103073 EFH 207 - el farmacéutico hospitaleselfarmaceuticohospitales.es/docs/EFH-207.pdf · el farmacéutico Un ilusionante relevo L a farmacia hospitalaria como profesión debe cuanto

nº 207 | Septiembre 2016

3 EDITORIAL

Un ilusionante relevo

4 EN PROFUNDIDAD

La optimización de las formulaciones magistrales oftálmicas en los servicios de farmacia hospitalariaA. Fernández-Ferreiro,M. González-Barcia, J. BlancoMéndez, F.J. Otero Espinar,M.J. Lamas

15 CASO CLÍNICO

Interacción farmacocinética entre inmunosupresores y hongo «reishi» en una paciente trasplantada renalB. García Palop, J.C. JuárezGiménez, M. Perelló Carrascosa,C. Aguilera Martín, J.B. MontoroRonsano

33 ENTREVISTA

Grupo de Farmacotecnia de la SEFH

www.elfarmaceuticohospitales.es

el farmacéutico

61CONGRESO

SEFHSSSSSOOOOOOOOOOOOO

Amneal es una empresa farmacéutica estadounidense que desarrolla y produce medicamentos genéricos de alta calidad. Nuestra empresa fue construida sobre una tradición familiar de excelencia e integridad, todo lo que hacemos está al servicio de estos principios rectores.

En Amneal nos comprometemos cada día a elevar y perfeccionar la calidad de los productos que ofrecemos a nuestros clientes y pacientes en todo el mundo.

generic’s new generation

3el farmacéutico hospitales n.º 207

editorial

Directores: Maria Queralt Gorgas Torner, Juan Carlos Juárez Giménez

Redactor jefe: Àngel López del Castillo

Dirección artística y diseño: Emili Sagóls

Departamento comercial: Barcelona: Concepción Gimeno ([email protected])Madrid: Laura Giménez ([email protected])

Coordinadores de la sección revisión bibliográfica internacional: Mario Longoni, M.ª José Cabañas

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Comité científico: Íñigo Aguirre (S. Sebastián), Teresa Requena (Madrid), Francesc Puigventós (Mallorca), M.ª José Martínez (Vigo)

Edita:

w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s

Redacción y administración: Aribau, 168, 5.º; 08036 BarcelonaTel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643 e-mail: [email protected]: López de Hoyos, 286; 28043 Madrid.Tel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693e-mail: [email protected]

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El farmacéutico hospitales consta en los catálogos y directorios de revistas:• Catàleg Col·lectiu de Publicacions

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© Ediciones Mayo. Reservados todos los derechos.Se prohíbe la reproducción total o parcial de los artículos contenidos en este número sin autorización previa y escrita del editor. Los artículos aquí publicados reflejan la opinión de sus autores, el farmacéutico hospitales no se responsabiliza necesariamente de los criterios en ellos expuestos

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el farmacéutico

Un ilusionante relevo

La farmacia hospitalaria como profesión debe cuanto es al esfuerzo y te-són de todos los farmacéuticos de hospital, y sin duda El Farmacéutico

Hospitales es buen ejemplo de ello. Han pasado 28 años desde que M.ª Cin-ta Gamundi y Pilar Sabín tomaron el mando de esta publicación, que han convertido, fieles a su compromiso, en una revista de referencia para los farmacéuticos de hospital. Durante todo este tiempo El Farmacéutico Hos-pitales, gracias a su carácter eminentemente práctico y a la calidad de sus artículos, ha sido de gran ayuda en nuestro quehacer diario. Por este mo-tivo, queremos expresar nuestra gratitud hacia ellas por la labor desarrolla-da y por haber sido capaces de mantener, con su esfuerzo y dedicación, una de las principales publicaciones de comunicación científica de los far-macéuticos de hospital a lo largo de tantos años.

Con este número de El Farmacéutico Hospitales empieza una nueva eta-pa, en la que sabemos que tendremos la ayuda de todos. Nosotros seguire-mos por la misma senda, e intentaremos que la revista siga mejorando y pro-gresando, con retos importantes, que marcarán su evolución a largo plazo y su posicionamiento futuro en un mundo cada vez más competitivo y tecno-lógico. Para ello, esperamos poder seguir contando con todos vosotros, con vuestra participación y vuestros conocimientos, para que El Farmacéutico Hospitales se mantenga como publicación relevante en el ámbito de la far-macia hospitalaria. Contamos también con el apoyo y la ayuda del equipo editorial, un pilar fundamental con la anterior dirección y que, estamos segu-ros, nos permitirá nuevas potencialidades de desarrollo y crecimiento.

Entre los objetivos que nos planteamos figura la adaptación de los conte-nidos y el formato de la revista al escenario actual, marcado por la inmedia-tez de la información y por lo tecnológico. Así, respecto a los contenidos, seguirán centrándose en temas actuales y se estructurarán de forma que sean fácilmente asimilables, y además incorporaremos otros formatos dife-rentes al del artículo clásico, como cursos de formación online y monogra-fías sobre temas terapéuticos y de gestión. En cuanto a lo tecnológico, se impulsará la digitalización de la revista para su consulta online, promovien-do la utilización de las redes sociales para aumentar su difusión y presen-cia en estos medios.

Como se puede comprobar, empezamos con mucha ilusión y muchas ga-nas de trabajar. Con vuestra colaboración, esperamos poder continuar ofre-ciendo una publicación ágil, interesante y de calidad que sea un reflejo de los avances de nuestra profesión. En definitiva, M.ª Cinta Gamundi y Pilar Sa-bín nos han pasado el relevo y nosotros lo tomamos con agradecimiento y entusiasmo, y nos planteamos como un reto el mantener y adaptar El Farma-céutico Hospitales al escenario de la información biomédica del siglo XXI.

María Queralt Gorgas y Juan Carlos Juárez

4 el farmacéutico hospitales n.º 207

en profundidad El Farmacéutico Hospitales. 2016; 207: 4-13

Introducción

Actualmente existe un elevado número de medica-mentos oftálmicos de eficacia contrastada que no han sido comercializados por motivos económicos o por problemas de estabilidad, dejando a un gran nú-mero de pacientes en situación precaria y obligando a los oftalmólogos a acudir a cauces alternativos1. Entre ellos podemos citar los colirios empleados pa-ra el tratamiento de las queratitis infecciosas, los que incorporan quimioterápicos para el tratamiento de los tumores oculares o los destinados al trata-miento de enfermedades poco frecuentes, como la cistinosis2.

Con el fin de cubrir este vacío terapéutico se ha incre-mentado el uso de fórmulas magistrales o de medica-mentos obtenidos mediante la manipulación, «reformu-lación» o adaptación a la vía ocular de formulaciones fabricadas para su administración por otras vías. En los hospitales terciarios, como el Hospital Clínico Universi-tario de Santiago de Compostela, constituyen las formu-laciones estériles más elaboradas, rondando las 10.000 unidades anuales (figura 1), y la sección de farmaco-técnica es una de las áreas con más carga asistencial de los servicios de farmacia hospitalaria3.

En la tabla 1 se exponen las formulaciones magis-trales antiinfecciosas disponibles en el catálogo del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Com-postela, así como el principal uso de cada una de ellas4.

La optimización de las formulaciones magistrales oftálmicas en los servicios de farmacia hospitalariaA. Fernández-Ferreiro1-3, M. González-Barcia1,2, J. Blanco Méndez3,4, F.J. Otero Espinar3,4, M.J. Lamas1,2

1Servicio de Farmacia. Xerencia de Xestión Integrada de Santiago de Compostela. SERGAS. Santiago de Compostela. 2Grupo de Farmacología Clínica. Instituto de Investigación Sanitaria (IDIS-ISCIII). Santiago de Compostela. 3Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica. Facultad de Farmacia. Universidad de Santiago de Compostela. 4Instituto de Farmacia Industrial. Universidad de Santiago de Compostela (A Coruña)

Correspondencia: A. Fernández Ferreiro.Correo electrónico: [email protected]

R E S U M E N A B S T R A C T

En el presente trabajo se presenta el estado actual de la

formulación magistral oftálmica en servicios de farmacia

hospitalaria. Las principales limitaciones de su utilización son el

escaso conocimiento sobre su seguridad toxicológica y el

reducido tiempo de permanencia sobre la superficie ocular de

estas formulaciones, que en ocasiones limita su efectividad.

Para solventar tales limitaciones, es imprescindible establecer

nuevas estrategias de optimización encaminadas principalmente

a garantizar su seguridad y a mejorar su formulación, empleando

vehículos que permitan obtener una permanencia prolongada

del medicamento sobre la superficie ocular.

Palabras clave: Formulación magistral, oftalmología,

optimización, farmacotécnica, farmacia hospitalaria.

Optimisation of ophthalmic pharmaceutical compounding at hospital pharmacy services

This paper presents the current state of ophthalmic

pharmaceutical compounding at hospital pharmacy services.

The main limitations on its use are the lack of knowledge of its

toxicological safety and the short time these compounds remain

on the eye surface, which sometimes limits their effectiveness.

To counteract these limitations, it is essential to establish new

optimisation strategies aimed primarily at assuring safety and

improving compounding, by using vehicles that allow the

compounds to remain on the eye surface for longer.

Keywords: Pharmaceutical compounding, ophthalmology,

optimisation, pharmacotechnics, hospital pharmacy.


La optimización de las formulaciones magistrales oftálmicas en los servicios de farmacia hospitalariaen profundidad

Un ejemplo de medicamentos comerciales destina-dos a la vía parenteral utilizados como colirios son las reformulaciones conocidas como colirios reforzados o fortificados de antibióticos. Se emplean en el trata-miento de las úlceras corneales y/o las endoftalmitis, en las que, para poder mantener concentraciones tó-picas elevadas, se usan disoluciones con mayores concentraciones de antibiótico que las de los colirios comerciales disponibles2. Estos colirios fortificados se vienen utilizando de manera continuada desde hace años, ya que no existen alternativas comercializadas. Sin embargo, pese a que se ha descrito que pueden producir importantes irritaciones en el tejido ocular, en la mayoría de los casos no existen estudios sistemá-ticos sobre su toxicidad5. El Real Decreto 1015/2009 regula la disponibilidad de medicamentos en situacio-nes especiales y proporciona cobertura legal para la vía del uso «fuera de indicación», aspecto de vital im-portancia, pues implica la elaboración y la dispensa-ción de medicamentos que no tienen indicación en fi-cha técnica. Este nuevo escenario genera de forma inminente la necesidad de evaluar en el seno de las comisiones clínicas al menos las preparaciones más habituales, e incluirlas en los correspondientes proto-

colos y guías para que los trámites administrativos obstaculicen lo menos posible la agilidad en la prácti-ca clínica. De igual forma, es necesario habilitar un procedimiento aprobado por los responsables del hospital que respalde las elaboraciones que bajo nuestra competencia y responsabilidad puedan ase-gurar una eficacia y una seguridad aceptables6-8. En el pasado, la incorrecta elaboración de medicamentos ha supuesto graves errores, que incluso han llegado a desencadenar el fallecimiento de pacientes. El deseo de encontrar soluciones ha precipitado la elaboración de fórmulas basadas en expectativas pero sin garantías de seguridad clínica9; por ello, en los últimos años se ha realizado un esfuerzo para mejorar y dar un impul-so hacia la búsqueda de la calidad en la preparación y manipulación de medicamentos en los servicios de farmacia hospitalarios10. Recientemente se han publi-cado los principios y directrices de obligada observa-ción sobre buenas prácticas de preparación de medi-camentos en los hospitales españoles, marcadas por la Guía de Buenas Prácticas en Farmacia Hospitalaria (BPP). Esta guía se centra principalmente en los re-quisitos que deben cumplir los espacios donde se elaboran los medicamentos, y se fundamenta sobre

Figura 1. Número de elaboraciones en la sección de farmacotecnia del Servicio de Farmacia del EOXI de Santiago de Compostela en el año 2014

Mezcla

s par

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olor

Intra

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Soluc

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Citos

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os

9.000

8.000

7.000

6.000

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

0

3.8434.408

28 80

3.986

4566 34 106

5.2494.788

3 75 25 261

8.227


El Farmacéutico Hospitales. 2016; 207: 4-13

(Continúa)

Tabla 1Formulaciones magistrales antiinfecciosas disponibles en el catálogo del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

Fórmulas magistrales Uso principal

Antib

iótic

os

Amikacina colirio 25 mg/mL Conjuntivitis y queratitis por G–

Amikacina IV 0,4 mg/0,1 mL Endoftalmitis por G–

Amikacina SC 100 mg/0,4 mL Conjuntivitis y queratitis por G–

Cefazolina colirio 100 mg/mL Conjuntivitis y queratitis por cocos G+

Cefazolina IV 2,27 mg/0,1 mL Endoftalmitis y queratitis por cocos G+

Cefazolina SC 100 mg/0,5 mL Infecciones oculares y queratitis por G+

Cefotaxima colirio 50 mg/mL Conjuntivitis por bacterias sensibles

Ceftazidima colirio 50 mg/mL Terapia empírica de conjuntivitis y queratitis por Pseudomonas

Ceftazidima IV 2 mg/0,1 mL Infecciones oculares y queratitis por Pseudomonas

Ceftazidima SC 200 mg/0,5 mL Infecciones oculares graves por G–

Ceftriaxona colirio 50 mg/mL Infecciones oculares y queratitis por bacterias sensibles

Ceftriaxona SC 125 mg/0,5 mL Infecciones oculares por bacterias sensibles

Cefuroxima colirio 50 mg/mL Conjuntivitis por bacterias sensiblesProfilaxis de endoftalmitis tras cirugía de cataratas

Cefuroxima intracamerular 1 mg/0,1 mL Profilaxis de endoftalmitis tras cirugía de cataratas

Cefuroxima SC 125 mg/mL Profilaxis de endoftalmitis tras cirugía de cataratas

Claritromicina colirio 10 mg/mL Infecciones superficiales por micobacterias

Clindamicina colirio 50 mg/mL Infecciones oculares por anaerobios y en pacientes alérgicos a betalactámicos

Clindamicina IV 1 mg/0,1 mL Terapia empírica en infecciones con riesgo de anaerobios y tratamiento de toxoplasmosis

Clindamicina SC 50 mg/0,33 mL Terapia empírica en infecciones con riesgo de anaerobios y en pacientes alérgicos a betalactámicos

Cloxacilina colirio 25 mg/mL Alternativa en infecciones oculares por S. pneumoniae

Eritromicina IV 500 μg/0,1 mL Infecciones oculares severas por bacterias sensibles

Eritromicina SC 25 mg/0,5 mL Infecciones oculares severas por bacterias sensibles

Gentamicina colirio 15 mg/mL Terapia empírica en queratitis o infecciones oculares graves

Gentamicina IV 0,1 mg/0,1 mL Endoftalmitis bacteriana, queratitis graves

Gentamicina SC 20 mg/0,5 mL Terapia empírica en queratitis o infecciones oculares graves

Imipenem/cilastatina colirio 5 mg/mL Infecciones oculares por bacterias sensibles

Penicilina G colirio 100.000 UI/mL Infecciones oculares y queratitis por bacterias sensibles

Penicilina G subconjuntival 500.000 UI/mL Infecciones oculares y queratitis por bacterias sensibles

Povidona yodada colirio 50 mg/mL Preparación preoperatoria de cirugía ocular

Tobramicina colirio 15 mg/mL Terapia empírica en queratitis e infecciones oculares graves



todo en unas matrices de riesgo cimentadas en direc-trices aprobadas por instituciones supranacionales (Consejo de Europa y Convenio sobre la inspección farmacéutica/Régimen de cooperación de la inspec-ción farmacéutica [PIC/S])11. Por otra parte, también se ha publicado la Resolución CM/ResAP, sobre las exigencias relativas a la garantía de calidad e inocui-dad de los medicamentos preparados en las farma-cias para las necesidades especiales de los pacientes, que establece una serie de requisitos de preparación de medicamentos en el ámbito de la farmacia no in-dustrial; dicha resolución fue incorporada y adaptada

al ámbito nacional con el Real Decreto 16/201212. Además, es importante destacar la Iniciativa 2020 de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), que establece una serie de requisitos que deberían cumplir en el futuro los servicios de farmacia para elaborar medicamentos. Este documento centra la atención principalmente en la automatización de pro-cesos y en la necesidad de tener procedimientos nor-malizados de trabajo que contemplen la seguridad y la administración de los medicamentos13. Todo estos documentos y guías han supuesto una importante mejora en la formulación magistral estéril; sin embar-

Tabla 1 (continuación)

Formulaciones magistrales antiinfecciosas disponibles en el catálogo del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

Fórmulas magistrales Uso principal

Antib

iótic

os

Tobramicina IV 400 μg/0,1 mL Endoftalmitis bacterianas graves

Tobramicina SC 40 mg/mL 1mL Endoftalmitis y queratitis bacterianas graves

Vancomicina colirio 50 mg/mL Infecciones oculares por G+

Vancomicina IV 1 mg/0,1 mL Endoftalmitis por bacterias sensibles

Vancomicina SC 25 mg/0,5 mL Queratitis e infecciones oculares graves por bacterias sensibles

Antif

úngi

cos

Anfotericina B colirio 1,5 mg/mL Queratitis y endoftalmitis fúngicas

Anfotericina B IV 0,1 mg/0,5 mL Endoftalmitis fúngicas

Anfotericina B SC 1 mg/0,5 mL Endoftalmitis fúngicas

Fluconazol colirio 2 mg/mL Queratitis fúngicas por Candida, Cryptococcus

Voriconazol colirio 10 mg/mL Infecciones oculares y queratitis fúngicas

Voriconazol IV 0,1 mg/mL 0,1 mL Endoftalmitis fúngicas

Otro

s

Cidofovir IV 0,2 mL/mL Retinitis por CMV en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana

Foscarnet IV 2.400 μg/0,1 mL Alternativa al ganciclovir en retinitis por CMV

Ganciclovir IV 0,2 mg/0,1 mL y 0,4 mg/0,1 mL Infecciones intraoculares por CMV cuando fracasa el tratamiento sistémico

Interferón -2b colirio 1.000.000 UI/mL Neoplasias corneales y conjuntivales

Interferón -2b SC 3.000.000 UI/0,5 mL Displasia escamosa corneolimbal

Clorhexidina colirio 0,02 mg/mL Infecciones oculares por Acanthamoeba spp.

Paromomicina colirio 10 mg/mL Infecciones oculares por Acanthamoeba spp.

PHMB colirio 0,2 mg/mL Infecciones oculares por Acanthamoeba spp.

Tomada de González Barcia4. CMV: citomegalovirus; G–: gramnegativos; G+: grampositivos: IV: vía intravítrea; PHBM: polihexametilbiguanida; SC: subcutánea.



go, en ninguno de los documentos anteriores se reco-gen cuáles son las condiciones normales de utiliza-ción de las fórmulas magistrales, ni una valoración sobre el balance beneficio/riesgo de la utilización de las mismas, probablemente por la poca evidencia científica que avale y permita garantizar su seguridad y eficacia. Se ha avanzado mucho en la formulación magistral oftálmica en los últimos años14, aunque la tendencia actual en los servicios de farmacia hospita-larios es el empleo de fórmulas muy sencillas que ge-neran sistemas con muy poca eficacia, ya que tienen un tiempo de permanencia muy bajo sobre la mucosa ocular como consecuencia del intenso aclaramiento precorneal. Este fenómeno provoca que la mayor par-te del volumen instilado se elimine rápidamente de la superficie ocular y se incorpore al conducto nasolacri-mal, favoreciendo la absorción sistémica del medica-mento15. Para mantener concentraciones terapéuti-cas, las pautas prescritas suelen ser instilaciones horarias aplicadas durante largos periodos, con el ob-jetivo final de lograr concentraciones lo suficiente-mente elevadas de fármaco que permitan erradicar los patógenos de la superficie ocular. Estas posolo-gías dificultan la adherencia al tratamiento, y pueden causar fracasos terapéuticos que podrían llevar a la pérdida de visión. En determinados procesos que afectan a la córnea y/o la parte interior del ojo, puede ser necesario incluso el uso de inyecciones subcon-juntivales o intravítreas para asegurar niveles acepta-bles de fármaco, como en el caso de determinadas endoftalmitis16. Esta práctica causa gran incomodidad y potencia la aparición de efectos secundarios sisté-micos y efectos tóxicos, sobre todo si se utilizan fór-mulas con excipientes no adaptados (p. ej., la sus-pensión de acetonido de triamcinolona inyectable Trigon Depot® empleada como formulación intravítrea para el tratamiento del edema macular, que incluye excipientes como el alcohol bencílico, la carmelosa sódica y el polisorbato)17.

