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Complicações
da anestesia
GABRIEL M N
GUIMARÃES
HUB/UNB, TSA-SBA,
MSC.
V 2018/1
www.anestesiologiaunb.com.br
Complicações
Tema preferido em provas (ME, TSA)
Tema preferido em pesquisas! (TCC)
Prevenção;
Prognóstico;
Tratamento.
2016
Hipertermia
maligna
Induzida pela equipe de saúde (iatrogenia);
Letalidade;
Raridade;
Apenas uma opção terapêutica específica.
Hipertermia
maligna
Pode ocorrer até 6h do final da anestesia;
Pode recorrer;
Única miopatia associada: doença do
núcleo central.
Duchenne e Becker: apenas hipercalemia;
Capnografia é mais precoce.
Náuseas e
vômitos pós-
operatórios
Big little problem;
Ambulatoriais / custos;
• Adultos (APFEL);
• Crianças;
Fatores de risco
Estratégia guida;
Complicações comuns de baixo dano
Hipotensão após indução da
anestesia geral;
Diminuição retorno venoso;
Cardiodepressão;Bloqueio
simpático;
Bloqueio simpático extenso
em raqui/peri;Laringoespasmo;
ASA closed
claims
Closed Claims’ Analysis. Best Pract Res Clin Anesthesiol2011 Tendência: diminuir queixas de
eventos durante cirurgias.
Aumento:
Manejo da dor crônica (18%);
Manejo da dor aguda (9%);
Obstetrícia (8%);
Anestesia geral (10%) vsregional (19%).
ASA closed
claims
Closed Claims’ Analysis. Best Pract Res ClinAnesthesiol 2011
Complicações mais comumente associadas a processos:
Óbito (26%);
Lesão nervosa (22%);
Dano cerebral permanente (9%);
ASA closed
claims
Closed Claims’ Analysis.
Best Pract Res Clin
Anesthesiol 2011
Sequelas:
Bloqueios regionais(20%);
Respiratórias(17%);
Cardiovasculares (13%);
Relacionado a equipamentos
(10%).
ASA closed
claims
Patient injuries from anestesia
gas delivery equipment: a
closed claims update.
Anesthesiology 2013
35% evitáveis pela checagem do
ventilador;
85% por erro humano;
Erros
comuns na
checagem
Fata de peça / Desconexões / conexões frouxas.
Rede de oxigênio fechada (marcador inicialmente normal).
Rede de ar comprimido fechada (idem).
Esquecimento de válvula pop-off fechada.
FGF esquecido.
Raro: erro imprevisível da máquina. Comum: falta de equipamento backup (AmBu).
ASA closed
claims
Esophageal Injuries: A Closed
Claims Analysis.
Anesthesiology, A1081, 2012
24% das lesões de via aérea
(local mais comum);
Dificuldade de intubação (41%),
equipamento no esôfago (35%);
43% tinham DRGE ou hernia de
hiato.
ASA closed
claims
Burns from Warming Devices
and Heated Materials: A
Closed Claims Update.
Anesthesiology, A1079, 2012
61% por equipamento usado
para aquecer o paciente;
Por convecção: usar sem manta
(87%);
ASA closed
claims
Operating room fires: a closed
claim analysis. Anesthesiology
2013.
Ignição por eletrocautério (90%).
85% cabeça e pescoço;
Alimentação por O2 (95%);
Sistema aberto (84%);
Soluções alcoolicas (15%).
ASA closed
claims
Liability related to peripheral
venous and arterial
catheterization: a closed
claims analysis. Anesth Analg
2009.
91% acesso venoso periférico;
Necrose (28%);
Infecções/extravasamentos(17%)
Lesão nervosa (17%);
Embolia aérea (8%).
Lesões
neurológicas
Recurso 445.845/SP.
Médico residente, raqui,
cesariana →paraplegia.
Considerado imperícia, R$80.000.
Piores
extravasamentos
Não testar acesso com:
Soluções de eletrólitos
concentrados (NaHCO3,
Gluconato,etc);
Vasoconstrictores (Inclusive
dobuta, dopa, vasopressina);
Agentes citotóxicos (QT);
Piores
extravasamentos
Agentes hiperosmolares
(manitol, G10%, G50%,
coloides);
Agentes vesicantes (propofol,
etomidato);
Não usar em membros com
circulação linfática
prejudicada;
Após
extravasamentos
Urgência; discutir com
paciente;
Desconectar equipo, manter
cateter;
Aspirar o máximo possível
pelo cateter;
Desenhar (delinear) área comprometida
inicial;
Após
extravasamentos
Parecer para cirurgia vascular;
Anotar: momento que aconteceu, o que foi infundido
Manter membro elevado;
ASA closed
claims
Liability related to peripheral venous and arterial catheterization: a closed claims analysis. Anesth Analg 2009.
