UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS

FACULTAD DE MEDICINA

Nosología Básica

“Hipertensión portal”

CATEDRÁTICO DR. DR. ARTURO TOLEDO SAAVEDRA

GARCIA RAMIREZ DAVID

Definición

La hipertensión portal se define como la elevación patológica del gradiente de presión venosa hepática a >5 mmHg.

Historia

Egipto .-Papiros de Ebers se mencionaba la Relación entre ascitis y enfermedad hepática.

1543.- Vesalio en su obra de Humani corporis fabrica presenta un dibujo de la circulación, porta hepática, posteriormente también asocia sangrado hemorroidal con una dilatación de la porta.

1902.- Gilbert y Carnot acuñan el termino hipertensión portal. 1903.-Vidal primero en realizar un shunt porto-cavo en humano,

basándose la técnica desarrollada por el ruso Nikolai Eck años antes 1928.- Archibalt Mc Indoe Asocia cirrosis a hipertensión portal.

Cirujano de origen neozelandés, hizo este aporte mientras trabajaba en el servicio de patologia de la renombrada clínica Mayo .

1937. Thompson comprueba directamente la elevación de la presión portal, durante una laparotomía

Introducción

Vena portaMide de 9 a 10 cm de largo, de 10-15 mm de ancho, con una presión promedio de 10 mm de Hg.

Se origina detrás del cuello del páncreas y delante de la vena cava inferior a nivel de L2, por la unión de la vena mesentérica superior y el tronco espleno- mesaraico(formado por la vena esplénica y la vena mesentérica inferior. Vena mesentrica superior: recoge la sangre proveniente de intestino delgado, duodeno , páncreas y colon derecho.

Vena esplénica: Proveniente del bazo , es acompañada por la arteria del mismo nombre, recibe numerosas tributarias pancreáticas .

Vena mesentérica inferior: desemboca usualmente en la vena esplénica, nace de la rectal superior y recoge el drenaje venoso de colon sigmoides y colon ascendente.

Luego de su origen, la vena porta asciende por detrás del bulbo duodenal, del colédoco, de la arteria gastro-duodenal y por delante de la cava inferior , después viaja por dentro del epiplón gastro-hepático integrando el pedículo hepático inferior .Una vez en el hilio hepático se divide en ramas derecha e izquierda , las cuales se subdividen en ramas de calibre cada vez menor . cada espacio porta es atravesado por una rama fina de la vena porta, la arteria hepática y el

conducto biliar . las venas portales se comunican con las venas centrales . las cuales al reunirse cada vez mas gruesas , que terminas en las venas supra-hepáticas.

Hígado

Pesa alrededor de 1500 gr , es la glándula mas grade del cuerpo, se localiza en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal, justo debajo del diafragmase subdivide en cuatro lóbulos ,derecho, izquierdo ,caudado y cuadrado.Su estructura corresponde a un órgano parenquimatoso ya que prácticamente la totalidad de este lo forman los hepatocitos .

Tipos celulares. Hepatocitos, Purificación, detoxificación, Producción de bilis, síntesis de

proteínas, interviene en el metabolismo de lípidos y carbohidratos. Células de Kupffer. Fagocitan material particulado extraño y eritrocitos

muertos Células estrelladas Hepáticas : su función es el almacenamiento y la

homeostasis de la vitamina A y otros retinoide, que se almacenan como gotas lipídicas citoplasmática

Posee dos pedículos vasculares:a).- Supra-hepático: Venas supra hepáticas que comunican con la vena cava inferior.b).-Infra-hepático: Venas porta , Arteria hepática y vías biliares principales

Gradiente de presión venosaEs el factor que permite que la sangre fluya desde la Porta a la vena cava, su magnitud normal es de 5 mmHg, cuando rebasa este cantidad se habla de

HP.y generalmente cuando supera los 12 mmHg se presentan las manifestaciones como varices esofágica y ascitis

Anastomosis porto-sistémica

También es de vital importancia conocer las comunicaciones naturales que tiene el sistema porta con la circulación venosa sistémica, ya que en estos puntos se pone en manifiesto las fisiopatología de la enfermedad.

Localización Sistema porta Sistema cavaUnion gastro-esofagica

Gástrica izquierda y tributarias

Sistema ácigos

Ano-rectal Rectal superior Rectales inferior y mediaPared anterior abdomen

Venas para umbilicales Venas pared anterior del abdomen

Clasificación

En base a distintos criterios podemos agrupar a esta entidad patológica de las siguientes formas

Por la localización de la obstrucción que origina la elevación de la presión portal la podemos clasificar en prehepáticas, intrahepáticas y post hepáticas.