Requerimientos básicos exigibles

a una formulación magistral oftálmica

Los requerimientos básicos exigibles a una formula-ción magistral son cuatro: la osmolaridad, el pH, la limpidez y la esterilidad. La osmolaridad normal del

fluido lagrimal es igual a la plasmática (290 mOsm), y equivalente a la de una solución de cloruro sódico al 0,9%, aunque la superficie ocular tiene un amplio ran-go de tolerancia a las variaciones de la presión osmó-tica. En general, se toleran mejor las mezclas ligera-mente hipertónicas que las hipotónicas, pero como inconveniente originan un movimiento osmótico de agua hacia el saco conjuntival que causa la dilución del fármaco administrado. Habitualmente, la mezcla de principio activo, conservante y vehículo da lugar a una mezcla hipotónica, por lo que a veces se añaden agentes para ajustar la osmolaridad. Actualmente este aspecto se considera secundario a la hora de preparar una formulación oftálmica, aunque es deseable que se aproximen a las condiciones fisiológicas, especial-mente las soluciones intraoculares18. El ojo tolera pe-queñas desviaciones de su pH fisiológico (alrededor de 7,4), pero las desviaciones grandes ocasionan irri-tación y lagrimeo, lo que disminuye la absorción ocu-lar del fármaco. A la hora de formular un preparado para esta vía, el pH final debe ajustarse teniendo en cuenta la estabilidad química del principio activo, la compatibilidad fisiológica y el pH más adecuado para favorecer su absorción. Es necesario encontrar un va-lor intermedio que satisfaga estos requisitos. La mayor parte de los principios activos empleados en oftalmo-logía son sales de bases débiles, más estables a un pH ligeramente ácido. Para estabilizar el pH de las formu-laciones durante todo su periodo de validez se em-plean disoluciones tampón, pero éstas deben utilizar-se en la menor concentración posible para permitir la neutralización por la lágrima tras la instilación. La ca-pacidad tampón de las lágrimas es suficiente para neutralizar con relativa rapidez formulaciones con un amplio rango de pH (3,5-10,5), siempre que la mezcla tenga bajo poder tamponador19. Las formulaciones of-tálmicas deben estar libres de partículas en suspen-sión que pueden ser causantes de abrasiones cornea-les. En el caso de las suspensiones tópicas, el tamaño de partícula ha de situarse entre límites bien defini-dos20. Esto es posible gracias a las condiciones de tra-bajo en ambientes limpios. En la preparación de solu-ciones oftálmicas a partir de polvo reconstituido o líquidos contenidos en ampollas de vidrio, se deben filtrar los componentes mediante filtros de 5 μm para



eliminar partículas en suspensión21. La esterilidad es el requisito más importante de las formulaciones oftál-micas. El uso reiterado de preparados contaminados se asocia a la aparición de infecciones oculares. Los métodos de esterilización empleados con mayor fre-cuencia en la formulación magistral en oftalmología son la filtración esterilizante, la esterilización por calor seco y la esterilización por vapor. Cuando se parte de materias primas previamente esterilizadas por uno de los métodos anteriores para preparar una fórmula oftálmica, se requiere un método de procesamiento aséptico para mantener la esterilidad del producto fi-nal. Como control de calidad, se recomienda escoger una muestra representativa del producto acabado pa-ra realizar un análisis microbiológico cuando se prepa-ren lotes grandes.

Nuevos retos en los requerimientos exigibles

en una formulación magistral oftálmica

Una de las responsabilidades de los servicios de far-macia es adoptar las medidas necesarias que garan-ticen que las preparaciones sean adecuadas para el uso al que están destinadas y que no supongan nin-gún riesgo para el paciente11. El desarrollo de estu-dios de toxicidad de las formulaciones oftálmicas es una necesidad fundamental para asegurar y garanti-zar la seguridad del paciente y la efectividad del tra-tamiento. De manera adicional, y en esta misma lí-nea, para garantizar la efectividad y la seguridad de estos medicamentos es necesario diseñar formula-ciones adaptadas al medio ocular que proporcionen un mayor tiempo de permanencia de los fármacos en el lugar de aplicación/acción. Por otra parte, se debe tener en cuenta el gran problema que existe con la variabilidad en la elaboración de fórmulas magistrales oftálmicas, ya sea en la metodología de elaboración22, la incorporación o no de conservantes23 o incluso el tipo de envase utilizado para su conservación24. Esta variabilidad repercute en la calidad de los estudios que se realizan con una determinada fórmula magis-tral, pues la eficacia, estabilidad y seguridad que se determine para una, difícilmente será extrapolable al resto. Por tanto, uno de los desafíos en la terapéutica ocular es el diseño de sistemas adaptados que per-mitan un incremento en el tiempo de permanencia

del fármaco en el lugar de aplicación/acción y un control de su liberación, para así ampliar los interva-los terapéuticos y mejorar su eficacia. El incremento del intervalo terapéutico redundaría en la aceptación por parte del paciente y además reduciría de manera significativa el tiempo de contacto de las altas con-centraciones de fármacos y, por consiguiente, los efectos secundarios.

Seguridad en las concentraciones utilizadas

Se debe tener en cuenta el origen empírico de la esti-mación de las concentraciones empleadas en la ma-yoría de los colirios, especialmente para los elabora-dos en los servicios de farmacia. En muchas ocasiones se detectan toxicidades oculares, que probablemente podrían evitarse con la utilización de concentraciones más bajas. En la tabla 2 se recogen numerosos traba-jos sobre toxicidad oftálmica realizados in vitro, en los que se demuestra la potencial toxicidad de los medi-camentos habitualmente utilizados.

Por ello, es imprescindible promover el desarrollo de estudios que permitan determinar la eficacia de estos an-tibióticos y estimar las concentraciones que resulten efec-tivas y no tóxicas para la superficie ocular.

Incremento del tiempo

de contacto sobre la superficie ocular

Los vehículos acuosos de uso más frecuente en la for-mulación magistral oftálmica son el agua para inyec-ción, el suero salino isotónico estéril (SF) y la solución salina balanceada (BSS®). Es frecuente la adición de polímeros de alto peso molecular a las formas farma-céuticas de uso oftálmico, con el fin de aumentar el tiempo de permanencia del fármaco sobre la córnea, aumentando así su biodisponibilidad. Muchos de es-tos polímeros se utilizan además en formulaciones de lágrimas artificiales, por su actividad humectante y lu-bricante corneal; entre éstas se encuentran la polivi-nilpirrolidona (PVP), el alcohol polivinílico (PVA), la hi-droxipropilmetilcelulosa, la carboximetilcelulosa, el hialuronato sódico y los derivados del ácido poliacríli-co55,56. Los principales desafíos que se presentan a la hora de diseñar formulaciones oftálmicas que incor-poren estos fármacos son la obtención de sistemas que permitan ampliar los intervalos terapéuticos me-



Tabla 2Estudios sobre toxicidad oftálmica realizados in vitro que demuestran la potencial toxicidad de los medicamentos habitualmente utilizados

Especie Ensayo Medicamentos Referencia

Célu

las

endo

telia

les

Porcina • MTT Anfotericina B, amikacina, colistina y betametasona 25,26

Porcina • MTT• 3H-thymidine uptake

Mitomicina C 27

Bovina • Trypan Blue Povidona yodada 28

Humana • MTT• Annexin V• Propidium iodide

Vancomicina y cefuroxima 29

Humana • WST-1 Levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino, diclofenaco, bromfenaco, pranoprofeno y betametasona

30

Humana • WST-1 Timoptol®, Trusopt®, Travatan®, Travatan Z® y Xalatan® 31

Quer

atoc

itos

estr

omal

es

Porcina • MTT• 3H-thymidine uptake

Mitomicina C 27

Humana • RTCA, WST-1 Antiinflamatorios no esteroideos oftálmicos 32

Humana • RTCA, WST-1 Colirios antibióticos fortificados (vancomicina, cefazolina, ceftazidima, amikacina, gentamicina)

33

Humana • RTCA, WST-1 Colirios antifúngicos (voriconazol, fluconazol, anfotericina B, econazol) 34-36

Humana • MTT 5-fluorouracilo 37

Humana • MTT Netilmicina 38

Humana • LDH• Morfología celular

Ofloxacino, norfloxacino y gatifloxacino 39

Humana • Ensayos de fluorescencia

Ciprofloxacino, gatifloxacino, levofloxacino, moxifloxacino y ofloxacino

40

Conejo • [3H]Thymidine• Morfología celular

Gentamicina, tobramicina, ofloxacino, norfloxacino y ciprofloxacino 41

Célu

las

epite

liale

s

Humana • MMT 5-fluorouracilo 37

Humana • Hexosaminidase Gentamicina, clotrimazol, econazol, meticillina, miconazol y cloranfenicol

42

Humana • MTT• LDH

Bromfenaco, pranoprofeno, diclofenaco, tobramicina y dexametasona

43

Humana • MTT• PROPIDIUM IODIDE

ASSAY

Dipivefrina, timolol, pilocarpina dexametasona, cloruro de benzalconio, alfa-CD, metilparaben, EDTA, beta-CD, HP-beta-CD y lambda CD

44

Humana • MTT Norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino, cefazolina y gentamicina

45

Humana • MTT• Wound healing rate

Levofloxacino 46

Conejo • [3H]Thymidine Cefazolina, cefuroxima y ceftazidima 47

(Continúa)



diante un incremento en el tiempo de permanencia en el lugar de aplicación/acción, y un control de la li-beración del fármaco durante su permanencia en la superficie ocular57-59. De esta manera, se conseguirán mantener las concentraciones de fármaco en niveles terapéuticos durante periodos de tiempo prolongados sin la necesidad de realizar instilaciones tan frecuen-tes. El incremento del intervalo terapéutico redunda en la aceptación por parte del paciente y, además, puede reducir de manera significativa la utilización de altas concentraciones de fármacos. En los últimos años se han realizado grandes esfuerzos para intentar minimizar estos inconvenientes, destacando el desa-rrollo de nuevos geles oftálmicos de fácil administra-ción basados en la tecnología de la gelificación in si-tu60,61. Estos sistemas se comportan como líquidos durante su instilación, facilitando la administración de dosis precisas y, una vez en contacto con el medio ocular, como respuesta a los cambios en las condicio-nes del medio, sufren una transición de fases forman-do un gel viscoelático62. Los geles in situ basan su tecnología en el uso de polímeros sensibles a estímu-los externos (intelligent or smart polymers), capaces de inducir una transición de fases como respuesta a

las modificaciones en las condiciones ambientales63. Los sistemas de gelificación in situ pueden responder a diferentes estímulos según el tipo de polímero em-pleado en su elaboración. Entre los más útiles para la administración ocular se encuentran los sensibles a cambios en la temperatura61, el pH64 o la composición de los electrólitos65, y pueden llegar a ser una herra-mienta interesante para incorporarse a la formulación magistral oftálmica en los servicios de farmacia hospi-talaria.

La farmacotécnica es una actividad estratégica den-tro de los servicios de farmacia para resolver proble-mas que se presentan en la práctica clínica diaria. Desde nuestra experiencia, sólo podemos conseguir los retos expuestos a partir de una investigación inter-disciplinaria fomentada desde los servicios de farma-cia y mediante la colaboración activa con departamen-tos universitarios e institutos de investigación sanitarios que dispongan de la infraestructura, el equipamiento analítico preciso y, sobre todo, el conocimiento y la ex-periencia complementaria necesarios para la elabora-ción de los medicamentos que se nos encomiendan, y en las condiciones de seguridad y calidad que se nos exigen.

Tabla 2 (continuación)

Estudios sobre toxicidad oftálmica realizados in vitro que demuestran la potencial toxicidad de los medicamentos habitualmente utilizados

Especie Ensayo Medicamentos Referencia

Célu

las

epite

liale

s

Conejo • WST-1• LDH

Cloruro de benzalconio y EDTA 48

Conejo • [3H]Thymidine Ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino, pefloxacino y temafloxacino 49

Conejo • [3H]Thymidine Neomicina, gentamicina, tobramicina y amikacina 50

Conejo • [3H]Thymidine Citosina, metotrexato, 5-fluorouracilo, 2-deoxicitidina, cloruro de benzalconio, timerosal, clorobutanol, trifluridina, thildeoxuridina, idoxuridina, tobramicina y amikacina

51

Conejo • MTT• NRU

Netilmicina y ofloxacino 52

Conejo • Corneal transepithelial electrical cell

Cloruro de benzalconio 53

Conejo • NRU Fluoroquinolonas ± conservantes 54EDTA: ácido etilendiaminotetraacético.



Agradecimientos

La investigación en formulación magistral oftálmica llevada a cabo por los autores del presente artículo ha sido financiada por la Fundación Española de Far-macia Hospitalaria y por la Fundación Mutua Madri-leña.

Bibliografía1. Menéndez de Lucas JA, Morcillo Laiz R. Medical and legal issues

related to the drugs currently used in the treatment of age-related macular degeneration (ARMD). Arch Soc Esp Oftalmol. 2006; 81(7): 359-362.

2. Fernández-Ferreiro A, González-Barcia M, Gil-Martínez M, Alba Domínguez J, Otero Espinar FJ, et al. Use of fortified eye drops on eye infections. Eur J Clin Pharm. 2014; 16(4).

3. Dupuis A, Tournier N, Moal GL, Venisse N. Preparation and stability of voriconazole eye drop solution. Antimicrob Agents Chemother. 2009; 53(2): 798-799.

4. González Barcia M. Formulación magistral en oftalmología. En: Aspectos prácticos de la farmacotecnia en un servicio de farmacia [internet]. Galpagar: Master Line Prodigio, 2011 [consultado el 27 de enero de 2014]. Disponible en: http://www.libreriaproteo.com/libro/ver/id/859413/ titulo/aspectos-practicos-de-la-farmacotecnia-en-un-servicio-de-farmacia.html

5. Ayaki M, Iwasawa A, Niwano Y. In vitro assessment of the cytotoxicity of six topical antibiotics to four cultured ocular surface cell lines. Biocontrol Sci. 2012; 17(2): 93-99.

6. García Salom P, Alonso Herreros JM. El real decreto de medicamentos en situaciones especiales y la farmacotecnia hospitalaria. Farm Hosp. 2010; 34(3): 103-105.

7. Reche-Castex FJ, Alonso Herreros JM. Estudio jurisprudencial de la responsabilidad legal del personal sanitario en la reformulación de medicamentos. Farm Hosp. 2005; 29(6): 389-392.

8. Alonso Herreros JM. Seguridad del paciente y farmacotecnia hospitalaria. Rev OFIL. 2014; 24(1): 7-9.

9. Drazen JM, Curfman GD, Baden LR, Morrissey S. Compounding errors. N Engl J Med. 2012; 367(25): 2.436-2.437.

10. Rich DS, Fricker MP, Cohen MR, Levine SR. Guidelines for the safe preparation of sterile compounds: results of the ISMP sterile preparation compounding safety summit of October 2011. Hosp Pharm. 2013; 48(4): 282-294.

11. Ministerio de Sanidad. Guía de buenas prácticas de preparación de medicamentos en servicios de farmacia hospitalaria [internet]. 2014 [consultado el 28 de diciembre de 2014]. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/farmacia/pdf/GuiaBPP3.pdf

12. Boletín Oficial del Estado. Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones [internet]. 2012. Disponible en: http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf

13. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Iniciativa 2020. Líneas estratégicas y objetivos de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria [internet]. Disponible en: http://www.sefh.es/sefhpdfs/desarrollo_2020.pdf

14. Herreros JMA. Preparación de medicamentos y formulación magistral para oftalmología. Madrid: Díaz de Santos, 2003; 164.

15. Gratieri T, Gelfuso GM, De Freitas O, Rocha EM, López RFV. Enhancing and sustaining the topical ocular delivery of fluconazole using chitosan solution and poloxamer/chitosan in situ forming gel. Eur J Pharm Biopharm J Arbeitsgemeinschaft Für Pharm Verfahrenstechnik EV. 2011; 79(2): 320-327.

16. Ehlers JP, Shah CP, Fenton GL, Hoskins EN, Shelsta HN. Manual de oftalmología del Wills Eye Institute: diagnóstico y tratamiento de la enfermedad ocular en la consulta y en urgencias, 5.ª ed. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins, 2008; 467.

17. Alonso Herreros JM. The pharmacist’s role in choosing health material: intravitreal triamcinolone. Farm Hosp Soc Esp Farm Hosp. 2011; 35(3): 156-157.

18. Bartlett JD, Jaanus SD. Clinical ocular pharmacology. St. Louis: Elsevier Health Sciences, 2008; 816.

19. Troy DB, Beringer P. Remington: the science and practice of pharmacy. Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 2.527.

20. Real farmacopea española, 2.ª ed., suplemento. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia Española del Medicamento, 2002; 2.880.

21. ASHP technical assistance bulletin on pharmacy-prepared ophthalmic products. American Society of Hospital Pharmacists. Am J Hosp Pharm. 1993; 50(7): 1.462-1.463.

22. Francoeur AM, Assalian A, Lesk MR, Morin I, Tétreault F, Calleja K, et al. A comparative study of the chemical stability of various mitomycin C solutions used in glaucoma filtering surgery. J Glaucoma. 1999; 8(4): 242-246.

23. Wilson LA. To preserve or not to preserve, is that the question? Br J Ophthalmol. 1996; 80(7): 583-584.

24. Guidance for industry container closure systems for packaging of human drugs and biologics [internet]. 1999 [consultado el 28 de diciembre de 2014]. Disponible en: http://www.fda.gov/eder/guidance/1714fnl.htm.1999 [see section III.B.4].

25. Chang CH, Lin CP, Wang HZ. Cytotoxicity of intracameral injection drugs to corneal endothelium as evaluated by corneal endothelial cell culture. Cornea. 1995; 14(1): 71-76.

26. Wang HZ, Chang CH, Lin CP, Tsai MC. Using MTT viability assay to test the cytotoxicity of antibiotics and steroid to cultured porcine corneal endothelial cells. J Assoc Ocul Pharmacol Ther. 1996; 12(1): 35-43.

27. Wu KY, Hong SJ, Huang HT, Lin CP, Chen CW. Toxic effects of mitomycin-C on cultured corneal keratocytes and endothelial cells. J Assoc Ocul Pharmacol Ther. 1999; 15(5): 401-411.

28. Naor J, Savion N, Blumenthal M, Assia EI. Corneal endothelial cytotoxicity of diluted povidone: iodine. J Cataract Refract Surg. 2001; 27(6): 941-947.

29. Yoeruek E, Spitzer MS, Saygili O, Tatar O, Biedermann T, Yoeruek E, et al. Comparison of in vitro safety profiles of vancomycin and cefuroxime on human corneal endothelial cells for intracameral use. J Cataract Refract Surg. 2008; 34(12): 2.139-2.145.

30. Ayaki M, Taguchi Y, Soda M, Yaguchi S, Iwasawa A, Koide R. Cytotoxicity of topical medications used for infection and inflammation control after cataract surgery in cultured corneal endothelial cells. Biocontrol Sci. 2010; 15(3): 97-102.

31. Ayaki M, Iwasawa A, Inoue Y. Toxicity of antiglaucoma drugs with and without benzalkonium chloride to cultured human corneal endothelial cells. Clin Ophthalmol Auckl NZ. 2010; 4: 1.217-1.222.

32. Fernández-Ferreiro A, Santiago-Varela M, Gil-Martínez M, Parada TG, Pardo M, González-Barcia M, et al. Ocular safety comparison of non-steroidal anti-inflammatory eye drops used in pseudophakic cystoid macular edema prevention. Int J Pharm. 2015; 495(2): 680-691.



33. Fernández-Ferreiro A, Santiago-Varela M, Pardo M, Barcia MG, Pineiro-Ces A, Méndez JB, et al. Effect of different fortified antibiotic eye drops on human and bovina corneal cells in vitro. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014; 55(13): 4.891-4.891.

34. Fernández-Ferreiro A, Santiago-Varela M, Gil-Martínez M, Pardo-Pérez M, González-Barcia M, Piñeiro-Ces A, et al. DI-023 Effect of different antifugal eye drops on human corneal cells in vitro. Eur J Hosp Pharm. 2015; 22 Supl 1: 84A.

35. Fernández-Ferreiro A, González Barcia M, Gil Martínez M, Blanco Méndez J, Lamas Díaz MJ, Otero Espinar FJ. Analysis of ocular toxicity of fluconazole and voriconazole eyedrops using HET-CAM. Farm Hosp. 2014; 38(4): 300-304.

36. Fernández-Ferreiro A, González-Barcia M, Otero Espinar F, Lamas Díaz M. Colirio de econazol como alternativa terapéutica en el tratamiento de las queratitis fúngicas. Farm Hosp Soc Esp Farm Hosp. 2014; 38 Supl 1: 156.

