M.J. Fine (Ed.), The second handbook on parent education: Contemporary perspectives. San Diego: Academic Press.

Floyd, F.J., Weinand, J.W., & Cimmarusti, R.A. (1989). Clinical family assessment: applying structured measurement procedures in treatment settings. Journal of marital and

family therapy, 15, 271-288. Forgatch, M.S., & Patterson, G.R. (1989).

Parents and adolescents living together. Part 2: Family problem solving. Eugene: Castalia Publishing Company.

Gerris, J.R.M., Vermulst, A.A., Van Boxtel, D.A.A.M., Janssens, J.M.A.M., Van Zutphen, R.A.H., & Felling, A.J.A. (1993). Parenting in Dutch families. Nijmegen: ITS.

Haley, J. (1980). Leaving home: The therapy of disturbed young people. New York: Mc Graw Hill.

Janssens, J.M.A.M. (1992). Gezin, opvoeding en gedragsproblemen van kinderen. In R. de Groot & J. van Weelden (Red.), Orthopedagogiek: inzicht, uitzicht, overzicht. Groningen: Wolters-Noordhoff.

Janssens, J.M.A.M., & Van As, N.M.C. (1994). Kwaliteit van de ouder-kind relatie en gedragsproblemen. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 33, 165-183.

Janssens, J.M.A.M., & Oud, J.H.L. (1990). Boekbespreking van F.A. Buurmeijer & P.C. Hermans. Gezinsfunctioneren en individuele stoornissen. Gezin, 2, 52-56.

Lange, A. (1985). Gedragsverandering in gezinnen. Groningen: Wolters-Noordhoff.

Maccoby, E.E., & Martin, J.A. (1983). Socialization in the context of the family: parent-child interaction. In P.H. Mussen (Ed.), Handbook of Child Psychology. Vol. IV. Socialization, personality and social development New York: Wiley.

Minuchin, S. (1973). Gezinstherapie. Analyse van de gezinsstructuur en

gezinsstructuurtherapie. Utrecht/Antwerpen: Het Spectrum.

Minuchin, S., & Fishman, H.C. (1983). Gezinsstructuur en therapeutische technieken. Deventer: Van Loghum Slaterus.

Olson, D.H., Sprenkle, D.H., & Russell, C.S. (1979). Circumplex model of marital and family systems. Family Process, 18, 3-28.

Olson, D.H., McCubbin, H.I., Barnes, H.L., Larsen, A.S., Muxen, M.J., & Wilson, M.A. (1983). Families: What makes them work. Beverly Hills: Sage Publications.

Onderwaater, A. (1986). De onverbrekelijke band tussen ouders en kinderen. Over de denkbeelden van Ivan Boszormenyi-Nagy en Helm Stierlin. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Oud, J.H.L., & Welzen, K.F. (1989). Handleiding Nijmeegse Gezinsrelatie Test. Kinderversie. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Rollins, B.C., & Thomas, D.L. (1979). Parental support, power and control techniques in the socialization of children. In W.R. Burr, R. Hill, F.I. Nye & I.L. Reiss (Eds.), Contemporary theories about the family. Vol. 1. London: Free Press.

Stinnett, N., & DeFrain, J. (1989). The healthy family: Is it possible? In M.J. Fine (Ed.), The second handbook on parent education: Contemporary perspectives. San Diego: Academic Press.

Van Acker, J. (1983). Adolescenten gezin: Conflicten samen oplossen. Deventer: Van Loghum Slaterus.

Van As, N.M.C., & Janssens, J.M.A.M. (1993). Een oudercursus gebaseerd op opvoedings- en gezinskenmerken. Nijmegen: Katholieke Universiteit, vakgroep Algemene Pedagogiek.

Van den Eerenbeemt, E., & Oele, B. (1987). De contextuele therapie: verdiende vrijheid. In Handboek Gezinstherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus.

ADRES VAN DE AUTEURS

drs. N.M.C. van As & dr. J.M.A.M. Janssens, Vakgroep Algemene Pedagogiek KUN, Montessorilaan 3, 6525 HR Nijmegen.

224

M.J. DE GRAAF-TIEMERSMA 1

Is er een verband tussen niet - rechtshandigheid, leesstoornissen en allergieën bij kinderen en hun familie?

SAMENVATTING

Komen niet-rechtshandigheid, leesstoornissen en allergieën vaak samen voor en komen - in dat geval -

deze kenmerken relatief vaak in de familie voor?

Getracht wordt deze vraag te beantwoorden aan de

hand van onderzoek bij basisschoolleerlingen en hun

naaste bloedverwanten. De hypothese van

Geschwind en Galaburda dat deze kenmerken relatief

vaak samen voorkomen, wordt in dit onderzoek niet

gesteund. Voor het tweede deel van de hypothese,

dat de kenmerken relatief vaak in de familie

voorkomen vinden wij enige steun. Geschwind en

Galaburda's veronderstelling dat de kenmerken meer

bij jongens dan bij meisjes voorkomen, wordt alleen

voor `leesstoornissen' gesteund. Daarentegen

hebben meisjes vaker allergieën dan jongens.

1 Inleiding Geschwind en Galaburda (1985) veronderstellen op grond van diverse onderzoeken, van onder andere Geschwind en Behan (1984, 1984), dat niet-rechtshandigheid en leesstoornissen verband houden met een afwijkende hersendominantie en dat de omstandigheden die hieraan ten grondslag liggen ook immuun- stoornissen, zoals allergieën kunnen veroorzaken. Uit hun onderzoeken bleek dat niet-rechtshandigen vaker leesstoornissen hebben en allergisch zijn dan rechtshandigen. De theorie van Geschwind en zijn medewerkers komt er op neer dat er aan de

kenmerken `niet-rechtshandigheid', leesstoornissen' en `allergieën' een gemeenschappelijke etiologie ten grondslag ligt Een te hoge concentratie van het mannelijke geslachtshormoon testosteron kan tijdens de zwangerschap de ontwikkeling van de linker hersenhelft vertragen. Dit heeft tot gevolg dat de cerebrale lateralisatie van de hersenfuncties niet of onvoldoende tot stand komt en dat de kans op niet- rechtshandigheid en op leesstoor- nissen toeneemt.

