Upload
dangminh
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Férfimeddőség - 2014
KOPA ZSOLT
Semmelweis Egyetem
Urológiai Klinika(Igazgató: Prof. Romics Imre)
Andrológiai Centrum(vezető: Dr. Kopa Zsolt Ph.D.)
Certified Training Center of the
European Board of Urology
WHO 5. sz. kézikönyv2010
• 2 minta analízise• Volumen >1,5 ml.• Klasszikus spermaparaméterek -
referenciaértékek– Koncentráció - haemocytometer– WHO motilitási kritériumok
– Strict morfológiai kritériumok festés után
• Fvs <1 M/ml. peroxidáz pozitív• Vitalitás (eosin) >58%• Agglutináció: 1-4• Azoospermia – 2 analízis, centrifuga
(cryptozoospermia)• (CASA)
Adelson EH. In: Gazzaniga M, editor. The New Cognitive Neuroscience, 2nd edn. Cambridge,MA: MIT Press; 2000. p333–51.
ReferenciaértékekReferenciaértékek
SpermiumkoncentrációSpermiumkoncentráció
• 2 mérés• 15 millió/ml • Referenciaérték =/= normálérték• Referenciaérték =/= normálérték
PercentilisPercentilis
táblázattáblázat
• 15 M/ml., 32%, 4%.
A referenciérték WHO általi meghatározása
AndrológiaiAndrológiai lelet lelet -- férfimeddőségférfimeddőség
• O…A…T… =/= diagnózis• Referenciérték =/= normálérték• A laboratóriumi lelet =/= andrológiai lelet• Az andrológiai lelet ne tartalmazzon számokat• Az andrológiai lelet ne tartalmazzon számokat• Véleményezze a nemzőképességet, ill.
mértékének csökkenését• Ítélje meg a spontán terhesség esélyét• Nyilatkozzon a férfioldalról választható ART
eljárásokról
ReferenciértékekReferenciértékek
MorphologiaMorphologia
• A spermium morphologia a spermium reproduktív potenciáljának eddig ismert legfontosabb mutatója
– 1916 - Cary
– 1925 – Williams és Savage
– 1931 – Moench és Holt
• A morphologiailag abnormális spermiumok magas aránya alacsony • A morphologiailag abnormális spermiumok magas aránya alacsony spermium funkcionalitással jár együtt.
• A morphologiailag ép spermiumok sem biztos, hogy ép funkciójúak, ezeket a spermium funkcionális vizsgálatokkal ellenőrizhetjük.
• Célszerű a defektusokat is osztályozni – Teratozoospermia Index számítása – IVF / ICSI (donor)
Fehérvérsejtek kimutatásaFehérvérsejtek kimutatása
• Papanicolau festés
• Peroxidase festés
• Antitestek fvs. Antigénekkel
• Flow cytometria monoclonalisantitestek használatával
TényekTények
• A leukocytospermia és a spermakép minősége között nincs összefüggés
• Antibiotikumkezelés - baktériumok• Antibiotikumkezelés - fertilitás• 1 M fvs/ml határ• 1 M fvs/ml határ• Baktériumtenyésztés gyenge
érzékenysége• Egyéb markerek szükségessége
– Fehérjék– ROS– Enzimek
FehérjékFehérjék
• Cytokinek és solubilis receptoraik -interleukinok: IL, tumour necrosis factorok: TNF
– Fehérvérsejtek termelik– Fehérvérsejtek termelik
– Inflammatorikus válasz kiépítése
– Immunrendszer
– Intracellularis kommunikáció
– IL-8, IL-6
ROS
• Neutrophil granulocyták ROS-t generálnak, károsítva a patogének lipid membránjait
• ROS-t termelnek a spermiumok is, főleg pathozoospermiásoknál• ROS termelés detektálható vaso-vasostomia után, varicokele
esetén és idiopathias pathozoospermiák esetén is.• A granulocyták 100x több ROS-t termelnek, mint a spermiumok.
• ROS – szabadgyökök csoportja – spermium-mebrán lipid-• ROS – szabadgyökök csoportja – spermium-mebrán lipid-összetevőit károsítja, legpotensebb képviselője a H2O2.
• A spermium kettős rétegű membránnal bír – phospholipidek, telítetlen zsírsavak (PUFA) és fehérjék alkotják. Ez biztosítja a megtermékenyítéshez szükséges fluiditiást.
• Lipid peroxidáció során – oxidatív stressz – a membrán destruálódik
• Ezután a ROS belép a spermiumba, károsítja a mitokondriális DNS-t.
