Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del

virus chikungunyaen las Amricas

525 Twenty-third Street, N.W.,

Washington, D.C. 20037,

United States of America

PRE

PAR

ACI

N Y

RE

SPU

EST

A A

NTE

LA

EV

EN

TUA

L IN

TROD

UCC

IN

DE

L VI

RUS

CHIK

UN

GUN

YA E

N L

AS

AM

R

ICA

SO

PS/

CD

C

Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del

virus chikungunya en las Amricas

Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuenteOrganizacin Panamericana de la SaludPreparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las AmricasWashington, D.C.: OPS, 2011

ISBN: 978-92-75-31632-0

I. Title

1. CONTROL DE VECTORES 2. CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 3. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA 4. BROTES DE ENFERMEDADES 5. VIROSIS - transmisin6. TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO 7. AMRICAS

NLM QX 650.DA1

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a Servicios Editoriales, rea de Gestin de Conocimiento y Comunicacin (KMC), Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

Organizacin Panamericana de la Salud, 2011. Todos los derechos reservados.

Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.

La Organizacin Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la informacin que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Panamericana de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin.

Crditos de la fotografas:Portada: (mosquito Aedes aegypti) CDC/ Prof. Frank Hadley Collins, Dir., Center for Global Health and Infectious Diseases, Univ. of Notre Dame.

Pgina 8: Pr. Fabrice Simon. Department of Infectious Diseases and Tropical Medicine. Leverane Military Teaching Hospital. Marsella, Francia. Publicado previamente en: Simon F. et al. Chikungunya infection: an emerging rheumatism among travelers returned from Indian Ocean islands. Report of 47 cases. Medicine (Baltimore). 2007 May ;86(3):123-37 & Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection. Curr Infect Dis Rep. 2011 Jun;13 (3):218-28.

Pginas 22 y 70: Cynthia Goldsmith y James A. Corner. CDC/ National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases.

Pginas 32, 42, 52 y 62: Organizacin Panamericana de la Salud.

iii

CONTENIDO

PRLOGO ...................................................................................................v

AGRADECIMIENTOS .............................................................................viii

ABREVIATURAS Y SIGLAS..................................................................... ix

1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN ................................................... 1

2. EPIDEMIOLOGA ................................................................................. 2

3. CLNICA ............................................................................................... 8

3A. Presentacin clnica de la enfermedad aguda ........................................ 93B. Manifestaciones atpicas .................................................................... 143C. Grupos de alto riesgo ........................................................................ 153D. Diagnstico diferencial ..................................................................... 163E. Enfermedad subaguda y crnica ........................................................ 19

4. LABORATORIO.................................................................................... 22

4A. Tipos de pruebas de laboratorio disponibles y muestras requeridas .... 234B. Vigilancia de laboratorio .................................................................... 264C. Interpretacin y noti!cacin de los resultados ................................... 284D. Red de laboratorios para el diagnstico de CHIKV ........................... 30

5. MANEJO DE LOS CASOS .................................................................... 32

5A. Tratamiento ....................................................................................... 335B. Recomendaciones para el aislamiento de los pacientes ....................... 345C. Asistencia sanitaria y capacidad de respuesta inmediata hospitalaria... 355D. Seguridad de la sangre, rganos y tejidos ........................................... 39

6. VIGILANCIA Y RESPUESTA ANTE BROTES ..................................... 42

6A. Modos de vigilancia ........................................................................... 43

iv vv

6B. Deteccin de casos............................................................................. 456C. De!nicin de casos ........................................................................... 456D. Reporte de casos ............................................................................... 466E. Informes epidemiolgicos .................................................................. 476F. Reglamento Sanitario Internacional y medidas en las fronteras ........... 48

7. VIGILANCIA Y CONTROL DE VECTORES .......................................... 52

7A. Reduccin del riesgo de CHIKV ....................................................... 577B. Respuesta ante la introduccin del CHIKV ....................................... 60

8. COMUNICACIN DE RIESGOS Y BROTES ......................................... 62

8A. Comunicacin de riesgos ante la introduccin o brote de CHIKV .... 638B. Estrategias de comunicacin del riesgo segn fase y pblico meta ...... 638C. Estrategias conductuales espec!cas para reducir el riesgo de CHIK .. 67

9. CONCLUSIN ..................................................................................... 70

10. APNDICES...................................................................................... 73

Apndice A. Protocolo de aislamiento viral (para cultivo celular) ........... 74Apndice B. Protocolo de la reaccin en cadena de la polimerasa-

transcriptasa inversa en tiempo real ................................... 78Apndice C. Protocolos de las pruebas serolgicas (IgM e IgG) ............. 83Apndice D. Ejemplo de formulario para el reporte de casos ................ 102Apndice E. Reporte de un evento o brote de importancia

para la salud pblica ........................................................ 104Apndice F. Procedimientos para el control de vectores ...................... 105Apndice G. Control de vectores para la contencin del CHIKV ........ 112Apndice H. Modelo de plan para la comunicacin de riesgos y brotes 117Apndice I. Reunin del grupo asesor tcnico de preparacin y

respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas .................................. 134

11. REFERENCIAS .............................................................................. 14 1

iv

iv vv

PRLOGO

La !ebre chikungunya (CHIK) es una enfermedad emergente transmitida por mosquitos y causada por un alfavirus, el virus chikungunya (CHIKV). Esta enfermedad es transmitida principalmente por los mosquitos Aedes aegypti y Ae. albopictus, las mismas especies involucradas en la transmisin del dengue.

Las epidemias de CHIKV han mostrado histricamente una presentacin cclica, con perodos interepidmicos que oscilan entre 4 y 30 aos. Desde el ao 2004, el CHIKV ha expandido su distribucin geogr!ca mundial, provocando epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y frica. Si bien algunas zonas de Asia y frica se consideran endmicas para esta enfermedad, el virus produjo brotes en muchos territorios nuevos de las islas del Ocano ndico y en Italia. Esta reciente reemergencia del CHIKV ha aumentado la preocupacin y el inters respecto al impacto de este virus sobre la salud pblica mundial.

El control de la diseminacin de los virus transmitidos por artrpodos (arbovirus) en las Amricas no ha sido muy exitoso. El dengue contina causando estragos en muchas reas de las Amricas, extendindose desde los Estados Unidos por el norte hasta la Argentina por el sur. Durante el primer trimestre del ao 2010, ocurrieron varios brotes de dengue en la Regin con una magnitud sin precedentes para esta poca del ao, especialmente en Amrica Central y el Caribe,

El virus del Nilo Occidental, otro arbovirus recientemente introducido en las Amricas, es ahora endmico en la Regin. Durante la ltima dcada, este virus ha evolucionado epidemiolgicamente y ha expandido su rango geogr!co desde Canad hasta Argentina; en 2007 se detectaron casos humanos y equinos

vi viivii

en Argentina. Asimismo, en 2010 se reportaron tres casos con!rmados por laboratorio de un arbovirus relacionado, el virus de la encefalitis de San Luis. Estos casos se presentaron en nios de 6 a 8 aos de edad en Argentina (en la ciudad y en la provincia de Buenos Aires).

Aunque actualmente no hay transmisin autctona del CHIKV en las Amricas, el riesgo de que se introduzca en las poblaciones locales de mosquitos vectores es probablemente mayor de lo que se haba pensado, especialmente en reas tropicales y subtropicales donde Ae. aegypti, uno de los principales vectores del CHIKV, est ampliamente distribuido. Esta amplia distribucin de vectores competentes, sumada a la falta de exposicin al CHIKV de la poblacin americana, pone a la Regin en riesgo de introduccin y diseminacin del virus. Los grandes brotes resultantes podran colapsar los sistemas de atencin de salud existentes y la infraestructura de salud pblica, y potencialmente entorpecer algunos aspectos de la organizacin social.

Entre el ao 2006 y 2010 se detectaron 106 casos con!rmados por laboratorio o probables de CHIKV en viajeros que regresaban a los Estados Unidos, frente a slo 3 casos reportados entre 1995 y 2005. Tambin ha habido nueve casos importados de CHIK en los territorios franceses de las Amricas desde 2006-tres en Martinica, tres en Guadalupe, y tres en Guyana. Hasta la fecha, ninguno de los casos relacionados con viajes ocasion transmisin local, pero estos casos documentan un riesgo continuo de introduccin y posible transmisin sostenida del CHIKV en las Amricas. No existe un tratamiento espec!co ni una vacuna comercialmente disponible para prevenir la infeccin por CHIKV. Hasta que se desarrolle una nueva vacuna, el nico medio efectivo para su prevencin consiste en proteger a los individuos contra las picaduras de mosquito. Cabe resaltar, sin embargo, que el nico mtodo disponible para prevenir la transmisin durante una posible epidemia de CHIKV-es decir el control vectorial- rara vez se consigui y nunca se mantuvo.

Teniendo en cuenta estos factores, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), con el apoyo de la Divisin de Enfermedades Transmitidas por Vectores

vi viivii

de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos (DVBD, CDC), form un grupo de trabajo y convoc a una reunin en Lima, Per, los das 2123 de julio de 2010, para discutir la amenaza que este virus representa y para examinar las medidas que podran tomarse para mitigarla. (Ver detalles adicionales sobre esta reunin en el Apndice I). Estas guas de preparacin son el resultado de esa colaboracin.

Estas guas fueron concebidas para ser adaptadas por cada Pas Miembro. Estn diseadas para mejorar los conocimientos sobre esta amenaza y para brindar las herramientas necesarias que permitan establecer las estrategias ms adecuadas para prevenir la importacin de CHIKV a la Regin, o para su control en caso de introduccin. Proporcionan orientacin sobre cmo detectar un brote de la enfermedad, desarrollar las investigaciones epidemiolgicas pertinentes y prevenir o mitigar la diseminacin de la enfermedad en la Regin.

Alentamos a las personas involucradas en la aplicacin de estas guas a tener en cuenta todos los conocimientos disponibles y la capacidad propia de cada pas para afrontar la eventual introduccin del CHIKV. Se deben tomar medidas cuanto antes para poner en marcha las acciones necesarias para disminuir el impacto que este nuevo arbovirus podra tener en nuestra Regin.

Dr. Otavio OlivaAsesor para Enfermedades ViralesOrganizacin Panamericana de la Salud

Dr. Jos Luis San MartnAsesor para DengueOrganizacin Panamericana de la Salud

Dr. Roger S. NasciJefe de la Seccin de Enfermedades ArboviralesCentros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos de Amrica.

viii ixix

AGRADECIMIENTOS

El contenido de este documento fue redactado por J. Erin Staples, Ann Powers, Kay Tomashek, Robert S. Lanciotti, Elizabeth Hunsperger, Jorge Munoz, Harry Savage, John-Paul Mutebi, Roberto Barrera, Emily Zielinski-Gutierrez, Carmen Perez, y Roger S. Nasci de DVBD, CDC con la valiosa revisin de Otavio Oliva, Jos Luis San Martn, Luz Mara Vilca y los miembros del Grupo Asesor Tcnico que aparece en el Apndice I. Sonia Uriona colabor en el diseo de la gua y la traduccin al espaol.