37. Midena E, Lazzarini D, Catania AG, Moretto E, Fregona I, Parrozzani R. Cytostatic and cytotoxic effects of 5-fluorouracil on human corneal epithelial cells and keratocytes. Cornea. 2013; 32(3): 338-344.

38. Leonardi A, Papa V, Fregona I, Russo P, De Franchis G, Milazzo G. In vitro effects of fluoroquinolone and aminoglycoside antibiotics on human keratocytes. Cornea. 2006; 25(1): 85-90.

39. Mencucci R, Paladini I, Pellegrini-Giampietro DE, Menchini U, Scartabelli T. In vitro comparison of the cytotoxic effects of clinically available ophthalmic solutions of fluoroquinolones on human keratocytes. Can J Ophthalmol. 2011; 46(6): 513-520.

40. Bezwada P, Clark LA, Schneider S. Intrinsic cytotoxic effects of fluoroquinolones on human corneal keratocytes and endothelial cells. Curr Med Res Opin. 2007; 24(2): 419-424.

41. Seitz B, Hayashi S, Wee WR, LaBree L, McDonnell PJ. In vitro effects of aminoglycosides and fluoroquinolones on keratocytes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1996; 37(4): 656-665.

42. Berry M, Gurung A, Easty DL. Toxicity of antibiotics and antifungals on cultured human corneal cells: effect of mixing, exposure and concentration. Eye Lond Engl. 1995; 9(Pt 1): 110-115.

43. Qu M, Wang Y, Yang L, Zhou Q. Different cellular effects of four anti-inflammatory eye drops on human corneal epithelial cells: independent in active components. Mol Vis. 2011; 17: 3.147-3.155.

44. Saarinen-Savolainen P, Järvinen T, Araki-Sasaki K, Watanabe H, Urtti A. Evaluation of cytotoxicity of various ophthalmic drugs, eye drop excipients and cyclodextrins in an immortalized human corneal epithelial cell line. Pharm Res. 1998; 15(8): 1.275-1.280.

45. Tsai TH, Chen WL, Hu FR. Comparison of fluoroquinolones: cytotoxicity on human corneal epithelial cells. Eye Lond Engl. 2010; 24(5): 909-917.

46. Kim SY, Lim JA, Choi JS, Choi EC, Joo CK. Comparison of antibiotic effect and corneal epithelial toxicity of levofloxacin and moxifloxacin in vitro. Cornea. 2007; 26(6): 720-725.

47. Cutarelli PE, Mack RJ, Lazarus HM, Jacobs MR, Lass JH. An in vitro analysis of cephalosporin corneal epithellal toxicity. Cutan Ocul Toxicol. 1990; 9(2): 99-107.

48. Huhtala A, Mannerström M, Alajuuma P, Nurmi S, Toimela T, Tähti H, et al. Comparison of an immortalized human corneal epithelial cell line and rabbit corneal epithelial cell culture in cytotoxicity testing. J Assoc Ocul Pharmacol Ther. 2002; 18(2): 163-175.

49. Cutarelli PE, Lass JH, Lazarus HM, Putman SC, Jacobs MR. Topical fluoroquinolones: antimicrobial activity and in vitro corneal epithelial toxicity. Curr Eye Res. 1991; 10(6): 557-563.

50. Lass JH, Mack RJ, Imperia PS, Mallick K, Lazarus HM. An in vitro analysis of aminoglycoside corneal epithelial toxicity. Curr Eye Res. 1989; 8(3): 299-304.

51. Lazarus HM, Imperia PS, Botti RE, Mack RJ, Lass JH. An in vitro method which assesses corneal epithelial toxicity due to antineoplastic, preservative and antimicrobial agents. Lens Eye Toxic Res. 1989; 6(1-2): 59-85.

52. Scuderi AC, Paladino GM, Marino C, Trombetta F. In vitro toxicity of netilmicin and ofloxacin on corneal epithelial cells. Cornea. 2003; 22(5): 468-472.

53. Onizuka N, Uematsu M, Kusano M, Sasaki H, Suzuma K, Kitaoka T. Influence of different additives and their concentrations on corneal toxicity and antimicrobial effect of benzalkonium chloride. Cornea. 2014; 33(5): 521-526.

54. Dutot M, Pouzaud F, Larosche I, Brignole-Baudouin F, Warnet JM, Rat P. Fluoroquinolone eye drop-induced cytotoxicity: role of preservative in P2X7 cell death receptor activation and apoptosis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006; 47(7): 2.812-2.819.

55. Fernández Ferreiro A, González Barcia M, Lamas Díaz M, et al. Lubricantes oculares en el tratamiento del ojo seco. Panor Actual Medicam. 2014; 38(372): 350-356.

56. Dumitriu S. Polymeric biomaterials, revised and expanded. Boca Raton (FL): CRC Press, 2001: 1.192.

57. Kushwaha SK, Saxena P, Rai AK. Stimuli sensitive hydrogels for ophthalmic drug delivery: a review. Int J Pharm Invest. 2012; 2(2): 54-60.

58. Fernández-Ferreiro A, Fernández Bargiela N, Varela MS, Martínez MG, Pardo M, Piñeiro Ces A, et al. Cyclodextrin-polysaccharide-based, in situ-gelled system for ocular antifungal delivery. Beilstein J Org Chem. 2014; 10: 2.903-2.911.

59. Winfield AJ, Jessiman D, Williams A, Esakowitz L. A study of the causes of non-compliance by patients prescribed eyedrops. Br J Ophthalmol. 1990; 74(8): 477-480.

60. Kouchak M. In situ gelling systems for drug delivery. Jundishapur J Nat Pharm Prod [internet]. 2014; 9(3) [consultado el 29 de diciembre de 2014]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4165193/

61. Pawar P, Kashyap H, Malhotra S, Sindhu R. Hp- -CD-voriconazole in situ gelling system for ocular drug delivery: in vitro, stability, and antifungal activities assessment. BioMed Res Int [internet]. 2013 [consultado el 20 de enero de 2014] [DOI: 10.1155/2013/341218]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3665163/

62. Fernández-Ferreiro A, González Barcia M, Gil-Martínez M, Vieites-Prado A, Lema I, Argibay B, et al. In vitro and in vivo ocular safety and eye surface permanence determination by direct and magnetic resonance imaging of ion-sensitive hydrogels based on gellan gum and kappa-carrageenan. Eur J Pharm Biopharm. 2015 [DOI: 10.1016/j.ejpb.2015.06.003].

63. Álvarez-Lorenzo C, Blanco-Fernández B, Puga AM, Concheiro A. Crosslinked ionic polysaccharides for stimuli-sensitive drug delivery. Adv Drug Deliv Rev. 2013; 65(9): 1.148-1.171.

64. Gupta H, Velpandian T, Jain S. Ion- and pH-activated novel in-situ gel system for sustained ocular drug delivery. J Drug Target. 2010; 18(7): 499-505.

65. Fernández Farrés I, Norton IT. Formation kinetics and rheology of alginate fluid gels produced by in-situ calcium release. Food Hydrocoll. 2014; 40: 76-84.

2mg

2VECES AL DÍA1

MAÑANA NOCHE


caso clínico El Farmacéutico Hospitales. 2016; 207: 15-19

Introducción

En los últimos años, el consumo de plantas medicina-les (PM) en nuestro entorno ha experimentado un cre-cimiento notable. Sin embargo, las revisiones sobre los hábitos de consumo de fitoterapia en España son po-cos. Según datos del estudio INFITO realizado en 2007 sobre el consumo de PM, 1 de cada 3 españoles las consume con fines terapéuticos; el herbolario es el lugar que concita un mayor número de compradores (84%)1. Los datos de otro estudio que analizó el con-sumo de preparados a base de PM entre los usuarios

de los centros de salud de atención primaria de la ciu-dad de Barcelona muestran un empleo de estas sus-tancias en un 59,3% de los participantes, destacando que un 86,4% no lo comunica al personal sanitario2.

El uso de las PM proviene, en su mayor parte, de la tradición médica clásica; existe la percepción errónea de que se trata de productos «naturales» y, por tanto, son inocuos. En este sentido, las múltiples sustancias químicas que componen las diversas PM, y que están relacionadas con su actividad farmacológica, presentan un elevado potencial de interacción con los fármacos convencionales. En la literatura médica, el conocimien-to sobre las interacciones farmacológicas (IF) entre las PM y los medicamentos es limitado. Esto se debe, entre otros factores, a la falta de datos experimentales, la difí-

Interacción farmacocinética entre inmunosupresores y hongo «reishi» en una paciente trasplantada renalB. García Palop1, J.C. Juárez Giménez1, M. Perelló Carrascosa2, C. Aguilera Martín3, J.B. Montoro Ronsano1

1Servicio de Farmacia. 2Servicio de Nefrología. 3Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona

Correspondencia:B. García Palop.Correo electrónico: [email protected]

R E S U M E N A B S T R A C T

El uso de la medicina alternativa constituye una tendencia en

auge en la población actual, especialmente en los pacientes

crónicos complejos. La poca evidencia científica al respecto,

junto con la infranotificación de este consumo, condiciona la

aparición de interacciones relacionadas con la combinación de

productos de herboristería y formas farmacéuticas tradicionales.

En el presente trabajo se describe el caso de una paciente

trasplantada renal, diagnosticada de lupus eritematoso sistémico,

que presentó una interacción farmacológica entre tacrolimus y el

consumo de un extracto medicinal del hongo Ganoderma lucidum. Debido a ello, se produjo una disminución en las

concentraciones plasmáticas del fármaco hasta el punto de

resultar indetectables (<1 ng/mL).

Palabras clave: Ganoderma lucidum, «reishi», trasplante renal,

inmunosupresor, interacción.

Pharmacokinetic interaction between immunosuppressors and reishi mushroom in a kidney transplant patient

The use of alternative medicine represents a rising trend among

today’s population, especially with complex chronic patients. The

scanty scientific evidence in this regard, together with over-reporting

of this practice, affects the appearance of interactions linked to the

combination of herbal products and traditional pharmaceutical

forms. This paper describes the case of a kidney transplant patient

diagnosed with systemic lupus erythematosus, who displayed a

pharmacological interaction between Tacrolimus and consumption

of a medicinal extract of the mushroom Ganoderma lucidum. This

caused such a reduction of plasmatic concentrations of the drug as

to make them undetectable (<1 ng/mL).

Keywords: Ganoderma lucidum, reishi, kidney transplant,

immunosuppressor, interaction.



cil identificación y caracterización de los agentes res-ponsables y la falta de atención por parte del personal sanitario sobre el consumo de estos productos3.

Los pacientes crónicos complejos son más suscep-tibles de emplear remedios naturales; concretamente, en los pacientes trasplantados la posibilidad de pre-sentar IF entre las PM y los fármacos inmunosupreso-res adquiere especial relevancia debido al estrecho margen terapéutico de estos medicamentos, que re-quieren un ajuste preciso de dosis con el fin de evitar tanto su toxicidad como su falta de eficacia, que con-dicionaría la aparición de un rechazo agudo grave y la pérdida del injerto.

Descripción

Se describe el caso de una mujer de 46 años de edad, natural de Ecuador, diagnosticada de lupus eritemato-so sistémico (LES) en junio de 2005 a raíz de un cua-dro de poliartritis y fiebre. Presentó diversos brotes de la enfermedad, acompañados de un deterioro progre-sivo de la función renal. En diciembre de 2005, debi-do a la presencia de una proteinuria persistente en rango nefrótico, se realizó una biopsia renal que mos-tró una nefropatía lúpica de grado IV. A raíz de ello, la paciente alcanzó el estadio V de insuficiencia renal crónica en junio de 2006, fecha a partir de la cual se inició una terapia de sustitución renal con hemodiáli-sis. En septiembre de 2010, la paciente no presentaba sintomatología clínica sugestiva de LES y se apreció una mejoría de los parámetros analíticos relacionados, por lo que se pudo realizar un trasplante renal. Según el protocolo del centro, se llevó a cabo un tratamiento de inducción con basiliximab, tacrolimus, micofenola-to y corticoides. Debido al alto riesgo inmunológico de recidiva de LES, así como por la nefropatía de base de la paciente, se añadió inmediatamente tras el tras-plante un tratamiento intravenoso con linfoglobulina antitimocítica. La paciente fue dada de alta 1 mes des-pués, con la recomendación de realizar tratamiento in-munosupresor a base de corticoides, micofenolato y tacrolimus. Respecto a la positivización del virus BK en sangre, la terapia farmacológica se modificó en múltiples ocasiones.

En el momento de la visita de seguimiento, realizada en febrero de 2014 (virus BK negativo), la paciente to-

maba tacrolimus retard 3 mg/día y sirolimus 2 mg/día, con concentraciones plasmáticas de ambos fármacos en rango terapéutico en los controles previos. Sin em-bargo, se constataron concentraciones indetectables en sangre (<1 mg/mL) en la analítica de control, que se repitieron y se verificaron. La paciente aseguró una correcta adherencia al tratamiento. Tras volver a pre-guntarle sobre la utilización de otras sustancias, la pa-ciente refirió la ingesta reciente diaria del extracto de una PM denominada Ganoderma lucidum en forma de infusión. Ante la posible IF con este preparado, se indicó suspender la terapia con PM y doblar la dosis de ambos fármacos. Un control analítico realizado 1 semana más tarde mostró el aumento de las concen-traciones plasmáticas: 9,3 ng/mL de tacrolimus y 5,7 ng/mL de sirolimus.

Discusión

Este caso ilustra la posibilidad de que aparezcan gra-ves IF entre las PM y los inmunosupresores relaciona-das con la desaparición de concentraciones plasmáti-cas de éstos, lo que podría conllevar la disminución de la eficacia inmunosupresora y, finalmente, la disfun-ción del injerto.

El hongo G. lucidum, del que se ingiere tradicional-mente el carpóforo, recibe el nombre de lingzhi en China y reishi en Japón. Presenta una composición química compleja, contando con más de 200 sustan-cias activas. Sin embargo, desde un punto de vista fi-toquímico, los principales responsables de sus pro-piedades farmacológicas se pueden agrupar en triterpenoides (ácidos ganodéricos, ganoderioles, áci-dos ganolucídicos, ácidos lucidénicos y lanosteroles), ergosteroles y polisacáridos (heteroglucano PL-1 y PL-2, homoglucano PL-3). Su empleo como PM se remonta a unos 2.000 años a.C y, pese a que no existe eviden-cia cierta sobre su mecanismo de acción, diversos estudios experimentales destacan sus propiedades: inmunomoduladoras, anticancerosas, antiinflamato-rias, hipoglucemiantes, hipolipemiantes y hepatopro-tectoras4.

Ante la falta de evidencia científica suficiente, es di-fícil establecer una relación exacta entre la administra-ción del hongo y la aparición de la IF, que podría res-ponder a varias hipótesis. En primer lugar, el alto


Interacción farmacocinética entre inmunosupresores y hongo «reishi» en una paciente trasplantada renalcaso clínico

porcentaje de ácidos grasos de G. lucidum, con un contenido medio en ergosterol de 705 μg/g5, podría haber interferido en la absorción de tacrolimus. La presencia de alimento disminuye tanto la velocidad como el grado de absorción de dicho medicamento, y el efecto es más pronunciado después de una comida rica en grasas6. La segunda hipótesis se basa en el po-tencial de G. lucidum para inducir la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450, la principal vía metabó-lica tanto de tacrolimus6 como de sirolimus7. Aunque la evidencia científica no es clara en este sentido, hay datos que sugieren que algunos de los componentes de G. lucidum podrían influir en el citocromo P4508. Por último, la posible contaminación del preparado con otros productos podría contribuir a la IF. Durante

el cultivo de Ganoderma en medio líquido se añade fe-nobarbital (100 μM), un potente inductor enzimático del citocromo P450, para aumentar la producción de ácido ganodérico, uno de los componentes del hongo al que se atribuyen propiedades antitumorales9,10. La presencia de concentraciones traza habría favorecido el metabolismo de estos fármacos.

Además de las IF de tipo farmacocinético anterior-mente mencionadas, cabe destacar que un uso pro-longado de este preparado medicinal podría haber desencadenado una IF de tipo farmacodinámico. En-tre las múltiples propiedades terapéuticas del hongo Ganoderma, la más descrita es su capacidad inmuno-moduladora: incremento de las funciones de células presentadoras de antígeno, sistema fagocítico mono-

Tabla 1Resultado de la aplicación del algoritmo de Horn para la interacción farmacológica tacrolimus/sirolimus-Ganoderma lucidum

Preguntas Sí No Desc./NA

1 ¿Existen notificaciones o documentación creíble de la interacción en humanos? + 1 – 1 0

2 ¿La interacción observada es consistente con las propiedades interactivas del fármaco precipitante?

+ 1 – 1 0

3 ¿La interacción observada es consistente con las propiedades interactivas del fármaco objeto? + 1 – 1 0

4 ¿Existe una relación temporal consistente entre el evento producido y el curso de la interacción (comienzo/fin)?

+ 1 – 1 0

5 ¿Remitió la interacción cuando se suspendió el fármaco precipitante sin cambiar el fármaco objeto? (Si no se suspendió, usar Desc. o NA y obviar la pregunta 6)

+ 1 – 2 0

6 ¿Reapareció la interacción cuando se volvió a administrar el fármaco precipitante en presencia del fármaco objeto?

+ 2 – 1 0

7 ¿Puede haber otras causas alternativas del evento que sean razonables? – 1 + 1 0

8 ¿Se detectó el fármaco objeto en sangre u otros fluidos en concentraciones consistentes con la interacción propuesta?

+ 1 0 0

9 ¿Se confirmó la interacción con otra evidencia objetiva consistente con los efectos farmacológicos del fármaco objeto? (Otra diferente de la alteración de las concentraciones del fármaco incluidas en la pregunta 8)

+ 1 0 0

10 ¿Fue la interacción mayor cuando se incrementó la dosis del fármaco precipitante o menor cuando se disminuyó la dosis de este mismo fármaco?

+ 1 – 1 0

Puntuación total: 5 Altamente probable: >8 / Probable: 5-8 / Posible: 2-4 / Dudosa: <2

Desc.: desconocido; NA: no aplicable.



nuclear, inmunidad humoral y celular4. Se desconoce si la toma a largo plazo de esta PM podría haber con-dicionado la terapia inmunosupresora de la paciente.

La probabilidad de la IF detectada se evaluó me-diante la aplicación de la escala de probabilidad de in-teracciones farmacológicas (EPIF), o algoritmo de Horn, que considera la participación de dos fármacos en el evento: el que genera la IF (fármaco precipitan-te) y el fármaco sobre el cual recae el efecto (fármaco objeto)11. Como se muestra en la tabla 1, es probable que la disminución de las concentraciones plasmáti-cas de fármaco fuera consecuencia de la IF entre la terapia inmunosupresora y el consumo de G. lucidum.

En general, la notificación en la literatura médica de efectos adversos o IF relacionadas con el uso de PM es escasa, y resulta menor aún en términos de datos expe-rimentales y estudios controlados. En el campo concre-to de los fármacos inmunosupresores, Tomás et al.12 realizaron una revisión exhaustiva de la evidencia dis-ponible respecto a las IF entre éstos y las PM, y encon-traron pocos datos procedentes de estudios específicos en pacientes. Se identificaron 13 especies vegetales con potencial de IF con la terapia inmunosupresora con un grado mínimo de evidencia que justificara su docu-mentación, entre las cuales no se recoge la IF con G. lucidum. Hasta donde sabemos, se trata del primer ca-so clínico que plantea una IF de este tipo.

Muchos enfermos crónicos complejos, como es el caso de los pacientes trasplantados, emplean PM de

forma habitual, y a menudo esto sucede sin el conoci-miento del médico ni del farmacéutico. El profesional sanitario, con el fin de mejorar la eficacia del tratamien-to farmacológico, debería considerar la realización de campañas de educación sanitaria y una monitoriza-ción periódica de la terapia global del paciente, dirigi-da especialmente a la toma de medicamentos de ven-ta libre o PM. En este sentido, el farmacéutico debe ejercer un papel crucial en el asesoramiento, la pre-vención y la detección de posibles IF. Es importante escoger PM cuya calidad esté garantizada y su indi-cación haya sido comprobada a través de la experien-cia clínica, evaluando sus posibles contraindicaciones, interacciones y efectos secundarios. Por último, es preciso mejorar los conocimientos sobre las potencia-les IF entre muchos productos de medicina comple-mentaria y alternativa y los diferentes fármacos.

