Elektivni mutizam Prof. dr V.Radoman

FASPER

Odreenje pojmaOva dijagnoza uspostavlja se kada osoba (najee dete na predkolskom i ranom kolskom uzrastu) prestaje da govori sa osobama iz svoje okoline , a govori, veoma retko, samo sa onom osobom sa kojom je emocionalno bliska.Dakle dete selektivno bira situacije i osobe sa kojima govori i one kada ne govori

Tramer 1934Deca koja ne govore osim u malom broju sluajeva kada govore sa ljudima koji su im emocionalno bliskiOn je ovu dijagnozu odvojio od jezike retardacije,shizofrenog mutizma i drugih oblika mutizma ali je ukljuio histerine reakcije

Uslovi za javljanje deca koja se nalaze pred izazovima ili nedostinim ciljevima za koje procenjuju da nisu u stanju da ih ree (naruen self koncept ili nekad objektivno niske sposobnosti). Npr. u situacijama kada se nau pred zadacima u predkolskoj ustanovi ili koli koji prevazilaze njihove mogunosti razumevanja. Oni se tada stide svoje neuspenosti pred vaspitaem ili uiteljem i odbijaju da govore

Sluaj sedmogodinje beograankePolazak u kolu- pojava elektivnog mutizmaNije govorila u koli prvo polugodite,kod kue je normalno govorila, sa bliskom drugaricom je aputala na kolskom odmoru. Uz adekvatan tretman uiteljice i roditelja,progovorila tokom drugog polugoa.Prezatiujua porodicaPreterana vezanost za majkuSeparaciona anksioznostPreterana stidljivostNesigurnost i nedostatak samopouzdanjaNormalan IQ

Nastanak Nastaje u detinjstvu , obino u periodu predkolskog ili ranog kolskog uzrasta kada dete prestaje da govori sa nastavnicima, vaspitaima i drugim odraslim osobama autoritetima ,iz ireg okruenja ali nastavlja da govori sa bliskim osobama sa kojima se osea sigurno ,npr. sa lanovima porodice ili sa svojim prijateljima-vrnjacima

Uzrast Najee se javlja kod dece izmeu 3 i 5 godina odnosno nakon perioda kada se govor razvio i uvrstio. Generalno to je predkolski i rani kolski period.Javlja se i kod adolescenata, esto nakon 12 godine (Kaplan i Escoll 1973.) . Oni su konstatovali kod adolescenata uz njega i poremeaje ponaanja ,kleptomaniju, suicidne ideje, konverzivne simptome

Pol

Neto je povean broj dijagnoza elektivnog mutizma kod devojica

Oblici elektivnog mutizmaElektivni mutizam histeroidne formeElektivni mutizam depresivne formeElektivni mutizam vezan za izolaciju i ekstremno povlaenje deteta iz socijalnog okruenja

Moe biti udruen sa graninim IQ

Laybourne (1979)Razlikuje: 1. Primarni elektivni mutizamKada dete odbija da govori u koli i sa strancima 2.Sekundarne forme mutizma koje se deavaju zbog nemogunosti govorenja u sluajevima gubitka sluha,shizofrenije,histerine afonije i afazije

Diferencijalno dijagnostikiTrebalo bi elektivni mutizam odvojiti od:

ranih dejih psihoza mentalnog zaostajanja primarne inhibicije u ponaanju dece jezike retardacije

Psiholoka problematika je u etiologiji Smatra se da je etiologija psihogena i da su emocionalni, intrapersonalni i interpersonalni odnosi teren na kome se razvija. Registruje se bihejvioralno na nivou govornog ponaanja kao i na nivou drugih prateih simptoma - psihikih tegoba

Definicije, interpretacije i terapiju delimo na:

-Intrapsihike ( teorija crta linosti; psihodinamske teorije linosti)

-bihejvioralne (bihejviorizam)

Bihejvioristika definicija -Problem frekvencije govorenja u odreenim selektovanim situacijama i / ili sa odreenim individuama (Kratochwill 1981) -Nedostatak funkcionalnog govora u svim osim u nekim selektovanim situacijama

Psihodinamski pristupMutizam se moe razumeti kao fiksacija na ranom infantilnom nivou u kojoj se javlja odbijanje da se govori jer se situacije u kojima treba govoriti doivljavaju kao opasne

Dinamiki faktori (Parker 1960)Povreda usta ili usna, trauma u vreme kada je dete uilo da govori ili duga,prolongirana bolest u to vreme, posebno povezana sa separacijom od majke. Usta ostaju katektirana zona jer nije postignuta infantilna gratifikacijaPorodine eme negovorenja kao osvetnika agresivna meraNeadekvatan odnos majka-dete sa nerazreenim simbiotskim vezama, dubokim oseanjima frustracije i besa i kod majke i kod deteta.

