Les AntalgiquesLes Antalgiques

Docteur Nathalie ATTARD

Antalgiques de niveau 2

• Placés entre le paracétamol et les opioïdes forts

• jugés d’efficacité intermédiaire• jugés d’efficacité intermédiaire

• représentés par des médicaments associant du paracétamol et un antalgique central (opioïde faible : dextropropoxyphène ou codéine) ou par le tramadol, le néfopam, la dihydrocodéine et les associations de principes actifs (trois ou plus).

• Il est habituel de mettre en parallèle l’intensité de la douleur et le niveau de l’antalgique requis :

- une douleur qualifiée de faible à modérée (EVA inférieure à 40 mm) : recours à un antalgique de niveau I ;mm) : recours à un antalgique de niveau I ;

- une douleur modérée à sévère (40 à 70 mm à l’EVA) : antalgique de niveau II ;

- une douleur très intense (EVA supérieure à 70 mm) : antalgique de niveau III ;

• Cette règle est contestable et souvent mise en défaut mais reste la référence

• Le choix du médicament dépend de multiples facteurs :

- intensité de la douleur,

- échec des traitements antérieurs,

- évaluation de l’efficacité thérapeutique par des

autoévaluations répétées de la douleur

- coprescriptions et interactions médicamenteuses potentielles,

- le terrain,

- les contre-indications, etc.

Classification OMS

CLASSIFICATION DES

ANTALGIQUES SELON L’OMS :

PALIER III Opioïdes forts

Agonistes purs :

- Chlorydrate : morphine inj

- Sulfate : morphine PO

Agonistes-antagonistes :

- Buprénorphine

- Nabulphine

CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES SELON L’OMS :

PALIER II Antalgiques opioïdes faibles

- Codéïne

- Dextropropoxyphène

- Tramadol

CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES SELON L’OMS

PALIER I Antalgiques non morphiniques

- AINS : kétoprofène, anti cox-2

- Paracétamol, proparacétamol

- Néfopam

Antalgique niveau 1:PARACETAMOL

• MODE D’ACTION :action antalgique et antipyrétique, pas d'action anti-inflammatoire.

• INDICATIONS : antalgique de première intention • INDICATIONS : antalgique de première intention administré seul ou en association avec d'autres antalgiques des paliers II ou III ou avec un AINS

• CONTRE-INDICATIONS :

- Insuffisance hépatique ,

- Allergie au paracétamol (rare).

• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Aucune

• EFFETS INDESIRABLES : très rares

- Réactions cutanées allergiques très rares, thrombopéniesallergiques exceptionnelles ;

- Hépato toxicité possible à doses supra-thérapeutique

• MODALITES D’ADMINISTRATION : • MODALITES D’ADMINISTRATION :

- Paracétamol 1g toutes les 6 heures en perfusion IV de 15 mn

• FORMES GALENIQUES:

- comprimé,

- comprimé effervescent,

- sachet, gélule, lyophilisat oral, suppositoire,

- forme injectable intramusculaire ou intraveineuse

Exemples

• DAFALGAN® gélule 500mg

• DAFALGAN® suppositoire 600mg

• DOLIPRANE® cp sécable/eff/gél/sac 500mg • DOLIPRANE cp sécable/eff/gél/sac 500mg

• DOLIPRANE® cp effervescent 1000mg

• DOLIPRANE® suppositoire 1000mg

• EFFERALGAN® cp sécable/eff 500mg

• EFFERALGAN® cp effervescent 1000mg

• PARACETAMOL® cp sécable/eff/gél/sac 500mg

ANTALGIQUES DE PALIER I

DCI Spécialités Présentation Posologie

Paracétamol DAFALGAN® gélule 500mg sup 600mg

PO E. 15mg/kg/6h A. 1000mg/6h

DOLIPRANE® sac, sup 100, 150, 200, 300mg

PO E. 15mg/kg/6h 300mg

sup buvable graduée cp séc, eff, gel, sac 500mg cp eff, sup 1000mg

E. 15mg/kg/6h A. 1000mg/6h

PERFALGAN® flacon 100ml = 1 g IVL 15 mn E >33kg : 15mg/kg/6h A. 1g/6h

Antalgique niveau 1:

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS

• MODE D’ACTION : Antalgiques périphériques, antipyrétique, anti-inflammatoire , inhibition de l'agrégation plaquettaire

• INDICATIONS : Antalgique de première intention en post-• INDICATIONS : Antalgique de première intention en post-opératoire.

