Контроль рациональности на-

значения, порядка отпуска ЛС

и своевременности оплаты осущест-

вляется лечебно-профилакти ческим

учреждением, орга ном управле-

ния здравоохранения, ФОМС, Рос-

здрав надзором.

ЗАКЛЮЧЕНИЕПроведенный анализ позволяет

сделать вывод, что нынешнее состо-

яние реализации программы ОНЛС

требует изменений. Изучение опы-

та зарубежных стран в области ле-

карственного обеспечения населе-

ния показывает, что эти изменения

должны происходить в направ-

лении всеобщего лекарственного

обеспечения. Результаты москов-

ского эксперимента дают пример

правильного построения системы

лекарственного обеспечения и при-

нятия правильного управленческо-

го решения по ее совершенствова-

нию.

Эксперименты, проведенные

в Моск ве и в Кировской области,

можно рассматривать как пилот-

ные проекты.

Программа лекарственного воз-

мещения может быть реализована

поэтапно, в течение определенно-

го периода к ней следует подклю-

чить все субъекты Российской

Федерации, всех граждан и учесть

все нозологии.

Елена Алексеевна ТЕЛЬНОВАглавный научный сотрудник Национального научно-исследовательского института общественного здоровья им. Н.А. Семашко, д-р фарм. наук

Elena A. TELNOVAFederal State Budgetary Institution "National Research Institute of Public Health Named after N.A. Semashko", Russian Federation, Moscow, e-mail: [email protected]

ИСТОЧНИКИ

1. Тельнова Е.А., Плесовских А.В. О лекарственном обеспечении населения — от острых проблем к эффективным решениям // Вестник Росздравнадзора. 2019. № 6. С. 74–82.

2. Тельнова Е.А. Эксперимент, опередивший время: о московском эксперименте по изменению (упорядочению) оплаты за лекарственные средства // Ремедиум. 2019. № 10. С. 70–75. DOI: 10.21518/1561-5936-2019-10-70-75.

3. Юргель Н.В., Тельнова Е.А. Совершенствование лекарственного обеспечения населения Российской Федерации (история вопроса, зарубежный опыт, перспектива совершенствования систе-мы // Ремедиум. 2009. № 4. С. 32–40.

REFERENCES

1. Tel’nova E.A., Plesovskikh A.V. O lekarstvennom obespechenii naseleniya — ot ostrykh problem k effektivnym resheniyam [About drug provision of the population-from acute problems to effective solutions]. Vestnik Roszdravnadzora, 2019, N 6, pp. 74–82.

2. Tel’nova E.A. Eksperiment, operedivshii vremya: o moskovskom eksperimente po izmeneniyu (uporyadocheniyu) oplaty za lekarstvennye sredstva [Experiment ahead of time: about the Moscow experiment on changing (ordering) payment for medicines]. Remedium, 2019, N 10, pp. 70–75, DOI: 10.21518/1561-5936-2019-10-70-75.

3. Yurgel’ N.V., Tel’nova E.A. Sovershenstvovanie lekarstvennogo obespecheniya naseleniya Rossiiskoi Federatsii (istoriya voprosa, zarubezhnyi opyt, perspektiva sovershenstvovaniya sistemy [Improving the drug supply to the population of the Russian Federation (background, foreign experience, prospects for improving the system]. Remedium, 2009, N 4, pp. 32–40.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АКТУАЛЬНОЕ ИНТЕРВЬЮ


Светлана Антонова (С.А.): Фар-

ма цевтическая отрасль состоит из

двух сегментов: фармпроизводст-

ва и оптово-розничной торговли

фармтоварами, в которую входят

аптечные сети. Меня, как и боль-

шинство потребителей, тревожит

смещение принципа работы ап-

течной системы, которое мы на-

блюдаем сегодня, в сторону про-

дуктовых торговых сетей. А не так

давно и фармобщественность была

взбудоражена предложением пере-

дать безрецептурный аптечный ас-

сортимент в супермаркеты. Однако

аптеки давно стали магазинами по

продаже лекарств, аптечной кос-

метики, парамедицинских товаров.

Здесь продаются БАД, что само по

себе наполняет эти пищевые ин-

гредиенты ложным содержанием,

более того – им отдаются лучшие

полки аптек…

Александр Апазов (А.А.): Это

вполне обоснованная тревога. Не

только рост реализации и расши-

рение ассортимента парамедицин-

ских товаров в аптеках говорит

о том, что все нормы и стандар-

ты их работы фактически наруше-

ны. Задачи аптечных сетей нель-

зя сопоставлять с функциями

продовольственных ритейлеров.

Основная функция аптек заключа-

ется в своевременном обеспечении

лечебного процесса качественны-

ми лекарственными средствами по

рецептам врачей.

Наша Национальная фармацев-

тическая палата неоднократно ста-

вила вопрос об отнесении аптечных

учреждений к системе здравоохра-

нения (к сожалению, этот вопрос

до настоящего времени не решен),

соответственно должны быть раз-

работаны новые стандарты и тре-

бования по организации работы

аптечных учреждений. В настоя щее

время требования к аптекам недо-

статочны для своевременного и ка-

чественного обеспечения населе-

ния лекарствами.

С.А.: Мы, обычные посетите-

ли аптек, считаем, что в этой сис-

теме должны работать высоко-

профессио нальные специалисты,

способные сострадать и готовые де-

лать все, что в их силах, чтобы каж-

дый человек вовремя получил не-

обходимое лекарство.

А.А.: Подобные ожидания обще-

ства должны иметь хорошее под-

крепление на уровне правовой

нор мативной базы. Без совершен-

ствования фармацевтического за-

конодательства воспитывать лю-

дей невозможно, а без этого не

построить цивилизованный аптеч-

ный рынок.

МЫ ДОЛЖНЫ СФОРМИРОВАТЬ ЦИВИЛИЗОВАННЫЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ РЫНОК

Александр Апазов – знаковая личность в фармацевтической отрасли. Вряд ли в нашей стране кто-то знает ее лучше, чем он.С Александром Апазовым встретилась главный редактор журнала «Менеджмент качества в медицине», вице-президент Всероссийской организации качества по информационной политике Светлана Антонова. Они обсудили состояние и перспективы развития отечественного фармацевтического рынка.


Сегодня становится все сложнее

управлять персоналом. В прошлом,

если специалист что-то серьезно

нарушал, он выбывал из системы,

и это людей дисциплинировало,

это было преимуществом системы.

А сейчас ничего никого не останав-

ливает: уволят из этой аптеки, пой-

ду в другую.

С.А.: Ответственность специали-

ста зависит от его профессиональ-

ной подготовки. Чем она выше, тем

выше самосознание человека. Как

в отрасли решается вопрос кадро-

вого дефицита?

А.А.: Сейчас в правительстве

прорабатывается проект постанов-

ления о целевом обучении по обра-

зовательным программам среднего

профессионального и высшего об-

разования, которое предусматри-

вает распределение на работу вы-

пускников вузов и колледжей после

завершения обучения. Сегодня

обу ченные на бюджетные средства

молодые специалисты не закрепля-

ют на практике полученные знания

и навыки, идут работать куда угод-

но, только не по специальности.

Получается, государство оплачива-

ет их образование, а запланирован-

ных квалифицированных работни-

ков не получает.

Фармацевтический институт

или колледж закладывает у уча-

щихся основы знаний – понима-

ние лекарств. Студенты фарма-

цевтических институтов получают

совершенно иное представление

о лекарствах, чем другие специа-

листы. Это наши первые ласточки,

и я надеюсь, что принятие поста-

новления позволит пополнять штат

аптечной сети молодыми специа-

листами, из которых вырастут на-

стоящие профессионалы.

Ранее для введения молодых спе-

циалистов в профессию широко

применялось шефство, наставниче-

ство. И сейчас нужно взять на во-

оружение этот опыт и развивать его.

С.А.: Значит, развитию аптечных

сетей препятствует дефицит компе-

тентных кадров?

А.А.: Не только. У каждой ап-

течной сети имеется лицензия,

которая предполагает ее соответ-

Александр Дмитриевич Апазов

С 1978 года Александр Дмитриевич возглавлял Главное аптечное управление Министерства здравоохранения СССР, входил в его коллегию и экспертный совет специалистов. В 1989 году был назначен генеральным директором Всесоюзного объединения «Союзфармация», которое впоследствии переросло в АО «Фармимэкс» и которым А. Апазов руководит по сей день.

С 1993 по 1999 год возглавлял меж ведомственную комиссию по здраво охранению Совета Без опас ности Российской Фе дера ции.

В 1993 году ему был доверен пост президента Российской фармацевтической ассоциации, а позже – и Национальной фармацевтической палаты. А. Апазов состоит членом Правления Российского союза промышленников и предпринимателей, занимает должность заместителя председателя комиссии РСПП по здравоохранению. Входит в рабочую группу по вопросам оценки квалификации и качества подготовки кадров Национального совета при Президенте России по профессиональным квалификациям.

Он автор более 100 научных ра бот, ведет преподаватель скую деятельность на факультете последипломного профессионального образова ния провизоров Сеченовского уни вер ситета, возглавляет кафед ру фар мации Института повышения квали фикации, входит в состав Экспертного совета журнала «Ме неджмент качества в медицине».


ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АКТУАЛЬНОЕ ИНТЕРВЬЮ

ствие определенным стандартам.

Национальная фармацевтическая

палата добилась того, что обяза-

тельные, но слишком демокра-

тичные стандарты и требования,

предъявляемые к аптечной орга-

низации при ее лицензировании,

были пересмотрены в части обя-

зательного наличия специалистов.

Пришло время навести порядок!

Например, в настоящее время не

существует нормативов размеще-

ния аптечных сетей. Наверное,

и вы видели, как в одном здании

работают сразу три аптеки.

В нашем деле должны быть стан-

дарты, имеющие научную осно-

ву и закрепляющие современные

организационные подходы. Аптек

должно быть ровно столько, сколь-

ко нужно, чтобы обслуживание

было качественным, лекарства –

доступными, а аптеки – самоо-

купаемыми. И не более того. Это

важно для исключения нездоро-

вой конкуренции между аптеками,

ведь в нечестной борьбе, как пра-

вило, побеждают те, кто пренебре-

гает стандартами и качеством ради

прибыли.

С.А.: Таким образом, пока не бу-

дут введены необходимые обяза-

тельные стандарты, на аптечном

рынке продолжит процветать не-

честная конкуренция.

А.А.: Вы совершенно правы, но

для начала нужно определить, что

такое аптека. Это уж точно не ма-

газин, но и не медицинская орга-

низация, потому что аптека не ока-

зывает лечебную помощь. Увы,

повторю, ныне аптеки становятся

магазинами.

Должно быть принято решение

изменить коды вида деятельнос-

ти – они относят аптечные учре-

ждения к сфере торговли. Дошло

до того, что сегодня многие апте-

ки по разным причинам часто не-

обоснованно отказывают гражда-

нам в получении лекарств даже по

рецептам.

С.А.: Мы видим, как из аптеч-

ного ассортимента вымывают-

ся дешевые лекарства, и их место

на полке занимают более дорогие.

Посетители аптек не могут прове-

рить, есть ли в аптеке нужное ле-

карство по более низкой цене –

полный прайс им не доступен.

А.А.: Согласен с тем, что ответ-

ственность работников аптек по

обязательному обеспечению паци-

ентов нужными лекарствами сни-

зилась. Считаю необходимым за-

крепить эту ответственность на

законодательном уровне с введени-

ем наказания организации за нео-

боснованное необеспечение паци-

ентов лекарством.

С.А.: Без сомнения, аптечный

бизнес во многом зависит от им-

порта. Но и государство должно

обеспечивать лекарственную без-

опасность и помогать развитию

фарминдустрии.

А.А.: И помогает. Выделяются

гранты, прежде всего на разра-

ботку молекул. Введена фор-

ма специнвестконтракта, которая

предоставляет преференции для

развития фармацевтической про-

мышленности.

В Советском Союзе этот сектор

экономики не был приоритетным,

однако в рамках СЭВ1 действова-

ла межгосударственная кооперация

по разделению труда, фармпроиз-

водство было локализовано пре-

имущественно в странах Восточной

Европы. Мы в этом направлении,

конечно, отставали, но все же пер-

вые фармацевтические заводы по

выпуску антибиотиков в Индии

и Пакистане были построены

Советским Союзом.

Сегодня и российская фармако-

логическая наука, и фармацевтиче-

ская промышленность интенсивно

развиваются, появились замеча-

тельные лекарства отечественного

производства, совершенно других

классов, с более высокой эффек-

тивностью.

С.А.: Почему же в медицинском

сообществе до сих пор распростра-

нено мнение, что зарубежные ле-

карства эффективнее, у них мень-

1 СЭВ, Совет экономической взаимопо-мощи – межправительственная экономиче-ская организация со штаб-квартирой в Москве, действовавшая в 1949–1991 годах. Создана по решению экономического совещания предста-вителей Албании, Болгарии, Венгрии, Польши, Румынии, СССР и Чехословакии.

ше побочных действий? Можем ли

мы быть уверены в качестве рос-

сийских лекарств?

А.А: Качество производства го-

товых лекарственных форм стало

намного выше и, как правило, со-

ответствует зарубежным стандар-

там. Большую роль в этом сыгра-

ла реализованная Государственная

программа «Развитие фармацевти-

ческой и медицинской промыш-

ленности» на 2013–2020 годы.

Конечно, качество лекарственных

препаратов зависит от совершен-

ства стандартов, от ответствен-

ности производителей, которые

дол жны четко соблюдать утвер-

жденные требования. Но еще один

не менее важный фактор – изго-

товление и использование каче-

ственных субстанций. Здесь мы

пока отстаем. Для решения этой

проблемы Минпромторг России

предпринимает шаги по формиро-

ванию производственной базы оте-

чественных субстанций. Например,

преференции могут получить толь-

ко те производители фармпрепара-

тов, которые обеспечивают полный

цикл изготовления, включая созда-

ние субстанции.

С.А.: Это влияет на рост экс-

портного потенциала отрасли?

А.А: Повышение экспортного

потенциала предусмотрен всеми

нормативными документами по-

следних лет, стимулирующими раз-

витие фармпроизводства. Но даже

ранее, когда качество отечествен-

ных препаратов было весьма сред-

него уровня, и экспорт был, и во-

стребованность нашей продукции

за рубежом тоже. Сегодня отмеча-

ется высокий спрос на российские

вакцины и сыворотки.

Вместе с тем существуют неко-

торые сложности в реализации экс-

портного потенциала. Очень трудно

и долго регистрируются лекарст-

венные средства и у нас в стране,

и за рубежом. Отрасли нужны про-

фессионалы, которые хорошо зна-

ют порядок этой процедуры, осо-

бенно с учетом того, что каждая

страна устанавливает технические

барьеры для защиты своего рынка.

Хотя для качественной и эффек-


тивной продукции особых слож-

ностей быть не должно. Пока мало

таких российских брендов, которые

могли бы сделать прорыв на ме-

ждународном рынке.

С.А.: Что нужно сделать, чтобы

такие бренды появились?

А.А.: Нужно развивать практи-

ческую фармакологию. Без уча-

стия науки создать качественную

эффек тивную молекулу невозмож-

но. От качества молекулы напря-

мую зависит эффективность го-

тового лекарственного препарата

и его кон курентоспособность.

Большое значение имеют техно-

логии. К примеру, при переработке

1 килограмма растительного сырья

одна технология позволяет полу-

чить 1 грамм действующего веще-

ства, а другая – 5 граммов. Причем

и в том, и в ином случае качество

произведенной субстанции не от-

личается. Но вторая технология –

более производительная, экономи-

чески эф фек тивнее. И с помощью

первой технологии можно изгото-

вить качественный препарат, но он

будет неконкурентоспособным, не

сможет выйти на рынок. Значит,

помимо качества и эффективно-

сти лекарства, производитель дол-

жен обеспечить не только объем

производства, но его небольшую

себестои мость.

С.А.: Много ли в нашей стране

фармпроизводителей, которые раз-

рабатывают свои молекулы?

А.А.: Пока немного, но их число

постоянно растет.

С.А.: Известно, что у «Фарм-

имэкса» есть свои стандарты. На-

пример, компания как дистрибутор

работает напрямую с производите-

лями лекарственных препаратов,

без посредников.

А.А.: Напрямую, ведь в таком

случае складывается короткая ли-

нейка ответственности, но работа-

ем мы только с производителями

лекарств с доказанной эффектив-

ностью.

Продукция не всех производи-

телей нам нужна, поскольку мы

преимущественно работаем в сег-

менте государственных поставок.

Это определяет специфику нашей

компании. Ритейл, как я уже гово-

рил, другой бизнес, другая струк-

тура, номенклатура и так далее.

Наша компания участвует в аук-

ционах по многим препаратам –

чаще, выигрывает, бывает, проиг-

рывает.

Но в любом случае мы строго

соблюдаем еще одно из главных

правил – четкое соблюдение усло-

вий хранения лекарственных пре-

паратов. Пока лекарство дойдет до

потребителя, оно перевозится от

производителя, хранится на скла-

де, потом в аптеке или лечебном

учреждении. И каждый этап свя-

зан с определенными рисками.

Для многих лекарственных средств

установлены строгие условия хра-

нения, особенно для высокотехно-

логичных, жизненно необходимых

и важных. Существуют лекарства,

которым нужен температурный ре-

жим от минус 20 до минус 45 °С.

Этим требованиям должны соот-

ветствовать не только специальные

стационарные холодильные уста-

новки, но и транспорт, перевозя-

щий указанные препараты.

Перевозятся лекарства в термо-

контейнерах с вложенными хладо-

элементами, оснащенных дат чи ками

температуры, термоиндикаторами

или терморегистраторами соглас-

но паспорту производства, то есть

когда препарат поступает на склад,

мы знаем, были ли соблюдены все

температурные условия при пере-

возке. Если обнаружатся отклоне-

ния, продукция будет возвращена

поставщику, а затем списана.

Наши холодильные установки

регулярно проходят валидацию,

то есть проверку, которая позво-

ляет подтвердить безукоризнен-

ные условия хранения лекарств.

На нашем складе внедрена систе-

ма экстренного оповещения о сбое

в работе холодильников, при ма-

лейшем отклонении от штатно-

го режима работы информацию

об этом немедленно получают ру-

ководители аптечного комплекса.

По действующим нормам, у нас

есть запасные холодильные каме-

ры, куда можно оперативно пере-

вести лекарственные препараты из

аварийного холодильника. То есть

стали выше стандарты, возросла

ответственность.

Еще недавно обращение ле-

карств не имело достаточно эф-

фективного контроля. С 1 июля

2020 года на чнет действовать сис-

тема обязательной маркировки ле-

карственных средств, которая поз-

волит отследить всю цепочку их

обращения, соответственно, каждая

упаковка будет под конт ролем.

С.А.: Александр Дмитриевич, как

вы относитесь к рекламе одного из

фармпроизводителей, в которой

как преимущество и доказательст-

во качества продукции заявляется

о соблюдении стандарта GMP2?

А.А.: Еще относительно не-

давно большинство фармпред-

приятий и не планировали вне-

дрять стандарт GMP, а сегодня

это стало нормой. Создан ин-

спекторат исполнения GMP – это

ФБУ «Государственный инсти-

тут лекарственных средств и над-

лежащих практик», и он работает.

Соответственно, работа с соблюде-

нием стандарта GMP обеспечивает

качество лекарств.

На фармацевтическом рынке не

должно быть анархии, он должен

иметь цивилизованное управле-

ние. Здесь не должно быть как мо-

нополий, так и засилья отдельных

производителей. Рынок фармацев-

тической продукции активно раз-

вивается, и, соответственно, число

брендов будет увеличиваться.

С.А.: Как вы полагаете, пора ли

медицинскому сообществу вспом-

нить деонтологию и на государст-

венном уровне воскресить понятие

«фармацевтического порядка»?

А.А.: Главное – деонтоло-

гию нельзя забывать, она – одна

из основ качественного лечебно-

го процесса, а стандарт фармацев-

тического порядка – гарантия ка-

чественной и высокоэффективной

лекарственной помощи.

2 GMP (Good Manufacturing Practice) – пра-вила надлежащей производственной практики, система требований к организации производст-ва и контроля качества лекарственных средств, предназначенных для медицинского примене-ния и ветеринарного применения.

МЕДИЦИНСКИЕ ИЗДЕЛИЯ ВНУТРЕННИЙ КОНТРОЛЬ


Аннотация. Рассматриваются вопросы проведения государственного контроля за обращением медицинских изделий, организации проведения мероприятий, осуществляемых в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отношении медицинских изделий.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕРОПРИЯТИЙ В ОТНОШЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙв рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Государственный контроль за

обращением медицинских изде-

лий осуществляется в соответствии

с действующим законодательством

Российской Федерации, а именно,

регулируется:

– ст. 95 Федерального закона

от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об осно-

вах здоровья граждан в Российской

Федерации»;

– постановлением Правительства

Российской Федерации от 25.12.2012

№ 970 «Об утверждении Положения

о государственном контроле за об-

ращением медицинских изделий»;

– приказом Росздравнадзора

от 09.12.2019 № 9260 «Об утвержде-

нии Административного регламен-

та Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения по осущест-

влению государственного контроля за

обращением медицинских изделий»;

– приказом Росздравнадзора

от 20.12.2017 № 10449 «Об утвер-

ждении форм проверочных листов

(списков контрольных вопросов),

используемых Федеральной служ-

бой по надзору в сфере здравоохра-

нения и ее территориальными ор-

ганами при проведении плановых

проверок при осуществлении госу-

дарственного конт роля за обраще-

нием медицинских изделий».

Перечень правовых актов и их от-

дельных частей (положений), содер-

жащих обязательные требования, со-

блюдение которых оценивается при

проведении мероприятий по кон-

тролю в рамках отдельного вида госу-

дарственного контроля (надзора), ут-

вержден приказами Росздравнадзора

от 27.04.2017 № 4043 и от 05.12.2017

№ 9974 и размещен на официальном

интернет-сайте Росздравнадзора

roszdravnadzor.ru.

Государственный контроль за

обращением медицинских изделий

включает:

– выдачу разрешений на ввоз на

территорию Российской Федерации

медицинских изделий в целях их

государственной регистрации;

– контроль за обращением ме-

дицинских изделий на территории

Российской Федерации;

– рассмотрение фактов и об-

стоятельств, создающих угрозу для

жизни и здоровья людей при при-

менении зарегистрированных меди-

цинских изделий;

– проверку деятельности: ор-

ганизаций, осуществляющих про-

изводство медицинских изделий;

организаций, осуществляющих им-

порт медицинских изделий; орга-

низаций, осуществляющих исполь-

зование медицинских изделий;

– выявление и предотвращение

обращения медицинских изделий,

не включенных в Государственный

реестр медицинских изделий и ор-

ганизаций (индивидуальных пред-

принимателей), осуществляющих

производство и изготовление меди-

цинских изделий, недоброкачест-

венных, фальсифицированных ме-

дицинских изделий.

При проведении государственно-

го контроля за обращением меди-

цинских изделий выявляются раз-

личные нарушения обязательных

требований, наиболее частые из них:

– отсутствие сопроводительной

документации на медицинские из-

делия;

– отсутствие и несвоевременное

техническое обслуживание, а также

Ключевые слова: государственный контроль за обращением медицинских изделий, внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части медицинских изделий.

Мария МИГЕЕВА


ORGANIZATION OF EVENTS THAT ARE CARRIED OUT FOR MEDICAL DEVICES WITHIN THE FRAMEWORK OF INTERNAL QUALITY AND SAFETY CONTROL OF MEDICAL ACTIVITIESMariya A. MIGEEVA

Abstract. The issues of state control over the circulation of medical devices, organization of activities carried out within the framework of internal quality control and safety of medical activities in relation to medical devices are considered.

Keywords: state control over the circulation of medical devices, internal control of the quality and safety of medical activities in terms of medical devices.

несоблюдение требуемого объема

технического обслуживания меди-

цинской техники;

– отсутствие необходимой ква-

лификации у лиц, осуществляю-

щих техническое обслуживание ме-

дицинской техники;

– обращение медицинских изде-

лий с истекшим сроком годности;

– обращение незарегистриро-

ванных, недоброкачественных ме-

дицинских изделий, в том числе на

основании информационных пи-

сем Росздравнадзора;

– несообщение о неблагоприятных

событиях, связанных с применением

медицинских изделий, в Росздрав-

надзор в установленные сроки;

– непредставление сведений

о нежелательных реакциях при

применении медицинских изделий.

Для организации работы по об-

ращению медицинских изделий

в медицинской организации необ-

ходимо пользоваться официальны-

ми доступными ресурсами, разме-

щенными в Интернете, такими как:

– Государственный реестр ме-

дицинских изделий и организа-

ций (индивидуальных предпри-

нимателей), осуществляющих

производ ство и изготовление ме-

дицинских изделий (https://www.

roszdravnadzor.ru/services/misearch);

– информационные письма о ме-

дицинских изделиях (https://www.

roszdravnadzor.ru/services/unreg);

– формы проверочных листов

(списков контрольных вопросов),

используемых Федеральной служ-

бой по надзору в сфере здравоохра-

нения и ее территориальными ор-

ганами при проведении плановых

проверок при осуществлении госу-

дарственного контроля за обраще-

нием медицинских изделий (https://

roszdravnadzor.ru/documents/48124).

Медицинским организациям

следует обратить внимание на про-

верочные листы № 3 и № 7 по раз-

делу организации хранения меди-

цинских изделий.

Нужно отметить, что меди-

цинские изделия признаются не-

доброкачественными только по

результатам экспертизы качест-

ва, эффективности и безопас-

ности, проведенной в ФГБУ

«ВНИИИМТ» Росздравнадзора,

которые публикуются в информа-

ционных письмах, размещенных

на сайте Росздравнадзора.

Необходимо также обратить вни-

мание на то, что ненадлежащее и не-

своевременное техническое обслужи-

вание медицинской техники может

привести к ее ненадлежащей работе

и искажению результатов исследова-

ний и, как следствие, неверной по-

становке диагноза или ненадлежаще-

го лечения (например, установки для

проведения лучевой терапии).

В целях надлежащей органи-

зации работы по проведению

внутреннего контроля качест-

ва и безопасности медицинской

дея тельности, в том числе по об-

ращению медицинских изде-

лий в медицинских организаци-

ях, Минздравом Россий выпущен

приказ от 07.06.2019 № 381н «Об

утверждении Требований к орга-

низации и проведению внутрен-

него контроля качества и безопас-

ности медицинской деятельности»

(далее – приказ МЗ № 381н).

Приказ устанавливает необ-

ходимость организации проведе-

ния внутреннего контроля каче-


деятельности, в том числе по об-

ращению медицинских изделий,

а именно:

– оценку качества и безопас-

ности медицинской деятельнос-

ти медицинской организации, ее

структурных подразделений путем

проведения плановых и целевых

(внеплановых) проверок;

– анализ информации обо всех

случаях выявления побочных дей-

ствий, не указанных в инструкции

по применению или руководстве по

эксплуатации медицинского изде-

лия, о нежелательных реакциях при

его применении, об особенностях

взаимодействия медицинских из-

делий между собой, о фактах и об

обстоятельствах, создающих угрозу

жизни и здоровью граждан и меди-

цинских работников при примене-


МЕДИЦИНСКИЕ ИЗДЕЛИЯ ВНУТРЕННИЙ КОНТРОЛЬ

нии и эксплуатации медицинских

изделий;

– мониторинг наличия лекарст-

венных препаратов и медицинских

изделий в соответствии с порядка-

ми оказания медицинской помощи,

с учетом стандартов медицинской

помощи и на основе клинических

рекомендаций.

Плановые и целевые (внеплано-

вые) проверки, установленные при-

казом МЗ № 381н, предусматрива-

ют оценку следующих показателей:

1. Подтверждение соответствия

личности пациента на всех этапах

оказания медицинской помощи его

персональным данным, включая

применение медицинских изделий.

2. Мероприятия по обеспечению

эпидемиологической безопасности.

2.1. Организация дезинфекции

и стерилизации медицинских из-

делий.

3. Осуществление мероприятий

по организации безопасной среды

для пациентов и медработников.

3.1. Обеспечение защиты от

травмирования элементами меди-

цинских изделий.

Таблица 1. Проведение оценки системы управления качеством и безопасностью медицинских изделий в медицинской организации

Критерий оценки Проведение оценки

Процесс закупки (поставки, наладки) медицинских изделий, включая расходные материалы (регулярный контроль качества по-ступающих медицинских изделий)

Оценить систему закупки (поставки, наладки) меди-цинских изделий, включая расходные материалы, проверить наличие регистрационных удостоверений, информации о медицинских изделиях на русском языке, включая эксплуатационную документацию

Наличие системы проверки каче-ства и безопасности медицинских изделий

Оценить систему проверки качества и безопасности медицинских изделий, попросить ответственных со-трудников продемонстрировать порядок проверки регистрационных удостоверений на сайте Росздрав-надзора, работу с государственными реестрами медицинских изделий

Наличие системы контроля ме-дицинских изделий с истекшим сроком годности (эксплуатации), выявление причин, принятие ре-шений по устранению дефектов

Оценить систему контроля наличия медицинских изделий с истекшим сроком годности (эксплуата-ции), опросить ответственных сотрудников о порядке контроля, выявленных причинах и выполнении кор-ректирующих мероприятий

Наличие системы контроля ис-правности медицинских изделий, включая ежедневные проверки работоспособности оборудо-вания для оказания экстренной помощи (например, дефибрилля-торов, аппаратов искусственной вентиляции легких и т. д.)

Проверить наличие ответственного (ответственных), указать Ф.И.О., должность

Опросить ответственных сотрудников о порядке проведения проверок, проверить наличие списков оборудования для ежедневного тестирования, нали-чие журнала, аккуратность его заполнения

Оценить методом наблюдения исправность обору-дования в различных подразделениях медицинской организации, включая оборудование для оказания экстренной помощи

4. Мероприятия по безопасному

применению медицинских изделий.

4.1. Обучение работников при-

менению, эксплуатации медицин-

ских изделий.

4.2. Применение медицинских из-

делий в соответствии с технической

и эксплуатационной документацией.

Обеспечение безопасности об-

ращения медицинских изделий –

критически важное условие орга-

низации диагностики и лечения

пациентов, для чего в рамках сис-

темы проверки качества и безопас-

ности медицинских изделий ме-

дицинской организации (табл. 1)

необходимо осуществлять управле-

ние жизненным циклом медицин-

ских изделий.

Проектирование и выполнение

плановых и целевых (внеплановых)

проверок качества и работоспособно-

сти медицинских изделий в медицин-

ских организациях установлено при-

казом МЗ № 381н и направлено на

соблюдение прав граждан на получе-

ние медицинской помощи необходи-

мого объема и надлежащего качества

в соответствии с порядками оказания

медицинской помощи, с учетом стан-

дартов медицинской помощи и на

основе клинических рекомендаций

(протоколов лечения).

