DOSARUL DE EVALUARE - CABINETE MEDICALE DE MEDICINA DE FAMILIE, CABINETE MEDICALE DE SPECIALITATE, CENTRE MEDICALE, CENTRE DE

DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ŞI CENTRE DE SĂNĂTATE

Documentele necesare procesului de evaluare, indosariate în dosare de plastic, cu şinǎ, se vor depune la secretariatul comisiilor de evaluare, din sediul CAS OLT, în ordinea prezentata mai jos:

1.Cererea de evaluare (se completeaza la calculator) se depune atat pe suport hartie, cat si pe suport electronic.

2.Declaraţia reprezentantului legal (formularul se va completa la sediul C.A.S in ziua depunerii dosarului de evaluare).

3.Tabel 1 - cu date generale despre furnizor (se completeaza campurile portocalii); Tabel 2 – resurse umane (se va trece”medic titular” la rubrica contract de munca, pt. medicii care nu au contract de munca); (Tabel 3, 3.1, 3.2 - aparatura medicala din dotare).Tabelele se depun, atat pe suport hartie (completate la calculator), cat si pe suport electronic.

4.Copii ale documentelor specificate in hotararile subcomisiilor nationale pentru fiecare furnizor:

a. Dovada plăţii taxei de evaluare pentru cabinetele medicale de medicină de familie, cabinetele medicale de specialitate, centrele medicale, centrele de diagnostic şi tratament şi centrele de sănătate (sediul/punctul de lucru) în cuantum de 1.000 RON pentru fiecare cabinet medical din structură aflat în mediul urban, respectiv 250 RON pentru fiecare cabinet medical din structură aflat în mediul rural. Plata taxei de evaluare se va face către Casa de Asigurari de Sanatate Olt, cod fiscal 11340121, în contul RO 81 TREZ 506.26.A.36.5000 XXXX, deschis la TREZORERIA SLATINA - OLT, conform Ordinului nr. 11 70/606/2013.

b. Actul de infiintare sau organizare, (statut si contract de societate, hotarare judecatoreasca) procura notariala - dupa caz;

c. Certificatul de inregistrare la Registrul comertului si anexele sau certificatele constatatoare - dupa caz ;

d. Certificat de inregistrare in Registrul unic al cabinetelor medicale. Pentru cabinetele grupate/ asociate sau S.C.M – se va adauga contractul de grupare / asociere sau pentru S.C.M ;

e. Autorizatie sanitara de functionare;f. Cont deschis la Trezoreria statului si/sau banca;g. Codul fiscal;h. Asigurare de raspundere civila (malpraxis) pentru furnizor – dupa caz (cabinetele medicale

cu personalitate juridica in care isi desfasoara activitatea mai mult de un medic);i. Asigurare de raspundere civila (malpraxis) pentru tot personalul; j. Contracte de munca pentru personalul angajat;

1

CAS OLT

k. Certificate de membru al CMR pentru medici in termen de valabilitate;l. Certificate de membru al OAMGMAMR pentru asistenti(e).

Copiile documentelor solicitate, vor fi semnate si stampilate „pentru conformitate cu originalul, valabil la data ........”, de catre reprezentantul legal al unitatii.

NOTǍ: dosarul cu documentele pentru vizita de evaluare se întocmeste separat.

VA RUGǍM SǍ SE SPECIFICE ỈN ORDINUL DE PLATǍ - NUMELE SI TIPUL DE FURNIZOR DE SERVICII MEDICALE

Medic sef: dr. Ortansa CIOBANU

Compartiment Evaluare Furnizori:

ec. Anca Miruna VITANec. Luminita Ana DIACONU

- Tel. 0372/756.686- E-mail: evaluare.casot@gmail.com

2