1.Atencion y Cuidados Prenatales

Hospital Calderón GuardiaHospital Calderón Guardia

Dr. AlexDr. Alexánder ánder BullioBullioResidente de 1er añoResidente de 1er año

Ginecología y Ginecología y ObstetriciaObstetricia

Dr. AlexDr. Alexánder ánder BullioBullioResidente de 1er añoResidente de 1er año

Ginecología y Ginecología y ObstetriciaObstetricia

CuidadoCuidadoss

PrenatalPrenataleses

CuidadoCuidadoss

PrenatalPrenataleses

Control PrenatalControl Prenatal

Conjunto de acciones y procedimientos Conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la sistemáticos y periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamientoprevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar de los factores que puedan condicionar morbi-mortalidad materna y perinatal.morbi-mortalidad materna y perinatal.

ACOG 2002:ACOG 2002:

“Es un programa integral de acción antes del parto que incluye una estrategia coordinada para la atención médica y apoyo psicosocial y que comienza en forma óptima antes de la concepción y se prolonga durante todo el periodo que precede al parto”

Requisitos de la Atención Requisitos de la Atención PrenatalPrenatal

Iniciar en el primer trimestre.Iniciar en el primer trimestre.

Según el riesgo: mínimo 5 Según el riesgo: mínimo 5 consultas para embarazo de consultas para embarazo de bajo riesgo.bajo riesgo.

Cumplimiento de todos los Cumplimiento de todos los objetivos del control prenatal.objetivos del control prenatal.

A mayor cobertura ≈ mayor A mayor cobertura ≈ mayor disminución de la disminución de la morbimortalidad materna y morbimortalidad materna y perinatal.perinatal.

OPORTUNAOPORTUNA

PERIODICAPERIODICA

AMPLIAAMPLIA

COMPLETACOMPLETA

ACCESIBLEACCESIBLE

PREPARARPREPARARPARA ELPARA ELPARTOPARTO

PREPARARPREPARARPARA ELPARA ELPARTOPARTO

ALIVIARALIVIARMOLESTIASMOLESTIAS

DEL EMBARAZODEL EMBARAZO

ALIVIARALIVIARMOLESTIASMOLESTIAS

DEL EMBARAZODEL EMBARAZO

VIGILAR VIGILAR CRECIMIENTOCRECIMIENTO

FETALFETAL

VIGILAR VIGILAR CRECIMIENTOCRECIMIENTO

FETALFETAL

VALORAR VALORAR COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

VALORAR VALORAR COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

VALORARVALORARENFERMEDADENFERMEDAD

MATERNAMATERNA

VALORARVALORARENFERMEDADENFERMEDAD

MATERNAMATERNA

EDUCAREDUCAREDUCAREDUCAR

OBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOS

Situación en Costa Rica Situación en Costa Rica (Dic 2006)(Dic 2006)

Tasa de mortalidad Tasa de mortalidad infantil: infantil: 9,7/10009,7/1000 nacidos vivos.nacidos vivos.

86%86% de las madres asiste de las madres asiste a control prenatal.a control prenatal.

Sólo el Sólo el 60%60% acude a acude a control en los primeros control en los primeros tres meses de gestación.tres meses de gestación.

Sólo el Sólo el 43%43% de ellas tuvo de ellas tuvo un control de calidad.un control de calidad.

La Nación, Jueves 14-12-2006

0,0

5,0

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Tasa de mortalidad infantil Tasa de mortalidad infantil en Costa Rica 1980 – 2006en Costa Rica 1980 – 2006

Fuente: INEC

Tasa de mortalidad infantil Tasa de mortalidad infantil CR por provincias, 2006.CR por provincias, 2006.

Fuente: INEC

Eficacia de la Atención Eficacia de la Atención PrenatalPrenatal

Herbs et al. (2003):Herbs et al. (2003): No conseguir atención prenatal No conseguir atención prenatal duplica el riesgo de parto pretérmino.duplica el riesgo de parto pretérmino.

Schramm (1992):Schramm (1992): Por cada dólar gastado en Por cada dólar gastado en atención prenatal se ahorra 1,49 en costos de atención prenatal se ahorra 1,49 en costos de atención.atención.

Vintzileos et al (2002):Vintzileos et al (2002): Índice de óbito fetal si hay Índice de óbito fetal si hay atención prenatal = 2.7/1000 (vrs 14.1 sin atención).atención prenatal = 2.7/1000 (vrs 14.1 sin atención).