Conclusión

Las interacciones farmacológicas entre fármacos con-vencionales y PM, pese a que en muchas ocasiones carecen de importancia, en algunos casos pueden ser relevantes, especialmente con los fármacos de estre-cho margen terapéutico. El caso clínico expuesto es un claro ejemplo de ello. Los profesionales sanitarios deberían conocer e informar de los riesgos para la sa-lud y las contraindicaciones de estos productos cuan-do se emplean junto con fármacos. En este sentido, el papel del farmacéutico es crucial.

P U N T O S C L A V E

• El acceso libre a los productos de medicina complementaria y alternativa, sumado a la falsa creencia de que su uso es seguro porque son naturales, ha incrementado su consumo en los últimos años.

• La posible aparición de interacciones farmacológicas entre plantas medicinales y fármacos convencionales genera un riesgo para la salud que, en muchas ocasiones, pasa desapercibido.

• Se debe prestar especial atención a las interacciones de fármacos con estrecho margen terapéutico (inmunosupresores, anticoagulantes orales, cardiotónicos y otros), cuyos posibles efectos adversos pueden implicar una mayor gravedad.

• Destaca la falta de evidencia científica en esta área de interacciones farmacológicas, que podría condicionar su menor detección. Es necesario mejorar los conocimientos en este sentido.


Interacción farmacocinética entre inmunosupresores y hongo «reishi» en una paciente trasplantada renalcaso clínico

Bibliografía1. Instituto de Estudios sobre Fitoterapia (INFITO). Estudio

INFITO sobre el consumo de plantas medicinales en España 2007. Primer análisis de hábitos de consumo [en línea]. INFITO [consultado en febrero de 2016]. Disponible en: http://docplayer.es/212885-Estudio-infito- sobre-el-consumo-de-plantas-medicinales-en-espana- 2007.html

2. Baulies Romero G, Torres Castella RM, Martínez Cruz B, Yamamoto L, Baulies Pérez C, Orfila F. Uso de plantas medicinales entre los usuarios de atención primaria de la ciudad de Barcelona. Revista de Fitoterapia. 2014; 14(2): 147-150.

3. Sanfélix Genovés J, Palop Larrea V, Rubio Gomís E, Martínez- Mir I. Consumo de hierbas medicinales y medicamentos. Aten Primaria. 2001; 28: 311-314.

4. Ríos Cañavate JL. Ganoderma lucidum, un hongo con propiedades inmunoestimulantes. Revista de Fitoterapia. 2008; 8(2): 135-146.

5. Lv GP, Zhao J, Duan JA, Tang YP, Li SP. Comparison of sterols and fatty acids in two species of Ganoderma. Chem Cent J. 2012; 6: 10.

6. Ficha técnica de tacrolimus retard Advagraf® 3 mg cápsulas duras de liberación prolongada [en línea]. AEMPS [consultado en febrero de 2016]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/07387021/FT_07387021.pdf

7. Ficha técnica de sirolimus Rapamune® 2 mg comprimidos recubiertos [en línea]. AEMPS [consultado en febrero de 2016]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/01171009/FT_01171009.pdf

8. Wang X, Zhao X, Li D, Lou YQ, Lin ZB, Zhang Gl. Effects of Ganoderma lucidum polysaccharide on CYP2E1, CYP1A2 and CYP3A4 activities in BCG-immune hepatic injury rats. Biol Pharm Bull. 2007; 30: 1.702-1.706.

9. Wang X, Zhao X, Li D, Lou YQ, Lin ZB, Zhang Gl. Effects of Ganoderma lucidum extracts on cytochrome P450 content, CYP1A2, CYP2E1 and CYP3A4 activity in BCG-induced immune hepatic injury in mice [abstracts]: Metabolism and metabolic enzymes studies for the 8th National Congress on Drug and Xenobiotic Metabolism in China. Asian J Pharmacody Pharmacok. 2006; 6: 248-261.

10. Liang CX, Li YB, Xu JW, Wang JL, Miao XL, Tang YJ, et al. Enhanced biosynthetic gene expressions and production of ganoderic acids in static liquid culture of Ganoderma lucidum under phenobarbital induction. Appl Microbiol Biotechnol. 2010; 86: 1.367-1.374.

11. Horn JR, Hansten PD, Chan LN. Proposal for a new tool to evaluate drug interaction cases. Ann Pharmacother. 2007; 41: 674-680.

12. Tomás-Guillén ET, Farriols-Danés A, Cantarell-Aixendri C, Juárez-Giménez JC. Interacciones entre plantas medicinales y fármacos inmunodepresores. Med Clin (Barc). 2006; 127: 177-184.

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1. McCullough PA, et al.: Cardiorenal Med 2011;1:220-234. 2. Nie B et al. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 72:958-65. 3. McCullough et al, BMC Medical Imaging, May 2011.

Bienestar para el Paciente (3)

A la hora de diagnosticar

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El Farmacéutico Hospitales. 2016; 207: 21-22 entrevistas

«Consideramos muy relevante la inclusión de los costes asociados al manejo de las complicaciones producidas por los contrastes radiológicos»Dr. José Luis Marco GarbayoJefe del Servicio de Farmacia. Hospital Francesc de Borja. Gandía (Valencia) Presidente Internacional de OFIL Coordinador del Centro Autonómico Valenciano de Farmacovigilancia

Recientemente, la revista PharmacoEconomics-Spanish Research Articles publicó los resultados de

un reciente modelo de impacto presupuestario sobre medios de contraste, que pone de manifiesto

que iodixanol representa un ahorro de costes hospitalarios frente a los medios de contraste de baja

osmolalidad (MCBO). La principal conclusión es que el uso progresivo de iodixanol, en lugar de los

MCBO, en pacientes de alto riesgo sometidos a angiografía coronaria (AC) o intervención coronaria

percutánea (ICP), genera una reducción del gasto sanitario del 33,5%, derivado principalmente de

una menor incidencia de nefropatía inducida por contraste (NIC) y de sus costes asociados.

–¿Qué importancia tiene este tipo de modelo presupuestario para un farmacéutico de hospital?–El proceso de selección de medicamentos incluye criterios tanto de eficiencia como de seguridad. Evi-dentemente, a un contraste radiológico se le exige que ofrezca imágenes de calidad para realizar un correcto diagnóstico por parte del especialista, den-tro de un coste razonable.

El criterio de la seguridad siempre ha primado a la hora de seleccionar un contraste yodado, y es así como los contrastes no iónicos desplazaron de una forma racional a los iónicos por criterios de seguri-dad y bienestar del paciente, aun a costa del sobre-coste en las exploraciones.

Los contrastes no iónicos, de segunda generación, son los denominados de baja osmolaridad respecto a los de primera generación, pero siguen siendo hi-perosmolares en relación con los fluidos biológicos.

Los episodios adversos vinculados a la utilización de este tipo de productos siguen siendo de relativa importancia, lo que nos plantea la necesidad de se-guir profundizando en estrategias que garanticen mejoras en la seguridad de estos procedimientos exploratorios. Los datos apuntan a que existe un menor riesgo de NIC asociado al uso de contrastes isoosmolares (tercera generación) en relación con los de segunda generación.

El planteamiento de este modelo farmacoeconó-mico está bien estructurado y permite valorar el cos-te farmacéutico del producto conjuntamente con los costes directos relacionados con los riesgos.

Este modelo, alimentado con datos obtenidos de la práctica asistencial real, permitirá ajustar las decisio-nes a la realidad de nuestro entorno. Una actitud vi-gilante sobre los big data de nuestra realidad asisten-cial, utilizando modelos farmacoeconómicos como el que nos ocupa, ha de ser indudablemente la estrate-gia a seguir por los farmacéuticos de hospital para ge-nerar un conocimiento útil, sobre el que se sustenten las mejores decisiones clínicas y de gestión.

–¿Considera relevante la inclusión de costes asociados a las complicaciones de los medios de contraste?–En estos momentos hay signos que alertan de los riesgos asociados al uso de determinados contrastes radiológicos. Concretamente, en la Comunidad Valen-ciana, el Centro Autonómico de Farmacovigilancia in-cluye en su plan estratégico una línea específica diri-gida a la seguridad con los contrastes radiológicos, grupo terapéutico considerado de interés relevante.

La utilización en clínica de cualquier medicamen-to incluye unos riesgos. El balance entre los benefi-cios y los riesgos que conlleva su uso condiciona el



criterio de utilización, todo ello en un entorno so-cioeconómico que también habrá de tenerse en cuenta en la toma de decisiones.

Seleccionar subpoblaciones de riesgo específico, ex-ploraciones especialmente susceptibles de generar riesgos o situaciones clínicas concretas que sugieren la utilización de productos más seguros, aunque de ma-yor coste, es un reto que ha de afrontarse desde una base racional y científica basada en las evidencias.

Por tanto, consideramos muy relevante la inclu-sión de los costes asociados al manejo de las com-plicaciones producidas por los contrastes radiológi-cos, ya que repercuten de forma significativa en el coste total del tratamiento.

–¿Qué papel desempeña el farmacéutico de hospital en el ahorro de costes globales asociados a las complicaciones de los fármacos?–Uno de los problemas con que nos encontramos a la hora de cuantificar los riesgos asociados a la utiliza-ción de los distintos contrastes es el hecho de que en el servicio clínico donde se utilizan mayoritariamente los contrastes el paciente se encuentra en tránsito.

Es precisamente en la transitoriedad de las explo-raciones radiológicas donde radica la dificultad pa-ra el seguimiento sistemático de los riesgos asocia-dos a los contrastes empleados.

No obstante, la informatización de las historias clí-nicas permitiría en estos momentos planificar estu-dios sistemáticos, en el contexto de la calidad asisten-cial, para conocer no sólo la efectividad de los tratamientos farmacológicos en el mundo real, sino realizar también estudios de seguridad que nos per-mitan conocer los riesgos asociados a los tratamien-tos. Es el mundo de los real world data, donde sin du-da estamos obligados a movernos para asegurar la calidad asistencial excelente que todos pretendemos.

En este sentido, los farmacéuticos de hospital nos encontramos en una situación privilegiada den-tro del proceso de asistencia sanitaria para planifi-car estrategias de investigación, relacionadas con la calidad asistencial, que nos permitan conocer la realidad sobre los tratamientos que les ofrecemos a los pacientes, tanto desde el punto de vista de la efectividad como de la seguridad y el coste.

El sistema sanitario ya concibe al paciente como un usuario en tránsito permanente a través de los diferen-tes niveles asistenciales, que debe recibir un tratamien-to global, se encuentre donde se encuentre dentro del sistema. La complejidad de los métodos y técnicas diagnósticas hace que muchos pacientes transiten por diferentes hospitales o centros para recibir la mejor atención posible, lo que a su vez hace que la informa-ción clínica se fragmente y sea más difícil la identifica-ción causal de episodios adversos. En este sentido, los contrastes radiológicos serían paradigmáticos.

–¿Qué conclusiones sacaría del modelo de impacto presupuestario sobre los medios de contraste isoosmolares frente a otros contrastes de baja osmolaridad?–El modelo de impacto presupuestario realizado al-canza el objetivo planteado en el estudio, aportan-do una valiosa información que podría utilizarse pa-ra ayudar a la toma de decisiones en el proceso de selección de medios de contraste en nuestro entor-no sanitario próximo.

Metodológicamente está bien planteado; no obs-tante, quedaría abierta la puerta a determinar con más exactitud la incidencia y el coste real del diag-nóstico y tratamiento de los casos de NIC según el tipo de contraste utilizado y el aérea sanitaria, ya que los datos se han obtenido a través de entrevistas y no de los real world data.

Los resultados obtenidos apuntan no sólo a una reducción presupuestaria por la implementación gradual de medios de contraste isoosmolares frente a los de baja osmolaridad, sino también a una me-jora de la seguridad en los pacientes sometidos a técnicas diagnósticas concretas (AC/ICP). Estos re-sultados no eximen de la necesidad de plantear y abordar planes estratégicos de farmacovigilancia proactiva, debido a la considerable población can-didata a la utilización de este tipo de contrastes.

Pinar Bermúdez E, Hernández García JM, Mauri Ferré J, Picó Aracil F, Ruiz Salmerón R, Barrull Santamaría C, et al. Análisis del impacto presupuestario del uso de iodixanol en el desarrollo de nefropatía inducida por contraste en pacientes al alto riesgo sometidos a coronariografía o intervencionismo percutáneo. Rev Esp Cardiol. 2014; 67 Supl 1: 298.Pinar E, Hernández JM, Mauri J, Picó F, Ruiz R, Luis de Francisco A, et al. Impacto presupuestario del uso de un contraste isoosmolar frente a contrastes de baja osmolaridad en pacientes con alto riesgo de nefropatía inducida por contraste en el entorno hospitalario español. Pharmacoecon Span Res Artic. 2016; 13: 17-24.

FICHA TÉCNICANOMBRE DEL MEDICAMENTO. VISIPAQUE 270 mg /ml solución inyectable. VISIPAQUE 320 mg /ml solución inyectable. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Composición cualitativa y cuantitativa. 1 ml de solución inyectable contiene 550 mg de Iodixanol (INN) equivalentes a 270 mg de iodo. 1 ml de solución inyectable contiene 652 mg de Iodixanol (INN) equivalentes a 320 mg de iodo. Excipiente(s) con efecto conocido. Excipientes: 1 ml de solución inyectable contiene 0,75 mg de sodio (en forma de cloruro de sodio y edetato de calcio y sodio). Ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo. 1 ml de solución inyectable contiene 0,45 mg de sodio (en forma de cloruro de sodio y edetato de calcio y sodio). Ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección Lista de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA. Solución inyectable. VISIPAQUE se presenta listo para su uso en forma de solución acuosa clara, incolora o ligeramente amarilla. Iodixanol es un medio de contraste radiológico no-iónico, dimérico, hexaiodado y soluble en agua. Las soluciones acuosas de iodixanol en las concentraciones disponibles, presentan una osmolalidad más baja que la de la sangre completa y que la de las concentraciones

son los siguientes:

DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas. Este medicamento es únicamente para uso diagnóstico.VISIPAQUE está indicado en: Adultos: para cardioangiografía, angiografía cerebral selectiva convencional, arteriografía periférica convencional, angiografía abdominal (ASD i.a.), urografía, venografía y TC de contraste (TC = tomografía computarizada). Mielografía lumbar, torácica y cervical. Artrografía, histerosalpingografía (HSG) y estudios del tracto gastrointestinal. Niños: para cardioangiografía, urografía y TC de contraste (TC = tomografía computarizada) y estudios del tracto gastrointestinal. Posología y forma de administración. Posología. La dosis puede variar dependiendo del tipo de examen, edad, peso, gasto cardíaco, estado general del paciente y técnica utilizada. Comúnmente, se usa la misma concentración y volumen de iodo que para otros medios de contraste radiológicos iodados actualmente en uso, pero se ha obtenido una información diagnóstica adecuada con el iodixanol inyectable a una concentración algo inferior de iodo, en varios estudios realizados. Las siguientes dosis pueden servir como guía. Las dosis administradas para uso intraarterial son inyecciones únicas que pueden ser repetidas. Los autoinyectores/bombas no deberán utilizarse en niños pequeños.

Adultos:

Pacientes de edad avanzada: Igual que para adultos.Población pediátrica:

Forma de administración. Debe asegurarse una hidratación adecuada antes y después de la administración como sucede con otros medios de contraste. Para instrucciones detalladas sobre la correcta preparación al paciente, ver sección advertencias y precauciones especiales de empleo. Este medicamento debe ser administrado exclusivamente por personal autorizado. El producto es para uso por vía intravenosa, intra-arterial, intratecal, vía oral, vía rectal intraarticular y para uso por vía intrauterina. Para instrucciones detalladas sobre la correcta administración/uso de Visipaque ver sección precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Contraindicaciones. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Precauciones especiales de uso de medios de contraste no-iónicos en general: Hipersensibilidad. Un historial positivo de alergia, asma o reacciones adversas a medios de contraste iodados indica la necesidad de un cuidado especial. La premedicación con corticosteroides con antagonistas de los receptores de histamina H1 y H2 puede ser considerada en estos casos. El riesgo de reacciones graves relacionadas con el uso de VISIPAQUE es

adecuado para un tratamiento inmediato en caso de que ocurriese una reacción grave. Se recomienda siempre utilizar una cánula de infusión permanente o un catéter para acceso intravenoso rápido durante el procedimiento

reacciones adversas graves ocurren en los 30 minutos posteriores a la administración. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad de inicio tardío (ocurren transcurrida 1 hora o más tras la administración). Los pacientes deben permanecer en observación durante, al menos, 30 minutos tras la administración de VISIPAQUE. Los pacientes que estén utilizando beta bloqueantes pueden presentar síntomas atípicos de hipersensibilidad que pueden ser confundidos con una reacción vagal. Coagulopatía. Los medios de contraste no-iónicos poseen un menor efecto en el sistema de coagulación, “in vitro”, que los medios de contraste iónicos. Se han descrito casos de coagulación cuando la sangre permanece en contacto con la jeringa que contiene el medio de contraste, incluyendo a los medios no ionicos. Se ha descrito que el uso de jeringas de plástico en lugar de jeringa de vidrio

raramente fatales, que causaron infarto de miocardio e ictus. Numerosos factores, incluida la duración de procedimiento, el tipo de catéter y el material de la jeringa, el estado de la enfermedad subyacente y las medicaciones

de la guia y del catéter, el uso de sistemas multiples y/o llave de paso de tres vías, lavado frecuente con solución salina heparinizada del catéter, y la minimización de la duración del procedimiento. Deben estar disponibles las medidas de soporte vital avanzado. Hidratación. Deberá asegurarse una hidratación adecuada antes y después de la administración del medio de contraste. Especialmente para pacientes con mieloma múltiple, diabetes mellitus, disfunción renal, así como también para bebés, niños pequeños y pacientes ancianos. Los bebés (edad < 1 año) y especialmente los neonatos son susceptibles de trastornos electrolíticos y alteraciones hemodinámicas. Reacciones cardiovascular. Deberá tenerse especial cuidado en pacientes con enfermedades cardíacas serias, e hipertensión pulmonar, ya que pueden desarrollar cambios hemodinámicos o arritmias. Raramente han ocurrido reacciones potencialmente mortales y muertes de origen cardiovascular, tales como paro cardio-pulmonar e infarto de miocardio. Se observaron con mayor frecuencia reacciones con alteraciones isquémicas en el

Alteraciones del sistema nervioso central. Pacientes con patología cerebral aguda, tumores o historial de epilepsia están predispuestos a convulsiones y merecen un cuidado especial. Los alcohólicos y los adictos a las drogas tienen también un mayor riesgo de convulsiones y reacciones neurológicas. En relación al uso intravascular se debe tener precaución en pacientes con accidente cerebrovascular agudo o hemorragia intracraneal aguda y en pacientes con alteraciones de la barrera hematoencefálica, edema cerebral o desmielinización aguda. Reacciones renales. Un factor de riesgo importante de la nefropatía inducida por los medios de contraste es la disfunción renal subyacente. La diabetes mellitus y el volumen de medio de contraste iodado administrado son factores que contribuyen a la aparición de disfunción renal. Otros son la deshidratación, arterioesclerosis avanzada una pobre perfusión renal y la presencia de otros factores que pueden resultar nefrotóxicos, como pueden

ya que son de alto riesgo. Los pacientes con paraproteinemias (mielomatosis y macroglobulinemia de Waldenström) también son un grupo de riesgo. Las medidas preventivas incluyen:riesgo. - Asegurar una hidratación adecuada. Si es necesario, manteniendo una infusión i.v. desde antes del procedimiento hasta que el medio de contraste haya sido aclarado por los riñones. - Evitar sobrecarga en los riñones

Posponer una exploración repetida con medio de contraste hasta que la función renal vuelva a niveles previos a la exploración. Los medios de contraste iodados pueden ser administrados a pacientes en hemodiálisis ya que se eliminan en el proceso de diálisis. Pacientes diabéticos tratados con metforminas. Para prevenir acidosis láctica, deberá medirse el nivel de creatinina sérica en pacientes diabéticos tratados con metformina antes de la administración intravascular de un medio de contraste yodado. Creatinina sérica / función renal normal: Deberá suspenderse la administración de metformina en el momento de la administración de medio de contraste y no

Concentración de iodo

Osmolalidad*mOsm/kg H2O

Viscosidad (mPa.s)

37°C 20°C 37°C

270 mg /ml 290 11,3 5,8

320 mg /ml 290 25,4 11,4

* Método: Vapor-presión osmométrica.

