174586635-76463120-Urgences-Orthopediques.pdf

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Ambroise par 11/98 (remise jour 16/11/2005 dernire impression 16/11/2005) - 2 -

AVANT PROPOS..................................................... 6

CEINTURE SCAPULAIRE ET MEMBRE SUPRIEUR............. 9

1 FRACTURE DE LA CLAVICULE.............................................................................................. 9

2 FRACTURE DE L'OMOPLATE ............................................................................................... 10

3 LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE ............................................................................. 10

4 LUXATION SCAPULO-HUMERALE...................................................................................... 10

5 FRACTURE SOUS-CAPITALE DE L'HUMERUS .............................................................. 11

6 FRACTURE DE LA DIAPHYSE DE L'HUMERUS ............................................................ 11

7 FRACTURE DE LA PALETTE HUMRALE ....................................................................... 12

8 LUXATION DU COUDE ............................................................................................................. 13

9 FRACTURE DE LA TETE RADIALE .................................................................................... 13

10 FRACTURE DE L'OLECRANE ............................................................................................. 13

11 FRACTURE DIAPHYSAIRE DE L'AVANT-BRAS .......................................................... 13

12 FRACTURE DU POIGNET..................................................................................................... 14

13 FRACTURE DU SCAPHOIDE ............................................................................................... 15

LA CEINTURE PELVIENNE ET MEMBRE INFRIEUR ..........16

1 LE BASSIN .................................................................................................................................... 16

2 LE COTYLE ................................................................................................................................... 18

3 LUXATION DE LA HANCHE ................................................................................................... 18

4 FRACTURE DU "COL DU FEMUR" INTRA-CAPSULAIRE ........................................... 18

5 FRACTURE PER ET SOUS-TROCHANTERIENNE, EXTRA-CAPSULAIRE ........... 19

6'FRACTURE DE LA DIAPHYSE DU FMUR ...................................................................... 19

7 FRACTURE INTRA OU SUPRA-CONDYLIENNE DU FEMUR ..................................... 19

8 FRACTURE DE LA ROTULE .................................................................................................. 20

9 LUXATION DU GENOU ............................................................................................................. 20

10 ENTORSE DU GENOU............................................................................................................ 20

11 FRACTURE DES PLATEAUX TIBIAUX............................................................................ 22

12 FRACTURE DE LA DIAPHYSE TIBIALE ......................................................................... 22

13 FRACTURE DU PILON TIBIAL........................................................................................... 23

14 ENTORSE DE CHEVILLE ..................................................................................................... 23

15 FRACTURE DE CHEVILLE .................................................................................................. 24

16 FRACTURE DU CALCANUM ............................................................................................. 25

17 FRACTURE DE L'ASTRAGALE ........................................................................................... 26

18 FRACTURE ET/OU LUXATIONS DES METATARSIENS .......................................... 26

19 FRACTURE DES ORTEILS................................................................................................... 27

FRACTURES COSTALES MULTIPLES ET/OU DU STERNUM ..27


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LESIONS TENDINEUSES..........................................27

a) Appareil extenseur du genou : ....................................................................................... 27

b) Tendon d'Achille : ................................................................................................................ 27

LESIONS MUSCULAIRES (Dr LACROIX) .........................27

Anamnse : ........................................................................................................................................ 27

Examen clinique : ........................................................................................................................... 27

Examen complmentaire : .......................................................................................................... 27

Thrapie de base : ........................................................................................................................... 27

Suivi : ................................................................................................................................................... 27

CHIRURGIE DE LA MAIN (Dr ETIENNE)...........................27

PRELIMINAIRES .............................................................................................................................. 27

SOS MAINS MONS-BORINAGE :............................................................................................... 27SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE ....................................................................... 27SECTION 2 : TISSUS MOUS ...................................................................................... 27SECTION 3 : BRULURES ET INJECTIONS TISSULAIRES................................ 27

SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE ...................................................................................... 27CHAPITRE 1 : LES FRACTURES OUVERTES...................................................... 27

ATTITUDES PRATIQUES :............................................................................................. 27

CHAPITRE 2 : LES FRACTURES FERMEES.......................................................... 27CHAPITRE 3 : ENTORSE ET LUXATION. ................................................................ 27

SECTION 2 : TISSUS MOUS ........................................................................................................ 27

CHAPITRE 1 : LE REVETEMENT CUTANE. ........................................................... 27CHAPITRE 2 : LES TENDONS................................................................................... 27

GENERALITES : ............................................................................................................... 27

TENDONS EXTENSEURS : ............................................................................................. 27

TENDONS FLECHISSEURS : .......................................................................................... 27

CHAPITRE 3 : LES ARTERES................................................................................... 27CHAPITRE 4 : LES NERFS........................................................................................... 27

SECTION 3 : AUTRES LESIONS TISSULAIRES................................................................... 27CHAPITRE 1 : LES BRULURES THERMIQUES................................................... 27CHAPITRE 2 : LES BRULURES CHIMIQUES........................................................ 27CHAPITRE 3 : LES BRULURES ELECTRIQUES................................................... 27CHAPITRE 4 : PLAIES PAR INJECTION SOUS PRESSION. ............................ 27

COLONNE VERTEBRALE (Dr LAMBERT)..........................27

PATHOLOGIES NON TRAUMATIQUES DU RACHIS .................................................... 27

COLONNE CERVICALE.................................................................................................................. 27Remarques gnrales ...................................................................................................... 27Classifications des traumatismes du rachis cervical (TRC) ............................... 27mcanismes lsionnels ................................................................................................... 27

examen clinique des TRC ........................................................................................... 27Dermatomes ....................................................................................................................... 27Syndromes neurologiques ............................................................................................. 27


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Lsions associes.............................................................................................................. 27Signes RX lmentaires .................................................................................................. 27CT scan ................................................................................................................................ 27Mylo myloCT............................................................................................................... 27RMN ...................................................................................................................................... 27

TRAITEMENT..................................................................................................................... 27Rduction orthopdique ...................................................................................................... 27

Traitement orthopdique ..................................................................................................... 27

Traitement chirurgical......................................................................................................... 27

COLONNE DORSALE (Th2 Th 10) ......................................................................................... 27

CHARNIERE THORACO-LOMBAIRE (Th10 L2) et COLONNE LOMBAIRE ........... 27Remarques gnrales ...................................................................................................... 27Types de lsions ................................................................................................................ 27Examen clinique ............................................................................................................... 27Examens complmentaires ........................................................................................... 27

Traitement .......................................................................................................................... 27En cas de lsion neurologique radiculaire ou mdullaire (partielle ou complte) .............. 27

Absence de signes neurologiques : ..................................................................................... 27

PARTIE PEDIATRIQUE (Dr LAMBERT)............................27

GENERALITES .................................................................................................................................. 27

REMARQUES IMPORTANTES .................................................................................................... 27

FRACTURES ...................................................................................................................................... 271. Membre suprieur.................................................................................................. 27

Epaule ................................................................................................................................. 27

diaphyse humrale............................................................................................................... 27

Coude .................................................................................................................................. 27

Avant-bras et poignet .......................................................................................................... 27

2. Membre infrieur .................................................................................................... 27Hanche ................................................................................................................................ 27

Epiphysiolyse .............................................................................................................. 27Fracture du col fmoral ........................................................................................... 27

Diaphyse fmorale .............................................................................................................. 27

Extrmit infrieure du fmur............................................................................................. 27

Fracture de rotule ................................................................................................................ 27

Fracture de jambe................................................................................................................ 27Fracture du cou-de-pied ...................................................................................................... 27

INFECTION......................................................................................................................................... 27REMARQUES PRELIMINAIRES ................................................................................... 27BACTERIOLOGIE ............................................................................................................. 27DIAGNOSTIC...................................................................................................................... 27

Clinique............................................................................................................................... 27

RX....................................................................................................................................... 27

Biologie et autres examens de laboratoires......................................................................... 27

Echo .................................................................................................................................... 27

Ponction .............................................................................................................................. 27Scintigraphie au Tc99 ......................................................................................................... 27

CT scan ............................................................................................................................... 27


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RMN ................................................................................................................................... 27

TRAITEMENT..................................................................................................................... 27Antibiothrapie ................................................................................................................... 27

Immobilisation .................................................................................................................... 27

Drainage.............................................................................................................................. 27

Ponctions vacuatrices itratives :....................................................................... 27

Drainage chirurgical :............................................................................................... 27

PATHOLOGIES PROPRES A LENFANT ................................................................................. 27MALADIE DE LEGG-CALVE-PERTHES OU OSTEOCHONDRITE PRIMITIVEDE HANCHE....................................................................................................................... 27

Gnralits .......................................................................................................................... 27

Clinique............................................................................................................................... 27

Radiographie ....................................................................................................................... 27

Scintigraphie ....................................................................................................................... 27

IRM..................................................................................................................................... 27

Traitement ........................................................................................................................... 27

SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE OU RHUME DE HANCHE ....................... 27COXITE LAMINAIRE........................................................................................................ 27 RHUME DE GENOU................................................................................................... 27TRAUMATISMES DE LENFANT SPORTIF ............................................................... 27

Gnralits .......................................................................................................................... 27

Arrachements apophysaires ................................................................................................ 27

Fractures de fatigue............................................................................................................. 27

Lsions du cartilage de croissance ...................................................................................... 27


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URGENCES VRAIES :

- polytraumatismes

- fractures ouvertes

- fractures avec lsions neurologiques ou vasculaires associes

- fractures complexes du bassin avec instabilit hmodynamique grave

- fractures intra-capsulaires du fmur mises en vidence moins de 12h aprsl'accident chez des patients de moins de 40 ans.

