Emergenze in Otorinolaringoiatria

Nicola Quaranta - Paolo Berardi

Clinica Otorinolaringoiatrica UniversitariaAzienda Ospedaliero Universitaria

Policlinico Bari

1° CORSO EMERGENZE IN PEDIATRIA: LE PRINCIPALIEMERGENZE CHE IL PEDIATRA DEVE SAPERRICONOSCERE

1° CASO CLINICO: RINOLOGIA

2° CASO CLINICO: OTOLOGIA

1° CASO

Pz 27 mesi, M.

04 Aprile 2014: accesso al P.S. del nostro nosocomio per iperpiressia da 4gg, iperemia congiuntivale e comparsa di edema palpebrale sinistro. Ricovero c/o la nostra U.O. con diagnosi di “Sospetta Sinusite Etmoido-Mascellare sinistra.”

Obiettività:

Esame rinoscopico anteriore: congestione della mucosa nasale. Moderata ipertrofia dei T.I. Essudato mucopurulento meato medio a sinistra

Esame facciale: edema periorbitario sinistro e tumefazione della regione geniena omolaterale.

Obiettività:

Esami ematochimici:

Leucociti 14.83, Neutrofili 72,8%, Ves 72

Consulenza Oculistica:

cellulite presettale, motilità indenne, riflessi presenti e indenni.

Radiologia

TC cranio: n.d.p.

TC seni paranasali: “le cavità nasali, le cellette etmoidali ed i seni mascellari sono pressochè completamente occupati da materiale a densità flogistica. Tumefazione dei tessuti molli periorbitari a sinistra. C.R pansinusopatia completa.”

Terapia farmacologica:

Teicoplanina 150 mg fl: 1 fl 2 vv/die per il primo giorno; 1 fl/die nei giorni successiviCeftriaxone 1 g fl: 1 fl ev die Desametasone 3 mg fl: 1 fl 2 vv/die Lansoprazolo 100 mg: 1 fl ev/die Lavaggi nasali con soluzione fisiologica Aerosolterapia per via nasale: Tiamfenicolo + acetilcisteina ½ fl + beclometasone ½ fl + 7gtt pseudoefedrina +3-4 gtt di s.f. * 2vv/diePosizionamento di cotonoidi imbevuti di pseudoefedrina, lidocaina in COM destro sotto guida endoscopica.

Per il persistere di iperpiressia, chemosi ed edema periorbitario dopo 48h di antibioticoterapia:

Intervento chirurgico d’urgenza:“Etmoidectomia anteriore ed antrostomia mediana sinistra”:In AG decongestione con pseudoefedrinauncinectomia ed antrostomia mascellare mediana con fuoriuscita di materiale purulento dal seno mascellare. etmoidectomia anteriore ed ampliamento dell’antrostomia mascellare. Lavaggi del seno con antibiotico. Applicazione di cotonoide con fisiologica nel meato inferiore.

INTERVENTO CHIRURGICO: FESS

“European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps”

Rhinology Suppl (18):1-87, 2005

European Academy of Allergy and Clinical Immunologyalso approved by the

European Rhinologic Society

Linee Guida

European Posistion Paper on Rhinosinusitis and

nasal poliposis.

Fokkens W, Lund V, Mullol JRhinology Suppl 2007; 20: 1-136

Linee Guida

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal

Polyps 2012.

Rhinol Suppl. 2012 Mar;(23):3

Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, Cohen N, Cervin A, Douglas R, Gevaert P, Georgalas C, Goossens H, Harvey R, Hellings P, Hopkins C, Jones N, Joos G, Kalogjera L, Kern B, Kowalski M, Price D, Riechelmann H, Schlosser R, Senior B, Thomas M, Toskala E, Voegels R, Wang de Y, Wormald PJ.

Linee Guida

Rinosinusiti acute: flogosi del naso e dei seni paranasali caratterizzate dall’esordio improvviso di due o più dei seguenti sintomi: ostruzione/congestione nasale, secrezione nasale muco-purulenta con scolo anteriore e/o posteriore, tosse notturna e diurna, algie facciali, dispepsia della durata inferiore a 12 settimane

99% seno mascellare, 91% etmoide anteriore

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012

DIAGNOSI:

Anamnesi e clinica (flogosi virale delle alte vie aeree con sintomi che persistono per oltre 10gg o di notevole entità, diatesi allergica, positività per fattori favorenti l’ostruzione dei seni paranasali: deviazione del setto nasale, bulla etmoidale, atresia coanale, fibrosi cistica, discinesia ciliare…);Esami ematochimici;Esame colturale dell’essudato;Endoscopia nasale.

L’imaging diagnostico (Rx, TC con mdc, RM) è raccomandato solo in caso di:segni di complicanze, pz immunocompromesso, stato generale di salute scadente.

Circa il 3% delle rinosinusiti acute pediatriche va incontro a complicanze. In epoca pediatrica le complicanze sono favorite da:

Pareti sinusali più sottili;Maggiore vascolarizzazione dei tessuti in accrescimento e maggiore dimensioni dei forami vascolari;Osso più poroso;Strutture non saldate;Immaturità del sistema mucociliare.

American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001

Le complicanze orbitarie sono le più comuni (diffusione per contiguità - lamina papiracea - o per via ematogena)

Secondo la classificazione di Chandler(3) le complicanze orbitarie possono evolvere secondo i seguenti steps:Cellulite presettale,Cellulite settale,Ascesso subperiosteo,Ascesso orbitale,Trombosi dei seni cavernosi.