ИСТОЧНИКИ

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (в ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: ст. 95 [Электронный ресурс] // Гарант. URL: https://base.garant.ru/12191967/2. Постановление Правительства РФ от 25.09.2012 № 970 (ред. от 15.11.2019) «Об утверждении Положения о государствен-ном контроле за обращением медицинских изделий» [Электронный ресурс] // Гарант. URL: https://base.garant.ru/70232564/3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению вну-треннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» [Электронный ре-сурс] // Гарант. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72589514/

REFERENCES

1. Federal’nyi zakon ot 21.11.2011 N 323-FZ (v red. ot 24.04.2020) “Ob osnovakh okhrany zdorov’ya grazhdan v Rossiiskoi Federatsii” [Federal law No. 323-FZ of 21.11.2011 (ed. from 24.04.2020) “On the basics of public health protection in the Russian Federation”]. Garant, available at: https://base.garant.ru/12191967/2. Postanovlenie Pravitel’stva RF ot 25.09.2012 N 970 (red. ot 15.11.2019) “Ob utverzhdenii Polozheniya o gosudarstvennom kontrole za obrashcheniem meditsinskikh izdelii” [Resolution of the Government of the Russian Federation from 25.09.2012 No. 970 (ed. from 15.11.2019) “On approval of the Regulations on state control over the circulation of medical devices”]. Garant, available at: https://base.garant.ru/70232564/3. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 07.06.2019 N 381n “Ob utverzhdenii Trebovanii k organizatsii i provedeniyu vnutrennego kontrolya kachestva i bezopasnosti meditsinskoi deyatel’nosti” [Order of the Ministry of health of the Russian Federation dated 07.06.2019 No. 381n “On approval of Requirements for the organization and conduct of internal quality control and safety of medical activities”]. Garant, available at: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72589514/

Мария Александровна МИГЕЕВАзаместитель начальника Управления организации государственного контроля и регистрации медицинских изделий Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

Mariya A. MIGEEVAFederal Service for Surveillance in Healthcare (Roszdravnadzor), Russian Federation, Moscow, e-mail: [email protected]


НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРАКТИКА

Аннотация. Эндопротезирование тазобедренных суставов – одно из самых востребованных и распространенных хирургических вмешательств в области травматологии и ортопедии. Сегодня на мировом рынке производителей и поставщиков эндопротезов лидирующие позиции занимают зарубежные организации. Компания ООО «ЗАО ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» реализует проект по организации импортозамещающего серийного производства эндопротезов тазобедренного сустава полного цикла с объемом выпуска до 25 тыс. изделий в год. Продукция компании по своим качественным характеристикам не уступает зарубежным аналогам и превосходит их по доступности цены.

ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ В ОБЛАСТИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

ЖИЗНЕННО ВАЖНАЯ ПРОДУКЦИЯ

Ежегодная потребность в тазобе-

дренных эндопротезах, по оценкам

медицинского сообщества, составля-

ет 150–200 тыс. комплектов, и спрос

на эти изделия растет: за последнее

десятилетие он увеличился в 10 раз.

Ежегодно в России эндопротезиро-

вание тазобедренного сустава вы-

полняется в пределах 80-100 тыс.

случаев (рис. 1). Для многих нужда-

ющихся в подобной операции людей

ее ожидание затягивается на месяцы,

а то и на годы. По количеству прове-

денных эндопротезирований в рас-

чете на душу населения наша страна

значительно уступает европейским

государствам. Причина этого за-

ключается в том числе и в высокой

стоимости эндопротезов, поэтому

операций по эндопротезированию

в России делается намного меньше,

чем необходимо.

Эндопротезы тазобедренного су-

става включены в перечень меди-

цинских изделий, имплантируемых

в организм человека при оказа-

нии медицинской помощи в рам-

ках Программы государственных

гаран тий бесплатного оказания ме-

дицинской помощи гражданам

Рос сий ской Федерации. В стату-

се основных поставщиков на рын-

ке медицинских изделий для трав-

матологии и ортопедии закрепились

компании Zimmer Biomet, DePuy,

Stryker (США) и Smith & Nephew

(Великобритания). В настоящее вре-

мя на российском рынке эндопроте-

зов тазобедренного сустава доля им-

порта составляет 95%, закупки этих

изделий осуществляются за счет

средств обязательного медицинского

страхования (ОМС) и федерального

бюджета. Такая ситуация для стран

с государственными системами здра-

воохранения и ОМС уникальна.

Безусловно, вопрос развития и под-

держки отечественного производства

качественных и доступных эндопро-

тезов, обеспечения этими изделиями

внутреннего рынка и в перспективе

выход на внешний рынок имеет важ-

ное стратегическое значение.

ООО «ЗАО ТРЕК-Э КОМПО ЗИТ»

(далее – «ТРЕК-Э КОМПО ЗИТ»)

образовано в 2002 году, сегодня его

производственные мощности обес-

печивают выпуск 25 тыс. комплектов

эндопротезов тазобедренного сустава

цементной и бесцементной фикса-

ции в год, что составляет около 25%

отечественного рынка. Продукция

компании имеет необходимые ре-

гистрационные удостоверения Рос-

здравнадзора (регистрационное удо-

стоверение № ФСР 2010/08420 на

медицинское изделие «Эндопротезы

тазобедренного сустава по ТУ 9438-

003-56838784-2008»; регистрационное

удостоверение № ФСР 2010/08421

на медицинское изделие «Комплект

медицинских инструментов для

имплантации эндопротезов тазо-

бедренного сустава по ТУ 9438-003-

56838784-2008»). Производство ком-

па нии лицензировано на выпуск

медицинских изделий (лицензия

№ ФС-99-04-006724).

Продукцию компании «ТРЕК-Э

КОМПОЗИТ» используют мно-

гие российские медицинские орга-

низации, в том числе Московский

областной научно-исследователь-

ский клинический институт имени

М.Ф. Владимирского (МОНИКИ),

Ключевые слова: эндопротезирование, здравоохранение, травматология, ортопедия, эндопротез тазобедренного сустава, импортозамещение, медицинские изделия, искусственный интеллект.

Юлия БИКИНА



ENDOPROSTHETICS DOMESTIC SUBSTITUTIONYulia BIKINA

Keywords: arthroplasty, healthcare, traumatology, orthopedics, hip arthroplasty, import substitution, medical products, artificial intelligence.

Annotation. Hip arthroplasty is one of the most popular and common surgical interventions in the field of traumatology and orthopedics. Today, foreign organizations occupy a leading position in the global market of manufacturers and suppliers of endoprostheses. The company "ZAO TREK-E KOMPOSIT" LLC implements a project to organize import-substituting serial production of hip joint endoprostheses of a full cycle with a production volume of up to 25 thousand products per year. The company's products in terms of quality characteristics are not inferior to foreign analogues, surpassing them in terms of availability.

городская клиническая больница

имени С.П. Боткина Департамента

здравоохранения города Москвы,

Саратовский государственный ме-

дицинский университет име-

ни В.И. Разумовского Минздрава

России, Федеральный центр травма-

тологии, ортопедии и эндопротези-

рования (г. Смоленск), другие феде-

ральные и муниципальные клиники.

«ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» осу-

ществляет сотрудничество со мно-

гими специализированными ме-

дицинскими организациями, на

базе которых проводятся опера-

ции с применением изготовлен-

ных предприятием эндопротезов.

Специалисты компании вместе

с врачами клиник анализируют ре-

зультаты хирургических вмеша-

тельств и оперативно устраняют

полученные замечания.

Одна из основных задач предпри-

ятия – поддержание в рабочем со-

стоянии и развитие своей системы

менеджмента качества, от которой

зависит результативность и эффек-

тивность производственной системы,

а в итоге – полное удовлетворение

запросов и ожиданий заказчиков.

ПРОВЕРЕНО, ПОДТВЕРЖДЕНО, НАДЕЖНО

Эндопротезирование тазобед-

рен ного сустава – технически

сложная операция, поэтому к ка-

честву эндопротезов предъявля-

ются очень высокие требования.

Эндопротез должен быть прочным

Рисунок 1. Потребность в эндопротезах тазобедренного сустава

Австрия Франция Испания

Дания Германия Великобритания

Финляндия Португалия Россия

300

250

200

150

100

50

0

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

На 100 000 населения

Вопрос развития и поддержки отечественного производства качественных и доступных эндопротезов, обеспечения этими изделиями внутреннего рынка и в перспективе выход на внешний рынок имеет важное стратегическое значение.


и износостойким, высокофункцио-

нальным, обладать биосовмести-

мостью и обеспечивать адекватную

первичную и вторичную фиксацию

в организме человека.

Если применять при его произ-

водстве низкокачественные мате-

риалы, не заострять внимание на

точности обработки – конструкция

быстро выйдет из строя, и тогда

пациенту придется проводить до-

рогостоящее ревизионное вмеша-

тельство с длительным периодом

реабилитации.

Вся продукция компании «ТРЕК-Э

КОМПОЗИТ» прошла полный

цикл технических и медицинских

ис пы таний и имеет регистрацион-

ные удостоверения, разрешающие

ее производство, продажу и приме-

нение на территории Российской

Федерации.

Система менеджмента качества,

охватывающая процессы проекти-

рования, разработки и производства

медицинских изделий, соответствует

требованиям ГОСТ Р ИСО 13485–

2017 (ISO 13485:2017) и подтвержде-

на протоколами испытаний продук-

ции предприятия, проводимых на

регулярной основе.

В 2017 году в Москве был введен

в строй новый производственный

участок компании, оснащенный сов-

ременным высокоточным оборудо-

ванием. Здесь уже ведется серийное

производство наиболее востребо-

ванных конструкций эндопротезов.

Полный производственный цикл из-

готовления эндопротезов осущест-

вляется именно на этой площадке.

Компания «ТРЕК-Э КОМПО-

ЗИТ» выпускает эндопротезы тазо-

бедренного сустава цементной фик-

сации, бесцементной фиксации

и бесцементной фиксации с пори-

стым покрытием. Все модели про-

шли полный комплекс необходимых

технических испытаний на соответ-

ствие требованиям стандартов:

– ГОСТ 31621–2012 «Имп лан-

таты для хирургии. Замещение

сус тава тотальным эндопротезом.

Определение долговечности работы

узла трения эндопротеза тазобед-

ренного сустава методом оценки

крутящего момента»;

– ГОСТ Р ИСО 7206-1–2005

«Им п лантаты для хирургии. Эндо-

протезы тазобедренного сустава час-

тич ные и тотальные. Часть 1. Клас-

си фикация и обозначение размеров»;

– ГОСТ Р ИСО 7206-2–

2013 «Импланты для хирур-

гии. Эндопротезы тазобедренно-

го сустава частичные и тотальные.

Часть 2. Суставные поверхности,

изготовленные из металлических,

керамических и полимерных мате-

риалов»;

– ГОСТ Р ИСО 7206-4–2012

«Имплантаты для хирургии. Эндо-

протезы тазобедренного сустава

частичные и тотальные. Часть 4.

Определение прочности и эксплуа-

тационных качеств бедренных ком-

понентов с ножкой»;

– ГОСТ Р 50444–92 «Приборы,

аппараты и оборудование медицин-

ские. Общие технические условия».

Также были проведены токсико-

логические испытания продукции

компании в соответствии с груп-

пой стандартов ГОСТ ISO 10993

«Изделия медицинские. Оценка

биологического действия медицин-

ских изделий» и др.

Размерный ряд моделей эндопро-

тезов тазобедренного сустава компа-

нии «ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» позво-

ляет оптимально подобрать изделие,

подходящее пациенту с любыми

анатомическими особенностями.

Конструкторы предприятия непре-

рывно работают над усовершенст-

вованием модельного ряда элемен-

тов эндопротезов и инструментов

для их установки (рис. 2).

СЛАГАЕМЫЕ УСПЕХА

Все операции по изготовлению

деталей эндопротеза осуществляют-

ся в едином технологическом ком-

плексе, что определяет основные

особенности производства компа-

нии «ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» и по-

зволяет применять единый подход

к контролю качества выпускаемой

продукции, технологическому про-

ектированию и изготовлению каж-

дой детали.

ИЗ ДОСЬЕ ЖУРНАЛА «МКМ»

Несколько фактов об ООО «ЗАО ТРЕК-Э КОМПОЗИТ»

Компания производит эндопротезы тазо-бедренного сустава и инструменты для их установки.

Награждена дипломом номинанта главной Национальной премии в области импорто-замещения «Приоритет-2019» в номина-ции «Приоритет – МЕДПРОМ».

Специалистами компании сконструирова-ны и внедрены в производство более 10 ти-пов эндопротезов.

Вся продукция компании успешно прошла полный цикл технических и медицинских испытаний.

Система менеджмента качества ООО «ЗАО ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» сертифицирована по ГОСТ Р ИСО 13485–2017 (ISO 13485:2017).

Компания применяет ряд уникальных тех-нологий, которые позволяют ей занимать-ся экспортной деятельностью.

Все операции по изготовлению деталей эндопротеза осуществляются в едином технологическом комплексе, что позволяет применять единый подход к контролю качества выпускаемой продукции, технологическому проектированию и производству каждой детали.



В компании разработаны и ис-

пользуются уникальные технологии

(рис. 3):

– изготовление из групповой за-

готовки высокоточной штампован-

ной заготовки ножки эндопротеза

из титанового сплава (поставщик

титана – АО «Чепецкий механи-

ческий завод»), соответствующего

стандарту ГОСТ Р ИСО 5832-3;

– изготовление высокоточной

модульной головки эндопротеза

на специально сконструированном

и построенном оборудовании по

собственной технологии шлифовки

и полировки;

– нанесение на поверхность де-

талей протеза пористого покрытия

с необходимыми показателями проч-

ности (адгезии), обеспечивающего

надежную остеоинтеграцию протеза

в организме в отдаленном периоде.

Применение современных мате-

риалов, технологий, оборудования

Рисунок 3. Основные технологические процессы, освоенные на производстве

Предел проч-ности, МПа

Предел теку-чести, МПа

Относительное удлинение, %

Ударная вяз-кость, Дж/см2

Твердость, HRC

После горячей штамповки

1012 974 14,3 72,1 35,1

Требования ISO-5832-3, не менее

860 780 10 — —

Рисунок 4. Групповая заготовка бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава

Рисунок 5. Производство ООО «ЗАО ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» является экологически чистым

Рисунок 2. Эндопротез тазобедренного сустава цементной и бесцементной фиксации

и эффективной системы менедж-

мента качества продукции пред-

приятия позволяет в процессе ис-

пытаний стабильно подтверждать

показатели, соответствующие тре-

бованиям международных стандар-

тов либо превосходящие их (рис. 4).

ПАРТНЕРЫ И КОНКУРЕНТЫПри изготовлении эндопроте-

зов для механической обработ-

ки металлов и пластмасс ком-

панией «ТРЕК-Э КОМПОЗИТ»

применяются фрезерные станки

DMU 50 и DMU 635 и токарные


станки DMU 310 и DMU 510 ве-

дущего мирового станкострои-

тельного концерна DMG MORI.

Сотрудничество компании с DMG

MORI началось на этапе подготов-

ки по созданию проекта производ-

ства. Состав оборудования и мар-

ки станков подбирались совместно

со специалистами концерна на ос-

нове анализа технических требо-

ваний к продукции и технологи-

ческих процессов изготовления

деталей эндо протезов.

Изготавливаемые компанией

«ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» заготовки

деталей эндопротезов отличаются

высокой точностью, что в будущем

позволит организовать роботизиро-

ванную линию по их производству.

Осознавая важность экологи-

ческой безопасности, компания

«ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» придер-

живается концепции чистого про-

изводства – это ее вклад в сохра-

нение благоприятной для человека

среды обитания. Технология изго-

товления эндопротезов тазобедрен-

ного сустава, используемая компа-

нией, не несет нагрузку на природу

(рис. 5).

Основными конкурентами ком-

пании «ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» яв-

ляются зарубежные производители

с мировым именем. Медицинская

продукция компании по соотно-

шению «цена – качество» может

успешно соперничать с иностран-

ными аналогами и постепенно вы-

ходить на международный рынок,

в первую очередь в странах, где нет

собственных производителей по-

добных изделий.

В завершение нужно отметить,

что потенциал компании ООО «ЗАО

ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» позволя-

ет полностью обеспечить потреб-

ность отечественного здравоохране-

ния в эндопротезах тазобедренного

сустава, а само решение может быть

использовано для оперативного

развертывания аналогичных произ-

водств в других регионах Российской

Федерации. Компания способна по-

ставлять 100 тыс. заготовок бедрен-

ных компонентов в год в России

и более 300 тыс. – на экспорт.

Рисунок 6. Концепция: жизненный цикл эндопротеза и искусственный интеллект

ПРИМЕНЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ИНТЕЛЛЕКТА

НАЦИОНАЛЬНЫЙ РЕГИСТР

Тип протеза тазобедренного сустава зависит от анатомических особенностей пациента

ЕМИАС

Материалы Производство Склад и упаковка

Склад готовой

продукции

Умный склад дистрибью-

тора

Интерактив-ный склад больницы

Скрининг Пациенты и хирург

Наблюдение

UHWMPE

ISO 5834

СoCrMo

ISO 5832-4, -12

Ti6Al4V

ISO 5832-3

Сталь

ISO 5832-9

ИИ

Проектное решение производственного участка компании ООО «ЗАО ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» может быть использовано для оперативного развертывания аналогичных производств в других регионах нашей страны.

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ИНТЕРВЬЮ


– Александр Иванович, как создава-лось ваше предприятие?

– Компания ООО «ЗАО ТРЕК-Э

КОМПОЗИТ» основана на базе

АО «Композит» – эта организа-

ция была образована в 1947 году

как Центральный научно-иссле-

довательский институт материа-

ловедения Министерства общего

машиностроения СССР. Сегодня

АО «Композит» – ведущее мате-

риаловедческое предприятие Гос-

корпорации «Роскосмос». Это здесь

впервые в Советском Союзе откры-

лось производство эндопротезов по

технологиям американской компа-

нии Biomet.

Костяком команды ООО «ЗАО

ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» стали спе-

циалисты с огромным опытом ра-

боты в этой области, среди них есть

и такие, кто занимается производ-

ством эндопротезов почти 30 лет.

Лично я работаю в данной сфере с

1998 года.

Прежде чем запустить свое про-

изводство, мы посетили лучшие за-

ру бежные производственные пред-

при ятия, изучили их опыт. Я по-

зна комился с руко во ди те лями

ве ду щих мировых компаний – про-

из водителей эндопротезов. Самые

удачные решения мы пере несли

в свою практику.

Сегодня у нашей компании две

производственные площадки –

в подмосковном городе Королеве

и в Москве, на улице Живописной.

– Чем отличаются производимые ва-шей компанией эндопротезы от зару-бежных аналогов? Насколько они кон-курентоспособны?

– Наши изделия прошли пол-

ный комплекс испытаний в спе-

циализированных аккредитован-

ных лабораториях, в соответствии

с требованиями к особенностям

конструкции, материалам, произ-

водству и т. д., установленными

стандартом ГОСТ Р ИСО 14630–

2017 «Имплантаты хирургические

неактивные. Общие требования».

Мне неизвестны другие отечест-

венные производители, которые

могли бы представить протоколы

испытаний, проведенные на тер-

ритории нашей страны в соответ-

ствии с рядом стандартов на не-

активные хирургические имплан-

таты. Поставщики зарубежных

изделий испытания эндопротезов

на территории России не прово-

дят: они предъявляют протоколы

испытаний европейских лаборато-

рий. Отсутствие испытаний на тер-

ритории Российской Федерации

не дает уверенности в истинности

результатов. В настоящий момент

остро стоит вопрос о создании на-

Компания ООО «ЗАО ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» – крупнейший отечественный производитель эндопротезов тазобедренных суставов. О преимуществах продукции предприятия рассказывает его генеральный директор Александр Бондарь.

Александр Бондарь:

ВОЗМОЖНО ЛИ В РОССИИ ПОЛНОСТЬЮ ЛИКВИДИРОВАТЬ ОЧЕРЕДИ НА ОПЕРАЦИИ ПО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА?


производство на выпуск различных

моделей эндопротезов в зависимости

от требований заказчика и медицин-

ских показаний пациента.

Еще одна полностью отечествен-

ная разработка, которую освоила

и внедрила наша компания, – га-

зоплазменное напыление пористо-

го покрытия на поверхности им-

плантатов. По получаемому резуль-

тату эта технология не уступает ни

одному зарубежному аналогу.

На нашем предприятии так-

же при меняется особая техноло-

Через наш виртуальный склад крупносерийного производства врач сможет заказывать изделие в конфигурации, необходимой конкретному пациенту. Подобным образом будет происходить и подбор инструментов для установки эндопротезов.

циональной лаборатории по испы-

танию имплантируемых изделий.

Согласно требованиям стандар-

та ГОСТ Р ИСО 13485–2017, рос-

сийские производители должны

перейти от системы лицензирова-

ния к системе непрерывного мони-

торинга качества на производстве.

ООО «ЗАО ТРЕК-Э КОМПО-

ЗИТ» открыто для потребителей

продукции – врачи-специалисты

могут посетить нашу производ-

ственную площадку, чтобы озна-

комиться с циклом производства

и системой контроля качества из-

готавливаемых изделий.

Наша компания ООО «ЗАО

ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» – единст-

венный в Российской Федерации

крупный производитель эндопро-

тезов тазобедренного сустава, осу-

ществляющий полный производст-

венный цикл – от закупок сырья до

изготовления готовой продукции

и передачи ее в медицинские орга-

низации. Вот почему мы оператив-

но реагируем на любое замечание

Медицинской организации.

Кстати, наша компания имеет

отдельное регистрационное удосто-

верение Росздравнадзора на ком-

плекты инструментов. Качество

этих изделий имеет огромное зна-

чение. Директива ЕС 93/42/EEC

предъявляет повышенные требо-

вания к качеству инструмента для

эндопротезирования, и мы уделяем

этому особое внимание.

– Для изготовления эндопротезов вы используете только отечественные ма-териалы?

– Не только. Главный наш прин-

цип – использовать для производст-

ва материалы, которые на основании

удовлетворительного применения,

признаны подходящими для про-

изводства имплантатов, в соответ-

ствии с ГОСТ Р ИСО 21534–2013.

Сверхвысокомолекулярный поли-

этилен и сплавы (кобальт-хром-мо-

либденовый сплав, нержавеющая

сталь) соответствуют требованиям

европейских стандартов (ISO 5832-9;

ISO 5832-12; ISO 5834-1,2) – мы по-

лучаем их от тех же поставщиков,

что и ведущие мировые производи-

тели эндопротезов.

Поскольку в нашей стране не

освоено производство вышепере-

численных материалов, характери-

стики которых соответствовали бы

международным стандартам, то мы

вынуждены использовать импорт-

ные материалы.

Титановые сплавы мы закупаем

у российских производителей.

Наш основной принцип – ис-

пользование высококачественных

материалов, разрешенных для ме-

дицинского применения.

– Есть ли у вас какие-то особые тех-нологии или вы повторяете то, что при-меняют за рубежом?

– Мы используем как общепри-

нятые в мире технологии, так и соб-

ственные разработки компании.

Преж де всего, это технология про-

изводства групповой заготовки для

последующего изготовления эндо-

протезов. Это совершенно новая,

уникальная технология штамповки

титановых заготовок. Ее внедрение

позволило существенно снизить се-

бестоимость и улучшить качествен-

ные характеристики готовых изделий:

на 20-25% повысить их механические

свойства, исключить появление тре-

щин и существенно расширить воз-

можность быстрого и эффективного

перехода изготовления одной модели

на другую. Благодаря этой разработ-

ке можно в короткий срок перевести

Александр Иванович Бондарь – один из основателей и руководителей компании ООО «ЗАО ТРЕК-Э КОМПО ЗИТ». В 1979 году окончил факультет «Машиностроительные технологии» МГТУ имени Н.Э. Баумана.

Создание компании стало воплощением его идеи социальной значимости бизнес-структуры.

Своим главным достижением считает создание сплоченного коллектива профессионалов, труд которых лежит в основе успешной деятельности компании, а основной целью организации – повышение результативности и обеспечение условий для непрерывного устойчивого развития.


НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ИНТЕРВЬЮ

гия производства модульных голо-

вок, которая позволяет обеспечить

геометрические параметры фор-

мы и высокую чистоту поверхно-

сти, заданные требованиями меж-

дународного стандарта ГОСТ Р

ИСО 7206-2–2013.

Комплекс современного измери-

тельного оборудования, имеющий-

ся в нашем распоряжении, позво-

ляет контролировать все параме-

тры и характеристики, влияющие

на срок эксплуатации эндопротеза.

– Используете ли вы в производ-стве медицинских изделий техноло-гии искусственного интеллекта? Как еще, на ваш взгляд, можно расширить применение информационных техно-логий?

– Это очень важный вопрос.

Поскольку у нас есть собственная

производственная база, это дает

возможность в перспективе, с по-

мощью искусственного интеллекта

оперативно планировать поставки.

Использование цифровых техно-

логий сделает наше производство

гибким – оно сможет быстро пе-

реналаживаться на изготовление

нужной модели эндопротеза. Врач-

специалист сможет прогнозировать

потребность в конкретной моде-

ли продукции конкретного разме-

ра в соответствии с медицински-

ми показаниями конкретного па-

циента, сделать заказ и получить

точно в срок готовое изделие. Мы

сможем поставлять протезы исхо-

дя из потребностей пациентов, рас-

ширять модельный ряд, выполнять

подбор отдельных элементов. Эта

комплектация будет выполняться

нашим интеллектуальным складом,

который сформируется на основе

электронных заявок медицинских

организаций.

Таким же образом через наш

виртуальный склад крупносерий-

ного производства врач сможет за-

казывать изделие в конфигурации,

необходимой конкретному пациен-

ту. Подобным образом будет про-

исходить и подбор инструментов

для установки эндопротезов.

Применение искусственного ин-

теллекта позволяет на ранней ста-

дии заболевания, исходя из анато-

мических особенностей пациента

определить тип протеза, который

ему понадобится. Таким образом,

производство получит информа-

цию о том, что пациент будет про-

оперирован в плановом порядке,

а значит, получит тот эндопротез,

который нужен именно ему.

Более качественным становится

планирование операции, снижает-

ся риск развития осложнений. Бо-

лее того, зная, какие решения были

приняты в аналогичных случаях,

врач может определить, насколько

они подходят в данной ситуации.

Внедрение искусственного ин-

теллекта позволяет повысить эф-

фективность финансового плани-

рования и существенно снизить

затраты. Клиникам не нужно бу-

дет заранее покупать протезы и по-

том заменять их на другие модели

и размеры. Можно планировать за-

купки в том числе всего региона,

на несколько лет вперед, заранее

подготавливать конкретные опера-

ции, стабильно и быстро опериро-

вать пациентов с травмой тазобед-

ренного сустава.

Искусственный интеллект по-

могает отслеживать, как ведет себя

протез в организме после имплан-

тации, выявлять осложнения на

ранней стадии. Эндопротез может

быть интерактивным – это будет

следующим этапом в развитии им-

плантологии. Но такую задачу нуж-

но решать в масштабе всей страны

и только с участием крупного на-

ционального производителя эндо-

протезов.

– Давайте еще раз перечислим ос-новные преимущества ваших изделий.

– Это наличие всех технологи-

ческих переделов на одной пло-

щадке, тотальный контроль каче-

ства от материалов до готового из-

делия на территории Российской

Федерации.

Возможность оперативного ре-

агирования на потребности заказ-

чика, изготовления имплантатов по

индивидуальным параметрам паци-

ента и разработки инструмента под

индивидуальные потребности за-

казчика.

У нас есть собственное кон-

структорское бюро и технологичес-

кая служба, имеющие обратную

связь с заказчиками на постоянной

основе, продуманная логистика на

территории Российской Федера-

ции, оперативное сервисное обслу-

живание.

Мы считаем, что в каждой боль-

нице должны быть в наличии до-

ступные по цене протезы, чтобы

в случае сложного перелома у па-

циента была возможность выпол-

нить операцию в кратчайший срок.

Уверен, только с участием отече-

ственного производителя имплан-

татов тазобедренного сустава мож-

но полностью ликвидировать оче-

реди на эндопротезирование по

ОМС. Сегодня из-за роста кур-

са доллара количество таких опе-

раций сокращается, хотя потреб-

ность в них растет из года в год.

В 2020 году компания ООО «ЗАО

ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» произведет

10 тыс. эндопротезов тазобедрен-

ного сустава, однако наш потенци-

ал намного выше, и мы готовы на-

ращивать производство.

Беседу вела Юлия Бикина

Эндопротез может быть интерактивным – это будет следующим этапом в развитии имплантологии. Но такую задачу нужно решать в масштабе всей страны и только с участием крупного национального производителя эндопротезов.

СТАНДАРТИЗАЦИЯ ДОКУМЕНТЫ


Аннотация. Акцент в статье сделан на основной цели стандарта – достижении качества организации для поддержания устойчивого успеха. Здесь используется терминология ГОСТ Р ИСО 9004–2019 [1], являющегося официальным переводом стандарта ISO 9004:2018 на русский язык. Предлагаемая статья также интересна тем, что ее авторы – Исаак Шепс (Израиль) и Алекс Езрахович (Австралия) – выступили идейными вдохновителями и стали непосредственными участниками разработки международного стандарта ISO 9004:2018.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ СТАНДАРТ ISO 9004:2018: КАЧЕСТВО ОРГАНИЗАЦИИ И УСТОЙЧИВЫЙ УСПЕХ

ЭВОЛЮЦИЯ СТАНДАРТАПервая версия стандарта

ISO 9004:1987 была разработа-

на в период расцвета всеобще-

го менеджмента качества (Total

Quality Management – TQM).

Предполагалось, что организа-

ции следует сначала внедрить

ISO 9004:1987, а затем на его ос-

нове – ISO 9001:1987 для целей

сертификации СМК1. Однако

пользователи отреагировали ина-

че. У руководства многих компа-

ний сложилось мнение, что TQM

и ISO 9004:1987 требовали слишком

высоких затрат для достижения не-

определенных целей и неочевидных

преимуществ. Поэтому большин-

ство организаций при создании

СМК напрямую руководствовались

требованиями ISO 9001:1987 [2].

И в этом была их большая ошибка.

1 Строго говоря, предусматривалась сер-тификация соответствия СМК требованиям не одного, а трех стандартов: ISO 9001:1987, ISO 9002:1987 и ISO 9003:1987. Та же практика сохранилась в отношении второй версии стан-дартов 1994 г. Ситуация изменилась с введением в действие стандарта ISO 9001:2000, который ак-кумулировал все сертификационные требования.

Вторая версия стандарта

ISO 9001:1994 была опубликована

с минимальными изменениями,

а ISO 9004:1994 фактически пре-

вратился в руководство по его вне-

дрению. Иными словами, эти два

стандарта образовали взаимодопол-

няющую пару (consistent pair).

