Peritonitis bacteriana & Hipertensión portal

Peritonitis bacteriana espontánea

• La infección del líquido ascitico es frecuente.

• Este puede ser ocasionado en forma espontánea o posterior a una paracentesis.

• La forma espontánea se desarrolla en aproximadamente el 8% de los pacientes cirróticos con ascitis.

• Es particularmente frecuente si la cirrosis es muy descompensada.

ENFERMEDADES DEL HIGADO Y VIAS BILIARESSHEILA SHERLOCK; JAMES DOOLEY , MARBAN LIBROS,

1995

• El pH del líquido ascítico cambia con la sepsis.

• La asociación de un pH menor o igual a 7,34 con un contenido de polimorfonucleares superior a 500 mm3 es “virtualmente diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea.

• Los niveles de pH menor a 7,15 se asocian por lo general a muerte rápida.


Pronóstico• El pronóstico es grave y depende de la severidad

de la enfermedad hepática subyacente y del grado de deterioro hepático agudo resultante de la infección.

• El deterioro es mostrado por un marcado aumento en los niveles de:

• Bilirrubina• Creatinina sérica

• Por una importante leucocitosis.


Tratamiento• Las infecciones monomicrobianas

usualmente responden a las cefalosporinas de tercera generación.

• La cefotaxime es sensible al 98% de los microorganismos causantes sin que origine nefrotoxicidad.

• La esterilización de todo el intestino usando norfloxacina ha prevenido la recurrencia de peritonitis bacteriana espontánea.


TratamientoDiuréticos• Estos deben darse solamente si la pérdida de peso

es inferior a 2lb (1 kg) después de 4 días sobre un régimen de dieta y retención de líquidos.

Ascitis

Primer grupo de diuréticos

Tiazidicos

Furosemida

Bemetamide

Mizolimine

Ácido etacrínico

Segundo grupo de diuréticos

Espironolactona

Amilorida

Triamterene


1995

• Por lo general, se inicia la terapia diuretica con espironolactona 150 mg diarios y con esto se consigue una diuresis aceptable.

• La administración prolongada de espironolactona produce ginecomastia y debe ser reemplazada con 10-15 mg diarios de amilorida.

• Posteriormente será necesario añadir furosemida.

Ascitis - tratamiento

Hipertensiónportal

Sistema venoso portal

• Presión portal normal 7 a 12 mmHg

• Gradiente de presión entre la vena porta y el territorio de la vena cava inferior es de 1 a 4 mmHg.

Definición• La hipertensión portal es un síndrome caracterizado por un

aumento de la presión hidrostática en el territorio venoso portal.

• La hipertensión portal surge cuando el gradiente de presión entre la vena porta y el territorio de la vena cava inferior es superior a 5 mmHg o si la presión portal es mayor de 12 mmHg.

• La gravedad del síndrome se relaciona con la probabilidad de desarrollar complicaciones y éstas, fundamentalmente, surgen por la formación de una circulación colateral portosistémica a través de la cual parte del flujo sanguíneo portal es derivado a la circulación general.


1995

Hipertensión portal

Fisiopatología• Los factores implicados en la fisiopatología de la

hipertensión portal están determinados por los principios que rigen el flujo de los líquidos.

• En cualquier sistema hidrodinámico según la ley de OhmP = F x R

P – El gradiente de presiónF – El flujo a través del sistema

R – Resistencia que se opone a este flujo


Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease

2 Volume Set, 10th Edition

Resistencia vascular hepática• En la cirrosis, el aumento de la resistencia

vascular tiene un componente mecánico debido a la alteración arquitectural del hígado

• Ocasiona una distorsión vascular y a los fenómenos trombóticos existentes en los pequeños vasos.


Clasificación• Todas las enfermedades que interfieren con el

flujo sanguíneo en cualquier área venosa portal pueden ocasionar hipertensión portal.


• Dependiendo de la localización del proceso, se distinguen hipertensión portal de origen:

Etiología y clasificación de la hipertensión portal por su localización y características hemodinámicas

Metodos de estudios• El estudio de la hipertensión portal incluye:

• Todo ello ha proporcionado un conocimiento de la fisiopatología de la hipertensión portal con aplicaciones terapéuticas.

La medición de la presión portal y en las varices esofágicas

La visualización y la valoración anatómica de la circulación colateral

Las alteraciones en el flujo sanguíneo hepático y esplácnico.


Mediciones de la presiónvenosa portal• La presión portal puede ser evaluada por

métodos directos e indirectos.


Métodos directos• Entre los métodos directos se dispone:

• la cateterización de la vena porta por vía transhepática percutánea

• el cateterismo de la vena porta por vía transvenosa.

Métodos indirectos• La medición de la presión venosa hepática es, en

la actualidad, el método de elección para la evaluación indirecta de la presión portal debido a su sencillez y reproducibilidad.

• Proporciona una clasificación de la hipertensión portal según el perfil hemodinámico (presinusoidal, sinusoidal, postsinusoidal).

• La técnica consiste en la cateterización bajo control fluoroscópico de una vena suprahepática con un catéter introducido a través de la vena yugular interna o de la femoral derecha.



Endoscopia digestiva• La endoscopia es el método de elección para

evaluar la presencia de las varices y estas deben investigarse en todos los pacientes con cirrosis.