55% após extravasamento;
Mais comum em cirurgiacardiaca;
Menos comum em emergencias;
Arterial: apenas em aa. radiais.
ASA closed
claims
Injuries and liability related to central vascular catheters: a closed claims analysis. Anesthesiology 2004.
Óbito em 47%;
Embolia por fio guia ou pedaçode cateter (18,1%);
Tamponamento cardíaco(14,5%);
Pneumotórax (12,7%).
ASA closed
claims
Trends in anesthesia-related death and brain damage: A closed claims analysis. Anesthesiology 2006.
SpO2 e EtCO2. 6% (1985) – 70% (1989) – 83% (2000).
1985-2000: diminuição de eventos respiratórios, aumentode eventos cardiovasculares. Proporção total igual (28%).
ASA closed
claims
Risk factors associated with ischemic optic neuropathy after spinal fusion surgery. Anesthesiology 2012.
Homens (2.53); Obesos (2.83); Apoio Wilson (4.3);
Duração (1.39 por hora);
Perda sanguínea (1.34 por litro);
Proporção de coloides (0.67 a cada 5%).
Apoio Wilson
ASA closed
claims
Complications associated with eye
blocks and peripheral nerve blocks:
an american society of
anesthesiologists closed claims
analysis. Reg Anesth Pain Med 2008.
Anestesisas bloqueio + sedação VS
sedação: maior risco global de
processos nos primeiros;
Bloqueios periféricos:
Lesões temporárias 56% (permanentes
8%);
Toxicidade por AL 36%
ASA closed
claims
Injury and liability associated with cervical procedures for chronic pain. Anesthesiology 2011
22% dos casos de processo emtratamento de dor crônica;
59% sofreram lesão medular:
Lesão direta pela agulha (31%);
Anestesia geral ou sedação(67%);
ASA closed
claims
Injuries associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s: a closed claims analysis. Anesthesiology 2004
71% bloqueio neuroaxial (36,6% obstetricia);
Obstetrícia: 71% lesõestemporárias ou benignas;
PCR: 32% obstetrícia, 38% não-obsteterícia;
ASA closed
claims
Liability Associated with
Medication Errors in Anesthesia:
Closed Claims Analysis.
Anesthesiology 109: A770, 2008.
Mais prevalente em crianças;
44% dose errada;
30% troca de ampola;
10% uso de droga contraindicada;
8% momento errado.
ASA closed
claims
Factors Associated With Postoperative Respiratory Depression: From the ASA Closed Claims Analysis. ASA Newsletter 77(5):34-36, 2013
Terapia antalgica (42% neuroaxial, 42% PCA);
>1 medico prescrevendo 34%;
SAOS 40%
Dia ou noite da cirurgia (87%), PO 1 (12%).
ASA closed
claims
Liability and Risk Factors Associated with Aspiration: Closed Claims Analysis. Anesthesiology A789, 2010
Pacientes idosos, ASA III-V, emergencia abdominal;
12% anestesia regional ou sedação;
Indução 60%, intraoperatório 19%, extubação 12%.
28% pneumonite; 5% SARA;
Pressão na cricoide em 45%.
ASA closed
claims
New trends in adverse
respiratory events from the ASA
Closed Claims Project. ASA
Newsletter 75(2): 28-29, 2011
Compara 1970-1989 com 1990-
2007:
Menos intubação esofágica(5%),
menos pré-oxigenação inadequada
(20%);
Mais intubações difíceis (25%), mais
broncoaspirações (15%).
Broncoaspiração Estratégias de prevenção | provável estômago cheio:
Jejum, ranitidina, metoclopramida;
Aspirar estômago antes do despertar;
Intubação sob sedação consciente / sequência rápida.
Broncoaspiração
Após aspiração:
Não use corticoides,
antibióticos nem lave pulmão!
Cefalodeclive; Aspiração de
orofaringe (laringoscopia);IOT;
UTI: se estiver bem após 2h (gaso e Rx) não precisa.