Loudon (1992):Loudon (1992): “la atención prenatal contribuyó a la “la atención prenatal contribuyó a la disminución de la mortalidad materna de 690/100.000 disminución de la mortalidad materna de 690/100.000 nacimientos en 1920 a 50/100.000 en 1955.”nacimientos en 1920 a 50/100.000 en 1955.” (USA) (USA)

Normas de Atención Normas de Atención Prenatal CRPrenatal CR(Bajo riesgo)(Bajo riesgo)

En un embarazo normal, la En un embarazo normal, la frecuencia de los controles será la frecuencia de los controles será la siguiente:siguiente: En las primeras 32 sem: cada mes.En las primeras 32 sem: cada mes. Semanas 33-38: cada 3 semanas.Semanas 33-38: cada 3 semanas. Semanas 38-42: cada 1-2 semanas.Semanas 38-42: cada 1-2 semanas. ≥ ≥ 42 semanas: ingresar.42 semanas: ingresar.Mínimo aceptable = 5 cons.Mínimo aceptable = 5 cons.

Al menos una cita de control en las primeras 20 semanas!

Al menos una cita de control en las primeras 20 semanas!

EDUCACIÓN EDUCACIÓN PRECONCEPCIONALPRECONCEPCIONAL

Aconsejar sobre Aconsejar sobre factores de riesgofactores de riesgo (tabaquismo, etilismo, drogas).(tabaquismo, etilismo, drogas).

Pruebas básicas de Pruebas básicas de laboratoriolaboratorio (hemograma, lípidos, glicemia, EGO).(hemograma, lípidos, glicemia, EGO).

Valoración de Valoración de antecedentesantecedentes (exposición a DES, cesárea previa).(exposición a DES, cesárea previa).

Valoración de Valoración de riesgo genético riesgo genético (Tay-(Tay-Sachs, hemoglobinopatías, FQ, Sachs, hemoglobinopatías, FQ, hemofilia.hemofilia.

EDUCACIÓN EDUCACIÓN PRECONCEPCIONALPRECONCEPCIONAL

Revisar Revisar inmunizacionesinmunizaciones (rubéola, (rubéola, varicela, hep-B inmunidad contra varicela, hep-B inmunidad contra toxoplasmosis?).toxoplasmosis?).

Atención a Atención a patología maternapatología materna (anemia, (anemia, DM, hipotiroidismo, obesidad, etc).DM, hipotiroidismo, obesidad, etc).

Aconsejar sobre uso de Aconsejar sobre uso de medicamentosmedicamentos en en embarazo.embarazo.

Otros:Otros: suplementos de ácido fólico, suplementos de ácido fólico, educación sobre ejercicio, dieta, educación sobre ejercicio, dieta, exposición laboral.exposición laboral.

VISITA INICIALVISITA INICIAL

OBJETIVOS:OBJETIVOS:

- Definir el estado de salud de madre - Definir el estado de salud de madre y feto.y feto.

- Calcular la edad gestacional.- Calcular la edad gestacional.

- Emprender plan de atención - Emprender plan de atención ininterrumpida.ininterrumpida.


ACTIVIDADES:ACTIVIDADES: Prueba de embarazo (positiva a los 8-9 días).Prueba de embarazo (positiva a los 8-9 días). Cálculo de amenorrea y FPP (Regla de Cálculo de amenorrea y FPP (Regla de

Naegele).Naegele). Historia médica completa y evaluación de Historia médica completa y evaluación de

riesgo.riesgo. Examen clínico completo (peso, talla, PA, FC, Examen clínico completo (peso, talla, PA, FC,

AU, FCF).AU, FCF). Exámen odontológico.Exámen odontológico. Detección de ETS.Detección de ETS.


ACTIVIDADES:ACTIVIDADES:

Realizar PAP si no está “al día”.Realizar PAP si no está “al día”.

Labs: hb, hcto, grupo y Rh, EGO, VDRL, VIH.Labs: hb, hcto, grupo y Rh, EGO, VDRL, VIH.

Ecografía si se dispone.Ecografía si se dispone.

Suplemento de Ac. Fólico y hierro.Suplemento de Ac. Fólico y hierro.

Educación sobre síntomas de alarma.Educación sobre síntomas de alarma.