• CONTRE-INDICATIONS :

- Ulcère gastroduodénal ou saignement digestif récent

- Insuffisances rénale ou hépatique sévères

- Antécédent d'allergie aux AINS ou à l'aspirine ; Grossesse ; Allaitement

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :

• ne doivent pas être associés ni entre eux ni avec l'aspirine. - augmentent l'effet des anticoagulants, et l'action des sulfamides- réduisent l'activité des antihypertenseurs, des diurétiques

• EFFETS INDESIRABLES : rares sauf les effets gastriques.

- Allergiques : prurit, éruption cutanée, oedème de Quincke, asthme, voire choc anaphylactique,;

- Neurologiques (très rares) : céphalées, vertiges, acouphènes- Insuffisance rénale par néphrite interstitielle, nécrose tubulaire ou

glomérulonéphrite.;- Hématologiques : agranulocytose, aplasie médullaire- Cytolyse hépatique, exceptionnellement hépatite immuno-

allergique.

• Modalités de prescription:

DCI Spécialités Présentation Posologie

Kétoprofène PROFENID®

PROFENID IM®

PROFENID®

BI-PROFENID®

flacon 100mg pour perfusion

amp 100 mg

IVL 20 mn 100mg x 1 à 3 / j IM 100mg x 1 à 2 / j 150 à 300mg/j en 2 à BI-PROFENID® amp 100 mg

gélule 50mg,

cp, sup 100mg

cp séc 150mg

150 à 300mg/j en 2 à 3 prises 150mg x 1 à 2 / j

NEFOPAM

• MODE D’ACTION : - Antalgique non morphinique d’action centrale palier I .- possède des propriétés anticholinergiques faibles,- pas d’effet dépresseur respiratoire - Pas toxicomanogène - ne ralentit pas le transit intestinal

• L’utilisation en 1ère intention d’ACUPAN permet deréduire de 30 % la dose de morphine des 24 premièresheures post opératoires.

• PHARMACOCINETIQUE :- Il est efficace en 15 à 30 mn - pendant 3 à 6 h par voie IM.- élimination est essentiellement rénale

NEFOPAM

• CONTRE-INDICATIONS :- Enfants de moins de 15 ans ;- antécédents de troubles convulsifs ;- Troubles urétro-prostatiques ;- Glaucome.- Utiliser avec prudence en cas d’insuffisance hépatique ourénale.

• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Association à éviter : sympathomimétiques ou anticholinergiques (majoration éviter : sympathomimétiques ou anticholinergiques (majoration des effets indésirables).

• MODALITES D’ADMINISTRATION : ne pas dépasser 6 ampoules par jour

- Administrer toujours chez un sujet couché.

- 20 mg d’ACUPAN® ont une efficacité analgésique comparable à celle de 6 à 12 mg de morphine.

NEFOPAM

• En IVL : - ACUPAN® 1 ampoule dans 100 ml en 30 minutes

MINIMUM * - renouvelable toutes les 4 à 6 heures si nécessaire.

• A la SAP ou perfusion continue : ACUPAN® 4 à 6 ampoules par 24 h. ampoules par 24 h. - 80 mg (4 ampoules) à compléter avec du sérum physiologique - jusqu’à un total de 48ml à passer sur 24h (vitesse 2 ml/h)

• EFFETS INDESIRABLES :- Injection IM douloureuse ; - Sueurs, somnolence, nausées avec ou sans vomissements ; - Sécheresse buccale, tachycardie, palpitations, vertiges,

rétention d’urine, excitabilité, irritabilité.