La publicacin de estas guas fue posible gracias a la !nanciacin de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos de Amrica.

viii ixix

ABREVIATURAS Y SIGLAS

Ae. AedesAINE Antiin#amatorio no esteroideoAIR Aerosoles para interiores con efecto residualARN Acido ribonucleicoBSL-3 Nivel de bioseguridad 3a

CAREC Centro de Epidemiologa del CaribeCC OMS Centro Colaborador de la Organizacin Mundial de la SaludCDC Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidosa

CHIK Fiebre chikungunyaCHIKV Virus chikungunyaCIC Centro de Informacin ConjuntaCIRE Les Cellules de lInstitut de Veille Sanitaire en RgionCSC Conteo sanguineo completoCt Valor de corteDEET N,N-Dietil-meta-toluamidaDVBD Divisin de Enfermedades Transmitidas por Vectoresa

ECP Efectos citopticosEEE Encefalitis equina del esteEEO Encefalitis equina del oesteEEV Encefalitis equina venezolanaEJ Encefalitis japonesaESL Encefalitis de San LuisFAQ Preguntas frecuentesa

HHS U. S. Department of Health and Human ServicesHI Inhibicin de la hemaglutinacina

x1

HSD/IR/D Vigilancia de la Salud y Prevencin y Control de Enfermedades / Alerta y Respuesta y Enfermedades Epidmicas / Denguea

HSD/IR/V Vigilancia de la Salud y Prevencin y Control de Enfermedades / Alerta y Respuesta y Enfermedades Epidmicas / Enfermedades Viralesa

IF Inmuno#uorescenciaIgG Inmunoglobulina GIgM Inmunoglobulina MLCR Lquido cefalorraqudeoMAC-ELISA Prueba de inmunoabsorcin enzimtica de captura de IgMa

MIV Manejo integrado de vectoresNAT Prueba de ampli!cacin de cido nucleicoa

NMRC United States Naval Medical Research CenterNMRCD United States Naval Medical Research Center DetachmentOMS Organizacin Mundial de la SaludONG Organizacin no gubernamentalOPS Organizacin Panamericana de la SaludPHEIC Emergencia de Salud Pblica de Importancia Internacionala

PIOs O!ciales de informacin pblicaa

PRNT Prueba de neutralizacin por reduccin de placasa

PWR/PAN Representacin de la Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud /Panama

RELDA Red de Laboratorios de Dengue de las AmricasRSI Reglamento Sanitario InternacionalRT-PCR Reaccin en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversaa

SFV Virus Semliki ForestSIG Sistema de informacin geogr!caSMS Servicio de mensajes brevesa

THAN Noti!cacin de alertas sanitarias para viajerosa

TI Tratado con insecticidaTMB Tetrametilbanzidina baseUfp Unidad formadora de placaWHOPES Plan de Evaluacin de Plaguicidas de la OMSa

a Por sus siglas en ingls.

x1

1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN

Desde el ao 2004, el virus chikungunya (CHIKV) ha causado grandes epidemias de !ebre chikungunya (CHIK), provocando considerable morbilidad y sufrimiento. Las epidemias atravesaron fronteras y mares, y el virus fue introducido por lo menos en 19 pases por viajeros que retornaban de reas afectadas. Debido a que el virus ya se ha introducido en zonas geogr!cas donde vectores competentes son endmicos, esta enfermedad tiene el potencial de establecerse en nuevas reas de Europa y las Amricas. La posibilidad de que el CHIKV se establezca en las Amricas ha aumentado el inters por desarrollar directrices para la prevencin y el control de esta enfermedad en los Pases Miembros de la OPS. Este documento pretende servir como una gua que cada pas utilice como base para sus programas de vigilancia, prevencin y control del CHIKV.

DESTINATARIOS DE ESTAS GUAS:

Estas guas estn diseadas para ser utilizadas por trabajadores sanitarios, funcionarios de salud pblica y especialistas en control de vectores a nivel nacional, distrital y sub-distrital.

OBJETIVOS:

Los objetivos generales de estas guas son la prevencin, deteccin y respuesta oportuna frente a brotes de CHIK mediante la vigilancia, deteccin de casos, investigacin y puesta en marcha de las acciones de salud pblica pertinentes.

AN

TECE

DE

NTE

S

1

23

23 3

EP

IDE

MIO

LOG

A

2. EPIDEMIOLOGY

ElCHIKV es un virus ARN que pertenece al gnero Alfavirus de la familia Togaviridae. El nombre chikungunya deriva de una palabra en Makonde, el idioma que habla el grupo tnico Makonde que vive en el sudeste de Tanzania y el norte de Mozambique. Signi!ca a grandes rasgos aquel que se encorva y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la caracterstica y dolorosa artralgia.

Ya en los aos 1770 se reportaron epidemias de !ebre, rash y artritis semejantes a CHIK. Sin embargo, el virus no se aisl de suero humano y de mosquitos hasta que ocurri una epidemia en Tanzania en 19521953.1 Posteriormente ocurrieron brotes en frica y Asia que afectaron principalmente a comunidades pequeas o rurales. Sin embargo, en Asia se aislaron cepas de CHIKV durante grandes brotes urbanos en Bangkok, Tailandia en la dcada de 1960, y en Calcuta y Vellore, India durante las decadas de 1960 y 1970.2, 3

Brotes recientes

Luego de la identi!cacin inicial del CHIKV, continuaron ocurriendo brotes espordicos, pero se report poca actividad despus de mediados de los aos ochenta. No obstante, en 2004, un brote originado en la costa de Kenia se disemin durante los dos aos siguientes a Comoros, La Reunin y muchas otras islas del Ocano ndico. Se estima que ocurrieron 500.000 casos desde la primavera de 2004 hasta el verano de 2006.

45

La epidemia se propag desde las islas del Ocano ndico hasta la India, donde ocurrieron grandes brotes en 2006. Una vez introducido, el CHIKV se disemin a 17 de los 28 estados de la India, infectando a ms de 1,39 millones de personas antes de que terminara el ao. El brote en la India continu hasta 2010, con la aparicin de nuevos casos en reas no afectadas durante la fase inicial de la epidemia. Los brotes tambin se diseminaron desde la India hasta las islas Andamn y Nicobar, Sri Lanka, las Maldivas, Singapur, Malasia e Indonesia a travs de viajeros que se encontraban en la fase virmica. La preocupacin por la propagacin del CHIKV alcanz su punto mximo en el ao 2007, cuando se detect que el virus se estaba diseminando de forma autctona (humano-mosquito-humano) en el norte de Italia, luego de ser introducido por un viajero virmico que regresaba de la India.4 Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las recientes epidemias oscilan entre 38%63% y en muchos de estos pases se siguen reportando casos, aunque a niveles reducidos. Durante el ao 2010, el virus continu causando enfermedad en la India, Indonesia, Myanmar, Tailandia, las Maldivas y resurgi en la isla de La Reunin. En 2010 tambin se identi!caron casos importados en Taiwn, Francia y los Estados Unidos. Estos casos se presentaron en viajeros virmicos que retornaban de Indonesia, La Reunin y la India, respectivamente.

Durante los brotes recientes, se encontraron individuos virmicos con CHIKV en el Caribe (Martinica), los Estados Unidos y la Guayana Francesa.5 Todos estos casos haban regresado de reas con transmisin endmica o epidmica de CHIKV, por tanto, no se produjeron por transmisin autctona. Sin embargo, estas reas tienen mosquitos que son vectores competentes, as como huspedes susceptibles no expuestos previamente; por consiguiente, pudieron haber mantenido la transmisin endmica del CHIKV en las Amricas. Dados estos factores, el CHIKV tiene la capacidad de emerger, reemerger y diseminarse rpidamente en nuevas reas geogr!cas y por lo tanto, es prioritario mejorar la vigilancia y la preparacin frente esta enfermedad.

EP

IDE

MIOLOG

A

45 5

EP

IDE

MIO

LOG

A

Dinmica de l a t ransmis in

Vectores

Existen dos vectores principales para el CHIKV: Aedes aegypti y Ae. albopictus. Ambas especies de mosquitos estn ampliamente distribuidas en los trpicos y Ae. albopictus tambin est presente en latitudes ms templadas. Dada la amplia distribucin de estos vectores en las Amricas, toda la Regin es susceptible a la invasin y la diseminacin del virus.

Reservorios

Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los perodos epidmicos. En los perodos interepidmicos, diversos vertebrados han sido implicados como reservorios potenciales, incluyendo primates no humanos, roedores, aves y algunos mamferos pequeos.

Perodos de incubacin

Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped virmico. Despus de un periodo promedio de incubacin extrnseca de 10 das, el mosquito es capaz de transmitir el virus a un husped susceptible, como a un ser humano. En los humanos picados por un mosquito infectado, los sntomas de enfermedad aparecen generalmente despus de un perodo de incubacin intrnseca de tres a siete das (rango: 112 das) (Figura 1).

67

Figura 1. Perodos de incubacin extrnseco e intrnseco del virus chikungunya.

EP

IDE

MIOLOG

A

Susceptibilidad e inmunidad

Todos los individuos no infectados previamente con el CHIKV (individuos inmunolgicamente vrgenes) estn en riesgo de adquirir la infeccin y desarrollar la enfermedad. Se cree que una vez expuestos al CHIKV, los individuos desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfeccin.

El mosquito se vuelve a alimentar /

transmite el virus

Viremia

El mosquito se alimenta /

adquiere el virus

Viremia

Humano #2

DIAS0 5 8 12 16 20 24 28

Periodo deincubacinextrnseco

Periodo de

incubacinintrnseco

Enfermedad Enfermedad

Humano #1

67 7

EP

IDE

MIO

LOG

A

Resumen de la seccin de epidemiologa

El CHIKV es un virus ARN que pertenece al gnero Alfavirus de la familia Togaviridae.

Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las LWPKLTPHZYLJPLU[LZVZJPSHYVULU[YL

Los dos vectores principales del CHIKV son Ae. aegypti y Ae. albopictus; ambos mosquitos estn ampliamente distribuidos en

los trpicos y Ae. albopictus est presente tambin en latitudes

ms templadas.

No se ha reportado circulacin de CHIKV en las Amricas. Sin embargo, el riesgo de introduccin es alto debido a importacin

por viajes, presencia de vectores competentes (los mismos

vectores del dengue) y poblacin susceptible.