- luxations articulaires

AVANT PROPOS

Pourquoi un VADE-MECUM :

Ce texte dcrit les attitudes thrapeutiques du service dOrthopdie-Traumatologie lhpital Ambroise Par.Il vise aider les rsidents au cours de leurs gardes, mais ne constitue pas une

rgle absolue. Il est possible de trouver ce document galement sur notre siteinternet http://www.hap.be/ortho

Antibiothrapie en cas de fractures ouvertes.

Fractures ouvertes : classification de Gustilo-Anderson

PAS D'ANTIBIOTIQUES SANS FROTTIS PREALABLE !

Voir ce sujet le protocole prcis affich la garde et en salle d'opration

GUSTILO 1 : ouverture cutane < 1 cmGUSTILO 2 : ouverture cutane > 1 cm avec attrition modre des partiesmollesGUSTILO 3:mcanisme haute nergie

ouverture cutane largeattrition majeure des parties molles

APRES LAVAGE ET PARAGE EN SALLE D'OP.3a: les parties molles recouvrent l'os

3b: un segment d'os reste expos l'air3c: atteinte vasculaire ncessitant un geste de revascularisation, quelque soit

l'tat cutan ( ex: # ouverte + plaie 1 cm + atteinte artrielle = IIIc)


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la garde : PAS d'ANTIBIOTIQUE !!!!!!!* VAT PRELEVEMENT BACTERIO * ATTELLE* RECOUVRIR PLAIE AVEC COMPRESSE STERILE + HIBIDIL

EN SALLE D'OPERATION1) DES QUE POSSIBLE ! PRELEVEMENT BACTERIO

(une # ouverte peut tre synthse comme une # ferme ds les 6 premiresheures)

2) LAVAGEabondant au SERUM PHYSIOLOGIQUE(minimum 3 litres au " KARCHER ")

3) PARAGEdes tissus contus au bistouri froid (et pas au B.E)

4) NOUVEAU LAVAGE APRES PARAGE.

5) PRELEVEMENT BACTERIO AVANT fermeture de la plaie.

6) NE PAS VOULOIR FERMER " A TOUT PRIX " la peau.(il vaut mieux avoir un os simplement recouvert de muscle viable et pas de peau

qu'une fermeture cutane avec une tension excessive et qui se ncrosera quelquesjours aprs avec des dgats toujours plus importants qu'au dpart). Si un endroitn'est recouvert que par du muscle viable, il faut le recouvrir de TULLE GRAS pourprparer le terrain une greffe de peau mince en filet quelques jours aprs.

7) DRAINERtoujours par un redon les plaies de grade 2 et +

8) PROPHYLAXIE ANTIBIOTIQUE aprs points 3, 4 et 5 pdt 48 H (puis adaptationselon frottis)ZINACEF 1500 mg au dbut puis 750 mg IV / 8 h +FLAGYL3 X 500 mg IV / 24 h( enf.< 12 ans: ZINACEF 3 X 30 mg / kg / 24 h + FLAGYL 3 X 7,5 mg / kg / 24 h

IV) (ou AUGMENTIN)

9) PRELEVEMENT BACTERIO SUR EXTREMITE REDON APRES 48h.

Ne pas oublier la vaccination antittanique

Follow-up :

Pour les patients qui ne sont pas hospitaliss, tous les bandages et appareils

pltrs doivent tre revus la consultation trs prcocement ; les patientsdoivent tre dment avertis de tous les signes inquitants qui justifient leur


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retour rapide la garde (diminution de la sensibilit, dme, douleur, pleurou cyanose, etc. ... ).

Point important : en cas de fracture ou de suspicion de #, toujours faire revenirle patient avec une RX de contrle.Immobilisations pltres :

Dans tous les cas, immobilisation dans une attelle ; pltre circulaireinterdit.

En cas de fracture, les articulations sus et sous-jacentes la # doivent treimmobilises.

Recommandations pour les immobilisations du membre infrieur :

- Attelle cruro-pdieuse de repos :

- flexion du genou de 15-20- La semelle plantaire doit atteindre les ttes mtatarsiennes

- Attelle cruro-mallolaire :- Flexion du genou de 15-20- Comme pour la plupart des attelles du MI, dcubitus ventral

- Pltre synthtique : A RESERVER AUX SENIORS D'ORTHOPEDIE.

Fractures associes un traumatisme vasculaire ou neurologique

important :

Ncessite l'appel d'un orthopdiste

Prvention antithrombotique par HBPM : pratiquement toujours saufcontre-indications


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CEINTURE SCAPULAIRE ET MEMBRE SUPRIEUR

1 FRACTURE DE LA CLAVICULE

- Complication rare :Lsion de l'artre sous-clavire (prendre le pouls) ou de la veine ou lsionneurologique.Vrifier donc l'intgrit de ces lments.

- Fractures du tiers interne ou du tiers moyen :

Bandage en 8 pour trois semaines. Soit bandage prfabriqu de taille adapte,soit Jersey pltre nou entre les omoplates, rembourr d'ouate aux creuxaxillaires.Inviter le patient poser les paules vers l'arrire lors du serrage du bandage.Prvoir de vrifier rgulirement le serrage.Trop serr = entrave au retour veineux du brasTrop peu serr = inefficace.

- Fractures du tiers externe : attelle genre Depuy.


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- Indications d'ostosynthse formelles (urgentes):- rduction mdiocre et menace cutane- complication vasculaire ou neurologique associe- fractures costales multiples avec mdialisation de l'paule et complicationventilatoire.- fractures ouvertes.-Indication urgente diffre aprs CT scan : Floatting shoulder

2 FRACTURE DE L'OMOPLATE

Le traitement est presque toujours conservateur : Attelle Depuy pendant une deux semaines puis mobilisation active. Exceptionnellement les fractures de lasurface glnodienne et du col de l'omoplate doivent tre discutes en vue d'uneostosynthse aprs ralisation dun CT scan.

3 LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE

- Mise en place d'une attelle type Depuy + taping.- En cas de luxation franche (grade III de Tossy), le patient est revoir dans les48h en consultation en vue dune ventuelle indication chirurgicale.

4 LUXATION SCAPULO-HUMERALE

Principes:

- rechercher troubles neuro-vasculaires (testing du deltoide, de la sensibilitdu moignon de lpaule, des racines dpendantes du plexus brachial.)

Rduction la plus prcoce possible, aprs radiographie, puis attelle deDepuy

- Radiographie la recherche de fractures associes (fracture-arrachement dutrochiter emmenant la coiffe des rotateurs, fracture de la glne, fracture du colhumral)

- Traitement de la luxation : sous AG Diprivan

TECHNIQUES DE REDUCTION :


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- patient en dcubitus dorsal, traction Progressive au znith et faire de petitsmouvements de balancement- patient en dcubitus ventral, bras pendant ct de la table et traction versle sol ou charge porte par la main du bless (sac de sable) ; classiquement, unfer repasser- manuvre de KOCHER, dangereuse, risque de fracture sous-capitaleiatrogne.- Vrification neuro-vasculaire:- nerf circonflexe : sensibilit l'paulette et motricit du deltode- artre : prendre le pouls- RX aprs rduction :Toujours vrifier la prsence dun interligne scapulo-humral visible (Diagnostic difficile des luxations postrieures !)

5 FRACTURE SOUS-CAPITALE DE L'HUMERUS

- Fractures impactes, peu dplaces ( contrler par radiographie de face et,ncessairement, un profil trans-thoracique) : Attelle de Depuy une troissemaines puis kinsithrapie.- Fractures dplaces : Attelle de Depuy et hospitalisation en vue duneintervention. (ostosynthse clou genre Telegraph ou prothse). Voirclassification de DUPARC. Demander CT scan. Hospitalisation pour avis ortho.

6 FRACTURE DE LA DIAPHYSE DE L'HUMERUS

- fractures obliques, spirodes ou transverses du tiers proximal ou du tiersmoyen : clou centro-mdullaire plein, clou telegraph long ou ventuellementembrochage multiple selon HACKETHAL, rarement en urgence.

- traitement d'urgence = Attelle de Depuy, puis hospitalisation.

- intervention d'urgence recommande en cas de lsion du nerf radial (10 20% des cas : toujours rechercher cette lsion surtout dans les fractures lajonction 1/3 moyen-1/3 inf) , de l'artre humrale (rare; prendre le pouls), de

fractures ouvertes (rarissime) ou de polytraumatisme (notamment fracture des2 humrus).

- fractures du tiers distal : ostosynthse. Depuy en urgence. Oprationurgente en cas de lsion neuro-vasculaire.


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7 FRACTURE DE LA PALETTE HUMRALE

- danger : lsion neurologique ou vasculaire (artre humrale, vrifier le pouls)

- principes : ostosynthse si dplacement (en urgence si grand dplacement).

- traitement d'attente : attelle pltre et hospitalisation.


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8 LUXATION DU COUDE

- les luxations = URGENCE ! on ne doit pas attendre que le patient soit jeun !- diagnostic clinique facile par palpation des trois reliefs osseux normaux ducoude.

- radiographie puis rduction la plus prcoce possible, sous narcose.Radiographie de contrle indispensable o l'on doit rechercher les fracturessatellites.

