*Referensi :1. R. Kanagasuntheram. Anatomy Regional, Functional, Clinical. Hal : 270 312.2. BD. Chaurasia, Human Anatomy3. Anatomi Klinik, Richard S. Snell, MD,Phd Sistem Pencernaan (Sistem digestiva)

Dibentuk oleh organ tubulomuskular mulai dari oris sampai canalis ani. Biasa juga disebut sebagai tractus digestivus dengan organ acessorisnya (hepar, vesica fellea, dan pancreas). Bagian yang berada di dalam cavum abdominalis disebut tractus gastrointestinalis, bersama sama organ acessorisnya (hepar, pancreas, vesica fellea) dan lien serta ren merupakan viscera abdominalis.

Anatomi Permukaan Abdomen

Markah T9 : prosesus xifoideus L1 : potongan transpilorik (Addison). Potongan horisontal setinggi ujung bawah kartilago kosta ke 9, pilorus, kolum pankreas, fleksura duodenojejunalis, fundus kandung empedu, dan hila ginjal. L2 : potongan subkostal. Potongan titik terbawah kavum toraks batas bawah kosta ke 10 di lateral. L3 : setinggi umbilikus L4 : potongan transtuberkular. Potongan sejajar garis yang menghubungkan tuberkulum krista iliaka. Anat. Visc abd.Blok X 2011Regiones corporisPotongan imajiner

*Garis orientasiGaris vertikal : garis imajiner sering digunakan untuk menjelaskan lokasi nyeri adalah kuadran. Kuadran terbentuk bila ditarik garis imajiner horisontal dan vertikal memotong umbilikus.

Penanda permukaan dinding abdomen Batas kosta : batas inferior kavum toraks. Simfisis pubis : sendi kartilaginosa sekunder. Ligamentum inguinale : lateral melekat ke spina iliaka anterior superior medial ke tuberkulum pubikum. Anulus inguinalis superfisialis : defek berbentuk segitiga pada aponeurosis m. oblikus eksterna. Korda spermatika : bisa diraba saat melewati sebelah medial tuberkulum pubikum dan turun ke skrotum. Anulus inguinalis profunda : dipertengahan antara spina iliaka anterior superior dan tuberkulum pubikum. Linea alba : penyatuan aponeurosis otot otot dinding anterior abdomen. Terentang digaris tengah dari prosesus xifoideus sampai simfisis pubis. Linea semilunaris : tepi lateral m.rektus abdominis.

Hernia ingunalis Hernia inguinalis indirek : timbul akibat menetapnya prosesus vaginalis saat embrio. Isi perut menonjol melalui anulus inguinalis profunda, melalui kanalis inguinalis, dan akhirnya menuju skrotum. Hernia ini bisa dikendalikan melalui penekanan anulus profunda dengan jari.

* Hernia inguinalis direk : timbul akibat lemahnya dinding posterior kanalis inguinalis. Hernia ini tidak bisa dikendalikan dengan penekanan jari pada anulus profunda dan jarang sekali sampai ke skrotum.secara klinis antara kedua jenis hernia ini sulit dibedakan. Namun, saat operasi, letak leher hernia terhadap arteri epigastrika inferior menentukan tipe hernia, yaitu pada hernia indirek leher kantung hernia terletak di sebelah lateral arteri sedangkan pada hernia direk selalu terletak disebelah medialnya.Penanda permukaan visera Hepar : batas bawah hepar teraba saat inspirasi. Limpa : terletak di bawah hemidiafragma kiri di dalam kosta ke 9, e 10, dan ke 11. insisura anterior limpa setinggi garis mid aksilaris di anterior. Kandung empedu : fundus terletak setinggi potongan transpilorik (L1). Penanda permukaan setinggi titik dimana batas lateral m.rektus abdomis (linea semilunaris) menyilang batas kosta. Pankreas : terletak setinggi potongan transpilorik (L1).Kaput pankreas sebelah kanan korpus dan kauda kearah kiri.Aorta : bifurkasio disebelah kiri garis tengah setinggi L4. Ginjal : hila ginjal setinggi potongan transpilorik (L1). Kutub bawah ginjal kanan dibawah ginjal kiri. Apendiks : titik Mc Bruney, penanda permukaan basis apendiks. Titik ini terletak di sepertiga lateral pada garis yang menghubungkan spina iliaka anterior superior dengan umbilikus. Titik Mc Bruney tempat biasanya terdapat nyeri tekan pada apendisitis merupakan titik sentral insisi apendektomi. Kandung kemih : teraba diatas simfisis pubis bila penuh atau membesar.

*Traktus gastrointestinalis atas

Usus embrionik : foregut, midgut, dan hindgut masing masing mendapat darah dari a. seliaka, a. mensenterika superior dan a.mesenterika inferior. Foregut, esofagus sampai tempat masuknya duktus biliaris komunis dibagian kedua duodenum. Midgut terbentang ke bawah sampai dua pertiga bagian kolon transversum. Hindgut terbentang ke bawah sampai ke setengah bagian atas kanalis analis.

Esofagus abdominal Esofagus abdominal panjangnya 1 cm Disertai trunkus vagal anterior dan posterior dari nn.vagus dekstra dan sinistra serta cabang cabang esofageal dari a.gastrika sinistra. Sepertiga bawah esofagus merupakan tempat anastomosis vena porto sistemik. Dibentuk oleh cabang cabang v. gastrika sinistra dan v. azigos.Adanya drainase ganda pada sepertiga bagian bawah membentuk anastomosis porto sistemik. Pada sirosis hepatis yang berat, kenaikan tekanan portal menyebabkan menurunnya tekanan pada cabang v. gastrika sinistra di esofagus bagian bawah. Vena ini menjadi regang dan rapuh (varises esofagus), sehingga mudah ruptur, menyebabkan pasokan darah kurang yang membahayakan jiwa.

Lambung Incisura, pada kurvatura minor, antara korpus dan antrum pilori, disebut insisura angularis. Sfingter pilori, mengendalikan pengosongan isi lambung ke duodenum. Sfingter otot polos sirkular bekerja sebagai sfingter anatomis sekaligus fisiologis. Sambungan pilorus dan duodenum terlihat dari luar sebagai konstriksi dengan vena di atasnya v. prepilorika (Mayo).

* Orifisium kardia, merupakan tempat masuknya isi esofagus ke lambung. Sfingter kardia mencegah refluks isi lambung ke esofagus. Tidak ada sfingter anatomis, pengaturanya serabut otot orifisium kardia bekerja sebagai sfingter fisiologis ; angulus tempat masuknya esofagus ke lambung memiliki efek katup ; kruris dekstra diafragma dan kompresi segmen pendek esofagus meningkatkan tekanan intra abdomen membantu mencegah refluks. Omentum minus, melekat kurvatura minor dan omentum majus kurvatura mayor. Kedua omentum membawa darah dan limfe ke lambung. Mukusa lambung berlipat lipat rugae.

* Pasokan darah, lambung secara efektif dari cabang cabang aksis seliaka vena lambung mengalir ke sistem portal. Persarafan : trunkus vagal anterior dan posterior dari pleksus esofagus memasuki abdomen melalui hiatus esofagus. Cabang hepatika dari n. vagus anterior ke hepar. Cabang seliaka dari n. vagus posterior ke ganglion seliaka kemudian mempersarafi usus bagian bawah sampai kolon transversum distal. Trunkus vagal anterior dan posterior berjalan ke bawah sepanjang kurvatura minor sebagai saraf Latarjet anterior dan posterior terjadi percabangan terminal mempersarafi lambung. N. vagus membawa saraf motoris dan sekretoris ke lambung. Saraf sekretoris mempersarafi bagian yang mensekresi asam lambung korpus.

