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XXXIII ème congrès du SNAM

Projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires »

Congres du SNAMCongres du SNAM

Chine Chine

Les acquis

1996Juppé

2003-2005Mattei- Douste Blazy

2008-2009Bachelot

Offre soinsPilotage

ARHSross 2

SROSS 3

Qualité Sécurité ANAESAccréditation

HAS, Certif. V2FMC, EPP

Organisation ES Ébauche contrat N. GouvernanceCPOM

Financement PLFSONDAM

T2A, EPRD

Les éléments du constat

En reprenant l’ordre des réponses apportées on peut déduire aisément le diagnostic

• État de l’Hôpital

• Situation des Patients / accès aux soins

• Au niveau du Territoire (régional…) état de la coordination des différents intervenants dans le système de santé

• Problèmes liés à la Santé.. Publique non complètement résolus

L’état de l’Hôpital

1. Hommes: démographie PM & PNM Pénibilité, non attractivité des meilleurs

2. Disparité territoriale, en nombre et qualité

3. La T2A d’équité et de dynamisation… à revoir

l’Ondam, les tarifs en baisse

Les missions de service public mal rémunérées

4. Le déficit des Hôpitaux.

CHU: tous, CH: 1sur 2

4. La nouvelle gouvernance bloquée ( Subsidiarité # 0) Rôle de surveillance des CA non pratiquée CE, Pôles: vernis de culture, Directions (Felles) ne lâchent rien, Délégation de gestion

Situation dans les Territoires de santé

• Certes l’ARH ( Juppé, 1996)

Pilote unique des 2 types d’Hôpitaux: Pb et Privés, mais

Cf. Coudreau « … j’ai réussi à l’Hôpital Privé,

et nous avons échoué à l’Hôpital public… »

• Restructuration, regroupements,>> Pr / Pb

• Pas de coordination entre ,

Pb Ambulatoire

l’Hôpital

Pr Médico social

Situation des Patients / accès aux soins

Le service public en question !!!• Accès aux soins inégal : répartition et qualité

en Ambulatoire et en Hospitalier

Les déserts en M. Généralistes & M. Spécialistes

la liberté d’installation… la Banane et les Mégapoles

l’inégale permanence des soins: priv<<<

l’effet du secteur II • La iatrogénose • Les pressions légitimes des usagers : le CICS (Cerreti, Saoult)

Les enquêtes récentes

Les problèmes de Santé Publique

• Certes le Tabac (merci Evin) mais,

• L’alcool

• La malbouffe, l’obésité

• …

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Le calendrier

• • Transmis au Conseil d’Etat début octobre

• • Présenté en Conseil des Ministres mi-octobre

• • Présenté à la représentation nationale en février

• • voté en Mars 2009 après > 1000 amendements

• Examiné par le Sénat dès le 11 MAI

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Titre ITitre I

MODERNISATION DES MODERNISATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTEETABLISSEMENTS DE SANTE

Chapitre1 : Chapitre1 : missions des établissements de missions des établissements de santésanté

Chapitre 2 : Chapitre 2 : statuts et gouvernance statuts et gouvernance

Chapitre 3 : Chapitre 3 : coopérationscoopérations

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L’hôpital et ses missions

• • « Il est proposé que l’ensemble des missions de service public puissent être assurées par tous les

établissements de santé quel que soit leur statut, sur labase d’un contrat signé avec l’ARS »

• La permanence des soins ne restera pas l’apanage desétablissements publics.

• La régulation des appels d’urgence doit être mutualisée au niveau interdépartemental ou régional et assouplie.

• La création d’un centre de santé par établissement,comme environnement de soins de premier recours,est désormais autorisée

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Mieux répondre aux besoins Mieux répondre aux besoins de la populationde la population

• Organiser en complémentarité sous l ’autorité Organiser en complémentarité sous l ’autorité

de l ’ARS la permanence des soins de ville et de l ’ARS la permanence des soins de ville et

hospitalièrehospitalière

• Garantir un accès aux soins sans Garantir un accès aux soins sans

dépassements (???)dépassements (???) dans les établissements dans les établissements

assurant des missions de services publics.assurant des missions de services publics.