De opvatting, dat onvoldoende lateralisatie samenhangt met een onduidelijke handvoorkeur of linkshandigheid en met beperking van de intellectuele capaciteit, met name de taalvaardigheid, heeft een lange traditie (Orton, 1925; Zangwill, 1962; Critchley, 1970; Luria, 1973; Satz & Sparrow, 1970; Bakker, 1973; Van der Vlugt, 1979).

De oorzaak werd gezocht in onrijpheid van de hersenen, vertraging van de ontwikkeling van de lateralisatie, maar niet in neuro- logische afwijkingen van de hersenen. Het model van het `neurologisch tekort', het deficit model, vond weinig ingang (Reitan, 1964; Doehring, 1978). Geschwind en Galaburda's theorie van afwijkende hersen- dominantie steunt echter deze veronderstelling. Zij baseren hun theorie onder andere op diverse post- mortem hersenonderzoeken bij dyslectici. Hieruit bleek dat zij vaker

225 TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK, 33 (1994) 225-238

dan verwacht een groter parieto- occipitaal gebied hadden in de rechter hemisfeer, terwijl dat normaal het geval is in de linker hemisfeer (Hier, Le May & Rosenberger, 1978). Wada, Clarke en Hamm (1975) vonden volumeverschillen tussen linker en rechter hemisfeer voor rechts- en linkshandigen.

Normaal zijn de hersenhemisferen asymmetrisch van vorm en is ieder deel gespecialiseerd voor een bepaalde functie. De bekendste hersen- specialisaties, die voor handvoorkeur en taal, worden door de linker hersen- helft gemedieerd. Bij linkshandigen is echter soms de rechter hemisfeer zogenaamd `dominant' voor de handvoorkeur en bij sommige mensen bevindt het taalcentrum zich in de rechter hemisfeer (Wada & Rasmussen, 1960). Indien testosteron, waarvan bekend is dat het bij ratten de ontwikkeling van hersenceldeling beïnvloedt (Toran & Allerand, 1978; Heim & Timiras, 1983), de ontwikkeling van de linker hemisfeer vertraagt, kan dat tot gevolg hebben dat de hersenhelften van een foetus zich in een andere vorm ontwikkelen. In plaats van normale asymmetrische vorm, waarbij de linker hersenhelft groter wordt en een hogere celdichtheid krijgt dan de rechter, kunnen zich twee meer gelijke delen ontwikkelen. Deze afwijkende morfologie heeft volgens Geschwind en Galaburda gevolgen voor de hersendominantie en daarmee voor de lateralisatie van handvoorkeur en taal.

In de asymmetrische situatie is de linker hemisfeer in ongeveer 90% van de gevallen dominant voor functies zoals handvoorkeur en taal. Bij meer symmetrische hersenhelften is de kans op dominantie van de linker hersen- helft gering, afwezig, of is de rechter hersenhelft dominant voor deze functies vinden Wada en Rasmussen (1960) en Wada, Clarke en Hamm (1975). Geschwind en Galaburda

veronderstellen dat een geringe cerebrale dominantie een geringe mate van lateralisatie van hersen- functies tot gevolg heeft, waaronder een geringe handvoorkeur Zij worden hierin gesteund door onderzoek van Glick, Ross en Hough (1982) en Cleeves Diamond (1991) bij ratten. Een dergelijke afwijkende hersen- dominantie komt, volgens Geschwind en Galaburda, voor bij 25 tot 30% van de bevolking Er bevinden zich onder hen zowel rechts- als linkshandigen, maar vooral relatief veel links- en gemengdhandigen. Op grond van het bestaan van asymmetrische en symmetrische hersenstructuren en de relatie tussen hersendominantie en handvoorkeur is de mate van de handvoorkeur en de richting ervan volgens Geschwind en Galaburda een stabiel persoonskenmerk dat al bij de geboorte aanwezig is en niet meer zal veranderen.

Enige mate van hersensymmetrie kan eveneens tot gevolg hebben dat de normale links-hemisferische dominantie voor taal niet ontstaat en dat dientengevolge de taalfunctie niet volledig lateraliseert. Ook het ontbreken van de lateralisatie van de taalfunctie zien Geschwind en Galaburda als een blijvend persoonskenmerk. Bij sommige mensen bevindt de taalfunctie zich in de rechter hemisfeer. Dit is echter zeldzaam. Dat een geringe mate van cerebrale lateralisatie blijvend kan zijn, vinden Aylward (1982) en Kinsbourne (1978) eveneens. Uit hun onderzoeken bleek dat de mate van lateralisatie niet toeneemt met de leeftijd. Annett (1967) vindt eveneens dat de taalfunctie van een groot aantal mensen op volwassen leeftijd niet gelateraliseerd is.

Geschwind en Galaburda ontkennen niet dat erfelijkheid een rol speelt in het optreden van niet- rechtshandigheid en leesstoornissen. Erfelijkheidstheorieën hebben echter

226

afweercellen tekort. Om vijandige stoffen te leren herkennen, moeten diverse afweercellen op de juiste tijd aanwezig zijn. Is dit niet het geval, dan kunnen later in het leven immuun- stoornissen zoals allergieën optreden. Geschwind en Galaburda veronder- stellen dan ook, dat er tussen allergieën en niet-rechtshandigheid en leesstoornissen een samenhang bestaat, die de vorm van een driewegs- verband aan kan nemen.

Een verband tussen niet-rechts- handigheid en leesstoornissen, dyslexie of leerstoornissen wordt door sommigen gevonden (Orton, 1925; Critchley, 1970; Tonnessen, Lokken, Haaien & Lundberg, 1993), maar door anderen niet (Rutter, Tizard & Whitmore, 1970; Annett & Turner, 1974; Benton, 1975; Aylward, 1982; Hugdahl et al., 1990) .

De resultaten van onderzoeken van Smith (1987) en Weinstein en Pieper (1988) steunen de hypothese van Geschwind en Galaburda voor wat betreft een verhoogde linkshandigheid onder allergici. Van Strien, Bouma en Bakker (1987) en Bishop (1986) daarentegen vonden niet dat links- handigen vaker immuunstoornissen hebben dan rechtshandigen, evenals Betancur, Vélez, Cabanieu, Le Moal en Neveu (1990) en Chavance, Dellatolas, Bousser, Amor, Grardel, Kahan, Kahn, Le Floch en Tgchobroutsky (1990) en Dellatolas, Annesi, Jallon, Chavance en Lelouch (1990).