Duodenum Duodenum merupakan bagian teratas usus halus. Panjangnya sekitar 25 cm. fungsi utama absorpsi produk produk pencernaan, area permukaannya sangat diperluas karena mukosanya berlipat lipat dengan vili. Dengan pengecualinya 2,5 cm pertama, seluruhnya dilapisi peritoneum, duodenum struktur retroperitoneal. Dibagi empat bagian :

* Bagian pertama (5 cm) Bagian kedua (7,5 cm), menurun disekeliling kaput pankreas. Bagian dalam, ditemukan penonjolan kecil di aspek posteromedial mukosa papila duodenalis, merupakan tempat masuknya duktus pankreatikus utama (wirsungi). Sfingter Oddi menjaga tempat masuk ini. Duktus pankreatikus tambahan (Santorini) masuk ke duodenum diatas papila. Bagian ketiga (10 cm) sebelah anterior dilewati oleh pangkal mesenterium dan pembuluh darah mesenterika superior. Bagian keempat (2,5) berakhir sebagai sambungan duodenojejunal. Ujung bawah duodenum ditandai oleh lipatan peritoneal meregang dari sambungan ke krus dekstra diafragma yang melapisi ligamentum suspensorium Treitz. Bagian terminal inferior terletak disebelah sambungan duodenojejunal dan berfungsi sebagai penanda.

Pasokan darah : aa. pankreatiko duodenalis superior dan inferior berjalan diantara duodenum dan kaput pankreas. Arteri superior dari aksis seliaka dan arteri inferior dari a. mesenterika superior.

*Penyakit ulkus peptikumSebagian besar usus peptikum terjadi di lambung dan duodenum proksimal. Ulkus terjadi akibat ketidakseimbangan antara sekresi asam dan pertahanan mukosa. Infeksi Helicobacter pylori merupakan faktor etiologi yang signifikan sehingga dasar pengobatan medis untuk penyakit ini adalah pembasmian organisme ini serta pengurangan sekresi asam. Pada sebagian kecil kasus gejala tidak bisa dikendalikan oleh obat obatan saja sehingga diperlukan pembedahan. Vagotomi yang amat sangat selektif, merupakan teknik di mana hanya dilakukan denervasi pada serabut vagal aferan yang menuju korpus tempat sekresi asam sehingga tidak mempengaruhi persarafan motoris ke lambung dan oleh karenanya tidak memerlukan prosedur drainase (misalnya gastrojejunostomi).

Usus halus Usus halus panjangnya 6 m terdiri dari duodenum, jejunum, dan ileum. Area permukaan dalam luas membantu absorpsi produk produk pencernaan. Usus halus menggantung dari dinding posterior abdomen ditahan oleh mesenterium yang mengandung pembuluh darah mesenterika superior, pembuluh limfe, dan saraf otonom. Mesenterium panjang sekitar 15 cm berjalan dari fleksura duodenojejunalis sampai sendi sakro iliaka dekstra. Selain duodenum, dua perlima proksimal usus halus merupakan jejunum, tiga perlima distal sisanya merupakan ileum. Lingkaran lingkaran jejunum mengisi regio umbilikalis ileum mengisi bagian bawah abdomen dan pelvis. Mukosa usus halus memiliki lipatan sirkular valvula koniventes.Lipatan lebih jelas pada jejunum dibandingkan pada ileum. Diameter jejunum cenderung lebih besar daripada ileum. Mesenterium jejunum cenderung lebih tebal daripada ileum.

* Pembuluh darah mesenterika superior berjalan sepanjang bagian ketiga duodenum dan memasuki pangkal mesenterium ke arah regio iliaka dekstra. Cabang jejunal dan ileal terpisah beranastomosis kembali dalam mesenterium membentuk gang beratap (arcade). Arteri keluar dari gang beratap memasok darah ke dinding usus.

Obstruksi usus halusObstrusi usus halus (SBO small bowel obstruction) bisa terjadi akibat faktor faktor luminal, mural, atau ekstraluminal yang menyebabkan blokade luminal. Adhesi pasca bedah dan hernia merupakan penyebab tersering. Banyak kasus yang sembuh hanya dengan pengobatan konservatif, namun, bila terjadi perburukan keadaan klinis yang menuju pada infark atau perforasi usus, laparotomi eksploratif merupakan suatu keharusan. Gambaran klasik SBO pada foto rontgen adalah adanya lingkaran usus halus yang berdilatasi. Gambaran ini bisa dibedakan dari usus besar dengan ditemukannya valvula koniventes (hanya terdapat di usus halus) yang bisa ditemukan sepanjang lumen sedangkan haustra usus halus hanya melintasi sebagian lumen.

*Sekum dan kolonPanjang usus besar sekitar 1,5 m. Sekum, kolon asendens, transversum, desendens, dan sigmoid semuanya memiliki : Epiploika apendiks, ekor peritoneal yang mengandung lemak berada diseluruh permukaan sekum dan kolon. Teniae koli, tiga pita datar yang merupakan selubung muskulus longitudinalis usus besar yang memadat. Perjalanannya dari pangkal apendiks merupakan cara mencari struktur ini saat operasi menuju sambungan rekto sigmoid. Sakulasi ; karena teniae lebih pendek dari usus, kolon tampak mengalami sakulasi (berkantung kantung penerjemah). Pada foto polos abdomen, kolon, memiliki prosesus yang mirip rak (haustra) yang menonjol ke dalam lumen. Kolon transversum dan sigmoid, melekat pada dinding posterior abdomen melalui mesokolon seluruhnya tertutupi peritoneum. Kolon asendens dan desendens tidak memiliki mesokolon.

*Apendiks Apendiks memiliki panjang bervariasi sekitar 5 15 cm. Pangkal apendiks keluar dari aspek posteromedial sekum : arah apendiks bervariasi. Sebagian besar apendiks terletak retrosekal, apendiks memiliki gambaran karakteristik : Memiliki mesenterium kecil yang menurun dibelakang ileum terminalis. Pasokan darah apendiks, arteri apendikularis (salah satu cabang ileokolika). Pada kasus apendisitis, akhirnya terjadi trombosis arteri apendikularis. Bila terjadi hal ini, komplikasi gangren dan perforasi apendiks tidak terelakkan. Teniae koli sekum mencapai pangkal apendiks. Lipatan Treves tak berdarah (lipatan ileosekal), adalah refleksi peritoneal kecil berjalan dari ileum terminal anterior apendiks.Apendektomi paling sering dilakukan melalui insisi pemisahan otot dengan grid iron. Mula mula apendiks ditentukan tempatnya tentunya dikeluarkan melalui luka insisi. Mesenterium apendiks kemudian dibagi dua dan diligasi. Apendiks kemudian diikat pada pangkalnya, dieksisi dan diangkat. Sebagian besar ahli bedah masih memilih untuk melakukan invaginasi puntung apendiks sebagai tindakan pencegahan terhadap kemungkinan selipnya ligasi pada tunggul.

Rektum Panjang rektum sebesar 10 15 cm. rektum berawal di depan vertebra sakralis ke 3 sebagai lanjutan dari kolon sigmoid mengikuti lengkungan sakrum ke arah anterior. Depan koksigis rektum tiba tiba berbelok ke belakang menjadi kanalis analis. Mukosa rektum memiliki tiga lipatan horisontal katup Houston. Rektum sedikit haustrasi. Teniae koli menyebar keseluruh rektum untuk membentuk pita anterior dan posterior. Rektum sedikit berdilatasi diujung bawahnya ampula. Peritoneum menutupi dua pertiga atas rektum. Pada wanita peritoneum memantul ke depan menuju uterus dan membentuk kavum rekto uterina (cavum Douglas). Rektum dipisahkan dari struktur anterior oleh fasia rektovesikalis (Denonvilliers).