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Chapitre 2Chapitre 2Une gouvernance modifiée Une gouvernance modifiée

pour les EPSpour les EPS

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Un nouveau statut et une Un nouveau statut et une gouvernance modifiée (1/3)gouvernance modifiée (1/3)

• Un Un conseil de surveillanceconseil de surveillance, recentré sur les , recentré sur les orientations stratégiques de l’établissement, orientations stratégiques de l’établissement, remplace le conseil d’administrationremplace le conseil d’administration– il se prononce sur le projet d ’établissementil se prononce sur le projet d ’établissement– il approuve le compte de résultatil approuve le compte de résultat

• Le président est élu parmi ses membres des Le président est élu parmi ses membres des élus élus

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Un nouveau statut et une Un nouveau statut et une gouvernance modifiée (2/3)gouvernance modifiée (2/3)

• Le Le directeur, président du directoiredirecteur, président du directoire, voit , voit ses ses pouvoirs renforcéspouvoirs renforcés pour mettre en pour mettre en œuvre œuvre le projet médical le projet médical élaboré (?) par le élaboré (?) par le président de CMEprésident de CME

• Il est entouré d ’un directoire composé d ’une Il est entouré d ’un directoire composé d ’une majoritémajorité (?) de personnel médical (médecins, (?) de personnel médical (médecins, pharmaciens, odontologistes) et du directeur pharmaciens, odontologistes) et du directeur de soins. Dans les CHU le Doyen sera présent.de soins. Dans les CHU le Doyen sera présent.

• L ’EPRD est élaboré au niveau du directoireL ’EPRD est élaboré au niveau du directoire

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• Le Le président de la CME est vice-président président de la CME est vice-président du directoiredu directoire

• Le vice-président du directoire est Le vice-président du directoire est associéassocié à toutes les décisions et serait à toutes les décisions et serait responsable de l’élaboration du projet médicalresponsable de l’élaboration du projet médical

• Clarification des Clarification des lignes hiérarchiqueslignes hiérarchiques :  : renforcement du rôle des renforcement du rôle des chefs de pôles chefs de pôles

Un nouveau statut et une Un nouveau statut et une gouvernance modifiée (3/3)gouvernance modifiée (3/3)

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Le président de la CMELe président de la CME

• Participe à la gestion des ressources humaines Participe à la gestion des ressources humaines médicales :médicales :

• Prépare le projet médical, en lien avec la Prépare le projet médical, en lien avec la communauté médicale et l’équipe de directioncommunauté médicale et l’équipe de direction

• Se prononce sur toutes les questions Se prononce sur toutes les questions médicalesmédicales

• Appuie le directeur dans l ’ensemble de la Appuie le directeur dans l ’ensemble de la gestion. Le 2gestion. Le 2èmeème personnage…Peut être! A voir! personnage…Peut être! A voir!

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Une CME Très affaiblieUne CME Très affaiblie

• Certes son président, élu, est vice-président du Certes son président, élu, est vice-président du DirectoireDirectoire

• Ses membres siègent au directoire, mais non Ses membres siègent au directoire, mais non représentants car désignés par le DGreprésentants car désignés par le DG

• Contribue à l'élaboration de la politique Contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soinssécurité des soins

• Propose au président du directoire un Propose au président du directoire un programme d’actions assorti d’indicateurs de programme d’actions assorti d’indicateurs de suivisuivi

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Les Pôles• • Le chef de pôle est élu pour une

durée de 3 ans• renouvelable• • Son existence peut n’être pas

obligatoire quand le faible nombre de médecins de l’établissement le justifie et après accord de l’ARS

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Le Chef de Pôle

• • Les chefs de pôle, remplaçant les responsables de pôles, ont autorité sur l’ensemble des personnels des pôles PM et PNM

• – Des objectifs leur sont fixés au regard des moyens délégués

• – Ces objectifs sont intégrés au Contrat de Pôle fixé par le DG

• – Les chefs de pôles s’appuient sur les responsables des structures internes parmi lesquels des services si l’établissement le souhaite.

