17284559 Mantenedores y Recuperadores de Espacio

A. Lucea, P. Echarri

88 Ortodoncia Clínica 2002;5(2):88-98

Resumen

En el presente artículo se realiza una revisión de los man-tenedores y recuperadores de espacio, así como se ana-lizan sus indicaciones y contraindicaciones.

Palabras clave: Mantenedores de espacio. Recuperadoresde espacio.

Summary

In this article we make a revision of the appliances tomaintain or to gain space, as well as there are studied theindications and contra indications.

Keywords: Space maintainer. Space regain.

Introducción

En la dentición mixta nos encontramos diferentestipos de espacios:

– Espacios interdentarios

– Espacios de primate

– Espacio de deriva

Espacios interdentarios

Cuando erupcionan los dientes temporales no pre-sentan diastemas pero hacia los 5 ó 6 años, el cre-cimiento de las arcadas dentarias provoca la apari-ción de diastemas entre los incisivos. De esta for-ma podemos constatar que habrá suficiente espa-cio para la erupción de los incisivos permanentes.Es decir que un paciente que presenta los incisivostemporarios bien alineados y con correctos puntosde contacto a los 6-7 años, seguramente presenta-rá apiñamientos con las piezas definitivas, a menosque presente diastema del “mono” o espacio deprimate.

Revisión Ortodoncia Clínica 2002;5(2):88-98

Antonio LuceaPablo Echarri

Mantenedores y recuperadores de espacio

Espacio de primate

El crecimiento de las arcadas a los 5-6 años tam-bién se puede verificar como un diastema mayor ante-canino superior y post-canino inferior en vez dediastemas múltiples inter.-incisivos. Este diastematambién nos hace predecir suficiente espacio para laalineación de las piezas permanentes.

Espacio de deriva o de Nance

Este espacio surge de la diferencia de tamaño de loscaninos y molares temporarios con sus recambiospermanentes: caninos y premolares. Este espacio secalcula de 1,7 mm en cada hemi-arcada superior yde 2, 3 mm en cada hemi-arcada inferior. Es discu-tida la mantención de este espacio para la alinea-ción de las piezas permanentes, ya que es utilizadopor algunos autores mientras que otros estudios re-flejan que la utilización de este espacio tiene un altoíndice de recidiva.

La pérdida de espacio durante la época de recambiopuede surgir de alguna de las siguientes situaciones:

– Pérdida prematura de piezas temporarias.

– Pérdida de diámetro mesio-distal de las piezastemporarios por ejemplo por caries.

– Presión mesial por la erupción de las piezas pos-teriores.

Por todo esto, el mantenimiento o la recuperaciónde espacio es una situación corriente en la clínica deortodoncia debido a la pérdida prematura de las pie-zas temporarias.

Mantenedores de espacio

Los mantenedores de espacio se utilizan para la pre-vención de la pérdida de longitud de arcada facilitan-

CorrespondenciaAntonio Lucea Marchador

Plaza Virgen del Pilar 3,bajos

L’Hospital de Llobregat08906 Barcelona


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do la erupción de los dientes subyacentes y sin inter-ferir en la erupción de los antagonistas.

Los mantenedores deben cumplir con las siguientescondiciones:

– Permitir la erupción y la evolución normal de losdientes permanentes.

– Si es posible, deben restablecer la funciónmasticatoria.

– Si es posible, deben restablecer las funciones dedeglución, fonación y la estética.

No se utiliza un mantenedor:

– si se observa ausencia de tejido óseo sobre lacorona de la pieza a erupcionar

– si la discrepancia dento-alveolar es muy positiva

– si presenta agenesia de la pieza definitiva y éstano se va a reponer.

Los factores que influyen en la selección del mante-nedor son:

– Edad dentaria (tiempo que falta para el recam-bio)

– Arcada dentaria (el cierre de espacio es más len-to en la mandíbula que en el maxilar Superior.

– Tipo de oclusión (si el paciente presenta másanomalías de oclusión como mordida cruzadaposterior, etc.)

– Presencia de hábitos orales o disfunciones comodeglución atípica o dislalias.

– Zona de la arcada donde ocurre la pérdida (zonaanterior o posterior).