89

89 9

3. CLINICAL

3A. Presentacin clnica de la enfermedad aguda

Despus de la picadura de un mosquito infectado con CHIKV, la mayora de los individuos presentarn sntomas tras un perodo de incubacin de tres a siete das (rango: 112 das). Sin embargo, no todos los individuos infectados desarrollarn sntomas. Estudios serolgicos indican que entre el 3% y el 28% de las personas con anticuerpos para el CHIKV tienen infecciones asintomticas.67

Los individuos con infeccin aguda por CHIKV con manifestaciones clnicas o asintomticos, pueden contribuir a la diseminacin de la enfermedad si los vectores que transmiten el virus estn presentes y activos en la misma zona.

El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crnica. La enfermedad aguda generalmente se caracteriza por inicio sbito de !ebre alta (tpicamente superior a 39C [102F]) y dolor articular severo.810 Otros signos y sntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, nuseas, vmitos, poliartritis, rash y conjuntivitis (Tabla 1).11 La fase aguda dura entre 3 y 10 das.

CLN

ICA

1011

Tabla 1. Frecuencia de los sntomas de infeccin aguda por CHIKV.a

Sntoma o signoRango de Frecuencia

(% de pacientes sintomticos)

Fiebre

Poliartralgias

Cefalea

Mialgias

Dolor de espalda

Nuseas

Vmitos

Rash

Poliartritis

Conjuntivitis

aTabla compilada a partir de diversos estudios.

CLNICA

1011 11

t La !ebre generalmente dura entre unos das y una semana. Puede ser continua o intermitente, pero una disminucin de la temperatura no se asocia a em-peoramiento de los sntomas. Ocasionalmente, la !ebre puede acompaarse de bradicardia relativa.

t Los sntomas articulares generalmente son simtricos y ocurren con ms fre-cuencia en manos y pies, pero tambin pueden afectar articulaciones ms proxi-males. Tambin se puede observar tumefaccin, asociada con frecuencia a teno-sinovitis. A menudo los pacientes estn gravemente incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la in#amacin y la rigidez. Muchos pacientes no pueden realizar sus actividades habituales ni ir a trabajar, y con frecuencia estn con!nados al lecho debido a estos sntomas.

t El rash aparece generalmente entre dos a cinco das despus del inicio de la !ebre en aproximadamente la mitad de los pacientes. Es tpicamente maculo-papular e incluye tronco y extremidades, aunque tambin puede afectar palmas, plantas y rostro. El rash tambin puede presentarse como un eritema difuso que palidece con la presin. En los nios pequeos, las lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones cutneas ms comunes.

No se observan hallazgos hematolgicos patognomnicos signi!cativos en las in-fecciones por CHIKV. Los hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir lige-ra trombocitopenia (>100.000/mm3), leucopenia y pruebas de funcin heptica elevadas. La velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva estn generalmente elevadas.

En raras ocasiones, pueden ocurrir formas graves de la enfermedad con manifestaciones atpicas (ver Seccin 3B). Se considera que las muertes relacionadas con infeccin por CHIKV son raras. Sin embargo, se report un aumento en las tasas brutas de mortalidad durante las epidemias de 20042008 en la India y Mauricio.18, 19

CLN

ICA

1213

Presentacin clnica. Enfermedad aguda.

A. Rash y edema en rostro B. Poliartritis edematosa en manos

C. Eritema difuso que palidece con la presin

D. Hinchazn periarticular y derrame articular en rodillas

E. Rash maculopapular en tronco y extremidades

F. Rash maculopapular en extremidades, incluyendo palmas

G. Lesiones bullosas en la pierna de un lactante

H. Lactante con rash maculopapular, petequias y eritema asociado a edema en miembros superiores e inferiores

1213 13

0,[HWHUHSKLSHLUMLYTLKHKHN\KH;\TLMHJJP}ULUTHUVZ` KLZJHTHJP}UUH

K. Tenosinovitis en manos

M. Higroma en codo 57HJPLU[LKLH|VZKLLKHKPUMLJ[HKVH|VZH[YmZ/PUJOHa}Uy rigidez en manos

J. Hiperpigmentacin

L. Tenosinovitis en tobillo

(A), (N) Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfermedades infecciosas y medicina tropical. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia. Publicado pre]PHTLU[LLU!:PTVU- 1H]LSSL,6SP]LY43LWHYJGoffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection. *\YY0UMLJ[+PZ9LW1\U"!(B) Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfermedades infecciosas y medicina tropical. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia. Publicado previamente en: Simon F. et al. Chikungunya infection: an emerging rheumatism among travelers returned from 0UKPHU6JLHUPZSHUKZ9LWVY[VMJHZLZ4LKPJPUL)HS[PTVYL4H`"!(C), (D), (I), (K), (L), (M) Pr. Fabrice Simon. Departa

mento de enfermedades infecciosas y medicina tropical. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia.(E), (G), (J) Dr. Bernard Lamey y Dr. Sophie Fite. Dermatlogos. Socit Runionnaise de Dermatologie Groupe Nord. France. Publicado previamente en: Lamey B, Fite S. Fivre de Chikungunya : formes cliniques et manifestations dermatologiques. Nouv. +LYTH[VS"!(F) Dr. Bernard Lamey y Dr. Sophie Fite. Dermatlogos. Socit Runionnaise de Dermatologie. Groupe Nord. Francia.(H) Dr. Stphanie Robin y Dr. Duksha Ramful, ServiJPV KL7LKPH[YxH*/9-tSP_.\`VU:HPU[+LUPZ KLLa Runion.

Crditos:

Presentacin clnica. Enfermedad subaguda y crnica.

1415

3B. Manifestaciones atpicas

Aunque la mayora de las infecciones por CHIKV se mani!estan con !ebre y artralgias, tambin pueden ocurrir manifestaciones atpicas (Tabla 2). Estas manifestaciones pueden deberse a efectos directos del virus, la respuesta inmunolgica frente al virus, o la toxicidad de los medicamentos.

Tabla 2. Manifestaciones atpicas de la infeccin por CHIKV.

Sistema Manifestaciones clnicas

Neurolgico

Meningoencefalitis, encefalopata,

JVU]\SZPVULZZxUKYVTLKL.\PSSHPU)HYYtsndrome cerebeloso, paresia, parlisis,

neuropata

OcularNeuritis ptica, iridociclitis, epiescleritis,

retinitis, uveitis

Cardiovascular

4PVJHYKP[PZWLYPJHYKP[PZPUZ\JPLUJPHcardaca, arritmias, inestabilidad

hemodinmica

Dermatolgico

Hiperpigmentacin fotosensible, lceras

intertriginosas similares a lceras aftosas,

dermatosis vesiculobulosas

Renal 5LMYP[PZPUZ\JPLUJPHYLUHSHN\KH

Otros

Discrasias sangrantes, neumona,

PUZ\JPLUJPHYLZWPYH[VYPHOLWH[P[PZpancreatitis, sndrome de secrecin

inadecuada de hormona antidiurtica

(SIADH), hipoadrenalismo

Adaptado de Rajapakse et al.

CLNICA

1415 15

Determinadas manifestaciones atpicas son ms comunes en ciertos grupos. Por ejemplo, la meningoencefalitis y la dermatosis vesiculobulosa se observan con ms frecuencia en nios y lactantes, respectivamente.21, 22

3C. Grupos de alto riesgo

El CHIKV puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades. Sin embargo, se considera que la presentacin clnica vara con la edad, siendo los individuos muy jvenes (neonatos) y los ancianos, ms propensos a desarrollar formas ms graves.23-26 Adems de la edad, se han identi!cado las comorbilidades (enfermedades subyacentes) como factores de riesgo para una evolucin desfavorable.8, 23, 24, 27

En la mayora de las infecciones por CHIKV que ocurren durante el embarazo el virus no se transmite al feto.25, 28 Sin embargo, existen reportes puntuales de abortos espontneos despus de una infeccin por CHIKV en la madre.26 El riesgo ms alto de transmisin parece producirse cuando la mujer est infectada en el perodo intraparto,29 momento en el que la tasa de transmisin vertical puede alcanzar un 49%. Los nios generalmente nacen asintomticos y luego desarrollan !ebre, dolor, rash y edema perifrico. Aquellos que se infectan en el perodo intraparto tambin pueden desarrollar enfermedad neurolgica (por ej., meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia intracraneana), sntomas hemorrgicos y enfermedad del miocardio.30 Los hallazgos de laboratorio anormales incluyen pruebas de funcin heptica elevadas, recuentos bajos de plaquetas y linfocitos, y disminucin de los niveles de protrombina. Los neonatos que sufren enfermedad neurolgica generalmente desarrollan discapacidades a largo plazo.31 No hay evidencia de que el virus se transmita a travs de la leche materna.25

Los adultos mayores son ms propensos a experimentar enfermedad atpica grave y muerte. Los individuos >65 aos presentaron una tasa de mortalidad 50 veces mayor a la de los adultos ms jvenes (

1617

qu los adultos mayores tienen ms riesgo de enfermedad grave, puede deberse a que presentan con mayor frecuencia enfermedades concomitantes subyacentes o respuesta inmunolgica disminuida.2

3D. Diagnstico diferencial

La !ebre, con o sin artralgias, es una manifestacin atribuible a muchas otras enfermedades. La CHIK puede presentarse de forma atpica o puede coexistir con otras enfermedades infecciosas como el dengue o la malaria. Las enfermedades a ser consideradas en el diagnstico diferencial pueden varar en relacin a algunas caractersticas epidemiolgicas relevantes, tales como el lugar de residencia, antecedentes de viajes y exposicin (Tabla 3).

Tabla 3. Enfermedades o agentes a considerar en el diagnstico diferencial de CHIK.

Enfermedad o agente Presentacin

Malaria7LYPVKPJPKHKKLSHLIYL`HS[LYHJP}U de la conciencia

Dengue

Fiebre y dos o ms de los siguientes

ZPNUVZVZxU[VTHZ!KVSVYYL[YVVYIP[HS\ocular, cefalea, rash, mialgias, artralgias,

leucopenia o manifestaciones hemorrgicas.

Ver la seccin y la tabla siguiente para ms

informacin sobre el dengue

Leptospirosis

Mialgia severa localizada en los msculos

de la pantorrilla y congestin conjuntival/ o

hemorragia subconjuntival con o sin ictericia

u oliguria. Considerar antecedentes de

contacto con agua contaminada

CLNICA

(Contina)

1617 17

Tabla 3. Enfermedades o agentes a considerar en el diagnstico diferencial de CHIK.