Тот же подход лежал в основе тре-

тьей версии ISO 9004:2000. Однако

роль этой редакции стандарта

трактовалась несколько шире – ее

рекомендации выходили за преде-

лы ISO 9001:2000 и касались глав-

ным образом вопросов улучшения

СМК. Если в ISO 9001:2000 основ-

ное внимание было сосредоточено

на результативности деятельности

организации, то в ISO 9004:2000 –

на ее эффективности.

Четвертая версия ISO 9004:2009,

в отличие от ISO 9001:2008, со-

держала важные изменения. Она

была сфокусирована на исполь-

зовании принципов менеджмента

качества для достижения устойчи-

вого успеха организации на основе

удовлетворенности не только по-

требителей, но и всех остальных за-

интересованных сторон. Стандарты

ISO 9001:2008 и ISO 9004:2009

больше не были взаимодополня-

ющей парой. С одной стороны,

ISO 9001:2008 по-прежнему уста-

навливал требования к сертифи-

кации СМК. С другой – разрабо-

танные к этому времени модели

делового совершенства (EFQM,

премия Болдриджа и др.) предло-

жили разнообразные системы оце-

нок результатов деятельности орга-

низаций. Однако в то время они не

содержали информации о том, за

счет чего организации могут улуч-

шить свои оценки. В связи с этим

ISO 9004:2009, будучи руководством

по поддержанию успеха, представ-

лял собой связующее звено между

требованиями к СМК и моделями

делового совершенства.

Изменения, внесенные в пятую

версию ISO 9004:2018 (рис. 1), сдела-

ли его относительно автономным по

отношению к ISO 9001:2015 [3]. Хотя

и тот и другой стандарты описыва-

ют системы менеджмента и основы-

ваются на принципах менеджмен-

та качества, сформулированных

Ключевые слова: качество организации, устойчивый успех, заинтересованные стороны, лидерство, модель делового совершенства.

Исаак ШЕПС, Александр ЕЗРАХОВИЧ


ISO 9004:2018 INTERNATIONAL STANDARD: THE QUALITY OF AN ORGANIZATION AND SUSTAINED SUCCESSIsaak SHEPS, Alex Ya. EZRAKHOVICH

Abstract. The proposed article is interesting because its authors – Isaac Sheps (Israel) and Alex Ezrahovich (Australia) – were the inspirers and direct participants in the development of the international standard ISO 9004:2018. The article focuses on the main goal of the standard – achieving the quality of the organization to maintain sustainable success. This uses the terminology of GOST R ISO 9004-2019 [1], which is the official translation of ISO 9004:2018 into Russian.

Keywords: quality of an organization, sustained success, interested parties, leadership, business excellence models.

в ISO 9000:2015 [4], ISO 9004:2018

существенно отличается от

ISO 9001:2015 по содержанию, струк-

туре, целям и характеру применения.

Стандарт ISO 9001:2015 ко всем

организациям, независимо от их

размера, формы собственности

и отраслевой принадлежности,

предъявляет минимальные требо-

вания, направленные на удовлет-

ворение потребностей и ожиданий

клиентов. Применение этого до-

кумента должно обеспечивать ка-

чество производства, продукции

и услуг, а в конечном итоге – ис-

полнение контрактных соглашений

между поставщиком и потребите-

лем. Соответствие этим требова-

ниям позволяет организации по-

высить конкурентоспособность,

приобрести новых клиентов, выйти

на новые рынки, что, однако, не

гарантирует ей желаемой эффек-

тивности и устойчивого успеха.

Стандарт ISO 9004:2018 позво-

ляет организации выработать бо-

лее широкий и целостный взгляд

на СМК. Отметим, что его содер-

жательной основой является кон-

цепция «стабильного качества»

(consistent quality)2, разработанная

более четверти века назад [5, 6].

2 Теме стабильного качества посвящен вы-пуск электронного приложения «Качество+. Лучшие мировые практики» № 1(2) за 2020 г.

Среда организации (раздел 5)

Идентификация организации (раздел 6)

Внутренние и внешние факторы

МиссияВидение

КультураЦенности

Стратегия Политика

Цели

Лидерство (раздел 7)

Потребности и ожидания потре-бителей и других

заинтересованных сторон

Менеджмент процессов (раз-

дел 8)

Менеджмент ресурсов (раздел 9)

Уверенность в спо-собности организа-ции соответствовать потребностям и ожи-даниям потребителей и других заинтересо-

ванных сторон

Анализ и оценка результатов деятельности (раздел 10)

Улучшения, извлечение уроков и

инновации (раздел 11)

Рисунок 1. Структура международного стандарта ISO 9004:2018



ISO 9004:2018 по своей сути не

стандарт требований, а руководя-

щий документ. Он предлагает бо-

лее широкий набор рекомендаций,

направленных на обеспечение ка-

чества организации в целом, ко-

торые распространяются на всю

систему менеджмента и ориенти-

рованы на достижение организа-

цией устойчивого успеха за счет

последовательного и сбалансиро-

ванного удовлетворения потребно-

стей и ожиданий всех заинтересо-

ванных сторон.

Структура стандарта ISO 9004:2018

отражает логику построения систе-

мы менеджмента с целью дости-

жения организацией устойчивого

успеха. Если его разделы 8–11 по

содержанию не слишком отлича-

ются от соответствующих разделов

стандарта ISO 9001:2015, то разде-

лы 4–7 имеют ряд особенностей

(рис. 2). Рассмотрим их более по-

дробно.

ТРИ КЛЮЧЕВЫХ ПОНЯТИЯГлавная особенность ISO 9004:2018 –

раздел 4 «Качество организации

и устойчивый успех». В нем раскры-

вается взаимосвязь следующих трех

ключевых понятий, базовые опреде-

ления которых основаны на термино-

логии ISO 9000:2015.Качество организации (quality of an

organization) – степень, с которой

присущие организации характе-

ристики удовлетворяют потребно-

стям и ожиданиям ее потребителей

и других заинтересованных сторон

для достижения устойчивого успе-

ха [1, п. 4.13].

Как указывалось ранее, качество

на организационном уровне отли-

чается от качества производства,

продукции и услуг. Качество про-

изводства гарантирует одинаковые

(проектные) характеристики всех

единиц выпускаемой продукции,

что обеспечивается отсутствием

вариаций в производственных про-

цессах. Качество продукции и услуг

ориентировано на удовлетворение

3 Обратим внимание на примечание 1 к п. 4.1 ГОСТ Р ИСО 9004–2019, где содержит-ся ссылка на определения из подп. 3.6.2 и 3.6.4 ГОСТ Р ИСО 9000:2015.

потребностей и ожиданий клиен-

тов. Тем не менее даже если допол-

нить характеристики качества про-

дуктов характеристиками качества

производства, то это не даст исчер-

пывающего представления обо всей

системе бизнес-процессов органи-

зации. А следовательно, и обо всех

возможностях ее улучшения, повы-

шения результативности и эффек-

тивности ее деятельности.

В сравнении с этим управление

качеством организации представ-

ляет собой более широкий подход,

ориентированный на удовлетво-

ренность всех заинтересованных

сторон и, как следствие, – на до-

стижение ею устойчивого успе-

ха (рис. 3). Качество организации

в значительной степени служит ха-

рактеристикой руководства. Толь-

ко при условии качественного ме-

неджмента производство станет

по-настоящему результативным

и эф фективным, будет выпускать

качественные товары и услуги.

Заинтересованные стороны (interes-

ted parties), или стейкхолдеры (stake-

hol ders), – лица или организации,

которые могут оказывать влияние

на осуществление деятельности

или принятие решения, быть под-

верженными их воздействию [4,

п. 3.2.3]. К их числу относятся не

только потребители, но и акцио-

неры (владельцы), работники, по-

ставщики, инвесторы и кредиторы,

различные ассоциации и группы

(включая группы противодействия),

а также государство и общество

в целом. Организация должна с са-

мого начала самостоятельно иден-

тифицировать круг своих заинте-

ресованных сторон, а также точно

определить их потребности и ожи-

дания (табл. 1). При этом необходи-

мо иметь в виду следующее:

1) состав заинтересованных сто-

рон определяется спецификой дея-

тельности организации;

2) потребности и ожидания раз-

личных заинтересованных сторон

могут быть согласованы или проти-

воречить друг другу;

3) состав заинтересованных сто-

рон, а также их потребности и ожи-

Устойчивый успех

Время

Резу

льта

ты д

еяте

льно

сти

(про

даж

и, п

рибы

ль и

т. п

.) Неустойчивый успех

Качество организации

Кач

еств

о м

енед

жм

ента

Качество продукции

Качество производства

Устойчивый успех

Рисунок 2. Взаимосвязь разделов ISO 9001:2015 и ISO 9004:2018 [2]

Рисунок 3. Иерархия уровней качества


выражается в стабильных финан-

сово-экономических показателях

(рис. 4). Он возможен только на

основе повышения качества орга-

низации за счет последовательного

и сбалансированного удовлетворе-

ния потребностей и ожиданий всех

заинтересованных сторон на долго-

срочной основе. Тем самым орга-

низация обеспечивает уверенность

в систематическом улучшении об-

щих результатов своей деятельно-

сти. Именно этим и определяется

качество организации как целост-

ной системы. Причем установление

того, что необходимо для достиже-

ния устойчивого успеха, остается

на усмотрение самой организации.

СРЕДА И ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ

Среда организации (context of an

organization) – сочетание внутрен-

них и внешних факторов, кото-

рое может оказывать влияние на

подход организации к постановке

и достижению ее целей [4, п. 3.2.2].

Необходимость ее понимания и си-

стематического мониторинга в об-

щем виде зафиксирована в стан-

дарте ISO 9001:2015 [3, п. 4.1], что

связано главным образом с анали-

зом возможностей и рисков.

В разделе 5 ISO 9004:2018 это по-

нятие раскрывается намного глубже,

с ориентацией на стратегию дости-

жения устойчивого успеха. Стандарт

четко выделяет три предметные об-

ласти анализа среды организации [1,

п. 5.1]: заинтересованные сторо-

ны, внешние факторы, внутренние

факторы (табл. 2). На основании

этого организации следует опреде-

лить риски и возможности, а также

инициировать производственные

и управленческие процессы, способ-

ствующие снижению рисков и необ-

ходимым улучшениям.

Отличительные особенности органи-зации (identity of an organization) –

специфическое понятие, рассма-

триваемое в разделе 6 ISO 9004:2018.

Их определяют четыре взаимосвя-

занных компонента [1, п. 6.2]:

• миссия – смысл существова-

ния организации;

4. Среда организации

ГОСТ Р ИСО 9001—2015 (ISO 9001:2015)

5. Лидерство

6. Планирование

7. Средства обеспечения

8. Деятельность на стадиях жизненного

цикла продукции и услуг организаци

9. Оценка результатов деятельности

10. Улучшение

ГОСТ Р ИСО 9004—2019 (ISO 9004:2018)

4. Качество организации и устойчивый успех

5. Среда организации

6. Отличительные особенности организации

7. Лидерство

8. Менеджмент процессов

9. Менеджмент ресурсов

10. Анализ и оценка результатов деятельности


11. Улучшение, извлечение уроков и инновации

Рисунок 4. Взаимосвязь разделов ISO 9001:2015 и ISO 9004:2018

Таблица 1. Факторы конкурентоспособности организации, исходя из потребностей и ожиданий заинтересованных сторон [5]

Конкурентные факторыЗаинтересованные стороны

Потреби-тели

Акцио-неры

Постав-щики

Работ-ники

Обще ство

Инновации + + +

Эффективность + + +

Качество + + + + +

Гибкость, мобильность + +

Факторы окружающей среды + +

Социальные факторы + + +

Таблица 2. Внешние и внутренние факторы устойчивого успеха [2, п. 5.3]

Внешние факторы (external issues) Внутренние факторы (internal issues)– Законодательные и нормативные требо-вания;– специфические для отрасли требования и соглашения;– конкуренция;– глобализация;– социальные, экономические, политиче-ские и культурные факторы;– инновации и достижения в технике;– окружающая среда

– Размер и сложность;– виды деятельности и соответствующие про-цессы;– стратегия;– типы продукции и услуг;– результаты деятельности;– ресурсы;– уровни компетентности и знания организа-ции;– зрелость;– инновации

дания могут изменяться, иногда до-

статочно быстро.

Устойчивый успех (sustained

success) – достижение организаци-

ей целей на протяжении определен-

ного периода времени [4, п. 3.7].

В конечном итоге именно на это

и направлены усилия руководства

любой организации. Подчеркнем,

что речь здесь идет не о кратко-

временном, а именно о долгосроч-

ном успехе, который, как правило,



• видение – то, какой организа-

ция стремится стать;

• ценности – принципы и моде-

ли мышления, влияющие на фор-

мирование культуры организации

и определения того, что важно для

поддержки ее миссии и видения;

• культура – убеждения, исто-

рия, этика, соблюдаемые правила

поведения.

Особенно важно, чтобы культу-

ра организации была согласована

с ее миссией, видением и ценно-

стями. Высшему руководству сле-

дует учитывать, что среда организа-

ции принимается во внимание при

определении ее миссии, видения

и ценностей. Это включает понима-

ние существующей культуры и оцен-

ку необходимости ее изменения.

ЛИДЕРСТВО КАК ОСНОВА КАЧЕСТВЕННОГО МЕНЕДЖМЕНТА

Качество во многом является

характеристикой руководства, что

позволяет говорить о слиянии по-

нятий «бизнес», «менеджмент»

и «качество». Менеджмент качества

требует качественного менеджмен-

та, только при этом условии орга-

низация становится по-настоящему

результативной, эффективной

и способной достигнуть устойчиво-

го успеха. Именно по этой причине

в актуальных версиях стандартов

на системы менеджмента особое

внимание отводится лидерству

(табл. 3).

Таблица 3. Принцип лидерства в стандартах ISO серии 9000

ISO 9000:2015 [4, п. 2.3]

Обоснование Создание единства цели, направления деятельности и взаимодействия работников позволяет организации обеспечить согласованность ее стратегий, политик, процессов и ресурсов для достижения своих целей

Основные преиму-щества

– Повышение результативности и эффективности при достижении целей организации в области качества;– лучшая согласованность процессов организации;– улучшение обмена информацией между уровнями и функциями организации;– развитие и улучшение способности организации и ее работников достигать желаемых результатов

Возможные дей-ствия

– Доведение миссии, видения, стратегии, политик и процессов до работников организации;– создание и поддержание общих ценностей, беспристрастности и этических моделей поведения на всех уровнях ор-ганизации;– создание атмосферы доверия и честности;– поощрение приверженности всей организации к качеству;– обеспечение того, что лидеры всех уровней являются положительным примером для работников организации;– обеспечение работников необходимыми ресурсами, подготовкой и полномочиями для осуществления деятельности с ответственностью;– вдохновление, поощрение и признание вклада работников

ISO 9001:2018 [3, п. 5.1]

Действия высшего руководства в от-ношении СМК

– Принятие ответственности за результативность системы менеджмента качества;– обеспечение разработки политики и целей в области качества, которые согласуются с условиями среды организации и ее стратегическим направлением;– обеспечение интеграции требований системы менеджмента качества в бизнес-процессы организации;– содействие применению процессного подхода и риск-ориентированного мышления;– обеспечение доступности ресурсов, необходимых для системы менеджмента качества;– распространение в организации понимания важности результативного менеджмента качества и соответствия требо-ваниям системы менеджмента качества;– обеспечение достижения системой менеджмента качества намеченных результатов;– вовлечение, руководство и оказание поддержки участия работников в обеспечении результативности системы менеджмента качества;– поддержка улучшения;– поддержка других соответствующих руководителей в демонстрации ими лидерства в сфере их ответственности

ISO 9004:2018 [1, п. 7.1.2]

Действия высшего руковод-ства для достиже-ния устойчивого успеха

– Определение отличительных особенностей организации;– продвижение культуры доверия и целостности;– установление и поддержание командного взаимодействия;– предоставление работникам необходимых ресурсов, обучения и полномочий для осуществления деятельности с соответствующей ответственностью;– продвижение общих ценностей, справедливости и этичного поведения для их поддержания на всех уровнях органи-зации;– установление и поддержание организационной структуры для повышения конкурентоспособности;– индивидуальное и коллективное укрепление ценностей организации:– внешний и внутренний обмен информацией о достигнутых успехах;– установление основы для результативного обмена информацией с работниками организации, обсуждение вопросов общего значения, включая финансовые последствия;– поддержание развития лидерства на всех уровнях организации


Лидерство – один из базовых

принципов менеджмента органи-

зации, установленный стандартом

ISO 9000:2015 в следующей общей

формулировке: «Лидеры на всех

уровнях организации обеспечивают

единство цели и направления дея-

тельности организации и создают

условия, в которых работники взаи-

модействуют для достижения целей

организации в области качества» [4,

п. 2.3.2].

Лидерство можно определить как

процесс социального влияния, при

котором один человек может зару-

читься содействием и поддержкой

остальных для выполнения общей

задачи. Главное здесь – мотивиро-

вать и воодушевлять группу людей,

следовать по тому пути, который ни

один из них не избрал бы по соб-

ственной инициативе [5].

Следует заметить, что понятия

«менеджмент» и «лидерство» не

тождественны. Человек может быть

выдающимся лидером, но весьма

посредственным руководителем,

и наоборот (рис. 5). Однако эф-

фективное руководство, обеспечи-

вающее достижение организацией

устойчивого успеха, все же требует

высоких лидерских качеств и навы-

ков. Качественная система менедж-

мента должна быть инновационной

и стабильной, гибкой и хорошо от-

лаженной.

Суммируя все вышесказанное,

дадим структурированное («про-

цессное») представление качествен-

ного менеджмента на основе реко-

мендаций стандарта ISO 9004:2018

(рис. 6). Если рассматривать дан-

ный процесс несколько глубже, то

следует вспомнить, что во многих

случаях устойчивый успех связан

с применением интегрированной

системы менеджмента (ИСМ), ко-

торая при определенных условиях

способствует формированию сба-

лансированной структуры качества

организации [7]. Для этого необхо-

димо, чтобы она:

• не «внедрялась» искусственно,

а основывалась на реальных про-

цессах;

• предусматривала совместное

и согласованное применение требо-

ваний различных стандартов (в том

числе стандартов ISO серий 9000,

14000, 22000, 27000, 31000, 45000

и др.);

• была идентична всей системе

менеджмента организации;

• сбалансированно учитывала

интересы всех заинтересованных

сторон.

В целом само понятие ИСМ

представляется несколько искус-

ственным. Ведь на практике мы

имеем дело с той системой менедж-

мента организации, которая в ней

уже существует. Именно по отно-

шению к ней применяются требо-

вания и рекомендации различных

стандартов. В связи с этим попыт-

Высокий уровень

лидерства

Низкий уровень

лидерства

Инновационная, но нестабильная,

гибкая, но хаотичная

Инновационная и стабильная, гибкая

и хорошо отлаженная

Низкий уровень руководства

Высокий уровень руководства

Обреченная

Хорошо отлаженная, но бюрократическая

и неспособная к быстрым изменениям

Идентификация среды


Да Да

ДаНет Нет

Нет

Определение отличительных особенностей организации

Определение и развертывание

стратегии, политики и целей

Менеджмент процессов и ресурсов

Измерение и оценка результатов

Улучшение, извлечение уроков

и инновации

Изменение среды?

Изменение особенностей?

Измене - ние стратегии,

политики, целей?

Рисунок 6. Процесс качественного менеджмента на основе ISO 9004:2018

Рисунок 5. Характеристики системы менеджмента при разных уровнях лидерства и руководства



ки заменить неплохо работающую

систему какой-то «новой» (меха-

нически соединив три, четыре или

пять стандартов) являются в кор-

не ошибочными. То же относится

к любым инструментам и моделям

качества: они эффективны лишь

в том случае, если органически до-

полняют и улучшают действующую

систему менеджмента организации.

САМООЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИИ И МОДЕЛИ ДЕЛОВОГО СОВЕРШЕНСТВА

В разделе «Область примене-

ния» стандарта ISO 9004:2018 ска-

зано: «Настоящий стандарт содер-

жит механизм самооценки с целью

анализа степени, в которой орга-

низация применила положения

настоящего стандарта» [1, п. 1].

Инструментарий самооценки пред-

ставлен в Приложении А. Он ис-

пользует оценочную шкалу, вклю-

чающую пять уровней зрелости

организации по 31 критерию, кото-

Таблица 4. Пример шкалы самооценки организации по одному из критериев

Подраздел

Уровень зрелости Заключение

Уро-вень

Пункт ДаРезультат

(коммента- рий)

8.4. Менеджмент процессов (до-стижение более высокого уровня качества функцио-нирования)

1 Процессы и взаимосвязи между ними улучшаются общим или специфичным образом

2Улучшение процессов и взаимосвязей между ними незначительно связано с политика-ми, стратегией и целями организации

3

Процессы и взаимосвязи между ними улучшаются на основе политик, стратегии и це-лей организации

Достижение целей по улучшению процессов и взаимосвязей между ними регулярно анализируют

4

Процессы и взаимосвязи между ними систематически улучшают в целях соответствия политикам, стратегии и целям организации

Планы действий по достижению целей установлены с учетом необходимых ресурсов и их доступности

Работники мотивированы для участия в деятельности по улучшению и вы двигают пред-ложения по улучшению процессов, за которые они несут ответственность

5

Улучшение процессов и взаимосвязей между ними динамично управляется посред-ством политик, стратегии и целей организации

Рассматривается необходимость в разработке или приобретении новых технологий или в разработке новой продукции, услуг или их характеристик для увеличения цен-ности

Достижение целей по улучшению, результативность планов действий, а также воздей-ствие на соответствующие политики, стратегию и цели организации регулярно анали-зируют, необходимые корректирующие действия предпринимают

рые охватывают все содержательные

разделы стандарта. Он отформатиро-

ван таким образом, что для каждо-

го из критериев имеется отдельная

таблица, в которой предусмотрен

специальный столбец для фиксации

результатов самооценки и коммента-

риев (см. пример в табл. 4).

Данный инструментарий самоо-

ценки, включающий набор рекомен-

даций по повышению качества ме-

неджмента, представляет собой одну

из наиболее продвинутых моделей

делового совершенства. По составу

и описанию критериев она во мно-

гом схожа с моделью EFQM 2020 [8],

но выгодно отличается от нее с прак-

тической точки зрения.

1. Проблема модели EFQM 2020

заключена не в описании критери-

ев, а в том, что они применяются

и администрируются организато-

рами очень субъективно, когда ре-

зультаты во многом зависят от ком-

петентности асессоров.

2. Стандарт ISO 9004:2018 на-

писан языком, более понятным

пользователям. Кроме того, он

включает библиографию и ссылки

на другие стандарты ISO, которые

могут помочь организациям успеш-

но гармонизировать различные

требования всех заинтересованных

сторон, такие как риски, экология,

охрана труда, непрерывность биз-

неса, организационная устойчи-

Если в ISO 9001:2000 основное внимание было сосредоточено на результативности деятельности организации, то в ISO 9004:2000 – на ее эффективности.


вость, социальная ответственность,

противодействие коррупции и т. д.

3. Не стоит забывать, что его осно-

вой служит стандарт ISO 9001:2015,

который содержит обязательные

требования, позволяющие орга-

низациям «оставаться в бизнесе».

Наличие сертификата соответствия

требованиям ISO 9001:2015 пропи-

сано в условиях для участия в тенде-

рах, без этого многие организации

просто не смогут работать. Тогда

как никаких обязательных требо-

ваний по использованию модели

EFQM тендерами не преду смотрено.

Иными словами, признание в рам-

ках EFQM – единичное явление без

последующего подтверждения.

4. Одно из существенных усло-

вий успеха любой организации –

правильное толкование и приме-

нение критерия «Организационная

культура и лидерство». Без этого

результат использования модели

EFQM очень проблематичен.

5. Следует обратить внимание

на пункт «Взаиморазвивающее те-

стирование организаций» – не так

много солидных и широко извест-

ных компаний принимали участие

в тестировании этой модели.

Кстати, в модели EFQM 2020 во-

обще отсутствуют ссылки на стан-

дарты ISO и принципы менедж-

мента качества. Это еще одно

обстоятельство, которое еще боль-

ше запутывает пользователей.

В очень полезной брошюре

ISO [9] дается совет: «Рассмотрите

возможность внедрения моделей

делового совершенства в деятель-

ность компании». Заметим, что мо-

дели ISO 9004:2018 и EFQM можно

и нужно применять, если в органи-

зации уже сформирована результа-

тивная СМК, основанная на тре-

бованиях стандарта ISO 9001:2015.

Только в этом случае модели де-

лового совершенства позволят су-

щественно улучшить систему ме-

неджмента организации, сделав ее

более эффективной и устойчивой.

РЕЗЮМЕОрганизации, стремящиеся к до-

стижению устойчивого успеха в по-

стоянно меняющейся среде, долж-

ны расширить пределы требований

стандарта ISO 9001:2015 и выра-

ботать более целостный взгляд на

СМК, основанный на рекомен-

дациях стандарта ISO 9004:2018.

Это позволит обеспечить не толь-

ко качество производства и про-

дукции, но и качество организа-

ции в целом. Главным условием

устойчивого успеха организации

служит последовательное и сба-

лансированное удовлетворение

потребностей и ожиданий всех ее

заинтересованных сторон. Для это-

го высшее руководство, используя

лидерские и управленческие ком-

петенции, должно обеспечить ре-

зультативные и эффективные про-

цессы, приведенные в соответствие

с целями, стратегией и ресурсами.

Деятельность организации должна

улучшаться, для этого могут быть

использованы различные стандар-

ты и оценочные модели. Однако

все они становятся полезными

лишь в том случае, если применять

их грамотно и сбалансированно.

Исаак ШЕПСпредседатель Комитета по разработке стандартов по системам менеджмента Института стандартов Израиля, член ISO/TC 176, организатор рабочей группы по пересмотру международного стандарта ISO 9004

Isaac SHEPSIsraeli Standard Institute Central Committee for MS Standards, Israel

Алекс ЕЗРАХОВИЧуправляющий директор компании AEConformity Pty Ltd (Австралия), руководитель (2003–2017) Группы аудиторских практик (APG) по ISO 9001

Alex EZRAKHOVICHAEConformity Pty Ltd, Australia

ИСТОЧНИКИ

1. ГОСТ Р ИСО 9004–2019 «Менеджмент качества. Качество организации. Руководство по до-стижению устойчивого успеха» [Электронный ресурс] // Кодекс. URL: http://docs.cntd.ru/document/1200167117.

2. Sheps I., L’Esp rance P. A standard’s evolution // Quality Progress. 2018. No. 8 (August). P. 51–56.3. ГОСТ Р ИСО 9001–2015 «Системы менеджмента качества. Требования» [Электронный ре-

сурс] // Кодекс. URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394.4. ГОСТ Р ИСО 9000–2015 «Системы менеджмента качества. Основные положения и сло-

варь» [Электронный ресурс] // Кодекс. URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124393.5. Cianfrani Ch.A., Sheps I., West J.E. The Journey: achieving sustained organizational success. Milwaukee:

Quality Press, 2019. 210 р.6. Carlsson M.H. Consistency in quality — a baseline for achieving total quality management // Journal of

Quality and Engineering International. 1993. Vol. 9. N 3. P. 217–225.7. Езрахович А. Качество организации и здравый смысл стандарта ISO 9001:2015. Часть 2 // Методы

менеджмента качества. 2019. № 3. С. 48–52.8. The EFQM Model. Brussels, 2019. 42 p.9. Selection and use of the ISO 9000 family of standards. ISO: Brussels, 2016. 26 p.

REFERENCES

1. GOST R ISO 9004–2019 “Menedzhment kachestva. Kachestvo organizatsii. Rukovodstvo po dostizheniyu ustoichivogo uspekha” [Quality management. Quality of an organization. Guidance to achieve sustained success]. Kodeks, available at: http://docs.cntd.ru/document/1200167117.

2. Sheps I., L’Esp rance P. A standard’s evolution. Quality Progress, 2018, N 8 (August), pp. 51–563. GOST R ISO 9001–2015 “Sistemy menedzhmenta kachestva. Trebovaniya” [Quality management systems.

Requirements]. Kodeks, available at: http://docs.cntd.ru/document/1200124394.4. GOST R ISO 9000–2015 “Sistemy menedzhmenta kachestva. Osnovnye polozheniya i slovar’” [Quality

management systems. Fundamentals and vocabulary]. Kodeks, available at: http://docs.cntd.ru/document/1200124393.

5. Cianfrani Ch.A., Sheps I., West J.E. The Journey: achieving sustained organizational success. Milwaukee: Quality Press, 2019. 210 р.

6. Carlsson M.H. Consistency in quality — a baseline for achieving total quality management. Journal of Quality and Engineering International, 1993, vol. 9, No. 3, pp. 217–225.

7. Ezrakhovich A. Kachestvo organizatsii i zdravyi smysl standarta ISO 9001:2015. Chast’ 2 [The quality of the organization and the common sense of the ISO 9001:2015]. Metody menedzhmenta kachestva, 2019, N 3, pp. 48–52.

8. The EFQM Model. Brussels, 2019. 42 p.9. Selection and use of the ISO 9000 family of standards. ISO: Brussels, 2016.

СТРАТЕГИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ МЕТОДОЛОГИЯ


Аннотация. Во второй статье продолжен разговор о роли стратегического планирования в обеспечении качества и безопасности медицинской деятельности. Представлены основные этапы стратегического планирования, отмечена роль и значение формирования и распространения миссии организации, ценностей и политики в области качества. На основе модели А. Донабедиана дано определение стратегического видения клиники, ориентированной на качество. Сформулирован образец стратегической цели государственной медицинской организации. Предложены методики преодоления сопротивления сотрудников стратегическим изменениям.

СТРАТЕГИЯ КАЧЕСТВА КАК ОСНОВНАЯ КОРПОРАТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ1

Часть вторая. Стратегическое планирование качества

Продолжаем рассматривать

роль стратегического менеджмента

в обеспечении медицинскими ор-

ганизациями качества и безопас-

ности медицинской деятельности

на основе разработки и реализации

корпоративной стратегии качества.

В первой части цикла статей мы за-

благовременно дали определение

корпоративной стратегии качества

как интегрированной концепции

обеспечения удовлетворенности за-

интересованных сторон в доступ-

ной, качественной и безопасной

медицинской помощи, сформу-

лированной в виде комплексного

плана управления на длительный

период времени, позволяющей до-

стичь стабильного положения кли-

ники в окружающей среде, с уче-

том внешних возможностей и угроз

за счет интегрированного и опти-

мального использования собст-

венных ресурсов [1]. В данном, на

первый взгляд, громоздком опре-

делении, мы намерено указали на

важность использования главного

принципа менеджмента качества –

принципа ориентации на потреби-

теля. Мы также руководствовались

определением стратегии, предло-

женным Генри Минцбергом2, ко-

торый рассматривал ее прежде все-

го как план действий [2].