Por la localización de la obstrucción con respecto al sinusoide : presinusidal, sinusoidal o postsinusoidal.

Por su etiología en Cirróticas y no cirróticas

Etiología

Pre hepática Trombosis de la vena porta y vena esplénicas . puede originarse debido

a proceso quirúrgicos , infecciones , procesos abdominales agudos o crónicos(apendicitis ,pancreatitis),traumatismo o procesos neoplásicos el trombo formado bloquea parcial o totalmente la luz de los vasos antes mencionados

Invasión tumoral. Mas comúnmente de cáncer colo-rectal que cualquiera de los órganos que drenan en la porta

Post hepaticas Síndrome de Budd -Chiari .caracterizado por la obstrucción de dos o mas

venas hepáticas principales .Clásicamente es causado por trastornos tromobóticos en la policitemia vera, gestación y puerperio, hemoglobinuria paroxística nocturna y canceres abdominales Se caracteriza por hepatomegalia , aumento de peso, ascitis y dolor abdominal.

Membranas en la vena cava inferior. Formación de tejido membranoso que ocluye la luz de la vena cava inferior ,pudiendo tener un origen congénito o derivado de un problema trombo-embólico

Miocardiopatía restrictiva .Referente a cambios en el miocardio que altere su distensibilidad y por ende la función diastólica ( deposito de sustancias, fibrosis, Sarcoidosis) así esto consigo congestión de la porta y aumento de la presión

Pericarditis constrictiva. Es causada por el progresión a la fase crónica de una pericarditis aguda(causada por cirugía traumatismos, radiación ,neoplasias o infecciones) , así el pericardio se vuelve fibroso y denso, limitando la expansión diastólica y restringiendo el gasto cardiaco.

Hepáticas

o Presinusoidal En general no se asocia con daño hepatocelular grave por lo que no producen alteraciones d ela función hepática

Schistosomiasis .El parasito Schistosoma masoni cumple parte de su ciclo de vida dentro del ser humano , cuando llega a la etapa adulta migra a la vena mesentérica donde después de aparearse deposita sus huevos los cuales terminan por llegar a los sinusoides hepáticos bloqueando el flujo sanguíneo.

Fibrosis hepática congénita.- Patología autonómica recesiva poco común que se caracteriza por hepatomegalia e hipertensión portal debido a la fibrosis del tejido hepático , además se asocia con la aparición de enfermedad poliquística del riñón

o Sinusoidal Hipertensión portal idiopática.- entidad de etiología desconocida se

caracteriza por presencia de signos inequívocos de HP, sin evidencia de cirrosis u otras hepatopatías especificas, permeabilidad de las venas suprahepáticas y eje espleno-renal y biopsia hepática con datos de esclerosis portal y vasodilatación sinusoidal o hiperplasia nodular regenerativa.

o Post sinusoidal Obstrucción sinusoidal hepática (síndrome veno oclusivo) .-Se

presenta principalmente en pacientes sometidos a trasplante de medula ósea, como complicación a la quimioterapia .Caracterizada por la obliteración de vénulas hepáticas de pequeño calibre ,tumefacción endotelial y presencia de colágeno .

Cirróticas

Cirrosis Debido a que represente la causa del mas del 80% de los casos de hipertensión portal se realizara una revisión mas exhaustiva de ello Es un trastorno que se caracteriza por la fibrosis del parénquima y la producción de nódulos de regeneración que llevan a la distorsión de la arquitectura de la glándula .que se traduce en alteraciones de la circulación arterial y portal e insuficiencia funcional del hepatocito.A pesar de que hígado es capaz de regenerarse ante la destrucción tisular cuando el daño es crónico su capacidad de regeneración se ve rebasada y genera tejido fibroso

Etiología

(a) Toxica

Hepatopatía alcoholica 60-70% Medicamentos. Tetracloruro de carbono. Dimetilnitrosamina

(b) Hepatitis vírica 10%

(c) Enfermedades biliares Cirrosis biliar primaria Cirrosis biliar secundaria

(d) Trastornos metabólicos Hemocromatosis 5% Enf de Wilson. Porfiria cutánea retardada