Indicación/InvestigaciónConcentración

de iodoVolumen

Uso intraarterialArteriografíasCerebral selectivaAortografíaPeriféricaASD i.a. visceral selectivaCardioangiografíaInyección en ventrículo izquierdo y cayado aórticoArteriografía coronaria selectiva

270/320(1) mg /ml270/320 mg /ml270/320 mg /ml270 mg /ml

320 mg /ml320 mg /ml

5-10 ml por inyección40-60 ml por inyección30-60 ml por inyección10-40 ml por inyección

30-60 ml por inyección4-8 ml por inyección

Uso intravenosoUrografíaVenografíaTC de contraste (TC =tomografía computarizada)TC de la cabezaTC del cuerpo

270/320 mg /ml270 mg /ml

270/320 mg /ml270/320 mg /ml

40-80 ml (2)

50-150 ml/pierna

50-150 ml75-150 ml

Indicación/Investigación Concentración de iodo Volumen

Uso intratecalMielografía lumbar y torácica (inyección lumbar)Mielografía cervical (inyección lumbar o cervical)

270 mg /ml ó 320 mg /ml270 mg /ml ó 320 mg /ml

10-12 ml (3) ó 10 ml (3)

10-12 ml (3) ó 10 ml (3)

Uso en cavidades corporales

ArtrografíaHisterosalpingografía (HSG)

270 mg /ml270 mg /ml

de forma individual para permitir una visualización óptima

1-15 ml5-10 mlLa dosis recomendada puede sobrepasarse varias veces debido, por ejemplo, a un

estudiado hasta 40 ml).

Estudios gastrointestinalesUso OralTránsitoEsófagoEstómago

320 mg /ml320 mg /ml320 mg /ml

Se han estudiado 80-200 ml10-200 mlSe han estudiado 20-200 ml

(1) Ambas concentraciones están documentadas, pero se recomienda la de 270 mg I/ml en la mayoría de los casos. (2) En determinados casos (urografía de altas dosis) pueden excederse los 80 ml. (3) Para minimizar reacciones adversas posibles, no deberá excederse una dosis total de 3,2 g de iodo.

Indicación/Investigación Concentración Volumen

Uso intraarterialCardioangiografía 270/320 mg /ml Dependiendo de la edad, peso y patología (dosis máx. recomendada 10 ml/kg)

Uso intravenosoUrografíaNiños < 7 kgNiños > 7 kg

270/320 mg /ml270/320 mg /ml

2-4 ml/kg2-3 ml/kgTodas las dosis depende de la edad, peso y patología (máx. 50 ml)

TC de contraste(TC = tomografía computarizada)TC de cabeza y cuerpo 270/320 mg /ml 2-3 ml/kg hasta 50 ml (en unos pocos casos pueden darse hasta 150 ml(1)

Estudios gastrointestinalesUso OralUso rectal

270/320 mg /ml270/320 mg /ml

Se han estudiado 5 ml/kg p.c.10-240 ml Se han estudiado 30-400 ml

(1) La decisión de aumentar el volumen deberá tomarse en función de cada caso particular y dependerá de la edad del niño, el peso y cualquier enfermedad subyacente. Además, los volúmenes mayores se administran frecuentemente con las menores concentraciones. En cualquier caso, será el médico el que determine el volumen real de contraste necesario para el estudio de cada caso concreto.

se reanudará hasta 48 horas después, o hasta que la función renal / creatinina sérica sea normal. Creatinina sérica / función renal alterada: La administración de metformina deberá ser suspendida y la exploración con medio de contraste se pospondrá 48 horas. Únicamente se restaurará la administración de metformina si la función renal / creatinina sérica está inalterada. En casos de emergencia donde la función renal esté alterada o se

hidratado, su función renal monitorizada y en observación de posibles síntomas de acidosis láctica. Se requiere un cuidado especial en pacientes con alteración severa de ambas

radiológicos. La correlación del momento de la inyección de los medios de contraste con la sesión de hemodiálisis es innecesaria. Miastenia gravis. La administración de medios de contraste iodados puede agravar los síntomas de miastenia gravis. Feocromocitoma.Alteraciones en la función tiroidea. Debe evaluarse cuidadosamente a los pacientes en riesgo de sufrir tirotoxicosis antes de utilizar medios de contraste iodados. Deberá tenerse especial cuidado en pacientes con hipertiroidismo. Los pacientes con bocio multinodular pueden correr el riesgo de desarrollar hipertiroidismo tras de la inyección de medios de contraste iodados. Población pediátrica. Se deberá estar alerta ante la posibilidad de inducir hipotiroidismo transitorio en bebés prematuros que reciban medios de contraste. La función tiroidea debe ser revisada en los recién nacidos durante la primera semana de vida, después de la administración de medios de contraste iodados a la madre durante el embarazo. Se recomienda repetir las pruebas de la función tiroidea a las 2 y 6 semanas de edad, sobre todo en recién nacidos de bajo peso al nacer o prematuros. (ver también sección fertilidad, embarazo y lactancia). Extravasación. En caso de extravasación es probable que VISIPAQUE, debido a su isotonicidad, provoque menos edema extravascular y dolor local que los medios de contraste hiperosmolares. En caso de extravasación, se recomiendan medidas rutinarias como la elevación y el enfriamiento del sitio afectado. La descompresión quirúrgica puede ser necesaria en casos de síndrome compartimental. Tiempo de observación. Después de la administración del medio de contraste, el paciente deberá ser observado durante al menos 30 minutos, debido a que la mayoría de los efectos secundarios graves ocurren en este tiempo. Sin embargo, la experiencia muestra que las reacciones de hipersensibilidad pueden ocurrir hasta varias horas o días posteriores a la inyección. Uso intratecal: Después de la mielografía, el paciente deberá descansar con la cabeza y el tórax elevados 20º durante una hora. Posteriormente, puede desplazarse cuidadosamente pero deberá evitarse la inclinación. La cabeza y el tórax deberán mantenerse elevados durante las primeras 6 horas si se permanece en cama. Los pacientes con sospecha de umbral bajo para ataques epilépticos deberán ser observados durante este período. Los pacientes ambulatorios no deberán estar solos durante

homocistinuria (riesgo de tromboembolismo). Advertencias sobre excipientes: VISIPAQUE 270 mg/ml: este medicamento contiene 0,03 mmol (0,76 mg) de sodio por ml, lo que deberá tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con dietas pobres en sodio. VISIPAQUE 320 mg/ml: este medicamento contiene 0,02 mmol (0,45 mg) de sodio por ml, lo que deberá tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con dietas pobres en sodio. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. reducida durante varias semanas. Altas concentraciones del medio de contraste en el suero y la orina pueden interferir con las pruebas de laboratorio de la bilirrubina, proteínas o sustancias inorgánicas (p.ej.: hierro, cobre, calcio y fosfato). Por lo tanto, estas sustancias no deberán ser valoradas el día del examen. El uso de medios de contraste iodados puede producir un trastorno transitorio de la función renal, y esto puede precipitar la acidosis láctica en diabéticos que estén tomando metformina (ver sección advertencias y precauciones especiales de empleo). Pacientes tratados con interleuquina-2 durante menos de 2 semanas antes de la inyección del medio de contraste, han sido asociados con un aumento de riesgo de sufrir reacciones tardías (síntomas parecidos a los gripales o reacciones cutáneas). Existen evidencias de que el uso de beta bloqueantes es un factor de riesgo

Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. La seguridad de VISIPAQUE para su uso durante el embarazo no ha sido todavía establecida. Una evaluación de los estudios experimentales en animales no indica una alteración directa o indirecta sobre la reproducción, el desarrollo de los embriones o fetos, el curso de la gestación y el desarrollo peri y postnatal. Sin embargo, siempre que sea posible, deberá evitarse una exposición a las radiaciones durante el

iodados a la madre durante el embarazo. Se recomienda repetir las pruebas de la función tiroidea a las 2 y 6 semanas de edad, sobre todo en recién nacidos de bajo peso al nacer o prematuros. Lactancia. Los medios de contraste se excretan pobremente en la leche humana y el intestino absorbe cantidades mínimas. La lactancia puede continuarse con normalidad cuando se administran medios de contraste iodados a la madre. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Sin embargo, no se recomienda conducir o utilizar máquinas durante las primeras 24 horas siguientes a la exploración intratecal. Reacciones adversas. A continuación se enumeran las posibles reacciones adversas asociadas al uso de VISIPAQUE en los procedimientos

de Kounis), paro cardíaco o cardiorespiratorio e infarto de miocardio. La reacción cardíaca puede ser facilitada por la enfermedad de base o el procedimiento. Las reacciones de hipersensibilidad ocurren ocasionalmente y

broncoespasmo o edema pulmonar. En pacientes con enfermedades autoinmunes se observaron casos de vasculitis y síndrome de Stevens-Johnson. Pueden aparecer inmediatamente tras la inyección o unos días más tarde.

síntomas atípicos de hipersensibilidad, que pueden ser confundidos con una reacción vagal. Es común que se produzca después de la administración de medios de contraste iodados un pequeño aumento transitorio de la

estudios publicados realizados en más de 48.000 pacientes. Administración intravascular: Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Frecuencia no conocida: Trombocitopenia. Trastornos del sistema inmunológico:

del sistema nervioso: Poco frecuentes: Cefalea. Raras: Mareos. Muy raras: Accidente cerebrovascular, alteraciones sensoriales incluyendo trastornos del gusto, parestesia, síncope. Frecuencia no conocida: Coma, disfunción motora, trastornos de la consciencia, convulsiones, encefalopatía transitoria inducida por contraste (incluyendo amnesia , alucinaciones,) temblor. Trastornos oculares: Muy raras: Ceguera cortical transitoria, deterioro de la

ventricular, espasmos de las arterias coronarias, trombosis de la arteria coronaria, angina de pecho. Trastornos vasculares: Poco frecuente: Rubefacción. Raras: Hipotensión. Muy raras: Hipertensión, isquemia. Frecuencia

respiratoria. Trastornos gastrointestinales: Poco frecuentes: Nauseas, vómitos. Muy raras: Molestias o dolor abdominal. Frecuencia no conocida: Pancreatitis aguda, pancreatitis agravada, aumento de tamaño de la glándula salival. Trastornos cutáneos y del tejido subcutaneo. Poco Frecuentes: Erupción cutánea, prurito, urticaria. Muy raras: Angioedema, eritema. Frecuencia no conocida: Dermatitis bullosa, síndrome de Stevens-Jahnson, eritema

musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Muy rara: Dolor de espalda, espasmo muscular. Frecuencia no conocida: Artralgia. Trastornos renales y urinarios: Muy raras: Deterioro de la función renal incluyendo fallo renal agudo. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Poco frecuentes: Sensación de calor, dolor torácico. Raras: Dolor, malestar, temblores (escalofríos), pirexia, reacciones en el lugar de administración incluyendo extravasación. Muy raras: Sensación de frío, astenia (p.ej.malestar, fatiga).Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos: Frecuencia no conocida: Iodismo. Administración intratecal: Las reacciones adversas tras el uso intratecal pueden retrasarse y presentarse varias horas o días después del procedimiento. La frecuencia es similar a la punción lumbar única. Con otros medios de contraste iodados no iónicos se ha observado irritación meníngea que provoca fotofobia y meningismo y meningitis química franca. Deberá también considerarse la posibilidad de una meningitis infecciosa. Trastornos del sistema

conocida: Mareos, encefalopatía transitoria inducida por contraste incluyendo amnesia, alucinaciones, estado confusional. Trastornos gastrointestinales: Poco frecuentes: Vómitos. Frecuencia no conocida: Náuseas.Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conectivo: Frecuencia no conocida: Espasmo muscular. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuencia no conocida: Temblores, dolor en el lugar de la administración. Histerosalpingografía (HSG): Trastornos del sistema inmunológico: Frecuencia no conocida: Hipersensibilidad. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: Cefalea. Trastornos gastrointestinales: Muy frecuentes: Dolor abdominal. Frecuentes: Náuseas. Frecuencia no conocida: Vómitos. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Muy frecuentes: Hemorragia vaginal. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: Pirexia. Frecuencia no conocida: Temblores, reacción en el lugar de administración. Artrografía: Trastornos del sistema inmunológico: Frecuencia no conocida: Hipersensibilidad, incluyendo

Estudios del tracto gastrointestinal: náuseas. Poco frecuentes: Vómitos. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuencia no conocida: Temblor.

Sobredosis.función renal normal. La duración del procedimiento es importante para la tolerancia renal a altas dosis del medio de contraste (t½~2 horas). En el caso de sobredosis accidental, la pérdida de agua y de electrolitos puede ser compensada por infusión. La función renal deberá monitorizarse por lo menos durante los tres días siguientes. Si es necesario, puede utilizarse hemodiálisis para eliminar el iodixanol del organismo del paciente. No existe un

DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes. Trometamol. Cloruro de sodio. Cloruro de calcio (E-509). Edetato de calcio y sodio (E-385). Ácido clorhídrico (ajuste del pH). Agua para preparaciones inyectables. El pH del producto es: 6,8 - 7,6. Incompatibilidades. En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no debe mezclarse con otros excepto con los mencionados en la sección 6.6. Deberá utilizarse una jeringa diferente. Período de validez. El período de validez antes de la primera apertura del frasco es de 3 años cuando se conserva a temperatura inferior a 30ºC y protegido de la luz. Una vez abierto el frasco debe utilizarse inmediatamente. Este medicamento no se debe utilizar después de la fecha de caducidad indicada en el envase. Precauciones especiales de conservación. VISIPAQUE debe ser conservado a temperatura inferior a 30ºC, protegido de la luz y de rayos-X secundarios. El producto puede ser almacenado durante 1 mes a 37ºC antes de su uso. Naturaleza y contenido del envase. Solución inyectable de 270 mg/ml, caja con un frasco de 50 ml, caja con 1 frasco de 75 ml, caja con 1 frasco de 100 ml, caja con un frasco de 200 ml y caja con un frasco de 500 ml. Solución inyectable de 320 mg/ml, caja con un frasco de 50 ml, caja con 1 frasco de 100 ml, caja con 1 frasco de 200 ml y caja con un frasco de 500 ml. El producto se presenta en frascos de polipropileno para infusión de 50, 100 y 500 ml, cerrados con tapones de goma negros de clorobutilo (Ph. Eur. Tipo I) y una tapa de plástico a rosca con precinto en forma de anillo. Los frascos de 50, 75, 100 y 200 ml son monodosis. Los frascos de 500 ml son multidosis. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Como en todos los productos parenterales, VISIPAQUE deberá ser inspeccionado visualmente para detectar partículas, decoloración e integridad del envase antes de su uso. Instrucciones para la administración de los frascos monodosis: - El producto deberá ser aspirado por la jeringa inmediatamente antes de ser utilizado. - Tras desinfectarse el tapón, la solución debe extraerse a través del tapón utilizando una jeringa y aguja estériles de un solo uso. - Los frascos monodosis están destinados para un único uso y las porciones no utilizadas serán desechadas. VISIPAQUE puede ser calentado hasta la temperatura corporal (37ºC) antes de ser administrado. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. Instrucción adicional para el autoinyector/bomba: El uso de un inyector automático está prohibido en niños menores de 2 años de edad. Los frascos de medio de contraste de 500 ml sólo deberán utilizarse conectados a los autoinyectores/bombas aprobados para este volumen. Debe realizarse una única perforación del tapón de goma, con objeto de evitar la contaminación de la solución con micropartículas del tapón. La vía de conexión que se dirige desde este autoinyector/bomba hasta el paciente debe cambiarse después de cada paciente. Cualquier porción del medio de contraste no utilizado que quede en el frasco, todos los tubos conectores o cualquier otro material fungible del sistema del inyector deben desecharse 8 horas después de la primera apertura del envase. Es imprescindible seguir estrictamente las instrucciones complementarias suministradas del fabricante del autoinyector/bomba. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. GE Healthcare Bio-Sciences, S.A.U. Calle Gobelas, 35-37, La Florida - 28023 (Madrid). NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. VISIPAQUE 270 mg /ml - 50, 75 ml, 100 ml, 200 y 500 ml - nº registro 60.636. VISIPAQUE 320 mg /ml - 50, 100 ml, 200 y 500 ml - nº registro 60.637. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. 08/2015. Solución para inyección, VISIPAQUE 270 mg I/ml - 50 ml PVL 18,94 Euros, PVPIVA 29,57 Euros, 100 ml PVL 34,67 Euros, PVPIVA 54,12 Euros y 500 ml PVL 139,36 Euros, PVPIVA 192,68 Euros - nº registro 60.636. Solución para inyección, VISIPAQUE 320 mg I/ml - 50 ml PVL 22,46 Euros, PVPIVA 35,06 Euros, 100 ml PVL 41,09 Euros, PVPIVA 64,14 Euros y 500 ml PVL 165,16 Euros, PVPIVA 219,51 Euros - nº registro 60.637. CON RECETA MÉDICA. USO HOSPITALARIO Y CENTROS DE DIAGNÓSTICO. FINANCIADO POR EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Revisión: Septiembre 2016. Para mayor información, dirigirse al Departamento Técnico de GE Healthcare Bio-Sciences, S.A.U. C/ Gobelas, 35-37. 28023 Madrid. Teléfono 91 663 25 00.



Actualización sobre el impacto de la artritis psoriásica. Estudio de la Coordinadora Nacional de Artritis (ConArtritis)C. MontillaEspecialista de Área de Reumatología. Hospital Clínico Universitario de Salamanca

artículo especial

Introducción

La artritis psoriásica (Aps) es una enfermedad articu-lar inflamatoria crónica que se asocia a la psoriasis. Es una entidad pleomórfica que consta de diferentes do-minios o manifestaciones clínicas. Los dominios que hay que valorar en la evaluación clínica de la enferme-dad son la artritis periférica, la entesopatía, la dactilitis, las manifestaciones axiales, la psoriasis cutánea y la psoriasis ungueal. Todos estos elementos, solos o combinados, provocan un deterioro de la funcionali-dad y la calidad de vida. El concepto de «calidad de vida» surge para conocer, desde el punto de vista del enfermo, el proceso de la enfermedad y el detrimento que causa en su bienestar. En este concepto influyen factores tan diversos como la salud, el nivel socioeco-nómico, la actividad laboral, las expectativas e incluso las creencias. Clásicamente se ha considerado la Aps como una enfermedad «benigna». Sin embargo, algu-nos estudios posteriores mostraron que la calidad de vida de los pacientes con Aps era similar a la de los que padecían artritis reumatoide (AR)1. Esta disminu-ción de la capacidad funcional interfiere sobre la ca-pacidad de los pacientes para desarrollar su actividad laboral. Se ha descrito incapacidad laboral en más de un 25% de los pacientes con Aps2.

Otro aspecto en la valoración del paciente reumá-tico es la adherencia al tratamiento. En los países desarrollados, las tasas de adherencia a los trata-mientos en enfermedades crónicas se sitúan en al-rededor del 50%3. Es fundamental su evaluación, ya que presenta dos consecuencias directas: una disminución de los resultados en salud y un au-mento de los costes sanitarios.

Planteamos este estudio con el objetivo de valo-rar el impacto de la Aps sobre la calidad de vida, la

economía personal y la actividad laboral de los pa-cientes.

Pacientes y métodos

La Coordinadora Nacional de Artritis (ConArtritis) es una entidad sin ánimo de lucro que engloba a 16 asociaciones y 10 delegaciones de personas con AR, Aps, artritis idiopática juvenil (AIJ) y espondiloartritis de toda España. Tiene como misión integrar y repre-sentar a dichas asociaciones y delegaciones ante las administraciones y los gestores sanitarios, con el fin de promover iniciativas públicas y legislativas que re-dunden en la plena integración social y laboral y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes. Co-nArtritis proporciona a las asociaciones y delegacio-nes de personas con artritis que la integran su expe-riencia y asesoría, así como información de relevancia sobre la enfermedad y los últimos avan-ces médicos y científicos para su tratamiento. De manera continuada, ConArtritis promueve el conoci-miento de la artritis y sus consecuencias en la socie-dad en general (www.conartritis.org).

ConArtritis realizó 156 entrevistas a personas con Aps (diagnóstico mediante los criterios CASPAR4) entre septiembre y octubre de 2015. Todos los pa-cientes tenían más de 18 años. La entrevista estaba estructurada en cuatro puntos: a) percepción de la Aps; 2) tratamiento de la Aps; 3) impacto de la Aps, y 4) asociación de pacientes. Cada uno de los cua-tro puntos estaba subdividido en varios apartados. En la entrevista se llevó a cabo una encuesta des-criptiva de respuesta cerrada. La mayoría de las preguntas presentaban tres opciones (en desacuer-do, ni acuerdo ni en desacuerdo, de acuerdo) y una escala visual analógica (0-10).



