На правах рукописи

СИЗОНЕНКО

Николай Александрович

ПРОГРАММА УСКОРЕННОГО ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ

В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ

ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2019

1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

2

Актуальность темы исследования.

Рак толстой кишки в настоящее время занимает лидирующие позиции не

только в структуре онкологической заболеваемости, но и среди причин

смертности от злокачественных новообразований. В течение последнего

десятилетия ежегодно в мире регистрируется около 1 млн. новых случаев рака

толстой кишки и до 500-600 тыс. летальных исходов. Наибольшее

распространение, даже с учетом внедрения эффективной скрининговой системы

ранней диагностики, отмечено в США и Японии (33,2 %), в Англии (25,8 %) и в

Швеции (17,8 %) (Robertson J. et al., 2016; Malvezzi M. еt al., 2018). В структуре

заболеваемости злокачественными новообразованиями в Российской Федерации

рак ободочной кишки составляет 6,7 % (Каприн А.Д. и соавт., 2016, 2017). У

40 % больных диагноз устанавливается на III-IV стадии заболевания, из

которых у 60-90 % одновременно с впервые выявленным опухолевым

процессом регистрируются осложненные формы заболевания (Алиев С.А.,

Алиев Э.С., 2013; Тотиков З.В., Тотиков В.З., 2017; Щаева С.Н. , 2017;

Smothers L. et al., 2003; Ansaloni L. еt al., 2010; Milojković B. et al., 2015).

Наиболее частым жизнеугрожающим осложнением является острая

обтурационная непроходимость, которая развивается у 30-86 % больных

колоректальным раком (КРР) и составляет до 89 % среди всех осложнений рака

толстой кишки (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2011; Алекперов С.Ф. и соавт., 2012;

Алиев С.А., Алиев Э.С., 2013; Расулов А.О. и соавт., 2016; Phillips R.K. et al.,

1985; Smothers L. et al., 2003).

Необходимо отметить, что опухолевый генез острой обтурационной

толстокишечной непроходимости (ОТКН) у 20 % больных устанавливается

после ревизии органов брюшной полости в ходе оперативного лечения

(Milojković B. et al., 2015).

Несмотря на значительный прогресс в модернизации хирургических

инструментов, разработку и реализацию современных стандартов лечебно-

диагностической тактики в отношении данной категории пациентов, в

современную хирургическую эру по-прежнему сохраняются высокие

показатели послеоперационных осложнений (35-60 %), преимущественно

инфекционных (до 80 %), а также летальности (15-54 %) (Яицкий Н.А., 2003;

Алиев С.А., Алиев Э.С., 2013; Тотиков З.В., Тотиков В.З., 2017; Lee Y.M., 2001;

Smothers L. et al., 2003; Alves A. et al., 2005; Yuan Y. et al., 2013; Zahid A.,

Young C.J., 2016). Зависимость отдаленных результатов от особенностей

экстренного оперативного вмешательства и обусловленного им уровня

онкологического радикализма в настоящее время является дискутабельной

(Smothers L. et al., 2003).

В структуре осложнений превалируют состояния, напрямую связанные с

вмешательством на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) (инфекция, нарушение

3

моторной и эвакуаторной функции). В то же время у 11 % больных,

оперированных по поводу декомпенсированной толстокишечной

непроходимости, развиваются кардиореспираторные осложнения, у 5 %

возникают послеоперационные кровотечения, инфекция мочевых путей – у 8 %,

а венозные тромбоэмболические осложнения – в 1 % случаев (Alves A.

еt al., 2005). Учитывая особенности контингента пациентов, который

преимущественно представлен больными пожилого и старческого возраста (45-

55 %) с тяжелым преморбидным фоном, позднюю госпитализацию (более 24

часов от начала симптомов непроходимости) и связанную с этим тяжесть

состояния, становятся понятными причины частого (30-70 %) выполнения

симптоматических операций (Ханевич М.Д. и соавт., 2008; Шишкина Г.А.,

2008; Алиев С.А., Алиев Э.С., 2013; Тотиков З.В. и соавт., 2013, 2014, 2017;

Артюхов С.В., 2015; Каприн А.Д. и соавт., 2017; Ревишвили А.Ш. и соавт.,

2019; Yuan Y. et al., 2013).

Таким образом, поиск путей улучшения непосредственных результатов

хирургического лечения больных острой ОТКН опухолевого генеза по-

прежнему является актуальной проблемой современной хирургии.

Степень разработанности темы исследования.

Потенциальным направлением улучшения непосредственных результатов

хирургического лечения данной категории больных является применение

концепции ускоренного восстановления после операции (enhanced recovery after

surgery – ERAS), предложенная более 20 лет назад датским анестезиологом и

реаниматологом Г. Кехлетом (Kehlet H., 1997). Убедительно показав свою

безусловную клиническую и экономическую эффективность в плановой

хирургии, эта программа не нашла в настоящее время широкого применения в

хирургии осложненного КРР (Затевахин И.И. и соавт., 2016; Затевахин И.И.,

Пасечник И.Н., 2018; Манихас Г.М. и соавт., 2017; Ahmed J. et al., 2010;

Sammour T. et al., 2010; Spanjersberg W.R. et al., 2011; Nygren J. et al., 2013;

Gotlib Conn L. et al., 2015; Gustafsson U.O. et al., 2018). В единичных работах

зарубежных исследователей изложены предварительные результаты первичной

клинической апробации данной концепции в рамках хирургического лечения

больных острой ОТКН опухолевого генеза (Verheijen P.M. et al., 2012;

Lohsiriwat V., 2014; Roulin D. et al., 2014; Shida D. et al., 2017; Shang Y. et al.,

2018; Alivizatos V. et al., 2018).

Отсутствие полноценных отечественных исследований, посвященных

определению места ускоренного выздоровления в неотложной хирургии

осложненного КРР, определило целесообразность проведения настоящего

исследования.

4

Цель исследования – улучшить непосредственные результаты

хирургического лечения больных острой обтурационной толстокишечной

непроходимостью опухолевого генеза путем внедрения программы ускоренного

выздоровления.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ периоперационной тактики и

оценку непосредственных результатов хирургического лечения больных острой

ОТКН опухолевого генеза.

2. Апробировать в практике неотложной хирургии осложнённого КРР

методики пролонгированного местного обезболивания послеоперационной

раны и оценить их эффективность.

3. Изучить роль патогенетически обоснованной периоперационной

коррекции нарушений моторной и эвакуаторной функций ЖКТ в рамках

программы ускоренного выздоровления (ПУВ) больных с декомпенсированным

нарушением проходимости толстой кишки опухолевого происхождения.

4. Предложить ПУВ больных раком толстой кишки, осложнённым

острой обтурационной непроходимостью, и провести сравнительный анализ её

эффективности.

5. Провести медико-экономический анализ применения концепции

ускоренного восстановления в хирургическом лечении больных острой ОТКН

опухолевого генеза.

Научная новизна исследования.