Uit onderzoeken van Pennington, Smith, Kimberling, Green en Haith (1987) en Hugdahl et al. (1990) bleek dat immuunstoornissen relatief veel voorkomen bij dyslectische kinderen. Wood en Cooper (1992) vonden eveneens een verband tussen auto- immuunstoornissen en dyslexie en ook tussen immuunstoornissen en linkshandigheid, maar vonden tussen de drie kenmerken geen triadisch verband. Urion (1988) vond ook geen

nooit kunnen verklaren hoe het komt dat niet-rechtshandigheid en leesstoornissen zo vaak optreden in families waarin dit nog niet eerder voorgekomen is De theorie van afwijkende hersendominantie biedt een verklaring voor dit fenomeen. De te hoge concentratie testosteron, die aan de afwijkende hersendominantie ten grondslag ligt, kan worden veroorzaakt door de levensomstandig- heden van de aanstaande moeder. James (1986, 1988) wijst erop dat stress bij vrouwen een verhoging van de testosteronspiegel gee ft . Ward en Weisz (1980) toonden aan dat stress bij drachtige ratten tot gevolg had dat het testosteron-niveau van de mannelijke foetussen in een bepaalde periode van de zwangerschap verhoogd was. Uit het onderzoek van Hugdahl, Synnevag en Satz (1990) bleek dat moeders van dyslectische kinderen tijdens de zwangerschap meer stress hadden ervaren dan moeders van niet-dyslectische kinderen. Ook het toenemende daglicht in het voorjaar heeft bij vrouwen een testosteronverhogend effect, volgens Krause (1987) en Kauppila, Pakarinen, Kirkinen en Makila (1987) . Als gevolg hiervan zou het jaargetijde waarin de zwanger- schap valt van invloed kunnen zijn op het optreden van de kenmerken (De Graaf-Tiemersma, 1992).

Geschwind en Galaburda vermoeden bovendien, dat een prenatale blootstelling aan te veel testosteron gevolgen heeft voor de immuniteit. Testosteron werkt, zo hebben proeven met ratten aange- toond, niet alleen vertragend op de rijping van de hersencellen, maar ook op de ontwikkeling van de thymus (Frey Wettstein & Craddock, 1970; Stimson, 1982) . Voor een optimaal functioneren van het immuunsysteem is deze klier van essentieel belang. Bij een vertraging in de ontwikkeling van de thymus schiet de produktie van

227 THEORIE EN ONDERZOEK

triadisch verband, ook niet in de familie van de kinderen. Alleen Tonnessen et al. (1993) vinden een triadisch verband tussen de d ri e kenmerken Zij betrokken echter geen familieleden in hun onderzoek. Zij operationaliseerden linkshandigheid als alle afwijkingen van extreme rechtshandigheid en dyslexie als moeilijkheden met lezen en spellen.

Omdat erfelijke factoren waar- schijnlijk een rol spelen in het optreden van de kenmerken, kunnen we verwachten dat niet-rechts- handigen relatief veel niet-rechts- handige familieleden hebben, dat leesgestoorden relatief veel lees- gestoorde en allergici relatief veel allergische familieleden hebben. Maar volgens Geschwind en Galaburda zullen ook de prenatale hormonale invloeden meer in daarvoor gevoelige families voorkomen, een vorm van secundaire erfelijkheid. De familie- leden delen de gevoeligheid voor de te hoge concentraties testosteron, of de moeders in deze families beschermen hun foetus onvoldoende tegen de hoge concentraties. Uit familieonderzoek zal dan volgens Geschwind en Galaburda blijken dat de drie kenmerken in bepaalde families vaker samen voorkomen dan verwacht. In zijn onderzoek in 1925 vond Orton reeds dat familieleden van dyslectici relatief vaak linkshandig waren. Een recenter onderzoek van Pennington et al. (1987) vond hiervoor geen steun.

In dit onderzoek zal worden getracht steun te vinden voor de hypothese van Geschwind en Galaburda dat niet-rechtshandigheid, leesstoornissen en allergieën relatief vaak samen voorkomen en dat het hebben van één van deze kenmerken de kans vergroot op het hebben van familieleden met één van deze kenmerken. Ook zal worden gekeken of er van een triadisch verband tussen de kenmerken sprake is. Van basisschoolleerlingen zal worden

vastgesteld welke van de drie kenmerken zij bezitten en of deze kenmerken ook bij hun naaste bloedverwanten voorkomen. Indien er verbanden zijn tussen de kenmerken, dan steunt dit de theo rie van Geschwind en Galaburda dat er een gemeenschappelijke etiologie aan ten grondslag ligt.

2 Methode 2.1 POPULATIE EN GEGEVENSVER-

ZAMELING

De 418 leerlingen die aan het onderzoek meewerkten, komen van zeven basisscholen in Bilthoven en Zeist. Er zijn 213 jongens en 205 meisjes van 8 tot en met 13 jaar onderzocht op hun handvoorkeur en technische leesvaardigheid. Via een vragenlijst werd aan de ouders gevraagd of er niet-rechtshandigheid in de familie voorkwam en of er leesstoornissen in de familie voorkwamen of voorgekomen waren. Eveneens werd gevraagd of er allergieën in de familie of bij het kind voorkomen. Onder familie wordt verstaan vader, moeder, broer, zuster, grootvader of grootmoeder. Op zeven lijsten waren de gegevens over de familie niet volledig ingevuld.

2.2 VASTSTELLEN HANDVOORKEUR

De handvoorkeur werd vastgesteld met vragen betreffende sch ri jven, bal gooien, tanden poetsen, tekenen, slaan en knippen uit de Edinburgh Handedness Inventory (Oldfield, 1971) . Het vaststellen van de handvoorkeur geschiedt in de meeste onderzoeken met behulp van deze test. Geschwind en Behan gebruikten de test eveneens en het is onze bedoeling zo dicht mogelijk bij hun operationalisatie van de drie