Часто этап стратегического пла-

нирования выделяется в само-

стоятельную область стратегиче-

ского менеджмента, что наглядно

демонстрирует его первоочеред-

ную важность. Под стратегическим

планированием подразумевается

формализованное описание долгос-

рочных целей организации и про-

цесса их достижения. Выбор стра-

тегии осуществляется на основе

2 Генри Минцберг – профессор менеджмен-та Макгилльского университета (Монреаль, Канада), автор программ развития организаций, в том числе в здравоохранении. Книга Managing, написанная им в 2009 году, издана на русском языке под названием «Действуй эффективно! Лучшая практика менеджмента». В книге пред-ставлен анализ работы почти трех десятков ме-неджеров из разных сфер деятельности: бизнеса, государственной службы, здравоохранения, сим-фонического оркестра. На основе полученных данных Минцберг создает новое представление о современном менеджменте, которое разруша-ет распространенные стереотипы об управлении.

синтеза анализа данных, получен-

ных в результате оценки стратеги-

чески значимых факторов внешней

среды и внутренних ресурсов.

В условиях постоянно меняю-

щейся окружающей среды страте-

гические планы необходимо сво-

евременно корректировать, то есть

они должны быть гибкими и адап-

тивными. Это значит, что ответ-

ственные за разработку и реали-

зацию этих планов лица должны

достаточно быстро реагировать на

любые значимые изменения как

внешней, так и внутренней среды

своей медицинской организации.

Неслучайно в общем менеджменте

принято выделять несколько гори-

зонтов планирования:

– стратегическое планирование

на 5-7 лет и более;

– тактическое планирование,

которое заключается в разработке

среднесрочных планов на срок от 3

до 5 лет, содержащих промежуточ-

ные задачи и мероприятия, обеспе-

чивающие реализацию стратегии;

– оперативное планирование

включает конкретные производ-

Ключевые слова: качество оказания медицинской помощи, стратегия качества, стратегическое планирование, миссия организации, стратегическое видение организации, стратегические цели, модель Донабедиана, преодоление сопротивления сотрудников изменениям.

Олег КУЛИКОВ

1 Продолжение. Начало в журнале «Ме нед ж-мент качества в медицине» № 1, 2020.


STRATEGY OF QUALITY AS THE MAIN CORPORATE STRATEGY OF A MEDICAL ORGANIZATION AT THE PRESENTPART TWO. STRATEGIC QUALITY PLANNINGOleg V. KULIKOV

Abstract: The second article continues the description of the role of strategic planning in ensuring the quality and safety of medical activities. The main stages of strategic planning are described. The role of the formation and dissemination of the organization’s mission, values and policies in the field of quality is reflected. Based on the model of A. Donabedian, the definition of a strategic vision of a clinic focused on quality is given. An example of the strategic goal of a state medical organization is formulated. Recommendations are given to overcome the resistance of employees to strategic changes.

Keywords: quality of medical care, quality strategy, strategic planning, mission of the organization, strategic vision of the organization, strategic goals, Donabedian model, overcoming staff resistance to change.

ственные планы управления орга-

низацией в относительно корот-

кий период времени – от 1 года до

3 лет.

Важным условием успешного

планирования и достижения стра-

тегических целей является скоорди-

нированность планов всех горизон-

тов. Именно поэтому системность,

целостность и взаимосвязь нужно

рассматривать как главные принци-

пы стратегического планирования.

Стратегические планы трансфор-

мируются в тактические, тактиче-

ские – в оперативные планы по-

дразделений и команд, а те, в свою

очередь, – в планы работ ответст-

венных исполнителей. Таким обра-

зом формируется и функциони-

рует иерархия субъектов системы

планирования, соответствующая

структуре управления, сложившей-

ся в организации (табл. 1).

Руководителям медицинских ор-

ганизаций мы предлагаем разде-

лить процесс стратегического пла-

нирования на этапы:

1. Формулирование стратегиче-

ского видения клиники, ее миссии

и ценностей.

2. Идентификация и структуриро-

вание стратегических целей и задач.

3. Анализ внешней среды меди-

цинской организации (ближнего

и дальнего окружения) с целью вы-

явления существующих и потенци-

альных возможностей и угроз.

4. Анализ внутренней среды

клиники с оценкой ее сильных

и слабых сторон.

5. Идентификация заинтересо-

ванных сторон организации (стейк-

холдеров) с выделением из их числа

группы поддерживающих заинтере-

сованных лиц и компаний.

6. Формирование частных стра-

тегий на основе SWOT-анализа

и других инструментов стратегиче-

ского анализа.

7. Формирование стратегиче-

ских планов-графиков и возмож-

ных сценариев для их реализации.

Совет главному врачуДля того чтобы эффективно

управлять организацией, необходимо обеспечить качественное стратеги-ческое планирование.

ВСЕ НАЧИНАЕТСЯ С МИССИИ

У каждой организации есть

своя миссия, даже если она не

сформулирована и не озвучена.

Процесс стратегического пла-

нирования начинается именно с

определения роли организации

в обще стве.

Миссия – это главная цель ор-

ганизации, отражающая смысл ее

существования в этом мире. По

сути, миссия отображает филосо-

фию компании и основные прин-

ципы взаимоотношений со сво-

ими стейкхолдерами. Приступая

к формулировке миссии, руковод-

ству клиники следует ответить на

несколько ключевых вопросов:

– Чем мы занимаемся? Какие

услуги оказываем?

Таблица 1. Распределение обязанностей между субъектами системы планирования

Уровень планирования

Уровень управленияОтветственные

за разработку планаСтратегическое планирование

Высший уровень управления Главный врач,заместители главного врача,главный бухгалтер,главная медсестра

Тактическое плани-рование

Обособленные подразделения (ста-ционар, поликлиника и пр.)

Руководители обособленных подразделений

Вспомогательные службы (кадровая, экономическая, хозяйственная и пр.)

Руководители вспомогательных служб

Оперативное пла-нирование

Линейные структурные подразделе-ния (отделения, отделы, кабинеты)

Заведующие отделениями,начальники отделов,заведующие кабинетами,старшие медицинские сестры



– Какое место мы занимаем

в отрасли здравоохранения?

– Кто наш потребитель?

– Насколько мы готовы удовле-

творить потребности потребителя?

– Какими уникальными ресур-

сами и способностями мы облада-

ем?

Следует отметить, что миссия

компании не может быть установ-

лена произвольно, поэтому необ-

ходимо рассмотреть в общих чер-

тах среду обитания организации, ее

историю, состояние внутренних ре-

сурсов и компетенций клиники.

Поскольку миссия предназначе-

на для всех заинтересованных сто-

рон организации, мы рекоменду-

ем вначале разработать большую

развернутую миссию для внеш-

них стейкхолдеров, а на ее осно-

ве краткую миссию для стейкхол-

деров внутренних, то есть для всех

сотрудников организации. Если

внешняя миссия позволяет сфор-

мировать более полное представ-

ление об организации, то внутрен-

няя миссия выполняет функцию

главного объединяющего слогана,

или девиза. Вместе с миссией ча-

сто перечисляются основные цен-

ности организации. Внутренняя

миссия и ценности позволяют по-

высить согласованность действий

персонала в достижении целей,

укрепить корпоративную культуру

и сформировать организационную

приверженность в коллективе.

Приводим пример возможной

миссии и ценностей государствен-

ной медицинской организации:

«Смыслом существования (на-именование организации) явля-ется оказание максимально доступной, качественной и безопасной (ука-зать вид) медицинской помощи всем (или отдельным) группам населения с использованием современных передо-вых технологий. Приоритетным на-правлением нашей деятельности явля-ются »

Примеры внутренней миссии:

– «Каждый пациент для нас дорог!»– «Мы заботимся о здоровье каждо-

го нашего пациента!»– «Мы всегда готовы прийти на по-

мощь нашим пациентам!»

Примеры ценностей организа-

ции:

– служение во благо каждого паци-ента;

– постоянное использование принци-па «Не навреди!»;

– установление партнерских отно-шений в процессе лечения;

– обеспечение защиты прав пациен-та, установленных законодательством;

– стремление развиваться с целью удовлетворения установленных и пред-полагаемых потребностей населения в сфере здравоохранения;

– постоянное стремление к совер-шенному качеству медицинских услуг;

– реализация принципа командной работы при осуществлении всех видов деятельности;

– достижение высокой производи-тельности труда за счет рационального и эффективного использования ресурсов и непрерывного обучения всех категорий сотрудников.

Совет главному врачуК процессу разработки и обсужде-

ния проекта миссии и ценностей ор-ганизации рекомендуем широко при-влекать всех сотрудников клиники, желающих принять в этом участие.

На основе миссии и перечислен-

ных ценностей руководство фор-

мирует и распространяет декла-

ративный документ – Политику

в области качества.

Политика в области качества

медицинской организации пред-

ставляет собой своеобразный ме-

морандум, в котором излагаются

основные принципы, цели и зада-

чи клиники в области обеспечения


ской деятельности с учетом потреб-

ности заинтересованных сторон.

Такой документ формируется

и распространяется внутри кол-

лектива для того, чтобы охватить

каждого работника и сплотить весь

коллектив клиники для достижения

поставленных целей в области ка-

чества. Документально оформлен-

ная Политика дает возможность

всем стейкхолдерам получить чет-

кое представление о том, как руко-

водство медицинской организации

намерено достигать и поддерживать

на заявленном высоком уровне ка-

чество медицинских услуг. В свя-

зи с этим разработка, утверждение

и распространение Политики в об-

ласти качества является одним из

главных условий реализации стра-

тегии качества.

Политика в области качества

должна быть:

– доступной и применяться как

документированная информация;

– доведенной до сведения работ-

ников, понятной и применяемой

внутри организации;

– доступной подходящим спосо-

бом для соответствующих заинте-

ресованных сторон.

В качестве образца Политики

предлагаем документ, разработан-

ный и продекларированный ГАУЗ

«Республиканская клиническая боль-

ница Министерства здраво охранения

Республики Татарстан» [3].

Основой Политики в области

качества ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» яв-

ляется ориентация на потребите-

ля и предоставление медицинских

услуг высокого качества.

Качество медицинских услуг до-

стигается благодаря:

– внедрению современных эф-

фективных технологий;

– использованию передового

обо рудования;

– применению новых эффек-

тивных методов лечения;

– высокому уровню компетент-

ности персонала и пониманию ка-

ждым сотрудником клиники своей

персональной ответственности за

качество предоставляемых услуг;

– строгому соблюдению стан-

дартов оказания медицинской по-

мощи;

– оптимальным клиническим

результатам;

– внедрению системы менед-

жмента качества, ее соответствию

требованиям международного стан-

дарта ISO 9001:2015 и постоянному

повышению результативности.

Ориентация на потребителя

обеспечивается за счет:

– систематического изучения за-

просов и ожиданий наших пациен-

тов путем анкетирования;


– обеспечения высокой культу-

ры общения с пациентами;

– быстрого реагирования на за-

просы пациентов и минимизации

неудобств;

– предоставления пациентам

открытой, понятной информации

о лечении;

– обеспечения обстановки, спо-

собствующей формированию у па-

циентов ощущения безопасности,

уверенности и удовлетворения.

Потребителю услуг гарантируется:

– уважение его человеческого

достоинства;

– использование одобренных

медицинским сообществом про-

цедур, обеспечивающих миними-

зацию вероятности осложнений

и неблагоприятных побочных эф-

фектов;

– лечение, основанное на луч-

ших достижениях современной ме-

дицины.

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ВИДЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Ни одна долгосрочная корпора-

тивная стратегия не будет реали-

зована своевременно и успешно,

если коллектив компании не бу-

дет знать, какую организацию он

должен создать. Здесь только мис-

сии и ценностей недостаточно, по-

скольку миссия отражает филосо-

фию компании, а для конкретных

достижений нужны конкретные

и понятные образы. Чтобы клини-

ка могла успешно развиваться, ну-

жен ориентир, называемый страте-

гическим видением.

Под стратегическим видением

понимается образ желаемого буду-

щего организации на длительную

перспективу. Каждый руководи-

тель должен сформировать некую

управленческую идею, основанную

на совокупности взглядов о компа-

нии и ее окружении, которая мо-

жет дать целостное представление

об успешном будущем организа-

ции. Главный врач клиники не

сможет обеспечить эффективного

стратегического управления, если

не сформирует стратегическое ви-

дение и не доведет его до своих со-

трудников. Иными словами, ви-

дение – необходимое условие для

обеспечения лидерства в управ-

лении организацией. Озвученное

в коллективе стратегическое ви-

дение является тем самым ориен-

тиром, который будет выполнять

важную мотивирующую роль для

всего персонала. Если персонал со-

гласен с видением и оно для него

привлекательно, такой коллектив

обладает высокой организацион-

ной приверженностью и, скорее

всего, готов способствовать разви-

тию организации.

С позиции менеджмента каче-

ства видение необходимо для того,

чтобы дать каждому сотруднику

четкое представление о возмож-

ных потребностях заинтересован-

ных лиц в качественной и безопас-

ной медицинской помощи, а также

о способах обеспечения их удовлет-

воренности.

Совет главному врачуДля формулирования стратегиче-

ского видения клиники в доходчивой форме советуем использовать обще-признанную концептуальную модель качества медицинской помощи под названием «Триада Донабедиана».

Аведис Донабедиан3 в своей зна-

менитой монографии «Оценка ка-

чества медицинской помощи», из-

данной в 1966 году, выделил три

компонента качества медицинской

деятельности: 1) качество структу-

ры, 2) качество процессов и 3) ка-

чество результатов [4]. Данный

подход в настоящее время счита-

ется основополагающим для фор-

мирования системы управления

качеством оказания медицинской

помощи и может использовать-

ся в стратегическом менеджменте.

Часто главные врачи видят в буду-

щем свою организацию как совре-

менную, комфортную и ухоженную

клинику, наполненную всевоз-

можными инновационными ме-

дицинскими технологиями. Таким

образом, в первую очередь и мак-

3 Аведис Донабедиан (Донабедян, 1919–2020) – врач, американский ученый, всемир-но известный исследователь в области здраво-охранения, автор модели качества медицинских услуг и качества результатов.

симально активно они вкладывают

ресурсы в первый компонент три-

ады Донабедиана. Зачастую в та-

кой модели будущего система ме-

неджмента качества не занимает

значимых позиций и развивает-

ся по остаточному принципу или

не развивается вообще. Используя

модель Донабедиана при страте-

гическом планировании, руковод-

ство медицинской организации

не должно забывать, что все ком-

поненты триады взаимосвязаны

и образуют непрерывный контину-

ум: качество процессов имеет чет-

кую зависимость от обеспечения

качества ресурсов, а качество ре-

зультатов – от качества двух других

компонентов. Однако если руко-

водство хочет создать организацию,

ориентированную на качество, ему

следует действовать в обратном по-

рядке: сначала выполнять плани-

рование результатов, отражающих

качество и безопасность, затем –

планирование технологий и толь-

ко потом – планирование качества

структуры (рис. 1).

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ЦЕЛЕПОЛАГАНИЕ

Предвосхищая кардинальные из-

менения, происходящие в отрасли

здравоохранения, руководству не-

обходимо поставить перед своей

организацией комплекс стратеги-

ческих задач, сконцентрированных

на главной цели.

Предлагаем пример главной

стратегической цели государствен-

ной медицинской организации,

ориентированной на качество.

Главная стратегическая цель (наименование организации) – формирование конкурентоспособного государственного учреждения здраво-охранения, которое обеспечит оказание гарантированного набора доступных, качественных и безопасных медицин-ских услуг, удовлетворяющих установ-ленные и предполагаемые потребности населения.

В данном определении необхо-

димо выделить несколько ключе-

вых понятий, каждое их которых

определяет отдельное направление

стратегических целей.



«Формирование конкурентоспособ-ного учреждения» – развитие кон-

курентного преимущества перед

другими государственными и част-

ными медицинскими организа-

циями в первую очередь на рын-

ке ОМС. Достижение этой цели

возможно через развитие конку-

рентного преимущества каждой

стратегической бизнес-единицы,

подробно описанной в первой ста-

тье цикла [1].

«Оказание гарантированного набо-ра медицинских услуг» должно быть

обеспечено внедрением медицин-

ских услуг, количество которых

оптимально соответствовало бы

требованиям программы государ-

ственных гарантий и потребностям

населения.

«Оказание доступных, качествен-ных и безопасных медицинских услуг» –

одно из важнейших направлений

стратегических целей, которое по-

дразумевает развитие системы

управления качеством, внедрение

новых стандартов, планирование

инноваций, освоение новых техно-

логий, повышение корпоративной

культуры, оптимальное использо-

вание ресурсов.

«Обеспечить оказание медицинских услуг, удовлетворяющих установленные и предполагаемые потребности населе-ния» – означает выполнение марке-

тинговых исследований потребно-

стей пациентов, удовлетворение не

только тех потребностей, которые

они предъявляют на данном этапе,

но и планирование развития услуг

в зависимости от возможных буду-

щих потребностей.

На основе главной стратегиче-

ской цели формируется иерархия

целей и задач, которые распреде-

ляются не только по срокам реали-

зации стратегии, но и по уровням

управления, сложившимся в орга-

низации. Процесс формирования

комплекса целей называется целе-

полаганием. В качестве подходя-

щего и достаточно эффективного

инструмента для проведения целе-

полагания, причем не только стра-

тегического, но также тактического

и оперативного, предлагаем ис-

пользовать матрицу под названием

«Девять групп системных факторов

эффективности» (рис. 2).

Сравнивая данную матрицу

с моделью Донабедиана можно об-

наружить существенное сход ство.

Фактически в основу матрицы за-

ложена та же триада обеспече-

ния качества, только распределен-

ная по трем уровням управления.

Применительно к системе обеспе-

чения качества и безопасности ме-

дицинской деятельности страте-

гический процесс на основе этой

матрицы будет заключаться в сле-

дующем:

А. На первом этапе процес-

са определяются стратегические

цели организации в области каче-

ства. Руководствуясь этими целя-

ми, ответственные лица из числа

высших руководителей разраба-

тывают концепцию необходимой

корпоративной структуры и мето-

дов управления.

Б. Далее создаются проектные

группы под руководством про-

фильных линейных руководите-

лей, которые выделяют соответ-

ствующие процессы, определяют

цели, отражающие качество этих

процессов, формируют структу-

ру (этапы процессов) и методы

управления.

В. Одновременно с этим чле-

ны проектных групп проводят

стандартизацию рабочих мест как

структурной единицы процес-

са. В стандартных операционных

процедурах, алгоритмах действия

или других стандартах указывают-

ся цели рабочего места, стандарт

оснащения, компоновка рабочих

зон, порядок выполнения процедур

и действия по обеспечению каче-

– Кадры – Помещения – Оборудование – Расходные материалы – Информатизация – Финансы

– Клинические показатели

– Экономические показатели

– Их соотношение

Производственные процессы

Поддерживающие процессы

Качество результатовКачество структуры Качество технологий

Качество медицинской помощи

Стратегическое управление

Рисунок 1. Последовательность стратегического управления на основе модели А. Донабедиана

Уровни управления Цели Структура Методы

Организационный уровень

Цели организацииОрганизационная

структураУправление

организацией

Процессный уровень

Цели процессаСтруктура процесса

Управление процессом

Уровень рабочего места

Цели исполнителя/ рабочего места

Структура рабочего места

Управление исполнителем

Рисунок 2. Матрица «Девять групп системных факторов эффективности в целеполагании»


ства и безопасности медицинских

вмешательств.

На наш взгляд, примером эффек-

тивного использования комплекс-

ного подхода к целеполаганию на

основе модели Донабедиана и ма-

трицы «Девять групп системных

факторов эффективности» может

быть опыт тех медицинских орга-

низаций, которые успешно внедри-

ли Предложения (практические ре-

комендации) Росздравнадзора по

организации внутреннего контроля


ской деятельности в медицинских

организациях [5].

Совет главному врачуДля формирования целей органи-

зации в области качества исполь-зуйте Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицин-ской деятельности в медицинских организациях.

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ И ВОЗМОЖНОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ ПЕРСОНАЛА

Достаточно часто стратегии, ори-

ентированные на кардинальные из-

менения, терпят крах из-за того, что

люди не хотят стратегических сдви-

гов. У каждого работника клиники

имеется представление о своей роли

и месте в организации, и не всег-

да этот образ совпадает с мнением

руководства. Предлагая коллективу

новое стратегическое видение, отли-

чающееся от сложившейся модели,

каждый руководитель должен быть

готов к преодолению сопротивления

персонала. И надо учитывать, что

чем больше планируемые измене-

ния и чем настойчивее руководитель

требует измениться, тем очевиднее

и сильнее сотрудники компании бу-

дут сопротивляться. Требование ме-

няться самим и менять организацию

при отсутствии мотивации у пер-

сонала – вот главная причина вну-

треннего конфликта, порождающего

сопротивление. Вот почему неотъ-

емлемой частью стратегии качества

должен стать комплекс мероприя-

тий по преодолению сопротивления

персонала на основе учения Джона

П. Коттера4. Именно Коттер в соав-

торстве с Дэном С. Коэном5 описа-

ли восемь этапов последовательных

действий руководства, которые по-

зволят сформировать в коллективе

приверженность к организацион-

ным изменениям и достичь запла-

нированных стратегических сдви-

гов [6].

4 Джон П. Коттер – профессор кафе-дры лидерства имени Коносуке Мацуситы в Гарвардской школе бизнеса. Преподаватель курса МВА и курса для руководителей, ав-тор множества книг-бестселлеров по вопросам управления.

5 Дэн С. Коэн – руководитель компании Deloitte Consulting, консультант по вопросам крупномасштабной трансформации компаний.

Совет главному врачуЕсли вы хотите успешно и сво-

евременно реализовать стратегию качества, запланируйте комплекс последовательных мероприятий по преодолению сопротивления персо-нала.

В следующем выпуске журна-

ла «Менеджмент качества в ме-

дицине» будут рассмотрены

основные инструменты стратеги-

ческого анализа внешней и вну-

тренней среды, а также возмож-

ность их использования при

формировании корпоративной

стратегии качества медицинской

организации.

Олег Вильевич КУЛИКОВспециалист ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, эксперт-аудитор Системы добровольной сертификации Росздравнадзора «Качество и безопасность медицинской деятельности», руководитель Центра формирова-ния компетенций в области качества и безопасности медицинской деятельности ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф. И. Иноземцева» (Санкт-Петербург), канд. мед. наук

Oleg V. KULIKOVNational Institute of Quality of Roszdravnadzor, Russian Federation, Moscow, e-mail: [email protected]

ИСТОЧНИКИ

1. Куликов О.В. Cтратегия качества как основная корпоративная стратегия медицинской организации на современном этапе // Менеджмент качества в медицине. 2020. № 1. С. 102–108.

2. Минцберг Г., Куинн Дж.Б., Гошал С. Стратегический процесс. Концепции, проблемы, решения / Пер. с англ.; Под ред. Ю.Н. Каптуревского. СПб.: Питер, 2001.

3. Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан [Сайт]. URL:// https://rkbrt.ru/o-klinike/kontrol-kachestva-v-klinike/

4. Donabedian A. The criteria and standards of quality / Health administration Press. Ann. Arbor., 1982.5. Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и без-

опасности медицинской деятельности в медицинской организации [Электронный ресурс] // Гарант.URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71672268/

6. Коттер Дж.П., Коэн Д.С. Суть перемен. Невыдуманные истории о том, как люди изменяют свои органи-зации / Пер. с англ. М.: Олимп-Бизнес, 2004. 256 с.

REFERENCES

1. Kulikov O.V. Ctrategiya kachestva kak osnovnaya korporativnaya strategiya meditsinskoi organizatsii na sovremennom etape [Strategy of quality as the main corporate strategy of a medical organization at the present]. Menedzhment kachestva v meditsine, 2020, N 1, pp. 102–108.

2. Mintsberg G., Kuinn Dzh.B., Goshal S. Strategicheskii protsess. Kontseptsii, problemy, resheniya [Strategic process. Concepts, problems, solutions]. Saint Petersburg: Piter, 2001.

3. Respublikanskaya klinicheskaya bol’nitsa Ministerstva zdravookhraneniya Respubliki Tatarstan [Republican Clinical Hospital Ministry of health Republic of Tatarstan], available at: //https://rkbrt.ru/o-klinike/kontrol-kachestva-v-klinike/

4. Donabedian A. The criteria and standards of quality. Health administration Press. Ann. Arbor., 1982.5. Predlozheniya (prakticheskie rekomendatsii) po organizatsii vnutrennego kontrolya kachestva i bezopasnosti

meditsinskoi deyatel’nosti v meditsinskoi organizatsii [Proposals (practical recommendations) on organizing internal control of medical practice quality and safety] // Garant. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71672268/

6. Kotter Dzh.P., Koen D.S. Sut’ peremen. Nevydumannye istorii o tom, kak lyudi izmenyayut svoi organizatsii [The heart of change: Real-life stories of how people change their organizations]. Moscow, Olimp-Biznes, 2004, 256 p.

ПОСТРОЕНИЕ ИСМ ПРАКТИКА


Аннотация. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 13 г. Уфа в рекордно короткий срок – за полтора года – реорганизовало свою систему корпоративного управления и успешно прошло оценку подтверждения критериям Модели делового совершенства Европейского фонда управления качеством (EFQM), а также сертификационный аудит по требованиям международного стандарта ISO 9001:2015 «Система менеджмента качества. Требования к системам менеджмента» и национального стандарта ГОСТ Р 56404–2015 «Бережливое производство». В предлагаемой статье рассказывается об уникальном для России опыте проведения организационных изменений и ключевых факторах успеха.

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К УПРАВЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ НА ПРИМЕРЕ ГКБ № 13 г. УФЫКлючевые факторы успеха

Менеджмент процессов меди-

цинской организации – одна из

важнейших составляющих об-

щей системы управления. Однако

построение и внедрение систе-

мы менеджмента – не такое про-

стое дело, и мы покажем это на

примере Государственного бюд-

жетного учреждения здравоохра-

нения Республики Башкортостан

Городская клиническая больница

№ 13 г. Уфа (далее – ГКБ № 13

г. Уфы, больница).

ГКБ № 13 г. Уфы развивает свою

систему управления на основе ин-

теграции нескольких моделей ме-

неджмента. Одна из них – Модель

делового совершенства EFQM

(Мо дель EFQM). Подтверждением

результативности этой работы ста-

ло присвоение организации уров-

ня EFQM Recognised for Excel lence

(«При знанное совершенство»)

5 звезд, которое состоялось 14 но-

ября 2019 года, во Всемирный день

качества, на II Республиканской

конференции «Качество и без-

опасность медицинской деятель-

ности» в Уфе.

Почти одновременно с под-

тверждением соответствия крите-

риям Модели EFQM ГКБ № 13

г. Уфы успешно прошла серти-

фикационный аудит по стандар-

ту ISO 9001:2015 «Система менед-

жмента качества. Требования». Эти

события стали итогом большого

проекта по организационному пре-

образованию системы управления

больницы.

БОЛЬНИЦА И ЕЕ СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ

Многопрофильная медицин-

ская организация ГКБ № 13

г. Уфы обслуживает более 200 тыс.

прикрепленных пациентов, про-

живающих на территории более

200 кв. км. Корпуса больницы

расположены на территории раз-

мером 5 га. Ее структурные подра-

зделения размещаются в 19 здани-

ях общей площадью более 40 тыс.

кв. м. Численность персонала со-

ставляет около 1,8 человек.

В состав больницы входит кру-

глосуточный стационар на 619 коек:

455 коек тера певтичес кого и 164 –

хирургического профиля, а так-

же самая большая в Республике

Башкортостан амбулаторно-поли-

клиническая служба, обслуживаю-

щая до 2,9 тыс. посещений за сме-

ну.

Система управления ГКБ № 13

г. Уфы представляет собой интег-

рированную систему менеджмента,

которая в том числе отвечает тре-

бованиям стандарта ISO 9001:2015,

Предложений (практических ре-

комендаций) Росздравнадзора по

организации внутреннего контр-

оля качества и безопасности ме-

дицинской деятельности, соответ-

ствует критериям Модели EFQM

и включает инструменты бережли-

вого производства.

В амбулаторно-поликлиниче-

ском отделении больницы вне-

дрена Новая модель медицин-

ской организации, оказывающей

первичную медико-санитарную

помощь, основанная на методо-

логии бережливого производст-

ва, разработанная Минздравом

России.

Ключевые слова: интегрированная система менеджмента качества, оценка EFQM, сертификационный аудит, ГКБ 13 Уфа.

Алмаз ЗАГИДУЛЛИН, Марат ВАЛИЕВ


Успешность и эффективное функционирование медицинской организации обеспечивается благодаря применению системного подхода и прозрачности управления. Эти условия создает и поддерживает система менеджмента качества, ориентированная на непрерывное улучшение процессов.

A SYSTEMATIC APPROACH TO MANAGING A HOSPITAL BY AN EXAMPLE OF CCH № 13 OF UFA CITYKEY SUCCESS FACTORSAlmaz A. ZAGIDULLIN, Marat S. VALIEV

Abstract. State budgetary healthcare institution of the Republic of Bashkortostan City clinical hospital No. 13 of Ufa has reorganized its corporate management system over a short period of 1.5 years: it has been recognized to be in compliance with the EFQM Excellence Model and passed the international standard ISO 9001:2015 Quality Management System and the Russian standard GOST R 56404–2015 Lean production, Requirements for management systems certification audit. This article presents a unique experience of organizational changes in a Russian corporate entity and the key success factors that drove it.

Keywords: integrated quality management system, EFQM recognition, certification audit.

ЗНАЧЕНИЕ ЛИДЕРСКИХ КАЧЕСТВ РУКОВОДИТЕЛЯ

В феврале 2018 года главным

врачом больницы было принято

решение о создании отдела управ-

ления качеством медицинской по-

мощи и стратегического развития

с функциями методического обес-

печения и координации внедрения

стандартов ISO 9001:2015, ГОСТ

Р 56404-2015, критериев Модели

EFQM и Практических рекомен-

даций Росздравнадзора. Нужно

отметить, что главный врач стал

инициатором этих трансформа-

ций не потому, что такие требова-

ния предъявлялись законодатель-

ством или регуляторами системы

здравоохранения, а потому что на-

зрела необходимость построить

такую систему управления, кото-

рая повысит эффективность рабо-

ты организации, обеспечит каче-

ство и безопасность для пациентов

и персонала.

Формирование лидерства руко-

водителя – один из основных прин-

ципов успешного внедрения систе-

мы менеджмента.

Главный врач должен не про-

сто объявить о создании СМК, но

и быть в центре этой работы. Так,

первые лица ГКБ № 13 г. Уфы вме-

сте с сотрудниками проходят обуче-

ние, определяют требования к сис-

теме и цели управления качеством,

участвуют в работе стратегических

сессий и ежемесячных заседаний

совета по качеству, изучают отчеты

внутренних и внешних аудиторов,

результаты аудитов.