Avulsão
dentária
Encaminhar para dentista, avisar paciente.
Fixa dente reimplantado;
Reimplantar em até 30min!
Lavar cuidadosamente com SF 0,9%;
Não esfregar dente;
Bloqueio
neuromuscular
residual
Monitorar TOF é imperativo, não
é lei por motivos econômicos.
Cuidado com re-curarização:
baixas doses de sugammadex,
descurarização precoce de
pancurônio;
Desfecho agudo: dessaturação /
reintubação;
Desfecho crônico: pneumonia
por aspiração.
TRALI e
TACO
Complicações pulmonares da
hemotransfusão;
TRALI – Imune; TACO – hipervolemia aguda;
TACO: EAP; 01 CH é suficiente se for
infundido rápido!
TRALI parece TACO, TACO é mais comum.
Fatores de risco TACO:
Feminino, ICC, ventilação PP, vasopressores,
hipervolemia;
Sem fatores de risco: 84-200ml/h. Com
fatores de risco: 40ml/h.
Edema
agudo
pulmonar
Ex-vacum
Suporte ventilatório com PEEP/CPAP elevados;
Menor infusão possível de líquidos;
Bloqueio simpático: opioides, bloqueios;
Diuréticos;
Cefalo-aclive!
Atelectasias Evitar é mais fácil que
tratar;
Complicação em
pacientes ASA-1:
dessaturação;
Coronariopatas: IAM;
Atelectasias Profilaxia:
induzir com FiO2 baixa, máscara bem acoplada e com PEEP;
Usar menor FiO2 possível; Não seletivar intubação;
Usar PEEP acima do ponto de inflexão;
Extubação acordado durante inspiração ou tosse;
Broncoespasmo
Tratar:
O2 100%Salbutamol 4mcg/kg
(ideal com espaçador)
Aumentar tempo expiratório, PEEP
baixo;
Descartar: anafilaxia, pneumotórax, falência VE;
Checar: tubo, traqueias, pressões de vias aéreas;
Broncoespasmo Considerar:
adrenalina 0.1 a 1
mcg/kg
Hidrocortisona 1-
2mg/kg
UTI.
Toxicidade
por AL
Interromper administração de AL;
ACLS usando baixa dose de adrenalina e evitando vasopressina;
Convulsões: propofol, midazolam;
Assistolia: intralipid 20% 100ml em adultos a cada 5min (máx 3x);
Reposição de sódio: exemplo NaHCO3.
Cefaléia
pós-raqui
Saber diagnosticar;
Grave: incapacitante.
Infiltração peridural de sangue autólogo.
Moderada: internação, suporte
(hidratação, analgesia,
antieméticos).
Leve: orientar e medidas de
suporte.
Persistente: infiltração peridural;
Diagnóstico diferencial:
infiltração peridural com soro.
Falha de
bloqueio de
neuroeixo
Várias causas, principal é erro humano;
Problemas com lotes: lenda fácil de aceitar?
Saber limitar número de tentativas, pesar custo-benefício de técnicas alternativas.
Paciente
não
desperta
Principal causa é excesso de opioides ou de relaxante muscular;
Descartar pseudocolinesterase atípica, curarização residual, efeito residual de opioides, intoxicação por AL.
AVE é causa rara, de exclusão. Se suspeitar solicitar UTI e TC.
Falha de
extubação
Guidelines de extubação;
Risco de broncoaspiração, edema agudo de pulmão,
IAM, arritmias.
Lesão renal
aguda
Principal fator de risco: hipovolemia com hipotensão.
Vasopressores não aumentam se não houver hipotensão.
Outras medidas (manitol, furosemida) são controversas.
Consciência
intraoperatória
BIS baixo não
garante;
Halogenado não
garante;
Midazolam não
garante.
Reações
anafiláticas /
anafilactoides
Saber diferenciar anafilactoides de anafiláticas: não são causadas por IgE.
Interromper possíveis causas;
ACLS iniciado com ajuda e adrenalina (1mcg/kg);
Preparar-se para usar muitas ampolas de adrenalina.
Insistir na RCP prolongada;
Hidrocortisona 200mg IV;
Controversos: bloqueadores H1 e H2.
E na vida real?
1-Estudar (profilaxias refinadas);
2-Usar recurso CRM – Crisis Resource Management.
Exemplo: Livro Guia de Consulta Rápida em Emergência SBA.
Fatores de risco para complicação
resultar em processo