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Ressources humaines médicales

• • « Création d’un nouveau statut médical pour renforcer l’attractivité de l’hôpital public et offrir de nouvelles perspectives d’exercice et de rémunération aux praticiens désireux de s’impliquer »

• Sur la base d’une rémunération avec part fixe et part variable

-> Pour les spécialités où existent des difficultés de recrutement

– Le nombre et la nature des contrats seront précisés dans les CPOM signés avec les ARS

– Ouverts aux praticiens hospitaliers titulaires pour un détachement limité dans le temps mais renouvelable (?)

Une gestion moderniséeUne gestion modernisée

• Certification des comptesCertification des comptes• Suppression du contrôle de légalité pour les Suppression du contrôle de légalité pour les

marchés publics pour donner plus de souplesse marchés publics pour donner plus de souplesse et de réactivité aux achatset de réactivité aux achats

• Création de Création de fondations fondations pour clarifier les pour clarifier les procédures de financement de la recherche et procédures de financement de la recherche et développer des partenariats innovantsdévelopper des partenariats innovants

•Déception: pas de sortie du code des Déception: pas de sortie du code des marchésmarchés

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Les questions en discussion

• Le Sénat a arbitré des points importants :

• – Le positionnement du Président de la CME par rapport au Directeur

• – La médicalisation majoritaire du Directoire

• – Le maintien de l’obligation d’application du code des marchés publics

• – Le recrutement de cliniciens contractuels

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Chapitre 3 : Chapitre 3 : De nouvelles modalités de De nouvelles modalités de

coopération entre établissementscoopération entre établissements

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La Communauté Hospitalière de Territoire

• 2 types intégratifs ou non

• • Chaque établissement peut conserver son autonomie juridique, avec ses propres instances

• Volontariat (mais pour combien de temps)• • Un projet stratégique et médical commun

sera établi • les répartitions d’activités peuvent être

modifiées entre établissements au sein du CHT• • Un CPOM commun s’imposera au CHT

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Améliorer la réponse aux Améliorer la réponse aux besoinsbesoins

• La CHT répond à la nécessaire La CHT répond à la nécessaire gradation des gradation des soins, soins, avec une complémentarité des avec une complémentarité des établissementsétablissements

• Principe de délégation de tâches dans une Principe de délégation de tâches dans une logique de subsidiarité : logique de subsidiarité : • stratégie, EPRD consolidéstratégie, EPRD consolidé• investissements lourdsinvestissements lourds• gestion des cadres et des PHgestion des cadres et des PH

Au niveau de la CHT

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Autres modes de Autres modes de coopérationscoopérations

> Des groupements de coopérations sanitaires Des groupements de coopérations sanitaires

délégataires ou non d ’activités de soinsdélégataires ou non d ’activités de soins

> Les GCS permettront des coopérations avec le Les GCS permettront des coopérations avec le

secteur privé, les structures médico-sociales, secteur privé, les structures médico-sociales,

les centres de santé, les médecins libérauxles centres de santé, les médecins libéraux

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Titre II Titre II Accès de tous à des soins de Accès de tous à des soins de

qualitéqualité

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Structurer l’offre de soins en Structurer l’offre de soins en niveaux de recours niveaux de recours

• Principale conclusion des Etats Principale conclusion des Etats Généraux de Généraux de

l’Organisation de la Santé.l’Organisation de la Santé.

• Nécessaire revalorisation de la Nécessaire revalorisation de la profession de profession de

médecin généraliste. médecin généraliste.

• Définition des missions du médecin généraliste Définition des missions du médecin généraliste

de premier recours dans une logique de besoin de premier recours dans une logique de besoin

des patients plutôt que de compétences des patients plutôt que de compétences

médicalesmédicales

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Mieux répartir les étudiants et Mieux répartir les étudiants et les internes de médecine les internes de médecine

• Répartir Répartir les étudiants en médecine et les les étudiants en médecine et les

internes par spécialité et dans chaque région internes par spécialité et dans chaque région

en fonction des besoins de la populationen fonction des besoins de la population et de et de

manière à compenser les déséquilibres constatés manière à compenser les déséquilibres constatés

de la démographie médicale. de la démographie médicale.