Antalgique niveau 2:

• des médicaments associant du paracétamol et un antalgique central

(opioïde faible : dextropropoxyphène ou codéine)

• le tramadol,

• la dihydrocodéine

• et les associations de principes actifs (trois ou plus).

• une action centrale opioïde faible : ils induisent donc de ce fait des

effets indésirables similaires aux opioïdes forts mais d’intensité

nettement plus faible.

CODEINE

• EFFERALGAN-CODEINE® cp séc eff 30 mg +

paracétamol 500mg paracétamol 500mg

• DAFALGAN CODEINE® cp séc 30 mg +

paracétamol 500 mg

• CODOLIPRANE® cp séc 20 mg + paracétamol

400 mg

Associations paracétamol-codéine• Les dosages de paracétamol sont usuellement de 500 mg

par comprimé mais vont de 300 mg à 600 mg ;

• pour la codéine ils vont de 8 à 50 mg.

• Cette diversité d’association ne permet aucune comparaison d’efficacité entre ces médicaments.

• L’action antalgique de la codéine s’associe à celle du paracétamol. La durée d’action de la codéine est d’environ quatre heures

• il est recommandé de donner 1 à 2 cp.

(le plus souvent 2 cp.) à chaque prise

• renouveler la prise toutes les huit heures.

• ce schéma conduit habituellement à la prescription d’environ 3 g par jour de paracétamol et 150 à 180 mg par jour de codéine. Première prise de Codéïne 1 mg/kg per os puis 0,5 à 1 mg/kg toutes les 6 à 8 heures,

• sans jamais dépasser 5 mg/kg/24 h. • La codéine est faiblement dépresseur respiratoire.

• N’est pas toxicomanogène aux doses thérapeutiques mais son usage peut être détourné par les toxicomanes.

• Est souvent responsable de troubles digestifs et de troubles neurosensoriels (somnolence, vertiges, céphalées).

• Il ne faut pas associer la codéine à un opioïde fort

Associations paracétamol dextropropoxyphène

• opioïde faible dérivé de la méthadone• associé au paracétamol dans plusieurs spécialités dont

une contient en plus de la caféineune contient en plus de la caféine

• L’effet antalgique de niveau II obtenu est lié à la conjonction des effets du paracétamol et du dextropropoxyphène.

• puissance d'action antalgique est de l'ordre de 1/5è à 1/10è de celle de la morphine

DEXTROPROPOXYPHENE

• DI-ANTALVIC ® DIALGIREX®

• DEXTROPROPOXYPHENE-• DEXTROPROPOXYPHENE-PARACETAMOL®

• gélule 30 mg + 400 mg de paracétamol

• La durée d’action du dextropropoxyphène est de quatre heures.

• Il est recommandé de donner 1 à 2 cp. (le plus souvent 2 cp.) à chaque prise et de renouveler la prise toutes les huit heuresla prise toutes les huit heures

• CONTRE-INDICATIONS : Allergie connue au dextropropoxyphène. Insuffisances hépatique ou rénale. En cas de risque suicidaire. Grossesse et allaitement.

• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : - Augmentation des concentrations plasmatiques de la

carbamazépine et du phénobarbital

- Potentialisation des effets sédatifs de tous les dépresseurs du système nerveux central.système nerveux central.

• EFFETS INDESIRABLES :- Nausées, vomissements, constipation : rares.

- Allergie rare.

- Hypoglycémie exceptionnelle, en cas de jeûne.

- Jamais de dépression respiratoire aux doses usuelles.

- Pas de propriétés toxicomanogènes aux doses thérapeutiques

TRAMADOL

• Analgésique morphinique mineur

• Effets dépresseur respiratoire et toxicomanogène plus faibles que la morphinefaibles que la morphine

• Pic sérique à 2 heures par voie orale.