(e) Criptogenéticas 15% Hepatitis autoinmune Hepatopatía no alcohólica

Fisiopatología

Sea cual sea el mecanismo patogénico de lista anterior todos van a provocar daño celular, posterior a esto y gracias al desencadenamiento del proceso inflamatorio los macrófagos residentes o Células de Kupffer ( las células endoteliales y hepatocitos también lo hacen pero en menor proporción) van a liberar citoquinas(TNF a, IL-1,) que van provocar la transformación de las células estrelladas a Células tipo fibroblastos secretoras de Colágeno.El colágeno se va acumular principalmente en el espacio de Disse y en los sinusoides.El proceso de fibrosis puede ser reversible pero , si la exposición o presencia del agente nocivo continua la fibrosis aumenta paulatinamente ,alterando ala arquitectura normal del parénquima hepático y principalmente aumentado la resistencia al flujo sanguíneo.

Manifestaciones clínicas más relevantes , Hipertensión portal, Encefalopatía hepática , e insuficiencia hepática.

Fisiopatología

En la aparición y perpetuación de la HP están implicados distintos mecanismos fisiopatológicas que enumeraremos a continuación, los cuáles, podrán desencadenar las dos principales complicaciones clínicas de la HP, la hemorragia digestiva por rotura de varices esófago-gástricas y la ascitis.

a) .- Resistencia vascular aumentada

Morfológico.-Va a estar causada por alteraciones estructurales que distorsionan la arquitectura hepática normal , estas va variar dependiendo de la causa etiologica de la Hipertensión pero podemos señalar las siguientes como las mas importantes.

• Fibrosis vénulas hepáticas • Colagenización del espacio de Disse • Trombosis.

Dinámico.- En el aumento de la presión portal especialmente la sinusoidal se ven involucrados principalmente dos factores

• Contracción de células Estrelladas en el sinusoide .• Contracción de células musculares en vénulas portales.

b).-Flujo sanguíneo

Vasodilatación sistémica Aumento de los vasodilatadores circulantes Aumento de la producción local de vasodilatadores. Disminución de la respuesta a vasoconstrictores endógenos y exógenos.

Circulación esplácnica Todos los factores mencionados a continuación contribuyen al aumento del flujo esplácnico .

Factor neurogénico.- Los estímulos simpáticos promueven la vasoconstricción

Factores humorales .- el glucagón y otros productos vasodilatadores se acumulan a nivel esplácnico por la falta de metabolismo

Factores parácrinos :. El oxido nítrico y prostaglandinas secretadas por el endotelio esplácnico actúan a nivel local.

Posterior a esta primera fase de vasodilatación , se produce una hipovolemia a nivel sistémico lo que activa a los sistemas reguladores de la presiona arterial .

SRAA.- aumenta la reabsorción de Na y H2O Anti diurética.-Promueve la reabsorción de H2O.

Ambos producen el aumento del liquido extracelular promoviendo la aparición de ascitis.

Cuadro clínico

Circulación venosa colateral.- Se desarrollan especialmente ante un aumento del gradiente de presión portal superior a 10 mmHg ya que se establece un flujo parcialmente retrogrado , por lo cual se van a establecerse las colaterales porto- sistémicas como un intento de disminuir el aumento de presión. Este proceso también se ve favorecido por la secreción de vasodilatadores como el oxido nítrico que favorecen su permeabilidad. Se va a manifestar de la siguientes formas.

o “Cabeza de medusa en el abdomen” , causado por las anastomosis de la vena umbilical repermeabilizada y las venas de la pared anterior del abdomen.

o Varices esofágicas.-causada por la anastomosis de la gástrica izquierda con el sistema ácigos.

o Hemorroides.- causada por la anastomosis de la rectal superior con las rectales inferior y media.

o Varices esofágicas.-Ante el aumento constante de la presión las paredes venosas se dilatan dando paso a la formación de varices estas se desarrollaran principalmente en el esófago y área ano-rectal.De acuerdo al grado de evolución las podemos ubicar en 4 estadios.

a) Grado I: mínima protrusión de la pared esofágica o teleangiectasias e hipervascularización capilar

b) Grado II: presencia de nódulos o cordones moderadamente protruyentes que ocupan como máximo 1/4 de la luz esofágica .

c) Grado III: protrusión de varices que invade hasta de la mitad de la luz esofágica.

d) Grado IV: varices tan gruesas que ocupan más de la mitad de la luz esofágica

Complicaciones

o Hemorragia de tubo digestivo alto: Particularmente las varices esofágicas poseen mayor probabilidad de sangrado lo que cual les suma importancia clínica, EL sangrado masivo por ruptura de varice esofágicas a menudo pone en peligro la vida , ya que no es fácil tamponar las varices en este sitio.