Enfermedad o agente Presentacin

Infecciones por alfavirus

(virus Mayaro, Ross River,

Barmah Forest, Onyong

nyong y Sindbis)

Presentacin clnica similar a CHIK; recurrir a

antecedentes de viajes y reas conocidas de

Mayaro en las Amricas

(Y[YP[PZWVZ[PUMLJJP}UPUJS\`LUKVLIYLreumtica)

Artritis en una o ms articulaciones,

generalmente grandes, debido a enfermedad

infecciosa como clamidia, shigella y

NVUVYYLH3HLIYLYL\Tm[PJHZLWYLZLU[HTmZJVTUTLU[LLUUP|VZJVTVWVSPHY[YP[PZmigratoria que afecta sobre todo a

articulaciones grandes. Considerar ttulo de

antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de

dolor de garganta junto con los criterios de

1VULZWHYHLSKPHNU}Z[PJVKLLIYLYL\Tm[PJH

Artritis reumatoidea

juvenil

*VTPLUaVHIY\W[VKLLIYL`JVTWYVTPZVHY[PJ\SHYZ\IZLJ\LU[LLUUP|VZ

Superpos ic in y confus in con e l Dengue :

Se debe distinguir la CHIK del dengue, que puede tener una evolucin ms trpida, ocasionando inclusive la muerte. Ambas enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en un mismo paciente. Observaciones realizadas durante brotes previos en Tailandia y la India, revelan las caractersticas principales que distinguen la CHIK del dengue. En la CHIK rara vez se observan shock o hemorragia severa; el inicio es ms agudo y la duracin de la !ebre es mucho menor. En la CHIK el rash maculopapular tambin es ms frecuente que en el dengue (Tabla 4). Si bien en ambas enfermedades los pacientes pueden padecer dolor corporal difuso, el dolor es mucho ms intenso y localizado en las articulaciones y tendones en la CHIK que en el dengue.

CLN

ICA

(Cont.)

1819

;HISHComparacin entre las caractersticas clnicas y de laboratorio de las infecciones por virus chikungunya y dengue.a

Caractersticas clnicas y de laboratorio

Infeccin por virus chikungunya

Infeccin por virus del dengue

-PLIYL% *V- +++ ++

Mialgias + ++

Artralgias +++

Cefalea ++ ++b

Rash ++ +

Discracias sangrantes ++

Shock +

Leucopenia ++ +++

Neutropenia + +++

Linfopenia +++ ++

Hematocrito elevado ++

Trombocitopenia + +++

a Frecuencia media de los sntomas a partir de estudios donde las dos

enfermedades se compararon directamente entre pacientes que solicitaron

H[LUJP}UZHUP[HYPH"$KLSVZWHJPLU[LZ"$ "$ "

$#"$32, 33

b .LULYHSTLU[LYL[YVVYIP[HS

;HISHTVKPJHKHHWHY[PYKL:[HWSLZL[HS

CLNICA

1819 19

3E. Enfermedad subaguda y crnica

Despus de los primeros 10 das, la mayora de los pacientes sentir una mejora en su estado general de salud y del dolor articular. Sin embargo, posteriormente puede ocurrir una reaparicin de los sntomas y algunos pacientes pueden presentar sntomas reumticos como poliartritis distal, exacerbacin del dolor en articulaciones y huesos previamente lesionados, y tenosinovitis hipertr!ca subaguda en muecas y tobillos. Estos sntomas son ms comunes dos o tres meses despus del inicio de la enfermedad. Algunos pacientes tambin pueden desarrollar trastornos vasculares perifricos transitorios, tales como el sndrome de Raynaud. Adems de los sntomas fsicos, la mayora de los pacientes sufrir sntomas depresivos, fatiga general y debilidad.13

La enfermedad crnica se caracteriza por la persistencia de sntomas por ms de tres meses. La frecuencia con que los pacientes reportan sntomas persistentes vara sustancialmente segn el estudio y el tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y el seguimiento. Estudios hechos en Sudfrica reportan que 12%18% de los pacientes tendrn sntomas persistentes a los 18 meses y hasta 2 a 3 aos despus.35, 36 En estudios ms recientes de la India, la proporcin de pacientes con sntomas persistentes a los 10 meses fue de 49%.37 Datos de La Reunin encontraron que hasta 80%93% de los pacientes experimentar sntomas persistentes 3 meses despus del comienzo de la enfermedad; esta proporcin disminuye a 57% a los 15 meses y a 47% a los 2 aos38, 39 (F. Simone, Dpto. de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical, Hospital Militar Laveran, Marsella, Francia, comunicacin personal).

CLN

ICA

2021

El sntoma persistente ms frecuente es la artralgia in#amatoria en las mismas articulaciones que se vieron afectadas durante la etapa aguda. Generalmente no hay cambios signi!cativos en las pruebas de laboratorio ni en las radiografas de las reas afectadas. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan artropata/artritis destructiva, semejante a la artritis reumatoidea o psorisica.40 Otros sntomas o molestias durante la fase crnica pueden incluir fatiga y depresin.6 Los factores de riesgo para la persistencia de los sntomas son la edad avanzada (>65 aos), los trastornos articulares preexistentes y la enfermedad aguda ms severa.38, 41

Resumen de la seccin clnica

La etapa aguda es sintomtica en la mayora de las personas y cursa con fiebre de inicio sbito, polialtralgias distales y

ocasionalmente rash.

Las formas graves y letales son ms frecuentes en pacientes TH`VYLZKLH|VZ` VJVULUMLYTLKHKLZJY}UPJHZZ\I`HJLU[LZ

,ZWVZPISLSH[YHUZTPZP}UTH[LYUVML[HSLUT\QLYLZLTIHYHaHKHZcon mayor riesgo de infeccin severa para el neonato en el

perodo previo al parto.

La mayora de los pacientes presenta inicialmente sntomas articulares severos e incapacitantes; muchos desarrollan

posteriormente reumatismo prolongado, fatiga y depresin, con el

JVUZLJ\LU[LKL[LYPVYVLUZ\JHSPKHKKL]PKHK\YHU[LTLZLZVH|VZ

CLNICA

2021

2223

2223 23

4. LABORATORY

4A. Tipos de pruebas de laboratorio disponibles y muestras requeridas

Para el diagnstico de CHIK se utilizan tres tipos principales de pruebas: aislamiento viral, reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) y serologa. Las muestras tomadas durante la primera semana del inicio de los sntomas deben analizarse por mtodos serolgicos (ELISA para la deteccin de inmunoglobulina M [IgM] y G [IgG]) y virolgicos (RT-PCR y aislamiento). Las muestras generalmente son sangre o suero, pero en casos neurolgicos con caractersticas meningoenceflicas tambin se puede obtener lquido cefalorraqudeo (LCR). Se dispone de poca informacin sobre la deteccin del virus por aislamiento o RT-PCR a partir de tejidos u rganos. Ante la sospecha, en casos fatales, se puede intentar la deteccin del virus en las muestras disponibles.

La eleccin de la prueba de laboratorio apropiada se basa en el origen de la muestra (humano o mosquitos recogidos en campo) y en el momento de recoleccin de la muestra con relacin al comienzo de los sntomas (en el caso de muestras de origen humano).

Ais lamiento v i ra l

El aislamiento del virus puede realizarse a partir de mosquitos recogidos en campo o muestras de suero de la fase aguda (8 das). El suero obtenido de la sangre total extrada durante la primera semana de la enfermedad y transportada al laboratorio en fro (entre 28C o hielo seco) lo ms rpidamente posible (48 horas) se puede inocular en una lnea celular susceptible o en ratn lactante. El

LAB

ORAT

ORIO

2425

CHIKV producir los efectos citopticos tpicos (ECP) dentro de los tres das posteriores a su inoculacin en una variedad de lneas celulares, que incluyen clulas Vero, BHK-21 y HeLa. El aislamiento del virus puede realizarse en frascos de cultivo T-25 o viales shell (ver Apndice A). Datos recientes sugieren que el aislamiento en viales shell es ms sensible y produce ECP antes que el aislamiento convencional en frascos de cultivo.42 El aislamiento del CHIKV debe con!rmarse ya sea por inmuno#uorescencia (IF) usando antisuero espec!co para CHIKV, o por RT-PCR del sobrenadante del cultivo o suspensin de cerebro de ratn. El aislamiento del virus slo debe realizarse en laboratorios con nivel de bioseguridad 3 (BSL-3) para reducir el riesgo de transmisin viral.

RT-PCR

Se han publicado diversas pruebas diagnsticas de RT-PCR para la deteccin del ARN del CHIKV. Se deben utilizar pruebas en tiempo real con sistema cerrado debido a que presentan mayor sensibilidad y menor riesgo de contaminacin. El laboratorio de diagnostico de arbovirus de la DVBD, CDC, utiliza de rutina la prueba publicada en el Apndice B,43 que ha demostrado una sensibilidad de menos de 1 unidad formadora de placa (ufp) 50 copias genmicas. Se utiliza suero obtenido de sangre total, tanto para la PCR como para el aislamiento viral.

Pruebas se ro lgicas

Para el diagnstico serolgico se utiliza el suero obtenido de sangre total en la prueba de inmunoabsorcin enzimtica (ELISA) y en la prueba de neutralizacin por reduccin de placas (PRNT). La muestra de suero (o sangre) debe ser transportada a 28C, sin congelar. El diagnstico serolgico puede hacerse por demostracin de anticuerpos IgM espec!cos para CHIKV o por un aumento de cuatro veces en el ttulo de PRNT entre muestras de fase aguda y fase convaleciente. La determinacin de anticuerpos IgM espec!cos para CHIKV se realiza mediante ELISA de captura del anticuerpo IgM (MAC-ELISA),44 seguido de PRNT (el Apndice C muestra los protocolos detallados de ELISA IgM e IgG). Hasta el ao 2010, no haban ELISAs IgM validados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) comercialmente disponibles. Se requiere PRNT para con!rmar los resultados de MAC-ELISA, ya que se ha observado reactividad cruzada en MAC-ELISA con algunos miembros del serogrupo del virus Semliki

LAB

ORATOR

IO

2425 25

Forest (SFV). La prueba de PRNT, ya sea usada para con!rmar el MAC-ELISA o para demostrar un aumento de cuatro veces entre muestras agudas/convalecientes, deber incluir siempre otros virus del serogrupo SFV (por ej., virus Mayaro) para validar la especi!cidad de la reactividad. En situaciones en las que no se dispone de PRNT, se pueden utilizar otras pruebas serolgicas (por ej., inhibicin de la hemaglutinacin [HI]) para identi!car una infeccin reciente por un alfavirus; sin embargo, se requiere PRNT para con!rmar una infeccin reciente por CHIKV.

Se debe recolectar suero de la fase aguda inmediatamente despus del inicio de la enfermedad y suero de la fase convaleciente 1014 das despus. Generalmente se desarrolla la IgM espec!ca para CHIKV y anticuerpos neutralizantes hacia el !nal de la primera semana de la enfermedad. Por lo tanto, para descartar de!nitivamente el diagnstico, se deben obtener muestras de la fase convaleciente en pacientes cuyas muestras de la fase aguda fueron negativas.