Se debe utilizar siempre el aparato más sencillo po-sible para facilitar la higiene de la zona por parte delniño y para minimizar las molestias que ocasiona suutilización.

Se pueden clasificar en:

– fijos

– removibles

Mantenedores de espacio removibles

Placa de Hawley modificada(Figuras 1 y 2)

Es una placa activa con los elementos que esténindicados a la que se añade un diente de prótesisque mantiene el espacio. Se incluye un tornillo deexpansión para acompañar el crecimiento.

Están indicadas en pérdidas dentarias múltiples, bi-laterales, grupo anterior, y para recuperar

funciones (masticación, deglución, pronunciación) ycuando la placa activa esté indicada ortodóncica-mente.

Requiere la colaboración del niño. Se limpia con ja-bón neutro y para la eliminación de placa o sarro sepuede utilizar ácido cítrico (zumo de limón o vina-gre) En las visitas de control se puede sumergir du-rante 10 minutos en una solución desinfectante enun baño de ultrasonidos

Termomoldeables (Figuras 3 y 4)

Se construyen con una lámina de policarbonato de 1mm de espesor y cubren todo el diente y 2 mm deencía palatina. En vestibular no tiene contacto conla encía gingival. Se coloca un diente de prótesis enla zona de extracción y su construcción es inmediataa la extracción.

Figura 1.Placa Hawley modificadacomo mantenedor deespacio (vista oclusal)

Figura 2.Placa Hawley modificadacomo mantenedor deespacio (vista frontal)



Mantenedores de espacio fijos

No requieren la colaboración del paciente ya quevan cementados y sólo pueden ser retirados por elortodoncista.

Mantenedor de espacio fijo a banday asa (Figuras 5, 6 y 10)

Es un dispositivo de fácil elaboración. Se adapta unabanda al diente pilar, se toma una impresión de arras-tre, se conforma el asa, se inmoviliza con cera (Fi-gura 7) y se fija con los electrodos manuales de lasoldadora eléctrica (Figura 8). La unión se refuerzacon soldadura de plata. Para no afectar las propieda-des del alambre se dirige la llama al exceso del arco(Figura 9).

Se puede añadir un descanso oclusal para el otrodiente adyacente y así evitar la inclinación del man-tenedor hacia el espacio de extracción.

Es recomendable cementar el asa al otro diente paraaumentar la retención.

No restaura la función ni impide la extrusión del an-tagonista.

Mantenedor de espacio fijo a coronay asa (Figura 11)

Es un dispositivo de fácil elaboración. Se adapta unacorona al diente pilar, se toma una impresión dearrastre, se construye igual al de banda-asa.

Se utiliza cuando la corona del diente pilar requiereser reconstruido.

Mantenedor de Gerber (Figuras 12 y 13)

Se usa una banda o corona en el diente pilar (segúnsu integridad anatómica) a la que se le suelda untubo. Dentro del tubo se coloca el asa de alambre

Figura 3.Mantenedor

termomoldeable(vista frontal)

Figura 4.Mantenedor

termomoldeable(vista oclusal)

Figura 5.Mantenedor de espacio

fijo a banda y asa(vista oclusal)


fijo a banda y asa(vista lateral)

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que va a buscar al diente contiguo. Se marca elalambre a la distancia requerida y se suelda.

Se pueden comprar prefabricados (bandas o coronascon tubos soldados) y con diferentes tipos de asaspara soldar (Figura 14).

No restaura la función masticatoria ni contiene alantagonista.

Figura 7.Mantenedor de espaciofijo a banda y asa.Banda adaptada y asaconformada einmovilizada con cera

Figura 8.Mantenedor de espaciofijo a banda y asa.Fijando el asa a la bandacon los electrodosmanuales de la soldadoraeléctrica

Figura 9.Mantenedor de espaciofijo a banda y asa.Reforzando con soldadurade plata. La llama delsoldador se dirige alexcedente de alambrepara no modificar laspropiedades de la zonaútil de alambre

Figura 10.Mantenedor de espaciofijo a banda y asacementado en boca

Figura 11.Mantenedor de espaciofijo a corona y asa(vista oclusal)

Figura 12.Mantenedor de espaciofijo preformadade Gerber con bandas

Mantenedor de Mayne(Figura 15)

Mantenedor con sólo un brazo de alambre que llegahasta el diente contiguo a la extracción.

