13 Psiquiatría, inmunología y cirugía general - finalmedia.axon.es/pdf/93228.pdf · Hipogammaglobulinemia del resto de Inmunoglobulinas. > Infecciones bacterianas, enfermedades

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Capítulo 03 ... [inmunodeficiencias]

033.1.INMUNOdEFICIENCIAs PRIMARIAs1. GENERALIDADES

MANIFEsTACIONEs CLINICAsLo más importante g INFECCIONESManifestaciones Asociadas en general a cualquiera de ellas: > Neoplasias> Enfermedades Autoinmunes> Alergias

A. Id COMBINAdAsCombinadas son todas aquellas que alteran de forma simultánea la inmunidad tanto celular como humoral, reuniendo las características de ambas. Prácticamente todas son genéticas y suponen en la mayoría de los casos un error en el proce-so de presentación antigénica

B. Id CELULAREs• Gérmenes Oportunistas (Virus, Protozoos,

Hongos) Bacterias Intracelulares y algunas piógenas. similares al VIH. síntomas antes de los 6 meses de vida, al no depender de la existencia de anticuerpos maternos.

C. Id HUMORALEs• sobre todo Inf. Piógenas. • Giardia y enterovirus en relación con el dé-

ficit de IgA• se presentan después de los 6 meses, tras

la eliminación de las Ig maternas. • se puede dar como tratamiento de manteni-

miento gammaglobulinas i. v. • Incluye:

1: Trastornos en la producción de AC2: Trastornos de la Fagocitosis (infeccio-

nes similares a las de pacientes neutro-pénicos: staphilococo, pseudomonas, aspergillus, candida…)

3.2.INMUNOdEFICIENCIAs COMBINAdAs1. CARACTERÍSTICAS GENERALES

> Todas son Hereditarias - Historia Familiar – > déficit humoral y celular de la inmunidad. > Principal sospecha diagnostica:

• Infecciones Graves de Repetición en Niños• Gérmenes no habituales (hongos, proto-

zoos…)• Anorexia. Retraso del Crecimiento• Neumopatías Intersticiales• Ausencia de Tejido Linfático Periférico

3INMUNODEFICIENCIAS

13 _ Psiquiatría, inmunología y cirugía general - final.indd 145 22/07/2012 11:18:28

Psiquiatría e inmunología 13. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4824/Psiquiatria-e-inmunologia-13-Aula-Mir.html

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13 inmunología

03

> NO vacunar con Gérmenes vivos: peligro de in-fección.

> NO Transfusiones sanguíneas: peligro de Enf. injerto contra Huésped.

NOta: Como norma general, los déficits fun-cionales no deben alterar el número de leuco-citos a menos que el fallo ocurra en un factor de crecimiento. El número de linfocitos no sólo puede ser conocido por el hemograma sino también estimado groseramente por la explo-ración de los órganos linfoides: Cuando éstos escasean los órganos linfoides están atrofia-dos precisamente por carecer de contenido celular como parénquima. Si la exploración de éstos es normal, es probable que el número de linfocitos también y por tanto estemos ante un problema en la funcionalidad celular.

2. INMUNODEFICIENCIA COMBINADA GRAvE

> Conjunto de enfermedades que suponen una disfunción de la IL-2

> La IL-2 es indispensable en el proceso de pre-sentación antigénica

> La más importante. Herencia AR ó Ligada al x> La forma más frecuente se produce por muta-

ciones en la cadena gamma del receptor de la IL 2. Otras IL también afectadas. Muchas variantes:

> Nº LT: depleción ó alteración funcional> Nº LB:

• iii en formas recesivas - Id tipo suizo –• Normales ó h en Herencia ligada al x

> Exploración: • Timo pequeño• Gl. Linfáticos NO palpables

> Hipogammaglobulinemia> Unico Tratamiento g TMO

116_Niño de 11 meses que a los 2 meses de vida

empieza a tener muguet de repetición, diarrea e in-capacidad para ganar peso. a los 10 meses tuvo una neumonía por Neumocystis carinii. En la analítica, hi-pogammaglobulinemia, lifopenia severa con ausencia de linfocitos t y de células NK y elevados los linfocitos B. ¿De qué diagnóstico se trata?:

1) Síndrome de hiper IgM ligado al cromosoma X2) Infección por VIH.3) Inmunodeficiencia combinada severa ligada al

cromosoma X4) Síndrome de Wiscott-Aldrich.5) Déficit de subclases de IgG.