Разработана оригинальная программа ранней реабилитации,

адаптированная к лечению больных осложненным КРР, а также доказана её

клиническая и экономическая целесообразность.

Впервые в отечественной практике проведено рандомизированное

клиническое исследование эффективности и безопасности применения

принципов ускоренного восстановления у больных, оперированных по поводу

острой ОТКН опухолевого генеза.

Обоснована принципиальная необходимость выполнения

интраоперационной декомпрессии толстой и тонкой (по показаниям) кишок,

обеспечивающей необходимые условия не только для своевременного

восстановления моторной и эвакуаторной функций ЖКТ, но и для выполнения

онкологически обоснованного оперативного вмешательства в условиях острой

опухолевой толстокишечной непроходимости.

Представлена высокая эффективность применения местной анестезии в

послеоперационном обезболивании больных с нарушением толстокишечной

проходимости опухолевого генеза.

5

Теоретическая и практическая значимость работы.

Внедрена в практику программа ускоренного выздоровления больных

декомпенсированным нарушением толстокишечной проходимости опухолевого

генеза и представлена ее высокая клиническая эффективность.

Предложен перечень мероприятий ПУВ, практическая реализация

которых в периоперационном (пред-, интра- и послеоперационном) периоде

обеспечивает существенное улучшение непосредственных результатов

хирургического лечения больных КРР, осложненным острой кишечной

непроходимостью.

Определена последовательность выполнения основных этапов

оперативного вмешательства у пациентов с острой опухолевой ОТКН,

создающая необходимые условия для их ранней послеоперационной

реабилитации.

Убедительно продемонстрирована возможность отказа от длительного

дренирования ЖКТ у данной категории больных, благодаря целенаправленной

интра- и послеоперационной энтеральной терапии и ранней нутритивной

поддержке.

Показана безопасность минимизации количества и раннего удаления

дренажей брюшной полости в неотложной хирургии КРР, осложненного

непроходимостью.

Доказано, что использование методик местного обезболивания для

купирования послеоперационного болевого синдрома у больных острой ОТКН

опухолевого генеза является высокоэффективным подходом и, в свою очередь,

непосредственно способствует профилактике ранних осложнений после

операции.

Методология и методы исследования.

Методический подход, применяемый в настоящей работе, базируется на

практических основах отечественной и зарубежной хирургии, анестезиологии,

нутрициологии и реабилитации, включает основные принципы метода научного

познания: анализ актуальных литературных источников, построение научной

гипотезы, уточнение задач и разработку дизайна исследования, сравнительно-

сопоставительный анализ полученных в ходе исследования данных для

формулирования полноценных выводов, положений, выносимых на защиту и

практических рекомендаций.

Материалом исследования служили демографические, клинические и

экономические данные, полученные в результате хирургического лечения

больных острой ОТКН опухолевого генеза. Работа выполнена с соблюдением

этических аспектов, в соответствии с принципами доказательной медицины, с

использованием современных методов исследования и обработки данных.

6

Положения, выносимые на защиту.

1. Концепция ускоренного восстановления является безопасным и

эффективным направлением улучшения непосредственных результатов

хирургического лечения больных острой ОТКН опухолевого генеза.

2. Высокая эффективность адаптированной программы ранней

реабилитации обусловлена синергичным эффектом ее основополагающих

составляющих, ключевыми компонентами которых в интра- и

послеоперационном периоде являются: интраоперационная декомпрессия

толстой и тонкой (по показаниям) кишок, ранняя энтеральная терапия и

нутритивная поддержка, эмбриологически обоснованная оперативная хирургия,

мультимодальная анальгезия и ранняя мобилизация больного.

3. Использование адаптированной программы быстрой реабилитации

позволяет не только сократить период восстановления показателей качества

жизни пациентов, но и оптимизировать расходы на их стационарное лечение.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Статистическая значимость и обоснованность результатов работы

обеспечиваются репрезентативностью групп больных, достаточным объемом

клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования,

результаты которых подвергнуты статистическому анализу и математической

обработке. Основные результаты диссертационного исследования доложены на

III Петербургском международном онкологическом форуме «Белые ночи –

2017» (Санкт-Петербург, 2017), III конференции междисциплинарного научного

хирургического общества «ФАСТ ТРАК» (Москва, 2017), республиканской

научно-практической конференции с международным участием «Декабрьские

чтения по неотложной хирургии» (Минск, 2017), общероссийском

хирургическом форуме – 2018 с международным участием (Москва, 2018), XI

всемирном конгрессе ускоренного восстановления после операции ERAS – 2018

(Стокгольм, 2018), VII конгрессе московских хирургов (Москва, 2018), I

конгрессе международного форума военной хирургии имени Амбруа Парэ

(APIMSF) (Баку, 2018), IX конгрессе ассоциации Балтийских хирургов (BAS)

(Клайпеда, 2018), ХI международной конференции «Российская школа

колоректальной хирургии – Актуальные вопросы колопроктологии» (Москва,

2018), XIX конгрессе международного университетского общества

колоректальных хирургов (ISUCRS) (Лондон, 2018), конференции SWAN –

2018: trauma, critical care аnd emergency surgery (Сидней, 2018), XXX всемирном

конгрессе международной ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов

IASGO – 2018 (Москва, 2018), юбилейной научно-практической конференции

«Актуальные вопросы медицинского обеспечения Военно-Морского флота»

(Санкт-Петербург, 2018).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 статьи в

7

журналах, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий,

рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки

и высшего образования Российской Федерации для опубликования основных

результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Личное участие автора в исследовании.

Планирование диссертационного исследования, его тема, цель и задачи,

методы исследования разработаны диссертантом совместно с научным

руководителем на основании анализа современных литературных данных.

Автор под руководством научного руководителя выполнял хирургические

вмешательства при острой ОТКН опухолевого генеза, самостоятельно проводил

лаваж тонкой кишки, установку катетеров для пролонгированного местного

обезболивания послеоперационной раны. Лично проводил регистрацию

электрогастроинтестинограмм, анкетирование пациентов, сбор клинических,

лабораторных и инструментальных данных, осуществлял их учет,

систематизацию, статистическую обработку, анализ и обобщение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит

из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и

приложений. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 19 рисунками. Указатель

литературы содержит ссылки на 165 источников, из которых 56 –

отечественных и 109 – зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследование включает ретроспективный анализ тактики и

непосредственных результатов хирургического лечения больных острой ОТКН

опухолевого генеза, а также проспективную часть, которая представлена

рандомизированным клиническим исследованием, предварительно одобренным

независимым этическим комитетом.

В ретроспективную часть исследования, проведенную на основе данных

119 историй болезни, включены 55 мужчин (46,2 %) и 64 женщины (53,8 %),

проходивших лечение в клинике кафедры военно-морской хирургии Военно-

медицинской академии имени С.М. Кирова и в Санкт-Петербургском научно-

исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе в период

2014-2016 гг. Средний возраст больных составил 69 ± 13 лет. Критерии

включения/исключения пациентов в полной мере соответствовали заданным

условиям проспективной части исследования.