Es más cómodo pero más elástico.

Tampoco es funcional ni contiene al antagonista.

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Mantenedor de Sannverd

Es un hilo de latón ajustado a las coronas de losdientes vecinnos al espacio de extracción y el espa-cio se mantiene con un muelle pasivo. Se cementadirectamente sobre los dientes. Su única ventaja seríasu construcción inmediata en clínica.

Tampoco es funcional ni contiene al antagonista.

Mantenedor a coronas o bandas y barrasdobles (Figuras 16 y 17)Se usan dos bandas con 2 alambres (vestibular ylingual) soldados a ambas bandas. Se usa cuando elmantenedor normal se descementa, ya que este tie-ne mucha más retención. Se recomienda conformarun asa en “U” (Figura 18) o un loop circular (Figura19) para permitir su readaptación si fuera necesario

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fijo preformadade Gerber con coronas

Figura 14.Tipos de asas

preformadas para soldara los mantenedores

preformados de Gerber


fijo de Mayne(vista oclusal)


fijo con 2 bandas y barrasdobles (vista oclusal

en modelo)


fijo con 2 bandas y barrasdobles (vista oclusal

en boca)


fijo con 2 bandas y barrasdobles con asa en “U”



(por ejemplo si se descementa y el paciente no acudeinmediatamente para re-cementar el mantenedor).

Mantenedor de espacio con coronascomo pónticos

En el modelo de yeso ajustamos dos coronas a laspiezas adyacentes al espacio de extracción y unatercera corona de acero inoxidable (rellenada de re-sina) o diente de prótesis que será soldado a ambas

coronas con un alambre vestibular y otro lingual. Esfuncional y contiene al antagonista.

Mantenedor con rompe-fuerzas(Figuras 20 y 21)

Sus partes son: una banda en cada pieza contigua alespacio de extracción, un alambre en “L” soldado auna de ellas y que encaja en un cajetín vertical sol-dado a la otra banda.

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Figura 19.Mantenedor de espaciofijo con 2 bandas y barrasdobles con loop circular

Figura 20.Mantenedor de espaciofijo con rompe-fuerzas(vista oclusal)

Figura 21.Mantenedor de espaciofijo con rompe-fuerzas(vista lateral)

Figura 22.Arco lingual inferior comomantenedor de espacio





Arco lingual como mantenedorde espacio (Figuras 22, 23 y 24)

Se realiza con alambre de 0, 8 ó 0,9 mm diámetroy se utiliza en la arcada inferior.

Está indicado en pérdida múltiples o cuando se de-sea un control hasta el recambio dentario comple-to. Se puede hacer fijo o removible con cajetines.Debe ser pasivo para evitar movimientos no desea-dos.

Barra Transpalatina o de Goshgariancomo mantenedor de espacio(Figuras 25 y 26)

Consta de bandas en los dos primeros molares y unalambre de 0.036” que cruza el paladar sin contac-to mucoso. Puede ser fijo (soldado) o removible (concajetines).

Está indicado en pérdidas bilaterales y en pacientescon requerimiento mínimo de anclaje (cúspides ínte-gras y afiladas, pacientes braquifaciales)

Botón de Nance como mantenedorde espacio (Figuras 27 y 28)

Consta de bandas en ambos primeros molares supe-riores y arco palatino con botón de resina.

Indicado en pacientes con requerimientos máximosde anclaje.

No es conveniente mantenerlo mucho tiempo en bocapor la posible úlcera palatina.

Mantenedor telescópico(Figuras 29, 30 y 31)

Se usa para dientes anteriores en maxilares en cre-cimiento.

Consta de bandas en ambos primeros molares. Enuna se suelda un tubo que se adapta siguiendo lassuperficies palatinas de los dientes y al que se sueldael diente de prótesis. En la otra banda se suelda unalambre que se adapta también a las superficieslinguales de los dientes de la otra hemi-arcada yacaba introduciéndose en el tubo de la otra mitad.