Clasificación de las varices esofágicas


• Clasificación de Dagradi.

Ecografía• La ecografía es la técnica inicial en la evaluación

del paciente con sospecha de hipertensión portal.

• El diagnóstico de hipertensión portal se indica por el aumento del diámetro en la vena porta.

• La ecografía es tan útil como la TC en el diagnóstico de trombosis y cavernomatosis portal.

Revista argentina de radiologí aversiÃ³nÂ On-lineÂ ISSN 1852-9992


Ecografía Doppler• La presencia de hipertensión portal se

indica por las alteraciones del registro Doppler como disminución de la velocidad portal, aumento del índice de congestión y aumento del índice de resistencia de la arteria hepática. Ecografía Doppler color de cavernomatosis de

vena porta.


Tomografía computarizada• Es menos sensible que la ecografía en la

evaluación de la hipertensión portal.

• La TC detecta la presencia de trombosis portal o en las venas suprahepáticas, la circulación colateral y alteraciones en la perfusión hepática.

Trombosis portal


Tratamiento farmacológico• Los fármacos utilizados en el tratamiento de la

hipertensión se dividen en dos grandes grupos:

Fármacos que disminuyen el flujo sanguíneo portal

• Betabloqueadores no selectivos

• Vasopresina• Somatostatina y sus análogos

Fármacos que disminuyen la resistencia intrahepática

• Nitratos• Bloqueantes alfa adrenergicos• Antagonistas del receptor de

angiotensina


Tratamiento mediante endoscopia• La endoscopia es la única modalidad de tratamiento

ampliamente aceptada para la prevención de la hemorragia varicosa, el control de la hemorragia varicosa aguda y la prevención de la repetición de la hemorragia.

• El tratamiento endoscópico de las varices comprende:

• la escleroterapia de las varices• la ligadura con banda.

Varices esofágicas

Escleroterapia• La escleroterapia

endoscópica ha sido suplantada en gran parte por la ligadura endoscópica con banda, excepto cuando una mala visualización impide una ligadura eficaz con la banda de las varices sangrantes.

• Esta técnica consiste en inyectar un agente esclerosante dentro (intravaricosa) o cerca (paravaricosa) de una variz

Varices esofágicas

Ligadura de las varices• La ligadura de las varices es un procedimiento más

sencillo que el de la escleroterapia inyectada.

• El procedimiento consiste en aspirar la variz en el canal de un endoscopio y desplegar una banda rodeándola, que estrangula la variz y provoca su trombosis.

Varices esofágicas

Cirugía• El tratamiento quirúrgico de la hipertensión portal

se divide en tres grupos:

• Procedimientos sin derivación.• Procedimientos con derivación portosistémica.

• Trasplante de hígado.

• Los procedimientos quirúrgicos se utilizan como tratamiento de rescate cuando el tratamiento convencional con fármacos o endoscopia fracasa.


Procedimientos sin derivación• La sección esofágica transversal, en la que el esófago

se grapa y se secciona, es muy eficaz para controlar la hemorragia varicosa y se asocia a un riesgo más bajo de encefalopatía que las derivaciones portosistémicas.

• Los procedimientos de devascularización se han utilizado clásicamente para prevenir la hemorragia varicosa repetida en pacientes con trombosis esplénica y de la vena porta extensa cuando no existe una vena adecuada para la creación de la derivación portosistémica.

Derivaciones portosistémicas• La derivación selectiva más utilizada es la derivación

esplenorrenal distal.

• Con esta derivación sólo se descomprimen las varices de la unión gastroesofágica y el bazo y la hipertensión portal se mantiene en la vena mesentérica superior y en la vena porta; por tanto, se controla la hemorragia varicosa pero la ascitis persiste.

Conclusión• La ascitis es un síndrome clínico que traduce la aparición de liquido

libre intraperitoneal debido a múltiples causas. La etiología es muy variada pero la de mayor frecuencia es la cirrosis hepática.

• La prueba diagnóstica de elección es la ecografía. La ascitis puede complicarse principalmente con la peritonitis espontánea bacteriana.

• El desarrollo de hipertensión portal es la complicación más frecuente de la cirrosis hepática. La hemorragia por varices esofágicas tiene una alta mortalidad, incluso en la actualidad, superior al 20%, por lo que es fundamental establecer tratamientos preventivos, tanto primarios como de recidiva.

• La aparición de ascitis es una de las primeras descompensaciones de la enfermedad y también conlleva un importante empeoramiento de la supervivencia, por lo que estos pacientes deben ser evaluados como posibles candidatos a trasplante hepático.

Bibliografía• Enfermedades del hígado y vías biliares-Sheila Sherlock; James Dooley ,

marban libros, 1995

• Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease-2 Volume Set, 10th Edition

• Gastroenterología y hepatología- Joaquin Berenguer lapuerta , s.A. Elsevier España

• Revista argentina de radiologí a-versiÃ³nÂ On-lineÂ ISSN 1852-9992

• https://botplusweb.portalfarma.com/Documentos/panorama%20documentos%20multimedia/PAM229%20ASCITIS.PDF

• http://www.ocw.unc.edu.ar/facultad-de-ciencias-medicas/cirugia-i-y-ii/actividades-y-materiales/Hipertension-portal.pdf

Health & Medicine

Peritonitis bacteriana & Hipertensión portal