В проспективной части исследования приняли участие 107 пациентов,

госпитализированных по неотложным показаниям в клинику кафедры военно-

8

морской хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и в

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи

имени И.И. Джанелидзе в период с октября 2016 г. по июнь 2018 г.

В исследование включались пациенты по следующим критериям:

− пациенты, которым по результатам клинического и лабораторно-

инструментального обследования было показано выполнение срочного

оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости;

− согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения:

− распространенный перитонит;

− множественная органная дисфункция;

− сочетанные осложнения злокачественного новообразования (кровотечение,

перфорация, абсцесс);

− локализация опухоли в прямой кишке;

− отказ от участия в исследовании.

Дизайн исследования представлен на Рисунке 1. Больные были

распределены на две группы. В основной группе (n = 54) пациенты получали

лечение по предложенной ПУВ (Таблица 1), в контрольной группе (n = 53) – с

применением традиционного периоперационного подхода согласно

клиническим рекомендациям по лечению острой кишечной непроходимости

опухолевой этиологии (2014). Рандомизация осуществлялась согласно таблицы

случайных чисел, сгенерированных до начала проспективной части

исследования. Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту,

тяжести сопутствующей патологии, степени операционно-анестезиологического

риска (ASA), уровню физиологических и операционных параметров (по шкале

CR-POSSUM), локализации опухоли и виду оперативного вмешательства

(Таблица 2). Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялись

резекции различных отделов ободочной кишки с тотальной мезоколонэктомией:

правосторонние гемиколэктомии, левосторонние обструктивные

гемиколэктомии или резекции сигмовидной кишки (типа Гартмана). В

послеоперационном периоде полного исключения больных из исследования не

было, в том числе при развитии «тяжелых» послеоперационных осложнений с

необходимостью продолжительного лечения в отделении реанимации.

В качестве критериев сравнительной оценки в проспективной части

исследования анализировались следующие показатели:

− интенсивность болевого синдрома;

− восстановление моторной и эвакуаторной функций ЖКТ (сроки появления

шумов кишечной перистальтики, отхождения газов и стула, миоэлектрическая

активность ЖКТ);

− сроки начала перорального приема жидкости и пищи;

9

− сроки удаления уретрального катетера;

− количество и срок функционирования дренажа(-ей);

− сроки активизации (восстановления способности к самообслуживанию);

− количество и структура послеоперационных осложнений;

− длительность послеоперационного периода;

− количество и причины летальных исходов;

− качество жизни;

− стоимость лечения.

Рисунок 1 – Схема. Дизайн исследования.

Пациенты, госпитализированные по неотложным

показаниям, с признаками декомпенсированной

опухолевой толстокишечной непроходимости

Критерии включения

Послеоперационные мероприятия: оценка болевого синдрома, сроков

восстановления моторной и эвакуаторной функции желудочно-кишечного

тракта, оценка восстановления способности к самообслуживанию

Выписка на долечивание (дневной стационар, амбулаторное

лечение)

Оценка качества жизни на 15 и 30 сутки

Основная группа

(ПУВ) (n = 60)

Контрольная группа

(традиционное лечение) (n = 58)

Оперативное лечение

Критерии исключения

Основная группа

(ПУВ) (n = 54)

Контрольная группа

(традиционное лечение) (n = 53)

10

Таблица 1 – Предлагаемая программа ускоренного выздоровления,

адаптированная к хирургическому лечению больных острой ОТКН опухолевого

генеза

Предоперационный

период

Интраоперационный

период

Послеоперационный

период

- детальное

информирование

пациента (ближайших

родственников),

психологическая

подготовка – «памятка

пациенту»;

- разметка кожи

передней брюшной

стенки (предполагаемая

и альтернативная) под

возможную колостому;

- механическая

подготовка

субстенотического

отдела толстой кишки

(в рамках

консервативного

лечения);

- профилактика

послеоперационной

инсулинорезистентности;

- профилактика

послеоперационной

тошноты и рвоты

(сублингвально);

- профилактика

тромбоэмболических

осложнений;

- профилактика

инфекционных

осложнений

(внутривенно за 40 мин.

до начала операции);

- профилактика болевого

синдрома –

нестероидные

противовоспалительные

препараты (НПВП)

(внутримышечно за

30 мин. до начала

операции).

- местная

инфильтрационная

анестезия по линии

кожного разреза;

- декомпрессия толстой

кишки;

- одномоментная

декомпрессия и лаваж

тонкой кишки (при

наличии показаний);

- энтеральная терапия

(полиэлектролитные

смеси, антигипоксанты);

- эмбриологически

обоснованная и

препарат-

ориентированная

оперативная хирургия;

- отказ от длительной

назогастроинтестиналь-

ной интубации;

- постановка

полиуретанового зонда

за связку Трейтца для

раннего энтерального

питания,

назогастрального зонда

для профилактики

аспирации при

экстубации и контроля

гастростаза;

- дренирование малого

таза;

- установка катетеров

для местной анестезии

послеоперационной

раны.

- ранняя активизация

(комплекс

реабилитационных

мероприятий в пределах

постели сразу после

экстубации в ОРИТ);

- ранняя вертикализация

(первые сутки

послеоперационного

периода);

- удаление мочевого

катетера после перевода в

клинику;

- раннее (в первые сутки

после операции) удаление

дренажа из брюшной

полости;

- ранняя энтеральная

нутриционная поддержка

(500-1000 мл

полиэлектролитной смеси,

антигипоксанты);

- сокращение объема и

длительности инфузионной

терапии по мере нарастания

энтеральной поддержки;

- применение прокинетиков;

- раннее пероральное

питание (сипинг

изокалорийных питательных

смесей до 500 мл в первые

сутки);

- антибиотикопрофилактика;

- адекватное

послеоперационное

обезболивание (местная

анестезия, НПВП, отказ от

опиоидных анальгетиков);

- непрямые антикоагулянты

с 1 суток

послеоперационного

периода.