3. CON ALTERACIÓN EN EL NÚMERO DE LEUCOCITOS

1. dEFICIT dE AdA -AdENOsIN dEAMINAsA-

> No hay síntesis de dNA en Linfocitos g No pro-liferan

> Herencia AR. Cromosoma 20> Tratamiento:

• TMO• AdA obtenido por ingeniería genética• En el futuro, Introducción del Gen en los

progenitores

2. dEFICIT dE PNF -PURINA NUCLEósIdO FOsFORILAsA-

similar a la anterior. Escaso número de linfocitos de todas clases. > Tratamiento:

• TMO

3. dIsGENEsIA RETICULAR> La más Grave. Rarísima anomalía en M. O. > No se generan leucocitos en M. O. > No hay Linfocitos T, Linfocitos B, ni Mielomo-

nocitos> Mortal en 1er Trimestre de vida, salvo TMO



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03


4. CON ALTERACIÓN EN LA FUNCIÓN DE LOS LEUCOCITOS

1. dEFICIT dE HLA - II> Ausencia de proteína RP - x g no hay trans-

cripción correcta g No se forma HLA – II> No es posible realizar la presentación de Ag. > defecto funcional: ni linfopenias ni órganos

anormales. > Infecciones mas frecuentes g Intestinales> Tratamiento: TMO

2. síNdROME dE HIPER IGM> Ligado al cromosoma x. > Causado por mutaciones en el gen del ligando

de Cd 40 en los linfocitos T (CD 154). > No es posible realizar la presentación de Ag. > defecto funcional: ni linfopenias ni órganos

anormales> IgM elevada, probablemente por el puenteo T-

independiente. Hipogammaglobulinemia del resto de Inmunoglobulinas.

> Infecciones bacterianas, enfermedades autoin-munes hemolíticas y linfoproliferativas.

> Tratamiento TMO

3.3.OTRAs INMUNOdEFICIENCIAs BIEN dEFINIdAsClínicamente se comportan como inmunodeficien-cias combinadas, por mecanismos más complejos y afectando a otros sistemas además del inmune.

1. SINDROME DE WISKOTT - ALDRICH

> Herencia R ligada al sexo > Gen alterado WAsP (Proteína del Wiskott Al-

drich, cromosoma x)> Alteración de las sialoforinas = Cd43 > La sialoforina está presente en los leucocitos

permitiendo su interacción con los LT> Alteración de Gránulos densos de Plaquetas> TRíAdA Clinica:

• Eczema, • Trombopenia. Hemorragias de Repetición

en lactantes. • Linfomas frecuentes g Mal Pronóstico• Infecciones - VHs, s aureus, Haemophylus,

… -• ++IgM, --IgE. Resto de Ig normales.

> Tratamiento: • TMO con resultados parciales• g-Globulinas • Esplenectomía



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13 inmunología

03

2. ATAXIA-TELANGIECTASIA O ENFERMEDAD DE LOUISE BARR

> Herencia AR. Cromosoma 11> Alteración del Gen ATM que codifica una pro-

teincinasa. > No se repara el AdN. > Ataxia - Telangiectasia óculo-cutánea> Diabetes Mellitus (Tb. resistencia a la Insulina)

> Linfomas> Analítica:

• Linfopenia• déficit de Ig A• h aFP

> Mal pronóstico, al ser la afectación multiorgáni-ca.

> No hay Tratamiento.

XYRecesiva

Síndrome de Wiskott-Aldrich

Eczema

Petequias

[trombopenia]

Gen WASP

Sialoforina

IgE

IgM



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03


Enf. de Louis-Barr (Ataxia-teleangiectasia)

Teleabgiectasia oculocutánea

Teleabgiectasia cerebelosa

Ataxia

Diabetes Mellitus

Elevación alfafetoproteína

ARCrom 11



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13 inmunología

03

3. SINDROME DE DI GEORGE> Embriopatía. delecciones del cromosoma 22q. > Ausencia de las estructuras derivadas del 3er y

4º arco faríngeo g• g Timo y Paratiroides (Ausencia Total o

Parcial )• Combina un déficit de LT con un Hipopara-

tiroidismo> Malformaciones:

• Faciales• Cardiovasculares g

~ Las mas importantes~ Afectan sobre todo a la salida de los

grandes vasos. * Cuando estas malformaciones no están presen-

tes, se habla de Síndrome de Nezeloff

OJO: El Nº de linfocitos es casi normal. > Pocos LT según el residuo tímico variable. > Aumento de LB.

• Producción de Ac alterada - pero no dismi-nuida

> Primera Manifestación Clínica g • Tetania por Hipoparatiroidismo con hipo-

calcemiaPosteriormente se asemeja a una Id Combinada, con predominio de déficit de la inmunidad celular.