Reco lecc in , a lmacenamiento y t ranspor te de muest ras

La recoleccin, el procesamiento, el almacenamiento y el transporte adecuado de las muestras son aspectos esenciales para el diagnstico de laboratorio.

Recoleccin de muestras para serologa, aislamiento viral y diagnstico molecular

Muestra: SueroMomento de recoleccin: Fase aguda: durante los primeros ocho das de la enfermedad; fase convaleciente: 1014 das despus de la recoleccin de la muestra de la fase aguda.

Para la recoleccin del suero:t3FDPHFSEFGPSNBBTQUJDBNMEFTBOHSFWFOPTBFOVOUVCPPWJBMt1FSNJUJSRVFMBTBOHSFTFDPBHVMFBUFNQFSBUVSBBNCJFOUFDFOUSJGVHBSB

rpm para separar el suero. Recolectar el suero en un vial limpio y seco.t5PEBTMBTNVFTUSBTDMOJDBTEFCFOFTUBSBDPNQBBEBTEFJOGPSNBDJODMOJDBZ

epidemiolgica.

LAB

ORAT

ORIO

2627

Otros tipos de muestras para examen de laboratorio

Muestras: t-$3FODBTPEFNFOJOHPFODFGBMJUJTt-RVJEPTJOPWJBMFODBTPEFBSUSJUJTDPOEFSSBNFt.BUFSJBMEFBVUPQTJBoTVFSPPUFKJEPTEJTQPOJCMFT[Nota: Los mosquitos recogidos en campo tambin se manipularn usando las

mismas tcnicas descritas aqu]

Transporte de muestras:t5SBOTQPSUBSMBTNVFTUSBTBMMBCPSBUPSJPB$SFGSJHFSBEPSQPSUUJMMPNT

rpidamente posible.t /P DPOHFMBS MB TBOHSF UPUBM ZB RVF MB IFNMJTJT QVFEF JOUFSGFSJS DPO MPT

resultados de las pruebas serolgicas.t 4J TF QSFW VOB EFNPSBNBZPS B IPSBT QBSB FM FOWP EF MBTNVFTUSBT BM

laboratorio, el suero debe separarse y conservarse refrigerado.t-BTNVFTUSBTEFTVFSPQBSBBJTMBNJFOUPWJSBMZEJBHOTUJDPNPMFDVMBSTFEFCFO

conservar congeladas (a 20C para almacenamiento a corto plazo o a 70C para almacenamiento a largo plazo).

4B. Vigilancia de laboratorio

Antes de la identi!cacin de CHIKV en un pas, se debe llevar a cabo vigilancia de laboratorio en tres grupos de muestras: 1) muestras negativas para dengue de pacientes con dolor articular grave; 2) muestras de pacientes con enfermedad clnica compatible en reas geogr!cas sin circulacin activa de dengue; 3) conglomerados de pacientes con enfermedad febril y dolor articular grave. La siguiente tabla (Tabla 5) describe las pruebas idneas para diversos contextos epidemiolgicos.

LAB

ORATOR

IO

2627 27

;HISHVigilancia de laboratorio del CHIKV segn el escenario epidemiolgico.

Escenario epidemiolgico

Pruebas a realizar

Muestras a evaluar

Sin evidencia de

transmisin

IgM ELISA, IgG

ELISA

Todas las muestras de

pacientes que presentan

enfermedad clnicamente

compatible

Sospecha de

enfermedad por

CHIKV

IgM ELISA, IgG

,30:(9;7*9en tiempo real,

aislamiento viral,

PRNT

Todas las muestras de

pacientes que presentan

enfermedad clnicamente

compatible

Transmisin

continua

IgM ELISA, IgG

,30:(9;7*9en tiempo real;

aislamiento viral

limitado

Subgrupo de muestras de

casos tpicos de CHIK, de

acuerdo a la capacidad del

laboratorio y a la situacin

epidemiolgica;

Se deben analizar las

muestras de todos los casos

atpicos o graves

Brotes peridicos

(una vez que se

haya detectado

CHIKV en un rea)

o vigilancia activa

en reas cercanas

a la transmisin de

CHIKV

IgM ELISA, IgG

,30:(9;7*9en tiempo real;

aislamiento viral

limitado

Subgrupo de muestras de

casos tpicos de CHIK, de

acuerdo a la capacidad del

laboratorio y a la situacin

epidemiolgica;

Se deben analizar las

muestras de todos los casos

atpicos o graves

LAB

ORAT

ORIO

2829

Durante la introduccin inicial del CHIKV en una nueva regin, se deben realizar pruebas exhaustivas para con!rmar que el CHIKV es el agente etiolgico. Una vez identi!cado el CHIKV se puede considerar limitar las pruebas (no analizar todas las muestras o realizar menos tipos de pruebas) dependiendo de la capacidad del laboratorio y de la situacin epidemiolgica.

4C. Interpretacin y notificacin de los resultados

La Figura 2 muestra la tpica viremia y respuesta inmune en humanos, y la Tabla 6 describe los resultados caractersticos de las muestras analizadas en diferentes momentos.

Figura 2. Viremia y respuesta inmune despus de la infeccinpor chikungunya.

DAS DESDE EL INICIO DE LA ENFERMEDAD

109876543210

20

-14 to

CHIKviremia

Ac. IgGNeutralizantes

IgM

ufp/ml ELISA

P/N

2

-2

LAB

ORATOR

IO

2829 29

;HISH Resultados tpicos de las muestras analizadas en distintos momentos despus de la infeccin.

Das desde el inicio de la enfermedad

Pruebas virolgicas Pruebas serolgicas

+xH9;7*9$7VZP[P]VAislamiento = Positivo

IgM = Negativo

PRNT = Negativo

+xH9;7*9$7VZP[P]VAislamiento = Negativo

IgM = Positivo

PRNT = Negativo

>Da 89;7*9$5LNH[P]VAislamiento = Negativo

IgM = Positivo

PRNT = Positivo

Los siguientes resultados con!rmaran una infeccin reciente por CHIKV:t Aislamiento de CHIKV, incluyendo identi!cacin con!rmatoria (ya sea por

inmuno#uorescencia, RT-PCR, o secuenciacin).

t Deteccin de ARN del CHIKV mediante RT-PCR en tiempo real.

t Identi!cacin de un resultado positivo de IgM en un paciente con sntomas agudos de CHIK, seguido por la demostracin del anticuerpo espec!co para CHIKV por PRNT con virus del serogrupo SFV.

t Demostracin de seroconversin o incremento de cuatro veces en los ttulos de PRNT, HI o ELISA (nuevamente usando otros virus del serogrupo SFV) entre las muestras obtenidas en fase aguda y convaleciente.

Los casos autctonos deben ser reportados a la OMS, con la colaboracin de un epidemilogo, de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (ver seccin 6F).

LAB

ORAT

ORIO

3031

4D. Red de laboratorios para el diagnostico de CHIKV

Actualmente la DVBD, CDC, puede proveer de pruebas diagnsticas para la deteccin de infeccin por CHIKV. Los CDC y la Agencia de Salud Pblica de Canad pueden ofrecer reactivos y asesoramiento. Dependiendo de la disponibilidad de recursos y de la situacin epidemiolgica, la OPS y el CDC trabajarn en el futuro inmediato de manera conjunta para mejorar la deteccin del CHIKV en la Regin, brindando capacitacin y reactivos a los laboratorios de la red de dengue (RELDA) y otros arbovirus existentes en las Amricas. Asimismo, estn previstas pruebas de pro!ciencia para garantizar la calidad de las pruebas diagnsticas en la Regin. Se desarrollar un plan de contingencia para garantizar que todos los laboratorios de las Amricas con capacidad para realizar las pruebas tengan el suministro de reactivos y los protocolos adecuados.

Resumen de la seccin de laboratorio

Se dispone de tcnicas moleculares y serolgicas para el diagnstico de laboratorio de la infeccin por CHIKV.

Durante un brote, los laboratorios debern desarrollar, junto con otros colaboradores de la salud pblica, planes de triaje de

muestras para evitar la sobrecarga en los laboratorios.

Los laboratorios tienen un papel clave en la vigilancia de la introduccin y diseminacin del CHIKV; es necesaria la

capacitacin continua de los laboratorios para la deteccin del

CHIKV en toda la Regin.

Es importante la colaboracin para que los laboratorios asociados de la red (laboratorios de salud pblica) puedan compartir los

materiales.

Los laboratorios de referencia de la Regin tendrn un rol PTWVY[HU[LLUSHWYVK\JJP}UKLYLHJ[P]VZ`LUSHJVUYTHJP}UKLlaboratorio de los casos sospechosos de CHIK.

LAB

ORATOR

IO

3031

3233

3233 33

5. CASE MANAGEMENT

5A. Tratamiento

No existe un tratamiento farmacolgico antiviral espec!co para la CHIK. Se recomienda el tratamiento sintomtico luego de excluir enfermedades ms graves tales como malaria, dengue e infecciones bacterianas.

Enfermedad aguda

El tratamiento sintomtico y de soporte incluye reposo y el uso de acetaminofn o paracetamol para el alivio de la !ebre, e ibuprofeno, naproxeno o algn otro agente antiin#amatorio no esteroideo (AINE) para aliviar el componente artrtico de la enfermedad. No se aconseja el uso de aspirina debido al riesgo de sangrado en un nmero reducido de pacientes y el riesgo de desarrollar sndrome de Reye en nios menores de 12 aos de edad. En pacientes con dolor articular grave que no se alivia con AINEs se pueden utilizar analgsicos narcticos (por ej., mor!na) o corticoesteroides a corto plazo despus de hacer una evaluacin riesgo-bene!cio de estos tratamientos. Se debe aconsejar a los pacientes beber grandes cantidades de lquidos para reponer el lquido perdido por la sudoracin, los vmitos y otras prdidas insensibles.

MAN

EJO

DE

LOS

CASO

S

3435

Enfermedad subaguda y c rn ica

Si bien la recuperacin es el resultado esperado, el periodo de convalecencia puede ser prolongado (en ocasiones hasta un ao o ms) y el dolor articular persistente puede requerir tratamiento analgsico, incluyendo terapia antiin#amatoria prolongada. Aunque un estudio previo sugera que el fosfato de cloroquina ofreca algn bene!cio,45 un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo no encontr un bene!cio real para los sntomas articulares con este tratamiento.46 La artritis perifrica incapacitante que tiene tendencia a persistir por meses, si es refractaria a otros agentes, puede ocasionalmente responder a los corticoesteroides a corto plazo.38 Para limitar el uso de corticoesteroides orales se pueden usar inyecciones locales (intra-articulares) de corticoesteroides o terapia tpica con AINEs. En pacientes con sntomas articulares refractarios se pueden evaluar terapias alternativas como el metotrexato. Adems de la farmacoterapia, los casos con artralgias prolongadas y rigidez articular pueden bene!ciarse con un programa progresivo de !sioterapia. El movimiento y el ejercicio moderado tienden a mejorar la rigidez matinal y el dolor, pero el ejercicio intenso puede exacerbar los sntomas.