11

Таблица 2 – Клинико-демографические показатели больных основной и

контрольной групп

Показатель Основная

группа

(n = 54)

Контрольная

группа

(n = 53)

р

Возраст, SD 70,5 ± 10,4 67,7 ± 13 0,22

Пол:

мужчины, n (%)

женщины, n (%)

25 (46,3)

29 (53,7)

22 (41,5)

31 (58,5)

0,77

Локализация опухоли в толстой кишке:

слепая, n (%) 9 (16,7) 6 (11,3) 0,77

восходящая, n (%) 5 (9,3) 3 (5,7) 0,71

печеночный изгиб, n (%) 2 (3,7) 3 (5,7) 0,24

поперечная ободочная, n (%) 3 (5,6) 4 (7,5) 0,81

селезеночный изгиб, n (%) 5 (9,3) 4 (7,5) 0,87

нисходящая, n (%) 4 (7,4) 6 (11,3) 0,73

сигмовидная, n (%) 19 (35,2) 17 (32,1) 0,96

ректосигмоидный отдел, n (%) 7 (12,8) 10 (18,9) 0,74

Виды оперативных вмешательств:

правосторонняя гемиколэктомия, n (%) 16 (29,6) 12 (22,6) 0,84

левосторонняя обструктивная гемиколэктомия,

резекция сигмовидной кишки (типа Гартмана), n (%) 38 (70,4) 41 (77,4) 0,93

Продолжительность догоспитального периода, сутки (SD) 3,3 ± 1,63 3,47 ± 1,44 0,56

Длительность хирургического вмешательства, мин (SD) 177 ± 45 190 ± 58 0,22

Длительность анестезиологического пособия, мин (SD) 218 ± 51 238 ± 65 0,15

ASA ≤ 3, n (%)

> 3, n (%)

31 (57,4)

23 (42,6)

29 (54,7)

24 (45,3)

0,98

0,95

Индекс коморбидности Charlson, SD 8,13 ± 1,97 7,98 ± 1,67 0,64

CR-POSSUM (прогноз):

риск осложнений, % (SD)

риск летальности, % (SD)

40,8 ± 12,2

14,1 ± 5,73

42 ± 10,1

14,7 ± 5,27

0,398

0,55

Стадия опухолевого процесса

I, n, (%)

II, n, (%)

III, n, (%)

IV, n, (%)

-

10 (18,5)

24 (44,4)

20 (37)

-

14 (26,4)

21(39,6)

18 (34)

-

0,71

0,94

0,96

12

Оценку интенсивности болевого синдрома производили, начиная со дня

операции, с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Анализ

электрической активности ЖКТ проводили при помощи аппарата «Гастроскан-ГЭМ»

(Россия). С целью декомпрессии ободочной кишки применяли методику закрытой

антеградной ручной декомпрессии.

Использовали следующие субъективные критерии эффективности

интраоперационной декомпрессии и лаважа тонкой и толстой кишок:

− существенное уменьшение содержимого в просвете кишки;

− положительная динамика окраски серозного покрова;

− появление активной спонтанной перистальтики;

− видимая отчетливая пульсация артериальных сосудов малого калибра в

брыжейке.

Перед ушиванием лапаротомной раны устанавливали катетеры для местного

обезболивания в послеоперационном периоде. Катетеризация влагалищ прямых

мышц живота выполнена у 37 больных, в 15 случаях устанавливались

специализированные ирригационные катетеры для непрерывной раневой инфузии

при помощи эластомерной помпы.

Динамику восстановления нарушений моторной и эвакуаторной функций ЖКТ

оценивали путем ежедневного (2 раза в день) осмотра пациентов в

послеоперационном периоде с прицельным опросом на наличие отхождения газов и

стула (в случае правосторонней гемиколэктомии) или фактическим осмотром

калоприемника (при выполнении левосторонней обструктивной гемиколэктомии,

резекции сигмовидной кишки (типа Гартмана)). Появление шумов кишечной

перистальтики оценивали при помощи классической аускультации живота. Для

комплексной оценки, помимо клинических данных, интегрально учитывали

результаты электрогастроинтестинографии.

Регистрировали продолжительность стационарного лечения (в днях), начиная с

1 суток после операции (не считая дня операции). Длительность послеоперационного

периода в случаях летальных исходов не учитывалась в общем сравнительном

анализе данного показателя основной и контрольной групп.

Фиксировали сроки удаления назогастрального зонда и начала энтерального

приема жидкости, жидкой и полужидкой пищи, начало питания по диете №1 (по

Певзнеру). Учитывали сроки удаления дренажа(-ей) из брюшной полости и

уретрального катетера, а также расширение двигательного режима (активизации и

мобилизации) больного.

Послеоперационные осложнения и их тяжесть анализировали в соответствии с

классификацией Clavien-Dindo (2004), при этом регистрировали общее количество

осложнений и число больных, у которых они развились. Традиционно осложнения

разделяли на «легкие» (I-IIIa степени) и «тяжелые» (IIIb-IV степени), а включение

больных в ту или иную подгруппу выполняли по наиболее «тяжелому» осложнению.

13

В случаях развития «тяжелых» осложнений (IIIb-IV степени), потребовавших

выполнения повторных оперативных вмешательств, интенсивной терапии в

отделении реанимации, а также при наступлении летальных исходов (осложнение V

степени) сравнительный анализ ряда послеоперационных показателей (сроки

удаления дренажей, уретрального катетера, назогастрального и

назогастроинтестинального зондов, сроки восстановления моторной и эвакуаторной

функций ЖКТ, начала энтерального питания, восстановления двигательной

активности и способности к самообслуживанию, качества жизни) не проводился по

причине невозможности полноценной реализации послеоперационных мероприятий

предложенной ПУВ. При этом в каждой группе сравнения учитывалось число и

структура таких осложнений, обусловленных ими случаев летальности и

длительность послеоперационного периода. Таким образом, проведен сравнительный

анализ результатов хирургического лечения 47 пациентов основной группы и 41

пациента контрольной группы, так как у 7 и 12 больных соответствующих групп

развились осложнения IIIb-IV степени, либо наступил летальный исход.

Объем самообслуживания определялся по шкале Barthel. Общую оценку

уровня восстановления после операции производили по шкале QoR-40 (Quality of

recovery-40), а качество жизни оценивали с помощью опросника MOS-SF-36 (Medical

Outcomes Study Short Form-36).

Сравнительный анализ стоимости лечения пациентов основной и контрольной

групп был проведен на основе структурного изучения выставленных медицинскими

учреждениями счетов на оплату в страховые медицинские организации.

Планирование клинических исследований, необходимых объемов выборок,

выдвижение научных гипотез, а также их статистическая проверка осуществлялась с

использованием персонального компьютера и пакета прикладных программ Microsoft

Office 2010 (Word, Access, Excel) и Statistica 10.0 for Windows.

Результаты исследования.

В ретроспективной группе традиционно преобладали опухоли дистальных

отделов толстой кишки, что закономерно отразилось на виде выполненных

оперативных вмешательств. Продолжительность догоспитального периода составила

3,92 ± 1,62 суток (минимально – 0 суток, максимально – 8 суток). Средняя

продолжительность анестезиологического пособия составила 225 ± 66 минут;

продолжительность оперативного вмешательства – 175,4 ± 59 минут. Согласно

данным историй болезни восстановление моторной и эвакуаторной функций ЖКТ в

виде появления шумов кишечной перистальтики зафиксировано, в среднем, на 2

(2,11 ± 0,79) сутки, отхождение газов на 2-3 (2,81 ± 0,83) сутки и стула на 3-4

(3,74 ± 1,14) сутки. Продолжительность функционирования уретрального катетера

варьировала в течение 1-3 суток (2,19 ± 1,42), дренажей – 2-4 суток (3,37 ± 1,41). При

этом количество дренажей составило: 1 – в 56,3 % (n = 67), 2 – в 28,6 % (n = 34), 3 и

более – в 15,1 % (n = 18) наблюдений. Общая продолжительность

14

Уровен

ь б

олев

ого

си

нд

ро

ма,

бал

лы

ВА

Ш

послеоперационного периода составила 13,9 ± 5,7 суток, частота послеоперационных

осложнений – 31,1 % (n = 37), летальность – 22,7 % (n = 27).

