1.Dr. Partini - Sindrom Nefrotik Indonesia Makasar Recovery

SINDROM NEFROTIKPADA ANAKPartini P. TrihonoDepartemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCMJakarta

Makassar, 27 May 2006

Sindrom nefrotikProteinuria masif> 40 mg/m2 LPB/jam> 50 mg/kg/hariSemikuantitatif (dipstix) > 2+Rasio protein:kreatinin >2 (mg/mg)

Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dLEdema+ hiperkolesterolemia


Proteinuria nilai normal

145 mg/ m2/hari

110 mg/ m2/hari

85 mg/ m2/hari

150 mg/hari2 10 tahunWingo & Clapp, 2000,AmJ Med Sci, 320, 188 www:news.bbc.com.uk;www:keepkidshealthy.com


Glomerular Capillary Membranes Mechanism of ProteinuriaA SIZE-SPECIFIC BARRIERA CHARGE-SPECIFIC BARRIER


KLASIFIKASISindrom nefrotik kongenital

Sindrom nefrotik idiopatik

Sindrom nefrotik sekunder


Sindrom Nefrotik IdiopatikEpidemiologiAngka kejadianInsidens 2-7 kasus baru per 100.000Prevalens 15,7 kasus per 100.000Umur awitan50% saat berusia 1- 4 tahun75% sebelum usia 10 tahunJenis kelamin3:2 Laki-laki : perempuan (usia

EPIDEMIOLOGI


Manifestasi Klinis Sindrom Nefrotik


Edemaanasarka


Asites


Pitting peripheraloedema


Edema pada genitalia


Manifestasi klinis - EdemaPatogenesis80% tekanan onkotik plasma diperankan oleh albuminAlbumin < 2 g/dL : timbul edema Deplesi volume intravaskular Aktivasi sistim Renin-angiotensin-aldosteron


NEPHRITIC OEDEMANEPHROTIC OEDEMARenal and water retentionExpansion of circulatory volumeAlteration of Starling forces(capillary hydraulic pressure )Oedema formationOedema formationRenal and water retentionAlteration of Starling forces(capillary oncotic pressure )Volume contraction


PROTEINURIA- Transferine - Glob.Thyroxin - Glob. Vit. D - Antithrombin III IgG Factor B

HYPOALBUMINAEMIAB-lipoprot hyperlipidaemiaONCOTIC PRESSURE OEDEMAHYPOVOLAEMIAAldosteron Na and H2O retention Hb Packed cell vol Viscocity Vein thrombosis Death

Renal perfusion renin plasma Renal failure Circulation collaps


MANIFESTASI KLINIS Edema (sampai 40% BB), asites, hidrotoraks,edema genitaliaInfeksi sekunder: kulit, peritonitisSyok hipovolemiaGagal ginjal akutTrombosis vena Tetani (hipokalsemia) Anemia Gangguan pertumbuhan

KEGAWATAN


Manifestasi klinis- InfeksiInfeksi bakteriPeritonitis, cenderung terjadi sepsis bakterial Selulitis

Infeksi virus Infeksi campak dapat menginduksi remisi pada SNRelaps sering didahului dengan infeksi virusETIOLOGIKadar IgG rendahKadar Faktor B rendahGangguan opsonisasiDisfungsi limfosit


Manifestasi klinis- TrombosisRisiko trombosis Konsentrasi fibrinogen Faktor pembekuan V,VII,VIII,X Konsentrasi antithrombin III Hiperagregasi trombositPeningkatan viskositas darahTromobositosis


Anemia Pada Sindrom Nephrotik

Konsentrasi transferrin Kehilangan eritropoietin melalui urinDefisiensi proteinInfeksi


Pertumbuhan pada sindrom nefrotikGangguan pertumbuhanEtiologi:IGF binding proteinIGF I dan II serumIF-receptor mRNAPengobatan steroid


PEMERIKSAAN LABORATORIUMUrinalisis:BJ , pH proteinuria masif (selektif - albumin 85-95%)leukosituriahematuria (22,7% SNKM)double refractile lipoid bodieshyaline cast