o TratamientoBeta bloqueadores:especificamente propanolol ha demostrado eficacia al reduc el gasto cardiaco y la resistencias vasculares.Ligadura de varices esofagicas (LVE)=Por medio de endoscopia se colocan bandas elasticas paracoartar el flujo sanguineo de las varices.Esclerosis de varices esofagicas (EVE)= Se inyecan directamente suistancias quimicas que “cicatrizan “ el tejido .Shunt porto sistemico intrahepático transyugular (TIPSS)=. Accediendo po via yugular se llega hasta a las vena suprahepáticas una vez ahí , mecanicamente se crea una comuncacion a traves del parenquima hepática hasta llegar a las ramas de la vena porta , para que el conducto creado permanesca permeable se coloca un stent metálico o se amplia mediante el inflado de un “balón”.

LVE=Ligadura de varices esofagicasEVE=esclerosis de varices esofagicasTIPSS= Shunt porto sistemico intrahepático transyugular.

o Encefalopatía hepática: debido a que una parte la circulación venosa no pasa por el hígado sino que toma vías alternas , ésta no es filtrada ni detoxificada , por lo que las sustancias toxicas especialmente el Amonio se acumula llegando al SNC ,causando alteraciones cognitivas(confusión leve ,apatía, euforia ,agitación, inquietud y alteración ciclo circadiano y motoras((temblor fino, coordinación lenta ,asterix y signo de Babinski +). Este cuadro se ve agravado por la presencia de sangrado gastrointestinal, aumento ingesta proteica en la dieta y proceso infecciosos

Tratamiento. Disminución de la ingesta proteica Administración de lactulosa reduce el pH ,y con ello la

producción de amonio. Administración de antibióticos con el fin de reducir la

producción de amonio por parte de las bacterias intestinales.

Esplenomegalia El crecimiento del bazo es producto del incremento de la presión venosa porta y la ingurgitación siguiente del órgano. El hiperesplenismo es una consecuencia del secuestro de elementos formes de la sangre en el bazo ,en el cual se depuran conforme envejecen o se dañan.

ComplicaciónTrombocitopenia y anemia hemolítica .- Se produce por la actividad aumentada del bazo se producen mayor destrucción de eritrocitos y secuestro de plaquetas.

Ascitis.-Consiste en el exceso de liquido en la cavidad peritoneal .Se produce en base a distintos mecanismos.a) Vasodilatación esplácnica que aumenta la presión hidrostática en los vasos

mesentéricos.

b) Aumento en la secreción de linfa en el sinusoide hepático , El deterioro del flujo de salida venoso hepático, con la congestión subsecuente del hígado se acompaña de un aumento del tamaño de los vasos linfáticos y mayor producción de linfa hepática que se extravasa a través de la cápsula del hígado a la cavidad peritoneal.

c) Hipo albuminemia.-producido por las disminución de la síntesis de proteínas propia del daño hepatocelular, disminuye la presión oncótica favoreciendo el edema.

d) Retención de Na y H2O.- Producido por la activación de los sistemas vasoactivos , (SRAA principalmente).

Complicación.o Peritonitis bacteriana: Ocurre en 10-30% de los casos de cirrosis. Se

produce debido al paso de bacterias (mayormente Gram -) a través de la pared intestinal hacia los linfáticos mesentéricos .La traslocación de las bacterias esta favorecido por la depresión del sistema retículo-endotelial y la permeabilidad intestinal aumentada debido al edema.Los síntomas indicativos de esta patología son : Fiebre, dolor abdominal, dolor al tacto ,Blumberg + ,Estado mental alterado y leucocitosis ,también se ha asociado a sangrado gastrointestinal reciente.

TratamientoLimitar la ingesta e líquidos.Fármacos diuréticos especialmente los ahorradores de K ( espironolactona ) y de asa ( furosemide)Paracentesis. En caso de ascitis resistente a tratamiento farmacológico y dietética esta indicada la extracción de liquido ascético por medio de punción .

Antibioterapia.- Cefalosporinas de 3° generación durante 5 díasPrevención de recidivas.-Norfloxacine o Trimetropin-Sulfametoxazol

Diagnostico

La sospecha de hipertensión portal se presenta generalmente ante una hemorragia gastro-esofágica . El abordaje de estos pacientes deberá ser muy cuidadoso y se emplearan los recurso disponibles para descartar otro tipo de patologías.