Таким образом, ретроспективный анализ показал, что непосредственные

результаты хирургического лечения больных в полной мере соответсвуют данным

современной статистики и литературы, сопоставимы с непосредственными

результатами хирургического лечения пациентов контрольной группы

проспективной части исследования и характеризуются достаточно высоким уровнем

частоты послеоперационных осложнений (31,1 %) и летальности (22,7 %).

В проспективной части исследования каждый из заданных критериев

сравнительной оценки был проанализирован отдельно в основной и контрольной

группах.

Динамика интенсивности послеоперационного болевого синдрома

представлена на Рисунке 2.

Начиная со вторых суток послеоперационного периода отмечено значимое

снижение болевого синдрома у больных основной группы при отсутствии

потребности в применении опиоидных анальгетиков. У 17 больных (36,2 %)

дополнительно использовались НПВП (кеторолак 30 мг) в 1-3 сутки

послеоперационного периода «по требованию».

В контрольной группе у 21 пациента (51,2 %) осуществлялась эпидуральная

анестезия. Несмотря на это, у 19 больных (46,3 %) потребовалось хотя бы

однократное введение наркотического анальгетика (тримеперидин 20 мг), а введение

НПВП (кеторолак 30 мг) выполнялось «по требованию» до 5-7 суток

послеоперационного периода.

Рисунок 2 – Диаграмма. Динамика интенсивности послеоперационного

болевого синдрома в группах сравнения.

15

Оценка динамики восстановления моторной и эвакуаторной функций ЖКТ

продемонстрировала следующие результаты. В основной группе тошноту и рвоту

наблюдали у 11 больных (23,4 %), что потребовало дополнительного назначения

прокинетиков (домперидон 10 мг сублингвально 3 раза в день) с положительным

эффектом на 2 сутки. В контрольной группе явления гастростаза наблюдали у

53,7 % (n = 22), что потребовало увеличения продолжительности

функционирования назогастрального зонда у этих больных до 2-3 (2,84 ± 0,17)

суток.

Отдельно проанализирована зависимость динамики восстановления моторной

и эвакуаторной функции ЖКТ от вида выполненного оперативного вмешательства в

каждой группе сравнения. Появление шумов кишечной перистальтики в первые

сутки послеоперационного периода отмечено у большинства пациентов основной

группы (n = 39, 83 %) независимо от выполненного оперативного вмешательства.

Отхождение газов и стула у пациентов с обструктивной резекцией левых отделов

толстой кишки отмечалось преимущественно в первые 12-24 часа после операции,

тогда как при выполнении правосторонней гемиколэктомии, как правило, на вторые

(реже на третьи) сутки после операции.

При анализе аналогичных показателей у пациентов контрольной группы

отмечена замедленная динамика купирования послеоперационного пареза ЖКТ,

преимущественно у пациентов, перенесших правостороннюю гемиколэктомию.

Появление шумов кишечной перистальтики, в среднем, зарегистрировано на

2 (2,3 ± 0,19) сутки, отхождение газов и стула на 2-3 (3,19 ± 0,79) сутки после

операции.

Клиническая оценка восстановления моторной и эвакуаторной функции ЖКТ

в полной мере соответствовала данным электрогастроинтестинографии (Рисунок 3).

Рисунок 3 – Диаграмма. Динамика миоэлектрической активности ЖКТ у

больных основной и контрольной групп в послеоперационном периоде.

Сум

мар

ная

мощ

ност

ь э

лек

три

чес

ки

х

им

пульсо

в Ж

КТ

, н

Вт

Сутки послеоперационного периода

16

Согласно разработанной тактике ранней энтеральной поддержки в первые сутки

послеоперационного периода пациентам основной группы вводили глюкозо-

электролитную смесь (400 мл 5 % раствора глюкозы, 20 мл 5 % раствора хлорида

калия, 10 мл 25 % раствора сульфата магния) и широко применяли прокинетики

(домперидон 10 мг (сублингвально) или итоприд 50 мг (внутрь)). На этом фоне

ориентировались на наличие/отсутствие явлений гастростаза и усвояемость вводимой

смеси. Только у 11 больных (23,4 %) наблюдалась тошнота и сброс по

назогастральному зонду в объеме более 50 % от вводимой смеси в 1-2 сутки после

операции, что ограничивало возможности дальнейшего наращивания нутритивной

поддержки.

Таким образом, у большинства больных основной группы считали возможным

удаление зондов в 1-2 (1,55 ± 0,62) сутки после операции, с последующим

пероральным приемом жидкости и изокалорических питательных смесей (сипинг). В

дальнейшем, при отсутствии тошноты и рвоты на фоне продолжающегося

сублингвального применения прокинетиков, начинали пероральное питание по диете

№ 1 (по Певзнеру).

В контрольной группе прокинетики назначались только при наличии жалоб на

тошноту и рвоту (n = 22; 53,7 %), назогастральный зонд функционировал до 2-3

(2,86 ± 1,09) суток послеоперационного периода (традиционно ориентировались на

количество отделяемого). У 8 (19,5 %) пациентов дополнительно осуществляли

длительное дренирование тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом Миллера-

Эббота, установленным во время операции в связи с наличием тонкокишечного

компонента непроходимости. Наличие зондов затрудняло пероральный прием

жидкости и пищи, начало которого у больных контрольной группы, в среднем, было

возможно только на 3-4 (3,55 ± 1,13) сутки после операции.

Анкетирование по шкале Barthel проводили с началом самостоятельного

передвижения больных в пределах хирургического отделения. У пациентов основной

группы это, как правило, было возможным на 2 сутки после операции. В контрольной

группе, в среднем, расширение двигательного режима происходило на 3-4 сутки. У

большинства пациентов обеих групп (основная группа – 83 % (n = 39), контрольная

группа – 78 % (n = 32)) к концу первой недели послеоперационного периода

способность к самообслуживанию превышала категорию «умеренной» (более 61

балла). При этом в основной группе данный показатель зарегистрирован, в среднем, на

5 сутки, а в контрольной лишь на 7 сутки после операции (Таблица 3).

