PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 17 BULAN DENGAN KEJANG DEMAM SEDERHANA DAN FARINGITIS AKUT

Oleh :Yessi PerlitasariG0007173/K-13-12Deni Tri HanantoG0007190/K-14-12

Pembimbing :Fadillah ,dr, SpA, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK LAB / UPF ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA 2012

BAB IPRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: An. R.JUmur: 17 bulan Jenis Kelamin: Laki-lakiTanggal Lahir: 20 Mei 2011Agama: IslamNama Ayah: Tn. TPekerjaan Ayah: WiraswastaNama Ibu: Ny. WPekerjaan Ibu: Ibu Rumah TanggaAlamat: Karangdowo KlatenTanggal masuk: 6 Oktober 2012No. CM: 01153910

II. ANAMNESIS Anamnesis diperoleh melalui aloanamnesis terhadap ibu pasien.A. Keluhan Utama KejangB. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien panas, panas mendadak tinggi. Panas disertai batuk, tidak ada pilek, tidak disertai muntah dan sesak napas.Kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien kejang, kejang terjadi seluruh tubuh. Tangan dan kaki pasien kaku, mata melirik ke atas. Kejang berlangsung 1 kali selama 4 menit. Setelah kejang berhenti, pasien menangis. Kemudian oleh keluarga, pasien dibawa ke rumah sakit Dr. Moewardi. Di IGD pasien tidak kejang tetapi masih panas. Buang air besar 1 kali/hari, lembek, berwarna kuning. Buang air kecil warna kuning jernih terakhir 4 jam SMRS.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kejang sebelumnya karena panas: disangkal

D. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat kejang karena panas pada keluarga: (+) ayahRiwayat epilepsi : (-)

E. Riwayat Kesehatan KeluargaAyah: sehatIbu: sehat

F. Pemeliharaan Kehamilan dan PrenatalPemeriksaan di: BidanFrekuensi: Trimester I: 1x/ 1 bulan Trimester II: 2x/ 1 bulan Trimester III: 2x/ 1 mingguKeluhan selama kehamilan: tidak adaObat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah.

G. Riwayat Kelahiran :Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3500 gram dan panjang 47 cm, lahir spontan, langsung menangis kuat segera setelah lahir, usia kehamilan 38 minggu.

H. Riwayat PostnatalRutin ke puskesmas setiap bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi.I. ImunisasiJenisIIIIIIIV

1. BCG2. DPT3. Polio4. Campak5. Hepatitis B1 bulan2 bulan2 hari9 bulanLahir-3 bulan2 bulan-2 bulan-4 bulan3 bulan-3 bulan--4 bulan--

Kesimpulan : imunisasi dasar lengkap sesuai Depkes, tidak sesuai IDAI 2010

J. Riwayat Petumbuhan dan PerkembanganMotorik KasarMengangkat kepala : 3 bulanTengkurap kepala tegak : 4 bulanDuduk sendiri: 6 bulanBerdiri sendiri: 11 bulanBerjalan : 13 bulanBahasa Bersuara aah/ooh : 2,5 bulanBerkata (tidak spesifik) : 8,5 bulanMotorik halusMemegang benda : 3,5 bulanPersonal sosialTersenyum : 2 bulanMulai makan : 6 bulanTepuk tangan : 9 bulanKesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

L. Riwayat Makan Minum Anak1. Usia 0-6 bulan : ASI diselingi dengan ASB, frekuensi minum ASI dan ASB tiap kali bayi menangis dan tampak kehausan, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.2. Usia 6-8 bulan : bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkok kecil, dengan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah pisang/pepaya sekali sehari satu potong (siang hari).3. Usia 8-12 bulan : nasi tim 3 kali sehari satu mangkok kecil dengan sayur hijau/wortel, lauk ikan /tempe, dengan diselingi dengan ASI jika bayi masih lapar. Buah pepaya/pisang sehari 2 potong.4. Usia 1 tahun - sekarang : diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan sayur bervariasi dan lauk ikan, ayam /tempe, porsi menyesuaikan, 3 kali sehari. ASI masih tapi hanya kadang-kadang. Buah pepaya/pisang/jeruk jumlah menyesuaikan.Kesan : kualitas dan kuantitas cukup