PEMERIKSAAN LABORATORIUMPlasma :Hb , Hthipoalbuminemia, rasio alb/glob terbalikhiperkholesterolemia: LDL, VLDL, trigliserida and Lp(a)normal: ureum, kreatinin ( pada 33%) Imunoglobulin:IgG , IgM


HiperlipidemiaPeningkatan sintesis kholesterol, trigliserida dan lipoproteinPenurunan katabolisme lipoproteinaktivitas lipoprotein lipase Penurunan aktivitas reseptor LDLPeningkatan ekskresi HDL melalui urinKadar Lp(a)meningkat


TATA LAKSANA SINDROM NEFROTIKTerapi SteroidNon steroidAdjuntive therapyLevamisoleACE inhibitorTerapi suportifTerapi komplikasi


PENGOBATAN STANDAR SNKORTIKO STEROID (PREDNISON)4 MINGGUTERAPI IMUNOSUPRESIF Prednison FD: 60 mg/m2/hari Prednison AD: 40 mg/m2/hariREMISI (-) REMISI (+) RESISTEN STEROIDSENSITIFSTEROID4 MINGGUPREDNISON FULL DOSEPREDNISON ALTERNATINGINISIAL


Time to response to steroids in SSINS: Australian data 2002Week of responseCumulative remission %Median time to response = 10 days


Risk of relapse by 12-24 months in first episode of SSINSDuration of steroid therapy (months)Relative RiskRR = 1.38 - 0.133 durationr2 = 0.66; p = 0.05


DefinisiRemisi - Protein urin < 4 mg/ m2*jam atau Albustix = 0/trace , 3 hari berturut-turutResponsif steroid remisi hanya dengan steroidRelaps Protein urin > 40 mg/m2*jam atau Albustix > 2+ , 3 hari berturut-turut Relaps Frekuen- dua atau lebih relaps dalam 6 bulan setelah respons awal atau > 4 relaps dalam periode 12 bulan


DefinisiDependen steroid dua kali relaps berturut turut selama pengobatan kortikosteroid atau dalam 14 hari setelah terapi dihemtikan

Resisten steroid tidak terjadi remisi setelah terapi steroid 4 minggu dengan dosis 60 mg/m2*hari


Outcome at 1 year in children with Steroid sensitive NSNo relapseInfrequent relapse

Frequent relapse

Steroid dependent

40%22%17%21% STEROID RESISTANT NS: 12%


REMISI Prednison FD: 60 mg/m2/hariPrednison AD: 40 mg/m2/hariFDAD 4 mingguRELAPSPENGOBATAN STANDAR SNKORTIKO STEROID (PREDNISON)


Steroid ToxicityCushingoid habitusObesityStriaeHirsutismAcneGrowth failureAvascular necrosisOsteoporosisPeptic ulcerationPancreatitisPosterior lens opacitiesMyopathyIncreased ICPSusceptibility to infection


Sindrom Nefrotik Relaps Frekuenatau Dependen SteroidPrednison FDRemisiPrednison AD + CPADiturunkan sampai dosis treshoid0.1 0.5 mg/kgBB AD6-12 bulanRelaps padaPrednison > 0.5 mg/kgBB ADLevamisol 2.5 mg/kgBB AD(4-12 bulan)Relaps padaPrednison > 1 mg/kgBB ADatauEfek samping steroid meningkatCPA 2-3 mg/kgBB8-12 minggu(1)(2)(3)Sindrom Nefrotik Relaps Frekuenatau Dependen SteroidPrednison FD RemisiPrednison AD + CPADiturunkan sampai dosis treshold0,1 0,5 mg/kgBB AD6-12 bulanRelaps padaPrednison > 0,5 mg/kgBB ADLevamisol 2,5 mg/kgBB AD(4-12 bulan)Relaps padaPrednison > 1 mg/kgBB ADatauEfek samping steroid meningkatCPA 2-3 mg/kgBB8-12 minggu


RelapsPrednison standarRelaps pada Prednison> 0.5 mg/kgBB ADSiklosporin 5 mg/kgBB/hariSelama 1 tahunRelapsPrednison standarRelaps pada Prednison> 0,5 mg/kgBB ADSiklosporin 5 mg/kgBB/hariSelama 1 tahunCPAPengobatan sindrom nefrotik relaps sering atau dependen steroid (lanjutan)