I. Interrogatorio Antecedentes de alcoholismo crónico y agudo. Manifestaciones de ulcera péptica o hernia hiatal. Ingestión previa de “fármacos ulcerogenicos”(especialmente aines.

II. Exploración física Identificar ictericia, telangiectasias, atrofia muscular, circulación

colateral en pared abdominal, palmas hepáticas, hedor hepático, dedos hipocráticos y otros que orienten el diagnostico hacia una cirrosis hepática con insuficiencia .

Hígado anormal y esplenoegalia por medio de maniobras de palpación (el hígado no tiene que rebasar el reborde costal del hipocondrio derecho)

Ascitis y edemas-por medio de la detección de la onda ascética y el signo de Godete.

III. Exámenes de laboratorio Hemato-citologicos.- ära detectar un posible hiperesplenismo que curse

con trombocitopenia, leucopenia o pancitopenía . Bilirrubinas.- Una bilirrubina aumentada nos da datos de destrucción de

eritrocitos o disfunción hepatocelular Transaminasa glutámico pirúvica. Tiempo de protrombina. Debido a que el hígado se encarga de

sintetizar factores de coagulación importantes, al existir falla hepatocelular el tiempo de coagulación sera mas amplio

Tiempo parcial de tromboplastina.

IV. Estatificación del daño hepático.(clasificación de Chile Pugh)Este es un método en el que se correlaciona los datos de laboratorio con los hallazgos dos hallazgos clínicos importantes el grado de ascitis y de encefalopatía.

Clasificación de Child Pugh

1 2 3

Bilirrubina(mg/dl)

1-2 2-3 >3

Albumina (mg/dl)

>3.5 3.5-2.8 <2.8

ProtrombinaSegundos > normal

<4” 4-6” >6”

Ascitis Ausente Ligera Moderada a severa

Encefalopatía Ausente I-II III-IV

Dependiendo del puntaje obtenido se ubica al paciente en alguno de los 3 estadios.

a. Grado A=5-6 puntos 88% de supervivencia a los 2 años b. Grado B =7-9 puntos 57% de supervivencia a los 2 años c. Grado C = 10-15 puntos 45% de supervivencia a los 2 años

V. Estudios de imagen Ultrasonografia de abdomen.Su utilidad radica en evaluar la constitución del hígado y bazo , y así detectar modificaciones en su estructura. Al igual ayuda a evaluar la integridad de las estructuras vasculares.Posee las ventajas de ser de bajo costo y nula invasividad . Doppler. Se realiza con el fin de hace un estudio dinámico de las

estructuras , gracias a la utilización del Doppler color se puede identificar el flujo retrogrado en la Vena porta y medir el flujo de la misma

TAC.- Su costo reduce su utilidad diagnostica de

Endoscopia. Tiene tres utilidades principales de gran importancia. En principio para la detección de várices esofágicas o determinar el origen de una hemorragia digestiva, segundo para ejecutar medidas profilácticas y correctivas como la ligadura por bandas elásticas o la esclerosis y tercero como Método de seguimiento y vigilancia.

Tensiometria intraesplénica y esplenoportografia.Mediante estas técnicas se determinan las presiones con mayor exactitud con el fin de aclara un diagnostico difícil o definir la actitud terapéutica ante la posibilidad de requerirse una derivación porto sistémica en un paciente que no responde al tratamiento farmacológico

Hipertensión portal prehepática En el estudio hemodinámico, el gradiente de presión venoso hepático es normal, al igual que las presiones venosa suprahepática enclavada y libre.

Hipertensión portal hepática presinusoidal Siendo el GPVH normal o aumentado

Hipertensión portal hepática sinusoidal .-detectándose aumento del GPVH en el estudio hemodinámico.

Hipertensión portal hepática postsinusoidal.-Estando el GPVH también aumentado.

Hipertensión portal posthepática En el estudio hemodinámico, el gradiente de presión venosa hepática es normal pero con la presión venosa libre y enclavada elevadas.

Biopsia.- se utiliza bajo dos circunstancias Determinar manejo terapéutico. Evaluar el grado de daño

hepatocelular y así determinar el tratamiento adecuado Identificar etiología.- identificas evidencia histológica de

Cirrosis, esteatosis o presencia de cercarias de Schistosoma mansoni

Se realiza Vía transyugular accesando al hígado por las venas suprahepáticas , guiado en vivo por mediante fluoroscopia . Durante el mismo procedimiento se puede realizar la esplenoportografia si es que lo amerita.