На каждом совещании, конфе-

ренции персонал больницы по-

лучает информацию о важности

взаимодействия с отделом управ-

ления качеством медицинской по-

мощи и стратегического развития,

особенностях применения того

или иного инструмента управле-

ния, преимуществах системной

работы перед «ручными метода-

ми» решения проблем «в пожар-

ном режиме».

ВОВЛЕЧЕННОСТЬ ПЕРСОНАЛАДругой важный принцип вне-

дрения любого организационно-

го изменения, который закреплен

в Модели EFQM и стандартах

ИСО на системы менеджмента ка-

чества – вовлеченность персонала

в процесс непрерывного совершен-

ствования.

Но как вовлечь в реорганизаци-

онные процессы персонал? Мы ре-

шили начать с формирования вну-

тренней системы обучения, в рамках

которой проводились регулярные

обучающие мероприятия, обяза-

тельные для всех работников нашей

больницы. Наравне с рядовыми со-

трудниками основам построения

и функционирования СМК, стан-

дартизации и применению прин-

ципа системного управления об-

учались заведующие и старшие

медицинские сестры отделений, ру-



ководители немедицинских подра-

зделений, заместители главного вра-

ча и, разумеется, главный врач. Мы

отдали предпочтение практико-ори-

ентированным семинарам и мас-

тер-классам, для ведения которых

были приглашены ведущие специа-

листы и эксперты в области постро-

ения СМК и интегрированных сис-

тем менеджмента: если учиться, то

у лучших! По мере подготовки пер-

сонала учебная программа коррек-

тировалась, а новые знания отраба-

тывались на практических занятиях.

Обучающие тренинги включали

базовые курсы по СМК, внутрен-

нему аудиту, внедрению организа-

ционных изменений, управлению

проектами, управлению персо-

налом и применению критериев

Модели EFQM. После завершения

цикла тренингов приглашенных

экспертов были организованы вну-

тренние обучающие мероприятия,

которые вели сотрудники больни-

цы. Цель таких занятий – тиражи-

рование знаний и опыта на весь

персонал организации.

Для закрепления у сотрудни-

ков понимания, что мероприятия

по управлению качеством – часть

их обязанностей, должностные ин-

струкции и трудовые договоры

были дополнены соответствующи-

ми положениями.

СИСТЕМА ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ

Первым существенным достиже-

нием проекта по созданию новой

системы управления стала подго-

товка и запуск системы внутренних

Считаем, это было правильное ре-

шение, которое помогло не только

сформировать систему контроля ка-

чества и найти области для улучше-

ния процессов, но и отработать про-

хождение процедуры аудита. Так,

к моменту проведения внешней

оценки по Модели EFQM в меди-

цинской организации было выпол-

нено более 100 внутренних ауди-

тов, персонал успел адаптироваться

к таким проверкам. Отделу управ-

ления качеством оставалось лишь

акцентировать внимание заведую-

щих отделениями и руководителей

немедицинских подразделений на

тех или иных направлениях оцен-

ки по Модели EFQM и подтвер-

ждении соответствия требованиям

ISO 9001:2015 и ГОСТ Р 56404–2015.

В ГКБ № 13 г. Уфы внутренний

аудит проводится с участием работ-

ников подразделений медицинского

и немедицинского профилей, кото-

рые прошли специальное обу чение,

получили соответствующие серти-

фикаты и включены в утвержден-

ный приказом главного врача спи-

сок членов аудиторских групп как

их руководители. Однако члена-

ми групп могут быть и несертифи-

цированные сотрудники, которые

привлекаются к аудиторской работе

в рамках системы наставничества.

Проведение аудитов – дополни-

тельная нагрузка, за которую пред-

усмотрена доплата.

Процедура аудитов строго стан-

дартизирована и включает:

1) подготовку чек-листа;

2) согласование даты и време-

ни аудита с аудируемым подразде-

лением;

3) очную проверку по чек-листу

с фотофиксацией фактов (свиде-

тельств);

4) формирование протокола

и пись менного отчета аудиторов;

5) составление плана корректи-

рующих мероприятий;

6) подготовку доклада-презента-

ции результатов аудита на совете по

качеству.

Чек-лист разрабатывает руко-

водитель группы аудита – серти-

фицированный аудитор. Однако

к этой работе он может привлекать

профильных специалистов, напри-

мер, для подготовки чек-листа по

разделу эпидемиологической без-

опасности может быть приглашен

штатный врач-эпидемиолог.

При проведении аудиторской

проверки в обязательном поряд-

ке выполняется фотографирование

фактов. Это помогает протоколи-

ровать и однозначно расценивать

ситуацию, избегая споров между

аудитором и аудируемым подразде-

лением.

Особенно тщательно аудиторы

проверяют исполнение внутрен-

них процедур: при их документи-

ровании применяется процессный

подход, и они получают значение

системных факторов, поэтому на-

рушение исполнения любой из

процедур может негативно влиять

на качество всего производствен-

ного процесса. Подразделение, где

в ходе аудита выявлено несоответ-

ствие установленным регламентам,

обязано составить план корректи-

рующих мероприятий.

Аудиты проводятся по годово-

му плану, утвержденному прика-

зом главного врача, – в среднем,

10 плановых проверок в месяц.

Внеплановые аудиты выполняются

по мере необходимости.

В соответствии с приказом Мин-

здрава России от 07.06.2019 № 381н

«Об утверждении Требований к ор-

ганизации и проведению внутрен-

него контроля качества и безопас-

ности медицинской деятельности»

Система управления ГКБ № 13 г. Уфы представляет собой интегрированную систему менеджмента, которая отвечает требованиям ISO 9001:2015, Предложений (практических рекомендаций) Росздравнадзора, соответствует критериям Модели EFQM и использует бережливые технологии.


с сентября 2019 года мероприятия

внутреннего аудита получили ста-

тус обязательных. Регулятор сис-

темы здравоохранения определил,

что все медицинские организации,

независимо от их размера, специ-

ализации и организационно-пра-

вовой формы, в рамках внутрен-

него контроля должны проводить

плановые и целевые (внеплановые)

проверки.

Однако реальная результатив-

ность и эффективность аудитов за-

висит от того, как они организо-

ваны.

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ АУДИТОВ

Организация системы внутрен-

них аудитов ГКБ № 13 г. Уфы по-

лучила высокую оценку по сис-

теме признания Модели EFQM.

Выстроить такую систему было бы

невозможно, если бы в нее с самого

начала не были заложены три пра-

вила.

Правило № 1. Не наказывать со-трудников за выявленные в ходе аудита несоответствия.

Аудит – не карательная мера, не

ревизия, не проверка надзорных

органов. Это процесс, позволяю-

щий выявить положительные сто-

роны работы подразделения и, если

имеются, несоответствия установ-

ленным внутренним регламентам,

найти и устранить их причину.

Хотя правило кажется очень

простым, выполнить его труд-

но. Нужно постоянно напоминать

и разъяснить его суть. Это правило

всегда должен помнить и неукос-

нительно соблюдать главный врач.

ВАЖНО! Если не выполнить

правило № 1, правила № 2 и № 3

работать не будут.

Правило № 2. Необходимо правди-во отражать существующее положение дел.

Все выявленные несоответст-

вия следует отражать как есть, без

утайки, приукрашивания и услов-

ностей. Для того чтобы выбрать

правильную тактику лечения па-

циента, важно правильно диагно-

стировать заболевание. Чтобы пра-

вильно «лечить» производственный

процесс, нужно точно определить

проблемы, которые привели или

могут привести к его сбою. То есть

надо установить причины несоот-

ветствий и вовремя выполнить кор-

ректирующие мероприятия.

Правило № 3. Результаты аудитов должны быть доведены до всего персо-нала.

О результатах аудитов нужно ин-

формировать руководителей орга-

низации всех уровней, чтобы они

оставались в едином информаци-

онном поле, могли увидеть дости-

жения и (или) аналогичные про-

блемы в других подразделениях

и выявить системные ошибки ор-

ганизации, услышать предложения

по их ликвидации. В ГКБ № 13

г. Уфы роль информатора выпол-

няет совет по качеству, который

ежемесячно приглашает на совеща-

ние руководителей всех подразде-

лений, где рассматриваются резуль-

таты проведенных за прошедший

месяц аудитов. Каждые полгода от-

дел управления качеством готовит

и представляет заведующим отделе-

ний и руководителям немедицин-

ских подразделений сводные ана-

литические материалы по аудитам,

а также проводит оценку результа-

тивности и эффективности СМК.

Выполнение этих правил обес-

печивает работоспособность сис-

темы внутреннего аудита медицин-

ской организации.

УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМС момента определения и поста-

новки задачи по прохождению сер-

тификации администрирование ра-

бот велось с применением сначала

собственной методики проектно-

го управления, позже – по адап-

тированной методике Новой мо-

дели медицинской организации,

оказывающей первичную медико-

санитарную помощь, разработан-

ной Минздравом России. Методика

утверждена главным врачом меди-

цинской организации и предназна-

чена для проведения проектных ра-

бот; содержит типовую проектную

документацию и предусматривает

целенаправленное использование

кадровых, финансовых, временных

и других ресурсов для достижения

конкретной цели.

ОЦЕНКА ПО МОДЕЛИ СОВЕРШЕНСТВА EFQM

Модель EFQM была разработана

почти 30 лет назад, с каждым годом

она все больше совершенствуется.

Критерии Модели, применяемые

для самооценки зрелости и качества

корпоративного управления орга-

низации, легли в основу националь-

ных конкурсов качества в 21 стра-

не мира, в том числе конкурса

Премий Правительства Российской

Федерации в области качества – са-

мого престижного в нашей стране

конкурса в своем роде [3].

Основу Модели EFQM составля-

ют три вопроса: «Почему?», «Как?»

и «Что?», ответы на которые позво-

ляют определить и изучить связь

между целью и стратегией органи-

зации и то, как они используются

для достижения выдающихся ре-

зультатов и создания устойчивой

ценности для наиболее важных за-

интересованных сторон. Критерии Модели EFQM помогают просле-

дить, каким образом различные

инструменты менеджмента согла-

суются друг с другом, обеспечивая

эффективность системы управле-

ния организацией.

Оценка проводится на заочном

и очном этапах. Сначала организа-

ция самостоятельно готовит отчет

о самооценке в соответствии с кри-

териями. В структуре каждого кри-

терия содержится несколько раз-

делов [3], достижения по которым

необходимо описать в отчете, а за-

тем представить для проверки в оч-

ном обследовании.

При успешном прохождении

первого этапа в медицинскую ор-

ганизацию выезжают эксперты

EFQM, они проводят очное обсле-

дование организации и составляют

отчет, копию которого предостав-

ляют конкурсанту. По набранно-

му в ходе обследования количеству

баллов организации присваивает-

ся уровень соответствия Модели

EFQM [3]: «Приз за совершен-

ство», «Признанное совершенст-

во», «Стремление к совершенству»,



а также присуждаются оценочные

звезды и статусы.

Приведем наиболее существен-

ные достижения ГКБ № 13 г. Уфы

и области для улучшения в рам-

ках критериев и разделов, которые

были особенно отмечены асессора-

ми (экспертами) Модели EFQM.

Критерий «Лидерство»: – в больнице есть лидеры,

включая главного врача, которые

постоянно публично демонстриру-

ют личную приверженность сис-

темным методам управления;

– руководители всех струк-

турных подразделений участвуют

в разработке контрольных целевых

показателей больницы и ее подра-

зделений;

– высокая вовлеченность персо-

нала в проведение внутренних ау-

дитов поддерживается высшим ру-

ководством.

Критерий «Стратегия: – цели трехлетней программы

развития по каждому ключевому

направлению деятельности больни-

цы разработаны с учетом риск-ори-

ентированного подхода и бенчмар-

кинга;

– каждое подразделение при

планировании стремится к стан-

дартизации и постоянному совер-

шенствованию бизнес-процессов.

Критерий «Персонал: – действуют системы наставни-

чества и адаптации новых работни-

ков, подготовки кадрового резерва,

для всех категорий персонала раз-

работаны планы обучения;

– при реализации кадровой

политики используется обрат-

ная связь работающего персонала

с уволившимися работниками;

– сотрудники проявляют вы-

сокую вовлеченность в проведе-

ние внутренних аудитов, участвуют

в проекте по внедрению бережли-

вых технологий;

– функционирует система моти-

вации сотрудников в виде проведе-

ния постоянно действующих кон-

курсов «Лучший врач», «Лучший

разработчик СОП» и других.

Критерий «Партнерство и ресурсы»: – руководство организации раз-

вивает стратегические партнер-

ские отношения с предприятиями,

где расположены цеховые меди-

цинские подразделения больницы,

и с другими медицинскими органи-

зациями;

– лучший опыт больницы тира-

жируется в других медицинских орга-

низациях Республики Башкортостан.

Критерий «Процессы, продукция и услуги»:

– работа по подготовке СОП

и алгоритмов стала обычной для

сотрудников больницы;

– внедрен стандарт организа-

ции рабочего места на основе си-

стемы 5С.

Критерий «Результаты для потреби-телей»:

– проводится мониторинг «пря-

мого голоса», то есть опрос, ан-

кетирование, интервьюирование

пациентов для оценки их удовлет-

воренности, вследствие чего сокра-

щается число обоснованных жалоб.

Критерий «Результаты для персонала»: – растет число работников, ко-

торые лояльно и позитивно отно-

сятся к медицинской организации,

уменьшается уровень сопротивле-

ния персонала организационным

изменениям;

– за год текучесть кадров сокра-

тилась в 2 раза.

Критерий «Результаты для общества»: – общество позитивно оценива-

ет общественную и просветитель-

скую деятельность сотрудников

больницы, а также социальные ак-

ции по оказанию медпомощи.

В результате оценки по Модели

EFQM ГКБ № 13 г. Уфы присво-

ен уровень «Признанное совершен-

ство», 5 звезд, и серебряный статус

сроком на три года, что отражено на

сайте EFQMGlobalExcellenceIndex

[2] и сайте ГКБ № 13 г. Уфы [1].

Итак, построение системы ме-

неджмента ГКБ № 13 г. Уфы и ее

признание в виде сертификации

по ISO 9001:2015 – итог плановой

работы по реализации проектов

и применения инструментов про-

ектного управления.

Алмаз Азатович ЗАГИДУЛЛИНзаведующий отделом управления качеством медицинской помощи ГБУЗ Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 13 г. Уфа, канд. мед. наук, доцент

Almaz A. ZAGIDULLINState budgetary healthcare institution of the Republic of Bashkortostan City clinical hospital No. 13 of Ufa, Russian Federation, Ufa, е-mail: [email protected]

Марат Шамилевич ВАЛИЕВменеджер отдела управления качеством медицинской помощи ГБУЗ Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 13 г. Уфа, канд. экон. наук, РМР

Marat Sh. VALIEVState budgetary healthcare institution of the Republic of Bashkortostan City clinical hospital No. 13 of Ufa, Russian Federation, Ufa, e-mail: [email protected]

ИСТОЧНИКИ

1. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан городская кли-ническая больница № 13 г. Уфа [Сайт]. URL: https://gkb13-ufa.ru/about/nashi-nagrady/

2. EFQM Global Excellence Index [Сайт]. URL: http://www.globalexcellenceindex.org/organization/90535-city-clinical-hospital-13-of-ufa.

3. The Excellence Model: EFQM. Brussels Representative Office, EFQM, 2013. 34 p.4. ХХХ. Шарафутдинов М.А., Павлов В.Н. Организация стационарной медицинской помощи при заболе-

ваниях мочеполовой системы // Проблемы управления здравоохранением. 2010. № 51. С. 86–90.

REFERENCES

1. Gosudarstvennoe byudzhetnoe uchrezhdenie zdravookhraneniya Respubliki Bashkortostan gorodskaya klinicheskaya bol'nitsa N 13 g. Ufa [State budgetary healthcare institution of the Republic of Bashkortostan city clinical hospital No. 13 of Ufa], available at: https://gkb13-ufa.ru/about/nashi-nagrady/

2. EFQM Global Excellence Index, available at: http://www.globalexcellenceindex.org/organization/90535-city-clinical-hospital-13-of-ufa.

3. The Excellence Model: EFQM. Brussels Representative Office, EFQM, 2013. 34 p.4. ХХХ. Sharafutdinov M.A., Pavlov V.N. Organizatsiya statsionarnoi meditsinskoi pomoshchi pri

zabolevaniyakh mochepolovoi sistemy [Organization of inpatient medical care for diseases of the genitourinary system]. Problemy upravleniya zdravookhraneniem, 2010, N 51, pp. 86–90.



Аннотация. В статье представлен опыт внедрения интегрированной системы менеджмента качества в медицинской организации с многопрофильным стационаром и поликлиниками с последующей сертификацией на соответствие требованиям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001–2015 и системы добровольной сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности».

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ ИНТЕГРИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВАв медицинской организации с многопрофильным стационаром и поликлиниками в Республике Башкортостан

ВВЕДЕНИЕВ январе 2018 года в одной из

крупнейших медицинских организа-

ций Республики Башкортостан – го-

родской клинической больнице № 18

г. Уфы – был развернут проект по со-

зданию ИСМК на основе стандарта

ГОСТ Р ИСО 9001–2015 «Системы

менеджмента качества. Требования»

и Предложений (практических реко-

мендаций) Росздравнадзора по орга-

низации внутреннего контроля ка-

чества и безопасности медицинской

деятельности в медицинской органи-

зации (для стационара и для поли-

клиники) (далее – Практические ре-

комендации Росздравнадзора).

В проект был вовлечен стационар

больницы на 634 койки, в том числе

71 койка Республиканского ожогово-

го центра, а также три поликлиники

мощностью 1073 посещений в смену.

Общий штат медицинской организа-

ции насчитывал 1285 сотрудников.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА ПО СОЗДАНИЮ ИСМК

Для успешной реализации про-

екта по созданию ИСМК требуется

объединение усилий всех медицин-

ских работников медицинской ор-

ганизации при безусловной поддер-

жке, вовлеченности и лидерстве ее

руководителей. Конечно, на старте

проекта могут возникнуть трудно-

сти, но их преодоление приблизит

достижение цели проекта [2].

Руководство городской клиничес-

кой больницы № 18 г. Уфы уста-

новило срок построения ИСМК –

два года. Перед началом проекта

в медицинской организации был

создан отдел управления качеством

и безопасностью медицинской де-

ятельности, приглашены внешние

консультанты и эксперты, издан

приказ главного врача о назначе-

нии руководителя проекта, опреде-

лены члены команды проекта и ру-

ководители 20 рабочих групп.

Десять рабочих групп были

образованы для внедрения кри-

териев Практических рекоменда-

ций Росздравнадзора, общих для

стационара и поликлиники, одна

рабочая группа – для внедрения

специфических для стационара

требований (по профилактике ри-

сков, обеспечению безопасности

при переливании донорской крови

и (или) эритроцитсодержащих ком-

понентов), на пять рабочих групп

была возложена обязанность по

внедрению требований к поликли-

никам (по организации работы ре-

гистратуры, дневного стационара,

проведению диспансеризации, ди-

спансерного наблюдения, профи-

лактической работы), также были

организованы рабочие группы по

качеству и безопасности деятель-

ности медицинской лаборатории,

сестринской деятельности, эконо-

мической и пищевой безопасности.

В рамках плана работы группы по

экономической безопасности рас-

сматривались вопросы управления

проектом, определения и коррек-

тировки политики и целей, стра-

тегического планирования на бли-

жайшие три года.

Реализация проекта по созданию

ИСМК медицинской организации

была разбита на этапы:

– 1-й этап: выполнение ауди-

торской проверки внешними экс-

пертами качества и безопасности

Ключевые слова: интегрированная система менеджмента качества, внедрение, проект, сертификация, стандарт ГОСТ Р ИСО 9001–2015, система добровольной сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности».

Алия МУХАМЕДЬЯНОВА, Жулдыбай ИРЖАНОВ, Евгений КНЯЗЕВ



FIRST EXPERIENCE IN IMPLEMENTING AN INTEGRATED QUALITY MANAGEMENT SYSTEMIN A MEDICAL ORGANIZATION WITH A MULTI-SPECIALTY HOSPITAL AND CLINICS IN THE REPUBLIC OF BASHKORTOSTANAliya Sh. MUKHAMEDJANOVA, Zhuldybay A. IRZHANOV, Evgeny G. KNYAZEV

Abstract. The article presents the experience of implementing an integrated quality management system in a medical organization with a multi-specialty hospital and polyclinics with subsequent certification for compliance with the requirements of GOST R ISO 9001–2015 and the system of voluntary certification "Quality and Safety of Medical Activities".

Keywords: integrated quality management system, implementation, project, certification, GOST R ISO 9001–2015 standard, voluntary certification system "Quality and safety of medical activities".

медицинской деятельности с опре-

делением приоритетных направле-

ний ее улучшения, а также прове-

дение вводного обучающего курса

для руководителей проекта и чле-

нов рабочих групп;

– 2-й этап: проведение самооценки

на соответствие Практическим реко-

мендациям Росздравнадзора и требо-

ваний стандарта ГОСТ Р ИСО 9001–

2015 с анализом результатов;

– 3-й этап: разработка и реали-

зация плана корректирующих ме-

роприятий;

– 4-й этап: разработка локаль-

ных документов, обучение пер-

сонала и внедрение стандартных

операционных процедур (СОП) на

рабочих местах;

– 5-й этап: повторная самооцен-

ка на соответствие Практическим

рекомендациям Росздравнадзора

и стандарта ГОСТ Р ИСО 9001–

2015, выполнение анализа резуль-

татов проверки и составление и ре-

ализация плана корректирующих

мероприятий;

– 6-й этап: прохождение серти-

фикационного аудита на соответст-

вие требованиям стандарта ГОСТ Р

ИСО 9001–2015;

– 7-й этап: прохождение сер-

тификационного аудита СДС

«Качество и безопасность меди-

цинской деятельности» на соответ-

ствие Практическим рекомендаци-

ям Росздравнадзора;

– 8-й этап: разработка меропри-

ятий непрерывного улучшения.

Еще в период подготовки к реа-

лизации проекта в медицинской ор-

ганизации была внедрена система

электронного и мобильного управ-

ления проектом, которая позволяла

сотрудникам общаться в онлайн-

режиме между собой и с внешними

консультантами, а руководителю

проекта и руководителям рабочих

групп ставить задачи и определять

срок их исполнения.

После завершения предваритель-

ного аудита, выполненного внеш-

ними аудиторами, и общего вводно-

го курса обучения были проведены

обучающие занятия для руководи-

телей рабочих групп, где они на-

учились применять принципы

проведения самооценки на соответ-

ствие Практическим рекомендаци-

ям Росздравнадзора (для стационара

и для поликлиники) и требовани-

ям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001–

2015. Затем главным врачом был из-

дан приказ, на основании которого

проведена самооценка организации.

Результаты самооценки показали,

что степень соответствия деятель-

ности организации указанным до-

кументам составила лишь 35%!

Специалисты отдела управления

качеством и безопасностью меди-

цинской деятельности больницы

вместе с внешними консультанта-

ми разработали план корректирую-

щих мероприятий и составили спи-

сок документов, необходимых для

управления качеством работы ста-

ционара и поликлиник медицин-

ской организации.

Локальные документы ИСМК

больницы в соответствии с тре-

бованиями стандарта ГОСТ Р

ИСО 9001–2015 и Практических

рекомендаций Росздравнадзора

(для стационара и для поликлини-

ки) создавались по единому плану.

Была разработана политика орга-

низации, определены общие цели,

цели в области качества и целевые

показатели, сформированы стра-

тегический план и руководство по

качеству, каталог процессов, доку-

менты по мониторингу и оценке

рисков и нежелательных событий.

При разработке и внедрении до-

кументов команда проекта столкну-

лась с сопротивлением персонала.

Это было связано с непониманием

необходимости внедрения ИСМК,

объективной нехваткой у работ-

ников свободного времени, де-

фицитом в организации ресурсов

и помещений. Для нивелирования

негативного отношения к измене-

ниям были организованы встречи

медицинских работников с руко-

водителем больницы, где обсужда-

лись ключевые вопросы внедрения

системы и причин несоответствий.

По итогам совещаний оформлялся

протокол, который служил основой


разработки планов по улучшению

и корректирующих мероприятий.

Для управления процессом до-

кументирования была разработана

форма электронного реестра доку-

ментов в формате Excel. Всего за

1,5 года было разработано 922 до-

кумента (СОП, рабочие инструк-

ции, алгоритмы, чек-листы и др.).

Б льшая часть чек-листов, шкал,

анкет и тестов (например, на опре-

деление степени удовлетворенно-

сти персонала своей работой, уров-

ня профессионального выгорания),

внедрены в электронном формате.

Все заместители главного врача,

начальники отделов, заведующие от-

делениями и старшие медицинские

сестры прошли обучение по про-

грамме «Внутренний аудит интегри-

рованной системы менеджмента ка-

чества». Таким образом, больница

получила около 80 внутренних ауди-

торов, которые смогли реализовать

годовой план внутренних аудитов

в подразделениях больницы.

При проведении внутренних ау-

дитов эти сотрудники изучали сви-

детельства аудита и применяли ме-

тоды сбора информации:

– интервью с персоналом и ру-

ководителями подразделений;

– наблюдение за процессами

и процедурами;

– анализ документов, относя-

щихся к деятельности подразде-

ления и больницы в целом, в том

числе на предмет исполнения их

требований.

После каждого аудита выявлен-

ные несоответствия и наблюде-

ния вносились в отчет, в том числе

в сводный отчет о несоответствиях

и реестр инициирующих корректи-

рующих мероприятий и доводились

до сведения медицинского персо-

нала. Сотрудники отдела управле-

ния качеством и безопасностью ме-

дицинской деятельности проверяли

своевременное выполнение кор-

ректирующих мероприятий.

Достаточное число аудиторов, ре-

гулярное проведение аудитов и осо-

бенно настрой «мы все делаем для

улучшения, а не для наказания»

повысили доверие к руководству

и специалистам отдела управления

качеством и безопасностью меди-

цинской деятельности и, соответ-

ственно, снизили напряжение

в коллективе и сопротивление пер-

сонала проводимым изменениям.

Спустя год после начала проек-

та по внедрению ИСМК был из-

дан приказ главного врача о про-

ведении повторной самооценки

медицинской организации по тем

же принципам, что и первая само-

оценка. Результаты новой проверки

показали, что степень соответствия

деятельности больницы требовани-

ям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001–

2015 и Практическим рекомендаци-

ям Росздравнадзора составила 75%.

Вскоре благодаря активной пози-

ции главного врача были решены

оставшиеся проблемы.

Таким образом, в ходе внедре-

ния Практических рекомендаций

Росздравнадзора (для стационара

и для поликлиники):

– по разделу «Управление персо-

налом. Медицинские кадры. Компе-

тентность и компетенции» разра-

ботаны и внедрены программы по

снижению текучести кадров, настав-

ничеству, системе оценки персона-

ла, регулярной оценке анонимного

мнения персонала и тестирования

сотрудников по вопросу профессио-

нального выгорания с помощью ав-

томатизированных программ;

– по разделу «Идентификация

личности пациента» разработа-

ны регламентирующие докумен-

ты, закуплены браслеты; внедрена

идентификация личности пациен-

та в стационаре с помощью брас-

летов с красными (риск аллергии)

и желтыми (риск падения) клипса-

ми, с печатью персональных дан-

ных пациента и сведений об отде-

лении в автоматическом режиме из

программы Республиканской ме-

дицинской информационно-ана-

литической системы для пред-

отвращения ошибок при переносе

информации на браслет;

– по разделу «Эпидемио ло ги-

ческая безопасность» выработана

приверженность персонала к мы-

тью и обработке рук, закуплена

большая партия дозаторов и тайме-

ров, расширены помещения, при-

обретено и установлено оборудо-

вание для централизации ЦСО,

приобретена программа WHONET

для осуществления микробиологи-

ческого мониторинга;

– по разделу «Лекарственная

безопасность. Фармаконадзор» раз-

работан список лекарственных пре-

паратов (ЛП), требующих особых

условий хранения, список созвуч-

ных наименований ЛП, внедре-

на политика антибиотикопрофи-

лактики: определены три группы

ЛП, время и место введения; вве-

дены в автоматическую программу

временные промежутки назначе-

ния антибактериальных препара-

тов, внедрен алгоритм вербального

назначения ЛП, соблюдение путей

введения ЛП;

– по разделу «Контроль качест-

ва и безопасности медицинских из-

делий» создан отдел технического

обслуживания медицинского обо-

рудования, который осуществляет

полный цикл обслуживания, ремонт,

ввод оборудования в эксплуатацию,

диагностику, проводит обучение

персонала его использованию;

– по разделу «Организация экс-

тренной и неотложной помо-

щи в стационаре и поликлинике.

Организация работы приемного от-

деления» устранены несоответствия

путем 100%-ного охвата персонала

обучением по оказанию медицин-

ской помощи при неотложных со-

стояниях, зонированию шторами

в приемном отделении и в палатах

реанимации для соблюдения прин-

ципов конфиденциальности, разде-

лению потоков пациентов в прием-

ном отделении по степени тяжести

на красный, желтый и зеленый пото-

ки, организации кабинета неотлож-

ной помощи в поликлинике, закупке

дополнительных автоматических де-

фибрилляторов для поликлиник;

– по разделу «Преемственность

медицинской помощи. Передача

клинической ответственности за

пациента. Организация перевода

пациентов в рамках одной меди-

цинской организации и трансфер

в другие медицинские организа-

ции» внедрены чек-листы переда-

чи смены в отделениях и клиниче-



ской ответственности при переводе

в другие медицинские организации

в автоматическом режиме, ежед-

невное оформление чек-листа по

контролю состояния автомобиля

класса С для перевозки пациентов

из Республиканского ожогового

центра в стационар для проведения

необходимых исследований, разра-

ботаны речевые модули;

– по разделу «Хирургическая

безопасность» внедрен чек-лист

предоперационной подготовки

в от делении, хирургический чек-

лист и чек-лист оценки кровопо-

тери гравиметрическим способом,

алгоритм и шкала оценки боли для

врачей и сестринского персонала;

– по разделу «Профилактика ри-

сков, связанных с переливанием до-

норской крови и ее компонентов,

препаратов из донорской крови» в работу службы крови больницы

внедрены требования постановле-

ния Правительства РФ от 22.06.2019

№ 797 «Об утверждении Правил за-

готовки, хранения, транспортиров-

ки и клинического использования

донорской крови и ее компонен-

тов…»; внедрен электронный до-

кументооборот по службе крови,

автоматизированная информаци-

онная система «Модуль – реципи-

ент» (Центр крови ФМБА России).

Все это позволило сформировать

электронные накладные, прото-

колы трансфузии; а в лаборатории

больницы организовать в кругло-

суточном режиме индивидуальный

подбор реципиент–донор при про-

ведении трансфузии эритроцит-

содержащими компонентами для

минимизации риска посттрансфу-

зионных осложнений;

– по разделу «Безопасность сре-

ды в медицинской организации» отделения оснащены кнопками вы-

зова персонала, поручнями, окон-

ными блокираторами, разработан

перечень потенциально опасных

объектов и план мероприятий по

предупреждению нежелательных

событий;

– в рамках деятельности груп-

пы «Организация оказания меди-

цинской помощи на основании

данных доказательной медицины.