• ATP termelés is csökken
Enzimek• PMN elastase
– polymorphonuclearis leukocytákból képződik
– Proteolytikus enzim (proteas)– cathepsin G – Collagenase– Kiemelt jelentőségű a „silent” infekciók
kimutatásábankimutatásában
• Pozitívan korrelál más inflammatorikusparaméterekkel, peroxidáz pozitív sejtekkel
• Antibiotikum kezelésre csökken• Inverse korreláció a vitalitással • Korrelál a DNS fragmentációval
• Implantációs és terhességi rátával
Képalkotó vizsgálatok – uh, MRHere uh indikációk
• Here-scrotum megnagyobbodás (scrotal mass)• Tapintási eltérés• Herefájdalom• Fejlődési rendellenességek (retentio)• Tumor• Tumor• Gyulladás• Torsio• Varicokele• Azoospermia• <5 M/ml. oligozoospermia – sOAT syndroma
Hormonvizsgálatok
• FSH
• Inhibin B• AMH• LH
– Tesztoszteron (T)– Tesztoszteron (T)
• Prolaktin– Hyperprolactinaemia
• (Tesztoszteron– Albumin– SHBG– www.issam.ch - freeT calculator)
NAG
• Mellékhere marker
• Pozitívan korrelál:– Klasszikus spermaparaméterekkel– Seminalis ATP szinttel
• Negatívan korrelál:• Negatívan korrelál:– ROS – Perox. poz. fvs.-ekkel– Fertilizáció in vivo és in vitro
• Obstrukció !
ASA spermium ellenes antitestek
• A spermiumok csak a pubertás után termelődnek
• Új antigénként jelennek meg az immunrendszer számára
• Vér-here gát védőszerepe !!! • Antitestek termelődnek a felületi antigénjeik • Antitestek termelődnek a felületi antigénjeik
ellen, ezek okozzák az immuninfertilitást(infertilitás 10-40%-a)
• ASA a spermiumhoz kötődik, vagy solubizáltana spermaplazmában van jelen.– A chaperon funkciót gátolja, gátolja a zona
pellucidához kötődést és a fúziót – Motilitás csökken– Acrosoma reakció károsodik („premature”-korai
acrosoma reakció)– A spermium funkció és a fertilitás is károsodik !
Funkcionális károsodás
• Kapacitáció• Membrán rigiditásának változása• Korai akroszóma reakció• Korai akroszóma reakció• Spermium – ovum fúzió
károsodása• DNS fragmentáció
Genetikai vizsgálatok Kromoszóma-eltérések
• Nemi kromoszómák eltérései (4,2%)– Számbeli ( 47,XXY; 47,XYY; 46,XX és 45,X0)– Strukturális
• Translocatio• Inversio• X• Y• Y
• Autosomalis kromoszóma-eltérések (1,5%)– Translocatio– Inversio– Mutációk
• Együttes el őfordulás (gonosoma + autosoma)• Y kromoszóma eltérései – mikrodeléciók• CFTRm• FISH
Infertilitás -kezelés
• Hormonterápia– Hypogonadotrop hypogonadizmus– Te kezelés kontraindikált !!!
• Gyógyszeres kezelés• Gyógyszeres kezelés– Antioxidánsok
• Műtéti terápia– TeSE, …– Andrológiai mikrosebészeti m űtétek– Varicokele - mikrosebészet
Testosterone kezelés -- fertilitás
• Infertilitás miatt a férfiak ~5% -ánál indokolt valamilyen hormonkezelés
• Gonadotropin– Hypogonadotrop állapotok– Nagyon hatékony
• Antioestrogenek• Antioestrogenek– Segíti a Gn termelést– A T szint túlzott emelkedése – fordított hatás– Ma már kevésbé használják – hatás, mellékhatás
• Bromocryptin– Hyperprolactinaemia és alacsony T szint esetén
• Testosterone– Történelmi jelent őség– Rebound effect
Testosterone kezelés -- fertilitás
• Hypogonadotrop hypogonadismus– Endocrin deficiencia– Károsodott spermatogenesis– Károsodott testosterone secretio – LH, FSH alacsony
• Kezelés• Kezelés– Normal androgen szintek, secunder nemi jellegek és
eugonad állapot érhető el önmagában a Te pótló kezeléssel
– De a spermiumtermelés beindításához azonban human chorio-gonadotropin (hCG) és FSH kezelés szükséges – (hypothalamus – pGnRH)
EAU Guidelines - 2012
Testosterone kezelés -- fertilitás
• Unfortunately, while testosterone supplementation can help achieve and maintain an erection and improve other physical barriers to conception, "In fact, zero sperm counts to conception, "In fact, zero sperm counts occur in ninety percent of patients within 10 weeks of starting therapy."
WHO
• Az exogen Te bevitel a spermatogenezist károsítja és infertilitáshoz vezethet
•• Aki férfiaknál Aki férfiaknál exogénexogén Te bevitelt Te bevitelt •• Aki férfiaknál Aki férfiaknál exogénexogén Te bevitelt Te bevitelt alkalmaz alkalmaz –– fogamzásgátlást végezfogamzásgátlást végez
• Contraceptive efficacy of testosterone-induced azoospermia in normal men. World Health Organization Task Force on methods for the regulation of male fertility". Lancet 336 (8721): 955–9. October 1990.
• Exogenous testosterone can suppress spermatogenesis, thus providing men with a hormonal contraceptive. CONRAD, in collaboration with WHO - 2008
Mi vezethet ellenkező tapasztalatokhoz?
• Nem kellően hatékony készítmény alkalmazásaalkalmazása
• Rebound effektus• Mellékhere működési zavar (epididymalis
dysfunctio)
Műtéti diagnosztika és terápia• Sebészi spermiumnyerés
– TeSE– MESA– mTeSE
• Varicokelectomia• Varicokelectomia– Mikrosebészeti– Laparoscopos– Nyílt műtéti
• Rekonstrukciós mikrosebészeti m űtétek– Vaso-vasostomia– Tubulo-vasosotomia