• Métabolisme hépatique, élimination rénale, demi-vie de 5 à 7 h,

TRAMADOL

• CONTRAMAL® TOPALGIC® gélule 50 mg

• TRAMADOL® gélule 50 mg, cp eff 50 mg • TRAMADOL® gélule 50 mg, cp eff 50 mg

• CONTRAMAL® TOPALGIC® TRAMADOL® LP

• cp ou gélule 100, 150, ou 200 mg

• CONTRAMAL® TOPALGIC® ZAMUDOL®

amp 2ml = 100mg

TRAMADOL

• CONTRE-INDICATIONS :

- Hypersensibilité connue au Tramadol ou aux opiacés.- Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits

dépresseurs du système nerveux central (

- Traitement simultané ou récent (arrêt inférieur à 15j) par les IMAO.

- Epilepsie non contrôlée par un traitement

- Insuffisance respiratoire sévère

- Insuffisance hépato-cellulaire grave. Grossesse, allaitement.

• EFFETS INDESIRABLES :

- Réaction anaphylactique à type d'urticaire, oedème de Quincke, bronchospasme, choc anaphylactique.Quincke, bronchospasme, choc anaphylactique.

- Convulsions chez des patients présentant un facteur de risque.

- nausées, vomissements,

- somnolence, céphalées, vertiges, hypersudation, sécheresse buccale,

- possibilité de dépression respiratoire chez des sujets à risque et notamment en cas de posologie quotidienne

MODALITES D’ADMINISTRATION : • Par voie intra-veineuse :

- Traitement d’attaque : Tramadol 50 à 100 mg IVL puis si besoin 50 mg toutes les 10 à 20 mn sans dépasser une dose totale de 250 mg durant la première heure.

- Traitement d’entretien : 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser une dose totale quotidienne de 600 mg.

• Par voie orale: à privilégier dès qu’elle est possible• Par voie orale: à privilégier dès qu’elle est possible- Tramadol 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 h puis,

- Tramadol LP entre 100 et 200 mg toutes les 12 h

- Ne pas dépasser 400mg par 24 heures.

• En raison de la possibilité de survenue d'hypotension, de défaillance respiratoire et de choc anaphylactique, l'administration de tramadol nécessite une surveillance médicale étroite.

• Chez le sujet âgé: augmenter l'intervalle entre les doses.

• Chez l'insuffisant hépatique: réduire la dose unitaire de moitié ou augmenter l'intervalle entre les doses à 12h. moitié ou augmenter l'intervalle entre les doses à 12h.

• Chez l'insuffisant rénale sévère (clairance de la créatinine<30ml/mn): augmenter l'intervalle entre les doses à 12h. A éviter si clairance de la créatinine<10ml/mn

• SURDOSAGE :

- Signes cliniques: myosis, vomissements, collapsus cardio-vasculaire, dépression respiratoire, coma et cardio-vasculaire, dépression respiratoire, coma et convulsions.

- Naloxone = NARCAN® si dépression respiratoire.

ANTALGIQUES DE PALIER II : OPIOIDES FAIBLES

DCI Spécialités Présentation Posologie

Codéine + Paracétamol

CODOLIPRANE® cp séc 20mg + paracétamol 400mg même dosage

1 à 2cp x 1 à 3/j E > 6ans 3mg/kg/j en 4 à 6 prises (max 6cp/j)

Codéine CODENFAN®

Sirop 1mg/ml E >1 an 2 à 4mg/kg/j en 4 à 6 prises

Dextropropo-xyphène + Paracétamol

DI-ANTALVIC ®

DIALGIREX®gélule 30mg + paracétamol 400mg

2 gel x 3/j

ANTALGIQUES DE PALIER II : OPIOIDES FAIBLES

DCI Spécialités Présentation Posologie

Tramadol CONTRAMAL®

TOPALGIC®

TRAMADOL

gélule 50mg cp ou gélule LP 100, 150 ou 200mg

A et E >12ans 50 à 100mg / 4 à 6 h (max 400mg/j) LP : 100 à 200mg / 12 h IVL 2 -3mn IVL 2 -3mn 50 à 100mg puis si besoin 50mg/10 à 20mn (max 250mg la 1e heure) puis 50 à 100mg/ 4 à 6h (max 600mg/j)