*Kanalis analis Sambungan anorektal menggantung pada komponen puborektalis dari m. levator ani. Panjang kanalis sekitar 4 cm membentuk sudut postero inferior, tengah kanalis analis ditandai oleh linea dentata. Tempat proktodeum (ektoderm) bertemu endoderm. Karakteristik kanalis analis : Epitel di setengah bagian atas epitel kolumnar. Mukosa bagian atas membentuk kolumna vertikalis (Morgagni). Pada basis kolumna terdapat lipatan yang mirip katup (katup ball). Tempat katup berada disebut linea dentata. Pasokan darah kanalis analis bagian atas berasal dari a.rektalis superior (cabang dari a. mesenterika inferior), kanalis analis bagian bawah dari a. rektalis inferior (cabang dari a.iliaka interna). Drainase vena sesuai dengan pasokan darah dan merupakan tempat anastomosis porto sistemik. Bagian atas kanalis tidak sensitif terhadap nyeri karena hanya memiliki persarafan otonom. Kanalis analis bagian bawah sensitif terhadap nyeri karena memiliki inervasi somatik (n. rektalis inferior). Limfatik dari kanalis bagian atas mengalir ke atas sepanjang pembuluh darah rektalis superior menuju kelenjar getah bening iliaka interna, limfe dari kanalis analis bagian bawah mengalir ke kelenjar getah bening inguinalis.

Sfingter aniTerdiri dari komponen sfingter eksterna dan interna. Sfingter ani interna merupakan lanjutan dari otot polos sirkular dalam rektum. Sfingter ani eksterna merupakan tabung otot skelet yang, pada ujung rektal, menyatu dengan puborek talis membentuk area penebalan yang teraba yang disebut analus anorektalis. Kompetensi cincin ini fundamental bagi kontinensia.

*Hepar Hepar hipokondrium kanan lobus kiri mencapai epigastrium. Permukaan atasnya berkubah (diafragmatik) berbatasan dengan diafragma batas bawahnya mengikuti kontur marjin kosta kanan. Bila terjadi pembesaran hepar batas bawah bisa teraba di bawah margin kosta. Hepar terdiri lobus kanan besar, lobus kiri kecil. Dipisahkan diantero-superior oleg ligamentum falsiforme postero inferior oleh fisura untuk ligamentum venosum dan ligamtentum teres. Klasifikasi anatomis, lobus kanan terdiri dari lobus kuadatus dan kaudratus. Secara fungsional lobus kuadatus n sebagian besar lobus kaudratus merupakan bagian lobus kiri mendapat darah dari a.hepatika sinistra dan aliran empedunya menuju duktus hepatika sinistra. Klasifikasi fungsional hepar menyatakan batas antara lobus kanan dan kiri terletak pada bidang vertikal berjalan ke posterior dari kandung empedu menuju v. kava inferior (IVC). Permukaan posterior - inferior (viseral) berbentuk huruf H yang terdiri dari sulkus dan fosa. Batas batas huruf H adalah :1. Kaki anterior kanan - fosa kandung empedu2. Kaki posterior kanan - sulkus untuk v. kava inferior.3. Kaki inferior kiri - fisura yang berisi ligamentum teres (sisa v.umbilikalis sinistra fetus yang mengalirkan kembali darah yang mengandung oksigen dari plasenta ke fetus).4. Kaki posterior kiri - fisura untuk ligamentum venosum (sisa duktus venosus sebagai jalan pintas mempersingkat aliran darah dari v. umbilikalis sinistra langsung ke v. kava inferior tanpa melalui hepar )5.Kaki horisontal - portal hepatis. Lobus kuadatus dan kuadratus hepar daerah yang terletak diatas dan di bawah batang horisontal H. Porta hepar adalah hilus hepar. Tempat berjalannya (dari posterior ke inferior) : v. porta. Cabang cabang a. hepatika dan duktus hepatika. Porta dilapisi omentum minus yang melekat erat ke ligamentum venosum pada fisuranya. Hepar dilapisi peritoneum kecuali pada bagian area telanjang .

* Hepar terdiri dari banyak unit fungsional - lobulus . Cabang cabang v. porta dan a. hepatika mentranspor darah melalui kanalis porta menuju v. sentralis bergabung dengan vv.hepatika dekstra, sinistra, dan sentralis mengalir darah dari daerah hepar kembali ke v. kava inferior. Duktus hepatika mengalir empedu dari lobulus ke cabang bilier empedu dikonsentrasikan dalam kandung empedu akhirnya dikeluarkan ke duodenum. Panjang usus yang darahnya mengalir melalui v. porta menjelaskan predisposisi tumor usus bermetastasis ke hepar.

*Kandung empeduMelekat pada permukaan bawah hepar dibidang transpilorik pada sambungan lobus kanan dan kuadratus.Kandung empedu berfungsi reservoar empedu. Empedu dikeluarkan melalui duktus sistikus kemudian melalui duktus biliaris komunis ke duodenum sebagai respon dari kontraksi kandung empedu yang diinduksi hormon usus. Struktur : fundus, korpus, dan kolum (memilki pintu ke duktus sistikus). Pasokan darah : berasal dari dua sumber :a. sistikus, merupakan suatu cabang dari a. hepatika dekstra, dan cabang cabang kecil aa.hepatika yang melalui fosa. A.sistikus sumber pasokan darah yang paling signifikan. Tidak ada v. sistikus, drainase vena terjadi melalui vena vena kecil yang melewati alas kandung empedu.

Cabang bilier Duktus hepatika komunis dibentuk dari penyatuam duktus hepatika dektra dan sinistra dalam porta hepatis. Duktus hepatika komunis bergabung duktus sistikus membentuk duktus biliaris komunis.Duktus biliaris komunis biasanya bergabung dengan duktus pankreatikus (Wirsungi).

KolelitiasisBatu empedu bisa berbentuk dari kolesterol, pigmen empedu, atau yang paling sering, campuran dari keduanya. Batu kolesterol terbentuk akibat berubahnya komposisi empedu yang menimbulkan presipitasi kristal kolesterol. Sebagian besar batu empedu terjadi asimtomik ; namun demikian, bila batu ini pindah ke cabang bilier bisa terjadi berbagai komplikasi seperti : kolesistitis, kolik bilier, kolongitis, dan pankreatitis.

*V. Porta Sistem porta menerima darah dari sepanjang usus pada sepertiga bagian esofagus sampai setengah bagian atas kanalis analis selain dari limpa, pankreas, dan kandung empedu.Sistem ini pengalirkan darah ke hepar di mana produk produk pencernaan bisa dimetabolisir dan disimpan. Darah dari hepar keluar menuju v.kava inferior melalui vv. hepatika. V. porta terbentuk dibelakang kolum pankreas melalui penggantun v. mesenterika superior dan v. lienalis. Vena ini berjalan di depan v. kava inferior memasuki batas bebas omentum minus. Berjalan ke arah porta hepatis pada batas anterior foramen epiploika (Winslow). Pada porta hepatis menjadi cabang kanan dan kiri.

*Anastomosis porto sistemikSejumlah hubungan terjadi antara sirkulasi portal dan sistemik. Bila jalur langsung melalui hepar tersumbat (misalnya pada sirosis) tekanan dalam v.porta meningkat dan dalam keadaan ini anastomasis porto sistemik membentuk jalur alternatif untuk mengalirkan darah. Tempat anastomosis porto sistemik diantaranya adalah :1. Bagian bawah esofagus : dibentuk oleh cabang - cabang v.gastrika sinistra (portal) dan v. esofageal (sistemik melalui sistem v. azigos dan hemiazigos).2. Kanalis analis dibentuk oleh v. rektalis superior (portal) dan vv. Rektalis inferior dan media (sistemik).3. Area hepar yang telanjang : dibentuk oleh vv. kecil dari sistem portal dan v. frenikus (sistemik). 4. Regio periumbilikalis : dibentuk oleh vv. paraumbilikalisyang kecil yang mengalir ke v. portal sinistra dan vv.s uperfisialis dari dinding anterior abdomen (sistemik).

V. kava inferior Dibentuk oleh penyatuan dua vv. iliaka komunis di depan korpus L5. berjalan ke atas retroperitoneum pada sisi kanan aorta abdominalis. Pembuluh ini menjadi dinding posterior foramen epiploika Winslow. V. kava inferior melewati pintu kava diafragma mengalir ke atrium kanan.