Non-steroid therapies for relapsing Steroid Sensitive NSAgents demonstrated to be effective in RCTsAlkylating agents: cyclophosphamide, chlorambucilLevamisoleCyclosporinNo evidence of efficacy in RCTsAzathioprineMizoribineIV immunoglobulinDisodium cromoglycate


Sindrom Nefrotik Resisten SteroidNon responder awal: 7%Non responder kasep: 5%Prognosis: paling burukPerlu biopsi ginjalTerapi:CPA : oral atau pulsSiklosporinMetil prednisolon puls


SN RESISTEN STEROIDRESISTEN TERHADAP:- Sitostatika- Siklosporin (atau tidak mampu)Diberi ACE INHIBITOR untuk mengurangi proteinuria MENGHAMBAT GAGAL GINJAL (RENOPROTEKTIF) KAPTOPRIL0.3 mg/kg/kali, 3 x sehari ENALAPRIL0.5 mg/kg/hari dibagi 2 dosis(0.2 0.6)


Pengobatan suportif sindrom nefrotik idiopatikUmumTirah baring sesuai kemampuan pasienSebelum terapi steroid uji MantouxMencari fokus infeksi: gigi, telinga, cacingIndikasi rawatEdema anasarka beratHipovolemiaInfeksi berat: peritonitisGagal ginjal


Terapi- DietProtein normal 2-2,5 g/kg/hariRendah proteinMenurunkan albuminuriaMalnutrisiTinggi protein: hiperfiltrasi glomerulosklerosisRestriksi garam bila edemaCukup kaloriSteroids


DIURETIKFurosemid 1-3 mg/kg Ditambah spironolakton 2-4 mg/kgTak ada respons (BB tidak turun atau tidak ada diuresisRAWAT INAPFurosemid dosis ganda sampai diuresisMaks. 4-5 mg/kg/hariTambahkan metamizol 0,1-0,3 mg/kg/hariFurosemid bolus IV 1-3 mg/kg/dosisatau per drip 0,3 mg/kg per jamAlbumin 20% 1g/kg diikuti furosemid IVSumber: Indian Pediatrics 2001;39:975


Terapi- AlbuminKontroversialIndikasiHipovolemiaNyeri abdomenHipotensiOliguriaGagal ginjalSyokInfeksi berat


Albumin Infusion

Stress the glomerulus scarring

Progressive glomerulosclerosis

Increase the time to achieve remission


TERAPI KOMPLIKASIINFEKSIEtiologi terutama Gram negatif (E.coli) & S.pneumonia Golongan penisilin dan sefalosporinTROMBOSISAspirin, dipiridamolHeparinisasiHIPERLIPIDEMIAStatinSyok hipovolemikGagal ginjal akutTetani: vitamin D, kalsium


PrognosisMortalitas1940s- 40% 1 tahun mortalitasSekarang 1-2%Penyebab utama InfeksiTrombosisGagal ginjal terminalSNKM dalam 20 tahun: 4-5%GSFS dalam 5 tahun: 25%


PrognosisAdulthood relapserAdulthood non relapser


Indikasi BiopsiPra terapiRekomendasiAwitan < 6 bulanHematuria makroskopikHematuria mikroskopik + hipertensiKomplemen C3 rendahGagal ginjal menetapDiscretionaryAwitan antara 6-12 bulan or > 12 tahunHipertensi atau hematuria menetapPasca terapiResisten steroid dan relaps sering


KAPAN MELAKUKAN RUJUKAN?ALASAN MERUJUKDiagnosis: GSFS, SN sekunderEfek samping steroid / sitostatikBiopsi ginjal

KASUS YANG PERLU DIRUJUKSN resisten steroidSN infantilHipokomplementemia menetapCampuran nefrotik dan nefritikKomplikasi beratSN DS, SN FR


Terima kasih


91% respond by 4 weeks97% by 8 weeksInfrequent relapse: 1 relapse in 6mths or < 4/yr

Frequent relapse: 2 relapses in 6 mths or 4/yr

Steroid dependent: relapse on steroids or in 2 wks of ceasing

Documents

1.Dr. Partini - Sindrom Nefrotik Indonesia Makasar Recovery