• excepto Pneumocistis carinii, que no es fre-cuente

> Tratamiento: • Hormonas Tímicas • g-Globulinas

Enfermedad de DiGeorge

Tetania (hipocalcemia)

Hipoplasia de 3er y 4º arco faríngeo

Alteraciones faciales

Alteración grandes vasos

Hipoparatiroidismo primario

22a



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03


3.4.INMUNOdEFICIENCIAs dE ANTICUERPOs PREdOMINANTEMENTE HUMORALEsCARACTERÍSTICAS COMUNES

> son las inmunodeficiencias primarias mas fre-cuentes

> Infecciones Piógenas mucocutáneas principal-mente Respiratorias. Giardia

> Las que mas frecuentemente llevan Autoinmu-nidad, Neoplasias y Atopia

> Las Hepatitis Víricas son muy graves al disemi-nar vascularmente.

1. A- g -GLOBULINEMIA LIGADA AL SEXO Ó ENF. DE BRUTON

Causa: déficit del gen de la btk (bruton tirosin cinasa)> Bloqueo en el paso de Linf. Pre-B a Linfocito

B inmaduro> hh Linfocitos Pre-B en MO. > No hay prácticamente LB circulantes> deficit de prácticamente todas las Inmunoglo-

bulinas> Clínica típica:

• Aplasia de Ganglios Linfáticos• seudoartritis Reumatoide por Mycoplasma• seudopolidermatomiositis por Echovirus• Encefalitis Crónica Viral g Complicación

terminal frecuente> Tratamiento: > sustitutivo: gGlobulinas intravenosas, sobre

todo Ig G

114_Niño de 6 años que desde los 9 meses de vida

ha tenido infecciones bacterianas de repetición (dos neumonías, otitis supuradas, sinusitis). En la analítica tenía una igG de 103 mg/dl, iga< 6mg/dl e igM 25 mg/dl, linfocitos totales 2010/mm3, un número normal de linfocitos t y ausencia de linfocitos B. ¿ Cuál de los siguientes es el diagnóstico correcto?:

1) Enfermedad granulomatosa crónica.2) Síndrome Variable Común de Inmunodeficiencia.3) Inmunodeficiencia combinada severa.4) Agammaglobulinemia ligada al sexo.5) Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia.

2. DEFICIT AISLADO DE IG A> Es la Inmunodeficiencia primaria aislada mas

frecuente> Formas genéticas o adquiridas. > Afecta a 1 de cada 600 - 800 RN> Puede ser:

• 1ª Hereditaria - Crom. 6 – • 2ª a Fármacos:

~ difenilhidantoína~ d-penicilamina

• 2ª a Infecciones Intrauterinas: ~ Toxoplasma~ Rubéola~ CMV

> CAUsAs:• NO diferenciación a Células Plasmáticas

productoras de IgA. • Nº de linfocitos normales (Las Cels. Plas-

máticas no circulan)• sistema Linfoide Normal.

> Hay Linfocitos B maduros con IgM. > Hay también déficit relativo de IgG2-4. > Clínica:

• Infecciones muy frecuentes por Giardia• Enfermedades Alérgicas g Atopia, Asma• Enfermedades Inmunológicas g Artritis

Reumatoide, Lupus> Tratamiento: Precauciones

• No dar Ig A: Reacción Anafiláctica, pues hay Ac anti IgA

• No Transfusiones



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13 inmunología

03

3. INMUNODEFICIENCIA vARIABLE COMUN (HIPOGAMMAGLOBULINEMIA ADQUIRIDA )

> Adquirida y Esporádica. 20 - 30 años. > No hereditaria. > Causas: Tal vez EBV, Timomas> Fallo en paso de Linfocito B maduro a Célula

plasmática> Nº linfocitos normales (las Cels. Plasmáticas

no circulan)> Hay IgM, pero son deficitarias las IgG, IgA e IgE

circulantes. > Asociaciones:

• Principalmente con Cáncer Gástrico• Esplenomegalia e Hiperplasia nodular lin-

foide asociadas posiblemente por el EBV

4. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA TRANSITORIA INFANTIL

> Retardo en la producción de las IgG hasta los 3-4 años en lugar de los 4-6 meses habituales.