*Drainase limfatik abdomen dan pelvisDinding abdomenLimfe dari kulit dinding abdomen anterolateral di atas umbilikus mengalir ke kelenjar getah bening aksilaris anterior. Limfe eferen dari kulit di bawah umbilikus mengalir ke kelenjar getah bening inguinalis superfisialis.Kelenjar dan trunkus getah bening Dua kelompok kelenjar getah bening utama abdomen berhubungan erat dengan aorta. 1. Kelenjar getah bening pre aorta di sekitar tiga cabang ventral dari aorta menerima aliran limfe dari daerah yang menerima dari cabang cabang ini yaitu : saluran gastrointestinal,hepar, kandung empedu, limpa dan pankreas. Pembuluh eferen dari getah bening pre aorta bergabung membentuk trunkus intestinalis mengantarkan limfe ke chyli sisterna.2. Kelenjar getah bening para aorta sekitar cabang cabang lateral aorta mengalirkan limfe dari ginjal, adrenal, gonad, dan dinding abdomen. Pembuluh eferen dari kelenjar getah bening para-aorta bergabung membentuk trunkus lumbalis mengantarkan limfe ke chyli sisterna.Chyli sisternaMerupakan kantung limfatik sebelah anterior korpus vertebra lumbalis ke 1 dan ke 2. struktur ini dibentuk oleh penyatuan trunkus intestinalis, trunkus lumbalis, dan limfatik dari dinding toraks bawah. Fungsinya penerima limfe dari abdomen,ekstremitas bawah yang kemudian dihubungkan ke toraks melalui duktus toraxikus.Drainase limfatik lambungLimfe dari lambung mengalir ke kelenjar getah bening seliaka. Lambung dibagi menjadi empat kaudran dimana limfe mengalir ke kelompok kelenjar getah bening terdekat.

*Pankreas Pankreas memiliki kaput, kolum, korpus. Pankreas organ retroperitoneal setinggi bidang transpilorik. Kaput terkait duodenum yang melengkung kearah kauda yang memanjang ke hilus lien pada ligamentum lienorenale. Pembuluh mesenterika superior lewat belakang pankreas, di anterior, di atas prosesus unsinata menuju pangkal mesenterium usus halus. V. kava inferior, aorta, pleksus seliaka, ginjal kiri (dan pembuluh darahnya), serta kelenjarnya adrenal sinistra merupakan batas posterior pankreas. V. porta terbentuk di belakang kolum pankreas dari gabungan v. lienalis dan v. mesenterika superior. Kantung minor dan lambung adalah batas anterior pankreas.Struktur : duktus pankreatikus (Wirsungi) berjalan sepanjang kelenjar, sekresi pankreas ke ampula Vateri, bersama duktus biliaris komunis, kemudian menuju bagian kedua duodenum.Duktus aksesorius (Santorini) mengalirkan sekresi pankreas dari prosesus unsinata pankreas, memiliki pintu agak di proksimal ampula ke bagian kedua duodenum. Pasokan darah : Kaput pankreas mendapat pasokan darah dari aa. pankreatikoduodenalis superior dan anterior. A.lienalis menerima darah melalui cabang besar a. pankreatika magna.Fungsi : pankreas struktur berlobulus mengeluarkan cairan pankreas menuju duktus pankreatikus, duodenum. Sekresi penting untuk pencernaan dan absorpsi protein, lemak dan kabohidrat. Endokrim pankreas bertanggung jawab untuk produksi dan sekresi glukagon dan insulin yang terjadi dalam sel sel khusus di pulau Langerhans.

*Pankreatitis akutAdanya batu empedu dan riwayat konsumsi alkohol berlebihan terutama berhubungan dengan pankreatitis. Mekanisme bagaimana faktor etiologi ini menyebabkan kerusakan pankreas belum diketahui ; akan tetapi, keduanya terbukti menyebabkan aktivasi pro enzim eksokrin pankreas yang menyebabkan autodigesti. Bahkan sampai saat ini, tingkat mortalitas untuk pankreaatitis akut berat tetap sekitar 20 %.

Limpa Limpa berukuran kepalan tangan terletak bawah hemidiafragma kiri. Perlekatan peritoneal : kapsula lienalis struktur fibrosa dengan peritoneum. Ligamentum gastrolienale dan lienorenale melekatkan limpa ke lambung dan ginjal. Pasokan darah : dari a.lienalis ke hilus lien. Drainase vena ke v. lienalis, kemudian menuju v. porta. Struktur : limpa merupakan organ retikulo endotelial yang sangat vaskular. Dalam limpa terdapat pusat imunologis, yaitu folikel limfoid (folikel putih) yang tersebar diseluruh sinusoit yang sangat vaskular (folikel merah).

SplenektomiKarena limpa merupakan organ yang sangat vaskular, trauma sedikit saja bisa membahayakan jiwa. Pada kasus ini harus segera dilakukan splenektomi. Teknik yang digunakan sedikit berbeda antara prosedur yang dilakukan dalam keadaan darurat dan indikasi elektif, namum prinsipnya sama.

*Pleksus lumbalis Pleksus lumbalis dibentuk dari rami primer anterior L1 4. Trunkus pleksus terletak dalam m. psoas mayor dan, kecuali n.obturatoris dan n. genitofemoralis, muncul pada batas lateral otot ini. N. interkostalis ke 12 juga disebut n. subkostalis, mempersarafi dinding abdomen. N. iliohipogastrikus merupakan trunkus utama pada n.lumbalis ke 1, mempersarafi kulit bokong atas kemudian mempersarafi kulit diatas mons pubis. N. ilioinguinalis cabang kolateral dari iliohipogastrikus. Nervus ini berjalan dalam bidang neuro vaskular muncul melalui anulus inguinalis superfisialis memberi persarafan kutaneus ke kulit paha medial, pangkal penis dan sepertiga anterior skrotum (atau labia mayora pada wanita). N. genitofemoralis (L12), keluar dari permukaan anterior m. psoas mayor. Saraf terbagi menjadi : komponen genitalis yang memasuki korda spermatika dan mempersarafi kremaster (pada pria), serta komponen femoralis yang mempersarafi kulit paha diatas trigonum femoralis.

* N. kutaneus lateralis paha (L2, 3), melingkari fosa iliaka lewat dibawah ligamentum inguinale N. femoralis (L2 4, divisi posterior) N. obturatoris (L2 4, divisi)

Rantai simpatis lumbalis Persarafan simpatis : rantai simpatis merupakan terusan dari rantai simpatis torakalis setelah lewat di bawah ligamentum arkuata mediale diafragma. Rantai ini lewat anterior korpus vertebralis lumbalis membawa empat ganglia yang mengirimkan rami komunikans grisea ke n. spinalis lumbalis. Dua ganglia teratas menerima ramus alba dari L1 dan L2.

*Rantai simpatis lumbalis, n. splanknikus, dan n. vagus memberikan cabang simpatis dan parasimpatis ke berbagai pleksus (seliaka, mesenterika superior, renalis, dan mesenterika inferior) di sekitar aorta abdominalis. Cabang lain membentuk pleksus hipogastrikus superior (n.presakralis) kemudian bercabang menjadi pleksus hipogastrikus inferior dekstra dan sinistra. Pleksus sinistra juga mendapat persarafan parasimpatis dari n. splanknikus pelvis. Cabang cabang dari pleksus hipogastrikus ke visera pelvis dan percabangan a. iliaka interna Ganglia seliaka menonjol dan terletak disekitar muara a. seliaka dan a. mesenterika superior. Persarafan parasimpatis : ke visera pelvis keluar dari rami primer anterior S2, 3, 4 n. splanknikus pelvis. Persarafan parasimpatis S4 berjalan ke proksimal mencapai persambungan antara hindgut dan midgut pada kolon ransversum.