Resultados

El 65% de los pacientes había sido diagnosticado hacía más de 5 años. El diagnóstico se realizó en el 85% de las personas por el reumatólogo, en el 12% por el dermatólogo y en el 3% por otro especialista. El 39% de los pacientes estaba en tratamiento con fármacos biológicos y el 51% con fármacos modifi-cadores de la enfermedad. En cuanto al uso de an-tiinflamatorios, el 21% de los pacientes utilizaba prednisona y el 49% tomaba antiinflamatorios de forma habitual. Un 9% no tomaba ningún trata-miento. La percepción del paciente sobre la seguri-dad, la eficacia y la comodidad de los fármacos usados se expone en la figura 1.

En cuanto a la percepción de la enfermedad, el 91% de los pacientes decía conocer la definición de su enfermedad. Al 60% de los pacientes les pre-ocupaban más los problemas articulares que los cutáneos.

Respecto al impacto de la enfermedad sobre las ac-tividades de la vida diaria, el 75% de los pacientes es-taban limitados para subir o bajar las escaleras, el 56% para conducir, el 80% para las tareas de limpie-za del hogar, el 77% para realizar la compra, el 50% para vestirse o desvestirse, el 31% para las activida-des de ocio y el 28% para las relaciones sexuales.

En lo referente al trabajo, el 39% de los pacientes había tenido estrés laboral desde que comenzó la en-fermedad, el 28% había disminuido el rendimiento, el 27% había aumentado el número de bajas y el 21% había disminuido el número de horas trabajadas.

El impacto económico de la enfermedad sobre los pacientes se resume en la figura 2.

Como consecuencia de estos datos, el 55% de los pacientes estimó que la enfermedad había teni-do un impacto económico significativo en su vida.

Con todo ello, el 60% de los pacientes se mostraba muy optimista respecto al futuro de su enfermedad.

Por último, en el apartado de la adherencia tera-péutica, el 16% de los pacientes olvidó en alguna ocasión la toma del fármaco, el 7% no tomó el trata-miento como se lo aconsejó el médico, el 15% des-cendió la dosis sin indicación médica al sentir que su enfermedad estaba controlada y el 13% la au-mentó ante la percepción de una enfermedad activa.

Discusión

Más del 50% de las personas que padecen Aps presentan una limitación debida a su enfermedad en actividades como vestirse, realizar la compra, las tareas de limpieza, subir las escaleras o condu-cir. La enfermedad también influyó en el desarrollo de su trabajo. Estos resultados coinciden con lo an-teriormente publicado. En una población inglesa con Aps, la disminución de la capacidad funcional se equiparó a la obtenida en pacientes con AR1. Al-gunos estudios posteriores han demostrado que la calidad de vida de nuestros pacientes es peor que la de la población general5. Además, tanto la pso-riasis como la Aps son patologías con una cierta es-tigmatización social de los pacientes que la pade-cen, cuya esfera psicosocial se ve afectada negativamente. Esto ha provocado que haya un mayor componente psíquico-emocional en los pa-cientes con Aps que en los pacientes con espondi-litis6..Este aspecto se demuestra en nuestro estudio

Figura 1. Percepción de los tratamientos (valores de 0 a 10)

Eficacia Seguridad Comodidad

8,28,07,87,67,47,27,06,8

Biológicos FAME AINE

Actualización sobre el impacto de la artritis psoriásica. Estudio de ConArtritis


artículo especial

de modo indirecto, ya que la atención psicológica representó el mayor gasto de los pacientes con Aps en relación con su enfermedad.

Sobre el impacto de la Aps en la capacidad labo-ral, algunos estudios recientes han encontrado que hasta un 92% de los pacientes con esta afección achacan a su enfermedad el hecho de no estar tra-bajando7. En nuestro estudio, muchos pacientes con Aps tuvieron que perder días laborales a causa de su enfermedad.

Respecto a la carga económica directa de la en-fermedad sobre el paciente, los datos publicados son escasos. Sobre el sistema sanitario, en Alema-nia la media anual de coste directo de un paciente con Aps fue de 3.156 euros, y el coste indirecto de 2.414 a 7.919 euros, en función del método para cuantificarlo8,9. En España, el coste medio fue de 7.920 euros al año10.

La adherencia terapéutica es un proceso comple-jo que está determinado por múltiples factores rela-cionados entre sí, asociados con el paciente, el fár-maco, la enfermedad y el profesional sanitario. En las personas con Aps los datos de la bibliografía presentan grandes oscilaciones (del 1,5 al 50%) según la metodología, la definición de adherencia y el tipo de fármaco utilizado11,12. No podemos ex-traer grandes conclusiones de nuestro estudio de-bido a que no hicimos separación entre tratamien-tos biológicos o modificadores de la enfermedad.

Como conclusión, podemos decir que a pesar de los avances terapéuticos, la Aps sigue siendo una enfermedad que provoca limitación y una impor-tante carga económica y emocional.

Bibliografía1. Sokoll K, Helliwell P. Comparison of disability and quality of

life in rheumatoid and psoriatic arthritis J Rheumatol. 2001; 28: 1.842-1.846.

2. Tillett W, Shaddick G, Askari A, Cooper A, Creamer P, Clunie G, et al. Factors influencing work disability in psoriatic arthritis: first results from a large UK multicentre study. Rheumatology (Oxford). 2015; 54: 157-162.

3. World Health Organization. Adherence to long term therapies: evidence for action. WHO, 2003.

4. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H; CASPAR study group. Classification criteria for psoriatic arthritis. Development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006; 26: 65-73.

5. Gelfand MJ, Gladman D, Mease PJ. Epidemiology of psoriatic arthritis in the population of the United States. J Am Acad Dermatol. 2005; 53: 573-582.

6. De Korte J, Sprangers MA, Monmbers FM, Bos JD. Quality of life in patients with psoriasis. J Invest Dermatol Symp Proc. 2004; 9: 140-147.

7. Tillett W, De-Vries C, McHugh NJ. Work disability in psoriatic arthritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2012; 51: 275-283.

8. Huscher D, Merkesdal S, Thiele K, Zeidler H, Schneider M, Zink A. Cost of illness in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis and systemic lupus erythematosus in Germany. Ann Rheum Dis. 2006; 65(9): 1.175-1.183.

9. Brodszky V, Balint P, Geher P, Hodinka L, Horvath G, Koo E, et al. Disease burden of psoriatic arthritis compared to rheumatoid arthritis, Hungarian experiment. Rheumatol Int. 2009; 30(2): 199-205.

10. Kobelt G, Sobocki P, Mulero J, Gratacós J, Pocovi A, Collantes-Estévez E. The burden of ankylosing spondylitis in Spain. Value Health. 2008; 11(3): 408-415.

11. López-González R, León L, Loza E, Redondo M, García de Yébenes MJ, Carmona L. Adherence to biologic therapies and associated factors in rheumatoid arthritis, spondyloarthritis and psoriatic arthritis: a systematic literature review. Clin Exp Rheumatol. 2015; 33: 559-569.

12. Pasma A, Van’t Spijker A, Luime JJ, Walter MJ, Busschbach JJ, Hazes JM. Facilitators and barriers to adherence in the initiation phase of disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) use in patients with arthritis who recently started their first DMARD treatment. J Rheumatol. 2015; 42: 379-385.

Figura 2. Gasto mensual medio derivado de la artritis psoriásica (cuantificado en euros)

Psicólogo Desplazamiento Fisioterapeuta Calzado especial Podólogo Gasto mensual medio

120

100

80

60

40

20

0

( ) Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, es prioritaria la notificación de sospechas de reacciones adversas asociadas a este medicamento.

Condiciones de financiación con cargo a fondos públicos del Sistema Nacional de Salud*:

• Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad arterial periférica) no controlados (definidos como c-LDL superior a 100 mg/dL) con la dosis máxima tolerada de estatinas.

• Pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica (HFhe) no controlados (definido como c-LDL superior a 100 mg/dL) con la dosis máxima tolerada de estatinas.

• Cualquiera de los pacientes de los grupos anteriores, que sean intolerantes a las estatinas o en los que las estatinas están contraindicadas y cuyo c-LDL sea superior a 100 mg/dL.

* Ver indicaciones autorizadas en Ficha Técnica.

Estudio LONG TERM: estudio de alirocumab, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, controlado con placebo de 18 meses de duración que incluyó a 2.310 pacientes. El análisis post hoc evaluó la frecuencia de MACE seleccionados. Está en marcha el estudio ODYSSEY OUTCOMES, cuyo criterio principal de valoración son los MACE, para determinar el efecto de PRALUENT en la morbilidad y mortalidad.

PRALUENT ROMPE

LOS LÍMITES

Añadiendo PRALUENT:

• MÁS DE UN 60% DE REDUCCIÓN DEL c-LDL CON PRALUENT 150 mg1

• MÁS DEL 75% DE LOS PACIENTES LLEGARON A CONTROLCON PRALUENT 75 mg2

• 48% DE REDUCCIÓN DEL RIESGO RELATIVO DE EVENTOSCV MAYORES EN UN ANÁLISIS POST HOC 1

El único inhibidor de PCSK9 disponible en 2 dosis para elegir el nivel de reducción del c-LDL3

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El Farmacéutico Hospitales. 2016; 207: 29-31 entrevistas

«Los inhibidores de la PCSK9 son probablemente la mayor innovación terapéutica frente a la hipercolesterolemia habida nunca»Dr. Victoriano Cárcaba FernándezDirector de la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna. Hospital Universitario Central de Asturias. Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA)

–Nos gustaría que en primer lugar nos explicara qué son los inhibidores de la PCSK9.–Los inhibidores de la PCSK9 constituyen probable-mente la mayor innovación terapéutica frente a la hipercolesterolemia habida nunca, superior incluso a la de las estatinas. Su desarrollo, acorde con los tiempos y la mayor parte de las grandes innovacio-nes en terapia que se vienen desarrollando en la medicina actual, corresponde a un nuevo capítulo de lo que llamamos «terapia biológica». Se trata de anticuerpos monoclonales humanos del tipo IgG, en un caso de la subclase 1 (alirocumab) y en otro de la 2 (evolocumab), que son capaces de inhibir la proteína PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9) circulante, evitando la degradación de los receptores de lipoproteínas de baja densidad (LDL) mediada por ella. La PCSK9 tiene un papel en la regulación postraslacional de la actividad del receptor de LDL. La PCSK9 se sintetiza principal-mente en el hígado, pasa a la circulación y se une a los receptores LDL hepáticos y les dirige para su degradación; este proceso reduce la capacidad de las células hepáticas de unirse al colesterol ligado a LDL (c-LDL) y eliminarlo, lo que provoca una eleva-ción de los niveles del mismo. Si inhibimos la PCSK9, se producirá una disminución en los nive-les de c-LDL en plasma.

–¿Cuál es el perfil idóneo del paciente receptor de los inhibidores de la PCSK9?–Los inhibidores de la PCSK9 responden a una ne-cesidad terapéutica no bien resuelta con las estati-nas, fármacos que en su día también marcaron un antes y un después en la terapia hipolipemiante y que aún siguen siendo la piedra angular del trata-

miento global de la hipercolesterolemia. En los ca-sos con un elevado riesgo cardiovascular, en los que no se logra alcanzar los objetivos deseables en la reducción de las cifras de c-LDL pese al trata-miento adecuado, ya fuera con estatinas solas o en combinación con otros fármacos (fundamental-mente ezetimiba), los inhibidores de la PCSK9 su-ponen una opción firme y eficaz de tratamiento. Me refiero fundamentalmente a los pacientes afectados de hipercolesterolemia familiar, pacientes con hi-percolesterolemia no familiar multifactorial (poligé-nica, por factores dietéticos, de estilo de vida, etc.) y con hiperlipidemia mixta, que sean de alto y muy alto riesgo cardiovascular y en los que no se logra reducir adecuadamente las cifras de c-LDL pese al tratamiento convencional en dosis máximas, con adherencia terapéutica y dietética contrastadas. Y por supuesto, en otros pacientes intolerantes por efectos o reacciones adversas a las estatinas en iguales circunstancias.

–¿Qué impacto pueden tener en el tratamiento de la hipercolesterolemia los inhibidores de la PCSK9? Se habla de que pueden lograr cifras de 25 mg/dL de c-LDL...–La reducción que los inhibidores de la PCSK9 producen en las cifras de c-LDL es incontestable, sin precedentes, alcanzando cifras muy significa-tivas en cualquier grupo o subgrupo de pacientes que se haya evaluado en los ensayos clínicos. Es cierto que en determinados pacientes y dosis, las reducciones son tan espectaculares como las que usted dice, lo que aún puede suponer una incóg-nita sobre su conveniencia a largo plazo. Pero si asumimos que el efecto buscado es la reducción



de estas cifras y que no parece que existan por el momento episodios indeseables relacionados con ellas, estamos hablando de una altísima eficacia. Además, los inhibidores de la PCSK9 han demos-trado otros efectos beneficiosos sobre el perfil lipí-dico de los pacientes tratados: reducen los niveles de colesterol no unido a lipoproteínas de alta den-sidad (HDL), Apo B, colesterol total, Lp(a) y trigli-céridos, y aumentan los niveles de c-HDL y Apo A-1.

–En el título del taller se pregunta hasta dónde involucrarnos. Si los diferentes estudios que están en marcha (ODYSSEY, OUTCOMES y FOURIER) confirman las perspectivas que parecen apuntar los inhibidores de la PCSK9, ¿esta involucración por parte del clínico será definitiva?–Algunas asignaturas pendientes aún están en vías de resolución. Esos ensayos las despejarán dando una respuesta definitiva en este capítulo de la me-dicina, y no son otras que la confirmación definitiva acerca de la seguridad y la más que probable re-ducción de la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular a largo plazo. Todo hace suponer que así será, pues hasta hora la seguridad en el uso de los inhibidores de la PCSK9 parece ser buena,

las experiencias con otros productos biológicos usados en otras enfermedades por ahora demues-tran una eficacia muy superior a los riesgos y, si to-mamos como concepto lo que siempre ha sido un proceder en nuestra práctica clínica diaria, en la que estimamos que la hipercolesterolemia en sí misma es una factor clave de riesgo cardiovascular (correlacionado con el resto y estratificado en las universalmente aceptadas tablas de riesgo vascu-lar), es muy difícil que no se produzca ese «antes y después» en la lucha contra la hipercolesterolemia como factor clave en la reducción de la morbilidad y mortalidad en la enfermedad cardiovascular. El impacto es muy alto. Téngase en cuenta que casi una cuarta parte de los pacientes asistidos en aten-ción primaria tiene hipercolesterolemia, y que se estima que cerca de 100.000 personas en nuestro país están afectadas de hipercolesterolemia fami-liar. Los clínicos hemos de implicarnos, y ello su-pondrá un cambio asistencial y organizativo que re-percutirá en nuestra forma de trabajo y un compromiso por el uso racional y de sostenibilidad a largo plazo. Será muy importante y necesario el papel de los farmacéuticos de los servicios de far-macia de los hospitales en el manejo y el control de la prescripción, no sólo de la dispensación, en un capítulo más de la terapia biológica.

«El farmacéutico debe jugar un papel fundamental en el equipo multidisciplinar en torno a los inhibidores de la PCSK9»Dr. Miguel Al Kassam MartínezResponsable del Servicio de Farmacia del Hospital «Carmen y Severo Ochoa». Cangas del Narcea (Asturias)

–Los inhibidores de la proteína PCSK9 están aportando un impulso espectacular en el tratamiento de la hipercolesterolemia, hasta el punto de lograr cifras de 25 mg/dL de colesterol-LDL. ¿Qué impacto puede tener su introducción en nuestros hospitales?

–El impacto que pueden tener en los hospitales de-penderá mucho de los criterios de utilización que se fijen en ellos. A corto plazo, y teniendo en cuen-ta que hasta la fecha estos fármacos han demostra-do una reducción muy significativa del c-LDL –sin que ello implique por el momento una reducción en


entrevistas

la morbimortalidad cardiovascular–, se deberán se-leccionar cuidadosamente los pacientes candidatos a recibir estos medicamentos, por lo que su impac-to será moderado.

A medio y largo plazo, si los ensayos ODYSSEY OUTCOMES y FOURIER, actualmente en marcha, demuestran que el uso de alirocumab y evolocumab reduce la morbimortalidad cardiovascular en pre-vención secundaria de la enfermedad cardiovascu-lar, el impacto será considerable, ya que, según los registros disponibles, el porcentaje de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular que alcanzan el obje-tivo de reducir el c-LDL por debajo de 70 mg/dL, co-mo marca la Guía Europea de Prevención Cardiovas-cular, es muy bajo, cercano al 20%.

–Está claro que el tipo de repercusiones que reflejan los inhibidores de la PCSK9 requieren un trabajo multidisciplinario en el hospital. En este sentido, ¿cuál es el rol que puede tener el farmacéutico de hospital en estos equipos y en el seguimiento de estos pacientes?–El farmacéutico de hospital debe jugar un papel fundamental en el equipo multidisciplinario, no só-lo a la hora de fijar los criterios de dispensación, si-no también para identificar, prevenir y resolver los problemas potenciales y reales de estos medica-mentos; velando por el cumplimiento de los crite-rios de prescripción, su correcto uso y su optimiza-ción posológica para alcanzar los objetivos terapéuticos marcados. Para ello, será muy impor-tante definir y desarrollar sistemáticas de trabajo, específicas para estos pacientes, que garanticen una atención farmacéutica adecuada.

Del mismo modo ocurre con el seguimiento de los pacientes; estamos hablando de medicamentos que suponen un alto impacto económico, lo que obligará

a establecer una estrecha vigilancia de los pacientes y una evaluación continua de los resultados en tér-minos de eficacia y seguridad.

–¿El farmacéutico debe liderar igualmente el control de la seguridad de estos medicamentos, y especialmente de su eficacia, para lograr una correcta gestión farmacoeconómica de su impacto?–La seguridad es uno de los aspectos más impor-tantes a la hora de valorar la introducción de un nuevo medicamento en el hospital; más si cabe cuando se trata de fármacos de reciente comercia-lización, en que la experiencia con el uso del fár-maco es limitada. Creo que tanto la implicación del médico como la del farmacéutico, cada uno en su ámbito de actuación, será clave para el uso seguro de estos medicamentos.

En el caso de los inhibidores de la PCSK9, aun-que no se han detectado problemas importantes sobre su seguridad en los estudios ya publicados, no disponemos de suficiente información para que se pueda establecer el perfil de seguridad a largo plazo. Esto obligará a que el servicio de farmacia realice una estrecha vigilancia de estos medica-mentos, lo que permitirá evitar la aparición de pro-blemas relacionados con ellos, detectar la aparición de nuevos efectos adversos e interacciones con otros fármacos, etc.

Teniendo en cuenta que los criterios actuales de utilización de los anticuerpos anti-PCSK9 están ba-sados en la reducción del c-LDL, en términos de control de eficacia, el farmacéutico debe liderar es-trategias que permitan, una vez alcanzados los ob-jetivos de reducción marcados, minimizar el impac-to económico que supone la utilización de estos nuevos medicamentos.

Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas.

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Praluent 75 mg solución inyectable en pluma precargada. Praluent 150 mg solución inyectable en pluma precargada. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. 75 mg/ml solución inyectable: Cada pluma precargada de un solo uso contiene 75 mg de alirocumab en 1 ml de solución. 150 mg/ml solución inyectable: Cada pluma precargada de un solo uso contiene 150 mg de alirocumab en 1 ml de solución. Alirocumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 humano producido en células de ovario de hámster chino mediante tecnología de ADN recombinante. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Solución inyectable (inyectable). Solución transparente, de incolora a amarillo pálido.