In caso di comparsa di segni clinici sospetti di complicanze orbitarie (chemosi, proptosi, alterazioni del visus con riduzione dell’acuità visiva, oftalmoplegia…) e/o di complicanze endocraniche(cefalea, ottundimento del sensorio…) sono sempre necessarie una consulenza specialistica ed indagini radiologiche.

(3) The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. The Laryngoscope. 1970 Sep. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER.

Complicanze orbitarie Complicanze Endocraniche

Complicanze sotto galeali

Edema orbitario Empiema epidurale Osteomielite sottogaleale

Cellulite presettale Empiema subduraleCellulite postsettale MeningiteAscesso subperiosteo EncefaliteAscesso orbitario Ascesso cerebraleTrombosi del seno cavernoso

Infezione cerebrale

PROTOCOLLO TERAPEUTICO:

Sintomi che durano meno di 5 gg o -> Raffreddore comune -> Trattamento sintomatico ( analgesici, decongestionanti nasali, lavaggi nasali)

Sintomi persistenti per 10 giorni o che peggiorano in quinta giornata:

A) Rinosinusite acuta post-virale di grado moderato -> trattamento sintomatico + steroidi per via topica nasale (eventuale terapia antibiotica per os);B) Rinosinusite acuta post-virale severa -> trattamento sintomatico + steroide topico + antibiotico-terapia ad ampio spettro e.v.

Durata terapia: 7-14 gg.

In caso di rinosinusite acuta severa che non risponda a terapia antibiotica ev entro 48 ore e/o in caso di comparsa di segni clinici e radiologici di complicanze: DRENAGGIO CHIRURGICO delle raccolte ascessuali.

G. D. F 13 AA

Nov 2015: comparsa di otalgia in AD e iperpiressia trattata farmacologicamente con antibiotico a domicilio

28/12/2015: per il persistere della sintomatologia esegue TC senza m.d.c. Presso O.C. - D: Otomastoidite flogistica

2° CASO

07/01/2016: Comparsa di sintomi neurologici (disartria, rallentamento ideo-motorio, afasia mista e parestesie arto superiore destro) per cui esegue RMN 08/01/2016 intervento di “Mastoidectomia e posizionamento di drenaggio transimpanico sinistro”

09/01/2016: comparsa di crisi epilettiche, esegue TC in urgenza “complicanza ascessuale cerebrale” per cui viene eseguita“Craniectomia fronto-parieto-temporale sx con evacuazione delle raccolte extra e subdurali e della componente purulenta intraparenchimale occipitale; vistosa e diffusa racnoidite purulenta, l’encefalo teso ed ipopulsante estrude attraverso la breccia craniotomica”Esame microbiologico colturale da drenaggio ascesso cerebrale: positivo a “peptostreptococcus micros”

12/01/2016: RM encefalo raccolta con segnale di tipo liquorale a distribuzione subdurale frontale a sxraccolta subgaleale frontotemporale sx che si estende caudalmente fino alla loggia parotidea, il m. massetere e la regione latero-cervicale sx; difetto di opacizzazione del seno trasverso nella sua porzione distale, del seno sigmoideo e della vena giugulare sx12/01/2016:nuovo intervento NCH per evacuazione di piccola raccolta ematica subgaleale13/01/2016: tracheotomia

Troboflebite Seno Sigmoide

RM TC

22/01/2016: paziente sveglia, cosciente, portatrice di cannula tracheale, con difficolta’ nella comprensione di ordini complessi o doppi, assenza di evidenti deficit motori a carico degli arti. deficit del VII n.c. di sx periferico di v grado sec HB.esame audiometrico tonale: normoacusia destra; ipoacusia trasmissiva di lieve entità a sinistra

23/01/2016: “revisione di mastoidectomia, ricostruzione del VII n.c. e obliterazione della mastoide a sx”

26/01/2016: rm encefalopersistenza di una raccolta subdurale fluida in regione frontale a sx con impregnazione reattiva dopo m.d.c. della meninge adiacente.

28/01/2016: rimozione di cannula tracheale; condizioni cliniche generali in miglioramento

Linee guida

OTOMASTOIDITE ACUTA - complicanze

Vie di propagazione dell’otite purulenta media: 1- mastoidite con o senza esteriorizzazione; 2- petrositi; 3- fossa cranica media con meningite ed ascesso del lobo temporale; 4- labirintiti; 5 trombosi del seno laterale; 6- meningite ed ascesso cerebellare; 7-paralisi del nervo faciale.

Complicanze di otiti acute Intracraniche meningiti Trombosi seno

laterale ascesso cerebrale ascesso epidurale idrocepalo empiema subdurale

Intratemporali mastoidite petrosite labintite paralisi del facciale

OTOMASTOIDITE ACUTA 

I batteri più frequentemente responsabili sono:1.S. pneumoniae (25 - 33%),2.S .pyogenes (2 - 26%), 3.H .influenzae (6 - 14%) 4.P. aeruginosa (6 - 29%)

La TAC delle rocche petrose costituisce il gold standard per la diagnosi di otomastoidite acuta

EVENTUALE TIMPANOCENTESI

OTOMASTOIDITE ACUTA

La gestione del bambino con mastoidite come complicanza dell’OMA deveessere ospedaliera.

TERAPIA ANTIBIOTICA

Deve essere immediata, ad ampio spettro, (cefalosporine di IIIgenerazione, ampicillina+sulbactam, ceftriaxone) e da modificare in base airisultati della eventuale timpanocentesi.

La durata della terapia deve essere prolungata (10-14 giorni)

OTOMASTOIDITE ACUTA chirurgia

La terapia della mastoidite acuta è chirurgica (mastoidectomiacon o senza timpanocentesi) nei casi non responsivi a terapiamedica dopo 48 ore o in caso di empiema mastoideo o dicomplicanze intracraniche.