Simpatektomi lumbalis Prosedur ini dilakukan pada kasus penyakit vaskular perifer berat pada tungkai bawah dimana tidak mungkin dilakukan bedah konstruktif vaskular dan terdapat ancaman nekrosis kulit. Operasi ini melibatkan eksisi ganglia lumbalis ke 2 sampai ke 4 dengan rantai diantaranya.

Arteri abdomen

Aorta abdominalisAorta abdominalis kelanjutan dari aorta torakalis lewat ligamentum arkuata medianus diafragma. Aorta retroperitoneum dan akhirnya membentuk bifurkasio menjadi aa. Iliaka komunis sinistra dan dekstra ke sebelah kiri dari garis tengah setinggi L4. Batas utama sebelelah kanan aorta abdominalis adalah v. kava inferior disebelah kirinya terletak sambungan duodenojejunal dan v. mesenterika inferior.

*Cabang cabang abdominalis utama diantaranya :Trunkus seliaka : memasok darah ke foregut embrionik.A. mesenterika superior : memasok darah ke midgut : dari sepertiga tengah duodenum sampai kolon transversus distal A. renalis A. gonadal A. mesenterika inferior : memasok darah ke hindgut dari kolon transversum distal ke setengah atas kanalis analis.Trunkus seliakaTrunkus ini keluar dari aorta setinggi T12/L1 bercabang menjadi tiga cabang terminal : A. gastrika sinistra : ke esofagus. A. gastrika sinistra di omentum minus sepanjang kurvatura minor lambung yang menerima darah darinya. A. lienalis : sepanjang batas superior pankreas mencapai kutub atas ginjal kiri. Pembuluh ini lewat ke hilus lien di ligamentum lienorenale, cabang cabang gastrika brevis memasok darah ke fundus gaster cabang gastroepiploka sinistra memasok darah ke kurvatura mayor gaster.

*A. hepatika : menurun ke sebelah kanan dinding posterior kantung minor. Antara lapisan batas omentum minus ke porta hepatis berdekatan dengan v. porta dan duktus biliaris (struktur ini bersama sama membentuk batas anterior dari foramen epiploika).Sebelum mencapai porta hepatis terbagi menjadi aa. hepatika dekstra dan sinistra, dari cabang dekstra biasanya keluar a. sistikus. Sebelum naik ke porta hepatis a. hepatika bercabang menjadi cabang cabang gastroduodenalis dan gastrika dekstra. A. gastrika dekstra bercabang lagi menjadi cabang cabang pankreatikoduodenalis superior dan gastroepiploika dekstra. Cabang gastroepiploika dekstra bagian bawah kurvatura mayor dan memasok darah ke gaster.

*A. seliaka dan cabang cabangnya. Ketiga cabang utama berlabel merah A. mesenterika superior mesenterika superior keluar dari aorta abdominalis setinggi L1. Arteri ini lewat diatas v. renalis sinistra, di atas prosesus unsinatus sebelah anterior bagian ketiga duodenum. Kemudian ke arah fosa iliaka dekstra antara lapisan mesenterium usus halus pembuluh ini terbagi menjadi cabang cabang a. mesenterika superior diantaranya adalah :A. pankreatikoduodenalis inferior : memasok darah ke setengah bawah duodenum dan kaput pankreas.A. ileokolika : terbagi menjadi cabang cabang terminal sekal dan apendikularis .Cabang cabang jejunal dan ileal : total sebanyak 12 15 cabang keluar dari sisi kiri arteri. Cabang cabang ini terbagi dan menyatu kembali dalam mesenterium usus halus membentuk rangkaian gang beratap (arcade) memasok darah ke dinding usus.A. kolika dekstra : berjalan horisontal memasok darah ke kolon asendens.A. kolika media : berjalan pada mesokolon transversum memasok darah ke dua pertiga proksimal kolon tranversum.

*A. renalisArteri ini keluar dari aorta abdominalis setinggi L2. Ada dua buah sinister dan dexter.

A. gonadal (ovarium dan testikular)Arteri arteri ini keluar dari bawah a.renalis mencapai ovarium, atau melalui kanalis inguinalis pada pria mencapai testis.

mesenterika inferiorA. mesenterika inferior keluar dari aorta abdominalis setinggi L3. pembuluh ini berjalan ke bawah menyilang a.iliaka komunis sinistra namanya berubah menjadi a. iliaka superior. Cabang cabang : A. kolika sinistra : memasok darah ke kolon transversum distal, fleksura lienalis, dan kolon desendens bagian atas. Dua atau tiga cabang sigmoid : menuju mesokolon sigmoid dan memasok darah ke kolon desendens bawah serta kolon sigmoid . A. rektalis superior : melewati pelvis di belakang rektum membentuk anastomosis dengan aa.rektalis inferior dan media. Memasok darah ke rektum dan setengah bagian atas kanalis analis.A. Marginalis (Drummond) merupakan anastomosis a. kolika pada batas usus besar. Membentuk sirkulasi kolateral yang kuat di sepanjang kolon.

*Anatomi Fungsional Sistem Digestiva

Gerakan gastroiintestinalFungsi sistem gastro intestinal (dari cavum oris sampai anus) adalah menyediakan nutrient untuk tubuh. Makanan setelah masuk mulut didorong ke aster lewat oesophagus selanjutnya lewat intestinum tenue dan intestinum crassum dan dikosongkan lewat anus. Selama perjalanan enzym digestive yang disekresi gld. Gastrointestinalis mengadakan reaksi dengan makanan, memecahkannya dalam bentuk subtansi kimia yang sederhana supaya dapat diabsorpsi lewat dinding intestinum masuk ke circulasi cairan tubuh.Fungsi secara umum dapat dirinci :Ingesti dalam cavum orisPropulsi dan pencampuran isi makananSekresi cairan digestiveDigesti makananAbsorpsi makananGerakan tractus gastro intestinal ada 2 macam :Propulsi Gerakan mencampur (Mixing)Ini di mungkinkan karena otot otot gastro intestinal disusun circular (memungkinkan kosntriksi) dan longitudinal yang memungkinkan memendek. PropulsiMakanan bergerak sepanjang saluran gastrointestinal karena gerak peristaltic.b. Mixing (mencampur)Bagian yang berbeda dari gastrointestinal berbeda cara mixing. Pada gaster mixing sebagian besar tractus karena gerak peristaltic yang kuat. Di mulai dari pylorus yang mempunyai otot circular yang kuat pada pintu keluar. Bila makanan belum sempurna mixingnya, anulus circularis tetap kontraksi dan menutup pintu sehingga gelombang peristaltic kembali mixing lagi sehingga makanan tercampur dengan cairan gastric.

*Mixing pada intestinum tenue. Umumnya sekresi tract gastro intestinalis di intestinum tunue, dan disini pula hasil akhir digesti di absorpi. Gerakan modifikasi peristaltic. Bila ada makanan lebih menjadikan distensi menyebabkan peristaltic yang berjalan keatas maupun kebawah (jarak kira kira 10 20 cm) kecuali peristaltic diatas ada type segmental dan gerak pendular.

Mixing pada intestinum crassumDilakukan dengan konstraksi segmental. Gerakan ini menjadikan haustra dan bahan facal terpotong kecil kecil mudah diabsorpsi airnya.

PhysiologiKegiatan digesti mulai dari oris sampai anus :a. Oris1. Ingesti volunter cavum oris2. Propulsi volunter phase buccalDeglutitio : dimulai pengangkatan linguae mendorong makanan ke pharynx.3. Digesti mekanis : mastikasi, gigi dan lingua4. Digesti khemis = pemecahan tepung oleh amylase salviab. Pharynx dan OesophagusPropulsi : gerak peristaltic, bolus didorong masuk gasterDeglutitio phase pharyngo oesophagealInn : involunterc. Gaster1. Digesti makanik : propulsi dan peristaltic, mencampur/mixing dengan cairan lambung dan mendorong ke duodenum.2. Digesti chemis : digesti protein dimulai dengan adanya pepsin.3. Absorpsi : subtansi yang larut dalam lemak (asprini,alcohol, beberapa obat).d. Intestinum tenuae serta gld accessoris (hepar, pancreas, vesica fellea).1.Disgesti mekanis : propulasi gerak sigmentasi, gerak mixing menggerakkan makanan sepanjang tractus, mencampur makanan dengan cairan digesti, dan mendorong makanan untuk melewati valvula ileocoecalis dengan cukkup untuk digesti dan absorpsi.