228

kenmerken te blijven. Indien een kind op tenminste één van de zes vragen antwoordde dat het de betreffende handeling uitsluitend met de linker hand uitvoerde, werd het linkshandig genoemd. In de praktijk bleek dit steeds het schrijven te zijn. Een kind dat op twee of meer vragen antwoordde dat het een handeling nu eens links dan weer rechts uitvoerde, werd gemengdhandig genoemd. De gemengdhandigen (7,2%) en de linkshandigen (12,2%) vormen samen de groep niet-rechtshandige (nRH) kinderen (19,4%) van dit onderzoek, onderverdeeld in 41 nRH jongens en 40 nRH meisjes (Tabel 1) . Door Geschwind en Galaburda worden de niet-rechtshandigen zowel niet- rechtshandig als linkshandig genoemd. Wij zullen onze onder- zochten echter niet-rechtshandig noemen om vergelijking met andere onderzoeken op dit gebied te vergemakkelijken. Hugdahl et al. (1990) selecteerden in hun onderzoek naar immuunstoornissen bij dyslectici op gelijke wijze niet-rechtshandigheid. Zij vinden 21,7% niet-rechtshandige dyslectische jongens en 18,4% niet- dyslectische. Wood & Cooper (1992) vinden in hun controlegroep 25% niet-rechtshandigen, zij noemen deze echter linkshandig'. Om de niet- rechtshandigheid in de familie vast te stellen werd aan de ouders dezelfde vragenlijst voorgelegd als die welke bij de kinderen gebruikt werd. De score `niet-rechtshandigheid in de familie' is de som van het aantal niet-rechts- handige vaders, moeders, broers, zusters, grootvaders en grootmoeders. Vermoedelijk hebben de ouders de vragenlijst volgens het criterium linkshandig schrijven' ingevuld, daar er onder hen 12,4% niet-rechts- handigen gevonden worden. Dit percentage komt overeen met het percentage linkshandigheid bij de schoolkinderen. Op een eventueel verband tussen de handvoorkeur bij

de kinderen en de familieleden zal dit echter geen invloed hebben.

2.3 VASTSTELLEN TECHNISCHE LEESVAARDIGHEID

De term `leesstoornissen' vereist een nadere toelichting, vanwege de nauwe relatie met begrippen als leer- stoornissen en dyslexie. Geschwind en Galaburda spreken in hun artikel over dyslexie zonder een duidelijke operationalisatie van het begrip te geven Zij gebruiken de termen `leerstoornissen', `dyslexie en leesproblemen' door elkaar. Nu worden leerstoornissen in veel gevallen bepaald door ernstige problemen met het technisch lezen (Dumont, 1976, 1984; Van der Ley, 1983). Het lijkt dan ook geoorloofd deze verschijnselen als identiek te beschouwen. Ten aanzien van het begrip dyslexie lopen de meningen sterker uiteen. Naast een leesstoornis wordt hieronder vaak nog een aantal bijkomende verschijnselen begrepen, onder andere moeilijkheden met het spellen, motorische stoornissen en links-rechts verwisseling. Rutter en Yule (1975) geven de voorkeur aan de term `specifieke leesstoornissen' boven `dyslexie', aangezien deze laatste term, volgens hen, verwijst naar een erfelijke mono-causale achtergrond (Critchley, 1970), terwijl zij van mening zijn dat de specifieke leesstoornissen een niet- erfelijke multi-factoriële oorzaak hebben. Wat de verschillende termen gemeen hebben is, dat het onverwacht( leesstoornissen zijn. Dat wil zeggen, leesprestaties die ver liggen onder dat wat van het kind verwacht mag worden op grond van zijn of haar leeftijd en intelligentie. Daarmee onderscheiden deze leesstoornissen zich van die welke te wijten zijn aan tekorten in het intellectuele vermogen van het kind.

Doordat onze onderzoekspopulatie

229 THEORIE EN ONDERZOEK

uit normale basisschoolleerlingen bestaat die, naar wij mogen aannemen, voldoende intelligent zijn om vlot te leren lezen en die hun slechte leesprestaties evenmin aan sociaal-culturele of didactische omstandigheden te danken hebben, is voldaan aan de voorwaarden die de World Federation of Neurology ten aanzien van dyslexie stelt. Wij kozen echter voor de neutrale term `leesstoornissen' op grond van het feit dat Brus en Voeten (1973) deze term gebruiken voor hun Eén-minuuttest, waarmee de basisschoolleerlingen getoetst werden op hun technische leesvaardigheid. Geschwind en Galaburda gebruikten in één van hun onderzoeken een vergelijkbare Engelse test, de Reading Inventory. Een score van 1 tot 10 op de Eén-minuuttest geeft aan hoe de leesprestatie van het kind is ten opzichte van zijn leeftijd- genoten. Wij gebruikten de didactische leeftijdsnormen, waarbij een decielscore van twee of minder aanleiding was een kind in de categorie `leesstoornissen' (Ls) te plaatsen. Hiermee volgen wij de signaalscores van Brus en Voeten die inhouden dat een score van twee of minder aangeeft dat er sprake is van een ernstige leesstoornis. Volgens de auteurs zal een score van twee of minder bij 11% van de basisschool- leerlingen voorkomen.

Aan de ouders werd schriftelijk gevraagd of er leesstoornissen in de familie voorkwamen of voorgekomen waren.

2.4 VASTSTELLEN ALLERGIE

Door middel van een vragenlijst werd aan de ouders gevraagd om aan te geven of het kind aan één of meer van de zeven hierna genoemde vormen van allergie leed of had geleden: asthma, eczeem en allergieën voor: huisstof, stuifmeel, haren van dieren,

voedsel en medicijnen. Indien dat het geval was, werd het kind als `allergisch' (AL) aangemerkt. Wanneer de ouders aangaven dat tenminste één van de zeven allergieën bij hen of bij de broers en zusters van het kind, of de grootouders voorkwam of voorgekomen was, werd bij het kind tevens de aantekening `allergie in de familie' gemaakt.