Таблица 3 – Динамика восстановления способности к самообслуживанию по шкале

Barthel у больных основной и контрольной групп, баллы

Группа 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки

Основная 43,3 ± 7,3 49,7 ± 7,9 57,6 ± 7,7 64,1 ± 7,5 70,2 ± 6,8 76,5 ± 6,5

Контрольная 38 ± 4,3 41,6 ± 5,7 45,9 ± 7,9 51,6 ± 6,6 57 ± 6,7 63,2± 6,8

р 0,03 0,067 0,0001 0,021 0,007 0,018

17

Наиболее очевидную положительную динамику общего восстановления

пациента после операции показали данные, полученные с помощью опросника

«QoR-40». Уже к 5 суткам послеоперационного периода 74,5 % (n = 35) больных

основной группы продемонстрировали значительную степень восстановления

показателей здоровья: 153,9 ± 11 балла до операции и 113,4 ± 10,1 балла после

операции, соответственно. Полученные результаты, с учетом данных, полученных

по шкале Barthel, позволяют обоснованно считать таких пациентов «готовыми к

выписке» на долечивание (дневной стационар, амбулаторное лечение) при

соблюдении следующих условий (критериев выписки): нормализация

лабораторных показателей крови, отсутствие лихорадки и необходимости

парентерального введения лекарственных препаратов, отсутствие уретрального

катетера, зондов и дренажа(-ей), восстановление моторной и эвакуаторной

функций ЖКТ, пероральное питание, а также отсутствие ранних

послеоперационных осложнений, либо возможность их амбулаторного лечения.

В то же время, в контрольной группе второй этап анкетирования было

возможным провести у 27 пациентов (65,9 %) только на 9 сутки после операции. В

указанные сроки у данных пациентов удалось достичь значимого и сопоставимого

с результатами показателей основной группы уровня общего восстановления после

оперативного вмешательства: 146,1 ± 19,6 балла до операции и 111,9 ± 8,7 балла

после операции, соответственно.

В основной группе зарегистрировано 18 осложнений у 10 больных (18,5 %).

При этом осложнения только I-IIIa степени отмечены у 3 пациентов (5,6 %). У 7

больных (13 %) развились «тяжелые» послеоперационные осложнения IIIb-IV

степени, среди которых у большинства отмечено 2 и более осложнений различной

тяжести.

В общей структуре преобладали инфекционные осложнения со стороны

послеоперационной раны, а также пневмонии. Следует отметить, что

преимущественно причины «тяжелых» осложнений и, как следствие, летальных

исходов, были связаны с декомпенсацией хронических заболеваний сердечно-

сосудистой системы.

В контрольной группе всего зарегистрировано 31 осложнение у 18 больных

(34 %). Осложнения только I-IIIa степени отмечены у 6 пациентов (11,3 %), среди

которых у 4 больных развились 2 и более «легких» осложнения. У 12 пациентов

(22,6 %) развились «тяжелые» послеоперационные осложнения (IIIb-IV степени),

среди которых у 10 больных отмечено 2 и более осложнения различной тяжести.

Также преобладали инфекционные осложнения со стороны

послеоперационной раны, пневмонии и декомпенсация хронической сердечно-

сосудистой патологии. У 3 пациентов (5,7 %) были отмечены септические

осложнения. Структура послеоперационных осложнений в группах сравнения

представлена на Рисунке 4.

18

а б

Рисунок 4 – Диаграммы. Общая структура послеоперационных осложнений

у больных основной (а) и контрольной (б) групп.

Таким образом, в обеих группах сравненияв общей структуре

преобладали инфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны,

пневмонии и состояния, напрямую или косвенно, связанные с декомпенсацией

заболеваний сердечно-сосудистой системы. При этом в основной группе

отмечено достоверно меньшее количество «тяжелых» осложнений (n = 7 и

n = 12 соответственно, р = 0,029) и меньшее количество осложнений I-IIIa

степени (n = 3 и n = 6 соответственно, р = 0,047). В тоже время структура

осложнений в обеих группах существенно не отличалась.

Частота и структура летальных исходов напрямую коррелируют с

наличием и тяжестью послеоперационных осложнений. Учитывая

неблагоприятный преморбидный фон у пациентов, наличие жизнеугрожающего

осложнения онкологического заболевания и срочный характер хирургического

вмешательства, становится очевидным, что периоперационные мероприятия

ПУВ и рациональная тактика хирургического вмешательства минимизируют

пагубное воздействие на организм хирургического стресса и связанное с этим

прогрессирование в послеоперационном периоде имеющихся хронических

заболеваний, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы. Верность

данного положения подтверждается частотой и структурой летальных исходов.

В основной группе зарегистрировано 7 случаев (13 %), в контрольной – 11

(20,8 %). Структура летальности представлена на Рисунке 5.

19

а б

Рисунок 5 – Диаграммы. Структура причин летальности в основной (а) и

контрольной (б) группах больных.

Продолжительность послеоперационного периода в основной группе

составила 10 (7; 12) суток, в контрольной – 13 (10,5; 16) суток (р = 0,005).

Результаты дифференцированного анализа продолжительности

послеоперационного периода в зависимости от наличия/отсутствия осложнений

I-IIIa степени по классификации Clavien-Dindo (2004) представлены в Таблице 4.

Таблица 4 – Продолжительность послеоперационного периода у больных

основной и контрольной групп в зависимости от наличия/отсутствия «легких»

осложнений, сутки

Группа

Неосложненное течение

послеоперационного

периода

Наличие осложнений I-IIIa

степени по классификации

Clavien-Dindo (2004)

Основная (n = 54) 9,6 ± 2,5 (n = 44) 17,7 ± 2,9 (n = 3)

Контрольная (n = 53) 13,1 ± 2,2 (n = 35) 21,7 ± 4,7 (n = 6)

р 0,0001 0,589

В случаях развития осложнений IIIb-IV степени по классификации Clavien-

Dindo (2004) провести аналогичный сравнительный анализ затруднительно, так как в

основной группе у всех больных (n = 7) наступил летальный исход, в среднем, на 2

(1; 6) сутки после операции. В контрольной группе также в 7 случаях наступил

летальный исход в раннем послеоперационном периоде, в среднем, на 3 (2; 4) сутки, а

у остальных пациентов с «тяжелыми» осложнениями (n = 5) послеоперационный

период характеризовался длительным течением (38 (18; 49,5) суток).

Значимое различие общей продолжительности послеоперационного периода

отмечено преимущественно за счет уменьшения длительности стационарного

20

периода у больных основной группы в случаях отсутствия либо при развитии

«легких» осложнений, а также большей частоты осложнений у пациентов

контрольной группы.

Оценку качества жизни пациентов проводили с помощью опросника MOS-SF-

36 на 15 и 30 сутки после выписки пациентов из стационара. В исследовании приняли

участие 43 пациента (79,6 %) основной группы и 37 пациентов (69,8 %) контрольной

группы. 9 пациентов не приняли участие в анкетировании по разным причинам

(убытие в другой город, неявка на прием, некорректный номер телефона и др.).

Установлено, что значимое улучшение качества жизни пациентов, получавших

лечение по программе ускоренного выздоровления на 15 и 30 сутки после выписки

отмечается по физическому и психическому компонентам здоровья,

преимущественно, за счет менее выраженного болевого синдрома, показателя общего

здоровья и эмоционального функционирования. При этом, у значительного

большинства пациентов основной группы быстрое восстановление и возвращение к

повседневной деятельности наступало раньше как на 15 сутки (в сравнении с

контрольной группой), так и на 30 сутки после выписки, когда можно было судить о

достаточном уровне восстановления качества жизни, близкого к дооперационному

уровню. В контрольной группе отмечалась замедленная тенденция к восстановлению

показателей качества жизни, в первую очередь, за счет физического, социального и

эмоционального функционирования и психического компонента здоровья.