Dextropropo-xyphène + Paracétamol

DI-ANTALVIC ®

DIALGIREX®gélule 30mg + paracétamol 400mg

2 gel x 3/j

Antalgique niveau 3:MORPHINE

• Chlorydrate de morphine MORPHINE INJECTABLE ®

ampoules: 10mg/1ml, 20mg/1ml, 50mg/5ml, 100mg/5ml, 200mg/10ml, 400mg/10ml

• Sulfate de morphine ACTISKENAN®

gélules : 5, 10, 20, 30 mg

SKENAN LP® gélule 10, 30, 60, 100, 200 mg

MOSCONTIN LP ® cp 10, 30, 60, 100, 200 mg

MORPHINE

• MODE D’ACTION : - Antalgique morphinique majeur référence - Action au niveau du système nerveux central et périphérique- Son effet antalgique est dose-dépendant et sans plafonnement.

• PHARMACOCINETIQUE :- Délai d'action inférieur ou égal à 5 mn après injection IV,- 45 à 90 mn en SC,- 45 à 90 mn en SC,- 20 à 60 mn pour l’ACTISKENAN®, et 1 à 2 h pour les formes LP. - Durée d’action : 4 à 5 h par voie parentérale et pour l’ACTISKENAN®, et

12 h pour les formes LP.

• Métabolisme hépatique, Elimination urinaire (>90%)

• classés en agonistes purs (morphine, hydromorphone, fentanyl et dérivés), agonistes partiels (buprenorphine) et agonistes antagonistes (nalbuphine).

• opioïdes forts ont tous un potentiel d’efficacité comparable,

• la table de conversion équi-analgésique des opiacés

MORPHINE• CONTRE-INDICATIONS :

- Insuffisance respiratoire,- insuffisance hépato-cellulaire sévère, - états convulsifs, intoxication alcoolique aiguë,- allergie connue aux différents produits,- état hémodynamique précaire.

• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :- Ne pas associer à d'autres morphiniques aux IMAO et à la naltrexone

(Révia®). (Révia®). - Potentialisation des effets sédatifs et dépresseurs respiratoires des

benzodiazépines, des neuroleptiques et des antidépresseurs.

• EFFETS INDESIRABLES : - Nausées, vomissements, constipation à partir de 24 heures d'utilisation.

Rétention urinaire. - Dépression respiratoire : en cas de surdosage seulement. - Manifestations dysphoriques (sujets âgés), - Possibilité de ralentissement de la fréquence cardiaque et de diminution de la

pression artérielle,.

• SURDOSAGE :

- Tant que la douleur persiste, un surdosage est improbable.improbable.

- le patient doit toujours rester éveillable

- La somnolence excessive précède toujours la bradypnée et la désaturation en oxygène. injecter la naloxone (Narcan®)

- reprendre le traitement morphinique à posologie moindre dès que la douleur réapparaît

• MODALITES D’ADMINISTRATION :

- Par voie parentérale : Ramener la morphine à une concentration de 1 mg/ml en diluant l’ampoule avec la quantité adéquate de NaCl 9‰.

- La dose efficace est recherchée par "titration" :

� 3 mg de morphine en IVL toutes les 5 mn jusqu’à l’obtention d’une � 3 mg de morphine en IVL toutes les 5 mn jusqu’à l’obtention d’une analgésie satisfaisante (EVA < 30 mm)

� La dose titrée ne doit pas dépasser 15 à 20 mg selon l’état physiologique du patient

� 2/3 de la dose efficace obtenue est administrée en SC 3h après, puis ½ dose toutes les 4 heures.