*2.Digesti chemis = enzym digesti berasal dari pancreas dan enzyme lain (brush border enzym yang terkait membran villi) menyelesaikan digesti dari semua bahan makanan.3. Absorpsi : produk pemecahan karbohidrat, protein, lemak, asam nuckleat hasil digesti, vitamin, electrolyt, air diabsorpsi dengan cara aktif dan pasif.e. Intestinum crassum :1.Digesti chemis : beberapa makanan yang tersisa (residue) digesti oleh bakteri enteron yang juga menghasilkan vitamin K dan vitamin B.2. Absorpsi : absorpsi air, electrolyt (NaCl besar) dan vitamin yang dihasilkan bakteri.3. Propulsi : mendorong faeces ke rectum dengan peristaltic, pelumatan oleh haustrum dengan kontraksi segmental.4.Defekasi : reflek yang dipicu oleh distensi rectum mendorong dan membuang faeces lewat anus. PeritoneumSusunan umumMembrana serosa tipis yang melapisi dinding cavitas abdominis dan cavitas pelvis, serta meliputi visera abdomen dan pelvis. Peritoneum parietale melapisi dinding cavitas abdominis dan cavitas pelvis ; peritoneum viscerale meliputi organ-organ. Rongga potensial di antara peritoneum parietale dan peritoneum viscerale dinamakan cavitas peritonealis. Peritoneum juga disebut membran peritoneum tersusun atas peritoneum dan lapisan dibawahnya yaitu sel parenkhim, sel interstitial, interstitial matrix, perisit dan sel endothel pembuluh darah.

*Lapisan superfisial peritoneum adalah satu lapis sel mesothelial dan daerah sub mesothelial yang tersusun atas lima lapis jaringan ikat penghubung yang mengandung sel fibroblast, sel mast, makrofag dan pembuluh darah.Cavitas peritonealis (rongga peritoneum) dibagi dalam dua bagian: cavitas peritonealis (kantong besar) dan bursa omentalis (kantong kecil). Kantong besar dan kantong kecil berhubungan melalui foramen omentale atau foramen epiploicum.

*AscitesAscites merupakan akumulasi cairan yang berlebihan dalam cavitas peritonealis. Ascites dapat timbul secara sekunder pada sirosis hepatis (kongesti vena portae hepatis), penyakit keganasan (misalnya kanker ovarium), atau gagal jantung; gagal jantung kongesti (kongesti vena sistematik).

Infeksi peritoneal Infeksi dapat masuk ke dalam cavitas peritonealis melalui banyak jalan, yaitu (1) dari dalam tractus gastrointestinalis dan vesica biliaris, (2) melalui dinding anterior abdomen, (3) melalui tuba uterina pada perempuan (peritonitis gonococcus pada dewasa dan peritonitis pneumococcus pada anak-anak.Pengumpulan cairan peritoneal yang terinfeksi di recessus subphrenicus diikuti infeksi cavitas pleuralis.

*Nyeri peritonealPeritoneum parietale yang membatasi dinding anterior abdomen dipersarafi oleh enam nervi thoracici bagian bawah dan nervus lumbalis I. sebab itu nyeri abdomen yang berasal dari poriteneum parietale merupakan jenis somatik dan dapat dilokasi dengan tepat, biasanya sangat hebat.Peritoneum parietale yang meradang sangat peka terhadap regangan. Secara klinik digunakan untuk diagnosis peritonitis. Tekanan dengan satu jari pada tempat peradangan,kemudian dihilangkan dengan mengangkat jari secara mendadak, mengakibatkan nyeri lokal yang hebat, nyeri tekan lepas (rebound tenderness).

Dari peritoneum visceralePeritoneum viscerale termasuk mesenterium, dipersarafi oleh saraf aferen otonom. Regangan viscus (organ berongga) atau tarikan pada mesenterium menimbulkan rasa nyeri.Nyeri yang berasal dari viscus abdominalis adalah nyeri tumpul dan tidak terlokalisir.

Dialisis peritoneal Peritoneum merupakan membran semipermeabel, sehingga memungkinkan transver zat-zat dua arah secara cepat dengan menembus peritoneum. Sifat transver dipergunakan sebagai bagian dari proses hemodialis.

Nyeri gastrikRasa nyeri di gaster disebabkan oleh otot polos dinding gaster dan dialihkan ke epigasterium. Serabut yang menghantarkan nyeri meninggalkan lambung bersama sama dengan saraf simpatis. Serabut tersebut berjalan ke ganglia coeliaci mencapai medulla spinalis melalui nervus splanchicus major.

*Nyeri abdomenNyeri abdomen merupakan suatu masalah yang paling penting yang sering dihadapi seorang dokter. Terdapat tiga nyeri yang berbeda, yaitu :nyeri somatik, nyeri viseral, nyeri alih.

Nyeri somatik abdomenNyeri somatik abdomen pada dinding abdomen dapat muncul dari kulit, fascia, otot-otot dan peritoneum parietale. Impuls nyeri nyeri somatik dari abdomen mencapai sistem saraf pusat melalui segmen-segmen sebagai berikut : Bagian tengah diaphragma : nervus phrenicus (C3,4, dan 5). Bagian perifer diaphragma : nervi intercostales (T7-11 ). Dinding anterior abdomen : nervi thoracici (T7-12) dan nervus L1. Dinding pelvis : nervus obturatorius (L2, 3, dan 4).Meningkatnya tonus otot atau kekakuan, disebut guarding, merupakan suatu usaha mengistirahatkan dan melokalisir proses peradangan.Nyeri tekan lepas terjadi bila peritoneum parietale meradang.Nyeri akut, hebat, dan terlokalisir dari peritoneum parietale dapat dilihat pada stadium akhir apendisitis.

Nyeri viscera abdomenNyeri viscela abdomen timbul pada organ-organ abdomen, peritoneum viscerale dan mesenterium. Penyebab nyeri visceral antara lain regangan viscera mesenteriium, distensi viscera yang berongga, gangguan suplai darah (iskemia) ke viscus, dan kerusakan kimiawi (misalnya, cairan asam lambung). Nyeri viscera abdomen bersifat tumpul dan sulit dialokasir. Kolik merupakan suatu bentuk nyeri visceral yang dihasilkan oleh kontraksi kuat otot polos.Banyak serabut-sarabut aferen visceral yang masuk ke dalam medulla spinalis ikut berperan dalam aktivitas refleks. Refleks berkeringat, salivasi, mual, muntah, dan peningkatan denyut jantung dapat menyertai nyeri visceral.Sensasi yang timbul pada viscera mencapai sistem saraf pusat melalui serabut aferen yang mengikuti saraf simpatis dan masuk ke medulla spinalis melalui radix posterior.