- Testing de la stabilit articulaire sous narcose.- Attelle pltre postrieure et hospitalisation de surveillance

9 FRACTURE DE LA TETE RADIALE

Ne pas hsiter demander un CT SCAN pour bien prciser les lsions(fractures parfois difficilement visibles, lsions associes )3 cas :

- lsion minime (infrieure un tiers de la surface et enfoncement modr) :bras en charpe ; mobilisation active assiste ds le 2me - 3me jour.

- lsion de + d'1/3 de la surface articulaire : attelle pltre BAB et admissionen vue d'une ostosynthse (gnt reconstruction par mini-vis).

- lsion multi-fragmentaire complexe : idem (svt prothse de tte radiale oursection simple de la tte en fonction de lge).

10 FRACTURE DE L'OLECRANE

indication opratoire absolue sauf si l'appareil extenseur du coude estintact(rare)

- traitement d'attente : attelle pltre brachio-antbrachiale trs rembourre,

hospitalisation et surlvation. Guetter les lsions sensitives ou motrices dunerf cubital

- Notion technique : principe du hauban : deux broches de KIRSCHNERparallles et un cerclage ; si les broches sont croises, l'impaction ne peutsurvenir ; cerclage seul pour les fractures multi-fragmentaires

11 FRACTURE DIAPHYSAIRE DE L'AVANT-BRAS

- Lsions associes :- Fracture de MONTEGGIA : fracture isole du cubitus + luxation proximale duradius (de la tte radiale)


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- Fracture de GALEAZZI : fracture isole du radius + luxation distale ducubitus- Fracture dESSEX-LOPRESTI : fracture tte radiale + lsion radio-cubitaleinfrieure

- le traitement est chirurgical en urgence si :- Fracture ouverte- Angulation 30-40- Lsion neuro-vasculaire

-Traitement d'attente : attelle BAB et surlvation du membre ; surveillanceneuro-vasculaire de la main (! syndrome des loges).

12 FRACTURE DU POIGNET

a/ Critre de rduction :

- Sur RX de face

- le radius doit tre un peu plus long que le cubitus (c'est l'index radio-cubital)

- inclinaison de l'piphyse radiale = 20' (angle de LAUGIER)- Sur RX de profil

- surface radiale antverse de 10'.

b/ Fracture distale du radius non dplace: pltre antebrachial pour un mois

c/ Fracture distale du radius bascule dorsale = Fracture de POUTEAU

- Attelle pltre antebrachiale dattente, hospitalisation, surlvation et avisortho.

d/ Fracture distale du radius bascule palmaire = Fracture de GOYRAND

- le plus important est de la diffrencier de la fracture de POUTEAU ! Pltreen position de fonction en attendant une ostosynthse par plaque palmaire.Donc, admettre le patient.Traitement durgence : attelle pltre

Traitement chirurgical :

- Fracture de POUTEAU : embrochage selon Kapandji (# simple dplacementdorsal > 15) - fixateur externe pour # comminutive- Fracture de GOYRAND : ostosynthse par plaque palmaire


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13 FRACTURE DU SCAPHOIDE

- Prouve par RX : ne ncessite pas dhospitalisation ; ce nest pas une urgencechirurgicale en soi.

- Traitement initial : attelle pltre BAB + pouce de type Scaphode

- Et revoir en consultation dans les 48 heures avec CT scan.

N.B.: en cas de suspicion clinique de fracture du scaphode carpien avecradiographie ngative, il faut expliquer au patient que la radiographie peut nedevenir positive quaprs 8 10 jours.Donc, attelle pltre similaire et bloquer le pouce et revoir le patient enconsultation 8 10 jours plus tard, aprs CT scan.


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LA CEINTURE PELVIENNE ET MEMBRE INFRIEUR

Introduction :

- Diverses lsions de la ceinture pelvienne et des membres infrieurs se traitentpar la mise en traction trans-tibiale, sauf avis contraire. Celle-ci est installesous anesthsie locale, avec une broche de 25 ou 30/100. La traction seffectuedans laxe du membre. La force de traction (le nombre de kilos installs aubout de la corde) dpend du tonus musculaire du patient et non de son poidscorporel (gnralement, elle correspond 1/7 1/10 du poids corporel). Deplus il faut une contre-traction qui est obtenue par une inclinaison du lit.

- En cas de mise en traction, ne pas oublier de demander aux infirmires desalle de mettre le patient sur lit orthopdique.

1 LE BASSIN

- Il faut le considrer comme un anneau, et donc rechercher systmatiquementune lsion postrieure en cas de fracture antrieure, et vice versa.

- La rupture peut tre osseuse, visible donc sur la radiographie, ouligamentaire (articulation sacro-iliaque ou pubis). Il faut donc examinercliniquement les articulations sacro-iliaques et la symphyse pubienne.

- Le patient devra tre hospitalis doffice et faire CT scan (osseux etabdominal) dans tous les cas de traumatisme haute nergie.


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- Fractures simples :Lanneau pelvien a gard sa stabilit. Il peut s'agir soit de fractures du

sacrum, del'aile iliaque, d'une branche ilio ou ischio-pubienne. Le traitement comporte

lerepos au lit jusqu' sdation des douleurs ( 8 jours) puis reprise de la

marche.Cette marche peut tre douloureuse car les muscles trouvant leur origine proximit du foyer de fracture sont mis en tension

- Fractures complexes :Stabilisation chirurgicale envisager. Possibilit = fixateur externe unissant lesailes iliaques, ostosynthse par plaque pubienne, autres ostosynthses selonles cas.

Remarques :- en cas d'instabilit hmodynamique grave, la stabilisation chirurgicaledevient une urgence absolue. Le fixateur externe est la meilleure technique. Ilfaut aussi penser exclure une lsion abdominale. Nous avons notredisposition un fixateur externe spcial (fixateur de la firme SYNTHES typeGANZ) pour les urgences extrmes. Ce fixateur se place trs facilement, mmesous simple anesthsie locale la garde, au niveau des ailes iliaques. Il permetla correction trs rapide des importantes disjonctions. CE GESTE PEUTSAUVER LA VIE DU PATIENT : pensez-y !

Il existe galement un systme de hamac non traumatique disponible lagarde.


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- En cas de doute sur lintgrit de lappareil urinaire, raliser uneurthrographie rtrograde avant tout sondage, et placer un cystocath en cas delsion urtrale.

2 LE COTYLE

En urgence : traction tibiale suffisante pour rduire la protrusion actabulaireou la luxation postrieure

- bilan des lsions : par radiographies de face et par CT-scan avec imagesbilatrales simultanes et reconstruction. Dfinir latteinte des colonnesantrieures et postrieures, la prsence dun fragment intra-articulaire

- traitement dfinitif :- Ostosynthse pour le sourcil cotylodien dplac- Ostosynthse ou traction prolonge pour les autres cas, en fonction des

lsions.

3 LUXATION DE LA HANCHE

- Hanche non prothse : rduction sous anesthsie gnrale, contrleradiographique de face et selon deux incidences obliques, traction trans-tibialepour 3 semaines, appui aprs 6 semaines.

- Hanche prothse (prothse simple ou totale) : rduction trs prcoce sous

anesthsie gnrale ou loco-rgionale. Coussin dabduction. Tester la stabilitde la prothse et noter soigneusement dans le dossier les amplitudes et lesmouvements qui reproduisent la luxation.

4 FRACTURE DU "COL DU FEMUR" INTRA-CAPSULAIRE(fracture sous-capitale, trans-cervicale ou basi-cervicale)


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- Patient "jeune" ( < 50 ans) :ostosynthse en urgence pour les traumatismes de moins de 12H (vis compression dynamique ou vis creuses spongieuse multiples, montage envalgus ; rduction foyer ouvert sur table ordinaire). A dfaut, traitementd'urgence = traction trans-tibiale

- Patient "g" ( > 50 ans, ou tat gnral prcaire) :

Lanamnse rvle ltat pralable de la marche

- Garden I Pauwels I : repos au lit- A partir de Garden II et/ou Pauwels II : Arthroplastie fmorale permettant

demble lappui non limit. Traction trans-tibiale en urgence.

5 FRACTURE PER ET SOUS-TROCHANTERIENNE, EXTRA-CAPSULAIRE- Classification de Ender :

- En urgence, toujours installer une traction trans-tibiale.

- Indication opratoire absolue diffre, tout ge, pour tous les cas :ostosynthse par vis-plaque compression dynamique (DHS), clou gamma, oumga prothse...

6'FRACTURE DE LA DIAPHYSE DU FMUR

Indication opratoire absolue urgente : contacter le chirurgien.

7 FRACTURE INTRA OU SUPRA-CONDYLIENNE DU FEMUR

- Dplacement important : indication opratoire absolue diffre.


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Traitement provisoire = traction trans-tibiale, l'angle du lit se trouvant sous lafracture et non au creux poplit, car le fragment distal du fmur, attir par lesinsertions des muscles jumeaux, tend basculer.

- Pas ou peu de dplacement : Attelle pltre cruro-pdieuse en attendant lavisdun orthopdiste, et hospitalisation membre surlev.L'intervention chirurgicale devrait tre une ostosynthse foyer ouvertpermettant une bonne stabilisation et donc une mobilisation prcoce (plaquespciale Zimmer, lame-plaque, vis compression dynamique de genou = DCS,clou rtrograde).