Соответствие клиническим реко-

мендациям» внедрена система об-

новления информации о клини-

ческих рекомендациях, созданы

условия для непрекращающегося

обсуждения клинических рекомен-

даций в коллективе для создания

эффекта причастности, способст-

вующего приверженности практи-

кующих врачей клиническим ре-

комендациям; для проведения

трехуровневого кон троля качества

медицинской помощи используются

электронные карты контроля с фор-

мированием электронного журнала;

– по разделу «Сестринская дея-

тельность» в стационаре внедрены

методики определения риска паде-

ния и возникновения пролежней

с помощью шкал Морзе и Ватерлоу;

при поступлении пациента приме-

няется браслет с желтой клипсой;

на двери палаты пациентов с рис-

ком падения делается специальная

отметка; проведено обучение пер-

сонала по программе профилактики

пролежней; в поликлиниках опре-

делены зоны и категории пациентов

с риском падения, за которыми ве-

дет наблюдение администратор; ор-

ганизован учет пациентов с риском

развития пролежней на дому (паци-

енты с 1-й группой инвалидности,

лежащие пациенты) и проводится

разъяснительная работа с родствен-

никами и ухаживающими по уходу

за такими пациентами; разработаны

расширенные шкалы для сестрин-

ского наблюдения за пациентами

в раннем послеоперационном пери-

оде, за пациентами, находящимися

на лечении в паллиативном отделе-

нии, детьми в ожоговом отделении

Республиканского ожогового центра;

– по разделу «Организация рабо-

ты регистратуры» проведен ремонт

регистратуры по типу «открытой»,

внедрено картирование амбулатор-

ных карт по алфавиту, регулирова-

ние поточности пациентов админис-

тратором (поиск амбулаторных карт

стал более удобным, уменьшилось

количество жалоб в поликлинике);

– по разделу «Диспансеризация.

Диспансерное наблюдение. Форми-

рование здорового образа жизни.

Работа дневного стационара» были приведены в порядок документы,

продолжилось регулярное проведе-

ние школ здоровья на базе центра

здоровья поликлиники № 2, а так-

же профилактической работы с за-

водским населением и прикреплен-

ными поликлиниками;

– в рамках деятельности рабочей

группы по «Экономической без-

Рисунок 1. Сертификаты городской клинической больницы № 18 г. Уфы на соответст-вие интегрированной системы менеджмента качества требованиям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001–2015 и Предложений (практических рекомендаций) Росздравнадзора


опасности» разработаны документы

по экономическим, юридическим

вопросам, определена система мо-

ниторинга показателей качества


тельности больницы по стационару

и поликлиникам.

Эти изменения стали основани-

ем для сертификации ИСМК боль-

ницы на соответствие требованиям

стандарта ГОСТ Р ИСО 9001–2015,

а после удачного проведения сер-

тификационного аудита и получе-

ния свидетельства о соответствии

этому стандарту была проведена

сертификация деятельности ста-

ционара и поликлиник по тре-

бованиям системы добровольной

сертификации «Качество и без-

опасность медицинской деятель-

ности» Национального института

качества Росздравнадзора (рис. 1).

Конечно, в ходе аудита были вы-

явлены незначительные несоот-

ветствия, которые были устране-

ны, в чем мог убедиться эксперт

Национального института качества,

который специально для этого по-

сетил медицинскую организацию.

В итоге построения ИСМК в го-

родской клинической больни-

це № 18 г. Уфы создана структура

и процессы для управления качест-

вом и безопасностью медицинской

деятельности, а также внедрены:

– система обеспечения прав па-

циентов;

– система внутреннего кон троля

качества медицинской помощи


тельности;

– процессный подход к управле-

нию;

– система управления ри-

сками, нацеленная на достиже-

ние Международных целей в об-

ласти безопасности пациентов

(International Patient Safety Goals);

– система управления нежела-

тельными событиями (включая си-

стему фармаконадзора);

– система мониторинга качества

и безопасности медицинской по-

мощи, в том числе выполнения ме-

дицинских вмешательств (оказания

медицинских услуг) на основе вы-

бранных показателей;

– система мониторинга резуль-

тативности медицинской помощи,

включая мониторинг объективных

и субъективных результатов оказа-

ния медицинской помощи (мнений

пациентов об оказанной им меди-

цинской помощи, т. е. «удовлетво-

ренности»).

ВЫВОДЫБезусловно, проект по внедре-

нию ИСМК в процессы город-

ской клинической больницы № 18

г. Уфы значительно повлиял на

организацию безопасности меди-

цинской деятельности, улучше-

ние взаимоотношений с пациента-

ми и коллегами. Внедрение ИСМК

позволило повысить эффективность

управления медицинской организа-

цией, обеспечить надлежащий уро-

вень безопасности оказываемой ме-

дицинской помощи для пациентов

и персонала, повысить ее качество.

Полученный опыт построения

ИСМК в медицинской организации

с многопрофильным стационаром

и поликлиниками показал, что для

успешного внедрения и сертифика-

ции системы управления качеством

необходимо лидерство и привержен-

ность руководителя идеям качест-

ва, широкое применение цифровых

технологий, стратегического и про-

ектного подходов, строгое соблюде-

ние плана и сроков реализации про-

екта, внедрение системы внутреннего

обучения персонала, создание бла-

гоприятного климата и атмосферы

доверия (когда ищут не виноватых,

а ошибки в системе), постоянная

связь с экспертами и консультантами.

Команда проекта по внедрению

ИСМК в процессы городской кли-

нической больницы № 18 г. Уфы

благодарит за помощь в реализа-

ции проекта внештатного эксперта

Национального института качества

Росздравнадзора, международного

бизнес-тренера, руководителя про-

ектов ООО «Международный инно-

вационный консалтинг» Радомира

Бошковича (Республика Сербская,

Босния и Герцеговина).

Алия Шамилевна МУХАМЕДЬЯНОВАначальник отдела качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ Республики Башкортостан «Городская клиническая больница № 21» г. Уфы, канд. мед. наук

Aliya Sh. MUKHAMEDJANOVAState budgetary health facility Republic of Bashkortostan City Clinical Hospital No. 21 of the city of Ufa, Russian Federation, Ufa, e-mail: [email protected]

Жулдыбай Аккеренович ИРЖАНОВглавный врач ГАУЗ Республики Башкортостан «Городская клиническая больница № 18» г. Уфы, канд. мед. наук

Zhuldybai A. IRZHANOVState autonomous health facility Republic of Bashkortostan City Clinical Hospital No. 18 of the city of Ufa, Russian Federation, Ufa, e-mail: [email protected]

Евгений Геннадьевич КНЯЗЕВгенеральный директор ООО «ЭкспертЗдравСервис» (Санкт-Петербург), внештатный эксперт ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора

Evgeny G. KNYAZEVLLC "ExpertZdravServis“, Saint Petersburg; FSBI "National Institute of Quality" of Federal Service for Surveillance in Healthcare, Russian Federation, Moscow, e-mail: [email protected]

ИСТОЧНИКИ

1. Дудин П.Е., Князюк Н.Ф. Методические подходы к формированию интегрированной системы менед-жмента многопрофильной больницы // Менеджмент качества в медицине. 2020. № 1. С. 86–90.2. Мурашко М.А. Должны произойти глобальные перемены к лучшему // Менеджмент качества в медицине. 2020. № 4. С. 2–7.

REFERENCES

1. Dudin P.E., Knyazyuk N.F. Metodicheskie podkhody k formirovaniyu integrirovannoi sistemy menedzhmenta mnogoprofil’noi bol’nitsy [Methodological approach to implementing an integrated quality management system for a multiservice hospital]. Menedzhment kachestva v meditsine, 2020, N 1, pp. 86–90.2. Murashko M.A. Dolzhny proizoiti global’nye peremeny k luchshemu [There must be global changes for the better]. Menedzhment kachestva v meditsine, 2020, N 4, pp. 2–7.

ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ТЕРМИНОЛОГИЯ


Аннотация. В статье рассмотрены социально-экономические аспекты применения терминов «товары», «работы», «услуги» в законодательстве в сфере здравоохранения. Показано, что термины «медицинская помощь» и «медицинская услуга» не противоречат друг другу, а отражают различные взгляды пациентов и специалистов на медицинскую деятельность медицинской организации, независимо от ее организационно-правовой формы.

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕРМИНОЛОГИИ «Медицинская помощь» и «медицинские услуги» в российском законодательстве

К ВОПРОСУ О СЕМАНТИКЕ

До настоящего времени не ути-

хают дискуссии о том, что оказы-

вают медицинские организации –

медицинскую помощь или меди-

цинские услуги.

Так, известный специалист в об-

ласти организации здравоохранения,

д-р мед. наук Ю.М. Комаров в ста-

тье «Что оказывают медицинские

учреждения: медицинскую помощь

или медицинские услуги?» [1] дал

подробное описание сути как меди-

цинской помощи, так и медицин-

ской услуги, основываясь на толко-

вании этих терминов иностранными

словарями XIX и XX веков.

«Услуга» происходит от сло-

ва «слуга» и производных от него

«служить», «прислуга», «обслуга»,

«об служивать», «услужение» и т. д.

Фиксация на очень суженной эти-

мологии слова «услуга» делает его

значение в некоторой степени ос-

кор бительным по отношению

к работе медицинского персонала.

Кроме того, довольно часто мож-

но слышать мнение, что государ-

ство тем самым определяет место

медицины как сферы обслужива-

ния. Между тем у слова «услуга»

есть и другие однокоренные слова,

но относящиеся к более высокому

стилю речи, например «служение»,

«служба».

Медицинская помощь подразу-

мевает гуманистическое служение

(не прислуживание!) всему общест-

ву, а не конкретному пациенту. Для

выполнения медицинской помощи

требуются специальные медицин-

ские знания и соответствующее

обеспечение ресурсами. Однако

некоторые действия в отношении

пациентов, не обусловленные жиз-

ненно важными показаниями, дей-

ствительно обладают признаками

услуг.

Можно было бы в целом согла-

ситься с указанными доводами, но

мы живем в другое время, в совер-

шенно иной социально-экономи-

ческой формации. Разделять меди-

цинскую помощь и медицинскую

услугу по статусу добровольности

или обязательности их оказания

также считаю некорректным.

Существует множество опреде-

лений термина «медицинская услу-

га», приведем некоторые из них.

Эксперт в области социоло-

гии медицины, академик РАН

А.В. Решетников определяет ме-

дицинскую услугу как профессио-

нальные действия, направлен-

ные на сохранение или поддержа-

ние оптимального уровня здоровья

конкретного индивидуума [2].

Известный ученый, канд. мед.

наук, доцент С.А. Столяров пред-

лагает следующую дефиницию:

«Медицинская услуга – это какое-

либо профессиональное действие,

направленное на изменение или

сохранение физического или пси-

хического здоровья с целью полу-

чения пользы потребителем (паци-

ентом) в той или иной форме» [3].

Понятия «товар», «работа», «ус-

луга» присутствуют в жизни каждо-

го человека (потребителя) и имеют

близкие, но все-таки разные значе-

ния.

Товар – это материальный пред-

мет (вещь), продукт труда, произ-

веденный или видоизмененный для

Ключевые слова: медицинская услуга, медицинская помощь, классификация медицинских услуг, стандартизация медицинских услуг, номенклатура работ и услуг в здравоохранении.

Владимир КАЛИНИЧЕНКО


SOCIO-ECONOMIC ASPECTS OF MEDICAL CARE AND MEDICAL SERVICESVladimir I. KALINICHENKO

Abstract. The article discusses the socio-economic aspects of the use of the terms "goods", "work", "services" in the legislation in the field of health. It is shown that the terms "medical care" and "medical service" do not contradict each other, but reflect different views of patients and specialists on the medical activities of a medical organization, regardless of its organizational and legal form.

Keywords: medical service, medical care, classification of medical services, standardization of medical services, nomenclature of works and services in healthcare.

обмена (продажи). Обмен продук-

тами как товаром на рынке путем

купли-продажи основан на общест-

венном разделении труда.

Работа – вид деятельности, вы-

полняемой преимущественно в це-

лях получения оплаты в зависимо-

сти от продолжительности ее ис-

полнения и результата.

Услуга – полезная целесообраз-

ная деятельность, выражение соци-

ально-экономических отношений

в форме непроизводительного тру-

да, результаты которого не имеют

материального выражения, реали-

зуются и потребляются в процессе

осуществления этой деятельности.

Если работа – это деятельность,

то ее результат для другого лица,

потребности которого такая дея-

тельность удовлетворяет (в здраво-

охранении, как правило, при уча-

стии самого потребителя) – услуга.

В экономическом аспекте това-

ры, работы и услуги всегда имеют

стоимость, обусловленную их по-

требительской ценностью, кото-

рая в рыночных отношениях вы-

ражается в денежном эквивален-

те, ценой.

НОРМАТИВНОЕ ПРАВОВОЕ ЗАКРЕПЛЕНИЕ ТЕРМИНОВ

Количество видов оказываемых

услуг практически безгранично, од-

нако оказание некоторых услуг, ко-

торыми часто пользуется потреби-

тель, регламентировано законода-

тельством.

В разных нормативных правовых

актах понятие «услуга» трактуется

законодателями по-разному, исходя

из целей услуги, но в ее описании

встречаются и общие признаки:

– услуга представляет собой со-

вокупность целенаправленных дей-

ствий, направленных на достиже-

ние определенной цели;

– услуга – полезное действие,

направленное на удовлетворение

потребности человека;

– услуга не имеет вещественного

воплощения;

– результат услуги имеет опреде-

ленную ценность;

– услуга проявляется в эффекте,

воспринимаемом на уровне чувств;

– услуга – специфическая фор-

ма экономических отношений.

Сфера услуг довольно много-

образна. Классификация услуг по-

зволяет выделить отличительные

черты каждого их вида и опреде-

лить специфику методов управле-

ния.

Классификатор ОКВЭД-2 отно-

сит медицинские услуги к деятель-

ности в области здравоохра нения

и социальных услуг. Обще рос-

сийский классификатор продук ции

по видам экономической деятель-

ности (ОКПД-2) содержит раздел

Q: «Услуги в области здравоохране-

ния и социальные услуги», далее –

класс 86: «Услуги в области здраво-

охранения».

Процесс развития системы рос-

сийской системы здравоохранения

в конце XX – начале XXI века про-

ходил под девизом создания еди-

ной системы стандартизации, что

предполагало разработку норма-

тивных документов, регламентиру-

ющих оказание и оплату медицин-

ской помощи.

Необходимость стандартизации

медицинских услуг была обуслов-

лена потребностями отраслей здра-

воохранения и медицинского стра-

хования. Стандартизация должна

была стать основой планирования

деятельности медицинских органи-

заций, органов здравоохранения,

фондов обязательного медицинско-

го страхования, а также использо-

ваться для оценки результатов ока-

зания медицинской помощи (каче-

ства, экономических показателей,

расчета подушевых нормативов).

В консолидированном реше-

нии Коллегии Минздрава России

№ 14, Коллегии Госстандарта РФ

№ 43, Коллегии ФФОМС № 6-11

от 03.12.1997 «Об основных поло-

жениях стандартизации в здраво-

охранении» медицинская услуга

определена как мероприятия или

комплекс мероприятий, направ-

ленных на предупреждение забо-

леваний, их диагностику и лече-

ние, имеющих самостоятельное



законченное значение и опреде-

ленную стоимость [4]. Указанная

дефиниция впервые была ут-

верждена совместным приказом

Минздрава России от 19.01.1998

№ 12 и Федерального ФОМС

от 19.01.1998 № 2 «Об органи-

зации работ по стандартизации

в здраво охранении» (утратил силу

на основании совместного приказа

Минздрава России и Федерального

ФОМС от 31.08.2012 № 111/179).

Приказом Минздрава России

от 10.04.2001 № 113 «О введе-

нии в действие отраслевого клас-

сификатора “Простые медицин-

ские услуги”» с 01.05.2001 был

введен отраслевой классифика-

тор «Простые медицинские услу-

ги» (ОК ПМУ № 91500.09.0001-

2001; утратил силу на основании

приказа Минздравсоцразвития РФ

от 26.04.2012 № 413).


от 16.07.2001 № 268 «О введении

в действие отраслевого классифика-

тора “Сложные и комплексные ме-

дицинские услуги”» с 01.09.2001 был

введен отраслевой классификатор

«Сложные и комплексные медицин-

ские услуги» (ОК № 91500.09.0002-

2001) (утратил силу на основании

приказа Минздравсоцразвития РФ

от 26.04.2012 № 411).

Минздравсоцразвития России

12.07.2004 была утверждена «Но-

менклатура работ и услуг в здраво-

охранении». Нормативный до ку-

мент содержал следующие ос нов-

ные разделы:

– А. «Простые медицинские

услуги»;

– В. «Сложные и комплексные

медицинские услуги»;

– С. «Сложные и комплексные

услуги. Состав»;

– D. «Манипуляции, исследова-

ния, процедуры и работы в здраво-

охранении»;

– F. «Услуги медицинского сер-

виса».

А также включал приложение

«Реестр работ и услуг с указанием

условных единиц трудозатрат».

В 2007 году был издан актуали-

зированный вариант номенклатуры

работ и услуг в здравоохранении.

Приказом Минздравсоцразвития

России от 27.12.2011 № 1664н «Об

утверждении номенклатуры меди-

цинских услуг» была установлена

номенклатура медицинских услуг,

разделенная по иерархическому

принципу на два класса: «А» и «В».

В класс «А» были включены ме-

дицинские услуги – определенные

виды медицинских вмешательств,

направленные на профилактику,

диагностику и лечение заболева-

ний, медицинскую реабилитацию,

имеющие самостоятельное закон-

ченное значение.

В класс «В» вошли медицинские

услуги, представляющие комплекс

медицинских вмешательств, на-

правленных на профилактику, ди-

агностику и лечение заболеваний,

медицинскую реабилитацию и име-

ющих самостоятельное закончен-

ное значение.


от 13.10.2017 № 804н «Об утвержде-

нии номенклатуры медицинских

услуг» была утверждена номенкла-

тура медицинских услуг и призна-

ны утратившими силу ранее из-

данные приказы за период с 2012

по 2017 год. Этот документ содер-

жал перечень медицинских услуг,

распределенных по иерархическому

принципу по разделам «A» и «B» (то

есть класс был заменен на раздел).

Раздел «А» включал медицин-

ские услуги – определенные виды

медицинских вмешательств, на-

правленных на профилактику, ди-

агностику и лечение заболеваний,

медицинскую реабилитацию и име-

ющих самостоятельное закончен-

ное значение.

В раздел «B» вошли медицин-

ские услуги, представляющие ком-

плекс медицинских вмешательств,

направленных на профилактику,

диагностику и лечение заболева-

ний, медицинскую реабилитацию

и имеющих самостоятельное за-

конченное значение.

В соответствии с п. 5.6

«Материальные ресурсы, необходи-

мые для выполнения простой меди-

цинской услуги» ГОСТ Р 52623.0–

2006 «Технологии выполнения про-

стых медицинских услуг. Общие

положения» в подразделе долж-

ны указываться материальные ре-

сурсы (основные средства: прибо-

ры и инструментарий; расходуемые

средства: реактивы, лекарственные

средства, иммунобиологические

вещества, препараты крови, пере-

вязочные средства, прочий расхо-

дуемый материал), необходимые

для выполнения конкретной про-

стой медицинской услуги.

В соответствии с п. 5.7 «Ха-

рактеристика методик выполне-

ния простых медицинских услуг»

ГОСТ Р 52623.0–2006 «Технологии

выполнения простых медицин-

ских услуг. Общие положения»

в подразделе должна содержаться

максимально конкретная и пол-

ная информация обо всех мето-

диках выполнения простой меди-

цинской услуги с указанием эта-

пов, очередности и кратности их

выполнения.

Номенклатура медицинских ус-

луг классов «А» и «В» включает

только код услуги и ее наимено-

вание. Содержательная часть в со-

ответствии с ГОСТ Р 52623.0–2006

Минздравом России не представле-

на и не разработана.

Отсутствие у медицинских услуг,

входящих в номенклатуру меди-

цинских услуг, таких экономиче-

ских элементов как нормируемая

трудоемкость основных исполни-

телей (или условных единиц трудо-

затрат, исключением была версия

2004 года, которая включала реестр

работ и услуг с указанием услов-

ных единиц трудозатрат), инфор-

мации о лекарственных препаратах

и расходных материалах, а также

другой информации, характеризу-

ющей экономическую сущность

медицинской услуги, не позволя-

ют рассчитать стоимость медицин-

ских услуг на основе норм и нор-

мативов.

В настоящее время действует при-

каз Минздрава России от 13.10.2017

№ 804н (ред. от 16.04.2019) «Об ут-

верждении номенклатуры медицин-

ских услуг» № 48808) в ред. прика-

за Минздрава России от 16.04.2019

№ 217н с изменениями, вне-

сенными Решением Верховного


Суда Российской Федерации

от 12.07.2018 № АКПИ18-473).

В соответствии с постановлени-

ем Правительства РФ от 19.06.2012

№ 608 (ред. от 05.06.2019) «Об утвер-

ждении Положения о Министерстве

здравоохранения Российской Фе-

дерации» на основании и во ис-

полнение Конституции Российской

Федерации, федеральных конститу-

ционных законов, федеральных за-

конов, актов Президента Российской

Федерации и Правительства Рос-

сийской Федерации министерство

самостоятельно принимает норма-

тивные правовые акты по номенкла-

туре медицинских услуг (п. 5.2.3).

Согласно п 5 ч. 2 ст. 14

Федерального закона № 323-ФЗ ут-

верждение соответствующей номен-

клатуры в сфере охраны здоровья

(медицинских организаций, коеч-

ного фонда по профилям медицин-

ской помощи, медицинских услуг,

должностей медицинских работни-

ков и фармацевтических работни-

ков, специальностей специалистов,

имеющих медицинское и фарма-

цевтическое образование) отнесено

к полномочиям федерального ор-

гана исполнительной власти, осу-

ществляющего функции по выра-

ботке и реализации государственной

политики и нормативному правово-

му регулированию в сфере здраво-

охранения, которым в соответствии

с п. 1 и пп. 5.2.3 п. 5.2 Положения

о Министерстве здравоохранения

Российской Федерации, утвержден-

ного постановлением Пра ви тельства

Российской Федерации от 19.06.2012

№ 608, является Минздрав России,

самостоятельно принимающий но-

менклатуру медицинских услуг.

С момента утверждения первой

версии Номенклатуры медицин-

ских услуг прошло 16 лет, но до-

кумент так и не стал основой для

проведения экономических расче-

тов, поэтому стоимость медицин-

ских услуг, входящих в стандарты

медицинской помощи, также не

может быть рассчитана путем пря-

мого калькулирования.

По смыслу положений Фе-

дерального закона № 323-ФЗ под

медицинской услугой понимает-

ся медицинское вмешательство

или комплекс медицинских вме-

шательств, направленных на про-

филактику, диагностику и лечение

заболеваний, медицинскую реа-

билитацию и имеющих самосто-

ятельное законченное значение

(п. 4 ст. 2), а медицинское вмеша-

тельство – это выполняемые ме-

дицинским работником и иным

работником, имеющим право на

осуществление медицинской де-

ятельности, по отношению к па-

циенту, затрагивающие его физи-

ческое или психическое состояние

и имеющие профилактическую,

исследовательскую, диагностиче-

скую, лечебную, реабилитацион-

ную направленность виды меди-

цинских обследований и (или) ме-

дицинских манипуляций, а также

искусственное прерывание бере-

менности (п. 5 ст. 2).

В Соглашении международ-

ной экспертной группы ИСО

IWA 1:2005 «Системы менеджмен-

та качества. Рекомендации по улуч-

шению процессов в учреждени-

ях здравоохранения» (IWA 1:2005

“Quality management systems –

Guidelines for process improvements

in health service organizations”) ме-

дицинская организация определена

как организация, предоставляющая

медицинские услуги и осуществля-

ющая их администрирование и ме-

неджмент, а медицинская услуга –

как все виды ухода, услуги (ме-

дицинские услуги), исследования

и другие виды работ, подлежащие

оцениванию, диагностированию,

лечение, выполнение условий ле-

чения, предупреждение заболева-

ний, а также сохранение и улучше-

ние здоровья. Документ также дает

определение потребителя медицин-

ских услуг как организации, лица

или населения, получающего про-

дукцию или услугу.

Цели и принципы стандартиза-

ции Российской Федерации уста-

новлены Федеральным законом

от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техни-

ческом регулировании», а правила

применения национальных стан-

дартов Российской Федерации –

ГОСТ Р 1.0–2004 «Стандартизация

в Российской Федерации. Основные

положения».

В разделе «Термины и опре-

деления» ГОСТ Р 53092–2008

«Системы менеджмента качества.

Рекомендации по улучшению про-

цессов в учреждениях здравоохра-

нения» приведены следующие тер-

мины и определения:

– (п. 3.1.3) потребитель: органи-

зация, лицо или популяция, полу-

чающая продукцию (услугу) (при-

мерами терминов, относящихся

к потребителям медицинских услуг

или описывающих данных потре-

бителей, могут быть объект предо-

ставления услуг, семья, группа лиц,

конкретная популяция), включа-

ющий в рамках настоящего стан-

дарта другие термины, в том числе

термины «пациент», то есть лицо,

являющееся объектом оказания ме-

дицинской помощи, и «клиент», то

есть лицо, пользующееся услугами

Отмена термина «медицинская услуга» или его замена на другой не могут повлиять на решение системных проблем здравоохранения, которые уж точно заключаются не в самом термине, но способны привести к непредсказуемым последствиям.



профессионалов и «пациент/кли-

ент» – основной потребитель ме-

дицинских услуг;

– (п. 3.1.6) медицинские услу-

ги: все виды услуг, предоставляе-

мые для осмотра, диагностики, об-

следования, лечения, диспансери-

зации, профилактики заболеваний

и реабилитации;

– (п. 3.1.6) учреждение здраво-

охранения: организация, предо-

ставляющая медицинские услуги;

– (п. 3.1.13) медицинские ра-

ботники учреждения здравоохра-

нения: персонал, непосредственно

оказывающий медицинские услуги,

например, врачи (клиник и поли-

клиник), ассистенты, индивидуаль-

но практикующие врачи, средний

и младший медицинский персонал,

фармацевты и другие сотрудники,

чья квалификация подтверждена

уполномоченным органом; некото-

рые из них или все они могут также

выступать как инструкторы и/или

преподаватели в области здраво-

охранения (обычно это сотрудни-

ки, имеющие лицензию, сертифи-

кат, рекомендации и/или право за-

ниматься медицинской практикой

в учреждении здравоохранения);

– (п. 3.1.20) персонал: сотрудни-

ки, работники по договору и ме-

дицин ские работники, обеспечиваю-

щие пре до ставление продукции/ус-

луг в уч реж дении здравоохранения.

Право потребителя на надлежа-

щее качество товаров, результата

работ, оказания услуг реализует-

ся на основании положений ст. 4,

а на безопасность товара (работы,

услуги) – ст. 7 Закона Российской

Федерации от 07.02.1992 № 2300-1

(ред. от 18.07.2019) «О защите прав

потребителей», регулирующего от-

ношения, устанавливающего права,

а также определяющего механизм

реализации прав, возникающих

между потребителем (пациентом)

и исполнителем (медицинской ор-

ганизацией), действие которого

распространяется на сферу охраны

здоровья [5].

Законом Российской Федерации

от 07.02.1992 № 2300-1 установлено,

что под безопасностью услуги по-

нимается безопасность услуги для

жизни, здоровья потребителя, а так-

же безопасность процесса выполне-

ния работы (оказания услуги).

Существует ошибочное мнение,

что действие данного закона охва-

тывает только отношения между

пациентом и медицинской орга-

низацией негосударственной орга-

низационно-правовой формы или

государственной, но оказываю-

щей платные медицинские услу-

ги. Подобное толкование не со-

ответствует Федеральному зако-

ну от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об


в Российской Федерации» [ст. 2,

п. 11], в соответствии с которым

под медицинской организацией

понимается юридическое лицо, не-

зависимо от организационно-пра-

вовой формы, осуществляющее

в качестве основного (уставного)

вида деятельности медицинскую

деятельность на основании лицен-

зии, выданной в порядке, установ-

ленном законодательством Рос-

сийской Федерации о лицензирова-

нии отдельных видов деятельности.

Положения указанного закона, ре-

гулирующие деятельность меди-

цинских организаций, распростра-

няются на иные юридические лица,

независимо от их организацион-

но-правовой формы, осуществля-

ющие наряду с основной (устав-

ной) деятельностью медицинскую

деятельность, и применяются к та-

ким организациям в части, касаю-

щейся медицинской деятельности.

Закон также содержит определения

терминов «медицинская помощь»,

«медицинская услуга», «медицин-

ское вмешательство».

Предложениям по внесению из-

менений в Федеральный закон

№ 323-ФЗ было посвящено совеща-

ние, организованное Комитетом по

охране здоровья Государственной

Думы, состоявшееся в январе

2020 года. Разнополярные выска-

зывания участников показали, что

единого мнения по данному вопро-

су в экспертном сообществе по-

прежнему нет [6].

Нерешенные проблемы право-

вого регулирования вопросов ока-

зания медицинской помощи и пре-

доставления медицинских услуг

населению препятствуют реализа-

ции права граждан страны на охра-

ну здоровья. К сожалению, распро-

страненный правовой нигилизм не

позволил до настоящего времени

сформулировать государственную

концепцию оказания медицинских

услуг населению.

Также распространено мнение,

что поскольку любое медицинское

вмешательство связано с риском,

а обязательным условием начала

оказания медицинского вмешатель-

ства является определение риска,

что закреплено ст. 20 Федерального

закона № 323-ФЗ. Однако по Закону

Российской Федерации № 2300-1

«услуга», начинаясь формально при

отсутствии риска, с его возникнове-

нием должна быть незамедлительно

остановлена, но вместе с тем в слу-

чае неблагополучного течения ме-

дицинское вмешательство не толь-

ко не приостанавливается, а, наобо-

рот, ускоряется для устранения или

минимизации неблагоприятных по-

следствий. Таким образом, законо-

дательно определенные алгоритмы

оказания «услуги» и «медицинской

услуги» векторно противоположны,

что подтверждает, что термин «услу-

га» не идентичен особенностям ока-

зания медицинской помощи и пото-

му не должен использоваться в пра-

воприменительной практике [7].

Пора уже смириться с термином

«медицинская услуга» как разно-

видностью «услуги».

Во всем мире используются тер-

мины «товары», «работы», «услуги».

Доводы вроде «мы не парикмахеры,

поэтому не оказываем услуги», при-

митивны, не основаны на законе,

тем более что «медицинская услу-

га» всегда выделяется как особая

категория, никак не принижаю щая

ценность труда и достоинство ме-

дицинских работников.