*Nyeri alih abdomenNyeri alih abdomen merupakan rasa nyeri yang dirasakan ditempat selain tempat asal nyeri, tetapi masih pada area yang sama atau dekat dengan tempat asal persarafan di medulla spinalis. Struktur somatik dan visceral dapat menghasilkan nyeri alih.Nyeri visceral dari gaster biasanya dialihkan ke epigasterium.Serabut aferen nyeri dari gaster naik bersama dengan saraf simpatis dan berjalan melalui plexus coeliacus dan nervus splanchnicus major. Serabut-serabut sensorik memasuki medulla spinalis pada segmen T5-9 menimbulkan nyeri alih pada dermatom T5-9 pada dinding dada bagian bawah dan dinding abdomen. Nyeri visceral dari appendix vermiformis karena distensi lumen apendix atau spame otot polos dindingnya, berjalan didalam serabut saraf yang mengikuti saraf simpatis plexus mesentericus superior dan nervus splanchnicus minor ke medulla spinalis (segmen T10). Nyeri alih yang tidak jelas dirasakan di regio umbilicus (dermatom T10).Nyeri visceral dari kandung empedu, penderita kolesistitis atau kolik empedu, berjalan di dalam serabut saraf yang mengikuti saraf simpatis. Serabut tersebut berjalan melalui plexus coeliacus dan nervus splanchnicus major menuju ke medulla spinalis (segmen T59). Nyeri alih yang tidak jelas/samar-samar dirasakan pada dermatom (T5 9) dinding thorax bagian bawah dan dinding abdomen bagian atas. Radang yang mengenai peritoneum parietale bagian sentral yang disarafi oleh nervus phrenicus (C3,4, dan 5), dapat menimbulkan nyeri alih di daerah bahu, karena kulit daerah bahu mendapatkan persarafan dari nervi supraclaviculares.

*Anatomi Terapan

Oesophagus pars abdominalis dan gaster

Dyspepsia (gangguan gaster)- Anorexia, nausea, vomitus- Tak enak diperut/sakit diregio epigastrica kerap disertai rasa asam pada ructus. - Simptom dispepsi juga dijumpai pada sakit (hepar, vesica fellea, pancreas, appendix dll). Ini disebabkan kongesti vena atau keikutsertaan aliran lyamphe.

2. Sakit lambung- Dirasa di epigastrium karena innervasi gaster dari segmen T6 T10- Sakit sebab spasmus/distensi berlebih.- Sakit karena ulcus ditandai spasmus lokal sebab iritasi.

3. Ulcus pepticum, tempat yang menghasilkan, pepsin dan asam hidrochlorid acid : gaster, duodenum I, bagian akhir oesophagus dan diverticulum Meckel. Ulcus gastricum, terkenal sulit disembuhkan dan dapat bertahun dengan morbiditas tinggi. Untuk penyembuhan iritasi itu dikurangi dengan antacid, gastrectomy partial, atau vagotomi.

4. Carcinoma gaster - Kerap terjadi, letak di curvatura major.- Drainase lympa gaster sangat penting.- Metastase lewat ductus thoracicus ke nodus lymphaticus supraclavicularis sinister (tanda troisier).

5. Obstruksi pylorus- Congenital/didapat- Peristaltik terlihat di epigastrium - Vomitus setelah makan

*6. Pemeriksaan gasteri) Analysis gaster khemis ii)Radiologiiii)Endoscopi

Oesohhagus

Pars abdominalis oesophageiMulai dari hiatus oesophagei diaphragma sampai orificium cardiaca gaster. Margo dexter berlanjut ke curvatura minor. Margo sinister vertikal, dipisah dari fundus ventriculi oleh incisura cardiaca. Konstriksi ke 4 terdapat waktu lewat hiatus. Pada waktu permulaan inspirasi setelah deglutitio, gelombang peristaltik berhenti pada oesophagus pars thoracica. Pada setinggi hiatus timbul gelombang (sebagai balon). Balon ini disebut ampula phrenicum. Timbulnya balon bukti adanya sphincter fisiologis pada junctura gastrooesophageal yang menghalangi reflux.

Proses mekanisme ini sebab :

Sudut yang tajam pada masuknya oesophagus ke gaster. Effect penekanan crus diaphragmatika yang menguat. Berlanjutnya fascia fransversa bagian depan diaphragma diatas dan otot circular dan longitudinal waktu masuk. Mucosa junction dengan plica yang banyak (roset mucosa). Bila tekanan dalam gaster naik mucosa otot menghilangkan lipatan. Pengurangan peristaltik otot polos dibagian 1/3 bawah oesophagus menghentikan sementara terjadinya gelembung ; makanan terdorong oleh peristaltik oesophagus bagian atas yang mengandung otot seran lintang. Mekanisme sedemikian menyebabkan sphineterfisiologis gagal,dan menyebabkan reflux yang disebabkan oesophagitis (heart burn) dan ulcreasi peptik. Bagian terbawah oesophagus merupakan tempat :1) Anastomosis portosistemik.2) Heterotopic gastric mucosa.3) Hiatus hernia.

*Gaster

Posisi gaster banyak variasi tergantung tonus dinding anterior abdominalis. Isi intestinium tenue dan intestinum crassum Respirasi Bentuk tubuh Kedudukan pylorus yang tetap pada duduk dan berdiri menunjukkan fixasi pylorus pada dinding posterio abdomen mudah terjadi pepciculcer. Fundus terisi udara, percusi memberi tympani suara redup pada percusi menunjukkan :- pembesaran lubus sinister hepatis- pembesaran lien- effusi pleural disebelah lateral kiri. Kelenjar gastrica :1) Glandula cardiaca dekat orificium oesophagei sekresi mucus alkaline.2) Fundus dan corpus dengan glandula principalis mensecresi pepsin asam hydrochlorid dan intrinsik faktor Castle.Kearah curvutura minor kelenjar yang mensecresi asam menghilang.Glandula pylorica menempati antrium dan agak jauh dari curvatura minor. Sel sel ini mensekresi mucusalkaline. 1/6 sel antrum bersama mensekresi hormon gastrin dan termasuk kelompok APUD. Asam dan pepsin sekresinya dan stimulasinya oleh penglihatan dan pembau karena aktivitas vagus (cephalie phase). Adanya makanan membesarkan antrum menstimulasi hormon gastrin selanjutnya meningkatnya sekresi cairan lambung (gastric phase)..Hal selanjutnya ada intestinal phase yang juga di mediasi oleh hormon.Kuatnya sekresi asam ditahan adanya erosi mucosa oleh : Selubung yang kuat oleh sel epithel permukaan Mucus alkalin dari glandula pilorica Diffusian barier pada membran sel, dan sekresi empedu dan alkalin pancreas setelah makanan masuk duodenum.

*Bagaimanapun barier epithelio mucosa ini dapat gagal terhadap erosi mucosa oleh asam, diikuti autodigesti pepsin ; hasilnya ada peptic ulcer.Operasi chirurgis dilakukan untuk penyembuhan peptic ulcar diarahkan pengurangan sekresi asam dengan :1)Vagotomi2) Membuang antrum pilorcum yang menjadi penghasil gastrin.

Intestinum TunueDuodenum

Duodenal cap, bagian pilorus yang masuk ke duodenum bagian proximal dan duodenum bagian pertama. Bila ini menetap menunjukkan indikasi ulcus duodeni. Bagian pertama duodenum tempat yang umum bagi peptic ulcer, mungkin sebab kena langsung asam lambung. Sakit pada bagian epigastrium kanan, hilang pada makan, dan timbul kembali pada lambung kosong. Pelebaran saluran duodenum, memberi sugesti adanya carcinoma pancreas. Ulcus duodeni dapat terjadi bila duodenum ditumpangi hepar dan vesica fellea. Stenosis congenitalis pada bagian kedua duodenum ditempat masuknya ductus choledochus (biliaris) dan disertai pancreas annulap. Obstruksi bagian ketiga dapat disebabkan oleh tekanan a.mesenterica superior dan pada bagian keempat oleh kontraksi otot suspensor duodenum.

Vascularisasi bagian pertama duodenum tidak adequat dari a.pancreaticoduodenalis superior. Untuk memenuhi ada cabang kecil dari a.gastro duodenal atau a.hepatica. Ini merupakan end arteri Thrombosis atau obstruksi yang menyebabkan nekrosis dan ulcyerasi peptic terjadi pada bagian ini.