8 FRACTURE DE LA ROTULE

- Attention il existe des patella bipartita, souvent, bilatrales ; le fragment isolest presque toujours, dans ce cas/ supro-externe. Une fracture de rotuleengendre toujours une hmarthrose !- Fracture sans dplacement : Attelle pltre cruro-mallolaire et RV enconsultation de chirurgie dans les 48 72 heures

- En cas de dplacement : Attelle cruro-mallolaire dattente, hospitalisationmembre surlev avec prvention antithrombotique par Clexane, enattendant lavis dun orthopdiste en vue dune intervention.

9 LUXATION DU GENOU

Rduction de toute urgence sous narcose, vrifier l'intgrit vasculaire et

neurologique (raliser un Doppler et ventuellement une artriographie enurgence). Attelle cruro-pdieuse de repos. Hospitaliser car le traitementultrieur doit tre discut (intervention chirurgicale sur les ligaments ouabstention).

10 ENTORSE DU GENOU

Tester systmatiquement toutes les structures ligamentaires :

- LCA: LACHMAN tiroir antrieur en diverses rotations tibiales.


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- LCP: LACHMAN, tiroir postrieur ( valuer par comparaison au genou sain).

test de Godfrey

- Ligaments latraux :- latralit en extension. Suppose une lsion des coques condyliennespostrieures, c'est--dire une lsion majeure, incluant les ligaments croiss

- latralit en flexion 20', plus spcifique des ligaments latraux.

Ces tests de latralit doivent tre raliss en prenant appui distance dugenou.- Douleur sur le trajet du ligament.- Douleur en hyper-extension et en rotation.

- Mnisques:- interrogatoire prcis propos du blocage ventuel (blocage rel ?)- douleur l'interligne articulaire- blocage franc ou dfaut d'extension totale ?- test de APPLEY (Grinding test), test de MAC MURRAY

- Epanchement articulaire : la ponction soulage les patients mais comporte unrisque septique. Elle doit donc tre ralise dans des conditions dasepsie

rigoureuse, si on la juge utile. A l'occasion d'une ponction il est impratif dedcrire la prsence ventuelle de lobules graisseux qui suggrent une lsionosseuse.


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- Traitement :- blocage mniscal : Marcaine 0.5% intra-articulaire, attendre en faisant

raliser les petits mouvements qui sont possibles, dbloquer par traction etouverture du compartiment suspect; Attelle pltre et hospitalisation pourarthroscopie.

- entorse minime : contention souple- entorse majeure : attelle pltre postrieure, admission en vue d'une

rparation chirurgicale ventuelle.

11 FRACTURE DES PLATEAUX TIBIAUX

- Rappel : Possibilit de lsions associes du nerf sciatique poplit externe;demander donc une dorsi-flexion active de la cheville

Traitement d'urgence : Attelle pltre et hospitalisation membre surlev, ainsique prvention antithrombotique.Faire ponction strile vacuatrice de lhmarthrose STERILEMENT dans un butantalgique.Mise au point complmentaire : CT Scan avec reconstruction le lendemain

Traitement dfinitif : ostosynthse pour tous les cas o la surface articulairetibiale est atteinte.

12 FRACTURE DE LA DIAPHYSE TIBIALE

Le plus souvent il y a fracture associe du pron. A dfaut il faut recherchersystmatiquement une luxation entre le tibia et le pron, soit au genou, soit la cheville.

Prendre garde au syndrome des loges, dont les consquences peuvent trecatastrophiques.Ne pas hsiter prendre les mesures de pressions (capteur de pressionsportatif STRYKER qui se trouve au quartier opratoire) dans les diffrentesloges en cas de suspicion clinique (douleur importante, hypoesthsie facedorsale 1er espace interdigital, strech test +, parsie releveurs du pied...). En

cas de suspicion clinique srieuse et P > 30 mmHg : fasciotomie large

Fracture ferme non dplace :

- Attelle cruro-pdieuse de repos en flexion du genou 30 et cheville angledroit radiographie de contrle- hospitaliser et surlever

Fracture ferme dplace : Contacter lorthopdiste, pour dcision opratoireou non (enclouage, fix externe).


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13 FRACTURE DU PILON TIBIAL

Par dfinition, fracture basse du tibia atteignant l'articulation tibio-astragalienne.

Comme pour toutes les lsions articulaires, il faut tenter une rduction parfaiteet une ostosynthse stable.

En pratique : Attelle cruro-pdieuse de repos, surlever et hospitaliser.

Prvoir l'ostosynthse avec ventuelle greffe osseuse, plaque adquate, aprs 5ou 6 jours ou fixateur externe.

Prvoir galement un CT Scan avec reconstruction.

C'est une intervention difficile. Rarement, ostosynthse en urgence.

14 ENTORSE DE CHEVILLE

- Classiquement les signes dentorse grave sont :- Craquement lors du traumatisme- Aspect dit duf de pigeon pr-malleolaire externe- Attitude spontane du pied en varus-quin antalgique

- Tester les ligaments en recherchant la douleur locale et par lesmanipulations de varus forc et de tiroir antrieur selon CASTAING (clinique etRX dynamiques).


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- Une entorse externe + ecchymose de cot postro-interne signe souvent uneentorse grave avec atteinte des 3 faisceaux ligamentaires du LLE

Traitement:- trs bnin : contention souple pro forma- Autres entorses : Attelle pltre et RV en consultation dans les 72 heuresN.B : ne pas hsiter poser une attelle pltre postrieure au moindre doute

15 FRACTURE DE CHEVILLE

palper tous les reliefs osseux de la cheville et jusquau genou sur la faceexterne (fracture haute du pron)intrt dun clich de profil et surtout dun clich RX de face avec 15 derotation interne pour bien dgager larticulation tibio-astragalienne !Classification de WEBER:

- type A : fracture en inversion avec arrachement de la mallole externe etcompression de la mallole interne- type B : fracture en version avec arrachement ligamentaire ou osseux) du

cte interne et fracture du pron au niveau de la syndesmose tibio-pronire


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- type C : mme lsion du ct interne mais la lsion du pron est au-dessusde la syndesmose et peut mme tre trs haute (il peut mme ne pas y avoir defracture mais bien une luxation tibio-pronire proximale.Pour les fractures de type B et C, le pron est toujours "raccourci" ce qui rendl'articulation incongruente.Les fractures-luxations doivent tre imprativement rduites.

- Toutes les fractures avec dplacement doivent tre hospitalises.

- Attitude : Ostosynthse en urgence ; appeler lorthopdiste de garde

Remarque pour la fracture bi ou trimallolaire luxe :Aprs avoir ralis rapidement une RX de F+P, on peut essayer la manuvredu tire-botte pour rduire la luxation (facteur de douleur important et risquede lsion cutane ou vasculo-nerveuse)

16 FRACTURE DU CALCANUM

Traitement d'urgence : Attelle pltre de repos, hospitaliser et surlever.Mise au point : CT-scan avec reconstruction.Traitement toujours difficile / rsultats radio-cliniques incertains

Angle de Boehler (6)

- Toujours rechercher une fracture de hanche, lombaire ou de plateau tibialcar le mcanisme est souvent une chute dun lieu lev !


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17 FRACTURE DE L'ASTRAGALE

Rare.Gros risque d'arthrose post-traumatique et de ncrose.- Appel de lorthopdiste.- Traitement d'urgence : Attelle pltre de repos, hospitaliser et surlever.- Ensuite ostosynthse ou traitement conservateur discuter sur base d'unCT-scan

18 FRACTURE ET/OU LUXATIONS DES METATARSIENS

- ne pas hsiter demander un CT scan avec reconstruction ds que la radiovous parat bizarre . Les lsions associs, les petites disjonctions sont parfoistrs diificiles voir sur des incidences faites en urgence.- Disjonction de Lisfranc ou Chopart, disjonction columno-spatulaire :

urgence chirurgicale (rduction + embrochage)


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- Attelle pltre pour les lsions des rayons 2, 3 et 4 isoles et pour les lsionsnon dplaces des rayons 1 et 5.- Ostosynthse urgente par rduction + brochages +/- arthrodse(s)partielle(s) pour les disjonctions ou trauma du Lisfranc svres avecdplacement.- Attention au syndrome des loges du pied !!!!

19 FRACTURE DES ORTEILS

Traitement classique = syndactylie par sparadrap ou tensoplast. Pour leshmarthroses sous-unguales, le drainage en urgence s'impose; il est ralispar trpanation de l'ongle.


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FRACTURES COSTALES MULTIPLES ET/OU DU STERNUM

- Faire CT thoracique !- Complications rechercher : hmothorax, pneumothorax, volet costal ou

sternal. Rechercher une fracture de colonne dorsale en cas de fracturesternale.

- Traitement des cas bnins (fracture de 1 ou 2 ctes non compliques) :mdication anti-douleur, surveillance auscultatoire et par radiographies duthorax rptes jusqu' 15 jours traitement des fractures costales multiples oucompliques : admission, surveillance, drain pour hmothorax oupneumothorax, ventilation assiste ventuelle en cas de volet, rares indicationsd'ostosynthse.- MAP cardio, ECG et surveillance en cas de fracture sternale (20% decontusions myocardiques !).- Douleur importante-discuter avec anesthsiste indication de KT pleural


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LESIONS TENDINEUSES

a)Appareil extenseur du genou :

en cas de rupture du tendon quadricipital ou du tendon rotulien, admission enurgence aprs pose d'une attelle pltre. Le traitement chirurgical s'impose.

b)Tendon d'Achille :

Lanamnse rvle souvent un "coup de fouet". Comme signe clinique onrecherchera la possibilit d'appui monopodal sur la pointe du pied, le test deThompson (en dcubitus ventral, pincer le mollet, ce qui doit occasionner uneflexion plantaire de la cheville) et observer, en dcubitus ventral, la positioncompare des pieds qui dpassent de la table d'examen (le ct ls pendverticalement tandis que le ct sain reste en quin). Coup de hache auniveau de la rupture.- On sous-estime souvent les lsions.- Demander chographie du tendon- Le traitement chirurgical s'impose et il convient donc d'admettre le patient.- Attelle pltre dattente en quin.