Het vaststellen van allergieën door middel van een enquêteformulier vinden we in de literatuur terug, evenals vaststelling door middel van medisch onderzoek. Geschwind en Galaburda gebruikten beide methoden. Pennington et al. (1989) namen alleen allergici in hun onderzoek op van wie de allergie medisch vastgesteld was. Zij vonden geen verband tussen dyslexie, handvoorkeur en immuunstoornissen. Over hun operationalisatie van immuunstoornissen zeggen zij: 'Our conservative strategy may have weakened our findings somewhat' (p. 637) . Smith, Meyers en Kline (1989), die hun proefpersonen door middel van een enquêteformulier onderzochten, vinden tussen zelfrapportage van allergieën en medische rapportage een correlatie van .87. Op grond van deze onderzoeken besloten wij gebruik te maken van enquêteformulieren. Het percentage allergieën dat gevonden wordt, zou iets hoger kunnen liggen dan dat van andere onderzoekers, aangezien wij geen onderscheid maken tussen allergieën waaraan men lijdt en die waaraan men als kind heeft geleden. De reden hiervoor is dat zuigelingeneczeem en asthma bij kinderen vaak verdwijnen op oudere leeftijd. Deze allergieën komen echter volgens Geschwind en Galaburda bij uitstek voor bij de groep met afwijkende cerebrale dominantie. Vertekening kan een rapportage door ouders echter toch geven. Sommige lichte allergieën worden misschien

230

over het hoofd gezien, of worden niet de moeite waard gevonden om te rapporteren. Aan de andere kant is er een kans op overrapportage. Allergieën voor suiker, kleurstoffen of conserveringsmiddelen werden door ons niet als zodanig aangemerkt, daar van deze stoffen niet vast staat dat zij allergenen bevatten. Nagegaan werd of er grote verschillen in rapportage waren tussen de ouders. Daartoe werden de resultaten van twee groepen scholen met elkaar vergeleken. Er bleek geen verschil te zijn tussen de twee groepen voor wat betre ft de opgegeven frequenties allergieën.

Bovendien werd gekeken of in de familie hetzij niet-rechtshandigheid, hetzij allergie voorkwam. Met de chi- kwadraattoets, waarbij geen correctie voor continuïteit hoefde te worden toegepast, werd gekeken of de diverse verdelingen significant van elkaar verschillen.

Voorts werd gekeken of er van een triadisch verband tussen de ken- merken sprake was. Nagegaan werd of in subpopulaties met twee kenmerken, zoals dyslectische nRH kinderen, het derde kenmerk relatief vaak gevonden werd Een dergelijke methode wordt geadviseerd door Nater en Wasserman (1974) .

2.5 BEWERKING GEGEVENS 3 Resultaten Om het samengaan van drie kenmerken te onderzoeken is voor ieder kenmerk afzonderlijk nagegaan hoe vaak het samengaat met de andere twee. Vanuit drie verschillende gezichtspunten is gekeken of het hebben van een bepaald kenmerk de kans op het hebben van één van de andere kenmerken vergroot. Dit geldt voor het individu en voor de familie.

Voor drie te onderzoeken kenmerken van het kind: hand- voorkeur, leesstoornissen en allergieën, zijn kruistabellen gemaakt. Eveneens werden kruistabellen gemaakt voor in de familie voor- komende niet-rechtshandigheid, leesstoornissen en allergieën.

3.1 HANDVOORKEUR ONDERZOCHTE JONGENS

EN MEISJES

In Tabel 1 zien we de verdeling van handvoorkeur naar geslacht. Zowel bij de linkshandigen als de gemengd- handigen is er geen verschil in voorkomen tussen jongens en meisjes. Geschwind en Galaburda veronder- stellen daarentegen dat jongens vaker niet-rechtshandig zijn dan meisjes.

3.2 HANDVOORKEUR KINDEREN EN FAMILIE

1 TABEL 1 Verdeling handvoorkeur naar geslacht

Jongens Meisjes Totaal

Handvoorkeur: linkshandig gemengd rechtshandig

1 Totaal

N % N % N %

27 12.7 24 11.7 51 12.2 14 6.6 16 7.8 30 7.2

172 80.8 165 80.5 337 80.6

213 100 205 100 418 100

In Tabel 2 zien we dat er geen verschil tussen nRH en RH kinderen is voor wat betreft het optreden van leesstoor- nissen en allergieën. De hypothese van Geschwind en Galaburda, dat dit wel het geval is, wordt hiermee niet gesteund. Orton (1925), Critchley (1970) en Tonnessen (1993) vonden eveneens een verband tussen niet- rechtshandigheid en leesstoornissen. Het ontbreken van een verband tussen handvoorkeur en allergieën is in overeenstemming met de resultaten

231 THEORIE EN ONDERZOEK

Handvoorkeur kinderen

Kenmerk

Kinderen

n = 81

nRH

n = 337 RH

(df = 1) N % N

leesstoornis 10 12.3 52 15.4 n.s.

allergisch 31 38.3 109 32.3 n.s.

Familie nRH

leesstoornis

47 13

58.0 16.0

135 58

40.1 17.2

X 2 = 8.57, n.s.

p

3.5 ALLERGIEËN BIJ JONGENS EN MEISJES

verschil tussen AL jongens en meisjes, noch onder de niet-rechtshandigen.

De veronderstelling van Geschwind en Galaburda dat speciaal mui jongens relatief vaak leesgestoord of allergisch zijn wordt hiermee niet gesteund. Tonnessen et al. (1993) vinden dat er geen verschil is tussen jongens en meisjes voor wat betreft het optreden van allergieën.

Gevonden wordt dat meisjes vaker allergisch zijn dan jongens (X2 = 4.05, df = 1, p

3.6 ALLERGIEËN BIJ KINDEREN EN FAMILIE

gecombineerde kenmerken een triadisch verband aan het licht kan brengen.

AL kinderen zijn, zoals Tabel 4 weergeeft, niet vaker niet-rechts- handig dan niet-AL kinderen. Dit is in overeenstemming met de resultaten van Bishop (1986), Van Strien et al. (1987), Betancur et al. (1990), Chavance et al. (1990) en Dellatolas et al. (1990) . Zij zijn eveneens niet vaker leesgestoord dan niet-AL kinderen. Dit is in overeenstemming met Tonnessen et al. (1993), die echter wel vonden dat niet- rechtshandige dyslectische kinderen relatief vaak allergisch zijn. De hier gevonden resultaten komen niet overeen met die van onderzoeken van Hugdahl et al. (1990) en Wood en Cooper (1992) . Zip steunen eveneens de hypothese van Geschwind en Galaburda niet. Wik vinden in de familie van AL kinderen wel relatief veel niet-rechtshandigheid en allergieën, maar een verband met leesstoornissen ontbreekt. Kijken we naar de conditie `rim familie Of LS familie', dan is er een significant verschil tussen AL en nAL kinderen. Daar AL kinderen relatief zo veel AL familieleden hebben is het niet verwonderlijk dat de combinatie `rim Of AL' en de combinatie `AL Of LS' significant zijn. De hier gevonden significanties zijn echter in overeen- stemming met de veronderstelling van Geschwind en Galaburda, dat in de familie van kinderen met één van de kenmerken, één van de andere twee kenmerken vaker in de familie gevonden zullen worden dan verwacht.