• Cette répartition fera l’objet d’une Cette répartition fera l’objet d’une programmation programmation

pluriannuelle sur 5 anspluriannuelle sur 5 ans proposée par les ARS. proposée par les ARS.

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Rénover l’organisation de la Rénover l’organisation de la PDS en région PDS en région

• Assouplir les modalités d ’organisation et Assouplir les modalités d ’organisation et

de gestion de la PDS. de gestion de la PDS.

• Définir des schémas régionaux Définir des schémas régionaux

d’organisation des soins en fonction des d’organisation des soins en fonction des besoins besoins

• Financer la PDS en dehors du champ Financer la PDS en dehors du champ

conventionnel. conventionnel.

• Transférer la responsabilité civile Transférer la responsabilité civile

professionnelle des régulateurs libéraux professionnelle des régulateurs libéraux aux aux

établissements de santé. établissements de santé.

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Lutter contre les refus de Lutter contre les refus de soinssoins

• Faciliter la charge de la preuve au profit des Faciliter la charge de la preuve au profit des

patients.patients.

• Ouvrir la démarche de « testing »pour Ouvrir la démarche de « testing »pour

démontrer les comportements non éthiques ?démontrer les comportements non éthiques ?

• Développer les sanctions administrativesDévelopper les sanctions administratives

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Grève du codage

• • Un texte prévoyant les sanctions en cas de défaut de production d’information médicale au-delà d’un seuil déterminé

• • Les sanctions pourront faire l’objet d’une diffusion publique par la caisse d’AM

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Rénover la formation Rénover la formation continuecontinue

• Simplifier le dispositif en regroupant les Simplifier le dispositif en regroupant les

différentes obligations : différentes obligations : formation et formation et

évaluationévaluation

• Unifier l’ensemble des formations médicales : Unifier l’ensemble des formations médicales :

conventionnelle et non conventionnelle. conventionnelle et non conventionnelle.

• De la FMC à la DPCDe la FMC à la DPC

35

Chapitre III : Réforme de la Chapitre III : Réforme de la biologie médicalebiologie médicale

• réaffirmer sa spécificité médicale, réaffirmer sa spécificité médicale,

• rendre obligatoires des procédures rendre obligatoires des procédures

d’accréditation selon les normes d’accréditation selon les normes

européennes, européennes,

• optimiser son financementoptimiser son financement

Titre IIITitre III

PREVENTION et SANTE PREVENTION et SANTE PUBLIQUEPUBLIQUE

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Education thérapeutique du Education thérapeutique du patient (ETP) -Art 22patient (ETP) -Art 22

Inscription de l’ETP dans le code de santé Inscription de l’ETP dans le code de santé

publique comme politique nationalepublique comme politique nationale

définition de priorités nationales définition de priorités nationales

Alcool pour les mineurs Alcool pour les mineurs

Lutte contre le tabagismeLutte contre le tabagisme

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Alcool mineursAlcool mineurs

• interdiction de la vente d’alcool aux mineursinterdiction de la vente d’alcool aux mineurs

• interdiction de vente d’alcool au forfait (open interdiction de vente d’alcool au forfait (open

bars)bars)

• encadrement de la vente d ’alcool réfrigéré dans encadrement de la vente d ’alcool réfrigéré dans

les débits à emporter (épiceries, grandes et les débits à emporter (épiceries, grandes et

moyennes surfaces)moyennes surfaces)

• interdiction de vente de toute boisson alcoolique interdiction de vente de toute boisson alcoolique

dans les station- servicesdans les station- services

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Lutte contre le tabagismeLutte contre le tabagisme

Interdiction des cigarettes bonbons (protection Interdiction des cigarettes bonbons (protection

des jeunes)des jeunes)

Titre IVTitre IV

AGENCES REGIONALESAGENCES REGIONALESDE SANTEDE SANTE

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Création des ARS• « Dans chaque région est créée une