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Figura 25.Barra Transpalatina

o de Goshgarian comomantenedor de espacio

Figura 26.Barra Transpalatina

o de Goshgarian comomantenedor de espacio

Figura 27.Botón de Nance como

mantenedor de espacio

Figura 28.Botón de Nance como

mantenedor de espacio



De esta forma el el alambre puede deslizarse pordentro del tubo a medida que el maxilar crece sinlimitar su crecimiento.

Mantenedor con guía eruptiva(Figuras 34 y 35)

Se debe enviar modelo y radiografías al laboratorio.Se adapta la banda en el modelo (Figura 32) y semide la distancia hasta el primer molar y la profun-didad del mismo en el reborde alveolar y se trasla-dan las medidas al modelo (Figura 33).

Se recorta el modelo, se adapta una lámina de ace-ro inoxidable de 0,5mm o asa de alambre de 0,9mm y se suelda a la banda (Figura 24).

Está indicado para casos en que se pierde el 2do.molar temporario antes de la erupción del 1er. mo-lar permanente, pero está contraindicado en casosde endocarditis bacteriana por mantener abierta unaposible vía de ingreso de microorganismos.

Es mejor la confección previa a la extracción y elcementado en el mismo acto quirúrgico. Se requierecontrol Rx durante el cementado para comprobarque la lámina queda por mesial del primer molarpermanente.

Mantenedores propioceptivos(Figuras 36 y 37)

Se basan en la estimulación del ligamentoperiodontal (receptores propioceptivos) para guiaral germen del primer molar permanente en su libreerupción. Consta de una banda adaptada al primermolar temporario y un asa de alambre que ejercepresión sobre la mucosa. La presión se aplica a 1mm de profundidad. En el maxilar inferior es sufi-ciente con una banda-asa pero, en el maxilar supe-rior, es necesario buscar anclaje en las coronascontralaterales uniendo las dos bandas con una ba-rra transpalatina. Es menos agresivo que el mante-nedor con guía eruptiva.

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Figura 29.Mantenedor de espaciotelescópico



Figura 32.Mantenedor con guíaeruptiva.Banda adaptadaal modelo



Recuperadores de espacio

Están indicados cuando se ha producido una pérdidaprematura de dientes temporales y se ha perdidoparte del espacio para la pieza subsiguiente.

Se pueden clasificar en:

– removibles

– fijos

Recuperadores de espacio removibles

Placa activa modificada comorecuperador de espacio (Figura 38)

Se trata de una placa activa con un tornillo a niveldel espacio desdentado.

La mayor ventaja es que actúa sobre el rebordealveolar estimulando la erupción de la pieza.

Definitiva y que es funcional porque contiene al anta-gonista a través de la porción de resina que se agre-ga en el espacio edéntulo. Requiere de la colabora-ción del paciente para su utilización.

Recuperadores de espacio fijos

Recuperador a bandas y muelles(Figuras 39, 40)

Consta de bandas en ambas piezas vecinas al espa-cio dendentado a las que se le sueldan tubos envestibular y lingual. Luego se adaptan arcosseccionales de 0,4mm o 0,5mm de diámetro y mue-lles comprimidos.

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34 36

Figura 33.Mantenedor con guía

eruptiva. Se mide en laradiografía la distancia

hasta el primer molar(todavía sin erupcionar)tanto hacia distal como

en profundidady se trasladan ambasdistancias al modelo


eruptiva. Se hace unaranura en el modelo

acorde con las medidastomadas y se adapta una

lámina de aceroinoxidable de 0,5 mmde espesor. Se suelda

lámina a la banda


eruptiva (vista oclusal)

Figura 36.Mantenedor propioceptivo

(vista lateral)



No son funcionales porque no contienen al antago-nista.

Recuperador de Gerber modificado(Figuras 12 y 13)

Son prefabricados y se agrega un muelle al mismomantenedor preformado con banda o corona.

Recuperador de García-Godoy(Figura 18)

Se puede usar como recuperador un mantenedor de2 bandas y barras dobles con asas en “U”, abriendoel asa para recuperar el espacio.

Recuperador de Mayne (Figura 15)

Se puede usar el mantenedor de Mayne comorecuperador activando el alambre, al que inclusivese le puede agregar un asa en activación.