Het verband tussen leesstoornissen, niet-rechtshandigheid en allergieën is zwak. Bij de kinderen is er geen verband gevonden Er zijn slechts verbanden gevonden bij de familie daar waar het Of het ene Of het andere kenmerk betrof Hierna zal nog worden gekeken of een analyse van

3.8 ANALYSE GECOMBINEERDE KENMERKEN

In die gevallen waarin de te onderzoeken kenmerken maar bij een klein percentage van een populatie voorkomt, bevelen Nater en Wasserman (1974) aan alleen de subpopulatie met het kenmerk te onderzoeken. Op deze wijze kan tevens een triadisch verband aan het licht komen. Nagegaan werd of: 1 AL leesgestoorden vaker niet- rechtshandig waren dan op grond van het aantal niet-rechtshandigen in de populatie verwacht kon worden; 2 nRH leesgestoorden vaker allergisch waren dan op grond van het aantal allergici in de populatie verwacht kon worden; 3 nRH allergici vaker leesstoornissen hadden dan op grond van het aantal leesgestoorden in de populatie verwacht kon worden. In alle gevallen bleek dit niet het geval.

Eenzelfde analyse werd gedaan op de gegevens van de familieleden. Hier werden alleen significante verschillen gevonden bij combinaties met leesstoornissen en allergieën. Hiervan bleek al uit de vergelijking van twee kenmerken dat dit een familiaal kenmerk is. Andere of duidelijker verbanden dan de reeds gevonden verbanden, bracht de analyse van gecombineerde kenmerken niet aan het licht.

3.7 AANTAL ALLERGIEËN PER INDIVIDU

Onder `allergisch' werd verstaan het hebben van één of meerdere allergieën. Sommigen hebben echter

234

meerdere allergieën tegelijk. De `mate van allergie' zou per handvoorkeur kunnen variëren. Een onderzoek naar het aantal allergieën per individu toonde echter aan dat niet-rechts- handigen gemiddeld niet meer allergieën hebben dan rechtshandigen.

4 Samenvatting en discussie

Het eerste deel van de hypothese van Geschwind en Galaburda, dat niet- rechtshandigheid leesstoornissen en allergieën relatief vaak samen voorkomen bij individuen, wordt met dit onderzoek niet gesteund. Voor het tweede deel van de hypothese, dat de drie kenmerken relatief vaak in hun familie voorkomen, wordt wel enige steun gevonden. We vinden steun daar waar het hetzelfde kenmerk bij kind en familie betreft. Dit zou met gewone erfelijkheid verklaard kunnen worden. De theorie dat er bij de drie kenmerken sprake is van een gelijke etiologie, wordt hiermee niet bevestigd. Een uitbreiding van de hypothese tot het optreden van het ene of het andere kenmerk in de familie van de kinderen, wordt gesteund met de bevinding dat AL kinderen relatief meer nRH Of LS familieleden hebben. Bij LS kinderen is er een trend naar relatief meer rim of AL familieleden. Bij nmi kinderen vinden we echter niet meer us Of AL familieleden. Combinaties van kenmerken brengen geen duidelijker verbanden aan het licht. Dat alleen de uitbreiding tot het optreden van het ene of het andere kenmerk verbanden laat zien, is niet in tegenspraak met de hypothese van Geschwind en Galaburda. Zij stellen dat in de familie van kinderen met één van de kenmerken de kans op het optreden van dit kenmerk Of één van de andere twee relatief groot is Zoals uit de

resultaten blijkt, is dit bij de niet- rechtshandigen niet het geval. Voor een gemeenschappelijke etiologie van de drie kenmerken wordt hier dan ook geen duidelijke steun gevonden.

Hoewel Geschwind en Galaburda steun kregen voor hun hypothese, was deze steun verbrokkeld. Misschien zijn de verschillen te wijten aan kenmerken van de populatie, klinische versus niet-klinische individuen. De resultaten van ons onderzoek komen overeen met wat in de meeste niet- klinische populaties gevonden wordt (Betancur et al., 1990; Chavance et al., 1990; Dellatolas et al., 1990) .

Indien geselecteerde klinische populaties de hypothese van Geschwind en Galaburda wel kunnen steunen — en hier zijn aanwijzingen voor (Smith, 1987; Betancur et al., 1990; Hugdahl, 1990; Wood & Cooper, 1992) — zou dit kunnen betekenen dat de verbanden tussen de drie kenmerken zo gering zijn, dat zij in een grote aselecte populatie statistisch niet opvallen. Maar het kan ook betekenen dat geselecteerde populaties die individuen bij elkaar brengen, die nog een ander kenmerk met elkaar gemeen hebben Een kenmerk dat in grote ongeselecteerde populaties ontbreekt of statistisch niet zichtbaar is. Dat gemeenschappelijke kenmerk zou de door Geschwind en Galaburda veronderstelde prenatale invloed van de moeder op het kind kunnen zijn en zou naast de erfelijke invloed kunnen optreden.

Het zou interessant zijn om een onderzoek als dit zowel in een klinische populatie met leesstoornissen, als in een klinische populatie met allergieën te herhalen. Dat er een verhoogde kans is op niet- rechtshandigheid, leesstoornissen en allergieën in één individu en op het optreden van deze kenmerken binnen families, is met dit onderzoek nog niet voldoende duidelijk geworden.

235 THEORIE EN ONDERZOEK

Christelijke Basisschool te Huis ter Heide. Speciale dank is verschuldigd aan prof. dr.

D. van Kreveld en prof. dr. L.M. Stevens, van de Rijksuniversiteit van Utrecht, voor hun steun en waardevolle suggesties tijdens het voorbereiden van deze publikatie. Dr. A. Kalma danken wij voor zijn controle van de statistische methode.

1 Dit onderzoek kon worden gedaan dankzij de bereidwilligheid van directies, leerkrachten en leerlingen van de basisscholen J.F. Kennedyschool te Den Dolder, Openbare Basisschool te Den Dolder, Hazenbosch- school te Den Dolder, Montessorischool te Bilthoven, Rehobothschool te Zeist, Christelijke basisschool `De Hoeksteen' te Zeist en de

Annett, M. (1967). The binomial distribution of right, mixed and left handedness. Quarterly Journal of experimental

Psychology, 19, 327-333. Annett, M., & Turner, A. (1974). Laterality

and the growth of intellectual abilities. British

Journal of Educational Psychology, 44, 37-46.