* Chymus yang asam (acidic) merata di pylorus melapisi dinding antero lateral. Inilah sebabnya ulcus duodeni terdapat tempat ini. Permukaan contralateral dari bagian pertama duodenum berdekatan dengan peritoneum supra mesocolica, disini terjadi infeksi yang dapat mengalami perforasi. Perforasi ulcus pada permukaan postero medial bagian pertama duodenum, menyebabkan infeksi omentum minus. Bila perforasi terjadi lebih distal, infeksi dapat menjalar sepanjang v.cava inferior, dan pus tertimbun dispatium subphrenicus extrapensi tonealis dexter. Pemilihan penyembuhan secara pembedahan adalah :1)Trucal vagotomy : membagi trunkus vagalis atau membuang antrum pylori (antrectomy).2) Membentuk anastomosis antara corpus gaster dan bagian distal duodenum (gastro duodenostomy).Kombinasi prosedure ini menghilangkan phase cephalical secresi asam.

Jejenum dan ileum

Diverticulum Meckel (duktus vitelo-ihitestinalis persisten) merupakan anomali congenital yang kerap terjadi. Temapt ini kerap terjadi infeksi. IntussuscepsiInvaginasi sebagian usus masuk ke lumen usus diatas atau di bawahnya, kerap terjadi pada ilecum bagian distal, kerap mengikuti valvula ileocoecalis.Kerap pada anak-anak umur (1 2 tahun), karena perbedaan lumen intest tenue dan crascum terlalu besar. Pada or.devasa karena tumor. Pada infeksi typhoid, organisme menyebabkan ulcerasi pada plaques Peyer ; ulcus typhoid adalah sirkum skrip, dan terdapat secara periodik sepanjang tepi antemesentrik ileum sepanjang axis longitudinal. Sebaliknya infeksi tbc terutama mengenai pembuluh lymphe yang berjalan sepanjang dinding usus. Karena jalannya sitkuler, akan memberikan ulcus yang bercicatrix sepanjang axis usus dan konsekuensinya penyempitan lumen. Intestinum tenue merupakan tempat bercokolnya cacing, cacing pita, cacing bulat yang dapat menutup lumen usus.

*Intestinum cpaspum

Pertumbuhan kanker dapat sepanjang int. crassum dimana saja. Hirsch prungs desease (megacolon).Dilatasi yang besar karena stasis atau konstipasi, sebab kegagalan perkembangan plexus otonom di daerah intestinum crassum. Colon merupakan tempat yang disenangi bermukimnya amoeba (Entamuba histolitika) yang menyebabkan ulcus dinding intestinum crassum, dan diarhae dengan darah dan lendir.Selanjutnya menyebar ke hepar meyebabkan hepar amoebik abcess yang kerap terjadi pada lobus dexter hepatis karena aliran v. portar. Colon juga tempat penyakit auto imune diantaranya colitis ulceratif yang memberikan diarhae haemorhagis, perlu colectomy total. Ileum bagian terminal dipotong (ileostomy) dilewatkan dinding abdonum.

Canalis analis

Garis tempat valvula analis disebut linea pectinea terletak ditengah slincter ani interna, merupakan tempat membrana analis sewaktu embryo. Diatas membrana tersebut berasal entoderm sedang di bawahnya ectoderm dari proctodeum atau anus.

Portocaval anastomosis(anastomose sistem porta dan sistem sistemik)

Anastomosis merupakan route penting bagi circulasi collateral pada obstruksi portal. Tempat tempat anastomosis porta cavalis :1. Umbilicus r.sin v.portae mengadakan anastomosis lewat v. para umbili calis dengan v. dinding depan abdomen (sist).2. Akhiran bawah oesophagusTributaris v.gastrica sinistra (portal) anastomosis dengan tributaries oesophageal v. hemiazygos accessoris (sist).

*3. Canalis analisV.rectalis superior (portal) anastomosis dengan v. rectalis inferior dan medial(sist)4. Bare area hepar.Venula hepatica (portal) anastomosis dengan v. intercostalis dan v. phrenica (sist)5.Dinding posterior abdomen Vena dari organ retroperitoneal duodenum, colon asc.dan desc (portal). Anastomosis dengan v.retro peritoneal dinding abdomen dan capsula renalis (sist).V.lienalis anastomosis dengan v. renalis dan v. azygos6.HeparDuctus venosus patent (jarang) yang beranastomose dengan r. sinister v.porta langsung ke v. cava inferior.

Anat. Terapan

Tekanan portal normal 5 5 mm Hg. Diukur dengan punksi lien mengukur tekanan intralienal. Hypertensi portal (tekanan diatas 40 mm Hg), disebabkan :a. cirrhosis, daerah vascular hepar mengalami obliterasi b. Banti desease c. thrombosis v. porta.Effek hypertensi : a. spleno megaly congesti,b. ascites, c. sirkulasi kollateral lewat komunikasi porto sistemik.i)Caput medusae sekitar umbilicus.ii) Varices oesophagus : bagian akhiran oesophagus dapat ruptura menyebabkan hematemesis.iii)Haemorhoid dalam canalis analis dapat terjadi perdarahan berulang lewat rectum.Cirrhosis hepatisOperasi : shunt : salah satu saluran portal (v. lien, v. mesenterica sup, atau v.porta) secara langsung dihubungkan v.cava inferior atau v.renalis sinister. Bahayanya operasi ini adalah coma hepaticum, sebab effek toxis amonia pada otak.

*Mekanisme deglutitio1. Phase voluntir : menurut kehendak2. Phase in voluntir : tidak kehendak

Phase voluntir : di dorong ke dorsal menuju istham oro pyharyngeus oleh lingua. Phase in voluntir :i) Penutupan isthosus oroplarynoii) Elevasi palatum durum mendekatan nasopharyaxns dengan oropharynxiii)Elevesi keryox dan menutup aditus laryngus.iv)Kontraksi m.constricter pharyongeus dan relaxatie m. cricopharyngeus.v) Akhirnya propulasi makanan ke arah gaster dengan konstruksinya oesophagus.

Mekanisme defekasiDefekasi di kontrol oleh :- Reflex- Mekanisme kontrol yang voluntir (menurut kehendak)

Mekanisme reflex Reservoir faeces ada di colon pelvicum. Ini dimungkinkan karena adanya sphincter pada pelvirectal junction. Sewaktu faeces ada dalam rectum .,afferen terjadi dan merasa kebutuhan defekasi phase ini sama seperti phae miksi Rectum kontraksi mendorong faeces maju ke kanalis analis. Spectum analis kanalis extermus internus reaksi memberi jalan faces keluar. Selama defeksi ada elevasi ringan pada ujung bawah kanalis analis yang mengeluarkan mucosa anus. Kembali ke normal bila m.puborectalis ada spincter kontruksi setelah defekasi. Pada orang dengan haemorhoid berat, mucosa tetap eversi, sehingga kelihatan haemorhoidnya yang memanjang keluar.

*Dengan keluarnya defeksi ada menimbulkan reflex kontruksi pada seluruh hindgal (dari 1/3 bagian akhir calon transversum sampai akhir rectum). Ini menyebabkan hindgut menyempit dan lurus, sehingga memberi lebih banyak keluar lewat kanalis analis.Proses defeksi dibawah pengaruh segmen spinalis S2, 3, 4, yang bersifat sensoris, para simpatik dan komponen somatik motorik, semua beraksi koordinatif. proses dapat segera di inisiasi reflex setelah makan(gastro colic reflex atau oleh fector luas yang mempengaruhi emosi.

Defekasi dpt diinisiasi scr volunteer. Defekasi ditunda oleh adanya impuls inhibisi yg dating dari center SSTL yaitu sacral 2,3,4 n sstem nervosum sentrale.Pada cedera inguinal (injury) d atas segmental sacral 2,3,4 maka baik reflek maupun control volunteer akan hilang shg feses d timbun dalam rectum mjd lngsung kluar cz psarafan hilang. Jika sulit d keluarkan maka masih ada inervasi ke m.sfingter ani *

*

*

**