Отсутствие законченной систе-

мы стандартизации в здравоохране-

нии, недостаточная формализация

существующих порядков и стан-

дартов оказания медицинской по-

мощи, клинических рекоменда-

ций тормозят внедрение страховых

принципов оплаты медицинской


помощи, ограничивают возможно-

сти стратегического планирования

отрасли, оценки качества медицин-

ской помощи, контроля и регули-

рования затрат на медицинскую

помощь.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ1. Термин «услуга» для различ-

ных целей (оказания, учета, налого-

обложения, определения льгот

и пр.) используется в Гражданском

Кодексе РФ, Налоговом Кодексе

РФ, Федеральных законах №№ 323-

ФЗ, 326-ФЗ, ОКДП-2, ОКВЭД-2,

ГОСТ Р ИСО 9001-2015 «Системы

менеджмента качества. Требования»

и ISO 9001:2015 “Quality management

systems – Requirements”, в докумен-

тах по стандартизации в здравоохра-

нении и других нормативных право-

вых актах.

2. Термины «медицинская по-

мощь» и «медицинская услуга» не

противоречат друг другу и харак-

теризуют лишь различные взгля-

ды (пациента, врача, юриста, эко-

номиста) на медицинскую деятель-

ность.

3. «Медицинская услуга» име-

ет место быть вне зависимости от

организационно-правовой формы

организации и источника ее фи-

нансового обеспечения (последним

определяется лишь плательщик,

которому выставляется счет за ока-

занные медицинские услуги).

4. Отмена термина «медицинская

услуга» или его замена на другой не

могут повлиять на решение систем-

ных проблем здравоохранения, ко-

торые уж точно заключаются не

в термине, но способны привести

к непредсказуемым последствиям.

5. Необходимо развивать и со-

вершенствовать стандартизацию

медицинских услуг на основе муль-

тидисциплинарного подхода.

6. В первую очередь необходи-

мо реформировать финансовую си-

стему здравоохранения на основе

формализации медицинских техно-

логий, введения норм и нормати-

вов на медицинские услуги и вне-

дрения экономико-математических

моделей и методов управления.

ИСТОЧНИКИ

1. Юрий Комаров: «Что оказывают медицинские учреждения: медицинскую помощь или медицинские услуги?» [Электронный ресурс] // VIPERSON. 2009. 5 марта. URL: http://viperson.ru/articles/yuriy-komarov-chto-okazyvayut-meditsinskie-uchrezhdeniya-meditsinskuyu-pomosch-ili-meditsinskie-uslugi.

2. Решетников А.В., Алексеева В.М., Галкин Е.Б. и др. Экономика здравоохранения. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 271 с.

3. Столяров С.А. Рынок медицинских услуг: некоторые его характеристики, проблемы и аспекты управле-ния. 3-е изд., испр. и доп. Барнаул: Аз Бука, 2005. 269 c.

4. Решение Коллегии Минздрава России № 14, Коллегии Госстандарта России № 43, Коллегии ФФОМС № 6-11 от 03.12.1997 «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении» [Электронный ресурс] // КонсультантПлюс. URL: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=EXP&n=277621#09413819252513349.

5. Саяпина С.М., Рощин Д.О. О практике привлечения к уголовной ответственности за оказание ме-дицинских услуг по профилю «акушерство и гинекология», не отвечающих требованиям безопас-ности // Достижения российской судебно-медицинской науки XX–XXI столетия: к 100-летию со дня образования современных судебно-экспертных школ: Труды VIII Всероссийского съезда судебных медиков с международным участием. Москва, 21–23 ноября 2018 г. / Под общ. ред. д-ра мед. наук А.В. Ковалева. М.: Принт, 2019. Т. 2. C. 203–207.

6. Шевченко Р. Готовятся поправки в законодательство в части применения понятий медицинской помощи и услуги [Электронный ресурс] // Medvestnik.ru. 2020. 23 января. URL: https://medvestnik.ru/content/news/Gotovyatsya-popravki-v-zakonodatelstvo-v-chasti-primeneniya-ponyatii-medicinskoi-pomoshi-i-uslugi.html.

7. Ковалев А.В., Владимиров В.Ю., Минаева П.В. и др. Медицинская услуга: уголовно-правовой и крими-налистический аспекты: XVIII Ассамблея «Здоровая Москва», сессия «Актуальные вопросы судебно-медицинской науки и практики». Москва, 18 января 2020 г. [Электронный ресурс] // XVIII Здоровая Москва. URL: https://moscowhealth.ru/program?#event_125.

REFERENCES

1. Yurii Komarov: “Chto okazyvayut meditsinskie uchrezhdeniya: meditsinskuyu pomoshch’ ili meditsinskie uslugi?” [Yuri Komarov: “What do medical institutions provide: medical care or medical services?”]. VIPERSON, 2009, March, 5, available at: http://viperson.ru/articles/yuriy-komarov-chto-okazyvayut-meditsinskie-uchrezhdeniya-meditsinskuyu-pomosch-ili-meditsinskie-uslugi.

2. Reshetnikov A.V., Alekseeva V.M., Galkin E.B., et al. Ekonomika zdravookhraneniya [Health economics]. Moscow, GEOTAR-MED, 2003, 271 p.

3. Stolyarov S.A. Rynok meditsinskikh uslug: nekotorye ego kharakteristiki, problemy i aspekty upravleniya [Medical services market: some of its characteristics, problems and management aspects]. Barnaul, Az Buka, 2005, 269 p.

4. Reshenie Kollegii Minzdrava Rossii N 14, Kollegii Gosstandarta Rossii N 43, Kollegii FFOMS N 6-11 ot 03.12.1997 “Ob osnovnykh polozheniyakh standartizatsii v zdravookhranenii” [Decision of the Board of the Ministry of health of the Russian Federation No. 14, the Board of Gosstandart of Russia No. 43, the Board of FFOMS No. 6–11 of 03.12.1997 “on the main provisions of standardization in healthcare”]. Konsul’tantPlyus, available at: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=EXP&n=277621#09413819252513349.

5. Sayapina S.M., Roshchin D.O. O praktike privlecheniya k ugolovnoi otvetstvennosti za okazanie meditsinskikh uslug po profilyu “akusherstvo i ginekologiya”, ne otvechayushchikh trebovaniyam bezopasnosti. Dostizheniya rossiiskoi sudebno-meditsinskoi nauki XX–XXI stoletiya: k 100-letiyu so dnya obrazovaniya sovremennykh sudebno-ekspertnykh shkol: Trudy VIII Vserossiiskogo s”ezda sudebnykh medikov s mezhdunarodnym uchastiem. Moskva, 21–23 noyabrya 2018 g. [About the practice of bringing to criminal responsibility for the provision of medical services in the profile “obstetrics and gynecology” that do not meet the safety requirements. Achievements of the Russian forensic science of the XX–XXI century: to the 100th anniversary of the formation of modern forensic schools: Proceedings of the VIII all-Russian Congress of forensic physicians with international participation. Moscow, 2018, November, 21–23]. Pod obshch. red. d-ra med. nauk A.V. Kovaleva. Moscow, Print, 2019, vol. 2, pp. 203–207.

6. Shevchenko R. Gotovyatsya popravki v zakonodatel’stvo v chasti primeneniya ponyatii meditsinskoi pomoshchi i uslugi [Amendments are being prepared to the legislation regarding the application of the concepts of medical care and services]. Medvestnik.ru, 2020, January, 23, available at: https://medvestnik.ru/content/news/Gotovyatsya-popravki-v-zakonodatelstvo-v-chasti-primeneniya-ponyatii-medicinskoi-pomoshi-i-uslugi.html.

7. Kovalev A.V., Vladimirov V.Yu., Minaeva P.V., et al. Meditsinskaya usluga: ugolovno-pravovoi i kriminalisticheskii aspekty: XVIII Assambleya “Zdorovaya Moskva”, sessiya “Aktual’nye voprosy sudebno-meditsinskoi nauki i praktiki”. Moskva, 18 yanvarya 2020 g. [Medical service: criminal law and criminalistic aspects: XVIII Assembly “Healthy Moscow’, session “Topical issues of forensic science and practice”. Moscow, 2020, January, 18]. XVIII Zdorovaya Moskva, available at: https://moscowhealth.ru/program?#event_125.

Владимир Иванович КАЛИНИЧЕНКОгенеральный директор ООО «Медицинские компьютерные технологии», канд. техн. наук, д-р экон. наук, профессор

Vladimir I. KALINICHENKOLLC “MedComTech”, Russian Federation, Moscow, e-mail: [email protected]

МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ


Аннотация. В представленной статье автор рассматривает вопросы, связанные с развивающейся практикой привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Также проводится подробный анализ понятий «медицинская помощь», «медицинская услуга»: можно ли разделять их друг от друга, существует ли понятие «безопасность» в здравоохранении и каким может быть определение «безопасность медицинской услуги»?

О ПРАКТИКЕ ПРИВЛЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ К УГОЛОВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИза оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности: примеры критических ошибок, повлекших реальные сроки лишения свободы

Авторы неоднократно рассма-

тривали вопросы актуальности пра-

ктики привлечения медицинских

работников к уголовной ответст-

венности за оказание медицинских

услуг, не отвечающих требовани-

ям безопасности [1]. Однако хоте-

лось бы еще раз обратить внимание

на рассуждения о том, что якобы

«статья 238 УК РФ не применима к ме-дицинским работникам», «врач не ока-зывает услугу», «безопасность меди-цинской услуги не обусловлена ни одним нормативным актом, и что суд не смо-жет ссылаться на иные нормативные акты, в которых содержатся требова-ния к безопасности медицинской услуги, так как их якобы попросту нет» и так

далее, которые встречаются в том

числе в приговорах судов. Однако

такие позиции, как правило, суды

расценивают как защитные, по-

скольку опровергаются совокупно-

стью исследованных доказательств,

признанных судом достоверными.

Подобные утверждения не толь-

ко опровергаются правоприме-

нительной практикой, примеры

которой были приведены предста-

вителем Следственного комите-

та России на XII Всероссийской

научно-практической конферен-

ция c международным участием

«Медицина и качество-2019» [2], но

при определенных условиях могут

привести к ослаблению бдительно-

сти медицинских работников, что

совершенно недопустимо.

И это, как мы уже отмечали

[1], подтверждает судебная прак-

тика. Так, например, пригово-

ром Сосновоборского городско-

го суда Ленинградской области

от 23.05.2017 по делу № 1-18/2017

(который был поддержан судеб-

ной коллегией вышеуказанном

апелляционном постановлении

от 09.11.2017 [3]) было отмечено,

что «доводы стороны защиты о том, что подсудимой не оказывалась услуга, а потерпевшая не являлась потребите-лем, не основан на законе. Услуга была оказана с нарушением перечисленных нормативных правовых актов и, соот-ветственно, не отвечала требованиям безопасности жизни и здоровья потре-бителя, в связи с чем соответствую-щие доводы стороны защиты, в том

числе касающиеся квалификации пре-ступления, являются несостоятель-ными. Таким образом, в судебном за-седании установлена вина подсудимой в совершении данного преступления, ко-торая умышленно допустила нарушения перечисленных пунктов должностной инструкции, выразившиеся в соответ-ствующих дефектах диагностики, ве-дения беременности и родовспоможения в отношении пациентки Потерпевший № 1, что подтверждено исследован-ными по делу доказательствами» [4].

Аналогичная позиция судов встре-

чается в правоприменительной пра-

ктике обосновано многократно.

В соответствии со ст. 41 Кон-

ституции Российской Федера ции

каждый гражданин имеет право на

охрану здоровья и медицинскую

помощь. Медицинская помощь

в государственных и муниципаль-

ных учреждениях здравоохранения

оказывается гражданам бесплат-

но за счет средств соответствую-

щего бюджета, страховых взносов,

других поступлений. В Российской

Федерации финансируются феде-

ральные программы охраны и укре-

Ключевые слова: медицинская помощь, медицинские услуги, безопасность, уголовная ответственность, уголовное преследование, оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности.

Светлана САЯПИНА


ABOUT THE PRACTICE OF ATTRACTING MEDICAL WORKERS TO CRIMINAL RESPONSIBILITYFOR RENDERING OF MEDICAL SERVICES NOT RESPONSIBLE FOR SAFETY REQUIREMENTS: EXAMPLES OF CRITICAL ERRORS, RESULTING FROM REALLY REALSvetlana M. SAYAPINA

Abstract. In the article, the author continues to consider issues related to the evolving practice of holding medical workers criminally responsible for rendering of medical services that do not meet safety requirements. A detailed analysis of the concepts of “medical care”, “medical service” is also carried out, whether they can exist separately from each other, as well as whether the concept of “safety” exists in healthcare.

Keywords: medical care, medical services, security, criminal liability, criminal prosecution, rendering of services that do not meet safety requirements.

пления здоровья населения, при-

нимаются меры по развитию

государственной, муниципальной,

частной систем здравоохранения,

поощряется деятельность, способ-

ствующая укреплению здоровья че-

ловека, развитию физической куль-

туры и спорта, экологическому

и санитарно-эпидемиологическо-

му благополучию. Сокрытие долж-

ностными лицами фактов и об-

стоятельств, создающих угрозу для

жизни и здоровья людей, влечет за

собой ответственность в соответст-

вии с федеральным законом [5].

Один из разработчиков Уголов но-

исполнительного кодекса Рос сий ской

Федерации, профессор, д-р юр. наук

А.В. Бриллиантов с соавторами спра-

ведливо отметил, что «это положе-

ние Конституции РФ непосредствен-

но связано с тем, что в Российской

Федерации человек, его права и сво-

боды являются высшей ценностью,

а признание, соблюдение и защита

прав и свобод человека и граждани-

на – обязанность государства. В свою

очередь, здоровье населения во мно-

гом зависит от этических факторов

поведения человека, его отношения

к себе и окружающим.

В этой связи в УК РФ включена

глава 25, в которой сосредоточены

нормы, устанавливающие ответст-

венность за посягательства на здо-

ровье населения и общественную

нравственность. Опасность престу-

плений этой группы состоит в том,

что они посягают на здоровье на-

селения, т. е. неопределенно боль-

шого круга лиц, а также на нрав-

ственные основы, существующие

в обществе и обеспечивающие гар-

моническое развитие личности» [6].

Оказание услуг, не отвечающих

требованиям безопасности, уго-

ловная ответственность за которое

предусмотрена ст. 238 УК РФ, отно-

сится к группе преступлений против

здоровья населения (ст. ст. 228–239

УК РФ) [7]. Под такими престу-

плениями понимаются обществен-

но опасные деяния, сопряженные

в первую очередь с нарушением

правил, обеспечивающих здоро-

вье населения, и причиняющие су-

щественный вред или создающие

опасность его причинения.

Принимая во внимание, что

ст. 238 УК РФ регламентирует от-

ветственность за оказание услуг, не

отвечающих требованиям безопас-

ности, в то время как некоторые

специалисты требуют исключить ис-

пользование в медицинской практи-

ке понятия «медицинская услуга»,

считаем важным рассмотреть сле-

дующие вопросы: чем обусловлено

право пациента на получение без-

опасной медицинской услуги и что

такое безопасность в здравоохране-

нии? могут ли понятия «медицин-

ская помощь» и «медицинская услу-

га» существовать раздельно друг от

друга? какие признаки услуги можно

выделить как наиболее значимые?

ПРАВО ПАЦИЕНТА НА БЕЗОПАСНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ УСЛУГУ ОБУСЛОВЛЕНО ЗАКОНОМ

Действие Закона Российской

Федерации от 07.02.1992 № 2300-1

«О защите прав потребителей» рас-

пространяется в том числе на сфе-

ру охраны здоровья. Данный до-

кумент регулирует отношения,

возникающие между потребителя-

ми (пациентами) и исполнителями

(медицинскими организациями),

устанавливает права потребите-

лей на приобретение услуг надле-

жащего качества и безопасных для

жизни, здоровья, имущества потре-

бителей и окружающей среды, по-

лучение информации об услугах

и об их исполнителях (медицин-

ских организациях), просвещение,

государственную и общественную

защиту их интересов, а также опре-

деляет механизм реализации этих

прав. И под безопасностью услу-

ги понимается безопасность услуги

для жизни, здоровья потребителя,

а также безопасность процесса вы-

полнения работы (оказания услуги)

[8]. Положения этого закона при-

менимы логично, исходя из сути

понятия медицинской услуги, смы-

словое значение которого мы раз-

берем ниже.



В целях решения задачи по уста-

новлению единой терминологии

для нормативных документов си-

стемы стандартизации в здраво-

охранении «ОСТ 91500.01.0005–2001.

Отраслевой стандарт. Термины и оп-

ределения системы стандартизации

в здравоохранении» (принят и вве-

ден в действие приказом Минздрава

России от 22.01.2001 № 12, далее –

ОСТ) установлены определения тер-

минов, вошедших в федеральные за-

коны, постановления Правительства

Российской Федерации, непосред-

ственно относящиеся к системе

стандартизации в здравоохранении,

в утвержденные нормативные доку-

менты системы стандартизации здра-

воохранения Российской Федерации.

Помимо прочего ОСТ устанавлива-

ет, что безопасность – это отсутст-

вие недопустимого риска, связанного

с возможностью нанесения ущер-

ба, и указывает, что «термины более

конкретных понятий могут быть по-

строены с помощью терминов более

общих понятий. Последние терми-

ны являются базовыми для первых.

Таким образом, из приведенных тер-

минов можно построить дополни-

тельные термины, совмещая два-три

определения» [8].

ЗНАНИЕ НЕ РАВНО ПОНИМАНИЮ: «МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ» И «МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА»

Сегодня одна из насущных про-

блем связана с искаженным толко-

ванием таких понятий как «меди-

цинская помощь» и «медицинская

услуга», которые произвольно вос-

принимаются некоторыми специа-

листами как раздельно существую-

щие друг от друга процессы.

Так, в научной литературе

2020 года можно встретить рассу-

ждения о том, что «при уголовно-

правовой оценке деятельности ме-

дицинского работника возникают

трудности, поскольку не совсем

понятно, что именно совершил ме-

дицинский работник: ненадлежа-

щим образом оказал медицинскую

помощь, результатом которой ста-

ли тяжкие последствия (смерть па-

циента или тяжкий вред здоровью),

или некачественно предоставил ме-

дицинскую услугу?» [10]. Далее ав-

тор этого вопроса канд. юр. наук

И.В. Чурляева, доцент юридиче-

ского факультета Южного феде-

рального университета, приводит

пример: «если медицинский ра-

ботник при оказании медицинской

помощи вследствие ненадлежащего

исполнения своих профессиональ-

ных обязанностей причинил паци-

енту по неосторожности смерть или

тяжкий вред здоровью, то он будет

привлечен к уголовной ответствен-

ности по ч. 2 ст. 109 или ч. 2 ст. 118

УК РФ. Если медицинский работ-

ник оказал пациенту медицинскую

услугу, не отвечающую требовани-

ям безопасности, в результате чего

наступили те же самые последст-

вия, то он должен понести уголов-

ную ответственность по п. «в» ч. 2

ст. 238 или ч. 3 ст. 238 УК РФ».

При этом И.В. Чурляева аргумен-

тирует свое понимание раздельного

восприятия понятий «медицинская

помощь» и «медицинская услуга»,

в том числе основанное на доводах

А.В. Дроздовой, которая в своей ста-

тье [10, 11] определяет медицинские

услуги как «платные мероприятия,

не связанные с выполнением ра-

бот и осуществляемые в рамках ме-

дицинской деятельности медиками-

профессионалами, направленные на

профилактику заболеваний, их диаг-

ностику и лечение для удовлетворе-

ния потребностей граждан в поддер-

жании и восстановлении здоровья».

Однако здесь стоит обратить

внимание, что данный вывод сде-

лан А.В. Дроздовой еще в 2004 году,

до вступления в силу Федерального

закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об


в Российской Федерации» (далее –

Федеральный закон № 323-ФЗ)

[12], которым закреплено, что по-

нятие «медицинская услуга» являет-

ся составной частью понятия «ме-дицинская помощь», которое, в свою

очередь, является составной частью

понятия «медицинская деятельность», равно как «медицинские обследования и (или) медицинские манипуляции» –

составной частью «медицинского вмешательства», а те, в свою оче-

редь, – составной частью «медицин-ской услуги» [1].

При этом в своей статье

А.В. Дроздова обратила внимание

и на то, что «в ст. 7 Амстердамской

Декларации1 содержится следую-

щее определение: «…Медицинская

помощь – врачебные, сестрин-

ские или иные связанные с ними

услуги, оказываемые производите-

лями медицинских услуг и лечеб-

но-профилактическими учреждени-

ями…». В той же статье Декларации

дается следующая дефиниция:

«…Про изводители медицинских

услуг – врачи, сестры, дантисты

и представители других медицин-

ских профессий…». Исходя из этих

определений, можно утверждать, что

в соответствии с Декларацией меди-

цинская помощь понимается как

комплекс медицинских и связанных

с ними услуг, а медицинская услу-

га как элемент данного комплекса.

Услуги, в свою очередь, оказывают-

ся профессионалами медицинской

сферы. Определение вполне точное,

но пока указанный международный

правовой акт не ратифицирован,

применить указанную модель мы не

можем» [11; 13].

С 2011 года по настоящее вре-

мя действует Федеральный закон

№ 323-ФЗ, в котором понятия «ме-дицинская деятельность» (рис. 1), «ме-дицинская помощь» (рис. 2), «меди-цинская услуга» (рис. 3), «медицинское вмешательство» (рис. 4) в их систем-

ной взаимосвязи позволяют опреде-

лить медицинскую услугу «как эле-

мент данного комплекса» (рис. 5).

Итак, можно сделать вывод, что

идея исключить из понятия «ме-

дицинская помощь» медицинские

услуги несостоятельна, посколь-

ку (если не принимать во внимание

эмоциональную составляющую, об-

лекаемую в расхожее среди медиков

выражение: «Мы лечим, а не обслу-

живаем») в ином случае потребует-

ся исключить понятие «услуга» из

законодательства вообще (включая

1 Амстердамская декларация – Декларация о политике в области обеспечения прав пациен-та в Европе. Принята Европейским совещанием по правам пациента (Амстердам, Нидерланды, март 1994).


все положения кодифицированно-

го гражданского законодательства),

либо заменить его на понятие «по-

мощь», что еще более нецелесоо-

бразно и представляется недостижи-

мым, особенно с учетом достаточно

широкого закрепления категории

услуг в кодифицированном граждан-

ском законодательстве, регулирую-

щем в том числе сферу услуг.

Многие критики исходят из

того, что «когда медицинская помощь становится платной, она становится услугой» [14].

Не становится. Мы уже рассма-

тривали примеры практикоприме-

нения ст. 238 УК РФ по отношению

к деятельности врачей по оказанию

медицинской помощи в системе

ОМС [1] и обращали внимание на

то, что ее получателем – лицом, за-

страхованным в системе ОМС (т. е.

обладающим соответствующим

статусом пациентом, законным

представителем пациента и др.),

медицинская помощь лишь воспри-

нимается как бесплатная, в то время

как для ее исполнителя (медицин-

ской организации любой системы

здравоохранения: государственной,

муниципальной или частной) ока-

зание медицинской помощи явля-

ется процессом возмездным, оплата

за который производится из соот-

ветствующих источников финансо-

вого обеспечения, которые детально

определены в ст. 82 Федерального

закона № 323-ФЗ [12].

Также следует отметить, что

при разрешении споров, касаю-

щихся медицинской деятельнос-

ти (например, о взыскании средств

ОМС со страховых медицинских

организаций за оказанную сверх

объемов медицинскую помощь)

суды всегда обращаются к гла-

ве 39 Гражданского Кодекса РФ

«Возмездное оказание услуг», где

в ч. 2 ст. 779 прямо определено, что

«правила настоящей главы приме-

няются к договорам оказания услуг

…, медицинских, …». Ведь таковым

договором возмездного оказания

услуг и является договор на оказа-

ние и оплату медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, заключаемый меж-

ду страховой медицинской органи-

зацией (СМО) и медицинской ор-

ганизацией, где СМО по сути его

заключает как заказчик в пользу

потребителей (пациентов).

Т.Е. Абова, А.Ю. Кабалкина

[15] также ссылаются на то, что

«в разделе IV кодифицированно-

го гражданского закона, который

посвящен отдельным видам обяза-

тельств, глава 39 «Возмездное ока-

зание услуг» занимает своеобразное

место», что, по их мнению, объяс-

няется, по меньшей мере, тремя

причинами. Во-первых, категории

услуг имеют достаточно широкое

закрепление в части первой ГК (ст.

ст. 1, 2, 107, 127, 128, 132, 138, 167,

397, 424, 426). Во-вторых, помимо

регламентации соответствующих

договорных отношений в данной

главе 39 ГК РФ содержится не-

сколько других глав, в которых так-

же рассматривается регулирование

услуг. В-третьих, главе 39 ГК РФ

предшествует значительный нор-

мативный материал, касающийся

отношений подрядного типа, при-

чем с возможностью применения

к договорам возмездного оказания

услуг общих положений о подряде

(ст. ст. 702–729 ГК) и положений

о бытовом подряде, сформулиро-

ванных в ст. ст. 730 и 739 ГК.

ФЗ № 323-ФЗ

МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ —

профессиональная деятельность по • оказанию медицинской помощи, • проведению медицинских экспертиз,

медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-про-тивоэпидемических (профилактиче-ских) мероприятий

и профессиональная деятельность, свя-занная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг

МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА —

медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-Ф3

Рисунок 1.

Рисунок 2.

Рисунок 3.



Таким образом, утверждение

«когда медицинская помощь ста-

новится платной, она становится

услугой» не основано на законе.

Относительно сути услуги

П.В. Крашенинников с соавторами

в части, касающейся ст. 779 ГК РФ,

очень верно обращают внимание на

то, что «под услугой в комментируе-

мой статье понимается деятельность

исполнителя, создающая определен-

ный полезный эффект не в виде ове-

ществленного результата, а в виде

самой деятельности. Характерно,

что действия исполнителя не сво-

дятся к результату, который мог бы

быть передан заказчику и который

позволил бы зафиксировать испол-

нение обязанности со стороны ис-

полнителя. Именно поэтому в дого-

воре возмездного оказания услуг на

исполнителе не лежит риск недости-

жения результата, в отличие от дого-

вора подряда, в котором основным

критерием завершения работ высту-

пает передача их результата заказчи-

ку» [16].

Они также отмечают, что «в ка-

честве основных признаков услуги

можно назвать, во-первых, то, что

результат ее полезного эффекта не

может быть выражен в овеществ-

ленной форме, и во-вторых, то, что

исполнитель не гарантирует дости-

жение результата услуги. Результат

деятельности исполнителя может

выражаться в таких формах, как вы-

здоровление больного, прохождение

собеседования или сдача экзамена,

выигрыш судебного процесса, пре-

доставление консультации, получе-

ние эстетического удовлетворения

от выставки, просмотра кинофильма

и т. п.» [16].

В свою очередь, анализируя

теоретические аспекты катего-

рии услуг в гражданском праве,

И.Г. Прибытков верно отмечает,

что «услуга имеет ряд внешних

свойств, таких как неосязаемость,

неотделимость от источника, уни-

кальность, синхронность оказания

и получения, неустойчивость и не-

сохраняемость результата. Услуга

представляет собой определенную

совокупность действий и может

быть как единовременной простой

деятельностью, так и сложной це-

почкой операций.

Неосязаемость и неотделимость

от источника – существенные

свойства услуги, в то время как ре-

зультат работы может существовать

отдельно от ее исполнителя в виде

товара. Эффект услуги проявляется

скорее на уровне чувств» [17].

Таким образом, скорее всего тре-

буется поднять вопрос не правопри-

менения, а правопонимания, рав-

но как и понимания значения слов

в русском языке. Этот факт подтвер-

ждается и обращением к толково-

му словарю С.В. Ожегова, который

содержит определение: «услуга –

действие, приносящее пользу дру-

гому, оказывающее помощь», при

этом «помощь – содействие кому-н.

в чем-н., участие в чем-н., принося-

щее облегчение» [18].

Закон гласит, что медицинская

помощь – это комплекс мероприя-

тий, направленных на поддержание

и (или) восстановление здоровья

и включающих в себя предоставле-

ние медицинских услуг [12] (рис. 2),

где мероприятие, исходя из значе-

ния слова, – это «организованное

действие или совокупность дей-

ствий, имеющих целью осущест-

вление чего-н.» [18]. И включение

в эти мероприятия предоставления

медицинских услуг согласуется как

с правовым полем норм и принци-

пов охраны здоровья, так и с обя-

зательственным правом России

в целом. В том числе с учетом от-

личительных признаков услуг, та-

ких как:

– неосязаемость (врач, полу-

чая за свой труд заработную плату,

реализует свое умение и видение,

основанное на специальных знани-

ях и клиническом мышлении);

+1

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-Ф3

МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО —

выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие

• профилактическую, • исследовательскую, • диагностическую, • лечебную, • реабилитационную направленность

виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

Медицинская деятельность

Медицинская помощь

Медицинская услуга

Медицинская манипуляция

и (или) медицинское

обследование

Медицинское вмешательство

+1

Медицинская Медицинская Медицинская Медицинско Медицинска

Рисунок 5.

Рисунок 4.


– неотделимость от источни-

ка (неразрывность производства

и потребления, то есть услуги пре-

доставляются и потребляются од-

новременно; при этом врач, пре-

доставляющий услугу – делающий

«действие, оказывающее помощь»,

является частью этой услуги – ча-

стью «действия, оказывающего по-

мощь», равно как и пациент неот-

делим от процесса предоставления

услуги, а в групповых занятиях, на-

пример по лечебной физкультуре,

неотделимыми от такого процесса

будут несколько пациентов одно-

временно, то есть некоторые виды

медицинских услуг предоставляют-

ся сразу группе пациентов);

– несохраняемость (иными сло-

вами, услугу нельзя забрать с со-

бой, но впечатление сохранить

можно, даже если и оно со време-

нем стирается);

– непостоянство (одна и та же

медицинская услуга может быть вы-

полнена по-разному: в инъекциях

могут быть использованы разные ле-

карственные препараты, требующие

определенной скорости введения).

Сюда же можно отнести и не-

постоянство качества, где послед-

нее зависит не только от качества

врача (его знаний, умений и навы-

ков), но и от качества пациента, его

физических, психических и других

особенностей, включая моральные;

в непостоянстве качества как раз

и кроются эмоции и та самая удов-

летворенность пациента.

Именно такой признак медицин-

ской услуги и медицинской помощи

в целом как «непостоянство качест-

ва» должен стоять на первом месте

внимания всех участников процес-

са организации и оказания меди-

цинской помощи – медицинских

работников и руководителей меди-

цинских организаций, а не та неце-

лесообразная, но часто встречаемая

потребность выкинуть одно из сла-

гаемых, стремление к реализации

которой обусловлено на самом деле

субъективными факторами. И здесь

справедливо суждение У. Детмера

о том, что «о качестве можно гово-

рить лишь в контексте системы, ко-

торой оно присуще» [19].