Сравнительный анализ стоимости лечения пациентов групп сравнения на

основе структурного изучения выставленных медицинскими учреждениями счетов

на оплату в страховые медицинские организации показал, что медиана общей суммы,

выставленная к оплате у пациентов основной группы составила 68487,4 (58024,85;

84939,38) руб., в контрольной группе – 86937,4 (68976,1; 104925,7) руб. (р = 0,014).

Достоверно больше оказалась средняя стоимость лечения больных контрольной

группы в отделении реанимации (Таблица 5).

Таблица 5 – Сравнительная характеристика «обязательных» составляющих

выставленных счетов за оказанные медицинские услуги пациентов основной и

контрольной групп (Ме (Q1; Q3), руб.)

Показатель Основная группа

(n = 54)

Контрольная группа

(n = 53) р

Средняя сумма тарифа

основного заболевания

24861,5

(14299,85; 38809,72)

23236,8

(18730,25; 32191,8) 0,607

Средняя сумма

стоимости операций

16213,4

(16213,4; 17348,3)

17348,3

(16213,4; 17348,3) 0,355

Средняя сумма

стоимости анестезий

12729,3

(9797,4; 16036,7)

12729,3

(12420,2; 16036,7) 0,379

Средняя сумма стоимости

лечения в ОРИТ

12013,8

(12013,8; 26100,3)

26100,3

(12013,8; 32842,5) 0,003

21

Установлено, что разница общего показателя стоимости лечения

обусловлена большей частотой развития послеоперационных осложнений, в том

числе тяжелого абдоминального сепсиса с лечением в отделении реанимации

(SOFA 4 балла и более) у больных контрольной группы, и, соответственно,

большей стоимость лечения осложнений (Таблица 6).

Таблица 6 – Сравнительная характеристика стоимости медицинских услуг при

лечении осложнений у пациентов основной и контрольной групп (Ме (Q1; Q3), руб.)

Показатель

Основная группа

(n = 54)

Контрольная группа

(n = 53) р

стоимость коли-

чество стоимость

коли-

чество

Средняя сумма

стоимости повторных

операций

18625,2

(3356,4; 30753,1)

5

7377,6

(3504,1; 31160,5)

12

0,037

Средняя сумма

стоимости повторных

анестезий

19594,8

(10127,2; 20686,4)

3

12851

(8333,8; 17927,5) 7 0,038

Средняя сумма

стоимости

повторного лечения в

ОРИТ (и/или лечения

сепсиса)

12013,8

(12013,8; 50968,9)

3 (0)

75188,8

(26100,3; 329177) 10 (3) 0,016

Выводы.

1. По результатам ретроспективного анализа установлено, что частота

послеоперационных осложнений составила 31,1 %, продолжительность

послеоперационного периода 14 суток, а летальность – 22,7 %, что свидетельствует

об отсутствии существенных изменений в тактических подходах к хирургическому

лечению больных острой ОТКН опухолевого генеза в настоящее время.

2. Пролонгированная местная анестезия лапаротомной раны в

послеоперационном периоде является высокоэффективным методом коррекции

болевого синдрома у больных осложненным КРР, позволяющим достичь адекватного

обезболивания (менее 3 баллов по ВАШ) со 2 суток после операции.

3. Своевременная и эффективная периоперационная коррекция нарушений

моторной и эвакуаторной функций ЖКТ у больных острой ОТКН опухолевого генеза

создает необходимые условия для раннего начала нутритивной поддержки – с 1-2

суток после операции, и, как следствие, ускоренной реабилитации.

4. Рекомендованная в настоящее время программа ускоренного

выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на

ободочной кишке (Москва, 2016) может быть в значительной мере (65-68 %)

реализована в неотложной хирургии КРР, осложненного непроходимостью.

22

5. Применение концепции быстрого восстановления больных острой

опухолевой толстокишечной непроходимостью является безопасным и

высокоэффективным путем улучшения непосредственных результатов их

хирургического лечения и обеспечивает снижение летальности с 20,8 % до 13 %,

частоты послеоперационных осложнений с 34 % до 18,5 %, длительности

послеоперационного периода с 13 до 10 суток, а также способствует быстрому

восстановлению основных показателей качества жизни пациентов.

6. Применение программы быстрой реабилитации в неотложной хирургии

острой ОТКН опухолевого генеза обеспечивает снижение не только прямых затрат на

стационарное лечение с 86937,4 руб. до 68487,4 руб., но и косвенных (непрямых,

немедицинских) издержек, связанных с временной утратой трудоспособности

пациентом.

Практические рекомендации.

1. В целях улучшения непосредственных результатов хирургического

лечения больных острой ОТКН опухолевого генеза целесообразно внедрение в

хирургическую практику многопрофильных стационаров адаптированной

программы ускоренного выздоровления.

2. В комплекс предоперационных мероприятий ПУВ необходимо включать:

детальное информирование пациента и его психологическую подготовку, разметку

кожи передней брюшной стенки под возможную колостому, профилактику

послеоперационной тошноты и рвоты, инфекционных и тромбоэмболических

осложнений, а также болевого синдрома. Подготовку толстой кишки следует

осуществлять в виде механической очистки ее субстенотического отдела в рамках

консервативных лечебных мероприятий при острой ОТКН.

3. В перечень интраоперационных компонентов программы раннего

восстановления больных КРР, осложненным непроходимостью, рекомендуется

включать мультимодальную анальгезию, декомпрессию толстой и тонкой (по

показаниям) кишок, раннюю энтеральную терапию, эмбриологически обоснованную

оперативную хирургию, отказ от длительной назогастроинтестинальной интубации,

постановку полиуретанового зонда за связку Трейтца для ранней нутритивной

поддержки, дренирование малого таза.

4. Декомпрессию толстой и тонкой (по показаниям) кишок в рамках

применения ПУВ у больных острой ОТКН опухолевого генеза следует выполнять

непосредственно после ревизии брюшной полости с целью устранения

неблагоприятных интраоперационых факторов и создания необходимых условий для

адекватного выполнения основного этапа неотложного оперативного вмешательства.

5. В целях снижения травматичности неотложного хирургического

вмешательства, повышения его безопасности и обеспечения адекватного уровня

онкологического радикализма необходимо соблюдать принципы предварительного

центрального лигирования лимфоваскулярных структур, мобилизации удаляемого

23

сегмента толстой кишки в медиально-латеральном направлении в границах фасций

слияния.

6. Реализацию послеоперационных мероприятий ПУВ следует осуществлять

по нескольким принципиальным и взаимосвязанным направлениям: ранняя

мобилизация пациента, удаление уретрального катетера и дренажа из брюшной

полости в первые сутки после операции, ранние нутриционная поддержка и

пероральное питание на фоне приема прокинетиков, обеспечивающие сокращение

объема и длительности послеоперационной инфузионной терапии, профилактика

инфекционных и тромбоэмболических осложнений.