Recomendaciones paraRecomendaciones para reducir el reducir el tabaquismo.tabaquismo.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo Características individuales o

condiciones sociales desfavorables Edad menor de 17 años o mayor de 35 años. Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición

a agentes físicos, químicos y biológicos Desocupación personal y/o familiar. Situación inestable de la pareja. Baja escolaridad. Talla inferior a 150 cm. Peso menor de 45 kg. Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos

en general. Violencia doméstica.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo Historia reproductiva anterior Muerte perinatal en gestación anterior. Recién Nacido con peso al nacer menor

de 2500 g o igual o mayor de 4000 g. Aborto habitual o provocado. Cirugía uterina anterior. Hipertensión. Nuliparidad o multiparidad. Intervalo intergenésico menor de 2 años.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo Desviaciones obstétricas en el

embarazo actual Desviaciones en el crecimiento fetal, número

de fetos o del volumen del líquido amniótico. Ganancia de peso inadecuado. Amenaza de parto de pretérmino o gestación

prolongada. Preeclampsia. Hemorragias durante la gestación. Madre con factor Rh negativo con o sin

sensibilización. Óbito fetal.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo Enfermedades

clínicas Cardiopatías. Neuropatías. Nefropatías. Endocrinopatías. Hemopatías. HTA. Epilepsia. Enfermedades infecciosas. Enfermedades

autoinmunes.

Ginecopatías. Anemia.

Prevención de Anemia Desde la primera visita hasta 3 meses post-

parto:- Hierro elemental: 60 mg diarios.- Acido fólico: 400 microgramos.

En las embarazadas, la anemia por deficiencia de hierro produce:- Aumento del riesgo de mortalidad materna posparto (en anemias severas).- Aumento del riesgo de prematurez.- Retardo del crecimiento fetal.- Cansancio, apatía.

Manejo del factor Rh

Se recomienda dar globulina inmune RhoD (300mcg) a las 28 sems a todas las pacientes no sensibilizadas.

Y dentro de las 72h posterior al parto de un producto Rh+.

Otras indicaciones: post aborto, emb ectópico, amniocentesis, CVS, trauma abdominal, versión externa, cordocentesis, sangrado II-III trimestre.

Factor Rh maternoFactor Rh materno

Rh ( + )Rh ( + ) Rh ( - )Rh ( - )

Factor Rh paternoFactor Rh paterno

Rh ( - )Rh ( - )

Control prenatal nlControl prenatal nl

Rh ( + ) o no se realiza

Rh ( + ) o no se realiza

Coombs indirectoCoombs indirecto

Control 22-32 semControl 22-32 sem

SensibilizadaSensibilizada

( + )

( + )

( - )

( - )

EGO MENSUALEGO MENSUAL> 10 LEUC O NITRITOS (+)> 10 LEUC O NITRITOS (+)

EGO MENSUAL+ CULTIVO A LAS

28 SEM

EGO MENSUAL+ CULTIVO A LAS

28 SEM

ATB 7-10 DÍASATB 7-10 DÍAS

CULTIVO AL MESCULTIVO AL MES

ATB INDICADOATB INDICADO

CULTIVO AL MESCULTIVO AL MES

INTERNARINTERNAR

CONTROL REGULARCONTROL REGULAR

UROCULTIVO + PSAUROCULTIVO + PSA

Bacteriuria

asintomática 100.000 colonias/ml

en muestra de chorro, o 100 colonias/ml en muestra cateterizada.

5-10% de embarazos.

E.Coli es el más común (85%). Otros: klebsiella pneumoniae, proteus.

Se asocia a cistitis, pielonefritis y parto pretérmino.

Tx: Amoxacilina, ampicilina, cefalexina, nitrofurantoína

Inmunización contra el tétano

Dosis: 0,5 CC.

Esquema de desiciones en la detección de sífilis

Tratamiento sífilis primaria: peni banzatínica 2.4 mills UI una dosis.

Tetraciclina, doxiciclina y eritromicina, no en embarazo!

Tetraciclina, doxiciclina y eritromicina, no en embarazo!

*

VISITAS SUBSECUENTESVISITAS SUBSECUENTES

Valoración fetal:Valoración fetal:- FCF, altura uterina, movimientos fetales, FCF, altura uterina, movimientos fetales,

presentación y plano.presentación y plano.

Valoración materna:Valoración materna:- PA, FC, ganancia de peso.PA, FC, ganancia de peso.- Síntomas: cefalea, síntomas visuales, epigastralgia, Síntomas: cefalea, síntomas visuales, epigastralgia,

náuseas, vómito, hemorragia, leucorrea, hidrorrea, náuseas, vómito, hemorragia, leucorrea, hidrorrea, síntomas urinarios, edemas.síntomas urinarios, edemas.