В свою очередь, субъективные

факторы могут быть обусловлены

тем, что в системе «врач–пациент»

первым не принимается во внима-

ние неовеществленный результат

своего воздействия на нематериаль-

ное благо (здоровье) пациента (яв-

ляющийся истинной сутью услуги),

но делается акцент на искаженном

представлении своей роли служить

второму. Поэтому приведение в ба-

ланс реакций на правовое поле,

развитие способности видеть и по-

нимать его нормы и правила в их

системной взаимосвязи, тем самым

повышая уровень правовой грамот-

ности (в том числе для устране-

ния критических ошибок, о кото-

рых будет сказано ниже) – одна из

самых актуальных задач: практика

привлечения к уголовной ответст-

венности за оказание медицинских

услуг, не отвечающих требованиям

безопасности набирает обороты.

ПРИВЛЕЧЕНИЕ МЕДИКОВ К УГОЛОВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

По данным Следственного ко-

митета России, в 2016–2019 годах

росло число сообщений и рассле-

дований уголовных дел о дефектах

медицинской помощи: в 2016 году

было возбуждено 878 уголовных

дел, в 2017-м – 1791, в 2018-м –

2229, в I полугодии 2019 года –

1227 уголовных дел.

Такая же тенденция наблюдается

и по уголовным делам, возбуждае-

мым по ст. 238 УК РФ, предусма-

тривающей уголовную ответствен-

ность за оказание медицинских

услуг, не отвечающих требовани-

ям безопасности: в 2016 году было

возбуждено 80 уголовных дел по

указанной статье, в 2017-м – 257,

в 2018-м – 384, в I полугодии

2019 года – 204 [2].

Эти данные опровергают утвер-

ждение И.В. Чурляевой, что «исходя из анализа судебной практики в период с 1 января по 1 ноября 2019 г. не было вы-несено ни одного приговора по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ» [11].

Так, 18 февраля 2019 года

Мещанским районным судом

г. Москвы по делу 01-0124/2019 вы-

несен приговор, которым руководи-

тель клиники К. признан виновным

в оказании услуг, не отвечающих

требованиям безопасности жизни

или здоровья потребителей, груп-

пой лиц по предварительному сго-

вору, повлекшее по неосторожности

смерть человека, по п. «а» и «в» ч. 2

ст. 238 УК РФ с назначением ему

наказания в виде лишения свободы

сроком 1 год 6 месяцев, с отбывани-

ем наказания в исправительной ко-

лонии общего режима. Мера пресе-

чения в виде подписки о невыезде

и надлежащем поведении изменена

на заключение под стражу. К. взят

под стражу в зале суда. Срок его

наказания исчислен с 18.02.2019.

Также удовлетворен гражданский

иск потерпевшей: с врача К. в ее

пользу взыскано 850 000 рублей (до-

полнительно к ранее выплаченным

им потерпевшей 150 000 рублей).

Судом первой инстанции уста-

новлено, что К. учредил ООО «***»

по адресу: г. Москва, ***, где оказы-

вал медицинские услуги. 20.02.2018

К. совместно с соучастниками 1

и 2, уголовное дело в отношении

которых выделено в отдельное про-

изводство, действуя из корыстных

побуждений, оказали медицинские

услуги, не отвечающие требовани-

ям безопасности жизни или здо-

ровья потребителей, без лицен-

зии Департамента здравоохранения

г. Москвы, группой лиц по предва-

рительному сговору, повлекшие по

неосторожности смерть ***.

В дальнейшем судебная коллегия

по уголовным делам Московского

городского суда апелляцион-

ным определением от 18 апреля

2020 года по делу № 10-7341/2019

подтвердила, что действия осужден-

ного К. по п. «а» и «в» ч. 2 ст. 238

УК РФ квалифицированы судом

верно, но удовлетворила ходатай-

ство о смягчении назначенного К.

наказания до 1 года лишения сво-

боды, в том числе в связи с пред-

ставлением суду доказательств воз-

мещения ущерба потерпевшей

стороне после вынесения судом

оспариваемого приговора.

11 июня 2019 года Мещанским

районным судом г. Москвы по делу



№ 01-0310/2019 вынесен приговор,

которым врач – акушер-гинеколог

М. как соучастник 1 признана ви-

новной в совершении преступле-

ния, предусмотренного п. «а» и «в»

ч. 2 ст. 238 УК РФ, с назначени-

ем ей наказания в виде лишения

свободы сроком 1 год с отбывани-

ем наказания в исправительной ко-

лонии общего режима. Мера пресе-

чения в виде подписки о невыезде

и надлежащем поведении изменена

на заключение под стражу, врач –

акушер-гинеколог М. взята под

стражу в зале суда, ее срок наказа-

ния исчислен с 11.06.2019.

Разберем основные критические

ошибки, допущенные врачом –

акушером-гинекологом М. Они за-

ключались в следующем:

а) она выбрала работу в ООО

«***», которое не имело лицензии

на осуществление медицинской де-

ятельности, о чем ей было досто-

верно известно;

б) выполняла медицинские вме-

шательства без данных клинико-

лабораторных и других необхо-

димых исследований, в том числе

предоперационного осмотра, без

оформления какой-либо медицин-

ской документации и соблюдения

иных обязательных требований;

в) без каких-либо вопросов из рук

соучастника 2 принимала и вводила

пациенту, как оказалось, просрочен-

ный лекарственный препарат, кото-

рый был приобретен по ее поручению

руководителем клиники К. в день

проведения операции в ближай-

шей аптеке, а далее приготовлен для

инъекции соучастником 2 в едино-

моментной дозе 600 мг (6 мл – 3 ам-

пулы 10%-ного раствора лидокаина);

г) согласилась признать вину

и выбрать особый порядок судеб-

ного разбирательства, несмотря

на многочисленные нарушения ее

прав при проведении следствен-

ных действий и достаточно спор-

ное заключение судебно-медицин-

ской экспертизы, а также то, что

на тот момент ее руководитель уже

был осужден к 1 году 6 месяцам ли-

шения свободы (хотя тоже признал

вину и выбрал особый порядок су-

дебного разбирательства).

Таким образом, руководитель

клиники К. и врач – акушер-гине-

колог М. лишили себя в соответ-

ствии со ст. 317 УПК РФ права на

обжалование в апелляционном по-

рядке в связи с несоответствием вы-

водов суда, изложенных в пригово-

ре, фактическим обстоятельствам

уголовного дела, установленным су-

дом первой инстанции. Хотя еще

в декабре 2018 года уголовное дело,

по которому врач – акушер-гинеко-

лог М. была осуждена к 1 году лише-

ния свободы, было выделено в от-

дельное производство в отношении

неустановленного лица без предъяв-

ления ей обвинения в те дни, когда

она делала попытку занять позицию

защиты себя, несмотря на давление

следствия и уговоры первого адво-

ката (который заверял ее в том, что

в случае признания вины реального

лишения свободы не будет).

Последняя ошибка оказалась

по сути роковой, поскольку состав

преступления, предусмотренный

п. «а» ч. 2 ст. 238 УК РФ также явля-

ется формальным, то есть преступ-

ление окончено в момент оказания

услуги, не отвечающей требовани-

ям безопасности жизни или здо-

ровья потребителя, наступления

неблагоприятных последствий не

требуется, норма, предусмотрен-

ная ст. 238 УК РФ, является блан-

кетной, то есть суд должен прове-

рять лишь соответствие оказанных

услуг закону и обязательным требо-

ваниям [22, 1]. Правильная защита

в момент расследования уголовного

дела по п. «в» ч. 2 указанной ста-

тьи позволила бы исключить при-

влечение к уголовной ответствен-

ности по данному случаю в целом,

так как в Москве на тот момент

блокировалась практика привлече-

ния к уголовной ответственности за

преступления, состав которых скон-

струирован как формальный, чего

нельзя сказать о Санкт-Петербурге

и Ленинградской области, а так-

же Свердловской области и других

субъектах Российской Федерации.

ВЫВОДЫЗащищенность прав как паци-

ентов, так и медицинских работ-

ников зависит от уровня правовой

грамотности (правосознания) по-

следних, включая руководителей

медицинских организаций. Их без-

различие к возможности наступле-

ния общественно опасных послед-

ствий при организации и оказании

медицинской помощи в нарушение

установленных законом обязатель-

ных требований может иметь самые

критические последствия, в том

числе уголовное преследование за

оказание услуг, не отвечающих тре-

бованиям безопасности. При этом

нужно помнить, что безразличие,

и мы уже об этом говорили, может

расцениваться не только как пси-

хологический факт, но и как со-

ставная часть косвенного умысла

(одной из форм вины) [1].

Знать и понимать основные (не-

обходимые) особенности привлече-

ния к уголовной ответственности

настолько же важно, как и право-

вые основы медицинской деятель-

ности.

Используя системную взаимо-

связь имеющихся в законе и рус-

ском языке понятий, можно

определить, что безопасность ме-

дицинской услуги – это отсутст-

вие недопустимого риска, связан-

ного с возможностью причинения

вреда жизни, здоровью пациента,

в действиях медицинских работ-

ников, оказывающих ему помощь

посредством медицинских вмеша-

тельств, выполняемых в виде меди-

цинских обследований и (или) ма-

нипуляций.

ИСТОЧНИКИ1. Саяпина С.М., Рощин Д.О. О практике привле-чения к уголовной ответственности за оказание медицинских услуг по профилю «Акушерство и ги-некология», не отвечающих требованиям безопас-ности: В сб. «Достижения российской судебно-медицинской науки XX–XXI столетия: к 100-летию со дня образования современных судебно-экс-пертных школ». Труды VIII Всероссийского съезда судебных медиков с международным участи-ем / Под общ. ред. А.В. Ковалева. М., 2019. С. 203–207.2. Петрова Т.Н. Уголовная ответственность врача в современной России: Материалы XII Всероссийской научно-практической конфе-ренция c международным участием «Медицина и качество – 2019». Москва, 4–5 декабря 2019 г. [Электронный ресурс] // ФГБУ «Национальный институт качества» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения. URL: http://cmikee.ru/meditsina-i-kachestvo-2015/ssylki/


3. Апелляционное постановление Ленинградского областного суда от 09.11.2017 по делу № 22-2322/2017 [Электронный ре-сурс] // КонсультантПлюс. URL: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=SOSZ&n=230819&dst=100002#042941950344973834].4. Приговор Сосновоборского городского суда Ленинградской области от 23.05.2017 по делу № 1-18/2017(1-172/16).5. Конституция Российской Федерации (при-нята всенародным голосованием 12.12.1993) (в ред. от 21.07.2014) [Электронный ре-сурс] // КонсультантПлюс. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/6. Блинников В.А., Бриллиантов А.В., Вагин О.А. и др Уголовное право России. Части Общая и Особенная: Учеб. / Под ред. А.В. Бриллиантова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Проспект, 2015. 1184 с.7. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ [Электронный ре-сурс] // Собрание законодательства РФ. 1996. 17 июня. № 25. Ст. 2954. 8. Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» // Собрание законодатель-ства РФ. 1996. 15 января. № 3. Ст. 140.9. ОСТ 91500.01.0005-2001 «Термины и оп-ределения системы стандартизации в здраво-охранении» (принят и введен в действие приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12) [Электронный ресурс] // Кодекс. URL: http://docs.cntd.ru/document/456080399.10. Чурляева И.В. Применение уголовно-правовых норм за некачественное оказание медицинской помощи и (или) медицинской услу-ги // Судья. 2020. № 2. С. 28–33.11. Дроздова А.В. Понятие медицинской услуги как гражданско-правовой катего-рии // Сибирский юридический вестник. 2004. № 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ponyatie-meditsinskoy-uslugi-kak-grazhdansko-pravovoy-kategorii.12. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья гра-ждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. 2011. 28 ноября. № 48. Ст. 6724.13. Амстердамская декларация о полити-ке в области обеспечения прав пациента в Европе. Принята Европейским совещанием по правам пациента 30.03.1994 / Под ред. И.В. Островской // Медицинская этика: Сб. док. М., 2001. С. 30.14. Ненадлежащее оказание медицинской помощи. Судебно-медицинская экспертиза: Учеб. пособие / Под ред. П.О. Ромодановского, А.В. Ковалева, Е.Х. Баринова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 144 с.15. Абова Т.Е., Андреева Л.В., Аникина Е.Б. и др. Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации: В 3 т. / Под ред. Т.Е. Абовой, А.Ю. Кабалкина. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Юрайт-Издат, 2006. Т. 2. 1192 с.16. Бандурина И.В., Демкина А.В., Ефимова Л.Г. и др. Постатейный комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации, части второй: В 3 т. / Под ред. П.В. Крашенинникова. М.: Статут, 2011. Т. 2. 421 с.17. Прибытков И.Г. Теоретические аспекты катего-рии услуг в гражданском праве // Современное право. 2017. № 2. С. 56–60.18. Ожегов С.И. Толковый словарь русского языка: около 100 000 слов, терминов и фразео-логических выражений / Под ред. проф. Л.И. Скворцова. 27-е изд., испр. М.: АСТ, Мир и Образование, 2018. 736 с.19. Детмер У. Теория ограничений Голдратта: Системный подход к непрерывному совершен-ствованию / Пер. с англ. 8-е изд. М.: Альпина Паблишер, 2017. 444 с.

REFERENCES

1. Sayapina S.M., Roshchin D.O. O praktike privlecheniya k ugolovnoi otvetstvennosti za okazanie meditsinskikh uslug po profilyu “Akusherstvo i ginekologiya”, ne otvechayushchikh trebovaniyam bezopasnosti [About the practice of bringing to criminal responsibility for the provision of medical services in the profile “Obstetrics and gynecology” that do not meet the safety requirements]. V sb. “Dostizheniya rossiiskoi sudebno-meditsinskoi nauki XX–XXI stoletiya: k 100-letiyu so dnya obrazovaniya sovremennykh sudebno-ekspertnykh shkol” [Achievements of the Russian forensic science of the XX–XXI century: to the 100th anniversary of the formation of modern forensic schools]. Trudy VIII Vserossiiskogo s”ezda sudebnykh medikov s mezhdunarodnym uchastiem. Moscow, 2019, pp. 203–207.2. Petrova T.N. Ugolovnaya otvetstvennost’ vracha v sovremennoi Rossii: Materialy XII Vserossiiskoi nauchno-prakticheskoi konferentsiya s mezhdunarodnym uchastiem “Meditsina i kachestvo – 2019”. Moskva, 4–5 dekabrya 2019 g. [Criminal liability of a doctor in modern Russia: Materials of the XII all-Russian scientific and practical conference with international participation “Medicine and quality-2019”. Moscow, December 4–5, 2019]. FGBU “Natsional’nyi institut kachestva” Federal’noi sluzhby po nadzoru v sfere zdravookhraneniya, available at: http://cmikee.ru/meditsina-i-kachestvo-2015/ssylki/3. Apellyatsionnoe postanovlenie Leningradskogo oblastnogo suda ot 09.11.2017 po delu N 22-2322/2017 [Appeal decision of the Leningrad regional court of 09.11.2017 in case no. 22-2322 / 2017]. Konsul’tantPlyus, available at: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=SOSZ&n=230819&dst=100002#042941950344973834.4. Prigovor Sosnovoborskogo gorodskogo suda Leningradskoi oblasti ot 23.05.2017 po delu N 1-18/2017(1-172/16) [Verdict of the Sosnovoborsky city court of the Leningrad region from 23.05.2017 in case no. 1-18 / 2017(1-172 / 16)].5. Konstitutsiya Rossiiskoi Federatsii (prinyata vsenarodnym golosovaniem 12.12.1993) (v red. ot 21.07.2014) [The Constitution of the Russian Federation (adopted by popular vote on 12.12.1993) (ed. from 21.07.2014)]. Konsul’tantPlyus, available at: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/6. Blinnikov V.A., Brilliantov A.V., Vagin O.A., et al. Ugolovnoe pravo Rossii. Chasti Obshchaya i Osobennaya [Criminal law of Russia. Parts General and Special]. Ucheb. Moscow, Prospekt, 2015, 1184 p.7. Ugolovnyi kodeks Rossiiskoi Federatsii ot 13.06.1996 N 63-FZ [Criminal code of the Russian Federation No. 63-FZ of 13.06.1996]. Sobranie zakonodatel’stva RF, 1996, July, 17, N 25, st. 2954.8. Zakon RF ot 07.02.1992 N 2300-1 “O zashchite prav potrebitelei” [Law of the Russian Federation of 07.02.1992 No. 2300-1 “On consumer protection”]. Sobranie zakonodatel’stva RF, 1996, January, 15, N 3, st. 140.9. OST 91500.01.0005-2001 “Terminy i opredeleniya sistemy standartizatsii

v zdravookhranenii” (prinyat i vveden v deistvie prikazom Minzdrava Rossii ot 22.01.2001 N 12) [OST 91500.01.0005-2001 “Terms and definitions of the standardization system in healthcare” (adopted and put into effect by order of the Ministry of health of the Russian Federation from 22.01.2001 No. 12)]. Kodeks, available at: http://docs.cntd.ru/document/456080399.10. Churlyaeva I.V. Primenenie ugolovno-pravovykh norm za nekachestvennoe okazanie meditsinskoi pomoshchi i (ili) meditsinskoi uslugi [Application of criminal law norms for low-quality provision of medical care and (or) medical services]. Sud’ya, 2020, N 2, pp. 28–33.11. Drozdova A.V. Ponyatie meditsinskoi uslugi kak grazhdansko-pravovoi kategorii [The concept of medical services as a civil category]. Sibirskii yuridicheskii vestnik, 2004, N 3, available at: https://cyberleninka.ru/article/n/ponyatie-meditsinskoy-uslugi-kak-grazhdansko-pravovoy-kategorii.12. Federal’nyi zakon ot 21.11.2011 N 323-FZ “Ob osnovakh okhrany zdorov’ya grazhdan v Rossiiskoi Federatsii” [Federal law No. 323-FZ of 21.11.2011 “On the basics of public health protection in the Russian Federation”]. Sobranie zakonodatel’stva RF, 2011, November, 28, N 48, st. 6724.13. Amsterdamskaya deklaratsiya o politike v oblasti obespecheniya prav patsienta v Evrope. Prinyata Evropeiskim soveshchaniem po pravam patsienta 30.03.1994 [The Amsterdam Declaration of policy in ensuring the rights of patients in Europe. Adopted by the European meeting on patient rights 30.03.1994]. Meditsinskaya etika: Sb. dok. Moscow, 2001, p. 30.14. Nenadlezhashchee okazanie meditsinskoi pomoshchi. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza [Inadequate provision of medical care. Forensic medical examination]. Moscow, GEOTAR-Media, 2018, 144 p.15. Abova T.E., Andreeva L.V., Anikina E.B., et al. Kommentarii k Grazhdanskomu kodeksu Rossiiskoi Federatsii [Commentary on the Civil code of the Russian Federation]. V 3 t. Moscow, Yurait-Izdat, 2006, vol. 2, 1192 p.16. Bandurina I.V., Demkina A.V., Efimova L.G., et al. Postateinyi kommentarii k Grazhdanskomu kodeksu Rossiiskoi Federatsii, chasti vtoroi [Article-by-article commentary on the Civil code of the Russian Federation, part two]. V 3 t. Moscow, Statut, 2011, vol. 2, 421 p.17. Pribytkov I.G. Teoreticheskie aspekty kategorii uslug v grazhdanskom prave [Theoretical aspects of the category of services in civil law]. Sovremennoe pravo, 2017, N 2, pp. 56–60.18. Ozhegov S.I. Tolkovyi slovar’ russkogo yazyka: okolo 100 000 slov, terminov i frazeologicheskikh vyrazhenii [Explanatory dictionary of the Russian language: about 100,000 words, terms and phraseological expressions]. Moscow, AST, Mir i Obrazovanie, 2018, 736 p.19. Detmer U. Teoriya ogranichenii Goldratta: Sistemnyi podkhod k nepreryvnomu sovershenstvovaniyu [Goldratt’s theory of constraints: a Systematic approach to continuous improvement]. Moscow, Al’pina Pablisher, 2017, 444 p.

Светлана Михайловна САЯПИНАюрист в сфере здравоохранения, секретарь Общественного совета Росздравнад-зора, старший лейтенант юстиции в отставке, преподаватель Московского город-ского университета управления Правительства Москвы, РЭУ им. Г.В. Плеханова

Svetlana M. SAYAPINAthe Public Council of Roszdravnadzor, Moscow City University of Government Management, Russian Federation, Moscow, e-mail: [email protected]

ВЕЧНАЯ КЛАССИКА РАССКАЗ


Откровенно говоря, я предпо-

читаю хворать дома.

Конечно, слов нет, в больнице,

может быть, светлей и культурней.

И калорийность пищи, может быть,

у них более предусмотрена. Но, как

говорится, дома и солома едома.

А в больницу меня привезли

с брюшным тифом. Домашние ду-

мали этим облегчить мои неимо-

верные страдания.

Но только этим они не достиг-

ли цели, поскольку мне попалась

какая-то особенная больница, где

мне не все понравилось.

Все-таки только больного при-

везли, записывают его в книгу,

и вдруг он читает на стене плакат:

«Выдача трупов от 3-х до 4-х».

Не знаю, как другие больные,

но я прямо закачался на ногах, ког-

да прочел это воззвание. Главное,

у меня высокая температура, и во-

обще жизнь, может быть, еле те-

плится в моем организме, может

быть, она на волоске висит –

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

и вдруг приходится читать такие

слова.

Я сказал мужчине, который

меня записывал:

– Что вы, – говорю, – товарищ

фельдшер, такие пошлые надписи

вывешиваете? Все-таки, – гово-

рю, – больным не доставляет инте-

реса это читать.

Михаил Михайлович Зощенко (1894–1958) – русский советский писатель, классик русской литературы, драматург, сценарист, переводчик. Наиболее известен как автор сатирических рассказов, в которых высмеивается невежество, мещанство, мздоимство, жестокость и другие пороки.

Большую часть литературного наследия писателя составляют произведения, так или иначе связанные с медициной. Долгие годы М. Зощенко страдал неврозами, боролся с приступами хандры, боязнью смерти, страхом перед глотанием – опасался задохнуться. Он анализировал то, что с ним происходит, искал причины своего угнетенного состояния и способ восстановить здоровье. Изучал труды и учения Зигмунда Фрейда и Ивана Павлова.

Писатель часто обращался за помощью к врачам и поэтому хорошо знал слабые места современного здравоохранения. Сделанные наблюдения и опыт он переносил в свои про-изведения.

Новелла «История болезни» (1936) написана от лица больного тифом пациента, ока-завшегося в профильном стационаре.

Надеемся, читатели журнала не узнают в героях рассказа себя и своих коллег.

Фельдшер, или как там его, –

лекпом, – удивился, что я ему так

сказал, и говорит:

– Глядите: больной, и еле он

ходит, и чуть у него пар изо рту

не идет от жара, а тоже, – гово-

рит, – наводит на все самокритику.

Если, – говорит, – вы поправитесь,

что вряд ли, тогда и критикуйте,

«Сила разума способна победить страх, отчаяние и уныние»*

Михаил Зощенко

* М. Зощенко. Повесть «Перед восходом солнца»».


а не то мы действительно от трех

до четырех выдадим вас в виде

того, что тут написано, вот тогда

будете знать.

Хотел я с этим лекпомом

схлестнуться, но поскольку у меня

была высокая температура, 39 и 8,

то я с ним спорить не стал. Я толь-

ко ему сказал:

– Вот погоди, медицинская

трубка, я поправлюсь, так ты мне

ответишь за свое нахальство.

Разве, – говорю, – можно боль-

ным такие речи слушать? Это, –

говорю, – морально подкашивает

их силы.

Фельдшер удивился, что тяже-

лобольной так свободно с ним объ-

ясняется, и сразу замял разговор.

И тут сестричка подскочила.

– Пойдемте, – говорит, – боль-

ной, на обмывочный пункт.

Но от этих слов меня тоже пе-

редернуло.

– Лучше бы, – говорю, – назы-

вали не обмывочный пункт, а ванна.

Это, – говорю, – красивей и возвы-

шает больного. И я, – говорю, –

не лошадь, чтоб меня обмывать.

Медсестра говорит:

– Даром что больной, а тоже, –

говорит, – замечает всякие тонкости.

Наверно, – говорит, – вы не выздо-

ровеете, что во все нос суете.

Тут она привела меня в ванну

и велела раздеваться.

И вот я стал раздеваться и вдруг

вижу, что в ванне над водой уже

торчит какая-то голова. И вдруг

вижу, что это как будто старуха

в ванне сидит, наверно, из больных.

Я говорю сестре:

– Куда же вы меня, собаки,

привели – в дамскую ванну? Тут, –

говорю, – уже кто-то купается.

Сестра говорит:

– Да это тут одна больная стару-

ха сидит. Вы на нее не обращайте

внимания. У нее высокая темпера-

тура, и она ни на что не реагирует.

Так что вы раздевайтесь без сму-

щения. А тем временем мы старуху

из ванны вынем и набуровим вам

свежей воды.

Я говорю:

– Старуха не реагирует, но я, мо-

жет быть, еще реагирую. И мне, –

говорю, – определенно неприятно

видеть то, что там у вас плавает

в ванне.

Вдруг снова приходит лекпом.

– Я, – говорит, – первый раз

вижу такого привередливого боль-

ного. И то ему, нахалу, не нравит-

ся, и это ему нехорошо. Умирающая

старуха купается, и то он пре-

тензию выражает. А у нее, может

быть, около сорока температуры,

и она ничего в расчет не прини-

мает и все видит как сквозь сито.

И, уж во всяком случае, ваш вид

не задержит ее в этом мире лиш-

них пять минут. Нет, – говорит, –

я больше люблю, когда к нам боль-

ные поступают в бессознательном

состоянии. По крайней мере, тогда

им все по вкусу, всем они доволь-

ны и не вступают с нами в научные

пререкания.

Тут купающаяся старуха подает

голос:

– Вынимайте, – говорит, –

меня из воды, или, – говорит, –

я сама сейчас выйду и всех тут вас

распатроню.

Тут они занялись старухой

и мне велели раздеваться.

И пока я раздевался, они мо-

ментально напустили горячей воды

и велели мне туда сесть.

И, зная мой характер, они уже

не стали спорить со мной и стара-

лись во всем поддакивать. Только

после купанья они дали мне огром-

ное, не по моему росту, белье.


ВЕЧНАЯ КЛАССИКА РАССКАЗ

Я думал, что они нарочно от злобы

подбросили мне такой комплект

не по мерке, но потом я увидел,

что у них это – нормальное явле-

ние. У них маленькие больные, как

правило, были в больших рубахах,

а большие – в маленьких.

И даже мой комплект оказался

лучше, чем другие. На моей рубахе

больничное клеймо стояло на ру-

каве и не портило общего вида,

а на других больных клейма стояли

у кого на спине, а у кого на груди,

и это морально унижало человече-

ское достоинство.

Но поскольку у меня темпе-

ратура все больше повышалась,

то я и не стал об этих предметах

спорить.

А положили меня в небольшую

палату, где лежало около тридцати

разного сорта больных. И некото-

рые, видать, были тяжелобольные.

А некоторые, наоборот, поправля-

лись. Некоторые свистели. Другие

играли в пешки. Третьи шлялись

по палатам и по складам читали,

чего написано над изголовьем.

Я говорю сестрице:

– Может быть, я попал в боль-

ницу для душевнобольных, так

вы так и скажите. Я, – говорю, –

каждый год в больницах лежу и ни-

когда ничего подобного не видел.

Всюду тишина и порядок, а у вас

что базар.

Та говорит:

– Может быть, вас прикаже-

те положить в отдельную палату

и приставить к вам часового, чтобы

он от вас мух и блох отгонял?

Я поднял крик, чтоб пришел

главный врач, но вместо него вдруг

пришел этот самый фельдшер.

А я был в ослабленном состоянии.

И при виде его я окончательно по-

терял свое сознание.

Только очнулся я, наверно, так

думаю, дня через три.

Сестричка говорит мне:

– Ну, – говорит, – у вас пря-

мо двужильный организм, Вы, –

говорит, – скрозь все испытания

прошли. И даже мы вас случайно

положили около открытого окна,

и то вы неожиданно стали поправ-

ляться. И теперь, – говорит, – если

вы не заразитесь от своих соседних

больных, то, – говорит, – вас мож-

но будет чистосердечно поздравить

с выздоровлением.

Однако организм мой не под-

дался больше болезням, и только

я единственно перед самым выхо-

дом захворал детским заболевани-

ем – коклюшем.

Сестричка говорит:

– Наверно, вы подхватили за-

разу из соседнего флигеля. Там

у нас детское отделение. И вы,

наверно, неосторожно покуша-

ли, из прибора, на котором ел

коклюшный ребенок. Вот через это

вы и прихворнули.

В общем, вскоре организм взял

свое, и я снова стал поправляться.

Но когда дело дошло до выписки,

то я и тут, как говорится, настра-

дался и снова захворал, на этот раз

нервным заболеванием. У меня

на нервной почве на коже пошли

мелкие прыщики вроде сыпи.

И врач сказал: «Перестаньте нерв-

ничать, и это у вас со временем

пройдет».

А я нервничал просто пото-

му, что они меня не выписывали.

То они забывали, то у них чего-то

не было, то кто-то не пришел,

и нельзя было отметить. То, нако-

нец, у них началось движение жен

больных, и весь персонал с ног

сбился. Фельдшер говорит:

– У нас такое переполнение, что

мы прямо не поспеваем больных

выписывать. Вдобавок у вас только

восемь дней перебор, и то вы под-

нимаете тарарам. А у нас тут не-

которые выздоровевшие по три

недели не выписываются, и то они

терпят.

Но вскоре они меня выписали,

и я вернулся домой.

Супруга говорит:

– Знаешь, Петя, неделю назад

мы думали, что ты отправился в за-

гробный мир, поскольку из боль-

ницы пришло извещение, в кото-

ром говорится: «По получении сего

срочно явитесь за телом вашего

мужа».

Оказывается, моя супруга побе-

жала в больницу, но там извинились

за ошибку, которая у них произошла

в бухгалтерии. Это у них скончал-

ся кто-то другой, а они почему-то

подумали на меня. Хотя я к тому

времени был здоров, и только меня

на нервной почве закидало прыща-

ми. В общем, мне почему-то стало

неприятно от этого происшествия,

и я хотел побежать в больницу,

чтоб с кем-нибудь там побраниться,

но как вспомнил, что у них там бы-

вает, так, знаете, и не пошел.

И теперь хвораю дома.

© М. Зощенко (наследники), 2020.

Ре

кла

ма

Ре

кла

ма

Documents

2 | 2020 · 2020. 7. 30. · сультаций «пациент – врач»; ... эксперт от РФ в ISO/TC 176 Quality management and quality assurance, эксперт