LESIONS MUSCULAIRES (Dr LACROIX)

La prise en charge du patient prsentant des lsions musculaires bnignes ougraves est importantes. Cette prise en charge passe par une anamnsedtaille en vue de connatre les circonstances, les dlais d'apparition, l'aigu oule chronique de la lsion.

La thrapie applique en urgence et par la suite lors des consultations est toutaussi capitale, mais encore faut-il savoir expliquer au patient le pourquoi deschoses.Dans ce but voici l'attitude que nous pourrions dgager lors de la prise encharge primaire du patient.

Anamnse :

Contexte: aigu ou chronique.

Existe-t-il une cause intrinsque ou extrinsque aux lsions ?

Quelles sont les circonstances de l'apparition des douleurs ?

Ont-elles- oblig l'arrt de l'activit ?

Sont-elles survenues sur le moment ou en diffr.

Quel a t le traitement appliqu sur le terrain ?

En fonction de cette anamnse, on pourra dgager partiellement le stade de lalsion musculaire.


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On distingue cinq stades :

- Stade 0 : crampes, contractures, DOMS (Delayed Onset Muscular Soreness)- Stade 1 : longation- Stade 2 : claquage- Stade 3 : dchirure- Stade 4 : rupture

Examen clinique :

En fonction du stade lsionnelle, la clinique va se modifier ; on peut dgagerles principaux signes comme suit :

- Stade 0 : douleur +, contracture +/-, rduction de force +/-palpation douloureuse,sensation d'induration de corde ou de nodule au sein du muscle

- Stade 1 :(longation)douleur +, contracture +/++, rduction de force +/-palpation globalement douloureuse sans point exquis,mobilisation active normale,contraction isomtrique contre rsistance peu douloureuse.

- Stade 2 : (claquage)douleur ++, impotence fonctionnelle +, absence d'hmatome macroscopiquepalpation globalement douloureuse sans point exquis,

mobilisation active normale mais douloureuse,contraction isomtrique contre rsistance douloureuse.

- Stade 3 : (dchirure)douleur +++, impotence fonctionnelle ++, hmatome macroscopique possiblepalpation globalement douloureuse avec point exquis,mobilisation active et passive possible mais douloureuse.

- Stade 4 : (rupture)douleur +++, impotence fonctionnelle totale, hmatome macroscopique

probable.segment douloureux,prsence d'une dpression,ballottement musculaire aboli.

Examen complmentaire :

Devant toutes les lsions musculaires graves ou bnignes, il est ncessaire dedemander :

-Une radiographie standard osseuse et tissu mou (et ce d'autant plus que lesdouleurs sont situes aux abords d'une insertion)


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-Une chographie (qui contentera le patient car frquemment, elle reviendrangative)Concernant l'chographie, il faut prvenir le patient qu'il sera ncessaire, sicelle-ci est ngative J0, de demander un contrle entre J3 et J5 et de notersur la demande avec ponction ventuelle dhmatome .

Thrapie de base :

Aucun anti-inflammatoire (AINS) ne sera dlivr d'emble au patient.

- Stade 0: prescription de relaxant et d'antalgique classe 1,prescription de massages dcontracturants, d'tirements,application de chaleur locale.On peut d'emble y ajouter des massages aviss circulatoires ainsi qu'une

activit physique mineure.

- Stade 1: prescription d'antalgique classe I, de myorelaxant et d'anti-dmateux,

repos sportif,prescription de massages dcontracturants et de travail en tirement

musculaire.L'volution elle se fait gnralement entre quelques jours et une dizaine de

jours.

- Stade 2: prescription d'anti-dmateux et de phlbotoniques,repos sportif,

prescription de cryothrapie,tirements, exercices isomtriques.La marche est autorise d'emble.L'volution se fait gnralement entre quinze et vingt et un jours en fonction

de la gravit du claquage.

- Stade 3: concernant les dchirures, on divise l'urgence en six stades.

- Urgence J0: cryothrapie rptitive, bandages compressifs, surlvation dumembre et repos obligatoire.

- Urgence J1-J3: cryothrapie, anti-dmateux et phlbotoniques, ionisation,repos relatif.

- Rparation de J4 J10: ponction de l'hmatome en fonction de l'chographie,prescription d'AINS J5, thermothrapie superficielle aprs J8, travail enlongation musculaire, contraction isomtrique, travail des groupesmusculaires sains avoisinant.

- Rgnration J11-J21 : massages lgers, thermothrapie complte,

ionisation KI, contraction isomtrique dynamique, sollicitation proprioceptive,reprise lente de la marche et du footing.


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- Rcupration aprs J21 : on augmente le charge de travail par rapport laphase de rgnration

- Athltisation J28-J42: reprise sur le terrain

- Stade 4: en gnral stade chirurgical et ce en fonction du % du volume dumuscle entrepris

Suivi :

Le patient sera revu en consultation entre J3 et J5 en fonction de la date del'chographie de contrle.

En conclusion, le management des lsions musculaires se doit d'tre le plusprcis possible, tout en sachant que les lsions n'appartiennent que rarement un stade tel que dcrit dans les livres, mais plutt sont cheval sur deuxstades.N'oublions pas non plus que le patient, et ce d'autant plus qu'il est sportif, estun patient exigeant qui tentera de vous forcer la main pour une reprise la plusprcoce possible, et qui galement vous posera comme unique question :"Quand pourrais-je reprendre mon sport ?".Ne tombez donc pas dans ce pige et essayons de respecter les dlais dercupration Anatomo-Physiologique.


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CHIRURGIE DE LA MAIN (Dr ETIENNE)

PRELIMINAIRES

SOS MAINS MONS-BORINAGE :

Organisation d'un service de garde associant le CIU A. PARE et la clinique StJoseph pour la prise en charge de traumatisme complexe de la main et dupoignet.

Bien entendu, le rle du mdecin de garde n'est pas rduit un simpledispatching prjudiciable son expertise et sa responsabilit,prjudiciable pour le patient qui pourrait tre transfr dans le cadred'une pathologie bnigne ou d'une pathologie dont le traitement dfinitifsecondaire peut tre pris en charge dans un programme opratoireclassique ds le lendemain.Pour un fonctionnement optimal de ce service, il apparat que la prise encharge du patient doit tre assujettie un certain nombre de critres cliniques,iconographiques et anamnestiques. L'urgentiste doit, l'issue de cette analyse,savoir si le chirurgien de la main titulaire de l'tablissement doit tre prvenud'un cas intgrer le lendemain dans son programme ou si cette urgence doitfaire l'objet d'un rappel du chirurgien de garde SOS Mains pour prise en chargeimmdiate avec ou sans transfert.

Ce vade-mecum, loin d'tre exhaustif, et sans prtention aucune, pourra voustre d'un appoint prcieux pour l'analyse et la prsentation "tlphonique" du

cas. Il vous permettra dans un certain nombre de cas de pouvoir mener bienles soins ncessaires et dfinitifs; En d'autres cas, les premiers soins serontopportunment raliss dans l'attente d'un traitement dfinitif secondaire.


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INDEX

SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE

Chapitre 1 : Fracture ouverte

Chapitre 2 : Fracture ferme

Chapitre 3 : Entorse - Luxation

SECTION 2 : TISSUS MOUS

Chapitre 1 : Revtement cutan

Chapitre 2 : Tendons

Chapitre 3 : Artres

Chapitre 4 : Nerfs

SECTION 3 : BRULURES ET INJECTIONS TISSULAIRES

Chapitre 1 : Les brlures thermiques

Chapitre 2 : Les brlures chimiques

Chapitre 3 : Les brlures lectriques

Chapitre 4 : Plaies par injections sous haute pression


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SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE

CHAPITRE 1 : LES FRACTURES OUVERTES.

Elles concernent les diffrentes pices osseuses de la main et bnficient de lamme classification de Gustilo qu'en traumatologie gnrale. Parage des tissusmous, stabilisation de la fracture sont les tapes cls d'une intervention sedroulant sous anesthsie locale, loco-rgionale ou gnrale.L'antibiothrapie ( cphalosporines de 1re gnration) sera dbute aprs lesprlvements bactriologiques, la garde.Les moyens de stabilisation seront choisis en fonction de la morphologie et dela classification de la fracture : Contrairement la traumatologie des gros os,des plaques et des vis pourront tre utilises dans les gros dlabrements lacondition d'une couverture adquate et d'une rduction parfaite, stable etrespectueuse du classique" Le tout en un temps, mobilisation prcoce" ( TTMP).Pour des fractures Gustilo type I et II, des moyens d'ostosynthse foyerferm seront prfrs pour viter des contusions tissulaires complmentaires:brochages rtro ou antrogrades, mini fixateur externe. Nonobstant, un abordchirurgical largi sera souhaitablepour toute fracture articulaire qui doit tre anatomiquement rduite et fixe defaon optimale.