M. Riwayat Keluarga Berencana :Ibu penderita tidak mengikuti program KB.

N. Pohon Keluarga

IIIII

I

An. R. J, ,17 bulan, 10 kg, 76 cm

Pasien merupakan anak pertama. Ayah dan ibu menikah satu kali. Riwayat keluarga dengan riwayat kejang demam (+) pada ayah pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKeadaan umum : sedangDerajat kesadaran: kompos mentisStatus gizi: kesan gizi baikTanda vital BB: 10 kgTB: 76 cmNadi: 120 x/menit, reguler, isi tegangan cukupPernafasan: 32x/menit, tipe thorakoabdominalSuhu: 38,2 C (per axiler)Kulit: Warna sawo matang, kelembaban cukup, ujud kelainan kulit (-)Kepala: Bentuk mesocephal, rambut hitam sukar dicabut, distribusi merata, UUB sudah menutup, LK= 49 cm (-2 SD < LK < 0 SD)Mata: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-),sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+)Hidung: Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)Mulut: Bibir sianosis (-), mukosa basah (+)Telinga: Bentuk normal, sekret(-).Tenggorok: Uvula ditengah, tonsil hiperemis (-), T1-T1 , faring hiperemis (+)Leher: Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesarLymphonodi: Retroaurikuler: tidak membesar Submandibuler: tidak membesarThorax : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiriCor Inspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi: Iktus kordis tidak kuat angkatPerkusi : Batas jantung kesan tidak membesarKanan atas: SIC II LPSDKanan bawah: SIC IV LPSDKiri bawah: SIC IV LMCSAuskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)PulmoInspeksi: Pengembangan dada kanan =kiriPalpasi : Fremitus raba kanan =kiriPerkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paruBatas paru-hepar: SIC V kananBatas paru-lambung : SIC VI kiriRedup relatif di: SIC V kananRedup absolut : SIC VI kanan (hepar)Auskultasi : SD vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)Abdomen Inspeksi : dinding dada setinggi dinding perutAuskultasi: peristaltik (+) meningkatPerkusi: tympaniPalpasi:nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kembali cepat. Urogenital : dalam batas normalEkstremitas:

-------- Akral dingin Sianosis

--------Oedem Wasting

ADP teraba kuatCRT 15 menit) sangat berbahaya dan dapat menimbulkan kerusakan permanen dari otak.4

7. DIAGNOSISa. Anamnesis 1.) Adanya kejang , jenis kejang, kesadaran, lama kejang, suhu sebelum/saat kejang, frekuensi, interval, pasca kejang, penyebab demam diluar susunan saraf pusat. 2.) Riwayat perkembangan, kejang demam dalam keluarga, epilepsi dalam keluarga.3.) Singkirkan penyebab kejang lainnya.b. Pemeriksaan fisik : kesadaran, suhu tubuh, tanda rangsal meningeal, tanda peningkatan tekanan intrakranial, tanda infeksi di luar SSP.6c. Pemeriksaan Penunjang1.) Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin pada kejang demam, tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam, atau keadaan lain misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai demam. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan misalnya darah perifer, elektrolit dan gula darah.52.) Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Resiko terjadinya meningitis bakterialis adalah 0,6%-6,7%. Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas. Oleh karena itu pungsi lumbal dianjurkan pada ; bayi kurng dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan, bayi antara 12-18 bulan dianjurkan, bayi > 19 bulan tidak rutin. Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal. 53.) Elektroensefalografi (EEG)Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak dapat memprediksi berulangnya kejang atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam. Oleh karenanya tidak direkomendasikan. Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam tidak khas misalnya kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun atau kejang demam fokal.54.) PencitraanFoto X- ray kepala dan pencitraan seperti computed tomography scan (CT-scan) atau magnetic resonance imaging (MRI) jarang sekali dikerjakan, tidak rutin dan hanya atas indikasi seperti ; kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis), paresis nervus VI, papil edema.5

8. DIAGNOSIS BANDINGPenyebab lain kejang yang disertai demam harus disingkirkan, khususnya meningitis atau ensefalitis. Pungsi Lumbal teriondikasi bila ada kecurigaan klinis meningitis. Adanya sumber infeksi seperti ototis media tidak menyingkirkan meningitis dan jika pasien telah mendapatkan antibiotika maka perlu pertimbangan pungsi lumbal. 2