Tratamiento

El tratamiento lo podemos dividir en dos fases, primero el tratamiento de las manifestaciones clínicas y las complicaciones( el cual ya se describió anteriormente para cada una de ellas ) y segundo el tratamiento etiológico ,es decir, El que tiende a eliminar el factor desencadenante del padecimiento el cual se comentara a continuación

Etiológicos Cirrosis.- Detención de la exposición a las sustancia tóxica( ya sea

alcohol ,medicamentos u otros )se ha comprobado que la cirrosis puede ser reversible h asta cierto punto al suspender la exposición al agente nocivo.También se recomiendo el abordaje Farmacológico con el fin de reducir los dos factores que perpetúan la HP, se trata de vasodilatar los sinusoides y vasoconstriñir las venas que drena ala pota( reducir flujo esplácnico).

Vasodilatadores VasoconstrictoresB bloqueadoresa adrenergicosIECAS

VasopresinaGilpresina

En el caso de los trastornos trombo-embólicos ( Budd Chiari y trombosis de la cava o esplénica) . – se opta por la trombolisis mediante fármacos , por cateterismo o quirúrgicamente

Infecciosos (Schistosomiasis) .- Prazicuantel, mebendazol Autoinmune ( Cirrosis Biliar primaria y hepatitis autoinmune) .-

inmunosupresores.

DerivacionesEstan indicado en paciente con ascitis que no responde al tratamiento farmacológico o con varices esofagicas recidivantes que igualmente no responden a tratamiento farmacológico ni endoscopio .Su objetivo es reducir el flujo portal desviando alguna de sus tributarias principales hacia la circulación cava( esto aumenta la posibilidad de encefalopatía por amoniaco) .Por endestar reservado a los pacientes con funcion hepatocelular no gravemente comprometida debido a que se aumenta

a) Derivación Porto-Cava latero lateral . b) Derivación Espleno -renal

Trasplante Hepático .Esta indicado en pacientes con enfermedad hepática de curso crónico ubicadas en los grupos B y C de la Clasificación de Child Pugh . En los pacientes con mejor reserva funcional (clase A) el trasplante estaría indicado en caso de coexistir un hepatocarcinoma no tributario de resección o, ante complicaciones que limiten de forma importante la calidad de vida del paciente.Existiendo diversas variantes .

a) De donador vivo: se trasplanta los segmentos V, VI, VII y VIII, que se implantan de forma ortotópica en el receptor tras una hepatectomía convencional

b) Técnica de split. Consiste en la división del parénquima hepático con sus correspondientes pedículos vasculares y biliares para obtener dos injertos viables para implantar en dos receptores. Pese a la refinada técnica quirúrgica, los resultados no igualan a los obtenidos con el trasplante hepático convencional, debido a la elevada tasa de complicaciones biliares

Contraindicaciones Tumores hepáticos . Infección extrahepática grave. Trombosis espleno-portal extensa. Alcoholismo o drogadicción activa. Infección por VIH. Enfermedad cardiopulmonar

Bibliografía

NOSOLOGIA BASICA INTEGRAL Baez Villaseñor, José. L. Vol. 1. Méndez Editores, 6° edición. pp .823-840

De los signos y síntomas al diagnóstico y tratamiento en patología digestiva, Vázquez-Iglesias JL, Díaz-Rubio M, Herrerías-Gutiérrez JM editores. 2002 pp 224-248

  SEMIOLOGÍA MÉDICA Fisiopatología, Semiotecnia y

Propedéutica. Enseñanza basada en el paciente, Horacio A. Argente , Marcelo E. Álvarez, Ed,Panamericana. 2005 pp742-750

Diagnostico y tratamiento clínico en gastroenterología ,hepatología y endoscopia. Norton Greenberger, Richard Blumberg, Robert Burakoff. 1° edicion, Ed Mc Graw Hill .2009 pp 489-499

Johns Hopkins Gastroenterology and Hepatology http://www.hopkinsgi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=BB532D8A-43CB-416C-9FD2-A07AC6426961&GDL_Disease_ID=E19DBE4A-EE02-4BDE-9FF9-A8371834DE4A.

History of portal hypertension http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1294107/pdf/jrsocmed00094-0068.pdf.

  Centro de Investigación Biomédica en Red en el Área temática

de Enfermedades Hepáticas y Digestivas https://www.ciberehd.org/plataformas-y-servicios/rehevasc-registro-

enfermedades-hepaticas-vasculares/documentos-linkados-al-texto/hpidiopatica