ATTITUDES PRATIQUES :GUSTILO GRADE I : prlvements - antibiothrapie (cphalosporines)

GRADE II : parage cutan, fermeture, attelle et hospitalisationpour stabilisation secondaire.

GRADE III a, b, cSous-entendu lsions associes, tendineuses, nerveuses, dlabrement cutanet atteinte du rseau vasculaire.NB: c = dvascularisation. Un grade II dvascularis par crasement = IIIc !!!

Contact immdiat avec le chirurgien de garde etadopter protocole ABT fracture ouverte Zinacef + Flagyl

CAS PARTICULIER : FINGER TIP INJURY ou doigt-porte de la littraturefranaise (souvent #P3 associe)

Ferme: traitement orthopdique ( attelle de STAX - ongle multi-perc)Ouverte: - sans perte de substance parage, suture du lit de l'ongle et

cutane aprs stabilisation de la # par une aiguille gauge n21 ou 23repositionnement de l'ongle, attelle de Zimmer et renvoi en cst.(Augmentinet antalgique)

- avec perte de substance :- si mise nu de l'os : lambeau cutan de fermeture : lambeau deKutler, Cross-Finger,... Contact avec le chirurgien SOS

- si couverture par du tissu celluleux : petite greffe de peau mince, pansementgras, attelle de Zimmer et renvoi en cst. ( Augmentinet antalgique)


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CHAPITRE 2 : LES FRACTURES FERMEES.

Toute fracture ferme peut tre stabilise de faon provisoire sur attelle deZimmer adquate (1 articulation en amont et en aval de la # ) ou mieux surattellebivalve en position intrinsque ( MP 60 de flexion, PIP et DIP en rectitude )et rfre une cst de la chirurgie de la main ou hospitalise pour traitementsecondaire s'il s'agit d'une indication opratoire. Pour une # de la colonne dupouce, une attelle d'opposition sera confectionne, renvoye en cst ouhospitalisesuivant les cas.

Indications opratoires :

Toute fracture articulaire dplace ( incongruence articulaire )Fracture d'un mtacarpien ou d'une phalange engendrant rotation oulatralisation ( vrifier cela doigts en flexion ! )Longue fracture spirode des mtacarpiens ( risque de raccourcissementprogressif du mtacarpien avec rupture de l'arche mtacarpienne )Fracture multi-mtacarpienne ( parfois indication de fasciotomie en urgence:cfr. smiologie du problme compartimental )Fracture d'un mtacarpien associant une luxation carpo-mtacarpienne voisine

Si indication opratoire, contacter le chirurgien de la main de l'tablissementpour qu'il l'intercale dans son programme du lendemain ; stabiliser sur attelleet hospitaliser.

Cas du col du 5me mtacarpien : Ostosynthse (embrochage fasciculrtrograde) selon Foucher si sinus palmaire suprieur 45, siaccourcissement du mta avec rupture de l'arche mtacarpienne ou si troublede rotation.

CHAPITRE 3 : ENTORSE ET LUXATION.

Le traumatisme le plus frquent est celui de la PIP des doigts longs et de la MP

du pouce (trauma sportif ). Il peut y avoir ou non un petit arrachement osseux.Celui de P2 signe une avulsion de la plaque palmaire de la PIP et ne ncessitequ'un traitement ortho. sur attelle de Zimmer P1-P2-P3 pendant 10 j. suivid'une syndactylie de mme dure.Au niveau du pouce, l'entorse de la MP peut tre bnigne ou grave. Bnigne,sans instabilit, sans trouble osseux, elle est confie un traitement par attelled'opposition de la 1re colonne et rfre la cst. Grave, avec instabilit et /ouarrachement osseux articulaire, une indication opratoire pourra tre dcideen cst. ( mme traitement d'attente )

La luxation isole d'une PIP, DIP ou MP devra tre rduite sous anesthsielocale. La stabilit de l'articulation sera teste durant le mme temps : elle eststable si la contraction active n'engendre pas de d-rduction. S'il y a


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instabilit, le traitement reste le mme en urgence mais cet lment serasignal sur la note de garde. L'intervention sera organise partir de la cst.Remarque: Luxation de la MP d'un doigt long : Frquemment, une rductionest ncessaire foyer ouvert ( cravatage de la tte par un flchisseur ).Si la rduction est impossible sous locale, contacter le chirurgien SOS, il s'agitd'une urgence !

Cas de la luxation rtro-lunaire du carpe : Simple ou complexe ( associe une fracture du scaphode ou stylode du radius ) : elle est une urgencechirurgicale.Son diagnostic ne doit pas tre loup! ( lecture du clich de profil etcomparaison au ct sain).En cas de RX o larchitecture carpienne vous parat bizarre : demanderimmdiatement CT scan.La rduction doit tre immdiate avec stabilisation et ostosynthse F.O sifracture associe.

Contact avec le chirurgien SOS

SECTION 2 : TISSUS MOUS

CHAPITRE 1 : LE REVETEMENT CUTANE.

PLAIES :Cette section n'a pas la prtention d'apprendre quoique ce soit sur latechnique de suture cutane. Ce sera un ensemble de conseils pratiques quel'exprience a permis de colliger.

Suture avec Ethilon 6/0 de prfrence.Attitude de la main au repos : " Le doigt pointe la lsion ; Il a perdu sonflessum de repos " = lsion des flchisseurs. La lsion du flchisseur profondisol( plaie sur P2 ou DIP ) doit tre spcifiquement teste: obtenir la flexion dela DIP en ayant bloqu au pralable les autres flchisseurs profonds.Plaie palmaire de la base du pouce est souvent associe une lsion des nerfscollatraux 1 et 2.Plaie des faces dorsales des MP suspecte de traumatisme par dent lors d'unerixe = arthrotomie MP potentiellement infecte

Par consquent, largissement de la plaie, lavage articulaire, suture de labrche capsulaire, drainage, attelle et antibiotique par voie intraveineuse (clindamycine et ttracycline ou rythromycine chez les enfants en croissance ),hospitalisationMorsure animale punctiforme ou plus large :

- lavage abondant sous locale, dbridage des tissus contus ou suspects- mchage Isobtadine, attelle, surlvation- clindamycine et ttracycline en association.

- rvaluation le lendemain en cst.- Hospitalisation si dlabrement important : rappel du chirurgien SOS pour

salle d'op. en urgence.


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PERTE DE SUBSTANCE : Il faut estimer, en premier lieu, s'il y a associationlsionnelle ( clinique et iconographie )

PURE :En cas de perte de substance cutane pure, de petite surface, on peut raliserimmdiatement en salle d'urgence, aprs lavage et dbridage, une greffecutane mince ( plus de 2 cm moins de 10 )

En surface moindre, la cicatrisation dirige garde toujours toute sacomptence. Pour des surfaces plus tendue, un pansement gras sera ralis etle patient hospitalis. Un "second look" permettra le lendemain de pouvoirorienter le traitement dfinitif, soit greffe semi-paisse soit lambeau pdiculsoit plus, un lambeau libre.

ASSOCIEES : La mise nu des structures tendineuses, avec lsions et suturencessaire, avec fracture sous-jacente, doit, elle, rpondre la loi du "TTMP" (Tout en un temps, mobilisation prcoce ): ostosynthse, suture tendineuse ouautres et lambeau pdicul ou autre.

Contact immdiat avec le chirurgien SOS

CHAPITRE 2 : LES TENDONS.

GENERALITES :

- "Le doigt pointant la lsion". Soit il y a perte du flessum au repos, signant

une atteinte des flchisseurs ; Soit une perte du tonus en extension signantcelle de l'extenseur ; Soit une boutonnire ou un mallet signant une atteinteplus distale.- Toute plaie par verre, mme millimtrique, doit faire l'objet d'une

exploration sous locale (atteinte tendineuse partielle sans trouble clinique,mritant suivant le % de lsion une suture soigneuse : plus de 25% en gnral).- Un tendon doit tre sutur en salle d'opration sous garrot pneumatique et

anesthsie loco-rgionale.- Une rparation tendineuse doit tre couverte par une peau de bonne

qualit et surtout pas par un tissu contus vaguement rapproch par demultiples points ischmiants !

Ceci rentre alors dans le cadre des pertes de substances associesdvelopp dans le chapitre prcdent.

TENDONS EXTENSEURS :

SUIVANT LA CLASSIFICATION DE VERDAN :

ZONE I : Mallet Finger avec ou sans arrachement osseux

- Ferm : attelle de Stax et renvoi en cst.Parfois, une intervention est programme quand le fragment osseux = 30% dela surface articulaire et avec diastasis interfragmentaire de plus de 1 mm.


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- Ouvert : contact avec le chirurgien de garde.arthrodse DIP provisoire avec broche coaxiale et suture minutieuse du

tendon.ZONE II : contact avec le chirurgien de garde.ZONE III : Doigt en boutonnire- Ferm : attelle MP-PIP-DIP et renvoi en cst.- Ouvert: contact avec le chirurgien de garde.ZONE IV, V, VI, VII, VIII : Suture en salle d'opration sous loco-rgionale etgarrot pneumatique: contact avec le chirurgien de garde.

NB : Dans tous ces cas, en lsions tendineuses pures, suivant l'avis duchirurgien de garde, la plaie pourra tre lave et suture pour mise auprogramme le lendemain. Attelle I+ et Augmentin, hospitalisation.Dans les atteintes complexes multi-tissulaires, l'intervention se fera enurgence.