Razliiti autori istiu:Porodinu patologiju (Barkwin 1972)isto emocionalnu patologiju i emocionalni poremeaj (Rutter 1977)Reakciju na hendikep poremeaja govora i jezika (logofobija)Reakciju povlaenja Mutizam kao deo (simptom) globalnog poremeaja linosti

Halpern, Hammond,Coen (71)Konstitucionalna hipersenzitivnostTraumatska iskustva tokom kritinog perioda jezikog razvoja (zadirkivanje)Nebezbedno okruenje ( zlostavljano dete)Psiholoka fiksacija (korienje mutizma kao redukcionog mehanizma kod straha)Neurotski simptom nastao iz porodinih konflikata koji ukljuuju govorPovezan sa kolskom fobijom, enurezom, povlaenjem i separacionim tekoama

Jeziki i komunikativni status kod elektivnog mutizmaNe postoje problemi u razumevanju govora i jezika (receptivna sposobnost)Ekspresivna sposobnost je normalno razvijena ali inhibirana u selektovanim situacijamaRenik i struktura reenice su normalno razvijeniKomunikativna sposobnost naruena

Linost deteta (adolescenta) sa elektivnim mutizmomApatinost, depresivne karakteristikePovuenost, pasivnostMrzovoljaAnksioznost i fobijeHisteroidni trendoviStidljivost Deficijentna motivacija i voljaSlabi socijalni kontakti

Inteligencija i kognitivne sposobnosti kod elekt.mutiz.U najveem broju sluajeva normalno razvijene, mada se nekad javljaju i kod graninog IQ preteno kod devojica reavaju uspeno neverbalne kognitivne zadatke na testovima inteligencije . esto pristaju da reavaju pismeno i verbalnetestove

Neverbalni test Progresivnih matrica je relativno objektivan, precizan i siguran pokazatelj intelektualnog nivoa razvijenosti kod deteta sa elektivnim mutizmom

Psihodijagnostika Psihodijagnostike metode koje se koriste su neverbalni testovi linosti i inteligencijeKlijenti sa elektivnim mutizmom koji su savladali osnove pismenosti prihvataju i verbalne pismene testove gde se ne trai glasna govorna produkcija,npr.psiholog zadaje projektivni Test nedovrenih reenica (TNR) koje se ispisuju na formularu ili neki kestionerKoriste se neverbalni projektivni testovi(Mahover test, Sceno test, MAPS itd.

Helsinka univerzitetska studijaUzorak 12 hospitalizovane dece sa dijagnozom elektivnog mutizma ( 8 devojica, 4 deaka od kojih je 11 sa normalnim IQ a 1 mzl)Oni su prestali da govore izmeu 4 i 8 god. sa strancima, sa oevima,ili u koli i sa uiteljem. Sva su deca govorila sa svojim majkama, polazak u kolu je bio teak i svi su opisani kao stidljivi, inhibirani i pasivni

Tretman helsinkog uzorka9 dece je poelo normalno da govori nakon 2-4 nedelje tretmana3 deteta je ostalo sa nepromenjenim govornim ponaanjem nakon tretmana ali su pismeno postavljali pitanjaPorodina sredina devijantna (oevi nasilni alkoholiari,zastraujui za decu i majke, neke majke su okarakterisane kao emocionalno hladne, depresivne ili premoreneSamo 2 deteta se nakon tretmana vratilo u svoje kole,a 9 se osposobilo da pohadja odreene kole. 7 se vratilo svojim porodicama ,a 3 u hraniteljske porodice. Jedan je smeten u institucionalni smetaj i specijalnu k.za mzl.

Mutizam Strunjaci elektivni mutizam i mutizam tretiraju kao razliite varijante ovog poremeaja. Mutizam je govorni poremeaj nemosti koji je, za razliku od elektivnog mutizma, neprestano prisutan.

Tri vrste mutizmaNeki autori razlikuju tri vrste mutizma: a) uroeni koji je posledica gluvoe; b) histerini kojim osoba svoju anksioznost konverziono pretvara u nesposobnost organizovanja pokreta govornih organa; c) reaktivni kojim dete izraava svoj protest i nezadovoljstvo to je ostavljeno i odbaeno.

Tramerovo shvatanje koje je danas prevazienoTramer je opisao sluajeve timogenog i ideogenog mutizma kod odraslih. Timogeni mutizam se pojavljuje nakon stresnih situacija (ustanovio ga je kod vojnika iz Prvog svetskog rata), a ideogeni se pojavljuje na samu pomisao da neto nije u redu s govornim organima, to deluje kao autosugerisanje nesposobnosti za obavljanja govorne radnje

Ono to je ostalo i prihvata se i danas

Tramerova tumaenja vie nisu aktuelna, ali je klinika slika ovih sluajeva mutizma nepromenjena i esta. Tramerovo shvatanje o povezanosti mutizma (timogenog) sa stresom i traumatskim doivljajem

Psihijatrijska klasifikacija odvaja:

Mutizam histeroidnog tipa (konverzivni)

Mutizam depresivnog tipa

Mutizam histeroidnog tipaMutizam se u obliku konverzionih smetnji pojavljuje kada osoba svoje strepnje nesvesno povezuje s govornim organima i govornom funkcijom. Veruje se da mutizam izazivaju stresne i traumatine situacije.