• MORPHINE IV ↔ SURVEILLANCE ETROITE

• MODALITES D’ADMINISTRATION :- Par voie ORALE :- Posologie initiale de 1 mg/kg/24h à adapter à l’évolution de

la douleur. - ACTISKENAN® 1 gélule toutes les 4 heures. - Morphine orale LP 1 prise toutes les 12 heures

• En cas d’inefficacité par voie orale (appréciée après 2 demies-vies • En cas d’inefficacité par voie orale (appréciée après 2 demies-vies soit 8 h) : augmenter de 50% la dose par prise jusqu’à la posologie efficace

• En cas de difficulté d’ingestion, les gélules peuvent être ouvertes et mélangées à un aliment liquide.

• Diminuer les doses ou augmenter les intervalles entre les prises ou injections si insuffisance hépatique ou rénale (pas de perfusion continue dans ce cas).

CODEINE

• MODE D’ACTION : Alcaloïde dérivé de la morphine, palier II . se fixe sur les mêmes récepteurs que ceux de la morphine (dix fois moins puissante).

• Action antalgique et antitussive, avec tous les effets • Action antalgique et antitussive, avec tous les effets indésirables des morphiniques.

• PHARMACOCINETIQUE : - Biodisponibilité per os = 60 % ; - métabolisée par le foie excrétion urinaire Efficacité à partir de

la 20ème minute, maximale après 60 à 120 min, et pendant 4 à 5 h.

• INDICATIONS : Douleur d'intensité moyenne. Le plus souvent prescrit en association avec le paracétamol (potentialisation des effets antalgiques).

• CONTRE-INDICATIONS : - Allergie à la codéine. - Trouble respiratoire, neurologique ou hémodynamique..

CODEINE

- Trouble respiratoire, neurologique ou hémodynamique.. - Celles du paracétamol si association.

• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : - Avec les benzodiazépines, les neuroleptiques, les anti-

histaminiques : majoration des effets indésirables,.- Association contre-indiquée avec les autres morphiniques.

• EFFETS INDESIRABLES : Ceux de la morphine, à un moindredegré : somnolence, constipation, nausées, vomissements.

MODALITES D’ADMINISTRATION :

• Première prise de Codéïne 1 mg/kg per os puis 0,5 à 1 mg/kg toutes les 6 à 8 heures,

• sans jamais dépasser 5 mg/kg/24 h.

• Associer au paracétamol pour potentialiser l'effet analgésique.

CODEINE

• Associer au paracétamol pour potentialiser l'effet analgésique.

• Adapter la posologie à la douleur, pour atteindre progressivement la dose maximale.

• Prévenir la constipation.

SURDOSAGE (Codéine > 2mg/kg/prise) :

Somnolence importante, myosis, dépression respiratoire ⇒assistance respiratoire et administration de l'antago

TRAMADOL

• CONTRAMAL® TOPALGIC® gélule 50 mg

• TRAMADOL® gélule 50 mg, cp eff 50 mg

• CONTRAMAL® TOPALGIC® TRAMADOL® LP• CONTRAMAL® TOPALGIC® TRAMADOL® LP

cp ou gélule 100, 150, ou 200 mg

• CONTRAMAL® TOPALGIC® ZAMUDOL® amp 2ml =

100mg

• MODE D’ACTION : Analgésique morphinique mineur palier II Action par fixation sur les récepteurs mu et par inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine.

• Effets dépresseur respiratoire et toxicomanogène plus faibles que la morphine.

TRAMADOL

la morphine.

• PHARMACOCINETIQUE : Pic sérique à 2 heures par voie orale.

• Métabolisme hépatique, élimination rénale, demi-vie de 5 à 7 h,

• INDICATIONS : Douleurs modérées à intenses de l'adulte.

• CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité connue au Tramadol ou aux opiacés.

• Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits dépresseurs du système nerveux central (alcool, hypnotiques, autres analgésiques). Epilepsie non contrôlée par un traitement.

TRAMADOL

système nerveux central (alcool, hypnotiques, autres analgésiques). Epilepsie non contrôlée par un traitement.

• Insuffisance respiratoire sévère. Insuffisance hépato-cellulaire grave. Grossesse, allaitement.

• A utiliser avec précaution chez des malades présentant une hypertension intracrânienne.