9. PENATALAKSANAANa. Penatalaksanaan saat kejangBiasanya kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu pasien datang kejang sudah berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang obat yang paling cepat untuk menghentikan kejang adalah diazepam intravena adalah 0,3 -0,5 mg/kg perlahan lahan dengan kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu 3-5 menit, dengan dosis maksimal 20 mg. Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atau dirumah adalah diazepam rektal. Diazepam rektal adalah 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam rektal 5 mg untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Atau Diazepam rektal dengan dosis 5 mg untuk anak dibawah usia 3 tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak diatas usia 3 tahun.5Bila setelah pemberian Diazepam rektal kejang belum berhenti, dapat diulang lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit. Bila setelah 2 kali pemberian Diazepam rektal masih tetap kejang, dianjurkan ke rumah sakit. Di rumah sakit dapat diberikan Diazepam intravena dengan dosis 0,3-0,5 mg/kg. Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena dengan dosis awal 10-20 mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kg/hari, dimulai 12 jam setelah dosis awal. Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat di ruang rawat intensif. Bila kejang berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung dari jenis kejang demam apakah kejang demam sederhana atau kompleks dan faktor resikonya.5

b. Pemberian obat pada saat demam1. AntipiretikTidak ditemukan bukti bahwa penggunaan antipiretik mengurangi resiko terjadinya kejang demam, namun para ahli di Indonesia sepakat bahwa antipiretik tetap dapat diberikan. Dosis Paracetamol yang digunakan adalah 10-15 mg/kg/kali diberikan 4 kali sehari dan tidak lebih dari 5 kali. Dosis Ibuprofen 5-10 mg/kg/kali, 3-4 kali sehari. Meskipun jarang, asam asetilsalisilat dapat menyebabkan sindrom Reye terutama pada anak kurang dari 18 bulan, sehingga penggunaan asam asetilsalisilat tidak dianjurkan.2,3,52. AntikonvulsanPemakaian diazepam oral dosis 0,3 mg/kg setiap 8 jam pada saat demam menurunkan resiko berulangnya kejang pada 30% -60% kasus, begitu pula dengan diazepam rektal dosis 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38,5oC. Dosis tersebut cukup tinggi dan menyebabkan ataksia, iritabel dan sedasi yang cukup berat pada 25-39% kasus. Fenobarbital, karbamazepin dan fenitoin pada saat demam tidak berguna untuk mencegah kejang demam.

c. Pemberian Obat Rumat1. Indikasi Pemberian obat RumatPengobatan rumat diberikan bila kejang demam menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu) ; Kejang lama > 15 menit Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy, retardasi mental, hidrocephalus. Kejang fokalPengobatan rumat dipertimbangkan bila ; kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam, kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan, kejang demam 4 kali per tahun.52. Jenis Antikonvulsan untuk Pengobatan RumatPemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam menurunkan risiko berulangnya kejang. Berdasarkan bukti ilmiah bahwa kejang demam tidak berbahaya dan penggunaan obat dapat menyebabkan efek samping, maka pengobatan rumat hanya diberikan terhadap kasus selektif dan dalam jangka pendek. Pemakaian fenobarbital setiap hari dapat menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar pada 40-50% kasus. Obat pilihan saat ini adalah asam valproat. Pada sebagian kecil kasus, terutama yang berumur kurang dari 2 tahun asam valproat dapat menyebabkan gangguan fungsi hati. Dosis asam valproat 15-40 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis, dan fenobarbital 3-4 mg/kg per hari dalam 1-2 dosis. Pengobatan rumat diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan.5

10. EDUKASI PADA ORANG TUAKejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua. Pada saat kejang sebagian besar orang tua beranggapan bahwa anaknya telah meninggal. Kecemasan ini harus dikurangi dengan cara yang diantaranya :a. Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baikb. Memberitahukan cara penanganan kejangc. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembalid. Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat adanya efek samping obat.4,5Beberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali kejanga. Tetap tenang dan tidak panik.b. Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher.c. Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatu ke dalam mulut.a. Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang.b. Tetap bersama pasien selama kejang.c. Berikan diazepam rektal, dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti. d. Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih .5