7. В целях адекватного купирования послеоперационного болевого синдрома

следует применять методики местной анестезии (блокада влагалищ прямых мышц

живота, непрерывная раневая инфузия), что позволяет отказаться от применения

опиоидных анальгетиков, существенно снизить потребность в НПВП и, как

следствие, начать раннюю активизацию пациента в пределах постели сразу после

экстубации в ОРИТ.

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования.

Проведенное исследование показало, что адаптированная к условиям

хирургического лечения больных острой ОТКН опухолевого генеза и реализованная

в клинической практике программа ускоренного выздоровления обеспечивает

значимое улучшение непосредственных результатов хирургического лечения.

Перспективным направлением дальнейших исследований является изучение влияния

отдельных компонентов ПУВ на общий результат хирургического лечения,

определение наиболее значимых из них, а также внедрение принципов ранней

реабилитации в хирургическое лечение пациентов с высоким периоперационным

риском.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сизоненко, Н.А. Эволюция концепции ускоренного восстановления

после операции: от истоков учения о стрессе до использования в неотложной

хирургии (обзор литературы) / Н.А. Сизоненко, Д.А. Суров, И.А. Соловьев

[и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2018. – № 11. – С. 71-79.

2. Сизоненко, Н.А. Применение концепции fast track в хирургическом

лечении больных колоректальным раком, осложнённым острой обтурационной

непроходимостью (наш опыт) / Н.А. Сизоненко, Д.А. Суров, И.А. Соловьев

[и др.] // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.

Пирогова. – 2018. – Т. 13, № 2. – С. 62-68.

3. Соловьев, И.А. Местная сегментарная анестезия в послеоперационном

обезболивании у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью

опухолевого генеза / И.А. Соловьев, Д.А. Суров, Н.А. Сизоненко [и др.] // Материалы

III Петербургского международного онкологического форума «Белые ночи – 2017». –

Санкт-Петербург, 2017. – С. 179.

24

4. Соловьев, И.А. Применение программы ускоренного выздоровления в

хирургическом лечении больных острой обтурационной толстокишечной

непроходимостью опухолевого генеза (проспективное рандомизированное

контролируемое параллельное клиническое исследование) / И.А. Соловьев,

Д.А. Суров, Н.А. Сизоненко [и др.] // Материалы III конференции

междисциплинарного научного хирургического общества «ФАСТ ТРАК» с

международным участием. – Москва, 2017. – С. 22-23.

5. Соловьев, И.А. Ускоренное выздоровление в хирургическом лечении

больных колоректальным раком, осложненным обтурационной кишечной

непроходимостью / И.А. Соловьев, Д.А. Суров, Н.А. Сизоненко [и др.] // Сборник

научных статей республиканской научно-практической конференции «Декабрьские

чтения по неотложной хирургии». – Минск, 2017. – С. 214-216.

6. Сизоненко, Н.А. Возможности применения мультимодальной программы

быстрой реабилитации в неотложной хирургии осложненного колоректального рака

у больных пожилого и старческого возраста / Н.А. Сизоненко, Д.А. Суров,

И.А. Соловьев [и др.] // Материалы Общероссийского хирургического форума – 2018

с международным участием. – Москва, 2018. – С. 709.

7. Sizonenko, N.A. Enhanced recovery after surgery in surgical treatment of

patients with obstructive colorectal cancer (prospective randomized controlled clinical

trial) / N.A. Sizonenko, D.A. Surov, I.A. Soloviev [et al.] // Clinical Nutrition ESPEN. –

2018. – Vol. 25. – P. 195-196.

8. Сизоненко, Н.А. Результаты апробации русскоязычной версии опросника

QoR-40 в оценке эффективности программы ускоренного восстановления больных

осложненным колоректальным раком / Н.А. Сизоненко, Д.А. Суров, И.А. Соловьев

[и др.] // Московский хирургический журнал. – 2018. – Т. 61, № 3. – С. 92.

9. Sizonenko, N.A. Is it safe to ERAS program in the emergency surgical treatment

of patients of elderly and senile age with complicated colorectal cancer? / N.A. Sizonenko,

D.A. Surov, I.A. Soloviev [et al.] // World J. Surg. – 2018. – Vol. 42 (Suppl. 1). – P. 34-35.

10. Sizonenko, N.A. Рossibility of implementation of the enhanced recovery after

surgery concept in the surgical treatment of elderly and senile age patients with acute

obstructive colorectal cancer / N.A. Sizonenko, D.A. Surov, I.A. Soloviev [et al.] // Lietuvos

chirurgija. – 2018. – Vol. 17, № 1-2. – P. 160-161.

11. Сизоненко, Н.А. Опыт применения программы ускоренного

восстановления в хирургическом лечении больных с осложненным раком толстой

кишки (рандомизированное исследование) / Н.А. Сизоненко, Д.А. Суров,

И.А. Соловьев [и др.] // Материалы ХI международной конференции «Российская

школа колоректальной хирургии – Актуальные вопросы колопроктологии». –

Москва, 2018. – C. 34-35.

25

12. Sizonenko, N.A. Can ERAS be used in emergency surgical treatment of patients

with acute obstructive colorectal cancer? / N.A. Sizonenko, D.A. Surov, I.A. Soloviev

[et al.] // Abstract book of 29th ISUCRS Biennial Congress. – London, 2018. – P. 43.

13. Sizonenko, N.A. Enhanced recovery for patients of older age groups in

emergency surgery / N.A. Sizonenko, D.A. Surov, I.A. Soloviev [et al.] // Abstract book of

SWAN-2018: trauma, critical care and emergency surgery conference. – Sydney, 2018. –

P. 46.

14. Sizonenko, N.A. Enhanced recovery pathway for patients undergoing emergency

colon surgery (a randomized controlled clinical trial) / N.A. Sizonenko, D.A. Surov,

I.A. Soloviev [et al.] // Surgery, Gastroenterology and Oncology. – 2018. – Vol. 23

(Suppl. 1). – P. 200.

15. Соловьев, И.А. Ускоренное восстановление пациентов с раком ободочной

кишки, осложненным декомпенсированной обтурационной непроходимостью /

И.А. Соловьев, Д.А. Суров, Н.А. Сизоненко [и др.] // Вестник Российской Военно-

медицинской академии. – 2018. – Т. 63, № 3 (Прил. 2). – С. 53-54.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КРР – колоректальный рак

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОТКН – обтурационная толстокишечная непроходимость

ПУВ – программа ускоренного выздоровления

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ASA – шкала оценки степени операционно-анестезиологического

риска американского общества анестезиологов

CR-POSSUM – прогностическая шкала развития послеоперационных

осложнений и летальности у больных колоректальным раком

ERAS – enhanced recovery after surgery – ускоренное восстановление

после операции

SOFA – sequential organ failure assessment – шкала оценки органной

недостаточности