4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Praluent está indicado en adultos con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigótica y no familiar) o dislipidemia mixta, como tratamiento complementario a la dieta: - en combinación con una estatina o una estatina con otros tratamientos hipolipemiantes en pacientes que no consiguen alcanzar sus objetivos de c-LDL con la dosis máxima tolerada de una estatina o, - en monoterapia o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes en pacientes con intolerancia a las estatinas, o en los que se contraindique el uso de una estatina. No se ha establecido todavía el efecto de Praluent sobre la morbilidad y sobre la mortalidad cardiovascular. 4.2 Posología y forma de administración. Posología. Antes de iniciar el tratamiento con Praluent se deben excluir otras causas secundarias de hiperlipidemia o de dislipidemia mixta (p. ej., síndrome nefrótico, hipotiroidismo). La dosis inicial habitual de Praluent es de 75 mg administrada por vía subcutánea una vez cada 2 semanas. Los pacientes que requieran una mayor reducción del c-LDL (> 60 %) pueden empezar con 150 mg administrados por vía subcutánea una vez cada 2 semanas. La dosis de Praluent se puede individualizar en función de las características del paciente, tales como el nivel basal de c-LDL, el objetivo del tratamiento y la respuesta. Los niveles de lípidos se pueden evaluar 4 semanas después del inicio del tratamiento o de su ajuste, cuando normalmente se alcanza el estado estacionario del c-LDL, y en consecuencia la dosis se puede ajustar (aumentando o disminuyendo la dosis). Los pacientes se deben tratar con las dosis más bajas necesarias para alcanzar la reducción deseada de c-LDL. Si se omite una dosis, el paciente se debe administrar la inyección lo antes posible, y a continuación, debe reanudar el tratamiento dos semanas después del día en que se omitió la dosis. Poblaciones especiales. Población pediátrica. No se ha establecido la seguridad y eficacia de Praluent en niños y adolescentes menores de 18 años. No se dispone de datos. Personas de edad avanzada. No es necesario ajustar la dosis en personas de edad avanzada. Insuficiencia hepática. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. No se dispone de datos en pacientes con insuficiencia hepática grave. Insuficiencia renal. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. Los datos en pacientes con insuficiencia renal grave son limitados (ver sección 5.2). Peso corporal. No es necesario ajustar la dosis en pacientes en función del peso. Forma de administración. Vía subcutánea. Praluent se administra como inyección subcutánea en el muslo, el abdomen o en la parte superior del brazo. Se recomienda alternar el lugar de la inyección en cada inyección. Praluent no se debe inyectar en zonas que presenten enfermedades cutáneas activas o lesiones tales como eritemas solares, exantemas, inflamación o infecciones cutáneas. Praluent no se debe administrar de forma conjunta con otros medicamentos inyectables en el mismo lugar de inyección. El paciente se puede autoinyectar Praluent o puede administrarlo un cuidador, después de que un profesional sanitario le instruya sobre cómo hacerlo siguiendo la técnica de inyección subcutánea adecuada. Precauciones que se deben tomar antes de manipular el medicamento. Se debe dejar que Praluent se atempere a temperatura ambiente antes de su uso. Praluent se debe utilizar lo antes posible una vez que esté a temperatura ambiente (ver sección 6.6). Cada pluma precargada es para un solo uso. 4.3 Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Reacciones alérgicas. En estudios clínicos se han notificado reacciones alérgicas generales, incluyendo prurito, además de reacciones alérgicas raras, y en ocasiones graves, tales como hipersensibilidad, eccema numular, urticaria y vasculitis por hipersensibilidad (ver sección 4.8). En caso de que aparezcan signos o síntomas de reacciones alérgicas graves se debe interrumpir el tratamiento con Praluent y se debe iniciar un tratamiento sintomático adecuado (ver sección 4.3). Insuficiencia renal. En estudios clínicos, hubo una representación limitada de pacientes con insuficiencia renal grave (definida como IFG < 30 mL/min/1,73 m2) (ver sección 5.2). Praluent se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave. Insuficiencia hepática. No se han estudiado los pacientes con alteración hepática grave (Child-Pugh C) (ver sección 5.2). Praluent se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática grave. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Efectos de alirocumab sobre otros medicamentos. Dado que alirocumab es un medicamento biológico, no se prevén efectos farmacocinéticos de alirocumab sobre otros medicamentos ni ningún efecto sobre las enzimas del citocromo P450. Efectos de otros medicamentos sobre alirocumab. Se sabe que las estatinas y otros tratamientos hipolipemiantes aumentan la producción de PCSK9, la proteína diana de alirocumab. Esto provoca el aumento del aclaramiento mediante la intervención de la proteína diana y una reducción de la exposición sistémica al alirocumab. En comparación con alirocumab en monoterapia, la exposición a alirocumab es aproximadamente un 40 %, 15 % y 35 % inferior cuando se utiliza de manera concomitante con estatinas, ezetimiba y fenofibrato, respectivamente. Sin embargo, la reducción del c-LDL se mantiene durante el intervalo de administración cuando alirocumab se administra cada dos semanas. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No hay datos relativos al uso de Praluent en mujeres embarazadas. Alirocumab es un anticuerpo IgG1 recombinante, por tanto, se espera que atraviese la barrera placentaria (ver sección 5.3). Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de mantenimiento del embarazo o desarrollo embriofetal; se detectó toxicidad materna en ratas, pero no en monos con dosis superiores a las administradas a humanos, y se observó una menor respuesta inmunitaria secundaria a la exposición al antígeno en crías de monos (ver sección 5.3). No se recomienda utilizar Praluent durante el embarazo, a no ser que la situación clínica de la mujer requiera el tratamiento con alirocumab. Lactancia. Se desconoce si alirocumab se excreta en la leche materna. La inmunoglobulina G (IgG) humana se excreta en la leche materna, en particular en el calostro. No se recomienda el uso de Praluent en mujeres lactantes durante este periodo. Para la duración de la lactancia restante, se espera que la exposición sea baja. Debido a que se desconocen los efectos de alirocumab en el lactante, se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento con Praluent durante este periodo. Fertilidad. No se produjeron reacciones adversas sobre los marcadores indirectos de la fertilidad en estudios en animales (ver sección 5.3). No hay datos relativos a reacciones adversas sobre la fertilidad en humanos. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. La influencia de Praluent sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas. Resumen del perfil de seguridad. Las reacciones adversas más frecuentes fueron reacciones locales en la zona de inyección, signos y síntomas del tracto respiratorio superior, y prurito. Las reacciones adversas más frecuentes que llevaron a la interrupción del tratamiento en pacientes tratados con Praluent fueron reacciones en la zona de inyección. No se observaron diferencias en el perfil de seguridad entre las dos dosis (75 mg y 150 mg) utilizadas en el programa de fase III. Tabla de reacciones adversas. Las reacciones adversas se presentan de acuerdo con el Sistema de Clasificación de Órganos. Las categorías de frecuencia se definen de acuerdo al siguiente criterio: Muy frecuentes ( 1/10); frecuentes (de 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (de 1/1.000 a < 1/100); raras (de 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Se notificaron las siguientes reacciones adversas en pacientes tratados con alirocumab en estudios controlados agrupados: Descripción de reacciones adversas seleccionadas. Reacciones locales en la zona de inyección. Se notificaron reacciones locales en la zona de inyección, incluidos eritema/enrojecimiento, prurito, edema, y dolor/sensibilidad, en el 6,1 % de los pacientes tratados con alirocumab comparado con el 4,1 % de los pacientes del grupo de control (que recibían inyecciones de placebo). La mayoría de estas fueron transitorias y de intensidad leve. La tasa de interrupción debida a reacciones locales en la zona de inyección fue comparable entre los dos grupos (del 0,2 % en el grupo de alirocumab comparado con el 0,3 % en el grupo de control). Reacciones alérgicas generales. Se notificaron reacciones alérgicas generales con más frecuencia en el grupo de alirocumab (8,1 % de los pacientes) que en el grupo de control (7,0 % de los pacientes), debido principalmente, a una diferencia en la incidencia del prurito. Los casos de prurito observados fueron, por lo general, leves y transitorios. Además, en estudios clínicos controlados se notificaron reacciones alérgicas raras y que en alguna ocasión fueron graves, como hipersensibilidad, eccema numular, urticaria y vasculitis por hipersensibilidad. (Ver sección 4.4). Poblaciones especiales. Personas de edad avanzada. Aunque no se observaron problemas de seguridad en pacientes de más de 75 años, los datos sobre este grupo de edad son escasos. En estudios controlados, 1.158 pacientes (34,7 %) tratados con Praluent tenían 65 años o más y 241 pacientes (7,2 %) tratados con Praluent tenían 75 años o más. No se observaron diferencias significativas en la seguridad y la eficacia con el aumento de la edad. Valores de c-LDL < 25 mg/dl (< 0,65 mmol/l). En los estudios controlados agrupados 796 de los 3.340 pacientes (23,8 %) tratados con Praluent presentaron dos valores consecutivos de c-LDL < 25 mg/dl (< 0,65 mmol/l), incluyendo 288 pacientes (el 8,6 %) que presentaron dos valores consecutivos < 15 mg/dl (< 0,39 mmol/l). Esto se produjo, en la mayoría de los casos, cuando los pacientes iniciaron y mantuvieron una dosis de 150 mg de Praluent cada dos semanas a pesar del valor inicial de c-LDL o de la respuesta al tratamiento. No se identificaron reacciones adversas relacionadas con estos valores de c-LDL. Inmunogenicidad/anticuerpos antifármaco (AAF). En estudios de fase III, el 4,8 % de los pacientes tratados con alirocumab presentaron respuesta a los AAF durante el tratamiento frente al 0,6 % de los pacientes del grupo de control (placebo o ezetimiba). La mayor parte de estos pacientes mostró respuestas a los AAF transitorias y de título bajo sin actividad neutralizante. En comparación con los pacientes que presentaron respuesta negativa a los AAF, los pacientes con respuesta positiva no mostraron diferencias en cuanto a la exposición a alirocumab, ni en cuanto a su eficacia o seguridad, salvo una mayor tasa de reacciones en la zona de inyección. Solo el 1,2 % de los pacientes mostró anticuerpos neutralizantes (AcN), todos ellos en el grupo de alirocumab. La mayoría de estos pacientes solo presentaron una muestra neutralizante con resultado positivo. Solo 10 pacientes (0,3 %) presentaron dos o más muestras positivas en AcN. Los datos obtenidos no sugieren una correlación entre la presencia de AcN y la eficacia o seguridad en la reducción de c-LDL. Los datos de inmunogenicidad son altamente dependientes de la sensibilidad y especificidad del ensayo AAF. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis. En estudios clínicos controlados, no se identificaron problemas de seguridad con una dosis más frecuente que la pauta posológica recomendada de cada 2 semanas. No existe ningún tratamiento específico para la sobredosis con Praluent. En caso de sobredosis, el paciente debe recibir tratamiento sintomático y recibir las medidas de apoyo que sean necesarias. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Histidina. Sacarosa. Polisorbato 20. Agua para preparaciones inyectables. 6.2 Incompatibilidades. En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no debe mezclarse con otros. 6.3 Periodo de validez. 2 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación. Conservar en nevera (entre 2 °C y 8 °C). No congelar. Praluent se puede conservar fuera de nevera (por debajo de 25 ºC), protegido de la luz durante un único periodo de tiempo que no sobrepase los 30 días. Después de sacarlo de la nevera, el medicamento se debe utilizar en 30 días o desecharse. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. 1 ml de solución en una jeringa siliconada de vidrio transparente tipo 1, con aguja insertada de acero inoxidable, protector de aguja de goma blanda de estireno-butadieno y tapón de émbolo de goma de bromobutilo recubierta de etileno-tetrafluoroetileno. Pluma precargada de 75 mg: • los componentes de la jeringa están montados en una pluma precargada de un solo uso con capuchón de color azul y botón pulsador de activación de color verde claro. Pluma precargada de 150 mg: • los componentes de la jeringa están montados en una pluma precargada de un solo uso con capuchón de color azul y botón pulsador de activación de color gris oscuro. Tamaño del envase: 2 plumas precargadas. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. La solución debe ser transparente, de incolora a amarillo pálido. No se debe utilizar si la solución presenta cambios de color o contiene partículas visibles. Después de su uso, deseche la pluma precargada en un contenedor para objetos punzantes de acuerdo con la normativa local. No reciclar el contenedor. Mantener siempre el contenedor fuera de la vista y del alcance de los niños. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Titular de la autorización de comercialización: Sanofi-aventis groupe. 54, rue La Boétie.F – 75008 París. France. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 23 septiembre 2015. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Junio 2016. 11. PRESENTACIÓN, PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Praluent 75 mg pluma precargada, envase de 2 plumas precargadas (CN: 708030.5) P.V.L.: 412,15 €. Praluent 150 mg pluma precargada, envase de 2 plumas precargadas (CN: 708035.0) P.V.L.: 412,15 €. Medicamento sujeto a prescripción médica. Dispensación hospitalaria. Representante local: Sanofi-aventis, S.A. Josep Pla, 2 08019 Barcelona. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.

Tabla 1: Reacciones adversas notificadas en pacientes tratados con alirocumab en estudios controlados agrupados

Sistema de Clasificación de Órganos Frecuentes Raras

Trastornos del sistema inmunológico Hipersensibilidad, vasculitis por hipersensibilidad

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Signos y síntomas del tracto respiratorio superior*

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Prurito Urticaria, eccema numular

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

Reacciones en la zona de inyección**

BIBLIOGRAFÍA: 1. Robinson JG, et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med. 2015;372(16):1489-99. 2. Cannon CP, et al. Efficacy and safety of alirocumab in high cardiovascular risk patients with inadequately controlled hypercholesterolaemia on maximally tolerated doses of statins: the ODYSSEY COMBO II randomized controlled trial. Eur Heart J. 2015;36(19):1186-94. 3. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS). Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm. Último acceso: abril de 2016.

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Grupo de Farmacotecnia de la Sociedad Española

de Farmacia Hospitalaria (SEFH)

entrevista

–¿Cuál es la estructura organizativa del grupo?–Actualmente está formado por 2 coordinadores, 9 miembros, 1 enla-ce con la Junta Directiva de la Sociedad Española de Farmacia Hospi-talaria (SEFH) y varios miembros asociados. Cada miembro del grupo es especialista y encargado de una subárea: Formación y comunica-ción, Investigación, Boletines informativos, Respuesta de consultas ac-tivas de miembros SEFH, Formulario SEFH y actualización de Formu-lario Nacional, Página web y redes sociales 2.0.

–¿Cuáles son los principales logros alcanzados por el grupo en estos últimos años?–Sin lugar a dudas, la «Guía de buenas prácticas de preparación de medicamentos» (GBPP), publicada gracias al Grupo de Trabajo en co-laboración con el Ministerio de Sanidad y la Agencia Española del Me-dicamento, una grandísima herramienta para todos los farmacéuticos de hospital. Pero además queremos destacar las publicaciones en los Boletines de Farmacotecnia o la coordinación con otros grupos de la SEFH (Pediatría, Productos sanitarios, Oncología, Nutrición, Ensayos clínicos...) para diversos proyectos que también han sido muy impor-tantes.

Es destacable también la proyección internacional del Grupo con dife-rentes publicaciones y la invitación a participar en congresos y jornadas internacionales con una gran acogida. Al respecto, destacan, por ejem-plo, el Congreso de Farmacéuticos de Hospital de Lisboa, las 18.ª Jorna-das internacionales GERPAC en Hyeres (Francia), la Jornada de Norma-lización de Actividades relacionadas con las preparaciones magistrales y oficinales para la elaboración de un formulario iberoamericano, en Uru-guay. Pero el logro que más apreciamos es el reconocimiento de nuestros

«El futuro de la farmacotecnia

en los servicios de farmacia

hospitalaria es prometedor»



propios compañeros, en un curso o en unas jornadas que nada tengan que ver con la farmacotecnia, cuando alguien se acerca y te dice: «¡Oye! ¿Sabes que los de far-macotecnia estáis haciendo un buen trabajo?».

–¿Cuáles son los proyectos en que está trabajando el grupo en este momento?–Hay varios proyectos en marcha con diferentes rit-mos de trabajo en función de los recursos asignados. Sin duda, el más importante es el relacionado con la implantación de la GBPP (clasificación por riesgo de las preparaciones, procedimientos, formación del per-sonal...). También es muy interesante el comienzo de estudios de estabilidad de diversos medicamentos, para los que contamos con financiación de la SEFH y que queremos ampliar. A estos proyectos tendríamos que añadir otros ya consolidados, como la edición del Boletín, la participación en la actualización del Formu-lario nacional, los proyectos en coordinación con otros grupos de formación del personal técnico en prepara-ción de medicamentos, un paso fundamental para los servicios de farmacia, la participación en el grupo de unificación de criterios en formulación pediátrica o el sistema de asesoría a los socios de la SEFH.

–¿Qué ha supuesto para los servicios de farmacia hospitalaria la aplicación de la GBPP?–En nuestra opinión, este proceso aún no ha finaliza-do, ya que la puesta en marcha de la aplicación de la Guía se está efectuando en estos momentos. Creemos que no hay nadie que la tenga completamente imple-mentada, y que ahora estamos en esa fase de adapta-ción. En conjunto, la GBPP supone una apuesta im-portante por la calidad, la seguridad y la eficiencia en

las preparaciones. En varias comunidades autónomas, desde los servicios de ordenación farmacéutica e ins-pección, se están formando grupos de trabajo con far-macéuticos de hospital para establecer una guía base de aplicación y adaptación. La intención de esta adap-tación no va a suponer un cierre o clausura de los centros de farmacia que no cumplan estrictamente to-da la GBPP, lo que supondría una desatención en la actual provisión de medicación a los pacientes en los hospitales, sino mejorar la calidad y la seguridad de las preparaciones con el compromiso de las direccio-nes centrales para hacer posible con inversión de re-cursos esta realidad tan necesaria. Actualmente, en los hospitales el nivel de adaptación es muy variable. Pero sí se identifica que, en general, todos están tra-bajando en esta línea. La GBPP y su anexo 6 es tam-bién un recordatorio de que los servicios de farmacia son responsables de todo lo que se prepara en el hos-pital, no sólo en nuestros servicios, sino en todas las unidades clínicas. Sabemos que en favor de esa cali-dad muchas de las preparaciones que se realizan en las unidades deberían ser asumidas por los servicios de farmacia; pero, además, mejorar la preparación de medicamentos de bajo riesgo fuera de la farmacia es un gran reto de formación en el que nos tenemos que comprometer, ya que hay mucho trabajo por hacer.

–¿Cómo ve el grupo el futuro de la farmacotecnia en los servicios de farmacia hospitalaria?–Prometedor. Vamos a tener que mejorar la calidad de las preparaciones «de siempre» e incorporar nuevos preparados, como el plasma rico en plaquetas (PRP), atendiendo a criterios de personalización de dosis deter-minadas por cuestiones como la farmacogénetica, y a la seguridad medioambiental y de los manipuladores, a la vez que incorporamos nuevas tecnologías al proce-so de elaboración y distribución de preparados. Ade-más, como siempre, estaremos implicados en toda la in-dividualización, la respuesta a los desabastecimientos, los medicamentos para enfermedades raras, los medi-camentos de bajo interés económico y las necesida-des terapéuticas de miles de pacientes que no se cu-bren con los medicamentos comercializados, para asegurar como siempre su calidad y seguridad. Sincera-mente, no parece que vayamos a aburrirnos.

«Conociendo otros colectivos, de la SEFH destacaríamos su

gran cohesión y su compromiso en la defensa de nuestros

intereses profesionales»

Grupo de Farmacotecnia de la SEFH


entrevista

–¿Qué actividades realiza el grupo para la formación continuada del farmacéutico en farmacotecnia?–La verdad es que la formación continuada siempre ha sido una de nuestras prioridades. Por ello, uno de los primeros compromisos que adquirimos fue orga-nizar una especie de asesoría online por medio de la lista de correo de la SEFH, sobre cuestiones de ela-boración. Al poco empezamos a editar el Boletín de Farmacotecnia. También hemos organizado en los últimos años tres cursos precongreso sobre forma-ción en la preparación de productos estériles, así co-mo de formación de formadores en la preparación de estos productos, en el que han colaborado otros gru-pos (GEDEFO, Nutrición...) y del que se ha realizado un curso de formación continuada online para todos los socios, además de otro curso de adaptación prác-tica de la GBPP. También se está trabajando en la formación, la acreditación y la formación continuada de los técnicos de farmacia implicados en dicha pre-paración a través de la SEFH y en otros cursos y charlas. A más largo plazo tenemos la idea de prepa-rar un manual para la rotación del residente por el área de farmacotecnia.

–¿Los servicios de farmacia hospitalaria deberían estar debidamente acreditados para la fabricación de fórmulas magistrales?–Estrictamente para fórmulas magistrales, la acredita-ción de los servicios de farmacia viene determinada por el RD 175/2001 y sus correspondientes desarro-llos autonómicos, que son diferentes y se han ido ha-ciendo efectivos a lo largo de muchos años. La mayo-ría de los servicios de farmacia tienen el nivel necesario para acreditarse mediante este RD. Real-mente, nuestro reto en la actualidad es la acreditación por la GBPP, más adaptada a nuestra realidad de pre-paraciones de stock, extemporáneas, medicamentos estériles, medicamentos individualizados, seguridad, etc. Como hemos comentado, esta adaptación a la GBPP es un proceso progresivo de compromiso con la cali-dad, la eficiencia y la seguridad. En ella se está traba-jando en cada comunidad autónoma y en cada centro hospitalario de forma paulatina, pero se requiere reco-nocimiento e inversión por parte de los gerentes y un

compromiso real, siempre asegurando la mejor provi-sión terapéutica para intentar conseguir la máxima im-plantación.