Aylward, E. (1982). The relationship between measures of lateral asymmetry and specific reading disorders in dyslexic children. London: Cornel University.

Bakker, D.J. (1973). Hemispheric specialization and stages in the learning-to- read process. Bulletin of the Orton Society, 23, 15-27.

Benton, A.L. (1975). Developmental dyslexia: Neurological aspects. In W.J. Friedlander (Ed.), Advances in neurology, 7. New York: Raven Press.

Betancur, C., Velez, A., Cabanieu, G., Le Moal, M., & Neveu, P.J. (1990). Association between lefthandedness and allergy: A repraisal. Neuropsychologia, 28, 223-227.

Bishop, D.V.M. (1986). Is there a link between handedness and hypersensitivity. Cortex, 22, 289-296.

Brus, B.Th., & Voeten, M.J.M. (1973) Een- minuuttest, vorm A en B. Nijmegen: Berkhout.

Chavance, M., Dellatolas, G , Bousser, M.G., Amor, B., Grandel, B., Kahan, A., Kahn, M.F., Le Floch, H.P., & Tchobroutsky, G.T. (1990). Handedness, immunedisorders and information bias. Neuropsychologia, 28, 429-441.

Cleeves Diamond, M. (1991). Hormonal effects on the development of cerebral lateralization. Psychoneuroendocrinology, 16, 121-129.

Critchley, 1970. The dyslexic child. London: Heineman Medical Books.

Dellatolas, G., Annesi, I., Jallon, P., Chavance, M., & Lelouch, J. (1990). An epidemiological reconsideration of the

Geschwind-Galaburda theory of cerebral lateralization. Archives of Neurology, 47, 778-782.

Doehring, D.G. (1978). The tangled web of behavioral research on developmental dyslexia. In A.L. Benton & D. Pearl (Eds), Dyslexia. New York: Oxford University Press.

Dumont, J.J. (1979). Leerstoornissen: logische en chronologische orde op zaken. Tijdschrift voor Orthopedagogie, 18, 179-198.

Dumont, J.J. (1984). Lees- spellings- problemen. Rotterdam: Lemniscaat.

Frey-Wettstein, M., & Cradock, C.G. (1970). Testosterone-induced deplation of thymus and marrow lymphocytes as related to lymphopoiesis and hematopoiesis. Blood, 35, 257-271.

Geschwind, N., & Behan, P. (1982). Lefthandedness: association with immune disease, migraine and developmental learning disorder. Proceedings of the National Academy of Sciences USA, 79, 5097-5100.

Geschwind, N., & Behan, P. (1984). Hormones, handedness and immunity. Immunology Today, 5, 190-191.

Geschwind, N., & Galaburda, A.M. (1985). Cerebral Lateralization, Biological Mechanisms, Associations and Pathology. A Hypothesis and a Programme for Research. Archives of Neurology, 42, part 1 May 1985, part 2 June 1985, part 3 July 1985.

Glick, S.D., Ross, D.A., & Hough, L.B. (1982). Lateral asymmetry of neuro- transmitters in human brain. Brain Research, 234, 53-63

Graaf de-Tiemersma, M.J. (1992). Geboortemaand, linkshandigheid en dyslexie. Ongepubliceerd.

Heim, L.M., & Timiras, P.S. (1963) Gonad brain relationship: precocius brain maturation after estradiol in rats. Endocrinology, 72, 598-606.

Hier, D.B., LeMay, M., & Rosenberger,

236

University Press.

Rich, D.A., & McKeever, W.F. (1990). An investigation of immune system disorders as a marker for anomalous dominance. Brain and cognition, 12, 55-72.

Rutter, M., Tizard, J., & Whitmore, K. (Eds) (1970). Education, Health and Behaviour. Londen: Longmans.

Rutter, M., & Yule, W. (1975). The concept of specific reading retardation. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 16, 181-197.

Satz, P., & Sparrow, S. (1970). Specific deveiopmental dyslexia: a theoretical reformulation. In D.J. Bakker & P. Satz (Eds), Specific reading disability. Rotterdam. Rotterdam University Press.

Smith, J. (1987). Lef-handedness: its association with allergic disease. Neuropsychologia, 25, 665-674.

Smith, B.D., Meyers, M.B., & Kline, R. (1989). For better or for worse: Left- handedness, Pathology and Talent. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 11, 944-958.

Stimson, W.H. (1982). Steroid and the immunesystem. Journal of Neuroimmunology, 1, 516.

Strien, J.W. van, Bouma, A., & Bakker, D.J. (1987). Birthstress, autoimmune diseases, and handedness. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 9, 775-780.

Tonnessen, F.E., Lokken, A., Holen, T., & Lundberg, I. (1993). Dyslexia, left-handedness and immune disorders. Archives of Neurology.

Toran-Allerand, C.D. (1978). Gonadal hormones and brain development: cellular aspects of sexual differentiation. American zoology, 18, 553-565.

Urion, D.K. (1988). Nondextrality and autoimmune disorders among relatives of language disabled boys. Annals of Neurology, 24, 267-269.

Vlugt, H. van der (1979). Lateralisatie van hersenfuncties. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Wada, J.A., & Rasmussen, T. (1960) Intracarotid injections of sodium amytal for the lateralization of cerebral speech dominance: Experimental and clinical observations. Journal of Neurosurgery, 17, 266-282.

Wada, J.A., Clarke, R., & Hamm, A. (1975). Cerebral hemispheric asymmetry in humans. Archives of Neurology, 32, 239-246.

Ward, I.L., & Weisz, J. (1980). Maternal

P.B. (1979). Developmental dyslexia: Evidence for a subgroup with reversed cerebral asymmetry. Archives of Neurology, 35, 90-92.

Hugdahl, K., Synnevag, B., & Satz, P. (1990). Immune and autoimmune diseases in dyslexic children. Neuropsychologia, 28, 673-679.

James, W.H. (1986). Hormonal control of sex ratio. Journal of theoretical Biology, 118, 427-441.

James, W.H. (1988). Testosterone levels, handedness and sex ratio at birth. Journal of theoretical Biology, 133, 261-266.