Indicaciones

Es imprescindible la radiografía previa para com-probar la presencia de la pieza definitiva, así comosu posición y estado. Si están calcificados más de2/3 de la raíz, sólo se controla el caso, ya que seespera una erupción próxima de la pieza definitiva.Si por el contrario presenta una calcificación me-nor, se indica un mantenedor si el espacio es sufi-ciente o un recuperador, si se ha perdido parte delespacio.

Pérdida de incisivos temporalessuperiores

Si un paciente presenta una pérdida prematura deun incisivo superior temporario y las piezas definiti-vas presentan una escasa calcificación de su raíz, esconveniente la mantención del espacio, de lo con-trario de realiza el control. Evidentemente es mejorla prevención e indicar protectores bucales en casode que practiquen deportes peligrosos.

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Figura 37.Mantenedor propioceptivo(vista oclusal)

Figura 38.Placa activa modificadacomo recuperadorde espacio

Figura 39.Recuperador fijo deespacio con 2 bandas,tubos soldados envestibular y lingual,arcos seccionalesde alambre y muellescomprimidos(vista oclusal)

Figura 40.Recuperador fijode espacio con 2 bandas,tubos soldadosen vestibular y lingual,arcos seccionalesde alambre y muellescomprimidos(vista lateral)



El mantenedor es importante por la implicación es-tética y la afectación psicológica que pueda presen-tar el paciente, pero también para preservar la fono-vocalización y no establecer un hábito de deglucióncon interposición lingual.

Si sólo se ha perdido un incisivo se puede indicar eluso de un mantenedor telescópico, si se han perdidomás dientes se puede utilizar un termomoldeado conla pieza o una placa activa con la pieza. Las placasactivas con dientes protésicos están especialmenteindicados si el paciente presenta además otro tipo demaloclusión y se diseñará la placa para corregirla.

Pérdida de incisivos inferiores

El riesgo de colapso es muy grande por lo que secoloca mantenedor removible o arco lingual con dien-te, siempre y cuando la calcificación de los incisivosdefinitivos sea insuficiente.

Pérdida de caninos temporales

Si la línea media se desvía menos de 2 mm se colo-ca arco lingual. En desviaciones mayores y con dis-crepancias dento-alveolares más negativas, se pue-de indicar la exodoncia del canino contralateral ycontinuar con un programa de extracciones seriadas.

Pérdida del primer molar temporario

Si los primeros molares están en clase I y no presentadiscrepancia dento-alveolar se indican controles. Encaso contrario se indica mantenedor o recuperador.

Pérdida del segundo molar temporario

Si el primer molar no ha erupcionado se indica unmantenedor con guía eruptiva (contraindicado enendocarditis bacteriana). En estos casos es mejorutilizar un mantenedor propioceptivo.

Pérdida de múltiples piezastemporarias

Indicamos la colocación de un mantenedor removiblepara recuperar las funciones, especialmente lamasticación si las pérdidas son posteriores y la de-glución y fonación si las pérdidas son anteriores.

Si el paciente es poco colaborador, es preferible in-dicar un arco lingual para el maxilar inferior, o unaBarra de Goshgarian o Botón de Nance para el maxi-lar superior.

Conclusiones

1. El mantenimiento de espacio es una tarea clíni-ca habitual en la clínica de ortodoncia, odonto-pediatría u odontología general.

2. Es vital la colaboración del niño para manteneruna correcta higiene de la zona y para evitardescementados.

3. A igualdad de eficacia, se escogerá siempre elaparato más sencillo.

4. Controlaremos regularmente al paciente

5. (cada 3 meses) retirando el mantenedor con laerupción de la pieza definitiva.

Bibliografía

Nova García MJ. de. Mantenimiento del Espacio. Capítulo4 de “El Manual de Odontología” de José JavierEcheverría García y Emili Cuenca. Barcelona: Ed. Masson– Salvat Odontología, 1995;1155-69.

Echarri P. Syllabus de Aparatología Removible. Barcelona:Ladent SL, 1992.

McDonald RE, Hennon DK, Avery DR. Tratamiento de losproblemas de espacio. Odontología Pediátrica y delAdolescente. Panamericana, 1987;677-711.

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