5B. Recomendaciones para el aislamiento de los pacientes

Para evitar la infeccin de otras personas en la vivienda, la comunidad o el hospital, debe evitarse que el paciente con CHIK aguda sea picado por mosquitos Ae. aegypti o Ae. albopictus durante la fase virmica, que generalmente es la primera semana de la enfermedad. Como estos mosquitos pican durante el da, desde el amanecer hasta el crepsculo, e incluso despus del anochecer si hay luz arti!cial, es altamente recomendable protegerse con mosquiteros tratados con insecticida (TI) o permanecer en un lugar protegido con mallas. Adems, los mdicos o trabajadores sanitarios que visiten a pacientes infectados por CHIKV deben evitar las picaduras de mosquitos usando repelente contra insectos y usando mangas y pantalones largos.

MAN

EJO DE

LOS CASOS

3435 35

Se ha identi!cado una infeccin por CHIK relacionada con el medio hospitalario en un profesional sanitario que se pinch accidentalmente con la aguja de un paciente con CHIK.47 Varios trabajadores de laboratorio tambin contrajeron la infeccin por CHIKV despus de manipular sangre infectada.48 Estas exposiciones indican que puede ocurrir transmisin por contacto directo. Sin embargo, no se han documentado otras formas de transmisin, como a travs de microgotas o partculas respiratorias.

5C. Asistencia sanitaria y capacidad de respuesta inmediata hospitalaria

En el punto mximo de un brote reciente, se identi!caron 47.000 casos sospechosos en una sola semana en una poblacin de 766.000.27 Tambin puede presentarse una acumulacin de pacientes sintomticos que buscan atencin a ms largo plazo. Con tal volumen potencial de casos por semana, es posible que se impongan grandes demandas sobre el sistema de asistencia sanitaria durante los brotes de la enfermedad. Los centros de salud que se preparan para un posible brote de CHIK y durante el mismo, debern considerar una serie de pasos similares a los de la preparacin para la in#uenza pandmica. Se debern tomar en cuenta los sistemas de triaje para cada nivel de atencin sanitaria para facilitar el #ujo de pacientes durante un brote.

Antes de la introduccin del CHIKV, se debe considerar lo siguiente (adaptado del Plan para la In#uenza Pandmica de la OPS y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de Amrica (HHS) 49, 50):

t Desarrollar e implementar mtodos para identi!car e investigar la eventual in-troduccin del CHIKV dentro de los sistemas de vigilancia existentes (por ej., los sistemas de vigilancia para el dengue).

t Informar a los proveedores de atencin sanitaria y a los funcionarios de salud pblica sobre la amenaza potencial que el CHIKV representa y brindarles ca-pacitacin sobre la presentacin clnica, el diagnstico y el tratamiento de casos en los centros de salud.

MAN

EJO

DE

LOS

CASO

S

3637

t Desarrollar estructuras de plani!cacin y toma de decisiones en los centros de salud para responder a un probable brote.

t Desarrollar planes institucionales para abordar la vigilancia de la enfermedad, la comunicacin a nivel hospitalario, la educacin y capacitacin, el triaje y evalu-acin clnica, el acceso a las instalaciones, la salud ocupacional, la capacidad de respuesta inmediata (camas y acceso a la asistencia), la cadena de suministro, y el acceso al inventario crtico de necesidades.

Despus de la introduccin del CHIKV en un rea determinada, los centros de salud deben:

t Activar planes institucionales en colaboracin con el Ministerio de Salud.

t Garantizar la comunicacin rpida y frecuente entre los centros sanitarios, y entre los centros sanitarios y los departamentos de salud.

t Implementar planes de capacidad de respuesta ante emergencias que aborden la dotacin de personal, el nmero de camas disponibles, los productos consu-mibles y no consumibles y la sostenibilidad de los servicios mdicos esenciales (para ms detalles, ver seccin sobre plani!cacin de la atencin de salud en el Plan para la In#uenza Pandmica de la OPS y del HHS 49, 50).

Los sistemas de triaje efectivos en cada nivel de la atencin sanitaria pueden ayudar a disminuir la carga que un eventual brote de CHIK podra tener sobre el sistema de atencin sanitaria. Independientemente del nivel de atencin mdica disponible en el lugar del triaje, una medida clave que debe considerarse en todos los niveles, es la instauracin de medidas adecuadas para el control del mosquito en las inmediaciones. Si no se toma esta medida, los pacientes con infeccin aguda por CHIKV pueden servir como fuente de infeccin para otros pacientes y para los trabajadores sanitarios a travs de la picadura del mosquito. Adems, se debe considerar el establecimiento de reas de atencin y, en caso necesario, internacin para pacientes con sospecha de infeccin por CHIK (por ej., establecer salas de atencin para pacientes con CHIK con mallas y/o mosquiteras). Finalmente, se debe prestar atencin a la seguridad de los trabajadores sanitarios. Durante un brote previo, hasta un tercio de los trabajadores sanitarios se infectaron, recargando an ms los ya sobrecargados y dilatados recursos.9

MAN

EJO DE

LOS CASOS

3637 37

Los principios orientativos para el manejo de la etapa aguda de la enfermedad ya han sido descritos en detalle en la gua de la OMS Directrices para el Manejo Clnico de la Fiebre chikungunya.51 La informacin clave de ese documento, incluidas las consideraciones sobre el triaje, se resume a continuacin.

Quines deben solicitar atencin mdica?

t Cualquier persona con signos o sntomas neurolgicos, incluyendo irritabili-dad, somnolencia, cefalea grave o fotofobia.

t Cualquier persona con dolor en le pecho, di!cultad para respirar o vmitos persistentes.

t Cualquier persona con !ebre persistente por ms de cinco das (indicativa de otra enfermedad como el dengue).

t Cualquier persona que desarrolle cualquiera de los siguientes signos o sntomas, especialmente cuando la !ebre ya ha disminuido:

- dolor intenso intratable,- mareos, debilidad extrema o irritabilidad,- extremidades fras, cianosis,- disminucin en la produccin de orina, y - cualquier tipo de sangrado debajo de la piel o por cualquier ori!cio.

t Las mujeres en el ltimo trimestre de embarazo, los recin nacidos y las personas con enfermedad subyacente crnica, debido a que ellas o sus hijos corren riesgo de enfermedad ms severa.

Triaje en el punto de contacto inicial

(atencin primaria o ambulatoria urgente)

t Descartar otras enfermedades mediante la valoracin de los antecedentes, el examen clnico y las pruebas bsicas de laboratorio, incluyendo pero no limi-tndose al conteo sanguneo completo (CSC), pruebas de funcin heptica y electrolitos. Se debe evaluar cuidadosamente la presencia de signos de alarma compatibles con formas graves de dengue o malaria. Si estos signos existen, derivar al paciente inmediatamente al hospital.

MAN

EJO

DE

LOS

CASO

S

3839

t Evaluar el estado de hidratacin del paciente y administrar la terapia de rehi-dratacin adecuada segn sea necesario.

t Evaluar el estado hemodinmico. Estabilizar y derivar inmediatamente a los pacientes con llenado capilar lento, pulso disminuido, hipotensin, oliguria, alteracin del sensorio o manifestaciones hemorrgicas.

t Tratar los sntomas (paracetamol/acetaminofen).

t En aquellas personas con dolor articular prolongado (despus de tres das de tratamiento sintomtico) considerar un tratamiento del dolor ms agresivo, como mor!na y corticoesteroides a corto plazo.

t Considerar la derivacin de pacientes con mayor riesgo de complicaciones (per-sonas mayores de 60 aos, con enfermedades crnicas, mujeres embarazadas y nios pequeos).

Triaje en el nivel de atencin secundaria (hospital distrital o local)

t Tratar los sntomas (segn lo mencionado anteriormente).

t Evaluar al paciente para determinar la presencia de insu!ciencia renal, signos y sntomas neurolgicos, insu!ciencia heptica, enfermedad cardaca, tromboci-topenia y malaria.

t Evaluar el estado hemodinmico y valorar la presencia de deshidratacin; ad-ministrar el tratamiento de soporte adecuado y la terapia de rehidratacin segn corresponda.

t Considerar la puncin lumbar si se sospecha meningitis.

t Tomar muestras de sangre para realizar las pruebas serolgicas para CHIK y otras enfermedades consideradas en el diagnostico diferencial (por ej., dengue).

t Revisar los antecedentes de la enfermedad actual y evaluar si el paciente tiene signos de alarma compatibles con dengue grave. Si los tiene, administrar trata-miento de soporte en una unidad que pueda monitorear los signos vitales cada hora durante la fase crtica.

MAN

EJO DE

LOS CASOS

3839 39

t Derivar a un centro de salud de nivel superior a los pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones: embarazo, oliguria/anuria, hipotensin refractaria, sangrado clnico signi!cativo, alteracin del sensorio, meningoencefalitis, !ebre persistente de ms de una semana de duracin y signos de descompensacin de enfermedades subyacentes.

Triaje en el nivel de atencin terciaria (centros de atencin especializada o

centros con especialistas en enfermedades infecciosas)

t Asegurarse de que se hayan completado todos los procedimientos mencionados anteriormente y que haya un equipo mdico integral para asistir en el manejo de los pacientes con enfermedad grave o atpica.

t Tomar muestras de sangre para serologa y/o RT-PCR (ver seccin de laborato-rio para datos ms espec!cos sobre pruebas para CHIK).

t Considerar otras enfermedades reumticas (por ej., artritis reumatoide, gota, !ebre reumtica) o infecciosas (por ej., meningoencefalitis viral o bacteriana).

t Tratar las complicaciones graves (por ej., uso de transfusiones para los trastornos hemorrgicos o dilisis para la insu!ciencia renal aguda).

t Evaluar la discapacidad y recomendar terapias de rehabilitacin.

t Dada la intensidad del dolor y el potencial dolor a largo plazo que produce la CHIK, se debe disponer de tratamientos para el dolor, asistencia psicolgica y se debe considerar el desarrollo de protocolos, equipos y centros para el manejo del dolor crnico. Se debe considerar la autopsia con intervencin del patlogo en todos los pacientes fallecidos.

MAN

EJO

DE

LOS

CASO

S

4041

5D. Seguridad de la sangre, rganos y tejidos

Es posible la transmisin del virus a travs de la sangre. Hay casos documentados de infecciones adquiridas por personal de laboratorio que manipulaba sangre infectada y de un trabajador sanitario que extrajo sangre a un paciente infectado.47, 48 Estos casos apoyan la hiptesis de que es posible la transmisin del CHIKV a travs de hemoderivados.