11. VAKSINASISejauh ini tidak ada kontra indikasi untuk melakukan vaksinasi terhadap anak yang mengalami kejang demam. Kejang setelah demam karena vaksinasi jarang. Kejang demam pasca imunisasi tidak memiliki kecenderungan berulang yang lebih besar daripada kejang demam pada umumnya. Dan kejang demam pasca imunisasi kemungkinan besar tidak akan berulang pada imunisasi berikutnya. Angka kejadian pasca vaksinasi DPT adalah 6-9 kasus per 100.000 anak yang divaksinasi, Risiko ini tinggi pada hari imunisasi, dan menurun setelahnya.5,7 Sedangkan setelah vaksinasi MMR 25-34 per 100.000, resiko meningkat pada hari 8-14 setelah imunisasi.7 Dianjurkan untuk memberikan diazepam oral atau rektal bila anak demam, terutama setelah vaksinasi DPT atau MMR. Beberapa dokter anak merekomendasikan parasetamol pada saat vaksinasi hingga 3 hari kemudian.5

12. PROGNOSISKejadian kecacatan sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan.8 Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal. Penelitian lain secara retrospektif melaporkan kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus, dan kelainan ini biasanya terjadi pada kasus dengan kejang lama atau kejang berulang baik umum atau fokal. Kematian karena kejang demam tidak pernah dilaporkan.5,9

BAGAN PENGHENTIAN KEJANG DEMAM

KEJANG

1. Diazepam rektal 0,5 mg/kgBB atau BB < 10 kg = 5 mg, BB > 10 kg = 10 mg2. Diazepam IV 0,3-0,5 mg/kgBB

KEJANGDiazepam rektal( 5 menit )Di Rumah SakitKEJANGDiazepam IV, Kecepatan 0,5-1 mg/menit (3-5 menit)(depresi pernapasan dapat terjadi)KEJANGFenitoin bolus IV 10-20 mg/kgBBKecepatan 0,5 -1 mg/kgBB/menitKEJANGTransfer ke Ruang Rawat IntensifKETERANGAN :1. Bila kejang berhenti terapi profilaksis intermitten atau rumatan diberikan berdasarkan kejang demam sederhana atau kompleks dan faktor resikonya.2. Pemberian fenitoin bolus sebaiknya secara drip intravena dicampur dengan cairan NaCl fisiologis, untuk mengurangi sfek samping aritmia dan hipotensi.6

BAB IIIANALISIS KASUS

Diagnosis kejang demam kompleks pada kasus ini berdasarkan :a. Anamnesis kejang (1 kali, tidak berulang kurang dari 24 jam, lama kejang 4 menit, setelah kejang pasien menangis) panas yang mendadak tinggib. Pemeriksaan fisikKami dapatkan suhu 38,2oC per axiler, faring hiperemis. Tidak didapatkan reflek patologis maupun meningeal sign.c. Pemeriksaan PenunjangPenyebab dari kejang demam pada pasien kemungkinan berasal dari infeksi faringitis akut.

Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu diberikan parasetamol 100 mg untuk mengatasi demam, kemudian diberikan juga injeksi diazepam 3 mg secara intravena jika terjadi kejang. Pemberian diazepam ini digunakan sebagai obat potong kejang. Edukasi yang diberikan kepada keluarga mengenai penyakit ini adalah bahwa kejang dapat timbul kembali jika pasien panas. Oleh karena itu, keluarga pasien harus sedia obat penurun panas, termometer, dan kompres hangat jika pasien panas. Dan perlu dijelaskan alasan pemberian obat rumatan adalah untuk menurunkan resiko berulangnya kejang. Lama pengobatan rumatan adalah 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1 sampai 2 bulan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Arif Mansjoer., d.k.k,. 2000. Kejang Demam di Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI. Jakarta.2. Behrem RE, Kliegman RM,. 1992. Nelson Texbook of Pediatrics. WB Sauders.Philadelpia.3. Hardiono D. Pusponegoro, Dwi Putro Widodo dan Sofwan Ismail. 2006. Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. Badan Penerbit IDAI. Jakarta4. Hardiono D. Pusponegoro, dkk,.2005. Kejang Demam di Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Badan penerbit IDAI. Jakarta5. Staf Pengajar IKA FKUI. 1985. Kejang Demam di Ilmu Kesehatan Anak 2. FKUI. Jakarta.

23