Kauppila, A., Pakarinen, A., Kirkinen, P., & Makila, U. (1987). The effect of season on the circulating concentrationa of anterior pituitary, ovarian and adrenal cortex hormones and hormone binding proteins in the subarctic area: evidence of increased activity of the pituitary-ovarian axis in spring. Gynecological - Endocrinology, 1 (2), 137-150.

Krause, W. (1987). Hormonunter- suchungen in der Andrologie. Zeitschrift fur Hautkrankheit, 62, 621-628.

Kinsbourne, M. (1978). Biological Determinants of functional bisymmetry and asymmetrie. In M. Kinsbourne (Ed.), Asymmetrical function of the brain. Londen: The Cambridge Press.

Ley, D. van der (1983). Ernstige leesproblemen. Een onderzoek naar de mogelijkheden tot differentiatie en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Luria, A.R (1973) The Working Brain. Harmonthworth, Middlesex: Penguin Books.

Nater, J., & Wasserman, W. (1974). Applied linear statistical models. Homewood, Illinois: Richard E. Irwin, Inc.

Oldfield, R.C. (1971). The assesment and analysis of handedness: The Edinburgh Inventory. Neurologia, 9, 97-114.

Orton, S.T. (1925). Wordblindness in schoolchildren. Archives of Neurological Psychiatry, 14, 581-615.

Pennington, B.F., Smith, S.D., Kimberling, W.J., Green, Ph J., & Haith, M.M. (1987). Left- handedness and immune disorders in familial dyslexics. Archives of Neurology, 44, 634-639.

Reitan, R.M. (1964). Relationships between neurological and psychological variables and their implications for reading instruction. In A. Robinson (Ed.), Meeting individual differences in reading. Chicago:

237 THEORIE EN ONDERZOEK

stress alters plasma testosterone in fetal

handedness, and developmental dyslexia.

males. Science, 207, 328-329. Psychoneuroendocrinology, 17, 95-99.

Weinstein, R.E., & Pieper, D.R. (1988). Zangwill, O.L. (1962). Dyslexia in relation

Altered cerebral dominance in an atopic to cerebral dominance. In J. Money (Ed.),

population. Brain, Behaviour and immunology, Reading disability: Progress and Research

2, 235-241 need in Dyslexia. Baltimore: John Hopkins

Wood, L.C., & Cooper, D.S. (1992). Press.

Autoimmune thyroid disease, left-

ADRES VAN DE AUTEUR

drs M.J. de Graaf-Tiemersma, Les Eyriès Nord, Route de Ville neuf, 04300 Forcalquier, France.

238

Boekbespreking

Muren voorbij. Trends in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. C. Magnus (Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, 1993, ISBN 90 5050 184 2, 175 p.). Prijs f 30,00.

onderwerpen als individualise ring en verscheidenheid, democratise ring, veranderingen in de populatie, deregule ring en flexibilise ring.

Een volgend hoofdstuk geeft een gedetailleerd beeld van de versterking van de positie van de zorgvrager. Ouders krijgen meer zeggenschap over de zorg voor hun kind en worden ondersteund bij de verduidelijking van de zorgvraag (en wel onafhankelijk van het zorgaanbod!) . Daarnaast is er zorg, ge richt op de vergroting van hun draagkracht en op de verminde ring van hun draaglast (zoals via tijdelijke opvang buiten het gezin) . Voor de toekomst wordt onder andere als knelpunt gezien dat weliswaar de zorgvraag kan worden verduidelijkt, maar het gevraagde aanbod vaak niet leverbaar zal zijn. Er worden aanbevelingen geformuleerd ter versterking van de positie van de zorgvrager. Hoofdstuk 6 beschrijft de ontwikkelingen naar zorg op maat: via schaalverkleining, veelvormigheid in het aanbod voor wonen en dagbesteding en het doorbreken van schotten tussen de verschillende circuits. Ook het meer samenwerken met de algemene zorg is een ontwikkeling. De regio heeft een speciale taak bij het afstemmen van het aanbod op de vraag. Ook hier volgen aanbevelingen. In hoofdstuk 7 wordt gesteld dat individualisering, democratise ring, deregulering enzovoort, eisen met zich meebrengen voor de deskundigheid van de zorgverlener. Via kwaliteitszorg en planmatig werken tracht de professional te voldoen aan de hoge normen (zoals via de invoe ring en zorgplannen) . Ook de ontwikkelingen bij de SPD'en worden genoemd. Het hoofdstuk eindigt met aanbevelingen, zoals de ontwikkeling van eenduidige terminologie en van instrumenten die inzicht bieden in de geboden kwaliteit. Hoofdstuk 8 beschrijft ontwikkelingen op het gebied van

Er vinden momenteel binnen de zorg- en dienstverlening voor mensen met een verstandelijke handicap allerlei vernieuwingen plaats, die uitdrukking geven aan een veranderde zorgvisie. In het boek Muren voorbij presenteert Carolien Magnus een geslaagde trendstudie naar deze ontwikkelingen. Centraal staan vier trends: de verbeterde positie van zorgvragers, zorg op maat, professionalise ring en participatie in het maatschappelijk leven. De ontwikkelingen binnen deze trends worden beschreven en vanuit algemeen- maatschappelijke achtergronden verklaard. Er wordt beschreven hoe ze in de praktijk vorm krijgen en de trends worden doorgetrokken naar de toekomst. De studie werd verricht in opdracht van het NIZW en was, naast schriftelijke bronnen, gebaseerd op individuele gesprekken met deskundigen en op groepsdiscussies met velerlei betrokkenen uit het werkveld. Bovendien was er de begeleiding van een projectadviesgroep. De studie beperkt zich tot de AWBZ-voorzieningen (en de voorzieningen die mogelijk onder de AWBZ zullen worden ondergebracht).

De hoofdstukken 1 en 2 zijn inleidend van karakter. Ze geven de opzet van het onderzoek, een besch rijving van de verschillende soorten voorzieningen, hun capaciteit, groei, enzovoort. Hoofdstuk 3 schetst het algemene `maatschappelijk en beleidskader' van waaruit de ontwikkelingen in de verstandelijk gehandicaptenzorg begrepen moeten worden. Het gaat om

239 TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK, 33 (1994) 239-240

Page 1Page 2Page 3Page 4Page 5Page 6Page 7Page 8Page 9Page 10Page 11Page 12Page 13Page 14Page 15Page 16