Agence Régionale de Santé chargée de définir et mettre en oeuvre la politique régionale de santé afin de répondre aux besoins de santé de la population et de veiller à la gestion efficiente du système de santé »

• • Elle est compétente en matière de• – Politique de santé publique• – Soins ambulatoires et hospitaliers• – Prise en charge et accompagnement dans

les établissements et services médico-sociaux

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Carte d'identité de l'ARSCarte d'identité de l'ARS

• UNE PERSONNE MORALE DE DROIT PUBLICUNE PERSONNE MORALE DE DROIT PUBLIC

• Dirigée par un DIRECTEUR GÉNÉRAL nommé en Conseil Dirigée par un DIRECTEUR GÉNÉRAL nommé en Conseil des ministresdes ministres

• Comporte un CONSEIL DE SURVEILLANCEComporte un CONSEIL DE SURVEILLANCE

• S’appuie sur :S’appuie sur :– 1° UNE CONFÉRENCE RÉGIONALE DE SANTÉ1° UNE CONFÉRENCE RÉGIONALE DE SANTÉ

– 2° DEUX COMMISSIONS DE COORDINATION DES POLITIQUES 2° DEUX COMMISSIONS DE COORDINATION DES POLITIQUES DE SANTÉ. DE SANTÉ.

• Placée sous la TUTELLE DES MINISTRES Placée sous la TUTELLE DES MINISTRES

• Met en place des DÉLÉGATIONS DÉPARTEMENTALESMet en place des DÉLÉGATIONS DÉPARTEMENTALES

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Moyens de fonctionnement Moyens de fonctionnement des ARSdes ARS

• RESSOURCES FINANCIÈRESRESSOURCES FINANCIÈRES

– une subvention de l’Etatune subvention de l’Etat

– des contributions des régimes d’assurance maladie, selon des modalités à des contributions des régimes d’assurance maladie, selon des modalités à définirdéfinir

– des contributions de la CNSA pour des actions concernant les des contributions de la CNSA pour des actions concernant les établissements et services médico-sociauxétablissements et services médico-sociaux

– le cas échéant, des versements des collectivités territoriales ou d’autres le cas échéant, des versements des collectivités territoriales ou d’autres établissements publicsétablissements publics

• LE PERSONNEL DE L’AGENCE :LE PERSONNEL DE L’AGENCE :

– des fonctionnaires et agents publics titulaires, des fonctionnaires et agents publics titulaires,

– des contractuels de droit public, des contractuels de droit public,

– Des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables Des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité socialeau personnel des organismes de sécurité sociale

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La politique régionale de La politique régionale de santésanté

Le texte précise en particulier 3 points :Le texte précise en particulier 3 points :

– Le projet régional de santéLe projet régional de santé

– La gestion du risqueLa gestion du risque

– Les territoires de santéLes territoires de santé

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Le projet régional de santéLe projet régional de santéOBJECTIF Définir les objectifs

pluriannuels des politiques de santé menées par l’ARS

Définir les mesures et actions pour les atteindre

MODALITÉS Concertations avec les acteurs

impliqués

CONTENU Un plan stratégique régional

de santé, qui fixe les orientations et objectifs régionaux

Les schémas régionaux de mise en œuvre (voir ci-contre)

Le cas échéant, des programmes déclinant les modalités d’application

Les différents schémas régionaux de mise en œuvre

Schéma régional de prévention

Schéma régional d’organisation des soins

Schéma régional de l’organisation médico-sociale

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• L'ARS DÉFINIT LES TERRITOIRES DE SANTÉ L'ARS DÉFINIT LES TERRITOIRES DE SANTÉ

• LE DG-ARS PEUT CONSTITUER UNE LE DG-ARS PEUT CONSTITUER UNE CONFÉRENCE DE TERRITOIRECONFÉRENCE DE TERRITOIRE

• La mise en œuvre du projet régional de La mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l’objet de CONTRATS santé peut faire l’objet de CONTRATS LOCAUX DE SANTÉ conclus par l’agence, LOCAUX DE SANTÉ conclus par l’agence,

Les territoires de santé et Les territoires de santé et conférences de territoireconférences de territoire