TENDONS FLECHISSEURS :

Quel que soit le niveau, associ ou non, contacter le chirurgien de garde.Il dcidera de l'intervention primaire ou secondaire selon les renseignementsque vous lui fournirez.En cas de lsion isole, sous locale, la plaie sera abondamment rince etsuture ; une attelle bivalve en flexion palmaire du poignet et des doigts seraralise ; Antibiothrapie par Augmentin et hospitalisation. Intervention lelendemain.

En cas de lsions associes, dvascularisation, dlabrement osseux, perte desubstance cutane, l'intervention sera ralise en urgence !


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CHAPITRE 3 : LES ARTERES

La dvascularisation d'un doigt ou de la main est " l'urgence vasculaire".( aspect cyanos, absence de pouls capillaire ).

En cas d'amputation, le segment de membre sera conserv dans un sac enplastique au sec, plong dans une ambiance 0 (mlange eau-glace fragmente). Un segment de membre dvascularis, non amput, doit tre refroidi (ischmie froide ) sans contact direct avec la glace. ( Risque de brlure ). Lechirurgien sera immdiatement contact et, en attente, les mesures classiquesseront prises :

prophylaxie antittanique, ABthrapie par voie intraveineuse( Augmentin ) pr-op. , test de transfusion si grosse perte sanguine, blocaxillaire antalgique et sympathicolythique, RX.

Une plaie vasculaire isole sans dvascularisation ( a. cubitale, arcadepalmaire, a. digitale ) est souvent associe l'atteinte d'une autre structurenerveuse et/ou tendineuse. Ce n'est en gnral pas elle qui prend le "devant"de la clinique. Sa rparation se fera en secondaire en mme temps que le gestesur les autres structures. Prvenir le chirurgien de garde.Hospitaliser aprs suture cutane et attelle antalgique. Dbuterl'antibiothrapie IV ( Augmentin). Ne pas faire dhmostase laveugle pardes clamps (risque dabmer plus les lsions ou de crer dautres dgats). Lasuture cutane + compression-surlvation du membre suffisent stopperlhmorragie

CHAPITRE 4 : LES NERFS

Il s'agit d'une structure dont l'atteinte peut tre isole ( nerf collatral, nerfmdian ) mais qui, le plus frquemment, est associ une lsionvasculaire et/ou tendineuse.Dans tous les cas de figure ( l'exception d'une association unedvascularisation ), la suture se fera en secondaire: lavage, suture cutane,attelle antalgique, antibiothrapie, hospitalisation. Prvenir le chirurgien pour

qu'il puisse organiser son programme du lendemain.NB: Au niveau du nerf collatral : l'hypoesthsie (et non l'anesthsie ) d'unehmi-pulpe objective le plus frquemment une neuropraxie du nerf. Sonexploration n'est pas ncessaire. En faire mention dans la note de garde pour lesuivi : une exploration secondaire pourrait s'avrer indispensable pourcorrection d'un nvrome ou non-rcupration satisfaisante.

SECTION 3 : AUTRES LESIONS TISSULAIRES

CHAPITRE 1 : LES BRULURES THERMIQUES.

1er degr : ( rythme ) - Trempage Hibitane


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- Pansement Flamazine, compresses interdigitales- Antalgiques mineurs - consultation le lendemain

2me degr (phlyctnes ) - Idem + affaissement doux de la phlyctne- Ncessite parfois un petit dbridage en salle d'op.

en fonction de l'volution3me degr (escarre blanchtre ou grise )

- Prvenir le chirurgien de garde- Excision-dbridage en salle d'op.- Couverture par pansement biologique- Compresses interdigitales - attelle en position I+- Pansement quotidien- Prparation une greffe future

CHAPITRE 2 : LES BRULURES CHIMIQUES.

Acides forts : Chlorhydrique, sulfurique, fluorhydrique.Bases fortes : Soude, potasse.

L'action de l'agent chimique continue et progresse en profondeur. La qualitdes premiers soins et leur rapidit est donc capitale !

- Lavage grande eau, immdiat, abondant et prolong (douche-jet )- Agents tamponns : solution de bicarbonate sodique 5% (acides )

solution d'acide borique 5% (soude )- Ac. Fluorhydrique: - lavage grande eau

- bain dans solution glace sulfate de magnsie 3%- infiltration intradermique de gluconate calcique 10%

ou mieux, intra-artrielle

- hospitalisation pour surveillance, cartographiequotidienne des lsions, parage si ncessaire, reconstruction...

CHAPITRE 3 : LES BRULURES ELECTRIQUES

Brlures par le courant domestique : par prhension- brlure 2me degr pulpaire : phlyctnes avec couvercle pais

excision et pansement Flamazine, antalgiques puissants et cst.le lendemain

- brlure 3me degr avec escarres : contacter le chirurgien de garde

escarrectomie sous narcose, hospitalisation - "look" quotidienreconstruction

Brlures par le courant industriel : plus svre : passage du courant mais,galement, lectro-traumatisme. Ceci engendre, en consquence, des troublessystmiques et notamment rnaux avec Crush Syndrome potentiel. Il y a doncnotion de ranimation". On notera une lsion locale d'entre et de sortie, avec,sur ce trajet, un effet dlectrocoagulation ; dveloppement immdiat dethrombose des axes vasculo-nerveux, ncrose tissulaire subsquente.Contacter le ranimateur et le chirurgien de garde ! Exploration immdiate:

- escarrectomie (cutane, musculaire... )- aponvrectomie largie (syndrome des loges )- soins quotidiens, cartographie, pansements biologiques


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- ranimation gnrale- reconstruction faisant souvent appel aux lambeaux pdiculs

ou libres.

CHAPITRE 4 : PLAIES PAR INJECTION SOUS PRESSION.

Ex.: pistolet de peinture, de graissage, de sablage...!!! Aspect bnin de la plaie !!! Contacter le chirurgien de garde

Urgence de raliser une dcompression digitale par incision de dcharge =une aponvrotomie digitale (incision longitudinale sur toute la longueur dudoigt jusqu'au contact osseux )Si la lsion est la paume, aponvrotomie sera dorsale entre chaquemtacarpien associ galement l'exploration palmaire + excision tissuncrotique.


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COLONNE VERTEBRALE (Dr LAMBERT)

PATHOLOGIES NON TRAUMATIQUES DU RACHIS- cervicalgies- cervi-brachialgies- dorsalgies- lombalgies

Les causes en sont multiples (traumatisme pass inaperu, hernie discale,dchirure discale, torticolis , lumbagos , maladie rhumatismale, arthrose,spondylolyse, kyste anevrysmal, ostome, spondylodiscite, mal de Pott,affections touchant dautres organes avec douleur rapporte au rachis,mtastases, mylome, leucmie.). Cest la douleur qui amne le patient consulter en urgence et ce qui compte cest de le soulager.- Pratiquer un interrogatoire complet afin dorienter le diagnostic- Examen clinique du rachis bien entendu mais galement auscultationpulmonaire (pneumothorax, noplasie), examen abdominal (affectionpancratique, rnale, gyncologique..)- Demander toujours des RX et ventuellement une biologie complte avectests hpatiques, pancratiques, marqueurs inflammatoires, srologierhumatismale (W-R, Latex), acide urique, ventuellement srologieinfectieuse et hmocultures ainsi quun examen durine.- Faire revenir le patient dans les 72 heures en consultation pour juger delefficacit du traitement en ayant pris soin de prescrire :

- Un avis neuro + EMG si signes neurologiques voluant depuis + de 15jours

- Des RX particulires- Un CT scan de la rgion douloureuse- Une ventuelle scintigraphie osseuse du corps entier- Repos, AINS si non contre-indiqus, antalgiques de classe 1,

myorelaxants, kinsithrapie si on est certain quil nexiste pas dherniediscale ou fracture

NB : Spine Unit de lhpital ([email protected]) 065/392222

COLONNE CERVICALERemarques gnrales

- Les lments de stabilit de la colonne les plus importants sont le respect dumur postrieur et lintgrit du complexe disco-ligamentaire- Tout polytraumatis doit tre suspect dune lsion cervicale avectroubles neurologiques jusqu preuve du contraire- Tout polytraumatis grave et surtout en coma doit subir une RX de sacolonne cervico-dorso-lombaire (10 20% de lsions mconnues du rachiscervical suprieur ! )- RX de face + clich bouche ouverte, de profil en tirant sur les bras pour biendgager la charnire cervico-dorsale, de gauche et droit

- Des signes cliniques radiculairessignifient une lsion visible au niveau destrous de conjugaison- Des signes cliniques mdullairessignifient une stnose du canal rachidien


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- On peut avoir un traumatisme grave du rachis cervical et radiologiquementune colonne qui semble tre en position normale. Des lsions disco-ligamentaires peuvent tre lorigine de 30 50 % des dplacementssecondaires ! Une RX qui semble ngative doit faire rechercher des signes RXindirects de lsion ou faire raliser, en prsence dun senior, des RXdynamiques- La RX de profil jusqu la charnire cervico-dorsale (C7-D1), bien analyse,donne 90 %des diagnostics !