–¿Qué puede ofrecer el grupo a los compañeros que estén trabajando en esta área y quieran ser nuevos miembros?–Periódicamente se abren plazos para incorporar nuevos miembros. Los que no se incorporan por falta de plazas quedan como adheridos, y contamos con ellos para distintos proyectos en curso y otros futu-ros, compartir inquietudes, opiniones, ser foro de discusión con compañeros que trabajan en la misma área... Todo ello contribuye también a aumentar la formación y la difusión de esta actividad. La verdad es que en las últimas convocatorias hemos tenido un gran número de solicitudes de compañeros con gran experiencia y currículo, por lo que suponemos que algo interesante estaremos ofreciendo cuando pa-sa algo así.

–¿Qué destacaría de la SEFH como organización profesional fundamental y qué le pediría para continuar con las actividades del grupo?–Conociendo otros colectivos, de la SEFH destacaría-mos su gran cohesión y su compromiso en la defensa de nuestros intereses profesionales. En cuanto al gru-po, hemos tenido siempre una buena relación con la Junta Directiva y siempre nos ha apoyado.

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Infección de la piel y las partes blandas: nuevas perspectivasE. Campelo SánchezServicio de Farmacia. Hospital do Barbanza. EOXI Santiago de Compostela (A Coruña)

artículo especial

Introducción

Las infecciones de la piel y las partes blandas (IPPB) constituyen un grupo muy heterogéneo de entidades clínicas que pueden abarcar desde cuadros banales, como las foliculitis, hasta procesos más graves con afectación sistémica, como la fascistis necrosante. Son un motivo de consulta frecuente tanto en el ám-bito ambulatorio como en el hospitalario1.

Con el fin de estandarizar la terminología y facilitar la evaluación de nuevos antibióticos para el trata-miento de las IPPB, la Food and Drug Administration (FDA) define como infección bacteriana aguda de la piel y sus estructuras todas las infecciones con lesio-nes de una superficie mínima de 75 cm² que estén incluidas en una de las siguientes categorías: celuli-tis/erisipelas, infecciones de heridas y abscesos cu-táneos mayores2. La guía de la Agencia Europea de Medicamentos recomienda además para su defini-ción la presencia de signos o síntomas asociados a un curso agudo del proceso infeccioso3.

Las IPPB complicadas suelen requerir hospitali-zación y afectan sobre todo a pacientes con enfer-medades predisponentes, especialmente los que precisan cuidados sanitarios continuos y con facto-res de riesgo de mala evolución1.

Su incidencia y prevalencia han aumentado consi-derablemente en las últimas décadas, tanto en el ámbito comunitario como en el hospitalario. En Esta-dos Unidos las IPPB representan un 4,2% de las vi-sitas a los servicios de urgencias, y se ha observado un incremento del 29% en las hospitalizaciones por IPPB durante el periodo 2000-20044. En España, las IPPB representan, según las distintas series, entre un 0,66 y un 2,5% del total de infecciones atendidas en los servicios de urgencias. Un estudio realizado

en 49 servicios de urgencias de hospitales españoles mostró una prevalencia de las IPPB del 1,6%5. Al comparar sus resultados con un estudio epidemioló-gico realizado una década antes, se detectó un in-cremento significativo de las consultas por este tipo de infección en los servicios de urgencias (el 5,7 frente al 11%; p <0,001; razón de prevalencia= 1,92; intervalo de confianza del 95%: 1,83-2). En la actualidad se estima que las IPPB son la cuarta cau-sa de ingreso por infección en los servicios de urgen-cias españoles, y podrían llegar a ser la segunda causa de infección en la población anciana6.

Los datos del Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) mostraron que las IPPB representaban un 4% de las infecciones hospitalarias registradas entre 2011 y 20127.

Su etiología depende del tipo de infección y su lo-calización, si bien en los estudios realizados en IPPB, el aislamiento microbiológico más prevalente es Staphylococcus aureus7-10.

Es importante destacar el incremento progresivo en los últimos años de las infecciones causadas por S. aureus resistente a meticilina (SARM), no sólo en las IPPB relacionadas con los cuidados sanitarios, sino también en las de origen comunitario. La pre-valencia de SARM varía considerablemente entre los diferentes países y sus áreas geográficas. Así, en Europa se han descrito prevalencias de SARM en IPPB entre el 10,2 y el 22,8%, mientras que en Estados Unidos pueden alcanzar el 50%9. En Espa-ña la prevalencia de SARM en muestras invasivas se situó en torno al 22,03% en 20127. Los pocos estudios realizados en Europa sugieren que la pre-valencia de SARM adquirido en la comunidad (SARM-AC) todavía es baja en la mayoría de los

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países (del 5-10%), pero alertan de una incidencia creciente. En España la presencia de SARM-AC se situó en torno al 8,8% en 2012. En la actualidad de-be sospecharse que un paciente presenta una IPPB por SARM en infecciones graves de adquisición no-socomial, o si ha mantenido reiterados contactos con el sistema sanitario, está institucionalizado, es usuario de drogas por vía parenteral o ha recibido múltiples regímenes antibióticos de amplio espectro.

Tratamiento de las IPPB por SARM

El tratamiento de las IPPB requiere un abordaje mul-tidisciplinario, que incluye tratamiento antibiótico y, en casos necesarios, cirugía, ya que se ha compro-bado que reduce considerablemente la mortalidad11.

El tratamiento antimicrobiano, muy heterogéneo y generalmente empírico, está condicionado por di-versos factores12 (tabla 1).

En las IPPB leves de pacientes con una infección posible o probada por SARM, en las que sea posible el manejo ambulatorio con tratamiento oral –a pesar de que no existe un consenso claro en cuanto a la elección del tratamiento antibiótico–, parece que la clindamicina, el trimetoprim-sulfametoxazol, las te-traciclinas (minociclina, doxiciclina) y el linezolid constituyen alternativas terapéuticas razonables. La elección de uno u otro fármaco se basa, sobre todo, en la experiencia clínica y en la disponibilidad de muestras microbiológicas. Es importante evaluar la

respuesta clínica del paciente a las 24-48 horas, ya que ésta determinará la duración del tratamiento12,13.

En las IPPB más graves, tradicionalmente el tra-tamiento de primera línea de las que requieren hos-pitalización y terapia intravenosa han sido los glu-copéptidos14, en concreto la vancomicina. Sin embargo, en los últimos años, el aumento de la concentración mínima inhibitoria de vancomicina y la aparición de cepas de SARM con resistencia in-termedia a vancomicina, junto con el fenómeno de tolerancia y las tasas de fracaso detectadas, han conducido a un incremento progresivo de la utiliza-ción de otros antibióticos activos frente a bacterias grampositivas, como linezolid, daptomicina y tigeci-clina, en el tratamiento de las IPPB15.

Tabla 1Factores que condicionan el tratamiento antibiótico en las infecciones de la piel y las partes blandas

• Microorganismos que colonizan el área afectada• Tipo de infección (comunitaria u hospitalaria)• Presentación clínica• Factores de riesgo• Administración previa de antibióticos• Epidemiología local de resistencia

a los antimicrobianos

Tabla 2Nuevos antibióticos para el tratamiento de las infecciones de la piel y las partes blandas

Antibiótico Dosis y administración Infusión Duración Comentarios

Tedizolid (i.v./v.o.) • 200 mg cada 24 h 60 min • 6 días • Bacteriostático• Vía oral• No precisa ajuste

en insuficiencia renal

Dalbavancina (i.v.) • 1.000 mg seguidos de 500 mg a los 7 días

• 1.500 mg, dosis única

30 min • 2 dosis separadas por 1 semana

• Dosis única

• Alta precoz• Bactericida• No dializable

Oritavancina (i.v.) • 1.200 mg, dosis única 180 min • Dosis única • Alta precoz• Bactericida• No dializable



Recientemente se han aprobado en Europa nue-vos antibióticos, con características novedosas, pa-ra el tratamiento de las IPPB (tabla 2). En los ensa-yos pivotales, todos ellos han demostrado su no inferioridad frente al comparador en el tratamiento de las IPPB (vancomicina y linezolid), con un perfil de seguridad y una actividad similares frente a un amplio espectro de bacterias grampositivas, inclui-das las SARM. Se dispone de informes de posicio-namiento terapéutico para dalbavancina16 y tedizo-lid17, considerando que ambos fármacos se deben utilizar atendiendo a criterios de eficiencia.

Dalbavancina y oritavancina18 (no comercializada en España), con diferentes mecanismos de acción y su posibilidad de administración en dosis única, ofrecerían ventajas potenciales en el manejo actual de las IPPB.

Nuevas opciones de actuación

en el tratamiento de las IPPB

Desde un punto de vista económico, el manejo de los pacientes hospitalizados por IPPB supone un importante impacto, tanto para los hospitales como para los sistemas de salud. En Estados Unidos se estima que el coste de hospitalización por IPPB os-cila entre 6.000 y 13.000 dólares, con un coste medio por paciente de unos 8.000 dólares y 4,9 días de estancia hospitalaria.

La elección del tratamiento antibiótico inicial ade-cuado es un aspecto clave en el manejo óptimo de las IPPB. Un tratamiento antibiótico inicial inapropia-do se ha asociado a fracasos de tratamiento y altas tasas de reingreso, así como a un aumento de la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y los costes globales del proceso19. Un estudio retrospectivo, en el que se evaluaba la respuesta al tercer día de trata-miento antibiótico empírico inicial en pacientes hos-pitalizados con IPPB, mostró que un 39,9% no res-pondía al tratamiento, lo que suponía un incremento de 5,4 días en la estancia hospitalaria. Además, los costes de hospitalización fueron 1,5 veces superio-res en los pacientes no respondedores.

Por otro lado, la necesidad de tratamiento anti-biótico i.v. es una de las principales causas que de-terminan el ingreso de los pacientes con IPPB des-

de los servicios de urgencias (85%), y se ha observado que en un 42% de los casos es el único motivo para su admisión en el hospital20.

Además, es importante tener en cuenta que el tra-tamiento antibiótico representa un porcentaje relativa-mente pequeño con respecto al coste global de ma-nejo de las IPPB en los hospitales. Un estudio llevado a cabo en 2009 en pacientes con IPPB tratados con linezolid o vancomicina demostró que el coste del tra-tamiento con linezolid representaba un 20% del coste global del episodio (hospitalización, antibiótico, prue-bas...). Este mismo estudio también demostró que el tratamiento con vancomicina suponía un mayor coste del proceso a pesar del menor coste de adquisición del antibiótico (un 11% del total del episodio)21.

Teniendo en cuenta este hecho, los nuevos anti-bióticos aprobados, dalbavancina y oritavancina, a pesar de tener un coste mayor que la mayoría de las alternativas disponibles, presentan ciertas caracterís-ticas que pueden ofrecer oportunidades adicionales en el tratamiento de las IPPB: larga vida media, rápi-da actividad bactericida y régimen de dosis única. Concretamente, podrían ser una alternativa en pa-cientes ingresados en las unidades de urgencias, en quienes ha fracasado el tratamiento oral por intole-rancia gastrointestinal, alergia o no adherencia al tra-tamiento previo, o en aquellos que requieren una monitorización más estrecha en las unidades de ob-servación para evitar la hospitalización y la utilización de vías para la administración de los regímenes con-vencionales de antibioterapia i.v.22.

Ello facilitaría la posibilidad de reducir o evitar la hospitalización, reduciendo los costes directos del tratamiento y, de manera indirecta, minimizando el riesgo de complicaciones nosocomiales. De hecho, en los últimos años se han publicado varios estu-dios farmacoeconómicos basados en modelos teó-ricos, en los que se postula que, asumiendo que un porcentaje de pacientes con IPPB entre moderadas y graves por SARM tratados con vancomicina po-drían recibir dalbavancina u oritavancina como al-ternativa, se conseguiría un importante ahorro eco-nómico, sobre todo a través de la reducción en el número de hospitalizaciones y la utilización en uni-dades de observación23,24.

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En este sentido, cobran ahora especial importan-cia los programas de optimización del tratamiento antimicrobiano, cuya implantación y puesta en marcha en los últimos años ha permitido reducir los costes hospitalarios, la duración y los fallos del tra-tamiento en este tipo de infecciones, a través de es-trategias como la terapia secuencial y el manejo de los pacientes en las unidades de hospitalización a domicilio.

Como ejemplo de ello, en un estudio retrospecti-vo llevado a cabo en 12 países europeos (n= 1.542) durante los años 2010-2011 en pacientes con IPPB, se observó que el 10,7% de los pacientes a quienes se aplicaba terapia secuencial recibían 5,3 días menos de tratamiento i.v. (p <0,01) y per-manecían ingresados 1,9 días menos (p= 0,162)15. Sin embargo, a un tercio de los pacientes con IPPB por SARM se les podría haber aplicado unos crite-rios previamente establecidos de tratamiento se-cuencial y alta temprana, con lo que se obtendría una importante disminución de la duración del tra-tamiento iv (6 ± 5,5 días) y la estancia hospitalaria (6,2 ± 8,2 días), con el consiguiente ahorro poten-cial de 2.000 euros por paciente15. El reto para los

clínicos es poder identificar a los pacientes que se pueden beneficiar con estos nuevos tratamientos. Para ello, se han propuesto algoritmos de decisión basados en criterios de respuesta clínica temprana (48-72 h) y terapia secuencial y alta bien defini-dos25,26 (figura 1).

Por tanto, si bien dalbavancina y oritavancina se incorporan a un grupo terapéutico ya bien provisto y en el que es difícil encontrar lagunas, su ventaja potencial frente a otras alternativas terapéuticas disponibles (su administración única y la no nece-sidad de monitorización de niveles plasmáticos), junto con la problemática creciente de los fallos de tratamiento y la aparición de resistencias, convierte estos fármacos en una opción válida en el trata-miento de las IPPB por SARM, siempre y cuando se apliquen criterios de eficiencia.

Sin embargo, es necesario el trabajo de equi-pos multidisciplinarios y la realización de más es-tudios que nos ayuden no sólo a posicionar estos fármacos en la práctica clínica, sino también a responder a numerosas cuestiones pendientes sobre el manejo de las IPPB en el medio hospita-lario27.

Figura 1. Algoritmo de tratamiento para las infecciones de la piel y las partes blandas basado en la respuesta clínica temprana

Valoración inicial de la gravedad

¿Requiere el paciente tratamiento antibiótico?

NoSí

Admisión del paciente

NoSí

Antibiótico i.v. en dosis única

Antibiótico i.v. diario

Terapia oral

NoSí

¿Requiere antibiótico i.v. ambulatorio?

Antibiótico oral

Antibiótico en dosis única

Antibiótico i.v. diario

Revisar tratamiento i.v. diariamente

Considerar respuesta clínica temprana 48-72 h

Mejoría

Considerar alta

Considerar terapia secuencial

Considerar alta precoz



Bibliografía1. Lipsky BA, Weigelt JA, Gupta V, Killian A, Peng MM. Skin,

soft tissue, bone, and joint infections in hospitalized patients: epidemiology and microbiological, clinical, and economic outcomes. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007; 28(11): 1.290-1.298.

2. FDA Guideline ABSSSI 2013. Disponible en: http://www.fda.gov/downloads/Drug/.../Guidance/ucm071185.pdf

3. EMA Guideline on the evaluation of medicinal products indicated for treatment of bacterial infections. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2013/11/WC500153953.pdf

4. Miller LG, Eisenberg DF, Liu H. Incidence of skin and soft tissue infections in ambulatory and inpatient settings, 2005-2010. BMC Infect Dis. 2015; 15: 362.

5. Ferran Llopis F, González-Castillo J, Julián-Jiménez A, Ferré C, Gamazo-Río JJ, Martínez M; grupo de trabajo INFURG-SEMES. Análisis de 1.250 episodios de infección de piel y partes blandas registrados en 49 servicios de urgencias hospitalarios. Rev Esp Quimioter. 2014; 27(2): 115-121.

6. Martínez Ortiz de Zárate M, González Del Castillo J, Julián Jiménez A, Piñera Salmerón P, Llopis Roca F, Guardiola Tey JM. Estudio INFURG-SEMES: epidemiología de las infecciones atendidas en los servicios de urgencias hospitalarios y evolución durante la última década. Emergencias. 2013; 25: 368-378.

7. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2014. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) [consultado en julio de 2016]. Disponible en: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-europe-2014.pdf

8. Casado-Verrier C, Gómez-Fernández JR, Paño-Pardo R, Gómez-Gil J, Mingorance-Cruz, Moreno-Alonso de Celada. Community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections in Madrid: Prevalence study. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012; 30: 300-306.

9. Raya-Cruz M, Ferullo I, Arrizabalaga-Asenjo M, Nadal-Nadal A, Díaz-Antolín MP, Garau-Colom M, et al. Infecciones de piel y partes blandas en pacientes hospitalizados: factores epidemiológicos, microbiológicos, clínicos y pronósticos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014; 32(3): 152-159.

10. Edelsberg J, Taneja C, Zervos M, Haque N, Moore C, Reyes K, et al. Trends in US hospital admissions for skin and soft tissue infections. Emerg Infect Dis. 2009; 15: 1.516-1.518.

11. Majeski J, Majeski E. Necrotizing fasciitis: Improved survival with early recognition by tissue biopsy and aggressive surgical treatment. South Med J. 1997; 90: 1.065-1.068.

12. Porras Leal L, Sáenz Gutiérrez A, Calderón Jiménez P, Gijón Rodríguez J. Protocolos SEMI: Infección de piel y partes blandas, capítulo 5, 2009.

13. Hepburn DP, Dooley PJ, Skidmore MW, Ellis WF, Starnes WC, Hasewinkle C. Comparison of short-course (5 days) and standard (10 days) treatment for uncomplicated cellulitis. Arch Intern Med. 2004; 164: 1.669-1.674.

14. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger P, Goldstein EJC, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014; 59: 147-159.

15. Eckmann C, Lawson W, Nathwani D, Solem CT, Stephens JM, Macahilig C, et al. Antibiotic treatment patterns across Europe in patients with complicated skin and soft-tissue infections due to meticillin-resistant Staphylococcus aureus: a plea for implementation of early switch and early discharge criteria. Int J Antimicrob Agents. 2014; 44(1): 56-64.

16. Informe de posicionamiento terapéutico de dalbavancina (Xydalba®). Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/IPT-dalbavancina-Xydalba.pdf

17. Informe de posicionamieno terapéutico de tedizolid fosfato (Sivextro®). Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/IPT-tedizolid-sivextro.pdf

18. Oritavancina en las infecciones de la piel y tejidos blandos. Informe de evaluación del Grupo Genesis-SEFH. Abril de 2016.

19. Lipsky BA, Napolitano LM, Moran GJ, Vo L, Nicholson S, Chen S, et al. Economic outcomes of inappropriate initial antibiotic treatment for complicated skin and soft tissue infections: a multicenter prospective observational study. Diagn Microbiol Infect Dis. 2014; 79: 266-272.

20. Talan DA, Salhi BA, Moran GJ, et al. Factors associated with decision to hospitalize emergency department patients with skin and soft tissue infection. Western J Emerg Med. 2015; 16(1): 89-97.

21. De Cock E, Sorensen S, Levrat F, et al. Cost-effectiveness of linezolid versus vancomycin for hospitalized patients with complicated skin and soft-tissue infections in France. Med Mal Infect. 2009; 39(5): 330-340.

22. Amin AN. Hospitalist perspective on the treatment of skin and soft tissue infections. Mayo Clin Proc. 2014; 89(10): 1.436-1.451.

23. Thomas P. Lodise, Weihong Fan, Sulham KA. Economic impact of oritavancin for the treatment of acute bacterial skin and skin structure infections in the emergency department or observation setting: cost savings associated with avoidable hospitalizations. Clin Ther. 2016; 38: 136-148.

24. Jensen IS, Lodise TP, Fan W, Wu C, Cyr PL, Nicolau DP, et al. Use of oritavancin in acute bacterial skin and skin structure infections patients receiving intravenous antibiotics: a US hospital budget impact analysis. Clin Drug Invest. 2016; 36: 157-168.

25. Nathawani D, Dryden M, Garau J. Early clinical assessment of response to treatment of skin and soft-tissue infections: how can it help clinicians? Perspectives from Europe. Int J Antimicrob Agents. 2016; 48(2): 127-136.

26. Verastegui JE, Hamada Y, Nicolau DP. Transitions of care in the management of acute bacterial skin and skin structure infections: a paradigm shift. Expert Rev Clin Pharmacol. 2016; 9(8): 1.039-1.045.

27. Esposito S. Hot topics in the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Int J Antimicrob Agents. 2016; 48(1): 19-26.

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