Kliniki opis mutizmaPrilikom pregleda dete se stidi, crveni, okree glavu da bi izbeglo direktan kontakt i manifestuje slina evazivna ponaanja. . Ponekad pokazuju elju da neto kau ili odgovore na pitanje, ali kao da nisu u stanju da organizuju i pokrenu govorne organe. esto se ponaaju depresivno i pasivno, kao da nemaju snage da izvre traenu aktivnost. Njihova motivacija i volja su deficijentni. Ponekad prihvataju da crtaju.

Mutizam kao reakcija na dve okolnosti:Rater (Rutter, 1972) iznosi znaajan podatak da oko petina ove dece razvija i manifestuje mutizam kao reakciju na govorni ili jeziki poremeaj. Kod neke dece to je i glavni uzrok protivljenja govoru. Ponekad deca ovu vrstu evazivnog govornog ponaanja razviju i zbog ismevanja i zadirkivanja od strane vrnjaka.

...Mutizam obino traje nekoliko nedelja. Retko se deava da traje nekoliko godina (sluaj Mirko). Kod dece se moe pojaviti kao simptom hospitalizma koji kasnije iezava, mada moe dobiti i ozbiljne razmere i poprimiti oblik psihoze. U tom sluaju radi se o mutizmu kao segmentu ili simptomu globalnog poremeaja linosti. Psihogeni mutizam se obino vezuje za emocionalne probleme i porodinu psihopatologiju.

Deji psihogeni mutizamPrema klinikoj slici dejeg mutizma, dete ne stupa u govornu komunikaciju iako se u svemu drugom ponaa normalno. To su obino deca normalne inteligencije i ostalih kognitivnih sposobnosti, ali imaju emocionalne probleme.Mutistina deca esto deluju napeto i zbunjeno.

Tretman Terapija igromArt terapijaBihejvioralna terapija (sistematska desenzitizacija,modelovanje,operantne procedure)Logopedski tretmanSocioterapija

Play therapy Terapija igrom (play therapy) ima korene u psihoanalitikoj teoriji linosti ali je kasnije nadograena bihejvioralno terapijskim elementima kao i Pijaeovskim pristupom.Koristi se standardan set igraaka (lutke,minijaturni nametaj, pokustvo, ljubimci) sa neodreenim, bezlinim, nespecifinim karakteristikama kako bi se olakala projekcija Dete kroz igru ponavlja iskustva koja su traumatina ili zastraujua koja se analiziraju i prorauju, stie kontrola i postie emocionalno rastereenjeM.Klajn smatra da igra zamenjuje slobod.asoc. i nosi simboliki smisao koji terapeut treba da otkrije

Lutke raznih uzrasta i pola u terapiji igrom

Art therapyTo je samoekspresivna terapijska tehnika koja omoguava kreativnu i projektivnu ekspresiju problemskih sadraja koji su vrlo esto nesvesnog, potisnutog poreklaDete slobodno crta, vaja, slika i tako projektuje problemske teme u umetniki proizvod pri emu doivljava emoc. rastereenje (abreakcija)Psihoterapeut interpretira neprihvatljive misli, oseanja i nesvesne sadraje izvodei ih na teren svesnog (osveivanje)

Art terapija moe biti grupna ili individualna Umetniko izraavanje koristi se kao simboliki govor koji pomae neverbalno izraavanje (EKSPRESIJU)klijenta koji ne govori tumaenje koje daje terapeut omoguava spoznaju potisnutih potreba i oseanja, dakle sadraja koje su potiskivali , izbegavali i poricali i suoavanje sa njima

Socioterapija Socioterapija je oblik rada u kome se tei uspostavljanju dobrih drutvenih odnosa sa lanovima grupe, uz korienje igre, ritmike i drugih zajednikih aktivnosti, a istovremeno se uspostavlja saradnja sa roditeljima,kolom, uiteljem (vaspitaem) sa kojima se razrauju oblici ukljuivanja deteta u drutvene aktivnosti koje mogu da se obavljaju i pismeno (kompjuter)

O socioterapijiSocioterapija je usmerena ka poboljanju socijalnog funkcionisanja i to uspenijoj (re)integraciji u sve tokove drutva resocijalizaciji

Moe biti:

radna, rekreativna, okupaciona terapija, socioterapijske grupe

Takoe mogu biti korisnePsihoterapija roditeljaGrupna psihoterapijaSociodrama i psihodrama (Moreno)Terapija plesom

IsslSociodrama i psihodrama akciona katarza