- A analyser :- Refoulement axe aro-digestif par ventuel hmatome rtro-pharyngsignifiant une atteinte de la colonne antrieure- Alignement des corps vertbraux : ant ou rtrolisthsis signant le niveau

lsionnel


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- Notion despace de scurit: sur la RX de profil, on doit pouvoir mettre lataille dun corps vertbral dans lespace du canal rachidien (mesureapproximative pour raliser si on a un canal cervical troit)- Tassements vertbraux, comminution- Dcouverture articulaire- Billement inter-pineux

- RX de FACE

- A analyser :- hauteur des corps vertbraux- alignement des apophyses pineuses- mesure de la distance inter-pdiculaire et de la distance inter-pineuse

- RX de 3/4

A analyser :- pdicule- trou de conjugaison- apophyses articulaires- articulations de LUSCHKA unco-vertbrales (uncus)

Classifications des traumatismes du rachis cervical (TRC)

- Multiples- Savoir classifier des traumatismes de la colonne est videmment importantcar cela induira une attitude thrapeutique (chirurgicale ou conservatrice) maisil importe surtout de reconnatre une lsion grave dune lsion bnigne


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- Certaines, comme celle de LOUIS, sont bases sur un score dinstabilit- 1 systme vertical 3 colonnes : 3 x 1/3 des charges- 1 antrieure statique = empilement des corps vertbraux- 2 postrieures dynamiques = empilement des massifs articulaires Dr et G- 1 systme horizontal et mtamrique : 3 arches osseuses reliant les colonnes- couple butes osseuses-freins ligamentaires- score dinstabilit 2- colonne antrieure = 2- colonne postrieure = 1.5- massif articulaire et / ou lame = 0.5- apophyse pineuse et / ou apophyse transverse = 0.25- celle dARGENSON analyse les mcanismes lsionnels en fonction du vecteurde force dominant et est plus proche de la ralit clinique


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- Lsions en compression : 33 % des TRC toujours une composante osseusesouvent compression + flexion Tassement cuniforme antrieur : 3 % Burst # : 7 % (90 % C7 !) Tear-drop # : 23 %

- Lsions en flexion distraction : 28 % des TRCAtteinte colonne antrieure et 2 colonnes postrieuresDifficile de les classer clairementSvrit des lsions en fonction de latteinte du Ligament Vertbral CommunPostrieur (LVCP) Entorses bnignes (whiplash injuries) Entorses graves : 14 % # - dislocation bilatrales des massifs articulaires : 9 %

- Lsions en rotation : 39 % des TRCaxe de rotation du mouvement vertical travers 1 des 2 colonnespostrieuresmouvement contrl par la partie postrieure du disque + LVCP # unilatrale du massif articulaire : 20 % F.S.M.A : 10 % Luxation unilatrale du massif articulaire : 9 %Syndrome RX de lantlisthsis cervical latralis (signe de DOSCH)

- on peut diviser arbitrairement diviser la colonne cervicale en rachis cervicalsuprieur (C0-C2) et rachis cervical infrieur (C3-Th1) car les traumatismessont diffrents :


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Rachis cervical suprieur : luxations rotatoires C0-C1 ou C1-C2, fracture delatlas (masses latrales, Jefferson, Ramon-Soler), diffrentes fractures delodontode (dent de laxis, corps et pdicules de C2). Ces fractures sont sournoises car dun diagnostic difficile


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Rachis cervical infrieur : luxations, entorses graves, burst #, tear-drop #,FSMA.......

mcanismes lsionnelsHyperflexion :

- Rachis cervical infrieur (surtout C5)- Compression sur corps vertbral et traction sur arc neural- Lsions mdullaires par :- Etirement partie postrieure moelle- Compression antrieure osseuse ou discale : ischmie- Rupture mdullaire rare- Rupture successive de diffrents lments fonction de lintensit dutraumatisme- Ligament inter-pineux : entorse bnigne- # apophyse pineuse- Partie postrieure du disque + LVCP : entorse grave- luxation intervertbrale antrieure- ! au rachis qui revient en position normale aprs le traumatisme(signes RXindirects, RX dynamiques) !

hyperflexion + rotation : luxation facettes articulaires, luxation rotatoire C0- C1,C1-C2hyperflexion + compression : lsions selon le pivot du mouvementdistraction :

- surtout rachis cervical suprieur- lempilement des apophyses pineuses augmente la rsistance- lsions mdullaires par :- mcanisme de la pince- canal troit (la moelle occupe environ 50 % du canal cervical)- Rupture successive de diffrents lments fonction de lintensit dutraumatisme- LVCA + partie antrieur du disque : billement discal antrieur, entorse

cervicale antrieure- # coin infrieur vertbre sus-jacente- subluxation postrieure du corps vertbral- # ou luxation intervertbrale postrieure

distraction + compression :

- # lames ou des apophyses pineuses- # apophyse articulaire suprieure de la vertbre sous-jacente- luxation intervertbrale antrieure

- lsion C1-C2

distraction + rotation :


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- luxation rotatoire postrieure C1- # 1 apophyse articulaire + / - subluxation- FSMA

examen clinique des TRC

- score de YALE moteur et sensitif (0-5)M0 = absence de toute activit musculaireM1 = contraction musculaire visible mais inefficaceM2 = mouvement possible aprs limination de la gravitM3 = mouvement possible contre la gravitM4 = mouvement possible contre rsistanceM5 = force normale

S0 = anesthsieS1 = prservation de la sensibilit douloureuseS2 = sensibilit douloureuse et tactile reconnueS3 = sensibilit douloureuse et tactile + sens des positionsS3+ = comme S3 avec sensibilit discriminative possibleS4 = sensibilit normale

- ROT, Rflexes cutano-muqueux et rflexes pathologiques- TR, examen de prine, priapisme ventuel- Muscles respiratoires- Tonus musculaire

- Attitude et gestualit spontane des membres- Neuro :Parsie partielle ou totale du diaphragme : racines C3 et C4Parsie biceps et deltode + diminution rflexe bicipital + douleurs ouhypoalgsie latrale sur lpaule : C5Parsie radiaux et long supinateur + diminution ou abolition rflexe bicipital+ dermatome cte radial bras-avant bras-pouce : C6Parsie triceps, flchisseurs des doigts + diminution ou abolition rflexetricipital + dermatome dorso-latral jusquau doigts 2 4 : C7Parsie petits muscles de la main + diminution rflexe tricipital + dermatome

de C7 avec atteinte du 5medoigt : C8


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Dermatomes

Syndromes neurologiques

- BROWN-SEQUARD : lsion mdullaire incomplte unilatrale- KAHN-SCHNEIDER : contusion antrieure de la moelle avec paralysie M.S +sphincters- ALAJOUANINE-SCHNEIDER : TRC sur canal cervical troit- ROUSSY-LHERMITTE : contusion postrieure de la moelleLsions associes

- Dissection des carotides : cervicalgies + cphales + Claude Bernard Horner+ paralysie du XII- Dissection des vertbrales : 50 % squelles neuro graves 25 % dcs syndrome de WALLENBERG (troubles sensitifs et troubles de lquilibre)- Trauma du larynx et de lsophage cervical- Trauma crnien

Signes RX lmentaires

Les examens complmentaires se feront toujours en prsence dun mdecinPRUDENCE dans la mobilisation du patient (minerve, plusieurs personnes...)

Avulsions marginales(clich RX de profil)Billement unco-vertbral (clich de ) : diastasis inter-corporal danslarticulation de LUSCHKAListhsis (clich de profil) : dplacement intervertbral par rapport lavertbre sous-jacenteMesure en % : taille dplacement / taille du plateau vertbralSi >25 % = instabilit disco-ligamentaire majeure


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Signe du bonnet dne(clich de profil) :le bonnet = massif articulaire et loreille = apophyse articulairetraduit une luxation unilatrale ou une fracture dun massif articulaireinterligne articulaire horizontal(clich de face)normalement non visiblevisible en cas de fracture du massif articulaire avec bascule, donnant unaspect carr au massif articulaireCouverture articulaire (clich de profil) : si > 50 % traduit une entorsecervicale grave

Billement inter-pineux(clich de profil)Billement discal antrieur(clich de profil) : traduit une lsion du ligamentvertbral commun antrieur (LVCA)antlisthsis cervical latralis (sur clich de ) : luxation unilatrale,fracture massif articulaire, Fracture sparation du massif articulaire (FSMA)4 incidences RX1 signe / incidence avec 3 signes + et 1 signe signes +: De face : dviation apophyse pineuse ct ls

De profil : discret antlisthsis de : billement unco-vertbral ct ls et diminution du trou deconjugaison

signe ct sain


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CT scan

- Pour prciser les lsions osto-articulaires- Avant traitement

Mylo myloCT

-

Aprs rduction- Pour prciser les lsions radiculo-mdullaires- Pour exclure une ventuelle hernie discale

RMN

- Contre-indication : monitoring, attelle, choc- Indications : cf. Mylo, dficit neuro partiel, pour prciser lsions disco-ligamentaires- En aigu : Hmatome E.D, Hmatome S.D, ncrose ischmique, cavitsdhmatomylie, hernie discale, lsions disco-ligamentaires- En chronique : bilan des lsions mdullaires

TRAITEMENT

- Antalgiques aprs examen neuro- Solumedrol selon schma la garde : 30 mg / kg la 1re heure dutraitement puis 5,4 mg / kg x h pdt 23h si donn dans les 3 premires heuresqui suivent le trauma ou pdt 48h si donn dans les 3 6 heures qui suivent letraumatisme. Attitude discute mais en gnral nous la pratiquons.- En cas de lsion neurologique :Rduction en urgence soit orthopdique s

Documents

174586635-76463120-Urgences-Orthopediques.pdf