> Reversible, no necesita tratamiento Ig salvo gra-vedad

5. DEFICIT DE SUBCLASES DE Ig G

> NiÑO: La más frecuente g déficit de Ig G2• Infecciones Bacterianas con Antígeno poli-

sacárido> aDuLtO: La más frecuente g déficit de Ig G3

• Infecciones bacterianas de Antígeno pro-teicos

3.5.dEFICITs dEL COMPLEMENTOrevisados anteriormente

3.6.TRAsTORNOs dELA FUNCIóNFAGOCITARIA1. ALTERACIONES EN QUIMIOTACTISMO

sINdROME dEL LEUCOCITO PEREZOsO

> Febrícula, > Neutropenia. > Infecciones ORL:

• Gingivitis• Estomatitis• Otitis…

> Tratamiento: Antibióticos

dEFICIT dE AdHEsIVIdAd LEUCOCITARIA

> Ausencia de Integrinas - Proteínas de Membra-na - CR3 y CR4 (moléculas de adhesión)

> Gran Leucocitosis> Infecciones por s aureus> Tratamiento: TMO

2. TRASTORNOS DE LA FAGOCITOSIS

a. dEFICIT del C3b g principal opsoninab. dEFICIT del C5: sd. LEINER - MOUssUsdermatosis seborreica generalizada con Infecciones por BGN

3. TRASTORNOS DE LA CAPACIDAD BACTERICIDA

ENFERMEdAd GRANULOMATOsA CRONICA

> Herencia Ligada al sexo (RLx)> disfunción del Citocromo b558 g condiciona

la NO formación de superóxidos • radicales tóxicos que eliminan bacterias



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03

> Infecciones por Gérmenes Catalasa +> Estos gérmenes degradan el H2O2

• Principalmente s aureus• E coli• serratia, • Proteus

Los neutrófilos no pueden fagocitarlos y los macró-fagos necesitan formar granulomas. > Frecuente asociación con Lupus discoide> diagnostico: Prueba del Nitroazul de Tetrazo-

lio (No se reduce)> Tratamiento: TMO con poca respuesta.

• Mal Pronóstico. Muerte en Infancia –

4. TRASTORNOS MIXTOS

ENFERMEdAd dE CHEdIAK - HIGAsHI

> Herencia AR> Alteración gránulos densos plaquetarios> Posible Trastorno de los Microtúbulos - Lisoso-

mas con Granulos Gigantes -> se compromete el uso de enzimas lisosomales> Albinismo> Neuropatía> Infecciones> Hemorragia> Posteriormente, Fase Linfomatosa: Pancitope-

nia, Adenopatías, Esplenomegalia

3.7.OTROs sINdROMEs RELACIONAdOs1. SINDROME DE HIPER Ig E Ó SINDROME DE JOB

> dermatitis, Pelo rojo, Hiperlaxitud Ligamentosa. > Abscesos cutáneos por s aureus> Niveles elevados de IgE

2. CANDIDIASIS MUCOCUTANEA CRONICA

> dentro del síndrome Pluriglandular autoinmune I> Alteración de los Fagocitos g no producen Ma-

nasa y no inactivan el manano producido por Cándida.

> El Manano destruye a los Linfocitos T

3. SINDROME DE DUNCAN> Id por susceptibilidad Anómala Hereditaria al

EBV> Ligado al sexo> No se producen Ac anti EBNA del EBV. si hay Ac

anticápside. > Asintomático hasta infección por el EBV g sd.

Linfoproliferativo> Muy grave; Posible defecto LT Cd4> Infecciones, Neumonías, Linfomas

4.TIMOMA> Inmunodeficiencia común variable. Ya visto

3.8.INMUNOdEFICIENCIAs sECUNdARIAsDESNUTRICIÓN

La más importante a nivel mundial. La baja ingesta proteica y de elementos esenciales merma la capa-cidad general del sistema inmune. Ej: Una persona desnutrida tiene 5 veces más po-sibilidades de desarrollar enfermedad tuberculosa que una persona sana.

vIHLas células diana del VIH son aquellas que presen-tan en su superficie receptores para la gp120 viral. Las células Cd4 +: linfocitos T helper, células del sistema monocitico-macrofágico y las neuronas (por ello existe la demencia por VIH)> disminución del cociente linfocitos T Cd4 /

Cd8



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13 inmunología

03

INMUNIdAd HUMORALElevación de las Ig. Memoria de linfocitos B poco alterada. Mecanismo T-independiente conservado. Fenómenos autoinmunes.

INMUNIdAd CELULARdisminución de la IL-2. disminución de la actividad de las células NK y LT Cd8. se debilita la reacción cutánea frente a antígenos de recuerdo. Aparición de tumores e infecciones oportunistas celulares (vi-rus, protozoos, hongos, bacterias intracelulares…).

NOta: En los niños, el aprendizaje inmunológico humoral basado en A. C. sí resulta afectado. Por ello las infecciones por bacterias comunes ex-tracelulares son más frecuentes que en el adulto. Mientras el timo no involucione, el recuento CD4 puede ser normal



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