Para determinar el impacto del CHIKV en la seguridad del suministro de sangre se debe considerar: 1) la incidencia de viremia entre los donantes de sangre (puede variar de acuerdo al momento del brote); 2) el impacto clnico en los receptores que contraigan la infeccin; 3) la disponibilidad de medidas para reducir la transmisin por transfusiones (por ej., pruebas de ampli!cacin de cido nucleico (NAT) o tratamiento fotoqumico para la inactivacin de agentes patgenos); 4) disponibilidad de un suministro de sangre alternativo (de reas no afectadas); y 5) el costo econmico que representara adoptar estas medidas.52

Adems de solicitar a la comunidad sanitaria local que promueva el uso ptimo de los componentes sanguneos, las consideraciones para la seguridad de la sangre en reas donde el CHIKV ha sido introducido podran incluir:53

t Continuar obteniendo donaciones de sangre de personas locales hasta que la incidencia o la prevalencia de infeccin en la comunidad sea inaceptable.a

t Evaluar la sintomatologa de los donantes de sangre antes de la donacin.

t Solicitar a los donantes que reporten cualquier enfermedad que se presente despus de la donacin, mientras se retienen las donaciones de sangre por algu-nos das (2 a 5) antes de disponer de ellas.

t Si es factible, interrumpir todas las donaciones de sangre en el rea donde se sabe que hay infecciones por CHIKV e importar los productos sanguneos de reas no infectadas.

MAN

EJO DE

LOS CASOS

a A determinar por los bancos de sangre y los funcionarios de salud pblica

del rea.

4041

t Instituir el control del suministro de sangre para CHIKV (por ej., NAT). Esto requerir de una plataforma preexistente y una autorizacin reglamentaria, y es poco probable que est disponible en la mayora de las reas.

t Se deben considerar medidas similares para el trasplante de rganos y tejidos (injertos).

Resumen de la seccin de manejo de casos

El tratamiento para la CHIK es de soporte e incluye el uso de antipirticos, analgsicos adecuados y lquidos.

Los pacientes con infeccin aguda necesitan proteccin contra las picaduras de mosquito para evitar una mayor diseminacin

de la enfermedad en el hogar, la comunidad y el centro de salud.

Debido a que la eventual introduccin del CHIKV supondra una gran carga para la comunidad en todos los niveles del sistema

sanitario, es necesario desarrollar con anterioridad protocolos y

planes bien establecidos para favorecer el triaje, la atencin y la

rehabilitacin de los pacientes.

MAN

EJO

DE

LOS

CASO

S

41

4243

4243 43

6. SURVEILLANCE AND OUTBREAK RESPONSE

El principal objetivo de la vigilancia es detectar en manera oportuna casos de CHIK en las Amricas. La deteccin temprana permitir una respuesta y caracterizacin adecuadas del brote y la identi!cacin de las cepas virales circulantes.6A. Modos de vigilancia

Se pueden considerar mltiples modelos de vigilancia para detectar la introduccin de CHIK en un rea, rastrear la enfermedad una vez introducida o hacer el seguimiento de la enfermedad cuando sta se ha establecido.

1 . Fase de p reparac in

Fortalecer los sitios existentes para la vigilancia centinela del sndrome febril, para que puedan detectar los casos de CHIK. Se deben hacer pruebas para CHIK en el laboratorio nacional de referencia en un porcentaje de los pacientes que presenten !ebre y artralgias, o !ebre y artritis de etiologa desconocida (por ej., pruebas negativas para malaria o dengue) (ver Seccin 4 para ms detalles sobre las pruebas de laboratorio propuestas para vigilancia). Para garantizar que se realicen las pruebas de laboratorio adecuadas y se mantenga la capacidad de vigilancia, los laboratorios deben conocer la red de laboratorios establecida para realizar las pruebas y la eventual distribucin de suministros.

VIGI

LAN

CIA

Y RE

SPU

ESTA

4445

2 . Fase de respuesta

Introduccin

Una vez detectado un caso autctono de CHIK, se debe llevar a cabo una investigacin epidemiolgica exhaustiva para:

t Rastrear la diseminacin del virus.

t Monitorear la posible introduccin del virus en las reas circundantes.

t Describir las caractersticas epidemiolgicas y clnicas clave.

t Evaluar la severidad clnica y el impacto sobre la sociedad (por ej., das de aus-encia al trabajo, cierre de escuelas, etc.).

t Identi!car los factores de riesgo de infeccin o enfermedad severa.

t Identi!car los linajes de CHIKV circulantes.

Estos esfuerzos sern la base para desarrollar medidas de control efectivas.

Se debe utilizar la vigilancia activa, pasiva y de laboratorio para calcular y monitorear indicadores tales como: incidencia, ndice de diseminacin, ndice de hospitalizacin (por infecciones), proporcin de enfermedad grave, ratios de mortalidad y tasas de incapacidad.

Transmisin sostenida

Una vez introducido el virus en un pas, se puede considerar disminuir progresivamente el nmero de pruebas y la vigilancia activa (por ej., hacer las pruebas slo en una fraccin de los casos sospechosos o hacer las pruebas slo en casos graves o atpicos, recin nacidos, casos identi!cados en regiones nuevas) para evitar costos innecesarios en contextos con recursos limitados. Sin embargo, se debe mantener la vigilancia continua para monitorear los cambios epidemiolgicos o ecolgicos de la transmisin del CHIKV. Todo cambio observado en la vigilancia a nivel nacional debe ser rpidamente comunicado a los dems responsables de la vigilancia y la prevencin, como por ejemplo los especialistas en control de vectores, para garantizar la calidad y uniformidad de los datos recogidos.

VIGILANCIA

Y RESPUESTA

4445 45

6B. Deteccin de casos

Los mdicos deben considerar la CHIK en el diagnstico diferencial de individuos que presentan !ebre y artralgias no explicadas por otra etiologa o que tienen una presentacin atpica, por ej., una presentacin atpica de dengue con dolor articular intenso o conjuntivitis. El ndice de sospecha debe ser mayor en viajeros o personas en contacto con viajeros que han regresado recientemente de un rea que presenta infecciones por CHIKV (para obtener informacin actualizada sobre la ubicacin de los brotes de CHIK, visite http://www.who.int/csr/don/en/index.html o http://wwwnc.cdc.gov/travel/default.aspx).

El personal de laboratorio debe considerar la CHIK si hay una baja proporcin de muestras seropositivas para una etiologa que tenga una presentacin clnica similar, como el dengue, o si hay una cantidad de muestras de lquido sinovial estriles en el cultivo bacteriano.

Se debe alertar a las autoridades de salud pblica sobre pequeos conglomerados de enfermos (!ebre y artralgias o artritis) asociados con viajeros que regresan de un rea endmica de CHIK, o un aumento en el nmero de visitas al hospital debido a !ebre y artralgias o artritis que ocurren en un rea localizada en un corto perodo de tiempo.

6C. Definicin de caso

Caso sospechoso: paciente con !ebre >38,5C (101,3F) y artralgia severa o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones mdicas, y que reside o ha visitado reas epidmicas o endmicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los sntomas.

VIGI

LAN

CIA

Y RE

SPU

ESTA

4647

Caso con!rmado: caso sospechoso con cualquiera de las siguientes pruebas espec!cas para CHIK:

t Aislamiento viral.

t Deteccin de ARN viral por RT-PCR.

t Deteccin de IgM en una sola muestra de suero (recogida durante la fase aguda o convaleciente).

t Aumento de cuatro veces en el ttulo de anticuerpos espec!cos para CHIKV (muestras recogidas con al menos dos a tres semanas de diferencia).

Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas con!rmatorias enumeradas anteriormente. El vnculo epidemiolgico puede ser su!ciente.

Durante un brote masivo de esta enfermedad se realiz una evaluacin de la sensibilidad y la especi!cidad de los criterios clnicos de infeccin por CHIKV.54

La combinacin de !ebre y poliartralgias tuvo la mejor sensibilidad y especi!cidad con un 84% y 89%, respectivamente, y permiti la clasi!cacin correcta del 87% de los individuos con infeccin por CHIKV con!rmada por serologa.

6D. Reporte de casos

La CHIK no es una enfermedad de declaracin obligatoria en la mayora de los pases. Sin embargo, dependiendo de la situacin epidemiolgica, cada pas debe determinar en forma independiente cundo CHIK debe ser una enfermedad de declaracin obligatoria. La aparicin de casos sospechosos podra indicar un brote y, por lo tanto, debera ser reportada inmediatamente a las autoridades sanitarias ms cercanas de acuerdo a las pautas del RSI. Antes de la introduccin de la CHIK en un rea, los mdicos deben informar a los funcionarios locales de salud pblica sobre cualquier caso sospechoso o con!rmado relacionado con viajes. Estos, por su parte, deben reportarlo a nivel regional y posteriormente a nivel nacional, donde se debe resumir y compartir la informacin con los otros interlocutores clave (Figura 3). Adems, se debe noti!car a otros interlocutores clave, tales como los equipos de manejo y control de vectores.

VIGILANCIA

Y RESPUESTA

4647 47

Figura 3. ,ZX\LTHWHYHSHUV[PJHJP}UKL\UHZVZWLJOHKLIYV[LKL*/02

6E. Informes epidemiolgicos

Idealmente, el informe epidemiolgico debe establecerse a nivel nacional, con el apoyo de los funcionarios de salud pblica locales y regionales. El tipo y la cantidad de informes epidemiolgicos probablemente evolucionarn en el transcurso de un brote, re#ejando las diferentes estrategias de vigilancia que se realicen en cada rea.

Luego de la introduccin de CHIK en un rea, se debe preparar y actualizar diariamente un listado de casos sospechosos y con!rmados por laboratorio. El reporte debe coordinarse a nivel nacional, usando a ser posible, un listado disponible en la web, que contenga unas pocas variables requeridas y variables adicionales segn sea necesario. Rpidamente se debe desarrollar y compartir con los organismos asociados clave un formulario estandarizado para el reporte de casos, que incluya informacin demogr!ca, epidemiolgica y de laboratorio, para facilitar la recopilacin de informacin (ver ejemplo en el Apndice D). A nivel nacional debe haber puntos de corte claramente de!nidos para la presentacin y cierre de datos diarios. Adems del recuento de casos por localizacin y fecha, el

VIGI

LAN

CIA

Y RE

SPU

ESTA

Casosospechoso

Laboratorio 5V[PJHJP}U

Negativo PositivoFuncionario local de salud 6JPUH

Nacionalde Salud

Alertar a control de vectores

Excluir y considerar otras etiologas

CasoJVUYTHKV

*VUYTHYIYV[Linvestigar y controlar

4849

reporte de la gravedad de la enfermedad (hospitalizacin, mortalidad), el nmero de camas de hospital ocupadas por da y la tendencia de los casos basada en la vigilancia sindrmica, podran tambin considerarse en la presentacin de los datos. Los datos a nivel nacional deben ser transferidos nuevamente a los distritos donde se recopilaron, as como a la prensa y a otros organismos de salud pblica y organismos asociados que participen en las tareas de control (ver Seccin 8, Comunicacin de riesgos y brotes para ms detalles). Una vez que un pas ha con!rmado la transmisin autctona dentro de sus fronteras, debe activar su centro de operaciones de emergencia (sala de situacin) para que funcione como fuente de comunicacin rpida y toma de decisiones.