- Exploración vaginal al final del embarazo: altura de Exploración vaginal al final del embarazo: altura de la presentación, “utilidad`pélvica”, consistencia, la presentación, “utilidad`pélvica”, consistencia, posición, borramiento y dilatación.posición, borramiento y dilatación.


Laboratorios y gabinete ulteriores:Laboratorios y gabinete ulteriores:

- Hb, hcto: Hb, hcto: repetir en sems 28-32.repetir en sems 28-32.- VDRL, HIV:VDRL, HIV: repetir en poblaciones de gran repetir en poblaciones de gran

prevalencia.prevalencia.- EGO:EGO: mensual, por el riesgo de ITU y parto mensual, por el riesgo de ITU y parto

pretérmino.pretérmino.- US para detección de anomalías fetales:US para detección de anomalías fetales:

semanas 18-20.semanas 18-20.- Tamizaje de DM:Tamizaje de DM: semanas 24-28. Glicemia 1h semanas 24-28. Glicemia 1h

después de carga oral de 50g de azúcar.después de carga oral de 50g de azúcar.



- AFP:AFP: para detección de defectos del tubo para detección de defectos del tubo neural (sem 16-18).neural (sem 16-18).

- Triple prueba:Triple prueba: Estriol no conjugado, HCG, Estriol no conjugado, HCG, AFP (sems 16-18). Detección de Sx Down, AFP (sems 16-18). Detección de Sx Down, trisomía 18.trisomía 18.

- Detección de anomalías cromosómicas o Detección de anomalías cromosómicas o trastornos genéticos:trastornos genéticos: amniocentesisamniocentesis (típica: (típica: 15-16 sems, temprana 12-14 sems), 15-16 sems, temprana 12-14 sems), muestreo muestreo de vellosidades coriónicasde vellosidades coriónicas (10-12 sems). (10-12 sems).



- Fibronectina fetal:Fibronectina fetal: para pronóstico de parto para pronóstico de parto pretérmino en mujeres con contracciones. El ACOG pretérmino en mujeres con contracciones. El ACOG no lo recomienda en forma sistémica.no lo recomienda en forma sistémica.

- Infección por estreptococo del grupo B:Infección por estreptococo del grupo B: semanas 35-37. Obtención de muestras vaginales y semanas 35-37. Obtención de muestras vaginales y rectales en toda mujer embarazada (ACOG, CDC).rectales en toda mujer embarazada (ACOG, CDC).

- Cultivos de heces:Cultivos de heces: recomendado en inmigrantes recomendado en inmigrantes recientes.recientes.

- Prueba de tuberculina:Prueba de tuberculina: en pacientes de alto en pacientes de alto riesgo.riesgo.

QUEJAS COMUNES DURANTE QUEJAS COMUNES DURANTE EL EMBARAZOEL EMBARAZO

Náuseas y Náuseas y vómitosvómitos

LumbalgiaLumbalgia VáricesVárices HemorroidesHemorroides PirosisPirosis SialismoSialismo

FatigaFatiga CefaleaCefalea LeucorreaLeucorrea Vaginosis Vaginosis

bacterianabacteriana CandidiasisCandidiasis

Otras recomendacionesOtras recomendaciones

DIETA:DIETA:- - Requerimento aumentado:Requerimento aumentado: 350-450 cal más 350-450 cal más por día.por día.

- Ganancia de peso deseado: - Ganancia de peso deseado: 11,5-16 kg.11,5-16 kg.

- - Calcio:Calcio: se recomienda aumentar ingesta se recomienda aumentar ingesta 1.5g/día.1.5g/día.

- Hierro y ácido fólico.- Hierro y ácido fólico.

- Limitar Vit A a no más de 5000 UI/día.- Limitar Vit A a no más de 5000 UI/día.

- Administrar Vit D en casos de poca - Administrar Vit D en casos de poca exposición al sol.exposición al sol.

Otras recomendacionesOtras recomendaciones

EjercicioEjercicio Actividad sexualActividad sexual Aseo personalAseo personal Cuidado dentalCuidado dental RopasRopas ViajesViajes Bebidas Bebidas

alcohólicasalcohólicas

MUCHAS MUCHAS GRACIAS!GRACIAS!

Documents

1.Atencion y Cuidados Prenatales