6F. Reglamento Sanitario Internacional y medidas en las fronteras

Reg lamento San i ta r io In te rnac iona l

Un solo caso importado de CHIKV (es decir, un viajero) en las Amricas no constituye necesariamente una emergencia de salud pblica de importancia internacional (PHEIC) de acuerdo con el RSI,55 si bien este caso debe ser investigado exhaustivamente para minimizar el riesgo de que CHIK se establezca en el pas. Sin embargo, la sospecha de una transmisin autctona de CHIKV en las Amricas cumplira con los criterios de PHEIC y debe reportarse conforme al RSI (ver ejemplo en el Apndice E). Dicho evento tendra un serio impacto sobre la salud pblica debido a su potencial para causar una epidemia con elevadas tasas de ataque en una poblacin inmunolgicamente virgen, y debido a que los vectores son lo su!cientemente abundantes como para sustentar el establecimiento permanente del virus y su transmisin durante todo el ao. El evento tambin sera inusual para las Amricas, ya que indicara la presencia de un agente patgeno previamente ausente, y un riesgo signi!cativo de diseminacin internacional, dada la cantidad de viajes entre los pases de la Regin. Aunque el CHIKV no presenta un elevado ndice de mortalidad, tiene elevados ndices de morbilidad asociados a artralgias persistentes que pueden causar incapacidad y reduccin de la productividad. El establecimiento de CHIKV en un Pas Miembro tambin afectara a otras fuentes importantes de ingresos, tales como el turismo. Como ejemplo, la isla de La Reunin observ una disminucin del turismo del 60% despus de un brote de CHIKV.56

VIGILANCIA

Y RESPUESTA

4849 49

Cada Pas Miembro debe garantizar la investigacin exhaustiva de todo caso sospechoso de CHIK sin vnculo epidemiolgico con viajes a otro pas, para descartar la transmisin autctona de CHIKV. La OPS recomienda que los Pases Miembro consideren el establecimiento del reporte obligatorio de CHIK para permitir y promover una respuesta oportuna.

Medidas en l a s f ronte ras

Sera contraproducente cerrar las fronteras debido al reporte de casos sospechosos de CHIKV y la OMS no lo recomienda. Tampoco es consecuente con el RSI, que enfatiza la deteccin y la contencin en la nueva fuente de transmisin, en lugar del control en las fronteras de entrada. Los costos asociados con la deteccin sistemtica de CHIK en los puertos de entrada no compensan los bene!cios puesto que esta medida no sera su!cientemente sensible y espec!ca, y resultara demasiado costosa si se utiliza como herramienta de prevencin para la introduccin y diseminacin del CHIKV. La prevalencia prevista entre viajeros que llegan de reas del mundo con actividad para CHIKV es baja, los sntomas son inespec!cos y la deteccin tendra un valor predictivo positivo bajo. La experiencia reportada por Taiwn en deteccin sistemtica de CHIKV en el punto de entrada lo certi!ca. Durante el ao 2006, ms de 11,7 millones de pasajeros llegaron a Taiwn. De estos pasajeros, se identi!caron 6.084 que tenan !ebre usando cmaras infrarrojas trmicas; las pruebas de laboratorio realizadas a los pasajeros detectaron 44 casos de dengue, 13 casos de shigellosis, 1 caso de malaria, 1 caso de !ebre paratifoidea y 1 caso de CHIK (JW Hsieh, Centros para el Control de Enfermedades, Ministerio de Salud, Taiwn, comunicacin personal, 2007).

Incluso desestimando el tema del costo y la complejidad de su implementacin, es improbable que las actividades de deteccin sistemtica en el puerto de entrada prevengan o demoren la importacin de CHIKV. No hay evidencias que sustenten que se pueda prevenir efectivamente la introduccin y diseminacin de CHIKV en las Amricas requiriendo que el piloto o capitn de la embarcacin complete declaraciones de salud, solicitando a los pasajeros que completen cuestionarios para la deteccin sistemtica, tomando mediciones de la temperatura o incluyendo otras modalidades de deteccin en el puerto de entrada. Los Pases Miembros deben usar sus escasos recursos de salud pblica en actividades que tengan ms

VIGI

LAN

CIA

Y RE

SPU

ESTA

5051

probabilidades de lograr los resultados deseados, incluyendo la implementacin de medidas sostenibles para el control de vectores, la optimizacin de la vigilancia sindrmica para la enfermedad producida por el CHIKV, la educacin pblica y considerar la colaboracin a los Pases Miembros afectados. Por razones similares, no se recomienda la deteccin sistemtica en el puerto de salida si los Pases Miembro de las Amricas enfrentan brotes de CHIKV dentro de sus fronteras.

Algunas jurisdicciones fuera de las Amricas han instituido actividades para la reduccin del mosquito en los aeropuertos internacionales y el rociado con adulticidas en las cabinas de pasajeros de vuelos internacionales entrantes como parte de los esfuerzos destinados a prevenir la importacin de dengue. Sin embargo, los mosquitos infectados con el virus que llegan en aeronaves de pasajeros no se consideran fuentes signi!cativas en la mayora de las importaciones arbovirales. Para los arbovirus con un ciclo de transmisin humano-mosquito-humano, la fuente ms importante de importacin viral es el viajero en fase virmica. En una regin como las Amricas, donde vectores competentes estn presentes en la mayora de los pases, las autoridades nacionales pueden implementar esfuerzos localizados principalmente en los aeropuertos y puertos martimos internacionales para la reduccin del nmero de mosquitos y la vigilancia del vector, con el !n de prevenir la importacin del CHIKV, pero estas medidas no son recomendadas por la OPS. La excepcin sera si se detectaran casos cerca de un aeropuerto o puerto martimo internacional, o si los casos sospechosos trabajaran en estos puertos de entrada o sus alrededores. Se deben implementar medidas rutinarias para el control de vectores conforme al Artculo 22 del RSI, que requiere la eliminacin de vectores en las instalaciones utilizadas por los viajeros en los puntos de entrada, aunque no estn destinadas a ser el medio principal de prevencin de la importacin del CHIKV.

De forma similar, en presencia de casos de CHIK y transmisin local del virus, no hay necesidad de aplicar restricciones al equipaje, la carga, los contenedores, las mercancas, y/o las encomiendas ms all de las prcticas habituales; esto evitar interferencias innecesarias con el tr!co internacional en ausencia de un claro bene!cio para la salud pblica. Sin embargo, se recomienda establecer vas de comunicacin entre las autoridades de salud pblica y los operadores de los medios de transporte (por mar y por aire, de carga y de pasajeros) y otras organizaciones con base en puertos, en caso de que exista la necesidad de implementar una campaa de comunicacin para el CHIKV.

VIGILANCIA

Y RESPUESTA

5051 51

Los pases pueden elegir distribuir noti!caciones de alertas sanitarias (THANs) para viajeros internacionales si existe preocupacin por una probable transmisin del CHIKV o si se ha detectado transmisin en curso. Esta informacin ofrecera pautas a los viajeros sobre cmo reducir los riesgos de contraer CHIKV, los pasos a seguir para reducir la probabilidad de ser picados por mosquitos, o buscar un diagnstico temprano si desarrollan signos y sntomas compatibles con CHIK. Estos mensajes podran ser transmitidos a travs de los sistemas de reserva en lnea, las clnicas de salud para viajeros, los sitios web para viajeros, y anuncios en puertos internacionales cuando los brotes estn en curso.

Ser importante monitorear los patrones de viajes areos entre los pases en los que est circulando el CHIKV y cualquier otro pas o rea de las Amricas, con el !n de identi!car las zonas de mayor riesgo de introduccin del virus. En un anlisis preliminar limitado exclusivamente a datos de vuelos directos, los datos de los vuelos comerciales programados mostraron que los pases que importaban CHIKV tenan 23 veces ms asientos totales programados para pasajeros provenientes de pases con actividad para CHIKV que los pases no importadores (CDC, datos no publicados). Anlisis posteriores usando datos espec!cos de los pasajeros, que incluyan conexiones y volumen real de pasajeros, pueden brindar informacin ms precisa que sirva de base para una evaluacin de riesgo de importacin de CHIKV.

Resumen de la seccin de vigilancia y

respuesta ante brotes

La vigilancia epidemiolgica es clave para la deteccin oportuna de casos y para una respuesta adecuada y rpida con

participacin activa de todas las partes interesadas.

La vigilancia de CHIK debe desarrollarse a partir de la vigilancia existente para el dengue (resaltando las diferencias en la

presentacin clnica).

:PZLPKLU[PJH[YHUZTPZP}UH\[}J[VUHKL*/02KLILZLYYLWVY[HKHinmediatamente como una PHEIC conforme al RSI.

7. VECTOR SURVEILLANCE

VIGI

LAN

CIA

Y RE

SPU

ESTA

5253

5253 53

AND CONTROL

Puesto que no se dispone de una vacuna efectiva para el CHIKV, la nica herramienta disponible para prevenir la infeccin es la reduccin del contacto humano-vector. Los vectores primarios del CHIKV son Ae. aegypti y Ae. albopictus. Ae. aegypti es el vector principal en las zonas de frica donde el virus se considera endmico. Sin embargo, se incrimin a Ae. albopictus durante epidemias recientes, despus de la introduccin del virus en zonas templadas de Europa17 y algunas reas tropicales del Ocano ndico.27, 57 Estos brotes se asociaron con la adaptacin de las cepas del CHIKV a Ae. albopictus.58, 59 Tanto Ae. aegypti como Ae. albopictus estn presentes en las Amricas (Figuras 4 y 5). Ae. aegypti sera probablemente el vector ms importantes en reas urbanas, y Ae. albopictus jugara, posiblemente, un rol ms signi!cativo en reas templadas y en reas donde est bien establecido. Ambos mosquitos podran permitir la introduccin de cepas del CHIKV en una variedad de reas geogr!cas de la Regin. Por lo tanto, los esfuerzos de plani!cacin para el control de vectores deben focalizarse en la supresin de las poblaciones tanto de Ae. aegypti como de Ae. albopictus para prevenir el potenc